DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008

Transkripsi

1 TAHAPAN KEGIATAN PERENCANAAN DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008 NOMOR FORMULIR Form.1. Form.2. Form.3. Form.4. Form.5. Form.6. Form.6.a. Form.6.b. Form.6.c. Form.7.a. Form.7.b. Form.7.c. Form.7.d. Form.7.e. Form.8.a. Form.8.b. Form.9. Form.10. Form.11. Form.12.a. Form.12.b. Form.12.c. Form.12.d. Form.13. Form.14. Form.15. Form.16. Form.17. Form.18. Form.19. Form.20. Form.21. Form.22. Form.23. Form.24. Form.25. Form.26 Form.27. FORMULIR -FORMULIR Berita Acara Pertemuan/Musyawarah Daftar Gagasan Kelompok Rekapitulasi Gagasan Kelompok Daftar Usulan Kegiatan Usulan Kegiatan Berita Acara Kesanggupan Swadaya Laporan Realisasi Sumbangan Lahan Masyarakat Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kec) Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kab) Estimasi Sumber Pembiayaan Kegiatan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pendidikan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kesehatan Rencana Kegiatan Kelompok Simpan Pinjam Perempuan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Prasarana Rekapitulasi Anggaraqn Biaya (Pendidikan & Kesehatan) Rekapitulasi Anggaran Biaya Prasarana Rekapitulasi Ganti Rugi Cheklist Kelengkapan Dokumen Usulan Formulir Verifikasi Usulan Verifikasi Usulan Kegiatan Pendidikan Verifikasi Usulan Kegiatan Kesehatan Lembar Verifikasi Kelompok Simpan Pinjam Verifikasi Usulan Kegiatan Prasarana Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi Rekapitulasi Usulan Desa Daftar Prioritas Usulan Hasil MAD Prioritas Usulan Survei Antar Patok Volume Antar Patok Mandays Antar Patok Take of Sheet Sket Kondisi Tanah untuk Perencanaan Jalan Perhitungan Volume Galian Timbunan Penanganan Masalah Dampak Negatif terhadap Lingkungan Hasil Survei Harga Bahan/Alat Lembar Gambar Desain Pemeriksaan Desain Rencana Penggunaan Alat Berat (Infrastruktur) Daftar Usulan Kegiatan yang akan didanai

2 PERENCANAAN

3 PERSIAPAN PELAKSANAAN

4 ADMINISTRASI PELAKSANAAN

5 ADMINISTRASI KELOMPOK SPP/UEP

6 ADMINISTRASI UPK

7 ADMINISTRASI PENYELESAIAN

8 PEMANTAUAN DAN PEMERIKSAAN

9 PEMELIHARAAN

10 PELAPORAN

11 Berita Acara Pertemuan / Musyawarah.*) Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan untuk tahun anggaran di Kecamatan.. Kabupaten.. Provinsi. maka pada : Hari dan Tanggal J a m Tempat : : pukul. s.d. pukul.. :... telah diselenggarakan pertemuan... *) yang dihadiri oleh wakil wakil dari masyarakat, desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan PNPM Mandiri Perdesaan sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir. Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah : A. Materi atau Topik B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat :... dari. Sekretaris / Notulis :... dari. Narasumber : dari dari dari dari dari. Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari Pertemuan/ Musyawarah **), yaitu :.. 1

12 Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya., tanggal Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris ( ) ( ) Mengetahui ***),.. ( ) Mengetahui dan Menyetujui, Wakil dari Peserta Musyawarah Nama Alamat Ttd dst Tembusan: Catatan : 1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan. 2. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting 3. ***) Diisi dengan nama pejabat penanggung jawab yang terkait 2

13 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.2 DAFTAR GAGASAN KELOMPOK / DUSUN (Perempuan/ Campuran*) Tahun Anggaran.. Propinsi :.. Kecamatan :.. Jumlah Penduduk :... Jiwa Kabupaten :.. Desa :.. No. Jenis Kegiatan Target Volume Kegiatan Lokasi Total Penerima Manfaat (orang) Jumlah A-RTM Penerima Manfaat (orang) Uraian Manfaat Kesanggupan Swadaya Keterangan : Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/ dusun 4. A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin 5. * Coret yang tidak perlu (......) KPM-D/K Bidang Non Teknis Disahkan dalam pertemuan/musyawarah.. Tanggal :.. ( ) Wakil Masyarakat ( ) Ketua Kelompok / Kepala Dusun

14 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.3 REKAPITULASI GAGASAN KELOMPOK (PEREMPUAN / CAMPURAN*) Tahun Anggaran... Provinsi :. Kecamatan :.. Kabupaten :. Desa :.. No. Jenis Kegiatan Target Volume Kegiatan Lokasi Total Penerima Manfaat (orang) Jumlah A-RTM Penerima Manfaat (orang) Uraian Manfaat Kesanggupan Swadaya Gagasan berasal dari Keterangan : Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin 5. * Coret yang tidak perlu Tanggal :. (...) (......) KPM-D/K Bidang Non Teknis Ketua TPK (...) Sekretaris TPK

15 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.4 DAFTAR USULAN DESA Tahun Anggaran.... Propinsi : Jumlah Penduduk :.. Jiwa Kecamatan :.. Kabupaten : Jumlah Laki-Laki :.. Desa :.. Jumlah Perempuan : No. Jenis Kegiatan Target Volume dan Satuan (m/unit/m²) Lokasi Total Penerima (orang) L P Jumlah A-RTM Penerima Manfaat Uraian Manfaat Kesanggupan Swadaya USULAN (P/Campuran) Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan Disahkan dalam pertemuan. Satuan Kegiatan Non Prasarana disesuaikan Tanggal :. Keterangan : Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan dilaksanakan Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah Kolom 10 berisi usulan berasal dari hasil MKP atau Musdes Perencanaan Mengetahui : A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin ( ) Fasilitator Kecamatan (......) Wakil Masyarakat (....) Kepala Desa (...) Ketua TPK

16 PNPM Mandiri Perdesaan Form.5 USULAN KEGIATAN (Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan hasil kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan ) Usulan dari Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi Nama kegiatan Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok pengusul Kelompok Perempuan Kelompok Campuran Jumlah pemanfaat Pemanfaat Langsung Pemanfaat Tidak Umum RTM Langsung (orang) L org L org L org P org P org P org JML org JML org JML org RTM (Rumah Tangga Miskin). org..% 1. Latar belakang: (Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi ) 2. Tujuan yang ingin dicapai (Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah) 3. Kegiatan yang akan dilakukan : (Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan) 4. Manfaat yang akan diperoleh (Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif) 1

17 PNPM Mandiri Perdesaan Form.5 5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan (Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan ini ) 6. Potensi Sumber daya (Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan, termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan dan swadaya lokal) 7. Rencana pelaksanaan kegiatan (Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan) 8. Rencana Pelestarian kegiatan (Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN berakhir) 9. Lampiran-lampiran: a. Peta Sosial Desa b. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan. c. Daftar usulan desa d. Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang) e. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan, yaitu: (1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *) (2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat,,cakupan dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *) (3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok ) (4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM MANDIRI PERDESAAN) 10. Lain-Lain *) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana. Disiapkan oleh TPU desa 1..(Ketua TPU) 2...(Ketua TPK) 3...(FD/Kader desa) Mengetahui 1... (Kades) 2.. (BPD) 2

18 Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat Terhadap Usulan Kegiatan :... Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... bertempat di... Desa... Kecamatan... Kabupaten... Propinsi..., berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun *, kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini : No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan 1. Bahan a. b. c. d. e. 2. Lahan a. b. c. 3. Uang Tunai 4. Peralatan a. b. c. 5. Tenaga Kerja a. b. c. d. e. 6. Lainnya Rincian dari swadaya tersebut,termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini. Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM untuk desa kami. 1

19 Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya..., tanggal :... Kepala Desa... Ketua TPK (...) (...) Atas nama masyarakat desa Nama Alamat Jabatan (dalam masyarakat) Tanda Tangan * Coret yang tidak perlu 2

20 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.6.b LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA PROVINSI : KECAMATAN : Tanggal Laporan : KABUPATEN : NO Nama Desa JENIS PRASARANA SIFAT PEMBANGUNAN (pilihan diisi dengan angka 1) DIMENSI NJOP HARGA per M2 TOTAL HARGA STATUS PEMBERI SUMBANGAN (pilihan diisi dengan jumlah STANDAR MENURUT PASAR NJOP STANDAR MENURUT PASAR penyumbang, dengan angka ) P (M) L (M) (M²) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) RTM NON-RTM DESA Pembukaan/ Baru (4-A) Peningkatan/ Perbaikan (4-B) 5 6 7= 5 x = 7 x 8 11 = 7 x LUAS LAHAN erangan : NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak FT-Kec/FK-Kec RTM : Rumah Tangga Miskin ( )

21 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.6.c PROVINSI : Tanggal Laporan : KABUPATEN : DIMENSI NO NAMA KECAMATAN Nama Desa JENIS PRASARANA NJOP SIFAT PEMBANGUNAN (pilihan diisi dengan angka 1) LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA STANDAR MENURUT PASAR SETEMPAT NJOP STANDAR MENURUT PASAR P (M) L (M) (M²) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) RTM NON-RTM DESA Pembukaan/ Baru (5-A) Peningkatan/ Perbaikan (5-B) = 6 x = 8 x 9 12 = 8 x LUAS LAHAN HARGA per M2 TOTAL HARGA STATUS PEMBERI SUMBANGAN (pilihan diisi dengan jumlah penyumbang, dengan angka ) erangan : Di Laporkan oleh NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak FT-Kab/F-Kab RTM : Rumah Tangga Miskin ( )

22 ESTIMASI SUMBER PEMBIAYAAN KEGIATAN Rincian Kegiatan 1. Tenaga kerja Sumber Pembiayaan PNPM (vol) Swadaya (vol) Lainnya (vol) 2. Bahan Peralatan Lainnya Tanggal,.. Wakil masyarakat/kelompok pengusul Ketua TPU 1 2

23 RENCANA ANGGARAN BIAYA PENDIDIKAN (Form ini khusus untuk kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non fisik lainnya menggunakan form RAB Kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat fisik menggunakan RAB Prasarana) Tahun.. No Uraian Kegiatan (disesuaikan kebutuhan) Lama bantuan Nilai bantuan (Rp) Swadaya Sumber biaya (Rp) Sumber lain PNPM MP Grand Total (Rp) 1 Uang sekolah (SPP/ Uangujian /Uang praktek /Uang Pendaftaran,dll)) a.. b.. c.. d.. e.. Sub total (1) 2 Perlengkapan sekolah (seragam/sepatu/ats/buku pelajaran, dll)) a... b.. c.. d.. Sub total (2). 3 Honor Guru a.. b. c. Sub total (3) Grand total (1+2+3) Sumber biaya Swadaya (Rp) Sumber lain (Rp) PNPM MP (Rp) Disiapkan oleh 1..(Ketua TPU) 2...(Ketua TPK) 3..(KPMD) Mengetahui (Kades) 2.. (BPD)

24 RENCANA ANGGARAN BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non-fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti RAB prasarana fisik. Selain digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form RAB ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian) TAHUN.. Usulan dari Desa Kecamatan Kabupaten Rincian Kegiatan Volume satuan Harga satuan (Rp) Sumber pembiayaan Rp) Swadaya Sumber lain PNPM- MP Grand Total (Rp) Sub Total (1) Sub Total (2) Sub Total (3) Sub Total (4) Grand Total (1 s/d 4) Sumber pembiayaan Dari Swadaya (Rp) Dari sumber lain (Rp) Dari PNPM (Rp) Disiapkan oleh TPU 1....(Ketua TPU) (Ketua TPK 3....(KPMD) Mengetahui 1....(Kades) 2....(BPD)

25 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.7.d. RENCANA KEGIATAN KELOMPOK SIMPAN PINJAM NAMA KELOMPOK/DESA NAMA KECAMATAN/KABUPATEN/PROPINSI SEKILAS KONDISI KELOMPOK SIMPAN PINJAM GAMBARAN USAHA & RENCANA KELOMPOK KONDISI SAAT INI RENCANA SATU TAHUN PERTUMBUHAN KOMPOSISI ANGGOTA JUMLAH ANGGOTA JUMLAH PEMINJAM KOMPOSISI PERMODALAN JUMLAH SIMPANAN ANGGOTA KELOMPOK JUMLAH HIBAH DANA YANG DITERIMA JUMLAH HUTANG DARI LUAR SALDO DANA (TUNAI & BANK) YANG DIMILIKI KUALITAS PINJAMAN PINJAMAN YANG DIBERIKAN (RATA-RATA) TOTAL PINJAMAN YANG MENUNGGAK DIATAS 3 BULAN KONDISI OPERASIONAL PENDAPATAN BUNGA/JASA PINJAMAN BIAYA-BIAYA OPERASIONAL,DSB SISA HASIL USAHA/LABA RENCANA USAHA DALAM SATU TAHUN MENDATANG PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA PENGELUARAN DANA RENCANA PENYALURAN PINJAMAN PERKIRAAN PENCAIRAN SIMPANAN ANGGOTA PERKIRAAN PENGELUARAN OPERASIONAL PERKIRAAN INVESTASI SARANA KERJA PENGEMBALIAN HUTANG LUAR TOTAL PENGEMBALIAN PINJAMAN DARI PEMANFAAT PENERIMAAN SIMPANAN ANGGOTA SISA HASIL USAHA PENERIMAAN LAIN-LAIN TOTAL KEBUTUHAN TAMBAHAN DANA Disupervisi oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh : Dibuat oleh: (Fasilitator Kecamatan) (KPMD) (Ketua Kelompok) (Tim Penulis Usulan)

26 PNPM Mandiri - Perdesaan RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Propinsi : No.RAB : Kabupaten : Program : Kecamatan : Jenis Kegiatan : Desa : Ukuran/dimensi : Form. 7e 1. BAHAN a b c = a - b d e f g = b x f h = c x f Sub Total 1) Rp - 2. ALAT UPAH URAIAN Total Catatan : Sumbangan lahan tidak dimasukkan RAB tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi Kategori Biaya I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia I-b Pembelian bahan hasil industri II-a Pembelian alat tangan II-b Pembelian / penyewaan alat mesin Volume Dari Swadaya Sumber Dana III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan Dari PNPM MP Satuan Kategori Biaya Harga Satuan Rp Total Biaya (PNPM MP + Swadaya) Total Biaya PNPM MP Total Biaya Swadaya Jumlah Swadaya Rp Jumlah PNPM MP Rp Sub Total 2) Rp - Sub Total 3 ) Rp - Diketahui Diperiksa Dibuat oleh PJOK FT Kec Ketua TPK (..) ( ) (..)

