MediSecure. Polisi ini bertindak atas terma-terma dan syarat-syarat kontrak insurans seperti yang telah dipersetujui antara anda dan pihak kami.

Transkripsi

1 MediSecure BAGI KONTRAK INSURANS PENGGUNA (INSURANS SEPENUHNYA YANG TIDAK BERKAITAN DENGAN PERDAGANGAN, PERNIAGAAN ATAU PROFESION) Polisi dikeluarkan sejajar dengan pembayaran dari premium yang ditentukan dalam Jadual Polisi dan menurut kepada kenyataan yang telah dikemukakan di dalam borang cadangan (atau semasa permohonan insurans ini) dan segala kenyataan yang telah dibuat oleh pihak anda pada atau semasa penyerahan borang cadangan (atau semasa permohonan insurans ini) dan pada masa perjanjian ini ditandatangani. Jawapan dan sebarang pernyataan lain yang anda berikan akan menjadi sebahagian daripada kontrak insurans antara anda dan pihak kami. Walau bagaimanapun, sekiranya terdapat sebarang salah nyata semasa pra-kontrak berhubung dengan jawapan anda atau di mana-mana pernyataan yang diberikan oleh anda, hanya remedi yang terdapat dalam Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 akan diguna pakai. Polisi ini bertindak atas terma-terma dan syarat-syarat kontrak insurans seperti yang telah dipersetujui antara anda dan pihak kami. BAGI KONTRAK INSURANS KOMERSIAL (INSURANS BAGI TUJUAN PERDAGANGAN, PERNIAGAAN ATAU PROFESION) Polisi dikeluarkan sejajar dengan pembayaran dari premium yang ditentukan dalam Jadual Polisi dan menurut kepada kenyataan yang telah dikemukakan di dalam borang cadangan (atau semasa permohonan insurans ini) dan segala kenyataan yang telah dibuat oleh pihak anda pada atau semasa penyerahan borang cadangan (atau semasa permohonan insurans ini) dan pada masa perjanjian ini ditandatangani. Jawapan dan sebarang pernyataan lain yang anda berikan akan menjadi sebahagian daripada kontrak insurans antara anda dan pihak kami. Sekiranya terdapat sebarang salah nyata pada pra-kontrak berhubung dengan jawapan anda atau di mana-mana pernyataan yang diberikan oleh anda, ia mungkin mengakibatkan pembatalan kontrak insurans, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Polisi ini bertindak atas terma-terma dan syarat-syarat kontrak insurans seperti yang telah dipersetujui antara anda dan pihak kami. DENGAN INI POLISI INI MENYAKSIKAN jika sekiranya semasa Tempoh Insurans, apa-apa sakit, wabak, penyakit, kecederaan akibat kemalangan menyebabkan Orang yang Diinsuranskan dimasukkan ke hospital untuk rawatan, (selepas dari ini dipanggil Syarikat ) tertakluk kepada terma, peruntukan, pengecualian dan syarat dan diendors ke atas Polisi ini, akan bayar kepada Orang yang Diinsuranskan atau kepada wakil diri sah di sisi undang-undang Orang yang Diinsuranskan jumlah atau sejumlah wang seperti yang dinyatakan di dalam Sijil Insurans. Dengan sentiasa menjadi syarat bahawa: (a) Liabiliti Syarikat hendaklah tidak melebihi Had Tahunan Keseluruhan seperti yang dinyatakan di dalam Jadual Manfaat untuk mana- mana Tahun Polisi. (b) Polisi ini hendaklah berkuat kuasa mengikut tarikh yang dinyatakan dalam Sijil Insurans. Ulang Tahun Polisi adalah satu (1) tahun selepas tarikh kuat kuasa dan setiap tahun berikutnya. Pada setiap ulang tahun itu, Polisi ini boleh dibaharui mengikut pilihan Orang yang Diinsuranskan tertakluk kepada terma, syarat dan penamatan pada setiap tarikh ulang tahun Polisi. TAKRIFAN Perkataan-perkataan tertentu telah ditakrifkan di dalam Polisi ini. Perkataan-perkataan ini mempunyai maksud yang sama di mana ia digunakan di dalam Polisi. Takrifan dan Syarat Khusus yang berikut diguna pakai dalam Polisi: KEMALANGAN hendaklah bermaksud kejadian yang berlaku secara tiba-tiba, tidak disengajakan, tidak dijangka, luar biasa dan yang tertentu pada masa dan di tempat yang dikenal pasti, yang hendaklah, tanpa bergantung pada apa-apa sebab lain, menjadi satu-satunya sebab bagi kecederaan anggota badan. RAWATAN PERUBATAN ALTERNATIF PESAKIT LUAR AKIBAT KEMALANGAN hendaklah bermaksud perubatan oleh kiropraktik atau apa-apa bentuk perubatan oleh sinseh/pengikat tulang Cina, bomoh atau mana-mana pengamal perubatan tradisional yang terdapat di Malaysia. Rawatan pertama yang diterima hendaklah daripada hospital atau klinik yang berdaftar dengan Kementerian Kesihatan Malaysia. MANA-MANA SATU HILANG UPAYA hendaklah bermaksud semua tempoh hilang upaya yang timbul daripada sebab yang sama termasuk mana-mana dan semua komplikasinya kecuali jika Orang yang Diinsuranskan pulih sepenuhnya dan tidak perlu menjalani apa-apa rawatan lanjut (termasuk dadah, ubat, diet khas atau suntikan atau nasihat tentang keadaannya) bagi hilang upaya itu selama sekurang-kurangnya sembilan puluh (90) hari selepas tarikh terakhir keluar hospital dan hilang upaya berikutnya akibat daripada sebab yang sama hendaklah dianggap seolah-olah hilang upaya itu adalah yang baru. ANAK hendaklah bermaksud mana-mana orang yang telah mencapai umur 30 hari dan tidak berkahwin, yang bergantung dari segi kewangan pada Orang yang Diinsuranskan dan berumur kurang daripada 19 tahun atau hingga 23 tahun bagi mereka yang didaftarkan sebagai pelajar sepenuh masa di institusi pengajian yang diiktiraf. SYARIKAT/KAMI hendaklah bermaksud Lonpac Insurance Bhd. PENYAKIT KONGENITAL hendaklah bermaksud apa-apa keabnormalan perubatan atau fizikal yang wujud sejak lahir, dan juga keabnormalan fizikal neonatal yang berkembang dalam tempoh enam (6) bulan dari tarikh kelahiran. Ini termasuk semua jenis hernia dan epilepsi kecuali disebabkan oleh trauma yang berlaku selepas tarikh Orang yang Diinsuranskan dilindungi secara berterusan di bawah Polisi ini. PEMBEDAHAN HARIAN hendaklah bermaksud pesakit yang perlu menggunakan kemudahan pemulihan untuk prosedur pembedahan yang dirancang terlebih dahulu di hospital/klinik pakar (tetapi bukan untuk bermalam). DOKTOR GIGI hendaklah bermaksud orang yang berlesen atau berdaftar sewajarnya untuk mengamalkan pergigian dalam bidang geografi yang menyediakan khidmat, tetapi tidak termasuk doktor gigi yang merupakan Orang yang Diinsuranskan itu sendiri. TANGGUNGAN hendaklah bermaksud mana-mana orang yang berikut: (a) suami/isteri yang berkahwin secara sah; (b) anak yang tidak berkahwin yang umurnya mencapai 30 hari tetapi kurang daripada sembilan belas (19) tahun, atau dua puluh tiga (23) tahun bagi yang masih menjadi pelajar sepenuh masa di pusat pengajian tinggi, dan yang tidak mempunyai pekerjaaan bergaji. HILANG UPAYA hendaklah bermaksud Sakit, Wabak, Penyakit atau semua Kecederaan yang timbul daripada satu atau beberapa sebab yang berterusan. DOKTOR atau PAKAR PERUBATAN atau PAKAR BEDAH hendaklah bermaksud pengamal perubatan berdaftar yang layak dan berlesen untuk mengamalkan perubatan barat dan yang, semasa memberikan rawatan itu, mengamalkannya mengikut skop pelesenan dan latihannya di kawasan geografi profesion tersebut diamalkan, tetapi tidak termasuk doktor, pakar perubatan atau pakar bedah yang merupakan Orang yang Diinsuranskan itu sendiri. Page 1 of 13

