ENSEFALITIS DAN MENINGITIS

Transkripsi

1 ENSEFALITIS DAN MENINGITIS 1

2 MENINGITIS

3 MENINGITIS DEFINISI Peradangan selaput otak dan medulla spinalis yg disebabkan oleh berbagai mikroorganisme 3

4 4

5 KLASIFIKASI 1. Meningitis bakterial a) Bakteri non spesifik: Neisseria meningitidis, Haemophillus influenzae, S. pneumoniae, stafilokokus, streptokokus, E. coli, S. thyphosa b) Bakteri spesifik: M. tuberculosis 2. Meningitis viral: mumps, measles, 3. Meningitis fungal 4. Meningitis parasit: toxoplasma, amoeba 5

6 Meningitis Bakterial Definisi Peradangan selaput otak & medulla spinalis yang disebabkan oleh bakteri patogen,ditandai peningkatan sel PMN dalam LCS & terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam LCS Etiologi 0-2 bulan Streptococcus grup B, E. coli 2-5 tahun S.pneumonia,N.meningitidis, H.influenzae >5 tahun S.pneumoniae, N.meningitidis Prognosis Mortalitas tinggi (5-10%) Menimbulkan gejala sisa seperti gangguan pendengaran,defisit neurologis

7 PATOGENESIS Infeksi selaput otak melalui: Aliran darah (hematogen)- infeksi di tempat lain (faringitis, tonsilitis, endokarditis, pneumonia, infeksi gigi) bakteriemia Perluasan langsung (perkontinuitatum) infeksi sinus paranasalis, mastoid, abses otak, sinus cavernosus Implantasi langsung: trauma kepala terbuka, bedah otak, pungsi lumbal, mielochele 7

8 PATOGENESIS Meningitis pada neonatus: Aspirasi cairan amnion Transplasental (terutama listeria) Sebagian besar infeksi SSP akibat penyebaran hematogen Saluran napas merupakan port d entry utama 8

9 PATOGENESIS Tahapan hematogen: 1. Bakteri melekat pd sel epitel mukosa nasofaring (kolonisasi) 2. Menembus rintangan mukosa 3. Bereplikasi dalam darah bakteriemia 4. Masuk LCS 5. Replikasi dalam LCS 6. Menimbulkan peradangan pada meninges dan otak 9

10 Patofisiologi molekular meningitis bakterial

11 MANIFESTASI KLINIS Tidak ada gejala khas Demam Nyeri kepala Meningismus dengan/tanpa penurunan kesadaran Lethargi Malaise Kejang Muntah Anak usia < 3 tahun jarang mengeluh nyeri kepala Gejala pada bayi demam,irritable,lethargi, malas minum,high pitched cry

12

13

14 DIAGNOSIS ANAMNESIS Adanya infeksi saluran napas atau saluran cerna yang mendahului, seperti batuk, pilek, diare, muntah Didapatkan gejala klinis yang mendukung sesuai usia PEMERIKSAAN FISIK Penurunan kesadaran atau iritabilitas Tanda peningkatan tekanan intrakranial (ubun-ubun membonjol) Tanda rangsang meningeal (kaku kuduk, tanda kernig, brudzinski), tanda rangsang meningeal bisa tidak ditemukan pada usia<1 tahun Defisit neurologis fokal : hemiparesis,tetraparesis Tanda infeksi di tempat lain : infeksi saluran napas/ telinga, sepsis, pneumonia

15 PEDIATRIC COMA SCALE (PCS) Tanda Respon Nilai Buka mata Respon Verbal Respon motorik Spontan Terhadap suara Terhadap sakit Tidak ada Terorientasi Kata-kata Suara-suara Menangis Tidak ada Mengikuti perintah Lokalisasi sakit Fleksi terhadap sakit Ekstensi terhadap sakit Tidak ada Nilai normal Lahir-6 bulan : tahun : bulan :11 > 5 tahun : tahun :