27 PNPM Mandiri Perdesaan Form.8.a. REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA TAHUN.. (Pendidikan dan Kesehatan) No Uraian Kegiatan:. Kegiatan:. Kegiatan: Total (Rp) Swadaya PNPM MP Swadaya PNPM MP Swadaya PNPM MP Swadaya PNPM MP (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 BAHAN (Tidak perlu dirinci) 2 PERALATAN (Tidak perlu dirinci) 3 UPAH (Tidak perlu dirinci) 4 LAIN LAIN Jumlah (Rp) 5 Operasional UPK 2 % 6 Operasional TPK 3 % Jumlah Total (Rp) Disiapkan oleh Mengetahui (Ketua TPK) (Kades) 1...(BPD) 2...(PjOK)

28 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.8.b Jenis Prasarana : Provinsi : Kecamatan : Kabupaten : Desa : No. Uraian REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (R-RAB) Jenis Kegiatan : Jenis Kegiatan : Jenis Kegiatan : Ukuran/ Dimensi : Bobot Ukuran/ Dimensi : Ukuran/ Dimensi : Bobot % Jumlah : % Jumlah : Jumlah : No. RAB : No. RAB : No. RAB : PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya Bobot % Jumlah Total Bobot % I BAHAN I a I b II PERALATAN 1 II a II b III UPAH III a III b JUMLAH IV Operasional UPK 2% V Operasional TPK 3% JUMLAH (PNPM MP + Swadaya) Jumlah Biaya Upah Jumlah HOK Konstruksi HOK HOK HOK HOK..., PJOK FT Kec Ketua TPK ( ) ( ) ( ) Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang

29 REKAPITULASI GANTI RUGI Yang terkena Jumlah asset yang terkena (m2/ unit) Besarnya ganti rugi Kesepakatan yang dicapai Lahan pertanian Lahan lainnya.. Rumah/bangunan Tanaman:.. Lainnya Keluhan-keluhan: Peta lokasi yang terkena: Tanda tangan semua Yang terkena Kepala Desa dst PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI 1

30 1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti rugi tanah atau aset lainnya. 2. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman penduduk. 3. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN diperoleh dengan cara: a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN. b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada: Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau dengan aset produksi lain yang sama nilainya. Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan permanen yang akan digusur. Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang tergusur. Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan menyetujuinya. 4. Proses Konsultasi: a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur dalam musyawarah desa b. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya. c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau berita acara hasil musyawarah. d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama penyumbang dang rincian sumbangannya. e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi, jenis dan besarnya ganti rugi seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas. f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi dan siap diperiksa kapan saja. 5. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN : Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan: a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti rugi yang akan diberikan. b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN sampai pemberian ganti rugi selesai. 6. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara berjenjang di tingkat kecamatan dan kabupaten. 2

31 PNPM Mandiri - Perdesaan CEKLIS PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN Form.10 Desa : Kabupaten : Kecamatan :. Propinsi :.. No. URAIAN Pemeriksaan Isi Proposal Desa PENJELASAN Ada Tidak dan Layak Kurang Salah Ada REKOMENDASI 1 Cover / Sampul Proposal Jenis Usulan Kegiatan : 2 Surat Pengantar 1. Keg. Prasarana 3 Peta Sosial Desa 2. Keg. SPP a. Tanda pada Lokasi Kegiatan 3. Keg. Bidang Pendidikan b. Keterangan pada peta 4. Keg. Bidang Kesehatan 4 Hasil Analisa penyebab kemiskinan dari aspek perempuan 5 Berita Acara Musyawarah Khusus Perempuan a. Lampiran: Daftar Hadir 6 Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan 5. Keg. Peningkatan Kapasitas Kelompok UEP Penjelasan atau keterangan a. Lampiran: Daftar Hadir terhadap hasil Pemeriksaan : 7 Daftar Penetapan Usulan Desa 8 a. Tanda tangan lengkap & asli 9 BA Swadaya/ Sumbangan Masy. 10 Daftar Sumbangan (Lamp. BA Swadaya) a. Tanda tangan lengkap & asli 11 b. Rincian sumbangan jelas 12 Surat Pernyataan Lamp. Musbang 13 BA Penyelesaian Ganti Rugi (Hibah/Penggantian diluar Program) KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa dokumen usulan / proposal desa tsb. Diatas dinyatakan: 1. TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dng proses verifikasi. 2. BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh desa. Dibuat di :., tanggal.. No Nama Diperiksa oleh, Jabatan Tanda Tangan

32 PNPM Mandiri - Perdesaan FORMULIR VERIFIKASI USULAN Form.11 Kabupaten Kecamatan Desa Jenis Kegiatan Kriteria Penilaian *) Baik Cukup Kurang Ya Tidak Umum 1.1 Usulan kelompok perempuan benar-benar berasal dari perempuan dan dibahas serta disetujui dalam Musdes Khusus Perempuan. Catatan: 1.2 Usulan kegiatan telah dibahas dan ditetapkan dalam Musdes Perencanaan. Catatan: 1.3 Usulan kegiatan tidak termasuk dalam Daftar Negatif (Kegiatan yang dilarang) - Sesuai dengan PTO PNPM MP Catatan : 1.4 Usulan Kegiatan tidak tumpang tindih dengan proyek/ program lain Catatan : 1.5 Ada masalah dengan kepemilikan tanah/ganti rugi Catatan : 1.6 Kelompok perempuan dan orang miskin ikut dalam pembuatan dan pengambilan keputusan mengenai usulan yang diajukan. Catatan: 1

33 Kriteria Penilaian *) Baik Cukup Kurang Ya Tidak 1.7 Ada daftar penerima manfaat dan daftar tersebut sesuai dengan jumlah penerima manfaat yang ditemukan di lapangan. Catatan: 1.8 Calon penerima manfaat lebih banyak dari kelompok miskin dan atau kelompok perempuan Catatan : 1.9 Kegiatan yang diusulkan menjadi kebutuhan masyarakat dan mendesak untuk dilaksanakan Catatan: Dalam masyarakat cukup banyak yang mempunyai pengalaman atau biasa mengerjakan kegiatan yang diusulkan Catatan : Sumberdaya yang ada dimasyarakat cukup memadai, termasuk adanya potensi swadaya Catatan : Sudah ada rencana untuk pemeliharaan/ pengembangan atau pelestarian kegiatan yang cukup realistis Catatan : 2

34 Kriteria Potensi untuk dikembangkan atau dapat berkelanjutan Penilaian*) Baik Cukup Kurang Ya Tidak Catatan: Rekomendasi/ Catatan Tanggal :., Dibuat oleh tim verifikasi :

35 VERIFIKASI USULAN KEGIATAN PENDIDIKAN Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa Nama Usulan Bidang Kegiatan No Informasi yang dibutuhkan ya tidak 1 Pembangunan/rehab Gedung Apakah tersedia tanah yang cukup memadai? Apakah tanah tersebut sudah ada bebas ganti rugi? Apakah sekolah sudah memiliki ijin operasional dan masih berlaku dari Depdikbud/Diknas kabupaten? Apakah usulan sudah sesuai dengan kebijakan dasar Pendidikan Nasional/Diknas setempat? Apakah ada pernyataan tertulis dari Diknas/Depag setempat yang menyatakan bahwa Pemerintah belum mengalokasikan pembangunan 3 tahun mendatang? Apakah ukuran gedung sudah sesuai dengan standar teknis pendidikan? Apakah Komite Sekolah mengetahui dan terlibat dalam usulan dan rencana pembangunan? Apakah ukuran dan jumlah meubeller untuk satu kelas sudah sesuai dengan standar teknis depdiknas? Apakah jumlah gedung yang akan dibangun sesuai dengan kebutuhan siswa dan bermanfaat untuk jangka panjang? Apakah pembangunan mengganggu aktivitas belajar dan membahayakan siswa? 2 Beasiswa Apakah jangka waktu beasiswa sudah menjawab kebutuhan penyelesaian pendidikan dasar pada jenjang tertentu? Apakah komponen beasiswa benar-benar mendesak dibutuhkan? Apakah unit cost komponen beasiswa sesuai dengan standar diknas setempat? Apakah Komite Sekolah mengetahui dan akan dilibatkan dalam bantuan beasiswa? Apakah rencana pengelolaan beasiswa sudah cukup efektif? Apakah bantuan beasiswa tidak menimbulkan kecemburuan dan konflik? Apakah penerima beasiswa semua orang miskin? Apakah calon penerima beasiswa sesuai dengan daftar usulan? 3 Honor Guru Apakah jangka waktu honor guru sudah menjawab kebutuhan terlaksananya proses belajar mengajar? 1

36 Apakah unit cost honor guru sudah sesuai dengan standar diknas setempat? Apakah Komite Sekolah mengetahui usulan bantuan honor guru? Apakah calon penerima honor guru memenuhi standar mengajar? Apakah calon penerima honor guru memiliki waktu untuk mengajar? 4 Pelatihan Keterampilan /Pengembangan Kepedulian/kapasitas masyarakat. Apakah usulan waktu pelatihan keterampilan mendukung tercapainya tujuan pelatihan? Apakah tersedia tenaga pelatih yang sesuai dengan kebutuhan? Apakah usia peserta cukup memungkinkan untuk mengikuti keterampilan? Apakah anggaran yang diajukan sudah cukup wajar? Apakah ada komitmen peserta untuk tindak lanjut pelatihan? Apakah metode pelatihan sudah cukup efektif? KESIMPULAN LAYAK TDK LAYAK LAYAK DGN CATATAN ALASAN : TIM VERIFIKASI

37 VERIFIKASI USULAN KEGIATAN KESEHATAN Desa : Tanggal pengujian : Kecamatan : Nama kegiatan : Kabupaten : Lokasi kegiatan : Propinsi : Penguji Tanda tangan Penguji Tanda tangan PENGKAJIAN USULAN No Uraian 1. Apakah usulan yang diajukan menjawab permasalahan kesehatan yang dihadapi desa? 2. Apakah paket kegiatan kesehatan yang disusun sudah tepat dan saling mendukung satu dengan lainya? 3. Apakah alat dan bahan yang akan diadakan sudah sesuai dengan kebutuhan? ya tidak 4. Apakah rencana biaya yang disusun sesuai dengan kebutuhan dan jumlah sasaran? 5. Apakah usulan ini sudah dikonsultasikan dengan pihak Puskesmas setempat atau tenaga kesehatan terdekat guna mendapatkan dukungan/verifikasi? 6. Apakah di lokasi usulan/ desa sudah terdapat kader kesehatan? ya tidak 7. Apakah kader pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sebagai pelaksana kegiatan dan pengorganisasian pelaksanaan kegiatan di tingkat desa memungkinkan untuk dapat berperan dengan baik? 8. Apakah rencana iuran dari masyarakat sebagai bagian dari pelestarian dapat diwujudkan? JUMLAH Kesimpulan Layak Perlu perbaikan Catatan : ya ya ya ya ya ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak Jika jawaban no. 1 s/d 5 adalah tidak, maka usulan ini perlu diperbaiki Usulan dikatakan layak jika minimal 6 jawaban adalah ya dimana jawaban no. 1 s/d 5 harus ya