2 TARIKH MATANG adalah bermaksud tarikh permulaan atau pembaharuan perlindungan seperti yang ditunjukkan di atas Polisi atau tarikh apa-apa bayaran premium yang berikutnya patut dibayar. TARIKH KUAT KUASA hendaklah bermaksud tarikh di mana perlindungan insurans untuk setiap Orang yang Diinsuranskan bermula seperti yang dinyatakan di dalam Polisi atau Pengendorsan. BELANJA LAYAK hendaklah bermaksud belanja yang Perlu Dari Segi Perubatan yang ditanggung disebabkan oleh Hilang Upaya yang dilindungi tetapi tidak melebihi had manfaat dalam Jadual. NEGARA ASAL hendaklah bermaksud Negara orang yang Diinsuranskan memegang suatu passport. Jika Orang yang Diinsuranskan memegang lebih daripada satu passport, Negara Asal akan diambil untuk bermaksud Negara yang diisytiharkan dalam Borang Cadangan di bawah tajuk Kewarganegaraan. Apabila Tanggungan kepada seorang Orang yang Diinsuranskan didaftarkan dalam Polisi, Negara Asal bagi Tanggungan akan dianggap Negara Asal yang sama untuk Orang yang Diinsuranskan dalam Borang Cadangan. JAGAAN JURURAWAT DI RUMAH hendaklah bermaksud rawatan perubatan berterusan atau rawatan jenis kemahiran lain yang dilakukan secara lawatan ke rumah Orang yang Diinsuranskan, apabila Orang yang Diinsuranskan semakin pulih. HOSPITAL hendaklah bermaksud hanya pertubuhan yang ditubuhkan dan didaftarkan sewajarnya sebagai hospital untuk jagaan dan rawatan orang yang sakit dan cedera sebagai pesakit atas katil berbayar, dan yang: (a) mempunyai kemudahan untuk diagnosis dan pembedahan utama; (b) menyediakan khidmat jagaan dua puluh empat (24) jam sehari oleh jururawat berdaftar dan siswazah; (c) di bawah penyeliaan pakar perubatan; dan (d) bukan klinik; tempat untuk orang ketagih alkohol dan dadah; pusat jagaan, rumah pemulihan atau rumah orang tua atau pertubuhan yang serupa. PENGHOSPITALAN hendaklah bermaksud dimasukkan ke Hospital sebagai pesakit dalam yang berdaftar untuk rawatan yang Perlu Dari Segi Perubatan bagi Hilang Upaya yang dilindungi apabila disyorkan oleh pakar perubatan. Pesakit tidak boleh dianggap sebagai pesakit dalam jika pesakit tidak tinggal di hospital secara fizikal sepanjang tempoh dimasukkan ke hospital. KECEDERAAN hendaklah bermaksud kecederaan anggota badan yang semata-mata disebabkan oleh Kemalangan. ORANG YANG DIINSURANSKAN hendaklah bermaksud orang yang dinyatakan di dalam Jadual Polisi atau Pengendorsan termasuk Tanggungannya (jika berkenaan). UNIT RAWATAN RAPI/UNIT RAWATAN KRITIKAL/UNIT KEBERGANTUNGAN TINGGI hendaklah bermaksud satu bahagian di Hospital yang dinamakan sebagai Unit Rawatan Rapi/Unit rawatan kritikal/unit Kebergantungan Tinggi oleh Hospital, dan yang diselenggara dua puluh empat (24) jam hanya untuk rawatan bagi pesakit dalam keadaan kritikal dan dilengkapi khidmat jagaan dan perubatan khas yang tidak disediakan di mana-mana bahagian lain Hospital itu. HAD BAGI SETIAP HILANG UPAYA hendaklah bermaksud pembayaran balik maksimum untuk manfaat yang dibayar bagi belanja yang dikenakan untuk rawatan yang diberikan kepada Orang yang Diinsuranskan bagi satu atau lebih kecederaan / sakit / wabak / penyakit yang timbul dari sebab yang sama dalam Tempoh Insurans. HOSPITAL KERAJAAN MALAYSIA hendaklah bermaksud hospital yang bayaran khidmatnya tertakluk kepada Akta Fee 1951, Perintah Fee (Perubatan) 1982 dan/atau pindaan berikutnya jika ada. PERLU DARI SEGI PERUBATAN hendaklah bermaksud khidmat perubatan yang:- (a) selaras dengan diagnosis dan rawatan perubatan biasa bagi Hilang Upaya yang dilindungi, dan (b) menurut piawai amalan perubatan yang baik, selaras dengan piawai semasa bagi rawatan perubatan profesional, dan juga dengan manfaat kesihatan yang sah, dan (c) bukan untuk kemudahan Orang yang Diinsuranskan atau Pakar Perubatan, dan tidak dapat diperoleh sewajarnya di luar hospital (jika dimasukkan ke wad sebagai pesakit dalam), dan (d) bukan berbentuk eksperimen, penyelidikan atau kajian, pencegahan atau penyaringan, dan (e) yang bayarannya berpatutan, munasabah dan biasa diamalkan bagi Hilang Upaya itu. PESAKIT LUAR hendaklah bermaksud Orang yang Diinsuranskan yang menerima jagaan atau rawatan perubatan tanpa dimasukkan ke hospital dan termasuk rawatan di pusat Rawatan Harian. HAD TAHUNAN KESELURUHAN hendaklah bermaksud manfaat yang dibayar bagi belanja yang dikenakan untuk rawatan yang diberikan kepada Orang yang Diinsuranskan dalam tempoh insurans hendaklah dihadkan mengikut Had Tahunan Keseluruhan seperti yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat tanpa mengira jenis hilang upaya. Jika Had Tahunan Keseluruhan telah dibayar, maka semua insurans untuk Orang yang Diinsuranskan di bawah ini hendaklah dihentikan bayarannya serta-merta bagi baki tahun polisi tersebut. TAHUN POLISI hendaklah bermaksud tempoh satu tahun termasuk tarikh mula kuat kuasa Insurans dan sebaik sahaja selepas tarikh itu, atau tempoh satu tahun selepas Polisi Pembaharuan atau Polisi Baru. PEMEGANG POLISI/ANDA hendaklah bermaksud orang atau badan korporat yang kepadanya Polisi dikeluarkan bagi melindungi orang yang secara khusus dikenal pasti sebagai Orang yang Diinsuranskan dalam Polisi ini. PENYAKIT SEDIA ADA hendaklah bermaksud hilang upaya yang diketahui sewajarnya oleh Orang yang Diinsuranskan. Orang yang Diinsuranskan dianggap mengetahui sewajarnya keadaan sedia ada itu apabila:- (a) Orang yang Diinsuranskan telah atau sedang menerima rawatan; (b) nasihat perubatan, diagnosis, jagaan atau rawatan telah disyorkan; (c) gejala yang jelas dan tepat dapat atau telah dilihat dengan nyata; atau (d) kewujudannya dapat diperhatikan dengan jelas bagi orang yang mengalami keadaan itu. UBAT YANG DIPRESKRIPSIKAN hendaklah bermaksud ubat yang diberikan oleh Pakar Perubatan, Ahli Farmasi Berdaftar atau Hospital dan yang dipreskripsikan oleh Pakar Perubatan atau Pakar bagi rawatan Hilang Upaya yang dilindungi. BAYARAN MUNASABAH DAN BIASA DIAMALKAN hendaklah bermaksud bayaran rawatan perubatan yang Perlu Dari Segi Perubatan, yang dianggap munasabah dan biasa diamalkan selagi bayaran itu tidak melebihi had biasa bayaran yang dibuat oleh pihak lain yang sama kedudukannya di tempat bayaran itu dikenakan, apabila memberikan rawatan, khidmat atau bekalan seumpamanya atau yang serupa kepada individu dengan jantina yang sama dan kategori umur yang sama untuk sakit, penyakit atau kecederaan serta selaras dengan piawai dan amalan perubatan yang diterima dan tidak boleh diabaikan tanpa menjejaskan keadaan perubatan Orang yang Diinsuranskan. POLISI PEMBAHARUAN atau POLISI BARU hendaklah bermaksud Polisi yang telah dibaharui tanpa apa-apa tempoh luput sebaik sahaja tamatnya tempoh setelah Polisi sebelumnya dengan kandungan yang sama tamat tempoh. SAKIT, WABAK ATAU PENYAKIT hendaklah bemaksud keadaan fizikal yang ditunjukkan dari segi patologi berbeza daripada keadaan kesihatan yang normal. Page 2 of 13

