Daftar Isi. Insidensi Tumor Supratentorial berdasarkan Jenis dan Letaknya di RSUP Dr. Hasan Sadikin Tahun

Transkripsi

1 Daftar Isi Laporan Penelitian Insidensi Tumor Supratentorial berdasarkan Jenis dan Letaknya di RSUP Dr. Hasan Sadikin Tahun Mutivanya Inez M, Dewi Yulianti Bisri, Achmad Adam Laporan Kasus Manajemen Anestesi untuk Evakuasi Hematoma akibat Perdarahan Intraserebral pada Kehamilan Minggu: Non Seksio Sesarea Ahmado Oktaria, Dewi Yulianti Bisri Penatalaksanaan Anestesi untuk Gabungan Tindakan Seksio Sesarea dan Kraniotomi Tumor Otak Caroline Wullur, M Adli Boesoirie, Dewi Yulianti Bisri Penatalaksanaan Pasien Cedera Kepala Berat dengan Evakuasi Perdarahan Subdural yang Tertunda Sandhi Christanto, Sri Rahardjo, Bambang Suryono, Siti Chasnak Saleh Penatalaksanaan Perioperatif pada Epidural Hemorrhage dengan Herniasi Serebral Silmi Adriman, Sri Rahardjo, Siti Chasnak Saleh Tatalaksana Anestesi pada Direct Clipping Aneurisma Otak Buyung Hartiyo Laksono, Nazaruddin Umar, Marsudi Rasman Penatalaksanaan Anestesi pada Operasi Tumor Fossa Posterior disertai Hidrosefalus Bau Indah Aulyan, Sri Rahardjo, Siti Chasnak Saleh Tinjauan Pustaka Awake Craniotomy: Pengalaman dengan Dexmedetomidin Dewi Yulianti Bisri, Tatang Bisri

2 Insidensi Tumor Supratentorial berdasarkan Jenis dan Letaknya di RSUP Dr. Hasan Sadikin Tahun Mutivanya Inez M *), Dewi Yulianti Bisri **), Achmad Adam ***) *) Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran **) Departemen Anestesiologi & Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran-Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin, Bandung, ***) Departemen Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin, Bandung Abstrak Latar Belakang dan Tujuan: Tumor otak adalah kumpulan sel tidak normal pada otak yang bermultiplikasi dan dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan sekitarnya dan organ-organ terkait. Tumor supratentorial adalah tumor otak yang terletak superior terhadap tentorium serebeli. Tentorium serebeli adalah lapisan dural yang memisahkan lobus oksipital pada otak besar dengan otak kecil. Tumor supratentorial adalah 33% dari total tumor otak. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan angka kejadian tumor supratentorial berdasarkan jenis dan letak tumor. Subjek dan Metode: Objek penelitian adalah rekam medis pasien dengan diagnosis tumor supratentorial yang masuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung pada Januari 2012 hingga Desember Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif memakai rancangan studi kasus. Data dibagi kedalam kelompok sesuai dengan jenis dan letak tumor kemudian dilihat karakteristiknya. Hasil: Terdapat 494 pasien tumor supratentorial tapi hanya ada 168 yang memiliki informasi lengkap. Berdasarkan jenisnya, tumor dikelompokkan secara garis besar menjadi glioma (14,88%), tumor kranial dan paraspinal (0,60%), tumor meningen (70,24%), tumor pada region sella (10,12%) dan tumor metastasis (4,17%). Berdasarkan letaknya, secara garis besar tumor terletak di sisi kanan (35,12%), sisi kiri (36,90%), region sellar (13,69%), sisi tengah (4,16%) dan bilateral (10,12%) Simpulan: Jenis tumor supratentorial terbanyak adalah meningioma dan lokasi tumor supratentorial paling banyak adalah pada sisi kiri otak secara umum, atau pada lobus frontal secara spesifik. Kata Kunci: jenis, letak, tumor supratentorial JNI 2015;4(3): Incidence of Supratentorial Tumor based on Types and Locations of Tumor in Hasan Sadikin Hospital Year Abstract Background and Objective: Brain tumor is a group of abnormal cells in the brain which multiplies and causes damage to the surrounding tissues and related organs. Supratentorial tumor is a brain tumor which is located at superior of tentorium cerebelli. Tentorium cerebelli is the dural layer which separates the occipital lobe of cerebrum with the cerebellum. Thirty three percent of brain tumor is supratentorial tumor. This study was aimed to observe the prevalence of supratentorial tumor based on the type and location of the tumor. Subject and Method: The objects of the study were the medical records of patients diagnosed with supratentorial tumor whom admitted to Dr. Hasan Sadikin General Hospital Bandung from January 2012 until December This study was a case- descriptive study and data was divided into groups based on type and location of the tumor and then analyzed based on the characteristics. Result: There were 494 patients with supra tentarial tumor, but only 168 patients had complete infomation. Based on the type, tumors were categorized generally into glioma (14.88%), cranial and paraspinal tumor (0.60%), meningeal tumor (70.24%), sellar region tumor (10.12%) and metastatic tumor (4.17%). Based on the location in the brain, tumors were located generally in the right side (35.12%), left side (36.90%), sellar region (13.69%), middle (4.16%) and bilateral (10.12%). Conclusion: The most common type of supratentorial tumor is meningioma and most common location of supratentorial tumor is in the left side of the brain, particularly in the frontal lobe. Key Words: location, supratentorial tumor, type JNI 2015;4(3):

3 158 Jurnal Neuroanestesi Indonesia I. Pendahuluan Tumor otak adalah kumpulan sel patologi pada otak yang bermultiplikasi dan dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan sekitarnya dan organorgan terkait. Tumor otak merupakan salah satu dari jenis kanker yang paling sulit untuk dilawan. 1 Tumor otak masih merupakan masalah kesehatan yang signifikan di Amerika Serikat dan seluruh dunia. Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa 14 dari penduduk Amerika didiagnosis dengan tumor otak primer setiap tahunnya. 2 Pasien tumor otak di Intensive Care Unit (ICU) dan High Care Unit (HCU) RSUP Dr. Karyadi pada periode Februari 2010 hingga Februari 2012 berjumlah 1 orang atau 5% dari total 20 orang pasien kanker pada periode tersebut. 3 Insidensi tumor otak meningkat sebanyak 25% selama dua dekade terakhir. 4 Tumor otak dibagi berdasarkan letaknya menjadi supratentorial dan infratentorial. Tumor supratentorial adalah tumor yang terletak diatas tentorium serebeli dan areanya mencakup serebrum. Badan Penelitian Kanker Internasional melaporkan bahwa angka kejadian tumor supratentorial adalah 33% dari total tumor otak. 5 Penelitian di Institusi Bedah Saraf Universitas Roma menunjukkan 193 dari total 440 tumor serebrum adalah supratentorial. Dari 193 tumor, 95 tumor (49%) merupakan jenis tumor glioma. Jenis tumor kraniofaringioma merupakan kedua terbanyak dengan jumlah 32 tumor (17%). 6 Penelitian di divisi Bedah Saraf, Toronto Western Hospital, Kanada, menunjukkan bahwa dari 610 pasien tumor supratentorial, jenis tumor glioma merupakan jenis terbanyak dengan jumlah total 367 (60,2%) diikuti dengan tumor metastasis sebanyak 197 tumor (32,3%) dan meningioma sebanyak 11 tumor (1,8%). 7 Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan angka kejadian tumor supratentorial berdasarkan jenis dan letak tumor di rumah sakit Dr. Hasan Sadikin pada periode tertentu. II. Subjek dan Metode Penelitian ini merupakan penelitian yang bersifat deskriptif memakai rancangan studi kasus. Objek penelitian adalah rekam medis (medical record) pasien dengan diagnosis tumor supratentorial yang masuk ke rumah sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung pada Januari 2012 hingga Desember Kriteria inklusinya adalah rekam medis semua pasien yang masuk ke RS Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan diagnosis tumor supratentorial dengan keterangan letak dan hasil pemeriksaan histopatologi pada tahun Kriteria eksklusi adalah pasien dengan rekam medis yang tidak lengkap. Besar sampel ditetapkan berdasarkan total populasi (sensus). Setelah itu, data dilihat karakteristiknya berdasarkan letak dan jenis tumor. Microsoft excel ver.15 (2010) digunakan sebagai alat bantu dalam mengolah data. Diagram 1. Distribusi Pasien Tumor Otak Supratentorial berdasarkan Jenis Tumor