38 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.12.c LEMBAR VERIFIKASI KELOMPOK SIMPAN PINJAM NAMA KELOMPOK NAMA DESA/KECAMATAN NAMA KABUPATEN/PROPINSI KEGIATAN SIMPAN PINJAM DANA TELAH DILAKUKAN BERAPA TAHUN? PENGALAMAN KEGIATAN SIMPAN PINJAM NILAI = 10 NILAI = 5 NILAI = 1 LEBIH DARI 3 TAHUN ASPEK KONDISI KELOMPOK ANTARA 1 S/D 3 TAHUN KURANG DARI 1 TAHUN ASPEK PENILAIAN NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN IKATAN PEMERSATU KELOMPOK KARENA AKTIFITAS EKONOMI ATAU 1 KEMASYARAKATAN YA RAGU-RAGU TIDAK 2 KEKUATAN IKATAN PEMERSATU BAIK DAN KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK KEPENGURUSAN KELOMPOK DIPILIH SECARA DEMOKRATIS OLEH ANGGOTA 3 KELOMPOK YA RAGU-RAGU TIDAK 4 KETERIKATAN ANGGOTA KELOMPOK KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK 5 PERTEMUAN ANGGOTA KELOMPOK SECARA RUTIN YA RAGU-RAGU TIDAK SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MEMPUNYAI USAHA YANG MASIH DAPAT 6 DIKEMBANGKAN YA RAGU-RAGU TIDAK 7 KONDISI EKONOMI ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR MISKIN YA RAGU-RAGU TIDAK 8 ANGGOTA KELOMPOK MEMPUNYAI IKATAN TANGGUNG RENTENG YA RAGU-RAGU TIDAK 9 ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR SALING MENGENAL YA RAGU-RAGU TIDAK 10 SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MENGIKUTI PERTEMUAN PNPM - PPK YA RAGU-RAGU TIDAK SUB TOTAL KONDISI KEGIATAN SIMPAN PINJAM SAAT INI NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN 1 STRUKTUR PERMODALAN 100 % MODAL SENDIRI YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL 2 HUTANG LUAR DIBANDINGKAN DENGAN MODAL SENDIRI LEBIH BESAR SEIMBANG LEBIH KECIL 3 PENYEBARAN SIMPANAN ANGGOTA/PERMODALAN MERATA PADA SETIAP ANGGOTA YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL PERTUMBUHAN STRUKTUR PERMODALAN SELALU MENINGKAT DARI TAHUN KE 4 TAHUN YA KADANG-KADANG TIDAK PERNAH 5 STRUKTUR PENYEBARAN PINJAMAN PADA SEBAGIAN BESAR ANGGOTA KELOMPOK YA SEBAGIAN KECIL TIDAK JELAS TUJUAN PENGGUNAAN PINJAMAN OLEH PEMANFAAT (ANGGOTA KELOMPOK) UNTUK 6 KEGIATAN PRODUKTIF YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL 7 KONDISI TUNGGAKAN PINJAMAN ANGGOTA KURANG 10 % 10 % S/D 25 % DIATAS 25 % PROSEDUR PENYALURAN PINJAMAN TELAH DIMILIKI DAN DIJALANKAN OLEH 8 KELOMPOK PENGURUS KELOMPOK MEMPUNYAI KOMITMEN YANG BAIK TERHADAP KEMAJUAN 9 KELOMPOK YA KADANG-KADANG TIDAK JELAS BAIK CUKUP KURANG 10 KAPASITAS PENGURUS DALAM AMINISTRASI KEGIATAN DAN KEUANGAN BAIK CUKUP KURANG 11 KAPASITAS PENGURUS DALAM PENGELOLAAN DANA SIMPANAN DAN PINJAMAN BAIK CUKUP KURANG 12 KELOMPOK MEMPUNYAI PERTUMBUHAN PENDAPATAN YANG BAIK CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS 13 KONDISI BIAYA OPERASIONAL KELOMPOK CENDERUNG TURUN STABIL TIDAK JELAS 14 KONDISI LABA USAHA ATAU SISA HASIL USAHA CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS 15 KELOMPOK MEMPUNYAI PERENCANAAN KEUANGAN YANG BAIK SELALU KADANG-KADANG TIDAK JELAS SUB TOTAL PENILAIAN RENCANA KEGIATAN NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN 16 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK 17 RENCANA PERTUMBUHAN SIMPANAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK 18 PENAMBAHAN JUMLAH ANGGOTA KELOMPOK DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK 19 PERBANDINGAN TUNGGAKAN DAN PINJAMAN AKAN MENURUN PADA WAKTU YANG AKAN DATANG 20 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN SEBAGIAN BESAR UNTUK MASYARAKAT MISKIN YA RAGU-RAGU TIDAK YA RAGU-RAGU TIDAK SUB TOTAL Disupervisi oleh : (Fasilitator Kecamatan) 1 TIM VERIFIKASI Nama NILAI TOTAL Tanda Tangan CATATAN : FORMULIR VERIFIKASI INI MERUPAKAN ACUAN YANG DAPAT DISESUAIKAN DAN DISEMPURNAKAN DENGAN KONDISI WILAYAH DAN KESEPAKATAN LOKAL.

39 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.12. A. Verifikasi Kegiatan Prasarana Desa : Tanggal pengujian : Kecamatan : Jenis Prasarana: : Kabupaten : Ukuran Prasarana : Provinsi : Lokasi : Penguji: Tanda tangan Penguji Tanda tangan Uraian manfaat prasarana yang diusulkan: 2. Uraian manfaat prasarana bagi kelompok miskin 3. Jumlah penerima manfaat:... orang. 4. Layak secara teknis. a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana. Ya / Tidak b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat. Ya / Tidak c. Bahan, alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan. Ya / Tidak d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat. Ya / Tidak 5. Layak secara target. a. Target usulan sesuai dengan kenyataan dilapangan. Ya / Tidak b. Target usulan sesuai dengan kebutuhan. Ya / Tidak c. Target usulan sesuai dengan target manfaat. Ya / Tidak 6. Layak secara lingkungan a. Menyebabkan erosi, longsor, atau banjir. Ya / Tidak b. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup tumbuhan Ya / Tidak c. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup hewan Ya / Tidak 7. Layak secara ganti rugi a. Perlu ganti rugi Ya / Tidak b. Ganti rugi dapat diselesaikan masyarakat. Ya / Tidak c. Uraikan jenis dan jumlah ganti rugi (bila ada) 8. Kesimpulan usulan Layak / Tidak Layak Layak dengan syarat / Alasan tidak layak:

40 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.13 Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi No Jenis Usulan Kegiatan Lokasi Kegiatan Kesesuaian thd ketentuan PNPM MP Mendesak untuk dilaksanakan Kesesuaian terhadap Kriteria Prioritas Kegiatan Tingkat Keberhasilan, Lebih bermanfaat untuk Bisa dikerjakan pengembangan & klpk miskin Masyarakat keberlanjutan Didukung oleh Sumber Daya yg Ada Kelayakan teknis Keterangan Dibuat oleh Tim Verifikasi:

41 PNPM Mandiri -Perdesaan Form.14 REKAPITULASI USULAN DESA Tahun Anggaran. Propinsi :.. Kabupaten :.. Kecamatan :. No. Desa Jenis Kegiatan Target Volume Kegiatan Lokasi Total Penerima Manfaat Jumlah A-RTM Penerima Manfaat (orang) (orang) L P L P Uraian Manfaat Kesanggupan Swadaya Usulan berasal dari Keterangan : 1. Kolom 6 & 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam Kolom 11 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam Kolom 12 berisi usulan berasal dari hasil Musyawarah Khusus Perempuan atau Musdes Perencanaan (.... ) Fasilitator Kec. Mengetahui (.) PjOK Tanggal :. (..) Ketua MAD (....) Sekretaris MAD

42 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.15 DAFTAR PRIORITAS USULAN HASIL MAD PRIORITAS USULAN Tahun Anggaran... Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : No. Desa Jenis Kegiatan Target Volume Kegiatan Lokasi Total Penerima Manfaat (orang) Jumlah A-RTM Penerima Manfaat (orang) Uraian Manfaat Kesanggupan Swadaya Keterangan : 1. Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung total individu penerima manfaat Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/dusun (.....) Fasilitator Kec.... Tanggal :... Mengetahui (...) PjOK (...) Ketua Musy. Antar Desa (.....) Sekretaris Musy. Antar Desa

43 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.16 SURVEI ANTAR PATOK Lembar Kabupaten: Bahan untuk perkerasan: Panjang Jalan: Kecamatan: Lebar dan tebal perkerasan: Dimensi Saluran: Desa: Lebar badan jalan (termasuk bahu): Jenis gorong-gorong: Nomor Patok: Jarak antar Patok Jarak Kumulatif Arah Trase Jalan Tanjakan (%) Panjang tanjakan Keadaan di sekitarnya Keadaan jalan lama Jumlah pohon Penebasan (P x L) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Pembersihan (P x L) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Jenis galian Volume galian Volume timbunan Jarak dari sumber timbunan Saluran (KR,KN,2,0) Bangunan yang ada Letak & jenis bangunan baru (jarak dari patok) Ukuran bangunan baru Jarak dari sumber Jarak dari sumber Jarak dari sumber Kebutuhan gebalan rumput Jarak dari sumber gebalan Jenis & kebutuhan vegetasi tetap yang lain

44 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.17 VOLUME ANTAR PATOK Lembar Kabupaten : Kecamatan : Desa : Rencana Panjang jalan : Nomor Patok: Target K E G I A T A N Volume Penebangan pohon btg Penebasan m2 Pembersihan m2 Galian tanah biasa m3 Galian tanah keras m3 Galian lumpur/rawa m3 Timbunan m3 Pengadaan... m3 Pengadaan... m3 Pengadaan... m3 Penghamparan... m3 Penghamparan... m3 Galian batu m3 Pemecahan batu m3 Pemasangan batu m2 Penimbrisan m2 Gorong-gorong buah Gebalan rumput m2 Vegetasi Lain (jenis) Catatan : * : Uraian Pekerjaan diatas hanya merupakan contoh yang masih dapat ditambah/dikurangi disesuaikan dengan kondisi riil lapangan dan jenis prasarananya

45 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.18 MANDAYS ANTAR PATOK Lembar Kabupaten: Kecamatan: Desa: Rencana Panjang jalan: Nomor Patok: Target Kemampuan kerja (HOK) K E G I A T A N Penebangan pohon Mandays Penebasan 10 Pembersihan 10 Galian tanah biasa 1 Galian tanah keras 0.5 Galian lumpur/rawa 0.4 Timbunan 0.75 Pengadaan... 1 Pengadaan... 1 Pengadaan... 1 Penghamparan... 2 Penghamparan... 2 Galian batu 0.2 Pemecahan batu 0.75 Pemasangan batu 4 Penimbrisan 20 Gorong-gorong Gebalan rumput 50 Penamanan vegetasi

46 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.19 Kabupaten : Jenis Prasarana : Kecamatan : Take Of Sheet Lokasi : Desa : Volume : Tanggal Survei : Dibuat oleh :

47 PNPM Mandiri - Perdesaan Skets Kondisi Tanah Asli untuk Perencanaan Jalan Form.20 Potongan Melintang Tebing Kiri Bahu Badan Jalan Badan Jalan Bahu Tebing Kanan Potongan Memanjang P 10 P10 P 9 P 9 P 8 P 8 P 7 P 7 P 6 P 6 P 5 P 5 P 4 P 4 P 3 P 3 P 2 P 2 P 1 P 1 P 0 P 0 Galian Rencana Permukaan Tanah Timbunan Tanah Asli

48 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.21 Perhitungan Volume Galian dan Timbunan Galian Timbunan No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume (m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3) P0 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 JUMLAH P0 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 JUMLAH

49 PNPM Mandiri - Perdesaan Penanganan Masalah Dampak Negatif Terhadap Lingkungan Desa : Jenis Kegiatan : Kecamatan : Desain oleh : Kabupaten : Tanggal : Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan masyarakat (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) : 1. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini : Form.22 Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul? 2. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini: Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul? Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar kemungkinan untuk timbul di lokasi ini (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) : 1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini: Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul? 2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini: Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul

50 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.23 Hasil Survei Harga Bahan/Alat Desa/Kecamatan/Kabupaten: No. Jenis Bahan/Alat Satuan Nama dan Alamat Suplier Mengetahui: Dibuat Oleh: Ketua TPK Sekretaris TPK ( ) (..)