3 PAKAR hendaklah bermaksud pengamal perubatan atau pergigian yang berdaftar dan berlesen sewajarnya di kawasan geografi yang khidmat tersebut diberikan, dan yang diklasifikasikan oleh pihak berkuasa kesihatan yang berkenaan sebagai orang yang mempunyai kepakaran yang tinggi dan khusus dalam bidang perubatan atau pergigian yang tertentu, tetapi tidak termasuk pakar perubatan atau pakar bedah yang merupakan Orang yang Diinsuranskan itu sendiri. PENYAKIT TERTENTU hendaklah bermaksud hilang upaya berikut dan komplikasi yang berkaitan dengannya, yang wujud dalam tempoh satu ratus dan dua puluh (120) hari pertama Insurans bagi Orang yang Diinsuranskan: (a) Hipertensi, Diabetes melitus dan penyakit Kardiovaskular; (b) Semua tumor, kanser, sista, nodul, polip, batu dalam sistem kencing dan sistem biliari; (c) Semua penyakit telinga, hidung (termasuk sinus) dan tekak; (d) Hernia, hemoroid, fistula, hidrosele, varikosele; (e) Endometriosis termasuk penyakit sistem Pembiakan; (f) Gangguan spina vertebro (termasuk diska) dan penyakit lutut. PEMBEDAHAN hendaklah bermaksud mana-mana prosedur perubatan yang berikut: (a) untuk menginsisi, mengeksisi atau mengelektrokauteri mana-mana bahagian organ atau badan kecuali untuk khidmat pergigian; (b) untuk membaiki, mengubah atau membentuk semula mana-mana bahagian organ atau badan; (c) untuk mengurangkan fraktur atau dislokasi melalui manipulasi; (d) penggunaan endoskopi untuk mengeluarkan batu atau objek dari larinks, bronkus, trakea, esofagus, perut, usus, pundi kencing, atau uretra. TEMPOH KEKAL HIDUP hendaklah bermaksud tempoh empat belas (14) hari selepas diagnosis penyakit kritikal yang dilindungi bagi yang mana Orang yang Diinsuranskan mesti hidup sebelum tuntutan menjadi sah. NEGARA MASTAUTIN YANG BIASA hendaklah bermaksud Negara yang mana Orang yang Diinsuranskan atau Tanggungan yang dilindungi biasanya tinggal pada tarikh bermulanya perlindungan di bawah Polisi dan yang diisytiharkan di atas Borang Cadangan. Sebagai prasyarat kepada liabiliti, Syarikat mesti diberitahu secara bertulis tentang apa-apa perubahan kekal dalam Negara Mastautin yang biasa yang dianggap bermaksud Orang yang Diinsuranskan atau Tanggungan yang dilindungi tinggal atau berniat untuk tinggal di Negara lain untuk suatu tempoh melebihi Sembilan puluh (90) hari berturut-turut. Syarikat mempunyai hak untuk terus melindungi atas terma dan syarat yang ia anggap wajar kepada Negara Mastautin yang baru atau menolak daripada terus dilindungi di bawah Polisi. TEMPOH TANGGUH hendaklah bermaksud tiga puluh (30) hari pertama antara masa bermulanya hilang upaya Orang yang Diinsuranskan dan bermulanya tarikh Polisi/tarikh pengembalian semula, dan terpakai hanya apabila orang itu dilindungi pertama kalinya. Hal ini tidak terpakai selepas tahun pertama perlindungan. Walau bagaimanapun, jika insurans terhenti, maka Tempoh Tangguh akan terpakai sekali lagi. Page 3 of 13

4 JADUAL MANFAAT Jenis Manfaat (Setiap Hilang Upaya) Pelan Manfaat (RM) Medi500 Medi380 Medi280 Medi180 Medi130 Had Tahunan Keseluruhan (Untuk Seksyen 1 sahaja) 300, , , ,000 75,000 Seksyen 1 Manfaat Pesakit Dalam/Jagaan Harian/Pesakit Luar Bilik Hospital Dan Makan (setiap hari, sehingga 180 hari) Kategori Bilik Suite Asas Satu Katil Peningkatan* Satu Katil Asas** Dua Katil Empat Katil Unit Rawatan Rapi/Unit Rawatan Kritikal/Unit Seperti yang dicaj tertakluk kepada Had Tahunan Keseluruhan Kebergantungan Tinggi (setiap hari, sehingga 60 hari) Bekalan dan Khidmat Hospital Bayaran Pembedahan Bayaran Pakar Bius Bilik Bedah Lawatan Pakar Perubatan Dalam Hospital ( 2 lawatan sehari, sehingga 180 hari) Rundingan Pakar Pra-Hospital (dalam tempoh 60 hari sebelum kemasukan ke wad hospital) Ujian Diagnostik Pra-Hospital (dalam tempoh 60 hari sebelum kemasukan ke wad hospital) Rawatan Selepas Penghospitalan (dalam tempoh 60 hari selepas keluar dari hospital) Transplan Organ (Buah Pinggang, Jantung, Paru-Paru, Hati atau Sum-Sum Tulang) (bayaran terhad kepada sekali seumur hidup) Pembedahan Harian Rawatan Dialisis Buah Pinggang Pesakit Luar Tahunan Rawatan Kanser Pesakit Luar Tahunan Bayaran Ambulans (pengangkutan jalan raya tempatan sahaja) Rawatan Pesakit Luar Bagi Kemalangan dan Kecemasan (dalam tempoh 24 jam selepas Kemalangan, rawatan susulan sehingga 45 hari) Rawatan Pergigian Pesakit Luar Bagi Kemalangan dan Kecemasan (dalam tempoh 24 jam selepas Kemalangan, rawatan susulan sehingga 30 hari) Bayaran Laporan Perubatan Seperti yang dicaj sehingga maksimum 100 setiap kemasukan hospital Elaun Tunai Harian di Hospital Kerajaan Malaysia (sehingga 180 hari) Seksyen 2 Manfaat Tambahan (had tambahan di samping Had Tahunan Keseluruhan) Pendapatan Hospital - bayaran pendapatan hospital jika Orang yang Diinsuranskan dimasukan ke hospital untuk hilang upaya yang Berkenaan Berkenaan Berkenaan dilindungi (setiap hari, sehingga 45 hari) Manfaat Penyakit Kritikal - bayaran jumlah sekali gus jika didiagnosiskan dengan kanser, pembedahan pintas arteri koronari, serangan sakit jantung, kegagalan buah pinggang, penyakit neuron 10,000 10,000 motor, sklerosis berbilang, penyakit Parkinson atau strok dan hidup Berkenaan Berkenaan Berkenaan lebih daripada 14 hari selepas diagnosis dibuat (bayaran terhad kepada sekali seumur hidup) Elaun Perkabungan - bayaran jumlah sekali gus jika berlaku kematian 5,000 5,000 dalam tempoh 6 bulan dari tarikh Kemalangan yang dilindungi Berkenaan Berkenaan Berkenaan Seksyen 3 Manfaat Tambah Nilai dengan Premium Tambahan (had tambahan di samping Had Tahunan Keseluruhan) Rawatan Dialisis Buah Pinggang Pesakit Luar Tahunan 50,000 50,000 50,000 35,000 25,000 Rawatan Kanser Pesakit Luar Tahunan 50,000 50,000 50,000 35,000 25,000 Pendapat Kedua Pembedahan (dalam tempoh 45 hari sebelum kemasukan ke wad hospital) 2,000 1, Rawatan Fisioterapi/Strok Pesakit Luar Tahunan (dalam tempoh 90 hari selepas keluar dari hospital) 7,500 5,000 4,000 2,500 1,500 Jagaan Jururawat Di Rumah (setiap hari, sehingga 90 hari days selepas keluar dari hospital) Rawatan Sakit Kecemasan (di antara jam 12 tengah malam hingga 6 pagi) Rawatan Perubatan Alternatif Pesakit Luar Bagi Kemalangan - perbelanjaan untuk rawatan tradisional bagi kecederaan yang dilindungi dan rawatan susulan sehingga 14 hari dari tarikh 100 setiap lawatan, sehingga 1,000 setiap tahun polisi kemalangan dengan syarat rawatan pertama diterima di hospital atau klinik berdaftar dalam masa 24 jam selepas Kemalangan Pemindahan dan Penghantaran Balik Perubatan Kecemasan Antarabangsa (setahun) 300, , , , ,000 Tahap Deduktibel Pilihan (Setiap Orang yang Diinusranskan untuk Setiap Tahun Polisi) RM3,000 atau RM5,000 atau RM10,000 atau RM15,000 atau RM20,0000 Nota: *Satu Katil Peningkatan merujuk kepada mana-mana bilik satu katil yang kadarnya adalah lebih tinggi daripada bilik Satu Katil Asas di Hospital. **Satu Katil Asas merujuk kepada kadar yang paling rendah bagi bilik satu katil di Hospital. Cukai Barang dan Perkhidmatan (CBP) yang dikenakan ke atas semua belanja perubatan yang layak akan dibayar, tertakluk kepada Had Tahunan Keseluruhan. Page 4 of 13