4 Insidensi Tumor Supratentorial berdasarkan Jenis dan Letaknya di RSUP Hasan Sadikin Tahun Diagram 2. Distribusi Pasien Tumor Otak Supratentorial berdasarkan Letak Tumor III. Hasil Terdapat total 494 pasien dengan tumor otak supratentorial yang masuk ke RS Hasan Sadikin Bandung pada Januari 2012 hingga Desember Setelah melalui proses inklusi dan eksklusi, untuk penghitungan letak dan jenis tumor otak supratentorial, 326 dari 494 rekam Tabel 1. Distribusi Pasien Tumor Otak Supratentorial berdasarkan Jenis Tumor Jenis Tumor Supratentorial Jumlah Persen Astrosistik 18 Oligoastrosistik 1 Oligodendroglial 2 Embrional 1 Glioma lainnya 3 Neurofibroma 1 Meningioma 111 Mesenkim 7 Kraniofaringioma 1 Adenoma hipofisis 16 Metastasis adenokarsinoma 2 Metastasis karsinoma 5 medis dieksklusi karena tidak memiliki informasi lengkap mengenai letak dan jenis tumor sehingga hanya 168 rekam medis yang dapat dipakai. Berdasarkan jenis tumor supratentorial, mayoritas tumor supratentorial adalah jenis tumor meningioma dengan jumlah 111 dari total 168 sampel atau sebesar 66,07%. Jenis tumor supratentorial terbanyak berikutnya adalah jenis Tabel 2. Distribusi Pasien Tumor Otak Supratentorial berdasarkan Letak Tumor Letak Tumor Jumlah Persen Sisi Kanan 59 35,12% Sisi kanan singular 34 20,24% Frontal 23 13,69% Parietal 6 3,57% Temporal 1 0,60% Lainnya 4 2,38% Sisi kanan campuran 25 14,88% Frontotemporoparietal 2 1,19% Temporoparietal 9 5,36% Frontoparietal 8 4,76% Parietooksipital 3 1,79% Frontotemporal 2 1,19% Frontooksipital 1 0,60% Sisi Kiri 62 36,90% Sisi kiri singular 33 19,64% Frontal 21 12,50% Parietal 6 3,57% Temporal 2 1,19% Oksipital 1 0,60% Lainnya 3 1,79% Sisi kiri campuran 29 17,26% Parietooksipital 6 3,57% Frontotemporal 4 2,38% Frontoparietal % Temporoparietal % Frontotemporoparietal 2 1,19% Lainnya 2 1,19% Regio Sellar 23 13,69% Regio sellar 19 11,31% Suprasellar 3 1,79% Regio sellar dan parietal kiri 1 0,60% Sisi Tengah 7 4,17% Midfrontal 6 3,57% Midparietal 1 0,60% Bilateral 17 10,12% Singular 9 5,36% Frontal 9 5,36% Campuran 8 4,76%

5 160 Jurnal Neuroanestesi Indonesia tumor astrosistik dengan jumlah 18 atau sebesar 10,71% dari total sampel. Jenis tumor adenoma hipofisis berjumlah 16 atau 9,52%, diikuti dengan jenis tumor mesenkim sebanyak 7 atau 4,17%, jenis tumor metastasis karsinoma sebanyak 5 atau 2,98%, jenis tumor glioma lainnya sebanyak 3 atau 1,78%, jenis tumor metastasis adenokarsinoma sebanyak 2 atau 1,19%, jenis tumor oligodendrogial sebanyak 2 atau 1,19%, jenis tumor embrional sebanyak 1 atau 0,59%, jenis tumor neurofibroma sebanyak 1 atau 0,59%, dan jenis tumor kraniofaringioma sebanyak 1 atau 0,59%. Berdasarkan letak tumor supratentorial, tumor pada sisi kiri otak merupakan terbanyak dengan jumlah 62 sampel (36,90%) yang terdiri dari 33 tumor singular dan 29 tumor campuran. Tumor pada sisi kanan otak merupakan terbanyak kedua dengan jumlah 59 sampel (35,12%) yang terdiri dari 34 tumor singular dan 25 tumor campuran. Secara spesifik, tumor pada bagian frontal merupakan terbanyak dengan jumlah 23 tumor pada frontal kanan, 21 tumor pada frontal kiri, dan 9 tumor pada frontal bilateral. IV. Pembahasan Berdasarkan jenis tumor supratentorial, dapat dilihat bahwa pada penelitian ini, jumlah tumor jenis meningioma merupakan terbanyak dengan jumlah 111 atau 66,07%. Penelitian di divisi Bedah Saraf pada Toronto Western Hospital menunjukkan bahwa jenis tumor supratentorial terbanyak adalah glioma dengan jumlah total 367 dari 610 tumor (60,16%). Sedangkan meningioma menduduki peringkat ketiga terbanyak dengan jumlah total 11 dari 610 tumor (1,80%). Penelitian serupa pada Institusi Bedah Saraf Universitas Roma juga menunjukkan bahwa jenis tumor supratentorial terbanyak adalah glioma dengan jumlah total 95 dari 193 tumor (49,22%). Jenis tumor kraniofaringioma merupakan kedua terbanyak dengan jumlah 32 tumor (16,58%). Agen penyebab tumor otak khususnya glioma belum teridentifikasi. Selain itu, rendahnya variasi dari insidensi tumor otak di sepanjang Eropa menunjukkan tidak adanya faktor penyebab khusus dari lingkungan. 8 Meningioma biasanya bersifat asimptomatik sehingga baru diketahui ketika pasien melakukan pemindaian otak karena alasan lain atau ketika pasien diautopsi. Insidensi meningioma semakin meningkat seiring waktu karena semakin banyak pasien melakukan pemindaian otak (CT scan) karena indikasi penyakit lain yang berbedabeda. Meningioma saat ini ditetapkan sebagai tumor otak primer yang paling sering ditemukan. Karena itu, adanya perbedaan hasil penelitian terhadap jenis tumor supratentorial adalah wajar. 9 Berdasarkan letak tumor supratentorial, tumor pada sisi kiri otak lebih banyak daripada tumor pada sisi kanan otak. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian di Rumah Sakit Anak Los Angeles pada tahun menunjukkan bahwa pada anak-anak dengan umur dibawah 6 bulan, insidensi tumor supratentorial pada bagian otak kiri lebih banyak daripada pada otak bagian kanan. 10 Penelitian ini juga menunjukkan bahwa secara keseluruhan, tumor supratentorial paling banyak terdapat pada lobus frontal dengan jumlah 53 dari total 168 atau sebesar 31,54%. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian studi kasus berbasis wawancara terhadap 2708 pasien glioma dan 2409 pasien meningioma di 13 negara yang menunjukkan bahwa letak tumor supratentorial terbanyak adalah pada lobus frontal dan parietal sebanyak 54,80% dari total pada glioma dan 53,14% dari total pada meningioma. 11 Terdapat beberapa keterbatasan dalam penelitian ini, antara lain data rekam medik yang kurang lengkap. Selain itu, banyak pasien tumor supratentorial yang terdata di departemen Bedah Saraf tetapi tidak terdata di departemen Patologi Anatomi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin. V. Simpulan Angka kejadian tumor supratentorial di RS Dr. Hasan Sadikin Bandung pada tahun dijumpai sebanyak 494 kasus, akan tetapi, hanya 168 kasus yang mempunyai informasi lengkap tentang lokasi dan tipe tumor supratentorial. Gambaran karakteristik tumor supratentorial di RS Dr. Hasan Sadikin Bandung pada tahun berdasarkan jenisnya sebagai berikut: Jenis tumor terbanyak adalah tumor meningioma sebanyak 111 kasus (66,07%), diikuti oleh astrosistik sebanyak 18 kasus (10,71%),