51 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.24 PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN D E S A JENIS PRASARANA LOKASI JUDUL GAMBAR Dibuat Oleh : Fasilitator Kecamatan Diperiksa Oleh : FASTEKAB Diketahui Oleh : PjOK Lembar..Dari..Lembar

52 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.25 PEMERIKSAAN DESAIN Lokasi :: Jenis Prasarana : Dibuat oleh :: Hasil Pemeriksaan ke : Jabatan : Tanggal diserahkan : Jenis Desain dan Dokumen yang diperiksa : 1. Lokasi jelas di peta 6. Dimensi dan spesifikasi lengkap 2. Lokasi prasarana tepat 7. Pemilihan jenis konstruksi 3. Lokasi perlengkapan jelas 8. Volume sesuai 4. Perhitungan teknis jelas dan tepat 9. Harga wajar 5. Gambar detail cukup 10. Penggunan peralatan wajar Hal-hal yang harus diperhatikan/diperbaiki : Diperiksa oleh KMT: Tanggal : Penilaian : Layak / Tidak layak ( ) FASTEKAB

53 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.26 Rencana Penggunaan Alat Berat Desa : Kecamatan : Kabupaten : Nama FK : Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan Jenis alat berat yang dibutuhkan : Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat) : Analisa penggunaan alat terlampir Perkiraan kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran : Proses persetujuan masyarakat dijelaskan : (termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada Diketahui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh : (...) (...) FASTEKAB F-Kec/FT-Kec (...) Ketua TPK

54 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.27 DAFTAR USULAN KEGIATAN YANG AKAN DIDANAI HASIL KETETAPAN MAD PENETAPAN USULAN Tahun Anggaran... Propinsi : Kabupaten : Kecamatan : No. Desa Jenis Kegiatan Target Volume Kegiatan Lokasi Total Penerima Manfaat (orang) Jumlah A-RTM Penerima Manfaat (orang) Jumlah Dana dari PNPM - PPK (termasuk biaya operasional UPK 2% dan TPK 3%) Keterangan Tanggal :... Mengetahui Dibuat oleh : (.....) Fasilitator Kecamatan (..) PjOK (......) Ketua Musy. Antar Desa (.....) Sekretaris Musy. Antar Desa

55 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.28 BANTUAN PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SURAT PENETAPAN CAMAT. Sesuai dengan hasil keputusan rapat Forum Masyarakat Antar Desa Kecamatan.Kabupaten..Propinsi. Yang diselenggarakan pada hari., tanggal dengan ini ditetapkan bahwa nama desa penerima, jenis kegiatan dan jumlah dana Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masayarakat (PNPM) Tahun Anggaran.../...adalah sebagai berikut : NO. URUT NAMA DESA KELOMPOK PRASARANA KEGIATAN SATUAN PEMBIAYAAN (Rp.) JENIS PRASARANA/ NAMA KEGIATAN m Unit m² PNPM MP SWADAYA USULAN (P/Campuran) PEMANFAAT/ ANGGOTA KELOMPOK LAKI-LAKI PEREMPUAN A-RTM PRASARANA UMUM PRASARANA PENDIDIKAN PENDIDIKAN NON PRASARANA PRASARANA KESEHATAN KESEHATAN NON PRASARANA SIMPAN PINJAM KELOMPOK PEREMPUAN PENINGKATAN KAPASITAS KELOMPOK UEP TOTAL : Rp. Rp. Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan Demikian untuk dipergunakan seperlunya. Tembusan disampaikan kepada : 1 Bupati. 2 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN).. 3 PjOK Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat 4 Fasilitator Kecamatan 5 Bank penyalur setempat yang disetujui Musyawarah Antar Desa Petikan disampaikan kepada para Kepala Desa Penerima Bantuan. Ditetapkan di Pada Tanggal Camat Atas Nama Bupati..

56 Nomor : Tanggal : PROGRAM PENGEMBANGAN KECAMATAN SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB) Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama : Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) PNPM MANDIRI PERDESAAN, Kecamatan..., Kabupaten..., Propinsi... Berdasarkan Musyawarah Antar Desa tanggal..., bertindak atas nama Forum, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. II. Nama :. Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat PNPM MANDIRI PERDESAAN, Desa., Kecamatan.., Kabupaten Berdasarkan kesepakatan Musyawarah Desa yang dilaksanakan pada tanggal ditunjuk selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut : (1) Pihak Pertama, menyetujui pembayaran dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN kepada Pihak Kedua sebesar Rp.... (dengan huruf) (2) Dana ini disetujui untuk membiayai kegiatan berikut : (a) Nama kegiatan : Simpan Pinjam-Perempuan Jumlah dana : Rp. (dengan huruf) Jasa Pinjaman :. persen Sifat bantuan : Pinjaman (b) Nama kegiatan : Kesehatan Jumlah dana : Rp. (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (c) Nama kegiatan : Pendidikan Jumlah dana : Rp. (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (d) Nama kegiatan : Pembangunan Sarana/Prasarana Jumlah dana : Rp. (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas Waktu penyelesaian :.. bulan (e) Biaya administrasi dan operasional UPK sebesar Rp. (f) Biaya administrasi dan operasional TPK sebesar Rp. (3) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan mengembalikan dana Bantuan yang bersifat pinjaman kepada Unit Pengelola Kegiatan (UPK) dalam jangka waktu.. bulan terhitung sejak penyerahan dana kepada Pihak Kedua oleh Pihak Pertama. Pengembalian 1

57 oleh Pihak Kedua disertai jasa pinjaman sebesar. % per tahun. Jumlah keseluruhan dana yang harus dikembalikan Pihak Kedua sampai selesai jangka waktu pinjaman adalah sebesar Rp..... Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi kewajibannya, kesempatan Pihak Kedua untuk mendapatkan dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN di masa yang akan datang akan hilang. (4) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan memelihara prasarana dan sarana melalui swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya. (5) Pihak Kedua akan menyerahkan dana kepada kelompok masyarakat sesuai dengan usulan yang diajukan dan disepakati dalam Musyawarah Antar Desa. Atas penyerahan dana tersebut harus dibuat Berita Acara Serah Terima / Tanda Terima. (6) Pihak Kedua wajib menyebarluaskan SPPB ini melalui papan pengumuman paling sedikit di tiga tempat umum di desa. Rincian teknisnya akan diatur kemudian dalam Petunjtuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN. Pihak Pertama Ketua UPK Pihak Kedua Ketua... TPK Desa.. (.) (.) Mengetahui: PjOK Kecamatan. Kepala Desa (..) (...) Camat (.) Catatan: Pernyataan (3) dan (4) diisi jika desa yang bersangkutan menerima baik pinjaman maupun bantuan lepas. Jika hanya salah satu, coret pernyataan yang tidak perlu. 2

58 Lampiran SPPB : 1). Proposal / usulan desa dengan RAB & Rekap RAB 2). Jadual pelaksanaan kegiatan / jadual pengembalian kelompok SPP 3). Untuk kegiatan prasarana disertai foto 0 % dari prasarana yang akan dibangun serta gambar rencana teknis yang dinyatakan layak oleh FT dan / FASTEKAB. Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap lima : 1).PjOK (tanda tangan asli). 2).Kepala Desa (tanda tangan asli). 3).Unit Pengelola Kegiatan (UPK) (tanda tangan asli). 4).Tim Pengelola Kegiatan Desa, 5).Fasilitator Kecamatan. Lampiran Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) 1) Di dalam persyaratan umum ini istilah perjanjian pemberian bantuan adalah mengatur Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PjOK) Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan desa melalui TPK. 2) Tugas TPK sebagai pengelola adalah: a) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan spesifikasi dan petunjuk teknis yang ada dalam Pedoman Umum petunjuk Pelaksanaan dan Panduan Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan dibantu oleh Fasilitator Kecamatan di kecamatan dan Konsultan Pembardayaan Masyarakat Desa/Kelurahan (KPM-D/K) di tingkat desa. b) Menyediakan bahan dan peralatan serta pekerja sesuai dengan petunjuk dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN. c) Memeriksa dan memastikan bahwa setiap anggota kelompok menerima dana sesuai jumlah yang diperjanjikan dan mencatat dalam buku khusus pengembalian dari kelompok. d) Mengelola dan menatalaksanakan semua dokumen kegiatan serta melakukan pembukuan sesuai format yang telah ditentukan dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN. e) Menyusun laporan bulanan tentang kemajuan kegiatan dan keuangannya. 3) Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak). 4) TPK dan semua pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN di desa wajib mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku. 5) Force majeure adalah suatu kejadian yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan yang terjadinya di luar penguasaan TPK. Bilamana force majeure ini terjadi, TPK harus melaporkan hal tersebut kepada PjOK dalam waktu tujuh hari melalui suatu Berita Acara Revisi. 6) Bila terjadi perbedaan pendapat antara TPK dan KPM-D/K atau antara TPK dan Fasilitator Kecamatan, hal ini harus segera dilaporkan kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Penyelesaian masalah semacam ini akan diselesaikan berdasarkan Perjanjian dan kenyataan di lapangan. 3

59 7) TPK dapat diberi sanksi apabila lalai atau tidak mematuhi pasal 2 dan 4 atau tidak mematuhi peringatan yang diberikan oleh UPK. UPK diketahui oleh FK dan PjOK dapat memberikan peringatan tertulis kepada TPK dan melaporkannya kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Bila TPK atau pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN terkait di desa masih dianggap melanggar/ lalai maka pembayaran kepada desa akan dihentikan sampai akibat kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh UPK diketahui oleh FK dan PjOK dalam surat perjanjian. 4

60 Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Jalan Nama F-Kec : SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada Jika Ada : No. Jenis Konstruksi Lebar (m ) Panjang (m ) Keterangan Total Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk? a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya? b.) Tidak 2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain : - 3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir proyek? 4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan!)? 6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari biasa (disekitar lokasi proyek)? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor transportasi? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut per tahun Harga jual penghasil (Rp/unit) Jumlah orang setempat yang bekerja untuk menghasilkan produk komoditi yang diperdagangkan ini

61 SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Jalan dan Jembatan Nama F-Kec : 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada Jika Ada : No. Jenis Konstruksi Lebar (m ) Panjang (m ) Keterangan Total Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk? a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya? b.) Tidak 2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain : 3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir proyek? 4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan!)? 6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari biasa (disekitar lokasi proyek)? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor transportasi? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut per tahun Harga jual penghasil (Rp/unit) Jumlah orang setempat yang bekerja untuk menghasilkan produk komoditi yang diperdagangkan ini

62 SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Propinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Air Bersih Nama F-Kec : Nomor Responden : Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random (acak) dengan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan. 1. Jumlah orang dalam satu rumah tangga? 2. Darimana Air Bersih sekarang ini diperoleh? Musim Kemarau atau sepanjang tahun : Untuk Minum/memasak : Berapa kapasitas produksinya? (M3/hari atau Liter/detik) Untuk Mandi/mencuci : Berapa kapasitas produksinya? (M3/hari atau Liter/detik) Untuk Industri Kecil : Berapa kapasitas produksinya? (M3/hari atau Liter/detik) Musim Penghujan (hanya diisi jika berbeda dari musim kemarau) : Untuk Minum/memasak : Berapa kapasitas produksinya? (M3/hari atau Liter/detik) Untuk Mandi/mencuci : Berapa kapasitas produksinya? (M3/hari atau Liter/detik) Untuk Industri Kecil : Berapa kapasitas produksinya? (M3/hari atau Liter/detik) Jika semua sumber air bersih diperoleh dari dalam rumah lanjutkan langsung ke pertanyaan Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa jarak yang harus ditempuh untuk mendapatkan air? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim Penghujan : 4. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa kali dalam sehari mengambil Air Bersih? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim Penghujan : 1

63 5. Jika Air Bersih dari luar tempat tinggal, Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil Air bersih (waktu pulang- pergi)? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan : 6. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa banyak volume Air bersih setiap pengambilan? (Cek wadah/tempat yang dipakai dan perkirakan kapasitasnya) Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan : 7. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Siapa (dari anggota keluarga) yang mengambil Air? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan : 8. Apakah selama musim penghujan air hujan juga dipakai? 9. Apakah ada yang membeli air dari pedagang air? Jika Ya, Kapan harus membeli air bersih (musim penghujan/musim kemarau?) Berapa banyaknya air bersih yang dibeli? (volume : m3) Berapa harganya? (Rp./lt) Berapa kali pembelian? 10. Dari sumber pengambilan air yang ada, apakah sudah dibentuk tim pemeliharaan? a.) Ya, sebutkan jumlah anggotanya? b.) Tidak 2

64 SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Irigasi Nama F-Kec : Nomor responden : Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random dan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan. 1. Kondisi irigasi saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada Jika Ada : No. Jenis Konstruksi Lebar (m ) Panjang (m ) Keterangan Total Jenis Bendungan: a.) Permanen b.) Sederhana/non permanen Pintu Air Sumber Air : a.) Besi b.) Kayu : a.) Air sungai b.) Embung/waduk kecil c.) Air tanah/pompa d.) Lain-lain : (sebutkan) Apakah Tim Pemeliharaan sudah dibentuk? a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya? b.) Tidak 2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga? 3. Berapa luas lahan pertanian yang menjadi garapan rumah tangga yang akan diairi atau yang dipengaruhi proyek? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan : 4. Fungsi Saluran : a. Mengairi sawah b. Pembuangan c. Kolam ikan d. Lain-lain : (sebutkan) 1