5 KETERANGAN MANFAAT Manfaat yang diterangkan di bawah mungkin tertakluk kepada had maksimum atau untuk yang boleh ditolak. Sila rujuk kepada Jadual Manfaat untuk maklumat lanjut. SEKSYEN 1 PESAKIT DALAM/JAGAAN HARIAN/PESAKIT LUAR BILIK HOSPITAL DAN MAKAN Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang Perlu Dari Segi Perubatan untuk penginapan di bilik dan makan. Jumlah manfaat hendaklah sama dengan bayaran sebenar yang dikenakan oleh Hospital semasa Orang yang Diinsuranskan dimasukkan ke hospital, tetapi manfaat tidak boleh melebihi, bagi mana-mana satu hari, kadar Manfaat Bilik dan Makan, dan bilangan maksimum hari seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Orang yang Diinsuranskan hanya layak menerima manfaat ini apabila dimasukkan ke Hospital sebagai pesakit dalam. UNIT RAWATAN RAPI/UNIT RAWATAN KRITIKAL/UNIT KEBERGANTUNGAN TINGGI Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Diamalkan yang Perlu Dari Segi Perubatan untuk bilik dan makan yang sebenarnya ditanggung semasa dimasukkan ke hospital sebagai pesakit dalam di Unit Rawatan Rapi/Unit Rawatan Kritikal/Unit Kebergantungan Tinggi Hospital. Bayaran manfaat ini hendaklah sama dengan bayaran sebenar yang dikenakan oleh Hospital tertakluk kepada manfaat maksimum bagi mana-mana satu hari, dan bilangan maksimum hari, seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Apabila tempoh dimasukkan ke hospital di Unit Rawatan Rapi/Unit Rawatan Kritikal/Unit Kebergantungan Tinggi melebihi tempoh maksimum yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat, maka pembayaran balik akan dihadkan kepada kadar Bilik dan Makan Harian Hospital. Manfaat Bilik dan Makan Hospital tidak boleh dibayar bagi tempoh dimasukkan ke hospital tersebut apabila Manfaat Unit Rawatan Rapi /Unit Rawatan Kritikal/Unit Kebergantungan Tinggi Harian dibayar. BEKALAN DAN KHIDMAT HOSPITAL Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang sebenarnya ditanggung dan yang Perlu Dari Segi Perubatan untuk jagaan am, dadah dan ubat yang dipreskripsikan dan dimakan, pencucian dan pembalutan luka, anduh, acuan plaster, sinar-x, pemeriksaan makmal, elektrokardiogram, fisioterapi, ujian metabolisma basal, suntikan dan larutan intravena, pemberian darah dan plasma darah, tetapi tidak termasuk kos darah dan plasma semasa Orang yang Diinsuranskan dimasukkan ke hospital sebagai pesakit dalam di Hospital, hingga jumlah yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat. BAYARAN PEMBEDAHAN Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan untuk pembedahan yang Perlu Dari Segi Perubatan oleh Pakar, termasuk lawatan penilaian prapembedahan Orang yang Diinsuranskan oleh Pakar dan rawatan selepas pembedahan sehingga bilangan hari maksimum dari tarikh pembedahan, tetapi dalam tempoh maksimum yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat. Jika lebih daripada satu pembedahan dijalankan bagi Mana-mana Satu Hilang Upaya, jumlah bayaran untuk semua pembedahan yang dijalankan, tidak boleh melebihi jumlah maksimum yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat. BAYARAN PAKAR BIUS Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan oleh Pakar Bius untuk pemberian bahan bius yang Perlu Dari Segi Perubatan tidak boleh melebihi had yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. BILIK BEDAH Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan untuk Bilik Bedah yang berkaitan dengan prosedur pembedahan. LAWATAN PAKAR PERUBATAN DALAM HOSPITAL Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan oleh Pakar Perubatan untuk lawatan yang Perlu Dari Segi Perubatan ke atas pesakit dalam berbayar semasa dimasukkan ke hospital kerana hilang upaya bukan pembedahan tertakluk kepada maksimum 2 lawatan sehari tidak melebihi bilangan hari maksimum yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. RUNDINGAN PAKAR PRA-HOSPITAL Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan untuk rundingan kali pertama oleh Pakar yang berkaitan dengan Hilang Upaya dalam bilangan hari maksimum seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat sebelum dimasukkan ke Hospital, dan dengan syarat rundingan itu Perlu Dari Segi Perubatan dan telah disyorkan secara bertulis oleh pengamal perubatan am yang memberikan rawatan. Bayaran tidak akan dibuat untuk rawatan klinikal (termasuk ubat dan rundingan berikutnya selepas penyakit didiagnosis) atau apabila Orang yang Diinsuranskan tidak dimasukkan ke hospital untuk rawatan bagi keadaan perubatan yang didiagnosis itu. UJIAN DIAGNOSTIK PRA-HOSPITAL Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan untuk ECG, Sinar-X dan ujian makmal yang Perlu Dari Segi Perubatan yang dijalankan di Hospital untuk tujuan diagnostik bagi kecederaan atau penyakit apabila berkaitan dengan Hilang Upaya sebelum dimasukkan ke hospital mengikut bilangan hari dan jumlah maksimum seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat dan yang disyorkan oleh pengamal perubatan yang layak. Bayaran tidak akan dibuat jika dalam khidmat diagnostik itu, Orang yang Diinsuranskan tidak perlu dimasukkan ke hospital untuk rawatan bagi keadaan perubatan yang didiagnosis itu. Bayaran ubat dan rundingan yang dikenakan oleh pengamal perubatan tidak akan dibayar. RAWATAN SELEPAS PENGHOSPITALAN Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang ditanggung dalam rawatan susulan yang Perlu Dari Segi Perubatan oleh Pakar Perubatan yang sama yang telah memberikan rawatan, mengikut bilangan hari dan jumlah maksimum seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat sebaik sahaja selepas keluar dari Hospital kerana hilang upaya bukan pembedahan. Ini hendaklah termasuk ubat yang dipreskripsikan dalam rawatan susulan tetapi tidak boleh melebihi bekalan yang diperlukan untuk bilangan hari maksimum seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Ini tidak termasuk fisioterapi yang dilakukan sebagai pesakit luar. TRANSPLAN ORGAN Pembayaran balik Bayaran yang Munasabah dan Biasa Diamalkan yang ditanggung dalam pembedahan transplan untuk Orang yang Diinsuranskan yang menjadi penerima transplan buah pinggang, jantung, paru-paru, hati atau sum-sum tulang. Bayaran manfaat ini terpakai hanya sekali seumur hidup semasa polisi berkuat kuasa dan hendaklah tertakluk kepada had yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Kos pemerolehan organ dan semua kos yang ditanggung oleh penderma tidak dilindungi. PEMBEDAHAN HARIAN Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan untuk bayaran profesional, termasuk semua kos yang berkaitan, khidmat dan bekalan yang Perlu Dari Segi Perubatan untuk prosedur pembedahan harian kecil yang dilakukan sebagai pesakit luar tanpa kemasukan hospital. Ini termasuk lawatan prapembedahan harian dan lawatan selepas pembedahan harian oleh Pakar Perubatan yang sama yang berkaitan dengan pembedahan harian yang dilakukan di hospital tersebut sehingga enam puluh (60) hari. Prosedur pembedahan hendaklah termasuk semua prosedur diagnostik atau endoskopik, seperti didefinisi, dan pembedahan kecil tetapi tidak termasuk rawatan atau prosedur untuk tujuan diagnosis atau eksperimen, penyakit jangka panjang seperti kanser, kegagalan buah pinggang dan seumpamanya. Page 5 of 13