6 Insidensi Tumor Supratentorial berdasarkan Jenis dan Letaknya di RSUP Hasan Sadikin Tahun adenoma hipofisis sebanyak 16 kasus (9,52%), tumor mesenkim sebanyak 7 kasus (4,17%), metastasis karsinoma sebanyak 5 kasus (2,98%), glioma lainnya sebanyak 3 kasus (1,78%), metastasis adenokarsinoma sebanyak 2 kasus (1,19%), oligodendroglial sebanyak 2 kasus (1,19%), embrional sebanyak 1 kasus (0,59%), neurofibroma sebanyak 1 kasus (0,59%), dan kraniofaringioma sebanyak 1 kasus (0,59%). Gambaran karakteristik tumor supratentorial di RS Hasan Sadikin Bandung pada tahun berdasarkan letaknya sebagai berikut: Letak tumor terbanyak adalah pada sisi kiri sebanyak 62 kasus (36,90%), diikuti oleh sisi kanan sebanyak 59 kasus (35,12%), regio sellar sebanyak 23 kasus (13,69%), bilateral sebanyak 17 kasus (10,12%) dan sisi tengah sebanyak 7 kasus (4,17%). Saran Dapat dilakukan penelitian lebih lanjut tentang tumor supratentorial di Jawa Barat. Perbaikan sistem pencatatan dan penyimpanan rekam medis yang secara lengkap dengan sistem digital. Dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi lebih lanjut untuk pasien yang sudah didiagnosis tumor supratentorial. Daftar Pustaka 1. Taylor LP, Umphrey ABP, Richard D. Navigating life with a brain tumor. New York: Oxford University Press, USA; 2012; (1): Newton HB, Ray-Chaudhury A. Handbook of Brain Tumor Chemotherapy. San Diego: Elsevier Science; 2005; 1: Grahakusuma G, Pujo JL. Angka Kematian Pasien Kanker di ICU dan HCU RSUP Dr. Kariadi Periode Februari 2010 Februari Semarang: Universitas Diponegoro; 2012; 5: Ross BJ. Disorders of the central and peripheral nervous systems and the neuromuscular junction. Dalam: McCane KL, Huether SE, Brashers VL, Rote NS, editors. Patophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. United States of America: Mosby; 2010; 17: Mapstone T. Supratentorial hemispheric nonglial neoplasm. Dalam: Albright AL, Pollack IF, editors. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 2nd ed: Thieme; 2011; 30: Sandro M, Antonio R, Lucio P. Hemispheric supratentorial astrocytomas in children: longterm results in 29 cases. Neurosurg. 1981; 55: Demitre S, Mark B. Prospective study of awake craniotomy used routinely and nonselectively for supratentorial tumors. Neurosurg. 2007;107: Wessel PH, Weber WE, Raven G, Ramaekers FC, Hopman AH, Twijnstra A. Supratentorial grade II astrocytoma: biological features and clinical course. Lancet Neurology. 2003;2: Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine. United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2012; 379: Serowka K, Chiu Y, Gonzalez I, Gilles F, McComb G, Krieger M, dkk. Central nervous system (CNS) tumors in the first six months of life: The Childrens Hospital Los Angeles Experience, Pediatric Hematology and Oncology. 2010;27: The Interphone Study Group. Brain tumour risk in relation to mobile telephone use: results of the interphone international casecontrol study. International Journal of Epidemiology :1 20.

7 Manajemen Anestesi untuk Evakuasi Hematoma akibat Perdarahan Intraserebral pada Kehamilan Minggu: Non Seksio Sesarea Ahmado Okatria, Dewi Yulianti Bisri Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung Abstrak Sekitar 50% dari semua kematian karena trauma berhubungan dengan cedera kepala. Tinjauan terbaru, angka kematian yang disebabkan trauma pada ibu hamil karena cedera langsung pada kepala sekitar 10%. Pertimbangan anestesi untuk pembedahan selama kehamilan mencakup keselamatan terhadap ibu dan janin. Perubahan anatomi dan fisiologi ibu yang disebabkan kehamilan memiliki dampak klinis dan risiko tinggi bagi ibu dan janin yang menjalani tindakan anestesi. Wanita berusia 22 tahun yang tengah hamil 22 minggu (G1P0A0) tertabrak mobil saat mengendarai sepeda motor tanpa menggunakan helm 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien menderita cedera kepala disertai penurunan kesadaran. Dari pemeriksaan fisik didapatkan GCS 9 (E2M5V2), tekanan darah 120/80 mmhg, denyut jantung 92 x/menit, respirasi x/menit dan saturasi oksigen 99% dengan sungkup muka non-rebreathing (SMNR) 8 liter per menit. Kraniotomi evakuasi dilakukan dalam anestesi umum, induksi anestesi dengan menggunakan isofluran 2 vol%, lidokain 75 mg, fentanil 100 mcg, propofol 80 mg, vecuronium 5 mg dan O 2 : udara 50:50. Denyut jantung janin diperiksa setiap jam dengan hasil sekitar x/menit. Pada trauma selama kehamilan, janin dapat mengalami cedera langsung atau tidak langsung yang disebabkan karena pengaruh obat-obatan (inotropik, manitol, furosemid), hipotensi, hipoksemia atau tindakan yang dilakukan terhadap ibu (hiperventilasi untuk mengontrol tekanan intrakranial). Seksio sesarea tidak dilakukan kecuali untuk alasan obstetrik. Kata kunci: anestesi, perdarahan intraserebral, kehamilan JNI 2015;4(3): Anesthesia Management for Hematoma Evacuation caused by Intracranial Hemorrhagic on Pregnant Woman with Gestational Weeks: Non Cesarean Section Abstract Approximately 50% of all trauma deaths are associated with head injury. In a recent review of pregnant trauma deaths, approximately 10% of maternal trauma deaths were directly due to head injury. Anesthetic considerations for surgery during pregnancy include concern for the safety of both the mother and fetus. Alterations in maternal anatomy and physiology induced by pregnancy have clinical anesthetic implications and present potential hazards for the mother and fetus undergoing anesthesia. A 22 years old female with 22 weeks of gestation (G1P0A0) hit by a car while riding a motorcycle without using helmet 4 hours before admission. She got a traumatic head injury with drecreased level of consciousness. The physical examinations were GCS 9 (E2M5V2), blood pressure 120/80 mmhg, heart rate 92 bpm, respiration rate times per minute and SpO 2 99% with simple mask non rebreathing 8 liter per minute. Emergency craniotomy surgery was held under general anesthesia by using isoflurane 2 vol%, lidocaine 75 mg, fentanyl 100 mcg, propofol 80 mg, vecuronium 5 mg with O 2 : air 50:50. The fetal heart sound was checked every hour which was approximately bpm. In trauma during pregnancy, the fetus may have affected by the direct injury itself or affected by any other insult caused by hypotension, hypoxemia or maternal therapeutic drugs or maneuvers (e.g. inotropes, mannitol, furosemide, hyperventilation for control of intracranial pressure). Caesarean delivery is not performed except only for obstetric reasons. Key words: anesthesia, intracerebral hemorrhage, pregnancy JNI 2015;4(3):