16 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah lengkap, kultur darah, gula darah dan elektrolit Lumbal pungsi pemeriksaan LCS Cairan LCS keruh/opalesence, Nonne +/-, Pandy+/++ Sel ,dominan sel polimorfonuklear Protein mg/dl Glukosa<40 mg/dl Jika pernah mendapat antibiotik, gambaran LCS tidak spesifik

17 Kontra Indikasi Lumbal Pungsi Terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial karena lesi desak ruang Jika kuat dugaan ke arah meningitis,lumbal pungsi dapat dilakukan dengan hati-hati meskipun terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial Pemeriksaan Penunjang Lain CT Scan dan MRI pada kasus berat dan curiga komplikasi seperti empyema subdural, abses otak, hidrosefalus EEG perlambatan umum

18 Tatalaksana Medikamentosa Usia 1-3 bln: Ampisilin mg/kgbb/hari IV dibagi 4 dosis + Sefotaksim mg/kgbb/hari IV dibagi 4 dosis, atau Seftriakson 100 mg/kgbb/hari IV dibagi 2 dosis Usia > 3 bln: Sefotaksim mg/kgbb/hari IV dibagi 3-4 dosis, atau Seftriakson 100 mg/kgbb/hari IV dibagi 2 dosis, atau Ampisilin mg/kgbb/hari IV dibagi 4 dosis + kloramfenikol 100 mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis 18

19 Medikamentosa Deksametason Deksametason 0,6 mg/kgbb/hari IV dibagi 4 dosis selama 4 hari, injeksi diberikan menit sebelum pemberian antibiotik Lama pengobatan Tergantung dari kuman penyebab, umumnya hari 19

20

21 TATA LAKSANA Bedah Umumnya tdk diperlukan tindakan bedah, kecuali jika ada komplikasi seperti empiema subdural, abses otak, atau hidrosefalus Suportif Monitor ketat tanda vital, lingkar kepala, tanda peningkatan tekanan intrakranial Monitor efek samping antibiotik pemeriksaan darah serial, uji fungsi hati, uji fungsi ginjal 21

22 PEMANTAUAN Tumbuh kembang Gangguan pendengaran sekuele meningitis bakterialis terjadi pada 30% pasien uji fungsi pendengaran harus segera dikerjakan setelah pulang (saat rawat jalan) Gejala sisa lain seperti retardasi mental, epilepsi, kebutaan, spastisitas, dan hidrosefalus 22

23 (Novariani et al.,2008)

24 (Novariani et al.,2008)

25 Meningitis Tuberkulosis Definisi Peradangan selaput otak yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis,biasanya jaringan otak ikut terkena meningoensefalitis tuberkulosis Insiden < 3 bulan jarang Meningkat dalam 5 tahun pertama Tertinggi usia 6 bulan - 2 tahun Prognosis Mortalitas tinggi (10-20%) Sebagian besar gejala sisa,hanya 18% yang normal neurologis dan intelektual Jika tidak diobati,meninggal dalam 3-5 minggu

26 Diagnosis ANAMNESIS Riwayat demam yg lama/kronis, dpt pula berlangsung akut Kejang, penurunan kesadaran Penurunan BB, anoreksia, muntah, sering batuk & pilek Riwayat kontak dgn pasien tuberkulosis dewasa Riwayat imunisasi BCG

27 Manifestasi Klinis Stadium I (Inisial) Pasien tampak apatis, iritabel, nyeri kepala, demam, malaise, anoreksia, mual & muntah. Belum tampak manifestasi kelainan neurologi Stadium II Stadium III Pasien tampak mengantuk, disorientasi, ditemukan tanda rangsang meningeal, kejang, defisit neurologis fokal, paresis nervus kranial, & gerakan involunter (tremor, koreoatetosis, hemibalismus) Stadium II disertai kesadaran menurun sampai koma, tanda2 peningkatan TIK, pupil terfiksasi, pernapasan ireguler disertai peningkatan suhu tubuh, & ekstremitas spastis