65 5. Daftar komoditi dan harga jual No Nama Komoditi Satuan Jumlah komoditi yang dihasilkan per tahun Jumlah komoditi yang biasanya dikonsumsi per tahun Jumlah komoditi yang dijual per tahun Harga jual dari penghasil (Rp/satuan) 6. Biaya Produksi dan Transportasi No Nama komoditi Satuan Jumlah komoditi yang dihasilkan per tahun Biaya Produksi (diluar pekerja) (Rupiah) Biaya untuk pekerja a/ (Rupiah) a/ Termasuk makan dan imbalan lain yang diberikan kepada tenaga pekerja. Jumlah tenaga kerja diluar pemilik lahan (orang) 7. Daftar tanaman pangan yang rusak oleh banjir pada 5 tahun terakhir : No Nama Tanaman pangan Satuan Jumlah tanaman pangan yang rusak Biaya pengangkutan ke pusat penjualan (Rp/satuan) Luas lahan pertanian yang rusak karena banjir 8. Adakah beberapa kerusakan lain yang disebabkan oleh banjir? 2

66 Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Tambatan Perahu Nama F-Kec : Nomor responden : SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI 1. Kondisi Tambatan Perahu saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada Jika Ada : No. Jenis Konstruksi Lebar (m ) Panjang (m ) Keterangan Total Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk? a. Ya, Sebutkan jumlah anggotanya? b. Tidak 2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga? 3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dengan perahu? 4. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dengan menggunakan alat transportasi air (perahu)? 5. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 6. Berapa orang yang bekerja pada transportasi air (perahu) pada hari biasa (disekitar lokasi proyek)? 7. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari seseorang yang bekerja disektor transportasi air (perahu)? Tabel 1. Daftar komoditi dan harga jual No Nama Komoditi Satuan Jumlah komoditi yang dihasilkan per tahun Jumlah komoditi yang biasanya dikonsumsi per tahun Jumlah komoditi yang dijual per tahun Harga jual dari penghasil (Rp/satuan)

67 Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Drainase Nama F-Kec : Nomor responden : SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi acak dan jumlah responden sedikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan. 1. Kondisi Drainase saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada Jika Ada : No. Jenis Konstruksi Lebar (m ) Panjang (m ) Keterangan Total Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk? a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya? b.) Tidak 2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga? 3. Kerusakan yang diakibatkan banjir pada 5 tahun terakhir? No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir Apakah akibat drainase yang buruk menimbulkan kerusakan pada 5 tahun terakhir? Jelaskan dan jika mungkin perkirakan tingkat kerusakannya. No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir Jika anda menjual tanah/rumah tinggal saat ini, berapa harga jualnya?

68 SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA Pada hari ini., tanggal.., tahun.. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama : Alamat Jabatan :... : Ketua Tim Pengelola Kegiatan. Desa :.Kecamatan : Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa Sosialisasi selanjutnya disebut Pihak Pertama. II. Nama : Jabatan Alamat :... : selanjutnya disebut Pihak Kedua. Pihak pertama telah sepakat mengikat perjanjian sewa-menyewa dengan pihak kedua, dimana pihak pertama menyewa kepada pihak kedua. Uraian alat yang disewa adalah sebagai berikut: No. Nama alat Lama penyewaan Perjanjian sewa menyewa diatur dalam pasal-pasal berikut ini: Pasal 1 (Jangka Waktu) 1. Jangka waktu sewa-menyewa adalah selama yang tercantum diatas berlaku sejak ditanda tanganinya perjanjian ini. 1

69 2. Bila dikemudian hari ternyata terjadi perubahan jangka waktu penyewaan, maka pihak pertama dan pihak kedua akan mengadakan kesepakatan untuk merubah jangka waktu sewa-menyewa sebagaimana tercantum dalam pasal ayat 1 diatas. Pasal 2 (Biaya) 1. Biaya sewa yang telah disepakati oleh kedua belah kedua belah pihak adalah sebesar: Rp... (dengan huruf,....) 2. Biaya sewa-menyewa mengikat, kecuali bila terjadi penambahan atau pengurangan jangka waktu sewamenyewa. Pasal 3 (Hak dan Kewajiban) 1. Pihak pertama berhak menerima barang dalam keadaan baik / laik jalan, dan berkewajiban memenuhi pembayaran yang telah disepakati. 2. Pihak kedua berhak menerima pembayaran sesuai dengan pasal 2 surat perjanjian ini atau yang telah disepakati dan berkewajiban menjaga serta merawat barang /alat selama dalam penyewaan, sehingga tidak merugikan pihak pertama. Pasal 4 (Tanggung Jawab) 1. Pihak kedua akan bertanggung jawab bahwa keadaan barang yang disewakan dalam keadaan baik, serta bertanggung jawab atas kelancaran pekerjaan. 2. Bilamana terjadi kerusakan barang pada masa penyewaan, maka pihak kedua akan memperbaiki kerusakan barang dengan biaya dari pihak kedua. 3. Bila pada masa penyewaan terjadi kerusakan yang disebabkan oleh kelalaian pihak pertama, dan bilamana ada perbaikan kerusakan, maka pihak pertama akan mengeluarkan biaya perbaikan maksimal sebesar Rp ,00 (seratus ribu rupiah) Pasal 5 (Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional) 1. Pihak pertama dan pihak kedua sepakat, pembayaran dilakukan dimuka dengan perincian sebagai berikut:.... Dengan jumlah besaran sesuai dengan pasal 2 tersebut diatas. 2. Pihak pertama akan menanggung biaya opersional dari barang/ alat yang disewa, misalnya biaya bahan 2

70 bakar. Pasal 7 (Pengukuran Pekerjaan) Hasil pekerjaan dapat diterima oleh Pihak Pertama setelah dilakukan pengukuran dengan cara yang telah disepakati oleh kedua belah Pihak. Pasal 8 (Perbedaan Pendapat) 1. Bilamana dalam waktu sewa-menyewa terjadi perbedaan pendapat atau ketidak sepakatan antara pihak pertama dan pihak kedua, maka akan ditempuh cara musyawarah untuk menyelesaikannya yang dihadiri oleh F-Kec 2. Bila penyelesaian secara musyawarah pertama tidak dapat menyelesaikan perbedaan pendapat antara pihak pertama dan pihak kedua, maka akan diminta FASKAB/FASTEKAB dan PJOK sebagai penengah untuk memutuskan jalan keluarnya, selanjutnya keputusan tersebut mengikat. Dengan ditanda tangannya Surat Perjanjian ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mematuhi pasal-pasal tersebut diatas. Surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pihak Pertama Pihak Kedua (nama jelas) Ketua TPK (nama jelas) Pemberi sewa Mengetahui Saksi I (nama jelas) F-Kec/FT-Kec (nama jelas) KPMD 3

71 Pola-1 (KUNJUNGAN KE CALON PEMASOK) PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN I. PENJELASAN PROSEDUR PELELANGAN DI LOKASI CALON SUPLIER (PEMASOK) I.1. Pekerjaan pengadaan untuk kegiatan... I.2. Kabupaten Kecamatan Desa.. Kelompok..SPPB No.. I.3. Prosedur Pelelangan No Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan Pemberian dokumen pelelangan Penjelasan dokumen Penyerahan dokumen pelelangan Evaluasi Suplier Penentuan Suplier Pemenang Penandatangan perjanjian Tanpa biaya Penjelasan pengiriman & lokasi Meterai Rp ,- Meterai Rp ,- II. II.1 II.2 PENJELASAN DETAIL KEPADA SUPLIER Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di lokasi calon Suplier yang dilakukan oleh panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, F-Kec/FT Kec, KPMD dan wakil masyarakat yang dipilih secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat). Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Waktu pemasukan penawaran. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang. Evaluasi dan Penetapan Suplier. a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, Tim pengelola, F-Kec/FT Kec dan wakil masyarakat).wakil masyarakat (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat). b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 penawaran yang masuk. c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain: Harga penawaran kompetitif. Jadwal waktu realistis. Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan. Untuk jenis tertentu ada garansi. Sistem pembayaran tidak memberatkan desa. 1

72 II.3 II.4 II.5 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. Formulir Perjanjian terlampir. Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan. III. PERSYARATAN UMUM III.1. Tugas Ketua TPK adalah: a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh F- Kec/FT Kec. c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran. III.2. Tugas FK adalah: a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran. III.3. Tugas Suplier adalah: a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu). III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa. III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan F- Kec/FT Kec dan PjOK. III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta memperhatikan adat-istiadat setempat. III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok. III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada F-Kec dalam waktu 7 hari. F-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu. III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara dibahas dengan F-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab. III.10. Kelalaian Suplier Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier. III.11 Sangsi a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian. b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas 2

73 bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II). III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan. a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun. b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir. Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada). III.13 Laporan oleh Suplier: a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan 3

74 Pola-2 (Cara Langsung atau Terbuka) I. UNDANGAN PELELANGAN PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN I.1. Pekerjaan pengadaan untuk kegiatan.. I.2. Kabupaten Kecamatan Desa.. Kelompok..SPPB No.. I.3. Prosedur Pelelangan No Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan Pembagian dokumen pelelangan Penjelasan dokumen Penyerahan dokumen pelelangan (penawaran) Evaluasi Pemasok/suplier Penentuan Pemenang Penandatangan perjanjian Tanpa biaya Kunjungan Lokasi Meterai Rp ,- Meterai Rp ,- II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec. Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang. II.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier. a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok. b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan. c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain: Harga penawaran kompetitif. Jadwal waktu realistis. Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan. Untuk jenis tertentu ada garansi. Sistem pembayaran tidak memberatkan desa. 1

75 II.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. II.4 Formulir Perjanjian terlampir. II.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan. III. PERSYARATAN UMUM III.1. Tugas Ketua TPK adalah: a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh FK-Kec/FT Kec. c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran. III.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah: a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran. III.3. Tugas Suplier adalah: a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu). III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa. III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan FK-Kec/FT Kec dan PjOK. III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta memperhatikan adat-istiadat setempat. III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok. III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu. III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab. III.10. Kelalaian Suplier Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier. III.11 Sangsi a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian. b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II). 2

76 III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan. a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun. b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir. Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada). III.13 Laporan oleh Suplier: a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan 3

77 Pola-2 (Cara Amplop Tertutup) I. UNDANGAN PELELANGAN PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN I.1. Pekerjaan pengadaan untuk kegiatan.. I.2. Kabupaten Kecamatan Desa.. Kelompok..SPPB No.. I.3. Prosedur Pelelangan No Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan Pengambilan dokumen pelelangan Penjelasan dokumen Penyerahan dokumen pelelangan Evaluasi suplyer Penunjukan suplyer Penandatangan perjanjian Tanpa biaya Kunjungan Lokasi Meterai Rp ,- Meterai Rp ,- II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec. Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang. II.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier. a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok. b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan. c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain: Harga penawaran kompetitif. Jadwal waktu realistis. Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan. Untuk jenis tertentu ada garansi. Sistem pembayaran tidak memberatkan desa. 1

78 II.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. II.4 Formulir Perjanjian terlampir. II.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan. III. PERSYARATAN UMUM III.1. Tugas Ketua TPK adalah: a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh FK-Kec/FT Kec. a. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran. III.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah: a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran. III.3. Tugas Suplier adalah: a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu). III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa. III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan FK-Kec/FT Kec dan PjOK. III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta memperhatikan adat-istiadat setempat. III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok. III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu. III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab. III.10. Kelalaian Suplier Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier. III.11 Sangsi a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian. b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II). 2

79 III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan. a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun. b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir. Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada). III.13 Laporan oleh Suplier: a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan 3

80 PNPM MANDIRI PERDESAAN SURAT PENAWARAN PENGADAAN Kepada Yth : - Tim Pengelola Kegiatan.. Desa.... Kecamatan Setelah mengikuti undangan pelelangan termasuk penjelasan kepada supplier dan persyaratan umum (terlampir), kami bermaksud mengajukan penawaran seperti yang tercantum dalam tabel ini : Nama/Jenis Harga Total Keterangan/ No Volume Barang Satuan Harga Jadwal Pengiriman = 3 x 4 6 T o t a l Total harga penawaran Rp... Terbilang : Jadwal pelaksanaan terlampir. 2. Kami akan memulai pengadaan bahan/barang tersebut pada saat menanda tangani perjanjian ini dan akan menyerahkan bahan/barang yang disebutkan dalam perjanjian sesuai periode waktu sebagaimana disebutkan dalam dokumen pelelangan. 3. Penawaran ini berlaku selama satu bulan. Tanggal : Nama Suplier : Alamat Suplier : Tanda Tangan :

81 PNPM MANDIRI PERDESAAN BERITA ACARA PELELANGAN PENGADAAN BAHAN Pada hari ini, tanggal.. telah diselenggarakan acara penentuan pemenang yang akan memasok bahan/peralatan yang diperlukan bagi kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan di desa., Kecamatan.. Lokasi Kegiatan Penawaran oleh Suplier I Penawaran oleh Suplier II Rp. Rp. Rp. Penawaran oleh Suplier III Pemenangnya adalah Suplier..untuk kegiatan Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai catatan hasil penyelenggaraan acara penentuan pemenang yang akan memasok bahan/alat Peserta Penawaran: Panitia Pelaksana Diketahui, F-Kec/FT-Kec Diisi oleh, TPK