6 RAWATAN DIALISIS BUAH PINGGANG PESAKIT LUAR TAHUNAN Jika Orang yang Diinsuranskan didiagnosis sebagai mengalami Kegagalan Buah Pinggang seperti yang dinyatakan di bawah, Syarikat akan membayar balik Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang ditanggung yang Perlu Dari Segi Perubatan untuk rawatan dialisis buah pinggang yang dijalankan di pusat dialisis berdaftar sah tertakluk kepada had hilang upaya ini seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Rawatan tersebut (dialisis tidak termasuk rundingan, ujian pemeriksaan, dadah yang dibawa pulang) hendaklah diterima di jabatan pesakit luar Hospital atau di pusat rawatan dialisis berdaftar sebaik sahaja selepas keluar dari Hospital atau pembedahan. Kegagalan Buah Pinggang bermaksud kegagalan renal peringkat akhir yang menyebabkan kegagalan kronik, tidak boleh pulih kedua-dua buah pinggang untuk berfungsi dan oleh itu dialisis renal perlu dimulakan. Adalah menjadi syarat khas bagi Manfaat ini, tanpa menyentuh pengecualian keadaan sedia ada, bahawa ia tidak akan dibayar untuk mana-mana Orang yang Diinsuranskan yang mengalami penyakit renal kronik dan/atau menerima rawatan dialisis sebelum tarikh kuat kuasa Insurans. RAWATAN KANSER PESAKIT LUAR TAHUNAN Jika Orang yang diinsuranskan didiagnosis menghidap kanser seperti yang dinyatakan di bawah, Syarikat akan membayar balik Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang ditanggung untuk rawatan kanser yang Perlu Dari Segi Perubatan yang dijalankan di pusat rawatan kanser berdaftar yang sah tertakluk kepada had bagi hilang upaya ini seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Rawatan itu (radioterapi atau kemoterapi tidak termasuk rundingan, ujian pemeriksaan, dadah yang dibawa pulang) hendaklah diterima di jabatan pesakit luar Hospital atau di pusat rawatan kanser berdaftar sebaik sahaja selepas keluar dari Hospital atau pembedahan. Kanser ditakrifkan sebagai sel malignan yang tumbuh dan merebak secara tidak terkawal, dan serangan serta pemusnahan tisu normal tersebut dianggap memerlukan rawatan perantaraan atau pembedahan utama (tidak termasuk prosedur endoskopi). Kanser mesti disahkan melalui tanda malignansi histologi. Keadaan yang berikut dikecualikan: (a) Karsinoma in situ termasuk pada serviks; (b) Karsinoma duktus in situ pada buah dada; (c) Karsinoma Papilari pada pundi & Kanser Prostat Peringkat 1; (d) Semua kanser kulit kecuali melanoma malignan; (e) Penyakit Hodgkin Peringkat 1; (f) Tumor yang menunjukkan dengan jelas komplikasi AIDS. Adalah menjadi syarat khas bagi Manfaat ini, tanpa menyentuh pengecualian keadaan sedia ada, bahawa ia tidak akan dibayar untuk mana-mana Orang yang Diinsuranskan yang telah didiagnosis sebagai pesakit kanser dan/atau menerima rawatan kanser sebelum tarikh kuat kuasa Insurans. BAYARAN AMBULANS Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang ditanggung untuk khidmat ambulans tempatan (pengangkutan jalan raya sahaja, termasuk atendan) ke dan/atau dari Hospital di mana Orang yang Diinsuranskan itu dimasukkan ke hospital. Bayaran tidak akan dibuat jika Orang yang Diinsuranskan itu tidak dimasukkan ke hospital dan tertakluk kepada had yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. RAWATAN PESAKIT LUAR BAGI KEMALANGAN DAN KECEMASAN Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang ditanggung hingga jumlah maksimum yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat, bagi kecederaan anggota badan yang dilindungi yang timbul daripada Kemalangan untuk rawatan yang Perlu Dari Segi Perubatan sebagai pesakit luar di manamana klinik atau hospital berdaftar dalam tempoh 24 jam dari masa berlaku Kemalangan yang menyebabkan kecederaan anggota badan yang dilindungi. Rawatan susulan oleh doktor yang sama atau klinik atau Hospital berdaftar yang sama untuk kecederaan anggota badan yang dilindungi yang sama akan disediakan hingga jumlah maksimum dan bilangan hari maksimum seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. RAWATAN PERGIGIAN PESAKIT LUAR BAGI KEMALANGAN DAN KECEMASAN Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang sebenarnya dikenakan oleh doktor gigi berdaftar sah di sisi undang-undang di klinik atau hospital untuk rawatan yang Perlu Dari Segi Perubatan untuk kecederaan ke atas gigi asli sempurna akibat Kemalangan. Rawatan tersebut perlu diterima dalam tempoh 24 jam dari masa berlaku Kemalangan. Khidmat pemulihan, periodontal, orthodontic and prosthodontic susulan tidak dilindungi. Rawatan susulan oleh Doktor Gigi yang sama di klinik atau Hospital berdaftar yang sama untuk kecederaan anggota badan yang dilindungi yang sama akan disediakan sehingga jumlah maksimum dan bilangan hari maksimum seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. BAYARAN LAPORAN PERUBATAN Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan untuk melengkapkan Laporan Perubatan oleh Pakar Perubatan atau Pakar Bedah yang merawat hingga jumlah seperti yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat. ELAUN TUNAI HARIAN DI HOSPITAL KERAJAAN MALAYSIA Bayaran elaun harian bagi setiap hari semasa berada di hospital untuk Hilang Upaya yang dilindungi di Hospital Kerajaan Malaysia, dengan syarat Orang yang Diinsuranskan dihadkan kepada kadar Bilik dan Makan yang tidak melebihi jumlah yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat. Bayaran tidak akan dibuat bagi mana-mana pemindahan ke atau dari mana-mana Hospital Swasta dan Hospital Kerajaan Malaysia bagi hilang upaya yang dilindungi. SEKSYEN 2 MANFAAT TAMBAHAN (had tambahan di samping Had Tahunan Keseluruhan) PENDAPATAN HOSPITAL Bayaran elaun harian sehingga jumlah dan bilangan hari maksimum seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat sebagai Pendapatan Hospital jika Orang Yang Diinsuranskan dimasukkan ke Hospital untuk hilang upaya yang dilindungi sebagai pesakit dalam. MANFAAT PENYAKIT KRITIKAL Tertakluk kepada Polisi yang berkuat kuasa dan Syarikat menerima bukti tentang Penyakit Kritikal sedemikian (seperti yang ditafsirkan dalam Polisi) yang dikehendaki secara munasabah, Syarikat akan membayar Manfaat Penyakit Kritikal dengan syarat bahawa Orang yang Diinsuranskan didiagnosiskan tiga puluh hari (30) hari selepas tarikh kuatkuasa Polisi. Amaun Manfaat Penyakit Kritikal boleh dibayar seperti ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Syarikat akan membayar manfaat bagi Penyakit Kritikal hanya sekali sahaja dan tidak akan membayar lebih daripada satu dari Penyakit Kritikal. Perlindungan akan tamat serta-merta dan tidak boleh diperbaharui semasa pembayaran dibuat ke atas Manfaat Penyakit Kritikal. Penyakit Kritikal bermaksud Orang yang Diinsuranskan telah, sehingga memuaskan hati penasihat perubatan Syarikat, didiagnosiskan sebagai mengalami satu atau lebih daripada yang berikut dan hidup lebih daripada empat belas (14) hari selepas diagnosis dibuat. Walau bagaimanapun, perhatian anda dibawa kepada keperluan spesifik untuk Pembedahan Pintasan Arteri Koronari seperti yang dihuraikan di bawah. Jika terdapat keperluan perubatan segera untuk menjalani Pembedahan Pintasan Arteri Koronari sebelum tamatnya tempoh empat belas (14) hari terus hidup, maka tempoh terus hidup empat belas (14) hari itu bermula dari tarikh pembedahan dilakukan. Page 6 of 13