28 Pemeriksaan fisik Funduskopi: dpt ditemukan papil yg pucat, tuberkel pada retina, dan adanya nodul pada koroid Periksa parut BCG dan tanda-tanda infeksi tuberkulosis di tempat lain 28

29 DIAGNOSIS Pemeriksaan penunjang Darah perifer lengkap, LED, dan gula darah Lekosit sering meningkat ( sel/mm 3 ) Sering ditemukan hiponatremia dan hipokloremia karena sekresi antidiuretik hormon yang tidak adekuat 29

30 Pemeriksaan penunjang Pungsi lumbal/lp: LCS jernih, cloudy atau santokrom Jumlah sel meningkat antara sel/mm 3,jarang melebihi 500 sel/mm 3 hitung jenis predominan sel limfosit walaupun pd stadium awal dapat dominan pmn Protein meningkat >100 mg/dl sedangkan glukosa menurun <35 mg/ dl, rasio glukosa LCS dan darah dibawah normal Pemeriksaan BTA dan kultur M. tuberculosis Jika hasil pemeriksaan LCS yang pertama meragukan, pungsi lumbal ulangan dpt memperkuat diagnosis dengan interval 2 minggu 30

31 Pemeriksaan penunjang PCR, ELISA & latex particle agglutination mendeteksi kuman Mycobacterium di LCS Pencitraan (CT Scan/MRI) kepala dengan kontras lesi parenkim pada daerah basal otak, infark, tuberkuloma, maupun hidrosefalus jika ada indikasi, terutama jika dicurigai komplikasi hidrosefalus Foto thorax: gambaran tuberkulosis Uji tuberkulin mendukung diagnosis EEG dapat menunjukkan perlambatan gelombang irama dasar Dx pasti bila ditemukan M. tuberkulosis pada pemeriksaan apus LCS/kultur 31

32 TATA LAKSANA Medikamentosa Pengobatan medikamentosa diberikan sesuai rekomendasi AAP 4 macam obat selama 2 bulan, dilanjutkan pemberian INH & Rifampisin selama 10 bln 32

33 Dosis OAT: Medikamentosa Isoniazid (INH) mg/kgbb/hari, dosis maksimal 300 mg/hari Rifampisin mg/kgbb/hari, dosis maksimal 600 mg/hari Pirazinamid mg/kgbb.hari, dosis maksimal 2000 mg/hari Etambutol mg/kgbb/hari, dosis maksimal 1000 mg/harl atau streptomisin im mg/kg/hari maksimal 1 g/hari 33

34 Medikamentosa Kortikosteroid menurunkan inflamasi & edema serebral. Prednison 1-2 mg/kg/hari selama 6-8 mgg. Jika ada peningkatan TIK deksametason 6 mg/m 2 setiap 4-6 jam atau dosis 0,3-0,5 mg/kg/hari Tata laksana kejang Peningkatan TIK dpt diatasi dgn pemberian diuretik osmotik manitol 0,5-1 g/kg/kali atau furosemid 1 mg/kg/kali 34

35 Bedah TATA LAKSANA Hidrosefalus 2/3 kasus dgn lama sakit 3 minggu,dapat diterapi dgn asetazolamid mg/kgbb/hari dibagi dlm 3 dosis Monitor asidosis metabolik pd pemberian asetazolamid Hidrosefalus obstruktif dengan gejala ventrikulomegali disertai peningkatan tekanan intraventrikel atau edema periventrikuler VPshunt 35

36 Suportif TATA LAKSANA Jika kondisi pasien stabil, konsultasi ke Rehabilitasi Medik mobilisasi bertahap, mengurangi spastisitas, serta mencegah kontraktur Pemantauan pasca rawat Pemantauan darah tepi & fungsi hati setiap 3-6 bulan untuk mendeteksi adanya komplikasi obat tuberkulostatik 36