82 PNPM MANDIRI PERDESAAN SURAT PERJANJIAN KONTRAK Untuk (bahan/barang) di desa Kecamatan. Kabupaten. Propinsi.. No. : Tanggal : A. Yang bertanda-tangan di bawah ini kami : I. Nama : Jabatan : Ketua TPK Desa.... Kecamatan...Kabupaten Alamat :... Berdasarkan Keputusan Musdes Sosialisasi, tanggal bertindak sebagai penanggungjawab operasional kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan di desa.. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. II. Nama : (Suplier) Jabatan :.... Alamat :.... Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. B. Dengan ini setuju untuk melakukan perjanjian berdasarkan proses pelelangan: a. Jenis Pekerjaan :... b. Lokasi :... c. Uraian Pekerjaan :... d. Uraian Nilai Perjanjian:... No. Jenis Barang/Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah harga 1 2 Jumlah ( dengan angka ) Rp. Dengan huruf : 1

83 . e. Waktu Pelaksanaan :... hari, terhitung sejak penandatanganan surat f. Cara pembayaran : 1. Tidak ada uang muka. perjanjian ini. 2. Pembayaran dilakukan bertahap sesuai dengan prestasi kemajuan pelaksanaan menurut bukti sertifikasi yang telah dilakukan oleh F-Kec/FT-Kec dan/atau FT Kab dan penerimaan akhir. g. Persyaratan : Sesuai Persyaratan Umum yang terlampir. h. Ketentuan lain : 1. Pembatalan kontrak. Bila dalam waktu.hari setelah penandatanganan surat perjanjian ini, belum ada kegiatan pelaksanaan, maka Pihak Pertama berhak memutuskan hubungan kontrak kerja dengan Pihak Kedua dan mengalihkan kepada Pihak Lain, tanpa memberitahukan kepada Pihak Kedua, dan kontrak kerja ini gugur dengan sendirinya. 2. Biaya materai menjadi kewajiban Pihak Kedua. 3. Perjanjian ini dibuat rangkap 5, dua dengan materai Rp 6.000,- Satu eksemplar dikirim kepada PJOK/Pemimpin Proyek. Pihak Kedua Suplier Pihak Pertama Ketua TPK ( ) ( ) Mengetahui, F-Kec/FT-Kec PJOK (...) (...) 2

84 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.36 Desa : Kecamatan : Kabupaten : No. Uraian Kebutuhan RENCANA PENGGUNAAN DANA Volume Harga Realisasi s/d Pengajuan Jumlah Unit/ Satuan Jumlah tahap lalu sekarang Kumulatif Satuan Rp. Rp. Total Pengajuan (...) Rp. Disetujui Kepala Desa..., Dibuat oleh Ketua TPK ( ) F-Kec / FT-Kec Mengetahui ( ) PjOK ( ) ( )

85 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.37 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa : Kabupaten : Kecamatan : Provinsi : No. Jenis Kegiatan Jumlah Biaya Kumulatif Laporan Ini Biaya 1. Rp. Rp. 2. Rp. Rp. 3. Rp. Rp. 4. Rp. Rp. 5. Rp. Rp. J u m l a h Rp. Rp. Saldo Kas pada saat ini.. Rp....., 200 Diperiksa oleh : Unit Pengelola Kegiatan Dibuat oleh : Ketua TPK ( ) ( ) Mengetahui: F-Kec/FT-Kec ( )

86 PNPM TAHUN ANGGARAN KUITANSI Telah diterima dari : Unit Pengelola Kegiatan, Kec. Uang sebesar : (dengan huruf) Terbilang : Rp.(dengan angka) Untuk keperluan : Pembayaran biaya Untuk kegiatan... Atas nama TPK Desa.,. Yang Memberi Ketua UPK Yang menerima, TPK (....) (....) Menyetujui, FK / FT ( )

87 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.39 Desa : Kec : Kab : BUKU KAS UMUM TPK Jumlah bantuan : Penerimaan Nomor Kode Pengeluaran Komulatif Saldo No. Tanggal Uraian Dari UPK Dari Masy. Bukti Kategori Biaya Umum Pengeluaran Kas Pindahan jumlah dari halaman sebelumnya Jumlah Jumlah Total Penerimaan dari UPK Total Pengeluaran Saldo di UPK Saldo Kas Total Penerimaan ( dari UPK + dari Masy ) Total Pengeluaran + Saldo Kas Diketahui Disetujui Disetujui oleh Dikerjakan oleh Kades F-Kec / FT-Kec Ketua TPK Bendahara TPK ( ) ( ) ( ) ( )

88 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.40 Catatan Harian Penerimaan Material / Bahan Desa / Kecamatan / Kabupaten:.. Jenis Prasarana : Tanggal : Jenis Material : Jumlah Volume : Lembar ke... dari... No Jam Nomor Polisi Nomor Ukuran Volume Keterangan Kendaraan Bukti / DO P x L x T Disetujui, Pengirim Penerima 2 Penerima 1 ( ) ( ) ( ) Pemasok Sekretaris TPK Mandor Catatan: Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material.

89 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.41 Desa/Kecamatan/Kabupaten :.../.../... Jenis kegiatan :... No. Tanggal BUKU MATERIAL / BAHAN Jenis Material :...Target Volume :... Lembar ke :... dari... Material / bahan yang diterima Material yang dibayar Nama Nomor Jumlah Tanda Tanggal Pembayaran Volume Supplier Bukti/DO Kumulatif V No. Bukti dan Jumlah Volume Diketahui F-Kec / FT-Kec..., Disetujui, Dibuat oleh : Ketua TPK Sekretaris ( ) ( ) ( )

90 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.42 Telah diterima dari BUKTI PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN :... :... Barang berupa :... : Dalam rangka Pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan Desa tanggal... Yang menyerahkan Yang menerima; ( ) ( )

91 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.43 Sertifikat Penerimaan Pekerjaan Desa: Kabupaten: Tanggal: Pekerjaan yang Dapat Diterima Jenis Pekerjaan Ukuran Lokasi Keterangan Kualitas Bahan dan Alat yang Dapat Diterima Jenis Bahan dan Alat Volume Keterangan Ketua TPK FT-Kec/FASTEKAB ( ) ( )

92 PNPM Mandiri - Form.44 (FORMULIR : A) DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK Kabupaten : Kecamatan : Desa : No. Kelamin Pemuda/i Tanda tangan Urut Nama Umur Alamat cap jempol L P Pm A-RTM L/ P Ya/ Tidak jari Kiri L = laki-laki P = perempuan Pm = pemuda/i A-RTM = Angota Rumah Tangga Miskin Ketua TPK ( ) Kepala Kelompok/Mandor (..)

93 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.45 DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA (FORMULIR :B) (Untuk Pekerjaan Sistem Harian) PNPM Mandiri Perdesaan Th Ke: Lokasi kegiatan : Insentif untuk 1 HOK Pekerja : Rp. Desa / Kecamatan : Tanggal kerja : Insentif untuk 1 HOK Tukang : Rp. Jenis kegiatan : Masa kerja : Insentif untuk 1 HOK Mandor : Rp. Katagori Asal Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif Tanda tangan/ No. Nama A-RTM L P Total A-RTM cap jempol Pk Tk Md Dl Lr Menurut Tanggal Pk Tk Md A-RTM Ds Ds (Rp) (Rp) Tangan kiri Jumlah Jumlah : Tanggal Pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki Ketua TPK Mandor Bendahara P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor Dl Ds : Dalam Desa Lr Ds : Luar Desa ( ) ( ) ( ) A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

94 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.46 (FORMULIR : C) Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sistem Upah Borong Desa / Kecamatan : Lokasi Kegiatan : Jenis Kegiatan : Tanggal Kerja : Standar HOK ekivalen Pekerjaan : Masa Kerja : Insentif untuk 1 HOK pekerja L P Kategori Asal Volume Standar Jumlah Jumlah Besar Insentif No: Nama A-RTM Pk Tk Kk/ dl lr yang HOK HOK HOK (Rp) Md ds ds dihasilkan ekivalen ekivalen A-RTM Umum A-RTM Tanda tangan / Cap jempol kiti Keterangan: Jumlah Jumlah Tanggal Pembayaran : L : Laki-laki P : Perempuan Ketua TPK Mandor Pk : Tk : Kk/Md : Pekerja Tukang Kep. Kelompok / Ma Dalam desa Luar desa dlds : lrds : ( ) ( ) A-RTM : Anggota-Rumah Tangga Miskin Bendahara ( ) : :

95 BERITA ACARA REVISI Provinsi Jenis Proyek Kabupaten Tanggal Kecamatan Desa Berita Acara ini dibuat untuk hal-hal yang menyangkut pengurangan/penambahan target fisik atau perubahan spesifikasi. No Hal yang direvisi Keadaan sebelum adanya revisi Keadaan setelah revisi Alasan direvisi Mengetahui Disetujui oleh Dibuat oleh PjOK F-KEC/FT-Kec TPK Catatan: - Revisi Desain/RAB, terlampir - Tembusan dikirim ke FASTEKAB

96 PNPM Mandiri Perdesaan FORM 48 PNPM MANDIRI PERDESAAN BUKU KAS HARIAN UEP/SPP KELOMPOK/DESA Kecamatan : Bulan: Kabupaten : Propinsi : NO TANGGAL KETERANGAN TRANSAKSI NO.BUKTI PEMASUKAN (RP) PENGELUARAN (RP) SALDO (RP) Saldo awal/ Transaksi sampai bulan lalu Total Transaksi Bulan Ini Total Transaksi Komulatif Mengetahui Dibuat Oleh ( ) ( ) Ketua Bendahara Catatan : Buku Kas Harian ini merupakan buku kas sederhana yang bisa dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dan bisa digunakan baik di kelompok maupun desa.

97 PNPM Mandiri Perdesaan KELOMPOK :. Form.49 KARTU KREDIT ANGGOTA KEL. SPP/ UEP Halaman : Kode / Nama Pemanfaat :.. /. Jenis Usaha : Alamat :.. KREDIT Nomor kredit : / / Suku bunga : % (m / t ) Tgl. pencairan : / /. Tgl. pelunasan : / /. Jumlah kredit : Rp. Jumlah bunga: Rp.. Jangka waktu : bulan kali angsuran KEWAJIBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT Nomor Tanggal Pokok Bunga Nomor Tanggal Pokok Bunga PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT Bulan / Tahun Tanggal membayar Bunga * Pokok Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa Paraf

98 PNPM Mandiri Perdesaan UPK :. Form.50 KARTU KREDIT SPP/ UEP Halaman : Kode / Nama Kelompok Peminjam : Nama / Alamat Ketua Kelompok :.. /... KREDIT Nomor kredit : / / Suku bunga : % (m / t ) Tgl. pencairan : / /. Tgl. pelunasan : / /. Jumlah kredit : Rp. Jumlah bunga: Rp.. Jangka waktu : bulan kali angsuran KEWAJIBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT Nomor Tanggal Pokok Bunga Nomor Tanggal Pokok Bunga PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT Bulan / Tahun Tanggal membayar Bunga * Pokok Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa Paraf

99 PNPM Mandiri Perdesaan Form.51 UPK :.. KARTU KREDIT SPP/UEP)* Halaman : Kode / Nama Kelompok Peminjam : Nama / Alamat Ketua Kelompok :.. /.. / KREDIT Nomor kredit : / /. Suku bunga : % (m / t) Tgl. pencairan : / /. Tgl. pelunasan :./ / Jumlah kredit : Rp Jumlah bunga: Rp.. Jangka waktu : bulan kali angsuran KEWAJIBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT Nomor Tanggal Pokok Bunga Nomor Tanggal Pokok Bunga PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT Bulan / Tahun Tanggal membayar Bunga ** Pokok Catatan *** Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa I II III Catatan: * Kartu kredit UEP/SPP yang digunakan untuk arsip UPK ** Pada setiap pembayaran kewajiban membayar bunga agar dipenuhi sebelum sisa pembayaran digunakan untuk menutup utang angsuran pokok kredit. *** I = Nomor angsuran yang telah jatuh tempo. II = Berapa angsuran yang telah dibayar lunas. III = Klasifikasi keterlambatan angsuran pokok: A = Semua angsuran pokok yang telah jatuh tempo telah dibayar lunas (I II = 0) B = 1-2 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I II = 1-2) C = 3-4 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I II = 3-4) D = 5-6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I II = 5-6) E = > 6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I II = > 6)

