Management Oversight and Risk Tree (MORT) BY: Rosiana Asmajiyah

Transkripsi

1 Management Oversight and Risk Tree (MORT) BY: Rosiana Asmajiyah

2 Ikhtisar Dikembangkan oleh Bill Johnson pada 1970 an untuk DOE MORT chart yang kira-kira berisi 1500 items yang tergolong dalam sebuah pohon kegagalan besar/komplek Penggunaan utama untuk investigasi kecelakaan

3 Tujuan MORT Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya secara mendalam, investigasi kecelakaan menyeluruh untuk mengidentifikasi secara spesifik LTA dan butuh untuk diperiksa untuk mencegah kecelakaan yang sama terulang lagi. Bisa juga digunakan untuk inspeksi, audit, atau tujuan-tujuan penilaian.

4 Simbol Simbol-simbol yang digunakan dalam bagan MORT pada dasarnya merupakan simbol yang sama seperti yang digunakan dalam pohonpohon analisa yang lain dan FTA.

5 Simbol Peristiwa

6 Gerbang Logika

7 Transfer

8 Singkatan LTA - less than adequate (kurang dari cukup) DN - did not (tidak dilakukan) FT - failed to (gagal untuk) HAP - hazard analysis process (proses analisa bahaya) JSA - job safety analysis (analisis keselamatan pekerjaan) CS&R - codes standards and regulations (standarstandar kode dan regulasi)

9 Keuntungan Membantu penyelidik kecelakaan dengan mengidentifikasi penyebab dasar suatu kecelakaan. Menyediakan metode sistematis pada evaluasi kontrol spesifik dan faktor-faktor manajemen yang menjadi penyebab atau yang berkontribusi dalam kecelakaan. Bertindak sebagai perencanaan dan perangkat organisasional untuk mengumpulkan bukti-bukti dan informasi relevan lainnya.

10 Kerugian Sangat menyita waktu dan membosankan ketika mempelajari tentang tabel MORT dan saat pertama kali menggunakannya.

11 Pendekatan Umum Usaha analisa MORT dimulai dengan seketika setelah terjadi kecelakaan. Dilakukan oleh seorang penyidik yang terlatih. MORT chart dipergunakan sebagai perangkat kerja untuk membantu dalam pengumpulan dan penyimpanan informasi. Metoda umum untuk bekerja melalui chart dimulai dari tahu menjadi tidak tahu. Puncak tabel secara khas ditujukan sangat awal dalam investigasi.

12 Kode Warna

13 Kode Warna (Merah) Semua faktor atau peristiwa yang ditemukan sebagai LTA, diwarnai dengan warna merah dalam chart. Harus ditujukan dalam laporan kecelakaan dengan rekomendasi yang sesuai untuk mengoreksi kesalahan yang terjadi. Digunakan dengan bijaksana! (Harus didukung oleh fakta)

14 Kode Warna (Hijau) Semua faktor atau peristiwa yang ditemukan menjadi cukup, diwarnai dengan warna hijau dalam chart. Digunakan dengan bijaksana! (Harus didukung oleh fakta)

15 Kode Warna (Hitam) Tabel MORT telah dirancang untuk meliputi semua situasi kecelakaan, oleh karena itu, tidak semua bagian-bagian dari tabel relevan dengan kecelakaan tertentu yang diselidiki. Semua faktor atau peristiwa yang ditemukan menjadi tidak bisa diterapkan diwarnai dengan kode warna hitam (atau hanya menunda) pada tabel.

16 Kode Warna (Biru) Menunjukkan bahwa blok tersebut telah diuji, tetapi bukti tidak cukup atau informasi tersedia untuk mengevaluasi blok.disarankan untuk mengumpulkan data yang lebih. Secara khas diwarnai dengan suatu titik warna biru atau tanda (cek) berkaitan dengan fakta bahwa blok perlu berubah warna sebelum melengkapi penyelidikan tersebut. Semua blok biru harus digantikan dengan warna lain pada saat penyelidikan kecelakaan telah lengkap. Tetapi ini tidak selalu menjadi kasus!

17 Specific Control Factor Cenderung menjawab pertanyaan tentang apa yang terjadi. Menunjuk pada persyaratan dokumentasi kecelakaan. MORT tens untuk menjawab pertanyaanpertanyaan lebih detail daripada beberapa metoda-metoda tradisional.

18 Management System Factors Kebijakan LTA Bukan suatu masalah yang khas dengan organisasi utama. Implementasi - Butuh kepastian bahwa kebijakan benar-benar diterapkan dan tidak hanya sebuah lembar kebijakan. Sistem pengukuran resiko Butuh dipastikan bahwa resiko telah diidentifikasi, dievaluasi, dan dilaporkan ke manajemen dengan baik. Kekhilafan Atau Penghilangan juga dapat menjadi suatu masalah dalam area ini.

19 Top Events

20 Specific Control Factors

21 Incident

22 Barriers

23 Targets

24 Management Control Factors

25 Mini-MORT, Page 1

26 Rehabilitation LTA How soon and how effectively were operations back to normal? Includes injured personnel, hardware/software, and facility damage. Were plans in place to aid in rehabilitation efforts? Were they adequate? Were they implemented? How could they be improved?

27 Relations LTA How were relations handled with families of injured personnel? Were they notified in a prompt, courteous & professional manner? How were relations handled with the press, unions, corporate, clients, and others affected by the accident? Was there a plan? Was it adequate? Was it implemented?

28 Rescue LTA Did appropriate emergency response organizations do their job properly? Were evacuation and rescue plans in place? Were they adequate? Were they implemented? How could they be improved?

29 Medical Services LTA Was appropriate first aid administered on the scene? Was the medical response rapid and adequate? Were the injured handled and treated properly at the scene? Were emergency medical services adequately planned? Was the plan implemented? How could the plan be improved?

30 Prevent Second Accident LTA Were the losses limited to those from the initial unwanted energy flow? Were rescue or other response personnel injured? Was unnecessary property damage done during the rescue effort?

31 Emergency Action LTA Did the system respond properly? Did alarms and reporting systems work? Did individual employees take the appropriate actions? Did emergency response personnel take the appropriate actions? Did management take the appropriate actions? Were adequate plans in place? Were they implemented?

32 Mini-MORT, Page 2

33 Mini-MORT, Page 3

34 Mini-MORT, Page 4

35 Separate Time or Space LTA

36 Separate Time or Space LTA Another type of barrier is separate time or space. The most practical barrier may be to simply vacate the area. Works well with: nuclear weapons testing gunnery ranges demolition work other places where a large quantity of energy will be released in a short time period.

37 Plan LTA Was an adequate plan in place for ensuring that the area has been vacated? Did the plan provide for orderly, controlled evacuation? Did the plan include methods for accounting of evacuated personnel & property? Did the plan have adequate provisions for ensuring that unauthorized persons could not enter a danger area or enter at a hazardous

38 Controls LTA Were the controls provided as specified in the plan? Did they provide timely protection, and did they provide verification that the appropriate areas were evacuated at the appropriate times?

39 Execution LTA Did everyone do what they were supposed to do? Did control systems work properly? Was the barrier effective?

40 None Practical Did management identify, evaluate, and accept the risks associated with the operation?

41 Mini-MORT, Page 5

42 Management System Factors The root causes of most accidents are found during an analysis of the Management System Factors. This major branch of the chart addresses the why issues.

43 Mini-MORT, Page 6