8 Manajemen Anestesi untuk Evakuasi Hematoma akibat Perdarahan Intraserebral pada Kehamilan Minggu: Non Seksio Sesarea 163 I. Pendahuluan Pasien hamil yang akan menjalani operasi membawa sejumlah tantangan penting bagi ahli anestesi. Manajemen yang optimal memerlukan pemahaman menyeluruh tentang fisiologi ibu dan janin, perubahan farmakodinamik dan farmakokinetik, dan pendekatan kepada ibu hamil yang bersifat sensitif sehingga harus hati-hati ketika konseling tentang risiko dan manfaat dari intervensi. Tujuan utamanya adalah untuk memberikan anestesi yang aman untuk ibu sekaligus meminimalkan risiko persalinan prematur atau kematian janin. Masukan multidisiplin dari ahli bedah, ahli anestesi, dan dokter kandungan sangat penting untuk memastikan kesejahteraan janin dan ibu selama periode perioperatif. Keberhasilan menyelamatkan ibu dan janinnya bergantung pada manajemen dari ahli bedah dan anestesi. 1 Trauma merupakan penyebab utama kematian terkait selama kehamilan. Trauma itu sendiri mempersulit 6 7% dari kehamilan dan mungkin melibatkan cedera tengkorak atau tulang belakang yang akan membutuhkan operasi. Kehamilan dengan multitrauma akan memberikan tantangan klinis dalam perawatan ibu dan janin. Penekanannya adalah pada resusitasi ibu dan yang mengancam jiwa pada multi-trauma. Resiko pada janin mungkin juga terjadi akibat dari hipoksia ibu, hipovolemia, asidosis, kehilangan darah akut, infeksi atau sebagai akibat dari obat yang digunakan selama proses resusitasi. 2 Ketika akan melakukan tindakan operasi pada ibu hamil yang akan menjalani bedah nonobstetrik, seorang ahli anestesi harus memastikan anestesi yang aman untuk ibu dan anak. Prosedur standar anestesi mungkin harus diubah untuk mengakomodasi perubahan fisiologis yang terjadi pada ibu hamil dan adanya janin. Dua laporan terbaru the Confidential Enquiries into Maternal and Child Health di Inggris menunjukkan bahwa kematian pada awal kehamilan dikarenakan perdarahan, sepsis tromboemboli, dan anestesia. Risiko pada janin yaitu (1) efek dari proses penyakit itu sendiri atau terapi terkait; (2) teratogenisitas dari obat anestesi atau obat lain yang diberikan selama perioperatif; (3) gangguan intraoperatif dari perfusi uteroplasenta dan atau oksigenasi janin, dan (4) risiko aborsi atau kelahiran prematur. 3 II. Kasus Anamnesis Seorang wanita umur 22 tahun, kurang lebih 4 jam yang lalu ketika sedang mengendarai sepeda motor tanpa menggunakan helm, mengalami kecelakaan ditabrak mobil minibus, kemudian penderita dibawa ke RS AMC dikarenakan tidak memiliki peralatan memadai, penderita kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin. Penurunan kesadaran (+), mual dan muntah ( ), pendarahan dari telinga hidung dan mulut ( ), kejang ( ). Penderita tidak memilik riwayat asma, alergi, hipertensi, diabetes mellitus, aktivitas sehari hari sebelumnya tidak ada gangguan, tidak ada riwayat penyakit tertentu seperti ginjal, dan jantung, belum pernah operasi, saat ini penderita diketahui sedang hamil kurang lebih 22 minggu (G1P0A0). Hasil konsultasi ke bagian: Bedah Thorax : Tidak ada kelainan. Bedah Digestif : Tidak ada kelainan, USG : tidak ada kelainan. Obstetri dan : Gravida minggu, Ginekologi tindakan khusus tidak ada, terapi: prolutan 1x1 i.m, asam folat 1 x 1, Fe 1x1. Bedah Saraf : Pemberian terapi manitol 150 cc. Pemeriksaan Fisik KU : sakit berat Kesadaran : GCS 9 E2M5V2 Tekanan darah: 120/80 mmhg, Nadi: 92 x/m, reguler. Respirasi: x/m. Suhu: febris SpO 2 : 99% dengan simple mask non rebreathing 8 Lpm Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat anisokor, OD 3 mm, OS 4 mm, refleks cahaya +/-