37 Pemantauan pasca rawat Gejala sisa : gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, palsi serebral, epilepsi, retardasi mental, maupun gangguan perilaku Pemantauan tumbuh-kembang, jika ada gejala sisa dilakukan konsultasi ke departemen terkait (Rehabilitasi Medik, THT, Mata dll) sesuai indikasi 37

38 Pencegahan Angka kejadian meningkat dengan meningkatnya jumlah pasien tuberkulosis dewasa Imunisasi BCG dpt mencegah meningitis tuberkulosis Faktor risiko: malnutrisi, pemakaian kortikosteroid, keganasan, & infeksi HIV 38

39 ENSEFALITIS

40 Ensefalitis Definisi Infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme,sebagian besar tidak dapat ditentukan penyebabnya. Patogenesis Primer invasi langsung mikroorganisme substantia gricea Parainfeksius akibat respon imun pasien substantia alba Prognosis Mortalitas tinggi (35-50%) Gejala sisa tinggi (20-40%) Hanya Ensefalitis HSV dan Varicella yang dapat diobati

41

42

43

44

45

46

47 DIAGNOSIS Anamnesis Demam tinggi mendadak, sering ditemukan hiperpireksia Penurunan kesadaran dengan cepat. Anak agak besar sering mengeluh nyeri kepala, ensefalopati, kejang, & kesadaran menurun Kejang bersifat umum atau fokal, dapat terjadi status epileptikus 47

48 Pemeriksaan penunjang DIAGNOSIS Darah perifer lengkap, gula darah & elektrolit Pungsi lumbal: pemeriksaan CSS bisa normal atau menunjukkan abnormalitas ringan sampai sedang: peningkatan jumlah sel /mm3 hitung jenis didominasi sel limfosit protein meningkat tapi tidak melebihi 200 mg/dl glukosa normal 48

49 Pemeriksaan penunjang Pencitraan (CT-Scan atau MRI kepala) menunjukkan gambaran edema otak baik umum maupun fokal EEG umumnya didapatkan gambaran perlambatan atau gelombang epileptiform baik umum maupun fokal, kadang didapatkan gambaran normal pd beberapa pasien 49

50 TATA LAKSANA (IDAI, 2010) Medikamentosa Tidak spesifik. Terapi suportif berupa tata laksana hiperpireksia, keseimbangan cairan & elektrolit, peningkatan TIK, serta tata laksana kejang. Pasien sebaiknya dirawat di ruang rawat intensif Pemberian antipiretik, cairan IV, obat anti epilepsi, kadang diberikan kortikosteroid Untuk mencegah kejang berulang dapat diberikan fenitoin atau fenobarbital sesuai standar terapi Peningkatan TIK dpt diatasi dgn pemberian diuretik osmotik manitol 0,5-1 gram/kg/kali atau furosemid 1 mg/kg/kali 50

51 Medikamentosa Neuritis optika, mielitis, vaskulitis inflamasi, & acute disseminated encephalomyelitis diberikan metil prednisolon 15 mg/kg/hari dibagi setiap 6 jam selama 3-5 hari & dilanjutkan prednison oral 1-2 mg/kg/hari selama 7-10 hari Jika KU pasien sudah stabil, konsultasi ke Rehabilitasi Medik utk mobilisasi bertahap, mengurangi spastisitas, & mencegah kontraktur 51

52 TATA LAKSANA Pemantauan pasca rawat Gejala sisa : gangguan penglihatan, palsi serebral, epilepsi, retardasi mental maupun gangguan perilaku Pemantauan tumbuh-kembang konsultasi ke departemen terkait (Rehabilitasi medik, mata dll) sesuai indikasi Pemantauan pascaensefalitis 6-12 bulan kemungkinan terjadinya sekuele 52

53 (Fowler,2010)

54

55

56

57

58

59

60

61

62