7 Penyakit Kritikal merujuk kepada: 1) KANSER Tumor malignan dikenali melalui pertumbuhan dan penyebaran sel malignan tidak terkawal dan penaklukan dan pemusnahan tisu normal. Ini termasuk leukemia, Penyakit Hodgkin dan limfoma tetapi tidak termasuk Ssrkoma Kaposi dalam kehadiran Virus Kurang Imun Manusia, kanser tidak invasive in situ dan apa-apa kanser kulit selain daripada melanoma malignan invasive. Untuk menyokong suatu tuntutan, bukti histology kanser yang tepat mestilah dikemukakan. 2) PEMBEDAHAN PINTAS ARTERI KORONARI Menjalani pembedahan jantung terbuka atas nasihat Pakar Kardiologi Perunding yang berdaftar dalam Negara Mastautin Biasa Orang yang Diinsuranskan untuk membetulkan penyempitan atau penghalangan satu atau lebih arteri koronari dengan graf pintasan tetapi tidak termasuk angioplasty belon, laser atau apa-apa prosedur lain. Jika darjah halangan dalam dua atau lebih arteri koronari adalah sekurang-kurangnya 70% maka rawatan kepada dua atau lebih arteri yang terjejas melalui angioplasti belon, arerektomi atau laser juga akan menjadi suatu tuntutan di bawah keadaan ini. 3) SERANGAN SAKIT JANTUNG Kematian sebahagian otot jantung akibat daripada bekalan darah yang tidak cukup dilihat melalui episod sakit dada tipikal, perubahan elektrokardiografik baru dan melalui pengangkutan enzim kardiak. 4) KEGAGALAN BUAH PINGGANG Kegagalan renal peringkat akhir, menunjukkan kegagalan tidak boleh sembuh yang kronik pada kedua-dua buah pinggang untuk berfungsi, akibatnya dimulakan sama ada dialysis renal biasa atau pemindahan renal. 5) PENYAKIT NEURON MOTOR Penyakit Neuron Motor didiagnos, dengan bukti sokongan sewajarnya oleh Pakar Neurologi Perunding yang berdaftar dalam Negara Mastautin Biasa Orang yang Diinsuranskan. 6) SKLEROSIS BERBILANG Pengesahan Pakar Perunding Neurologi yang berdaftar dalam Negara Mastautin Biasa Orang yang Diinsuranskan tentang suatu diagnosis pasti tentang Sklerosis Berbilang yang menghasilkan sekurang- kurangnya keabnormalan neurological sederhana yang telah berlaku selama tempoh enam (6) bulan berterusan. 7) PENYAKIT PARKINSON Pengesahan Pakar Perunding Neurologi yang berdaftar dalam Negara Mastautin Biasa Orang yang Diinsuranskan sebelum hari lahir ke-60 Orang yang Diinsuranskan tentang Penyakit Parkinson idiopatik (lumpuh agitans) yang memerlukan rawatan dengan dopamine precursor. Semua jenis Parkinsonisme lain adalah dikecualikan secara khusus. 8) STROK Suatu insiden serebrovaskular yang menyebabkan kerosakan neurologi kekal. Serangan Iskemik Sementara adalah dikecualikan secara khusus. ELAUN PERKABUNGAN Sekiranya berlaku kematian Orang Yang Diinsuranskan dalam tempoh enam (6) bulan dari tarikh Kemalangan yang dilindungi, Syarikat akan membayar kepada wakil Orang Yang Diinsuranskan, manfaat jumlah wang yang mengikut Pelan seperti yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat. Kematian hendaklah disahkan oleh Sijil Kematian rasmi. SEKSYEN 3 MANFAAT TAMBAH NILAI (had tambahan di samping Had Tahunan Keseluruhan) RAWATAN DIALISIS BUAH PINGGANG PESAKIT LUAR TAHUNAN Jika Orang yang Diinsuranskan didiagnosis sebagai mengalami Kegagalan Buah Pinggang seperti yang dinyatakan di bawah, Syarikat akan membayar balik Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang ditanggung yang Perlu Dari Segi Perubatan untuk rawatan dialisis buah pinggang yang dijalankan di pusat dialisis berdaftar sah di sisi undang-undang tertakluk kepada had hilang upaya ini seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Rawatan tersebut (dialisis tidak termasuk rundingan, ujian pemeriksaan, dadah yang dibawa pulang) hendaklah diterima di jabatan pesakit luar Hospital atau di pusat rawatan dialisis berdaftar sebaik sahaja selepas keluar dari Hospital atau pembedahan. Kegagalan Buah Pinggang bermaksud kegagalan renal peringkat akhir yang menyebabkan kegagalan kronik, tidak boleh pulih kedua-dua buah pinggang untuk berfungsi dan oleh itu dialisis renal perlu dimulakan. Adalah menjadi syarat khas bagi Manfaat ini, tanpa menyentuh pengecualian keadaan sedia ada, bahawa ia tidak akan dibayar untuk mana-mana Orang yang Diinsuranskan yang mengalami penyakit renal kronik dan/atau menerima rawatan dialisis sebelum tarikh kuat kuasa Insurans. RAWATAN KANSER PESAKIT LUAR TAHUNAN Jika Orang yang diinsuranskan didiagnosis menghidap kanser seperti yang dinyatakan di bawah, Syarikat akan membayar balik Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang ditanggung untuk rawatan kanser yang Perlu Dari Segi Perubatan yang dijalankan di pusat rawatan kanser berdaftar yang sah tertakluk kepada had bagi hilang upaya ini seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Rawatan itu (radioterapi atau kemoterapi tidak termasuk rundingan, ujian pemeriksaan, dadah yang dibawa pulang) hendaklah diterima di jabatan pesakit luar Hospital atau di pusat rawatan kanser berdaftar sebaik sahaja selepas keluar dari Hospital atau pembedahan. Kanser ditakrifkan sebagai sel malignan yang tumbuh dan merebak secara tidak terkawal, dan serangan serta pemusnahan tisu normal tersebut dianggap memerlukan rawatan perantaraan atau pembedahan utama (tidak termasuk prosedur endoskopi). Kanser mesti disahkan melalui tanda malignansi histologi. Keadaan yang berikut dikecualikan: (a) Karsinoma in situ termasuk pada serviks; (b) Karsinoma duktus in situ pada buah dada; (c) Karsinoma Papilari pada pundi & Kanser Prostat Peringkat 1; (d) Semua kanser kulit kecuali melanoma malignan; (e) Penyakit Hodgkin Peringkat 1; (f) Tumor yang menunjukkan dengan jelas komplikasi AIDS. Adalah menjadi syarat khas bagi Manfaat ini, tanpa menyentuh pengecualian keadaan sedia ada, bahawa ia tidak akan dibayar untuk mana-mana Orang yang Diinsuranskan yang telah didiagnosis sebagai pesakit kanser dan/atau menerima rawatan kanser sebelum tarikh kuat kuasa Insurans. Page 7 of 13