9 164 Jurnal Neuroanestesi Indonesia Mulut : Sulit dinilai Leher : Tekanan vena jugularis tidak terisi, pergerakan leher baik. Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, Paru: suara nafas kiri = kanan, ronkhi ( )/( ), wheezing ( )/( ), slem (+) Jantung : S1, S2, reguler, gallop (-), murmur ( ). Abdomen : cembung, distensi, bising usus (+) meningkat. Ekstremitas : capillary refill <2, akral hangat, edema ( ), sianosis ( ) motorik: kesan hemiparese dextra. Diuresis : 80 cc/jam, jernih. Diagnosis : Cedera kepala sedang + fraktur linier tertutup di regio temporal dextra + SDH di regio temporal sinistra + ICH di regio temporal sinistra + G1P0A minggu. Rencana operasi : Kraniotomi dekompresi Pemeriksaan Laboratorium Hb 9,5 g/dl PT 11,3 detik Ht 27 InR 0,9 Leukosit mm 3 ApTT 25,8detik Trombosit mm 3 Na 129 meq/l PH 7,43 K 2,8 meq/l PCO 2 27 mm Hg SGOT 86 U/L PO mmhg SGPT 30 U/L HCO 3 18 meq/l Ur 10 mg/dl TCO 2 19 mmol Cr 0,29 mg/ dl BE -5 meq/l GDS 139 mg / dl SpO 2 100% Laktat 1,4 mmol Rontgen thorak: tidak tampak kardiomegali, tidak tampak TB paru aktif. CT Scan: Hematoma pada jaringan lunak regio temporoparietal dextra. Diskontinuitas pada tulang temporal dextra Sulcus, gyrus, fisura Sylvian, dan ventrikel terkompresi. Tampak massa hiperdens berbentuk bulan sabit di regio temporal sinistra dan massa hiperdens di regio temporoparietal sinistra. Midline shift >5 mm, bergeser ke kanan. Saran anestesi: surat ijin operasi, surat ijin anestesi, puasa, koreksi natrium dengan NaCl 3% 14 tetes per menit (tpm), koreksi kalium dengan KCl 25 meq dalam RL, 500 cc 30 gtt/menit, sedia darah. Pengelolaan Anestesi Pada pukul pasien dibawa ke kamar operasi untuk dilakukan operasi. Sebelumya telah dilakukan persiapan kamar operasi. Ketika pasien tiba di ruang operasi, pasien segera dipersiapkan dengan dihubungkan ke monitor serta dilakukan penilaian ulang terhadap pasien. Pada saat itu kondisi pasien dengan GCS 9 : E2M5V2, tekanan darah 118/70 mmhg, denyut jantung 97 x/menit, respirasi 21 x/menit, saturasi oksigen 99% dengan sungkup muka non rebreathing 8 Lpm. Dari pemeriksaan fisik lainnya didapatkan hasil yang sama seperti saat pasien diperiksa di Instalasi Gawat Darurat Bedah. Pasien telah terpasang jalur infus untuk koreksi natrium (NaCl 3%). Sebelum induksi anestesi, pasien diberikan loading cairan RL 200 cc, dengan kondisi terakhir GCS 9, tekanan darah 124/78 mmhg, denyut jantung 87 x/menit, respirasi 17 x/menit, SpO 2 99% dengan sungkup muka non rebreathing 8 Lpm pasien mulai dilakukan preoksigenasi

10 Manajemen Anestesi untuk Evakuasi Hematoma akibat Perdarahan Intraserebral pada Kehamilan Minggu: Non Seksio Sesarea 165 Pengelolaan Pascabedah Lab Pascabedah Hb 8,4 g/dl PT 12,1 detik Ht 24 InR 0,97 Leukosit mm3 ApTT 38,8 detik Trombosit mm3 Na 133 meq/l PH 7,394 K 5,3 meq/l PCO 2 25,2 mm Hg Cl 108 meq/l PO 2 212,1 mmhg Ca 3.93 meq/l HCO 3 16 meq/l Ur 11 mg/dl TCO 2 16,8 mmol Cr 0,38 mg/ dl BE 9,7 meq/l GDS 109 mg / dl SpO 2 99,8 % Laktat 2,9 mmol dengan O 2 10 Lpm melalui sungkup no 5 selama 5 menit. Kemudian pasien diinduksi dengan menggunakan lidokain 75 mg, fentanyl 100 mcg, dan vecuronium 5 mg isofluran 2 vol%, propofol 80 mg. Kemudian pasien dilakukan intubasi, dan pipa endotrakhea no 7 dengan kedalaman 20 cm. Pasien dihubungkan ke ventilator mode volume control, VT 400 ml, PEEP 3, FiO 2 50%, I:E 1:2. Pasien dilakukan pemasangan jalur vena tambahan di kaki kiri dengan kateter intravena no 18. Operasi dimulai sekitar pukul 20.30, dengan rumatan anestesi menggunakan isofluran 0,8%, vecuronium 2 mg/jam, propofol 10 mcg/ menit. Obat-obatan lain yang ditambahkan selama operasi dengan fentanyl, mannitol 100 mg, ondansentron 4 mg, dan metamizole 500 mg. Selama operasi denyut jantung janin diperiksa setiap jam, dengan rata-rata denyut sekitar x/menit. Operasi berlangsung sekitar 4 jam dengan total perdarahan sekitar 600 cc, dan urine output sekitar 150 cc/jam. Pukul 00.00, operasi selesai, pasien dipersiapkan untuk ditransfer ke ICU, dengan kondisi kesadaran GCS 7T, tekanan darah 121/80 mmhg, denyut jantung 75 x/menit, respirasi 16 x/menit, SpO 2 99% dengan T-piece 6 lpm. Denyut jantung janin didapatkan x/menit. Pasien diberikan analgetik post operasi dengan metamizole 1500 mg dalam RL 500 cc yang habis dalam 8 jam. Kemudian pasien dipindahkan ke ICU untuk dilakukan perawatan lebih lanjut. Pada hari ke-2 pascaoperasi pasien diekstubasi, dan kemudian dirawat selama 5 hari di ICU sebelum akhirnya dipindah ke ruang perawatan dan pasien beserta janinnya dapat selamat. III. Pembahasan Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologi ibu yang mempengaruhi manajemen anestesi. Sedangkan perubahan ini digambarkan dengan baik pada akhir kehamilan, ada beberapa studi sistematis tentang bagaimana perubahan fisiologi akibat kehamilan dapat mempengaruhi manajemen anestesi pada trimester pertama atau kedua. Secara umum, perubahan fisiologis pada paruh pertama kehamilan berada di bawah kendali hormonal, sedangkan di paruh kedua kehamilan, disertai efek mekanik dari membesarnya rahim. Selama kehamilan, fisiologi ibu mengalami perubahan besar. Perubahan utama terjadi dibawah pengaruh hormon kehamilan, yang penting untuk menjamin pasokan oksigen dan nutrisi ke janin dan mempersiapkan untuk kelahiran. Perubahan sekunder terjadi sebagai akibat dari efek mekanik uterus yang gravid. 4 Penggunaan obat-obat anestesi pada kasus tersebut akan menimbulkan berbagai macam perubahan pada sistem organ, dan terutama akan berpengaruh terhadap kehamilan pasien