100 PNPM Mandiri Perdesaan Form 52 UNIT PENGELOLA KEGIATAN KECAMATAN : KABUPATEN : NO KETERANGAN JUMLAH ANGGARAN 1 THN PROYEKSI ARUS KAS (Berdasarkan Aktifitas UPK) Periode KAS AWAL PENERIMAAN A PENERIMAAN TRANSFER DARI KPKN B PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP 1 Pengembalian Pokok Pinjaman UEP 2 Pendapatan Jasa Pengembalian UEP Jumlah pengembalian UEP C PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP 1 Pengembalian Pokok Pinjaman SPP 2 Pendapatan Jasa Pengembalian SPP Jumlah pengembalian SPP D PENDAPATAN BUNGA 1 Pendapatan bunga Jumlah pendapatan bunga E PENERIMAAN LAIN-LAIN 1 Penerimaan Lain-lain Jumlah penerimaan Lain-lain JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E) BULAN KE PENGELUARAN F PENYALURAN PROGRAM 1 Kegiatan Sarana Prasarana 2 Kegiatan UEP 3 Kegiatan SPP 4 Kegiatan Pendidikan 5 Kegiatan Kesehatan 6 Kegiatan PKM 7 Biaya Operasional Desa (3% TPK) Jumlah penyaluran Program G BIAYA OPERASIONAL 1 Biaya operasional UPK Jumlah Biaya Operasional H BIAYA PENGHAPUSAN PINJAMAN 1 Biaya penghapusan pinjaman Jumlah Biaya Penghapusan pinjaman I BIAYA NON OPERASIONAL 1 Biaya pajak bunga 2 Biaya administrasi bank Jumlah Biaya Non Operasional J PENGELUARAN INVESTASI 1 Investasi / Inventaris UPK Jumlah Pengeluaran Investasi K PENYALURAN PERGULIRAN 1 Perguliran UEP 2 Perguliran SPP Jumlah Penyaluran Perguliran JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H+I+J+K) L SELISIH (Penerimaan - Pengeluaran) M KAS AKHIR (KAS AWAL+L)

101 PNPM Mandiri Perdesaan Form 53 UNIT PENGELOLA KEGIATAN KECAMATAN : KABUPATEN : Bulan :. NO LAPORAN ARUS KAS (Berdasarkan Aktifitas UPK) KETERANGAN BULAN INI SAMPAI DENGAN BULAN INI A B C D E KAS AWAL PENERIMAAN PENERIMAAN TRANSFER DARI KPKN PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP Pengembalian Pokok Pinjaman UEP Pendapatan Jasa Pengembalian UEP Jumlah pengembalian UEP PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP Pengembalian Pokok Pinjaman SPP Pendapatan Jasa Pengembalian SPP Jumlah pengembalian SPP PENDAPATAN BUNGA Pendapatan bunga Jumlah pendapatan bunga PENERIMAAN LAIN-LAIN Penerimaan Lain-lain Jumlah penerimaan Lain-lain JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E) - - PENGELUARAN F PENYALURAN PROGRAM Kegiatan Sarana Prasarana Kegiatan UEP Kegiatan SPP Kegiatan Pendidikan Kegiatan Kesehatan Kegiatan PKM Biaya Operasional Desa (3% TPK) Jumlah penyaluran Program G BIAYA OPERASIONAL Biaya operasional UPK Jumlah Biaya Operasional H BIAYA PENGHAPUSAN PINJAMAN Biaya penghapusan pinjaman Jumlah Biaya Penghapusan pinjaman I BIAYA NON OPERASIONAL Biaya pajak bunga Biaya administrasi bank Jumlah Biaya Non Operasional J PENGELUARAN INVESTASI Investasi / Inventaris UPK Jumlah Pengeluaran Investasi K PENYALURAN PERGULIRAN Perguliran UEP Perguliran SPP Jumlah Penyaluran Perguliran JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H+I+J+K) - - L SELISIH (Penerimaan - Pengeluaran) M KAS AKHIR (KAS AWAL+L) - -

102 PNPM Mandiri Perdesaan Form 54 UNIT PENGELOLA KEGIATAN KECAMATAN : KABUPATEN : RENCANA ANGGARAN OPERASIONAL NO KETERANGAN 1 PERIODE ANGGARAN PER BULAN PENERIMAAN A PENERIMAAN DANA OPERASIONAL 2% B PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP Pendapatan Jasa Pengembalian UEP Jumlah pengembalian UEP C PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP Pendapatan Jasa Pengembalian SPP Jumlah pengembalian SPP D PENDAPATAN BUNGA Pendapatan bunga Jumlah pendapatan bunga E PENERIMAAN LAIN-LAIN Penerimaan Lain-lain Jumlah penerimaan Lain-lain JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E) F G H I PENGELUARAN BIAYA OPERASIONAL 1 Honor Pengurus 2 Administrasi dan Umum 3 Transport 4 Sewa Kantor Jumlah Pengeluaran Operasional BIAYA NON OPERASIONAL 1 Biaya pajak bunga 2 Biaya administrasi bank Jumlah Pengeluaran Non Operasional PENGELUARAN INVESTASI 1 Investasi / Inventaris UPK Jumlah Pengeluaran Investasi JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H) SALDO Catatan : Anggaran penerimaan, khususnya dari jasa pinjaman baik SPP atau UEP, yang ditotal sesuai dengan periode anggaran yang dibuat.

103 PNPM Mandiri Perdesaan Form 55 UNIT PENGELOLA KEGIATAN KECAMATAN : KABUPATEN : REALISASI AKUMULASI ANGGARAN OPERASIONAL Bulan : NO KETERANGAN RENCANA REALISASI PENERIMAAN A PENERIMAAN DANA OPERASIONAL 2% B PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP C D E Pendapatan Jasa Pengembalian UEP Jumlah pengembalian UEP PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP Pendapatan Jasa Pengembalian SPP Jumlah pengembalian SPP PENDAPATAN BUNGA Pendapatan bunga Jumlah pendapatan bunga PENERIMAAN LAIN-LAIN Penerimaan Lain-lain Jumlah penerimaan Lain-lain JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E) F G H I PENGELUARAN BIAYA OPERASIONAL 1 Honor Pengurus 2 Administrasi dan Umum 3 Transport 4 Sewa Kantor Jumlah Pengeluaran Operasional BIAYA NON OPERASIONAL 1 Biaya pajak bunga 2 Biaya administrasi bank Jumlah Pengeluaran Non Operasional PENGELUARAN INVESTASI 1 Investasi / Inventaris UPK Jumlah Pengeluaran Investasi JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H) SALDO

104 PNPM Madiri Perdesaan Form.56.a. UNIT PENGELOLA KEGIATAN BUKU KAS HARIAN KOLEKTIF BPNPM UPK Kecamatan : Bulan : Kabupaten : Propinsi : Tanggal Keterangan Bukti PEMASUKAN PENGELUARAN NO SALDO Transaksi Transaksi Transaksi Tarik dr Rek. Lain-lain Prasarana Pendidikan Kesehatan SPP Jenis Keg Lain Ops. TPK Ops. UPK Setor Rek Saldo Awal/Transaksi sampai dengan bulan lalu Total Transaksi bulan ini Total Transaksi kumulatif Tanggal, Disetujui dan diketahui oleh Dibuat Oleh, (Ketua UPK) (Fkec) (Bendahara UPK)

105 PNPM Mandiri Perdesaan Form.56.b. UNIT PENGELOLA KEGIATAN BUKU KAS HARIAN OPERASIONAL UPK (2%) Kecamatan : Bulan : Kabupaten : Propinsi : Tanggal Keterangan Bukti NO Transaksi Transaksi Transaksi PEMASUKAN PENGELUARAN Terima dr desa Tarik dr rek Lain-lain Setor ke Rek. Honor Pengurus Adm & Umum Transport By dbyr Dimuka Inventaris Lain-lain SALDO Saldo awal/transaksi sampai dg bln lalu Total Transaksi bulan ini Total Transaksi Kumulatif Tanggal, Disetujui dan diketahui oleh Dibuat Oleh, (Ketua UPK) (F Kec) (Bendahara UPK)

106 PNPM Mandiri Perdesaan Form.56.c. UNIT PENGELOLA KEGIATAN BUKU KAS HARIAN UEP UPK Kecamatan : Bulan : Kabupaten : Propinsi : NO Tanggal Keterangan Bukti PEMASUKAN PENGELUARAN Transaksi Transaksi Transaksi Tarik dari Setor ke Pinjaman UEP Setoran dari Desa Rek.UEP Rek.UEP Pokok Jasa Lain-lain (Perguliran) Kas Operasional UPK Lain lain Saldo Awal/Transaksi sampai bulan lalu Total Transaksi bulan ini Total Transaksi kumulatif Tanggal, Disetujui dan diketahui oleh, Dibuat oleh, (Ketua UPK) (F Kec) (Bendahara UPK) SALDO

107 PNPM Mandiri Perdesaan Form.56.d. UNIT PENGELOLA KEGIATAN BUKU KAS HARIAN SPP UPK Kecamatan : Bulan : Kabupaten : Propinsi : Tanggal Keterangan Bukti PEMASUKAN PENGELUARAN NO Transaksi Transaksi Transaksi Tarik dari Setor ke Pinjaman SPP Setoran dari Desa Rek.SPP Rek.SPP Pokok Jasa Lain-lain (Perguliran) Kas Operasional UPK Lain lain Saldo Awal/Transaksi sampai bulan lalu Total Transaksi bulan ini Total Transaksi kumulatif Tanggal, Disetujui dan diketahui oleh, Dibuat oleh, (Ketua UPK) (F Kec) (Bendahara UPK) SALDO

108 PNPM Mandiri Perdesaan Form 57 UNIT PENGELOLA KEGIATAN BUKU BANK DOK/BPPK/OPS/UEP/SPP Kecamatan : Bulan : Kabupaten : Bank Cab. : Propinsi : Rek. No. : NO Tanggal Keterangan Bukti Transaksi Transaksi Transaksi PEMASUKAN PENGELUARAN Setoran Bunga Bank Penarikan Pajak Biaya Adm SALDO Saldo awal/transksi sampai dg bl lalu Total Transaksi bulan ini Total Transaksi kumulatif Tanggal, Disetujui dan diketahui oleh, Dibuat oleh, (Ketua UPK) (FKec) (Bendahara UPK) Keterangan : )* Dibuat berdasarkan Jenis Dana yang ada di Rekening ( Kolektif, Operasional, UEP, SPP, DOK )

109 PNPM Mandiri Perdesaan Form 58 UNIT PENGELOLA KEGIATAN DAFTAR INVENTARIS Kecamatan : Bulan : Kabupaten : Propinsi : NO Jenis Inventaris Tanggal Pembelian Bukti Pembelian Unit Harga Satuan Harga Perolehan Umur ekonomis Penyusutan/bln Umur Pakai (bl) Akumulasi penyusutan Nilai buku =5* =9*10 12=7-11 Diketahui dan Disetujui Oleh.., Dibuat Oleh : ( ) ( ) ( ) Ketua UPK FK Bendahara UPK

110 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.59.a REALISASI FISIK & BIAYA (KEGIATAN PRASARANA) Provinsi : No.RAB : Kabupaten : Program : Kecamatan : Jenis kegiatan : Desa : Ukuran/dimensi : BAHAN ALAT UPAH URAIAN Volume HARGA JUMLAH Kategori Total Dari Dari Satuan SATUAN TOTAL Biaya Swadaya PNPM (Rp.) (Rp.) Sumber Dana Sub Total 1) Sub Total 2) Sub Total 3) TOTAL BIAYA Dari PNPM Dari Swadaya 1. Sumbangan dalam bentuk bahan, upah, dan alat ditulis dalam kolom volume dari swadaya. 2. Nilai RAB didapat dari kolom Volume dari Dana dikalikan dengan kolom harga satuan yang kemudian ditotalkan. 3. Sumbangan dalam bentuk uang dimasukkan pada baris terbawah (sumber dana dari swadaya). 4. Swadaya dalam bentuk lahan ditulis dalam format lain. Disetujui oleh: Dibuat oleh: PJOK Ketua TPK F-Kec/FT-Kec ( ) ( ) ( )

111 PNPM Mandiri - Perdesaan Form. 59a Propinsi : No.RAB : Kabupaten : Program : Kecamatan : Jenis Kegiatan : Desa : Ukuran/dimensi : 1. BAHAN a b c = a - b d e f g = b x f h = c x f Sub Total 1) Rp - Rp - 2. ALAT UPAH URAIAN Total REALISASI BIAYA PELAKSANAAN (RBP) Volume Dari Dari Swadaya PNPM MP Sumber Dana Satuan Kategori Biaya Total Biaya (PNPM MP + Swadaya) Total Biaya PNPM MP Total Biaya Swadaya Harga Satuan Rp Jumlah Swadaya Rp Jumlah PNPM MP Rp Sub Total 2) Rp - Rp - Sub Total 3 ) Rp - Rp - Catatan : Sumbangan lahan tidak dimasukkan RBP tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi Kategori Biaya I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia I-b Pembelian bahan hasil industri II-a Pembelian alat tangan II-b Pembelian / penyewaan alat mesin III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan Diketahui Diperiksa Dibuat oleh PJOK FT Kec Ketua TPK (..) ( ) (..)