8 PENDAPAT KEDUA PEMBEDAHAN Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang ditanggung untuk berunding Perlu Dari Segi Perubatan atau pendapat dengan pakar kedua untuk menentukan sama ada pembedahan adalah perlu memandangkan keadaan perubatan Orang yang Diinsuranskan sehingga jumlah maksimum dan bilangan hari seperti yang dinyatakan di dalam Jadual Manfaat. Bayaran tidak akan dibuat jika Orang yang Diinsuranskan tidak menjalani pembedahan dalam tempoh 45 hari dari tarikh perundingan. RAWATAN FISIOTERAPI / STROK PESAKIT LUAR TAHUNAN Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang Perlu Dari Segi Perubatan untuk rawatan fisioterapi/strok pesakit luar (pertuturan, fizikal, pekerjaan dan terapi rekreasi) dirujuk secara bertulis oleh Pakar / Doktor berlesen selepas pembedahan atau dimasukkan ke hospital, dalam bilangan maksimum hari dari tarikh keluar hospital dan berjumlah seperti yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat. Tiada Bayaran akan dibuat untuk perubatan / rawatan dan rundingan berikutnya dengan yang sama Pakar / Doktor. Satu salinan surat rujukan perlu dikemukakan sebagai bukti cadangan. Strok ditakrifkan sebagai kejadian serebrovaskular yang menyebabkan kerosakan saraf kekal. Serangan Iskemic sementara dikecualikan secara khusus. Adalah menjadi syarat khas bagi Manfaat ini, tanpa menyentuh pengecualian keadaan sedia ada, bahawa ia tidak akan dibayar untuk mana-mana Orang yang Diinsuranskan yang telah didiagnosis sebagai pesakit strok dan/atau menerima rawatan strok sebelum tarikh kuat kuasa Insurans. JAGAAN JURURAWAT DI RUMAH Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan untuk perkhidmatan sepenuh masa Jururawat berdaftar yang diberikan kepada Orang Diiinsuranskan yang Perlu Dari Segi Perubatan dan dipreskripsikan oleh Pakar Perubatan atau Pakar Bedah untuk rawatan berterusan di rumah Orang Diinsuranskan bagi keadaan perubatan tertentu yang mana Orang Diinsuranskan didiagnosis. Perkhidmatan untuk aktiviti hidup harian yang tidak Perlu Dari Segi Perubatan tidak akan dibayar. Manfaat ini akan berbayar hingga jumlah maksimum seperti yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat untuk mana-mana Satu Hilang Upaya. RAWATAN SAKIT KECEMASAN Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang ditanggung untuk perkhidmatan yang Perlu Dari Segi Perubatan bagi Rawatan Penyakit Kecemasan yang diberikan di hospital atau klinik 24 jam berdaftar dan diterima sebagai pesakit luar di antara jam 12 tengah malam hingga 6:00 sehingga maksimum jumlah seperti yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat. RAWATAN PERUBATAN ALTERNATIF PESAKIT LUAR BAGI KEMALANGAN Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang ditanggung sehingga RM100 setiap lawatan dan sehingga maksimum RM1,000 bagi setiap Polisi Tahunan bagi rawatan yang Perlu Dari Segi Perubatan sebagai pesakit luar oleh pengamal perubatan tradisional di Malaysia akibat satu kecederaan anggota badan yang dilindungi yang berpunca daripada Kemalangan dengan syarat mestilah mendapat rawatan pertama di hospital atau klinik yand berdaftar dengan Kementerian Kesihatan dalam masa 24 jam selepas berlakunya Kemalangan. Rawatan susulan oleh pengamal perubatan tradisional yang sama akan diberikan sehingga empat belas (14) hari dari tarikh Kemalangan. PEMINDAHAN PERUBATAN KECEMASAN ANTARABANGSA Perbelanjaan perubatan yang perlu untuk pemindahan kecemasan dan kemudahan perubatan untuk memindahkan Orang Diinsuranskan yang mempunyai Keadaan Perubatan Kritikal semasa berada di luar Malaysia ke hospital yang paling dekat di mana kemudahan dan penjagaan tersedia ada. Keadaan Perubatan Kritikal ertinya suatu keadaan yang pada pendapat Syarikat merupakan kecemasan perubatan yang serius dan memerlukan rawatan pemulihan segera untuk mengelakkan kematian atau kemerosotan yang serius kepada prospek kesihatan jangka panjang serta-merta atas Orang Yang Diinsuranskan. Keseriusan keadaan perubatan akan dinilai dalam konteks lokasi geografi Orang Yang Diinsuranskan, sifat kecemasan perubatan dan ketersediaan tempat penjagaan perubatan yang sesuai atau kemudahan. Syarikat mengekalkan hak mutlak untuk menentukan sama ada penyakit atau kecederaan Orang yang Diinsuranskan adalah cukup serius untuk mewajarkan pemindahan perubatan kecemasan. Syarikat merizabkan dan berhak menentukan tempat di mana Orang Yang Diinsuranskan hendak dipindahkan dan cara atau kaedah yang pemindahan itu akan dijalankan dengan mengambil kira semua fakta-fakta yang dinilai dan keadaan di mana Syarikat sedar pada masa yang berkaitan. PENGHANTARAN BALIK PERUBATAN KECEMASAN ANTARABANGSA Pembayaran balik bagi kos menghantar pulang Orang yang Diinsuranskan atau jenazah balik ke Malaysia sekiranya Orang Yang Diinsuranskan telah mengalami hilang upaya atau kematian menyeluruh dan kekal yang disebabkan oleh Penyakit yang dilindungi Kemalangan semasa berada di luar Malaysia. Kematian hendaklah disahkan oleh sijil kematian rasmi. Syarikat mempunyai hak untuk menentukan cara atau oleh penghantaran balik seperti yang akan dijalankan dengan mengambil kira semua fakta dinilai dan keadaan di mana Syarikat sedar pada masa yang berkaitan. PENGECUALIAN Kontrak ini tidak melindungi apa-apa penghospitalan, pembedahan atau bayaran yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung, sepenuhnya atau sebahagiannya, oleh mana-mana satu (1) kejadian yang berikut: 1. Penyakit sedia ada. 2. Penyakit Tertentu yang berlaku dalam tempoh satu ratus dan dua puluh (120) hari pertama bagi perlindungan berterusan. 3. Apa-apa keadaan perubatan atau fizikal yang berlaku dalam tempoh tiga puluh (30) hari pertama perlindungan atau tarikh pengembalian semula bagi Orang yang Diinsuranskan, mengikut mana-mana yang terakhir kecuali untuk kecederaan akibat kemalangan. 4. Pembedahan plastik/kosmetik, khatan, pemeriksaan mata, cermin mata dan pembetulan penglihatan dekat melalui pembiasan atau pembedahan (Keratotomi Radial atau Lasik) dan penggunaan atau pemerolehan perkakas atau alat prostetik luaran seperti anggota badan tiruan, alat bantuan pendengaran, perentak jantung yang diimplankan dan preskripsinya. 5. Keadaan pergigian termasuk rawatan pergigian atau pembedahan oral kecuali apabila diperlukan kerana Kecederaan Akibat Kemalangan pada gigi asli yang sihat yang berlaku sepenuhnya dalam Tempoh Insurans. 6. Penjagaan peribadi, rehat pulih atau jagaan kebersihan, dadah yang tidak dibenarkan, intoksikasi, pensterilan, penyakit kelamin dan lanjutan komplikasinya, AIDS (Sindrom Kurang Daya Tahan Penyakit) atau ARC (Kompleks Berkaitan AIDS) dan penyakit berkaitan HIV, dan apa-apa penyakit berjangkit yang memerlukan kuarantin oleh undang-undang. 7. Apa-apa rawatan atau operasi pembedahan untuk keabnormalan atau kecacatan kongenital termasuk penyakit keturunan. 8. Kehamilan, melahirkan anak (termasuk kelahiran secara pembedahan), keguguran, menggugurkan kandungan dan jagaan serta pembedahan sebelum atau selepas bersalin, kaedah kawalan kelahiran kontraseptif mekanikal atau kimia atau rawatan berkaitan ketaksuburan, disfungsi erektil dan ujian atau rawatan berkaitan impoten atau pensterilan. 