11 166 Jurnal Neuroanestesi Indonesia tersebut. Obat-obat anestesi yang diberikan akan berpengaruh langsung terhadap ibu, yang mana akan terjadi perubahan aktif berupa perubahan hemodinamik dan paralisis. Namun pada janin yang dikandung akan terjadi perubahan pasif, yang mana pada janin tidak akan terjadi stimulasi operasi, kehilangan darah, maupun paralisis, namun setiap perubahan yang berpengaruh terhadap aliran darah ke uterus akan mempengaruhi aliran darah plasenta dan berpengaruh terhadap hantaran oksigen ke janin. 6 Obat-obat anestesi intravena seperti fentanyl, lidokain, propofol, dan vecuronium akan mempengaruhi hemodinamik berupa penurunan tekanan darah rerata, menumpulkan simpatis sehingga mengurangi lonjakan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial, menurunkan aliran darah ke otak, serta sebagai anti konvulsan, dimana semua ini dapat berpengaruh terhadap aliran darah ke plasenta sehingga dapat mempengaruhi kesejahteraan janin. Penggunaan anestetika inhalasi (isofluran) juga dapat mempengaruhi aliran darah ke uterus. Pemberian gas anestesi antara 0,5 1,5 MAC hanya akan memberikan sedikit efek atau sama sekali tidak mempengaruhi aliran darah ke uterus. 2 Pada kasus ini diberikan isofluran 2 vol% pada saat awal induksi untuk memperdalam anestesi dan kemudian dosis rumatan diberikan selama operasi (0,5 1,5 MAC), sehingga efek gas anestesi terhadap aliran darah ke uterus terjaga dan otak tetap terlindungi. Pemberian mannitol diperuntukkan untuk mengurangi pembengkakan otak dan menurunkan tekanan intrakranial. Pemberian mannitol dapat menyebabkan dehidrasi pada janin dan beberapa pendapat menilai mannitol sebaiknya tidak digunakan pada kasus kehamilan. Namun pemberian dengan dosis 0,5 1 g/kgbb ternyata tidak menyebabkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan cairan pada janin. 10 Perubahan Kardiovaskuler Selama kehamilan, sistem kardiovaskular menjadi semakin lebih hiperdinamik untuk memenuhi meningkatnya permintaan metabolisme janin. Ini adalah hasil dari perubahan volume darah dan sel darah merah. Peningkatan volume plasma pada ibu hamil, adalah 50% lebih besar daripada ibu tidak hamil. Peningkatan volume plasma yang paling cepat terjadi pada tengah kehamilan, antara 24 dan 28 minggu. Pada waktu bersamaan, terjadi peningkatan volume sel darah merah yang lebih rendah dari peningkatan volume plasma. Oleh karena itu, bahkan diawal kehamilan, hematokrit wanita hamil lebih rendah (33% 35%) dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Peningkatan volume plasma juga menghasilkan hemodilusi konstituen darah lainnya. Misalnya, meskipun jumlah total protein plasma meningkat selama kehamilan, konsentrasi protein per mililiter plasma menurun relatif terhadap wanita hamil. Akibatnya, ada peningkatan efek anestesi karena fraksi bebas dari protein-terikat agen anestesi. Curah jantung meningkat secara progresif selama kehamilan, terkait dengan total volume darah. Namun, adanya redistribusi curah jantung mengakibatkan peningkatan aliran darah ke rahim dan kelenjar susu. Bersamaan dengan hal itu, resistensi vaskular sistemik menurun karena efek relaksasi dari progesteron prostasiklin pada otot polos, yang meningkat selama kehamilan, dan juga karena pertumbuhan plasenta, sebagai respon dari penurunan resistensi vascular. Penurunan curah jantung dapat terjadi dalam posisi terlentang pada masa kedua kehamilan akibat kompresi aorta dan vena cava inferior oleh membesarnya rahim. Kompresi vena kava dapat mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena ke jantung dan penurunan curah jantung namun masih dibawah tingkat obstruksi. Dalam bentuk yang paling parah, kompresi pembuluh darah besar dalam posisi terlentang disebut "Sindrom Hipotensi Supine," yang mempengaruhi 10% 15% dari ibu dan diwujudkan oleh sakit kepala ringan, hipotensi, takikardia, diaforesis, dan bahkan sinkop. Dengan demikian, dari bulan kelima dan seterusnya sangat penting untuk memastikan bahwa rahim memadai selama anestesi dan operasi. 4 Sistem Respirasi dan Keseimbangan Asam-Basa Ventilasi alveolar meningkat 25% 30% atau lebih pada tengah-tengah usia kehamilan. Peningkatan ini menyebabkan pernapasan alkalosis kronis, dengan PaCO 2 mencapai 28 hingga 32 mmhg, ph sedikit basa (sekitar 7,44), dan penurunan tingkat bikarbonat dan dasar buffer. Walaupun konsumsi

12 Manajemen Anestesi untuk Evakuasi Hematoma akibat Perdarahan Intraserebral pada Kehamilan Minggu: Non Seksio Sesarea 167 oksigen meningkat, PaO 2 biasanya sedikit meningkat atau tetap dalam kisaran normal. Fungsionil kapasitas residu (FRC) berkurang sekitar 20% sebagai akibat perkembangan rahim, sehingga cadangan oksigen menurun dan potensi untuk penutupan jalan napas. Ketika FRC semakin menurun (misalnya, obesitas morbid, distensi intra-abdomen perioperatif, penempatan pasien terlentang, trendelenburg, atau posisi litotomi, atau induksi anestesi), penutupan jalan nafas dapat menyebabkan hipoksemia. Kenaikan berat badan selama kehamilan dan pembengkakan kapiler dari mukosa saluran pernapasan lebih sering menyebabkan masalah saat ventilasi dengan masker dan intubasi endotrakeal. Gagal intubasi (penyebab utama terkait kematian ibu karena anestesi) mempunyai resiko yang sama selama awal kehamilan dan operasi nonobstetric maupun selama operasi SC. Penurunan FRC, peningkatan konsumsi oksigen mengakibatkan cepat terjadi hipoksemi dan asidosis selama periode hipoventilasi atau apnea. Selain itu induksi inhalasi terjadi lebih cepat selama kehamilan karena hiperventilasi alveolar dan penurunan FRC akibat ekuilibrasi anestetika inhalasi yang cepat tercapai. Sejak awal kehamilan konsentrasi MAC menurun 30% 40% untuk anestetika volatil. Ahli anestesi harus waspada ketika pemberian konsentrasi analgesik dan anestetika kepada pasien hamil, kerena penurunan kesadaran dapat terjadi dengan cepat dan tak terduga. 2 Volume Darah dan Konstitusinya Volume darah mengembang pada trimester pertama dan meningkat 30% 45%. Anemia dilusi terjadi sebagai akibat dari peningkatan yang lebih kecil dalam volume sel darah merah daripada plasma volume. Meskipun kehilangan darah moderat ditoleransi selama kehamilan, pada perdarahan yang bermakna dapat menyebabkan penurunan reserve pasien. Kehamilan terkait dengan benign leukositosis, akibatnya jumlah sel darah putih sulit diandalkan sebagai indikator infeksi. Secara umum, kehamilan menginduksi keadaan hiperkoagulasi, dengan peningkatan fibrinogen, faktor VII, VIII, X, dan XII, dan produk degradasi fibrin. Kehamilan dikaitkan dengan peningkatan trombosit, pembekuan, dan fibrinolisis, dan ada rentang yang luas dalam jumlah trombosit yang normal, sehingga kehamilan merupakan keadaan akselerasi namun dapat dikompensasi oleh koagulasi intravaskuler. Benign trombositopenia terjadi pada sekitar 1% dari wanita hamil. Bagaimanapun, masih mungkin terjadi hiperkoagulopati. Pada pasca operasi, pasien hamil berada pada kondisi risiko komplikasi tromboembolik tinggi, sehingga dianjurkan pemberian profilaksis tromboemboli. 2 Sistem Gastrointestinal Inkompetensi sfingter esofagus bagian bawah dan distorsi anatomi lambung dan pilorus meningkatkan risiko gastroesophageal reflux, sehingga wanita hamil memiliki resiko untuk regurgitasi isi lambung dan pneumonitis aspirasi. Tidak jelas pada tahap apa selama kehamilan ini resiko menjadi signifikan. Meskipun esophageal sphincter tone terganggu awal kehamilan (terutama pada pasien dengan heartburn), faktor mekanis tidak menjadi relevan sampai nanti pada akhir kehamilan. Oleh karena itu, tampaknya bijaksana untuk mempertimbangkan setiap pasien hamil memiliki risiko lebih tinggi untuk aspirasi setelah usia kehamilan minggu, dan beberapa ahli anestesi berpendapat bahwa perempuan hamil beresiko untuk aspirasi dari awal dan kedua trimester seterusnya. 2 Pertimbangan pada Janin Potensi risiko pada janin dari ibu yang menjalani anestesi dan operasi selama kehamilan yaitu potensi untuk kelainan kongenital, aborsi spontan, kematian janin dalam kandungan, dan kelahiran prematur. Paparan janin untuk obat anestesi mungkin akut, seperti yang terjadi selama anestesi untuk pembedahan atau subakut yang terjadi dengan paparan dari salah satu atau kedua orangtua oleh anestetika yang terhirup di tempat kerja. 4 Risiko Teratogenisitas Meskipun masalah besar ibu adalah hal hal yang menyebabkan hipoksia atau hipotensi berat yang menimbulkan risiko besar bagi janin, perhatian tetap difokuskan pada peran obat anestesi sebagai aborsi dan teratogen. Teratogenisitas didefinisikan sebagai perubahan yang signifikan