9. Penghospitalan terutamanya untuk tujuan penyiasatan, diagnosis, pemeriksaan sinar-x, pemeriksaan fizikal atau perubatan am, tidak berkaitan dengan rawatan atau diagnosis Hilang Upaya yang dilindungi yang tidak Perlu Dari Segi Perubatan dan apa-apa rawatan pencegahan, ubat atau pemeriksaan pencegahan yang dijalankan oleh Pakar Perubatan, dan rawatan khusus untuk mengurangkan atau menaikkan berat badan. 10. Bunuh diri, percubaan bunuh diri atau kecederaan diri sendiri yang disengajakan ketika siuman atau tidak siuman. 11. Perang atau apa-apa tindakan perang, diisytiharkan atau tidak diisytiharkan, aktiviti jenayah, bergiat cergas dalam mana-mana angkatan bersenjata, penyertaan secara langsung dalam mogok, rusuhan, kekecohan awam, penderhakaan tentera atau aktiviti pengganas. 12. Radiasi pengionan atau pencemaran melalui radioaktiviti daripada mana-mana bahan api nuklear atau sisa nuklear daripada proses pembelahan nuklear atau daripada apa-apa bahan senjata nuklear. 13. Belanja yang ditanggung untuk menderma mana-mana organ tubuh oleh Orang yang Diinsuranskan dan kos pemerolehan organ termasuk semua kos yang ditanggung oleh penderma ketika transplan organ dan komplikasinya. Page 8 of 13

9 14. Penyiasatan dan rawatan gangguan tidur dan dengkur, terapi penggantian hormon dan terapi alternatif seperti rawatan, khidmat atau bekalan perubatan, termasuk tetapi tidak terhad kepada khidmat kiropraktik, akupunktur, akutekanan, refleksologi, pengikatan tulang, rawatan pakar herba, urut atau terapi aroma atau rawatan alternatif yang lain. 15. Jagaan atau rawatan yang pembayarannya tidak dikehendaki atau setakat yang ia dibayar oleh mana-mana insurans lain atau tanggung rugi yang melindungi Orang yang Diinsuranskan dan Hilang Upaya yang timbul daripada tugas dalam pekerjaan atau profesion yang dilindungi di bawah Kontrak Insurans Pampasan Pekerja. 16. Psikotik, gangguan mental atau saraf (termasuk apa-apa neurosis dan manifestasi fisiologi atau psikosomatiknya). 17. Kos/belanja bagi khidmat yang bersifat bukan perubatan, seperti televisyen, telefon, khidmat teleks, radio atau kemudahan yang serupa, kit/pek kemasukan dan barang bukan perubatan lain yang tidak layak. 18. Sakit atau kecederaan yang timbul daripada apa-apa jenis perlumbaan (kecuali perlumbaan jalan kaki), sukan berbahaya seperti tetapi tidak terhad kepada terjun di udara, luncur air, aktiviti dalam air yang memerlukan alat pernafasan, sukan musim sejuk, sukan profesional dan aktiviti yang tidak dibenarkan. 19. Penerbangan peribadi selain sebagai penumpang yang membayar tambang dalam mana-mana penerbangan komersil berjadual yang berlesen untuk membawa penumpang melalui laluan yang ditetapkan Belanja yang ditanggung untuk menukar jantina. Keganasan yang timbul, disumbangkan atau akibat daripada atau disebabkan oleh atau berhubung dengan apa-apa tindak balas keganasan nuclear, kimia, biologi seperti didefinisi di bawah ini tanpa mengira apa-apa sebab lain atau kejadian yang disumbangkan secara serentak atau apa-apa susulan lain daripada kerugian. Keganasan nuclear, kimia, biologi bermaksud penggunaan apa-apa senjata atau peralatan nuclear atau pengeluaran, pembuangan, penyebaran, pelepasan atau pembebasan apa-apa pepejal, cecair atau gas agen Kimia dan/atau agen Biologi semasa tempoh insurans ini oleh mana-mana orang atau kumpulan orang, sama ada bertindak sendirian atau bagi pihak atau berhubung dengan mana-mana organisasi atau kerajaan, yang dilakukan untuk tujuan politik, agama atau ideology atau sebab termasuk niat untuk mempengaruhi mana-mana kerajaan dan/atau menyebabkan orang awam atau sebahagian orang awam berada dalam ketakutan. Agen kimia bermaksud sebatian yang apabila disebarkan secara tertentu, menghasilkan ketidakupayaan, kesan-kesan kemusnahan atau maut terhadap manusia, haiwan, tumbuhan atau harta benda. Agen biologi bermaksud apa-apa yang menyebabkan penyakit mikroorganisma dan atau toksin yang dihasilkan secara biologi (termasuk pengubahan mikroorganisma secara genetic dan toksik sintensis secara kimia) yang menyebabkan kesakitan dan atau kematian kepada manusia, haiwan atau tumbuhan. SYARAT TEMPOH PERLINDUNGAN DAN PEMBAHARUAN Polisi ini hendaklah berkuat kuasa mengikut tarikh yang dinyatakan di dalam Jadual Polisi. Ulang Tahun Polisi adalah satu (1) tahun selepas tarikh kuat kuasa dan setiap tahun berikutnya. Pada setiap ulang tahun itu, Polisi ini boleh dibaharui pada kadar premium yang berkuat kuasa pada masa itu seperti yang diberitahu oleh Syarikat. Polisi ini boleh dibaharui mengikut pilihan pemegang polisi tertakluk kepada terma, syarat dan penamatan pada setiap tarikh ulang tahun Polisi. Premium pembaharuan yang dibayar tidak dijamin dan Syarikat berhak menyemak semula kadar premium yang terpakai pada masa pembaharuan itu. Perubahan tersebut, jika ada, hendaklah terpakai kepada semua pemegang policy tanpa mengambil kira pengalaman tuntutan mereka mengikut penilaian risiko Syarikat. Polisi ini boleh dibaharui mengikut pilihan pemegang polisi sehingga berlaku mana-mana yang berikut: (a) premium tidak dibayar atau premium tidak dibayar mengikut masa; (b) penipuan atau salah nyataan fakta penting semasa membuat permohonan; (c) polisi dibatalkan atas permintaan pemegang polisi; (d) berlaku kematian Orang yang Diinsuranskan; (e) Orang yang Diinsuranskan tidak lagi layak menjadi tanggungan berdasarkan takrif polisi; (f) Orang yang Diinsuranskan mencapai had umur perlindungan yang ditetapkan; (g) penamatan perlindungan semua polisi dalam pasaran tertentu dan Syarikat menarik balik polisi ini sepenuhnya dari pasaran menurut Syarat Penarikan Balik Portfolio. Syarikat akan hantar notis bertulis tiga puluh (30) hari kepada Pemegang Polisi sekiranya terdapat penyemakan semula premium atau penarikan balik portfolio. PEMBAHARUAN Ianya hendaklah tidak dipertanggungjawabkan kepada Syarikat untuk memberi notis atas mana-mana premium untuk pembaharuan yang perlu dibayar dan premium tersebut hendaklah sepatutnya dibayar pada tarikh Polisi itu tamat dan ianya mesti dibayar dalam masa 30 hari dari tarikh tamat polisi. Walau bagaimanapun, dalam tempoh 30 hari tersebut Syarikat akan kekal bertanggungjawab sekiranya pada hari terakhir pada tempoh tersebut premium telah pun dibayar kecuali Syarikat atau Pemegang Polisi / Orang yang Diinsuranskan telah memberi notis bahawa Insurans tersebut tidak akan diperbaharui. PINDAAN Syarikat berhak meminda terma dan peruntukan Polisi ini dengan memberikan notis awal 30 hari secara bertulis melalui pos biasa ke alamat terakhir Pemilik yang diketahui mengikut rekod Syarikat, dan pindaan tersebut akan terpakai dari pembaharuan berikutnya bagi Polisi ini. Pindaan kepada Polisi ini tidak sah kecuali jika diluluskan oleh Syarikat dan kelulusan itu hendaklah diendorskan pada Polisi tersebut. Penanggung Insurans hendaklah memberikan notis awal 30 hari secara bertulis kepada pemegang polisi mengikut alamat terakhir yang direkodkan bagi mana-mana pindaan yang dibuat. Page 9 of 13