13 168 Jurnal Neuroanestesi Indonesia Gambar 1. Perubahan yang Terjadi pada Ibu dan Anak selama Operasi. 6 dalam fungsi postnatal atau bentuk dalam janin setelah perawatan prenatal. Perhatian tentang potensial efek berbahaya dari anestetika berasal dari efeknya pada sel mamalia. Tidak ada data khusus menghubungkan salah satu kejadian dengan perubahan selular teratogenik. Sayangnya, prospektif klinis studi tentang efek teratogenik anestetika tidak praktis, studi tersebut akan membutuhkan sejumlah besar pasien terpapar obat yang diselidiki. Oleh karena itu, penyelidikan tentang anestetika telah mengambil salah satu arah berikut: (1) studi efek reproduksi dari anestetika pada hewan, (2) survei epidemiologi personil kamar operasi yang terus-menerus terkena konsentrasi subanestetik anestetika inhalasi, dan (3) studi hasil kehamilan pada wanita yang telah menjalani operasi saat hamil. 2,5 Waktu Pembedahan Wanita hamil yang akan menjalani operasi nonobstetri merupakan situasi klinis yang unik dimana kesehatan ibu adalah yang terpenting, tetapi pertimbangan yang hati-hati, perlu diberikan untuk perawatan kesejahteraan janin. Pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu pertimbangan harus diberikan untuk terminasi kehamilan dan mengenai waktu terminasi yang terkait dengan intervensi bedah saraf keputusan yang dicapai memiliki beberapa pilihan, diantaranya: i) persalinan dengan seksio sesarea dilanjutkan dengan operasi bedah saraf, ii) terminasi dengan seksio sesarea dengan operasi bedah saraf dilakukan dikemudian hari, iii) menjaga kehamilan dan lanjutkan dengan bedah saraf. Di usia kehamilan <24 minggu tidak ada pilihan untuk terminasi kehamilan intervensi bedah saraf dapat dilakukan. Mengoptimalkan fisiologi ibu dan pertimbangan untuk kesejahteraan janin harus menghasilkan hasil terbaik. Manajemen setelah operasi kemudian berdasarkan indikasi obstetri. 1 Pencegahan Persalinan Prematur Banyak studi epidemiologi operasi selama operasi nonobstetrik pada ibu hamil melaporkan insiden aborsi dan persalinan prematur yang tinggi. Penyebab tidak jelas apakah dikarenakan operasi, manipulasi rahim, atau kondisi yang mendasarinya. Dalam sebuah penelitian terhadap 778 perempuan yang mengalami usus buntu selama kehamilan, ditemukan bahwa 22% dari perempuan yang menjalani operasi dengan kehamilan antara 24 dan 36 minggu melahirkan seminggu setelah operasi. Pada wanita yang hamil terus melampaui seminggu setelah operasi, tidak ada kelahiran prematur. Operasi pada trimester kedua dan operasi yang tidak melibatkan manipulasi rahim memberikan resiko terendah untuk persalinan prematur. Meskipun anestetika volatil menekan iritabilitas miometrium dan secara teoritis menguntungkan untuk operasi daerah perut, bukti tidak menunjukkan bahwa salah satu

14 Manajemen Anestesi untuk Evakuasi Hematoma akibat Perdarahan Intraserebral pada Kehamilan Minggu: Non Seksio Sesarea 169 anestetika atau teknik memberi pengaruh positif atau negatif terhadap resiko persalinan prematur. Bukti yang dipublikasikan tidak mendukung penggunaan agen tokolitik profilaksis. Pemantauan kontraksi rahim dapat dilakukan sebelum dan selama operatif dengan tocodynamometer eksternal (apabila memungkinkan) dan selama beberapa hari pascabedah, mungkin dilaksanakan terapi tokolitik. Surveilans tambahan diperlukan pada pasien yang menerima analgesia poten pascaoperasi, yang mungkin tidak disadari timbul kotraksi rahim ringan. Secara umum pada kehamilan dengan resiko lahir prematur dan normal, dapat diprediksi melalui penggunaan berbagai metode, seperti pengukuran fibronektin janin dalam cairan servikovaginal dan penentuan panjang serviks menggunakan transvaginal ultrasonografi. Sebuah kelas baru obat tokolitikantagonis reseptor oksitosin (misalnya, atosiban) telah dipelajari. Atosiban selektif menumpulkan masuknya kalsium dalam miometrium dan dengan demikian menghambat kontraktilitas miometrium. Pengawasan yang lebih besar dan tokolitik awal terapi akan mengurangi risiko kelahiran prematur setelah operasi selama kehamilan tidak diketahui. 2,5 Aliran Darah Uterus Tujuan utama dari anestesi harus menjamin keselamatan ibu dan menjaga perfusi uteroplasenta. Oksigenasi yang memadai dan ventilasi harus dijaga terutama karena hipoksia dan hiperkarbia telah terbukti meningkatkan resiko kelainan kongenital pada hewan. Hipotensi ibu mungkin karena kompresi aortocaval atau anestesi. Kompresi aortocaval sangat berbahaya bagi janin karena dapat mengurangi perfusi uteroplasenta. Dari bulan kelima kehamilan uterus harus rutin diperiksa. Hipotensi harus ditangani dengan meningkatkan laju infus kristaloid, dan jika diperlukan, pemberian dosis kecil indirect-acting vasopressor, seperti ephedrine. Ventilasi kendali pada anestesi umum dapat meningkatkan tekanan intrathoracal, sehingga menekan dan mengurangi perfusi uteroplasenta pada hewan sebagai akibat dari aliran balik vena dan curah jantung menurun. Hipokarbia dapat memperburuk masalah dengan menyebabkan kontriksi umbilical cord dan pergeseran ke kiri kurva disosiasi oksihemoglobin. 4 Pemantauan Janin Pemantauan denyut jantung janin (DJJ) terus menerus dari usia kehamilan 18 minggu apabila memungkinkan. Hal ini mungkin sulit pada ibu dengan obesitas. Pemantauan jantung janin harus diinterpretasikan oleh operator yang berpengalaman selama operasi dan anestesi. Ketika teknis memungkinkan, pemantauan janin adalah wajib apabila stabilitas hemodinamik ibu tidak memadai sebagai indikator kesejahteraan janin. Tingkat variabilitas jantung janin merupakan indikator yang berguna kesejahteraan janin dan dapat dipantau dari usia kehamilan. 2,5 Obat anestesi mengurangi baik DJJ baseline dan DJJ variabilitas, sehingga pembacaan harus ditafsirkan dalam konteks obat yang diberikan. Janin manusia dapat merespon sejumlah rangsangan dari lingkungan termasuk kebisingan, tekanan, nyeri, dan suhu dingin. Rangsangan berbahaya menghasilkan respon otonom dan peningkatan stres hormon. Persisten bradikardia janin umumnya menunjukkan janin distress dan harus meminta tindakan cepat untuk perbaikan. Satu peringatan bahwa neostigmine dapat menyebabkan bradikardi janin bila diberikan dengan glycopyrrolate karena transfer plasenta berkurang. Nilai pemantauan DJJ intraoperatif adalah sebagai peringatan awal, optimalisasi hemodinamik dan oksigenasi dengan cairan yang sesuai, vasopressors, produk darah, hiperventilasi, atau posisi. 1 Periode Pascabedah Jika kehamilan berlanjut minggu pertama pascabedah, maka kejadian persalinan prematur tidak lebih tinggi dibandingkan pada pasien hamil yang tidak dilakukan pembedahan. Tokometri selama periode ini berguna untuk memantau penggunaan analgesia pascabedah, memantau kontraksi dini ringan, dan menunda tokolisis. Pemberian rutin tokolitik profilaksis adalah kontroversial dan umumnya terbatas pada pasien yang telah terjadi manipulasi rahim intraoperatif. Pemberian analgesia yang memadai juga penting

15 170 Jurnal Neuroanestesi Indonesia pada periode pascabedah, karena rasa sakit telah terbukti meningkatkan risiko persalinan prematur. 1 IV. Simpulan Cedera kepala pada ibu hamil merupakan kejadian yang cukup sering terjadi, dimana tindakan operatif diperlukan untuk menyelamatkan nyawa. Pada prinsipnya penanganan anestesi pada kondisi ibu hamil dan tidak hamil dianggap tidak berbeda, namun pada saat ibu hamil terdapat 2 nyawa yang harus diselamatkan, walaupun tetap ibu yang menjadi prioritas. Dengan perubahan fisiologis yang terjadi pada kehamilan serta adanya janin didalam kandungan, akan meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin. Tindakan operatif dan anestesi, manuver-manuver yang terjadi selama pembedahan, dan obatobatan yang diberikan selama operasi berpotensi untuk menjadi morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun janin, oleh karena itu diperlukan pengetahuan khusus, pemantauan yang ketat, serta kerjasama yang baik antar bagian terkait untuk penaganan kasus seperti ini. Daftar Pustaka 1. Roisin M, O Gorman DA. Anesthesia in pregnant patients for nonobstetric surgery. Journal of Clinical Anesthesia. 2006; 18: World Federation of Societies of Anaesthesilogist. Neurosurgey and the parturient anaesthesia tutorial of the week. 5th March 2012: Braveman FR. Obstetric and gynecologic anesthesia the requisites in anesthesiology. 1st ed. Philadelphia: Mosby; 2006, Datta S. Obstetric anesthesia handbook. 4th ed. Boston: Springer; 2006, Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient. Anesthesiology. 1999; 91: Foley MR. Obstetric Intensive Care Manual. Arizona: McGraw-Hill Companies, Inc; 2011; Foley MR. Obstetric Intensive Care Manual: McGraw-Hill Companies, Inc; Arizona Datta S. Anesthetic and Obstetric Management of High-Risk Pregnancy. New York: Springer-Verlag New York Inc; Bellfort MA. Critical care obstetric. 5th ed Oxford: Wiley Blackwell; 2011, Chesnut DH, Polley LS. Chestnut s Obstetric anesthesia principles and practice. 4th ed. Philadelphia: Mosby; 2009;

16 Penatalaksanaan Anestesi untuk Gabungan Tindakan Seksio Sesarea dan Kraniotomi Tumor Otak Caroline Wullur, M Adli Boesoirie, Dewi Yulianti Bisri Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Abstrak Angka kejadian tumor intrakranial pada masa kehamilan sangat jarang. Keluhan seperti mual, muntah, nyeri kepala dan gangguan penglihatan serupa dengan hiperemesis dan eklampsia. Sebagian besar pasien tidak memerlukan tindakan emergensi namun pada beberapa kasus, kraniotomi tumor otak dilakukan lebih awal atau bahkan bersamaan dengan seksio sesarea. Seorang wanita 40 tahun, G3P2A0 datang dengan penurunan kesadaran GCS 6 (E2M2V2). CT-scan menunjukkan adanya masa pada daerah temporoparietal kiri, curiga high grade glioma, disertai dengan pergeseran midline dan perdarahan intratumoral. Pemeriksaan obstetri menunjukkan usia kehamilan 32 minggu dengan gawat janin. Dengan pertimbangan resiko herniasi dan gawat janin, pasien menjalani operasi emergensi seksio sesarea diikuti dengan kraniotomi tumor otak. Operasi berlangsung selama 6 jam. Pada pasien hamil dengan tumor otak, waktu pembedahan bergantung pada jenis tumor, usia kehamilan dan kondisi janin. Keberhasilan anestesi bergantung pada pengetahuan menyeluruh mengenai fisiologi dan farmakologi wanita hamil yang disesuaikan dengan individu terkait untuk mengontrol tekanan intrakranial, dengan tujuan menjaga kesejahteraan ibu dan anak. Kata kunci: seksio sesarea, kraniotomi tumor otak, kehamilan JNI 2015;4(3): Anaesthetic Management for Combined Emergency Cesarean Section and Craniotomy Tumor Removal Abstract The occurrence of primary intracranial tumors in pregnancy is an extremely rare event. Symptoms of brain tumor include nausea, vomitting, headache, visual disturbances and seizures which mimic symptoms of pregnancyrelated hyperemesis or eclampsia. These central nervous system disorders seldom require immediate surgical attention during pregnancy. However in very few cases, craniotomy tumor removal is performed earlier or even simultaneous with fetal delivery. A 40-year-old woman at 32 weeks of gestation presented to the emergency room with decreased level of consciousness GCS 6 (E2M2V2). CT scan revealed a mass lesion over the left temporoparietal region, suggestive of a high grade glioma, with midline shift and intratumoral bleeding. Obstetric examination revealed a single live fetus of 32 weeks gestation in distress. In view of high risk of herniation and fetal distress, she underwent emergency cesaren section followed by craniotomy tumor removal. Both procedures were completed in 6 hours. In a parturient with brain tumor, the time of combined surgery of tumor removal and cesarean section is decided upon clinical symptoms, type of tumor, gestational age and fetal viability. A successful anaesthetic management requires a comprehensive knowledge of physiology and pharmacology, individually tailored to control intracranial pressure while ensuring the safety of both mother and fetus. Key words: cesarean section, craniotomy tumor removal, pregnancy JNI 2015;4(3):