112 REALISASI BIAYA PENDIDIKAN (Form ini khusus kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non phidik lainnya menggunakan form kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat phisik menggunakan Realisasi Anggaran Biaya Prasarana) Tahun.. No Uraian Kegiatan (disesuaikan kebutuhan) Lama bantuan Nilai bantuan (Rp) Swadaya Sumber biaya (Rp) Sumber lain PNPM MP Grand Total (Rp) 1 Uang sekolah (SPP/Uang ujian/uang praktek/uang pendaftaran,dll) a.. b.. c.. d.. e.. Sub total (1) 2 Perlengkapan sekolah (seragam/sepatu/ats/bu ku pelajaran, dll) a... b.. c.. d.. Sub total (2). 3 Honor Guru a.. b. c. Sub total (3) Grand total (1+2+3) Sumber biaya Swadaya (Rp) Sumber lain (Rp) PNPM MP (Rp) Disiapkan oleh Mengetahui 1..(Ketua TPU) 2...(Ketua TPK) 3...(KPMD) Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa 1.. (Kades) 2.. (BPD)

113 REALISASI BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti Realisasi Anggaran Biaya prasana fisik. Selain digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian) TAHUN.. Usulan dari Desa Kecamatan Kabupaten Rincian Kegiatan Volume satuan Harga satuan (Rp) Sumber pembiayaan Rp) Swadaya Sumber lain PNPM Grand Total (Rp) Sub Total (1) Sub Total (2) Sub Total (3) Sub Total (4) Grand Total (1 s/d 4) Sumber pembiayaan Dari Swadaya (Rp) Dari sumber lain (Rp) Dari PNPM (Rp) Disiapkan oleh 1....(Ketua TPU) (Ketua TPK 3....(KPMD) Mengetahui 1....(Kades) 2....(BPD) Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa

114 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.60 Jenis Prasarana : Provinsi : Kecamatan : Kabupaten : Desa : No. Uraian REKAPITULASI REALISASI BIAYA PELAKSANAAN Jenis Kegiatan : Jenis Kegiatan : Jenis Kegiatan : Ukuran/ Dimensi : Bobot Ukuran/ Dimensi : Ukuran/ Dimensi : Bobot % Jumlah : % Jumlah : Jumlah : No. RAB : No. RAB : No. RAB : PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya Bobot % Jumlah Total Bobot % I BAHAN Ia Ib II PERALATAN II a II b III UPAH III a III b JUMLAH IV Operasional UPK 2% V Operasional TPK 3% JUMLAH (PNPM MP + Swadaya) Jumlah Biaya Upah Konstruksi Jumlah Biaya Upah Pengumpulan Bahan Jumlah Biaya Upah Jumlah Upah HOK HOK HOK HOK..., PJOK FT Kec Ketua TPK ( ) ( ) ( ) Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang

115 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.60 Provinsi : Kabupaten : REKAPITULASI REALISASI DAN BIAYA (KEGIATAN PRASARANA) No. Uraian I BAHAN (tidak perlu dirinci) II PERALATAN III UPAH (tidak perlu dirinci) (tidak perlu dirinci) JUMLAH Jumlah Biaya Upah Semua Jumlah Biaya Upah A-RTM Kegiatan : Kegiatan : Kegiatan : Ukuran : Ukuran : Ukuran : Bobot % Jumlah : Jumlah : Jumlah : Rp. No. RAB : No. RAB : No. RAB : JUMLAH TOTAL Jumlah HOK Konstruksi HOK HOK HOK HOK Jumlah HOK Konstruksi A-RTM HOK HOK HOK HOK Bobot % Bobot % Bobot % Ketua TPK F-Kec / FT-Kec Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PjOK) ( ) ( ) ( ) Catatan : Kolom "Swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang

116 P N P M Mandiri Perdesaan SURAT KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN (SKMP) Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa.. dan Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa : Penyaluran dana ke desa untuk kegiatan bagi desa. telah mencapai kemajuan sekurang-kurangnya sebesar 90% dari total dana yang telah dicairkan dari rencana yang disepakati dalam SPPB. Dengan pencairan tahap terakhir ini, maka Ketua UPK Kecamatan berkewajiban menyalurkan dana tersebut kepada TPK Desa sesuai dengan yang disepakati dalam MAD Pendanaan. TPK berkewajiban menyelesaikan pekerjaan sarana/prasarana dan memelihara sarana/prasarana serta melestarikan perguliran dananya., Ketua Tim Pengelola Kegiatan, Kepala Desa ( ) ( ) Mengetahui dan telah memeriksa, FASKAB F-Kec / FT-Kec ( ) ( )

117 BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BA-SPK) Hari ini tanggal. bulan.. tahun Dua Ribu, Kami yang bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa. Kecamatan. Kabupaten... dengan hasil: TPK telah melaksanakan pembangunan subproyek, hasil fisik telah diperiksa Fasilitator Kecamatan dan dinilai sesuai rencana proyek yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Subproyek serta laporan Realisasi Fisik dan Biaya sebagai data pendukung, kecuali beberapa pekerjaan subproyek yang belum selesai. Kondisi dan status pekerjaan fisik pada saat pemeriksaan sebagai berikut: a. b. c. d. e. Adapun administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1. Jumlah dana bantuan yang diterima : Rp. a. Jumlah dana yang telah dicairkan di desa : Rp. b. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp. c. Saldo Kas di desa : Rp. 1 d. Sisa dana yang belum diterima : Rp Jumlah dana swadaya masyarakat : Rp. a. Jumlah dana yang telah direalisasikan : Rp. b. Jumlah dana yang belum direalisasikan : Rp. Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. Ketua TPK Kepala Desa ( ) ( ) Ketua UPK F-Kec / FT-kec PjOK K ( ) ( ) ( )

118 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.63 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Nomor : Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama :.. Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegitan PNPM mandiri Perdesaan Desa.... Kecamatan.. Kabupaten Propinsi.. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II. Nama :.. Jabatan : FK /FT PNPM mandiri Perdesaan..... Kecamatan Kabupaten Propinsi.. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%), dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor :.. Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar purna laksana (as-built drawing ) Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh PJOK. (a) Jenis Kegiatan : SPP : Rp.. (1) Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)+(6) : Bidang Kesehatan : Rp.. (2) : Bidang Pendidikan : Rp.. (3) : Pembangunan Prasarana : Rp.. (4) : Lainnya : Rp.. (5) : Biaya Operasional : Rp.. (6) : Rp. (b) Waktu Pelaksanaan Prasarana :. Hari kerja Pihak Kesatu Ketua TPK Desa Pihak Kedua F-Kec/FT-kec ( ) ( )

119 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.64 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN ( SP3K ) Nomor : Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama :.. Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan Desa... Kecamatan Kabupaten Propinsi.. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II. Nama :.. Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PjOK) PNPM Mandiri Perdesaan untuk Desa.... Kecamatan Kabupaten. Propinsi.. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan No.... Tanggal. Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini sepenuhnya ( 100% ). (a) Jenis Kegiatan : SPP : Rp.. (1) Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)+(6) : Bidang Pendidikan : Rp.. (2) : Bidang Kesehatan : Rp.. (3) : Pembangunan Prasarana : Rp.. (4) : Lainnya : Rp.. (5) : Biaya Operasional : Rp.. (6) : Rp.. (b) Waktu Pelaksanaan Prasarana :. Hari kerja Pihak Pertama Ketua TPK Pihak Kedua PjOK ( ) Camat Kecamatan.. Mengetahui : ( ) Kepala Desa ( ) ( )

120 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.65 EVALUASI KEMAMPUAN TIM PENGELOLA KEGIATAN DAN KPM-D/K Kabupaten Kecamatan : Nama F-Kec / FT-Kec : Lembar ke. Dari hal URAIAN Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Desa: Struktur dan Organisasi : Peranan dan dukungan Kepala Desa Peranan Ketua TPK Peranan Sekretaris, Bendahara Kemampuan KPM-D/K Pengaturan Biaya Umum Partisipasi Masyarakat : Pengambilan keputusan selalu melalui musyawarah Penggerakan peran Perempuan Pemerataan kesempatan kerja Penciptaan/perwujudan keterbukaan atau transparansi Pembangkitan kontribusi swadaya masyarakat Kemampuan Administrasi : Pembuatan RPD untuk penarikan dana Pertanggungjawaban Dana termasuk LPD Pembukuan keuangan Pembuatan laporan (Pelaporan) Pengarsipan Pengelolaan Pelaksanaan : Pengaturan logistik (bahan, alat, tenaga kerja & dukungan dana) Stabilitas kemajuan pelaksanaan kegiatan Pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal Pengendalian kualitas Pembuatan rencana pelestarian/pemeliharaan 4 = Sangat mampu ; 3 = Cukup mampu ; 2 = Kurang mampu ; 1 = Tidak mampu ; N/A tidak relevan atau belum dapat nilai

121 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.66 PEMANTAUAN PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM PNPM MANDIRI PERDESAAN DI BERBAGAI TAHAPAN Nama F-Kec : Tanggal : Kabupaten : Kecamatan : Provinsi : KEGIATAN TANGGAL PELAKSANAAN JUMLAH ORANG YANG MENGIKUTI KEGIATAN Jumlah (Lakilaki + Perempuan) Laki-laki Perempuan Rumah Tangga Miskin (RTM) KUALITAS PARTISIPASI KOMENTAR UMUM MAD SOSIALISASI MUSDES SOSIALISASI PENGGALIAN GAGASAN MUSYAWARAH KHUSUS PEREMPUAN MUSDES PERENCANAAN MAD PRIORITAS USULAN MAD PENETAPAN USULAN MUSDES INFORMASI HASIL MAD PELAKSANAAN KEGIATAN (TENAGA KERJA, PENGADAAN BAHAN & MATERIAL) MUSYAWARAH DESA PERTANGGUNGJAWABAN MUSYAWARAH DESA PERTANGGUNGJAWABAN II MUSYAWARAH DESA SERAH TERIMA PEMELIHARAAN HASIL KEGIATAN (JUMLAH ORANG YANG BERPARTISIPASI DALAM KEGIATAN PEMELIHARAAN) Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Keterangan: Pada Kolom KOMENTAR UMUM minimal diisi dengan penjelasan tentang kualitas partisipasi Laki-laki dan Kulitas partisipasi Perempuan. I

122 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.a FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN KABUPATEN : : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN : KECAMATAN : STATUS JALAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( T x L x P ) m : HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT TATA LETAK JALAN PERKERASAN TELFORD Trase jalan Kualitas bahan utama Tanjakan jalan Lapisan pasir Tikungan Ukuran batu utama Tempat persimpangan kendaraan Ukuran batu pinggir BADAN JALAN Tata letak batu pinggir Lebar perkerasan Tata letak batu utama Lebar Bahu Batu pengunci Kemiringan badan jalan Kualitas lapisan atas Kemiringan bahu Pemadatan lapisan atas Bersih dari bahan organik Bentuk permukaan perkerasan Dipadatkan Kualitas pada tanjakan Pelebaran pada tikungan PERKERASAN MACADAM TEBING JALAN Kualitas bahan Kemiringan tebing Kualitas lapisan perkerasan Perlindungan tebing Pemadatan lapisan perkerasan Kualitas tembok penahan Bentuk permukaan perkerasan Kualitas bronjong Kualitas pada tanjakan Longsor/erosi PERKERASAN SIRTU Saluran diversi Kualitas bahan Trap pada tebing tinggi Ketebalan lapisan sirtu Konservasi / vegetatif Kualitas lapisan perkerasan DRAINASE Pemadatan lapisan perkerasan Saluran ada Bentuk permukaan perkerasan Kemiringan dasar saluran Tata letak batu pinggir Ukuran saluran Kualitas pada tanjakan Bentuk saluran PERKERASAN RABAT BETON Perlindungan saluran Kualitas bahan Bak pengumpul / pemecah energi Ukuran campuran Bangunan terjun Ketebalan lapisan perkerasan GORONG-GORONG Bentuk permukaan perkerasan Tata letak gorong-gorong Lapisan pasir Ukuran gorong-gorong Sambungan pelat beton Kualitas bangunan Kualitas pada tanjakan Tebal timbunan diatas gorong-gorong PERKERASAN TELASAH Sambungan cincin Kualitas bahan Perlindungan erosi Lapisan pasir DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran batu Stabilitas lereng Tata letak batu Pembuangan dari saluran Bentuk permukaan perkerasan Pembuangan dari gorong-gorong Kualitas pada tanjakan Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

123 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.b FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS BANGUNAN ATAS : KECAMATAN : STATUS JEMBATAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( L x P ) m : HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT TATA LETAK JEMBATAN JEMBATAN BETON/KOMPOSIT Letak terhadap sungai Tata letak balok gelagar Letak terhadap jalan Ukuran dan jumlah balok gelagar Ketinggian diatas air Balok diafragma PONDASI Tebal pelat lantai Dalamnya pondasi Pembesian Bahan untuk pondasi Kualitas bahan, adukan coran beton Stabilitas tanah dasar Las/Sambungan tulangan geser Tidak terkikis aliran Perletakan balok gelagar Konstruksi tiang pancang/sumuran Siar muai Pondasi Pilon dan block angker JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU BANGUNAN BAWAH Tata letak balok gelagar Ukuran kepala jembatan Ukuran dan jumlah balok gelagar Kualitas adukan kepala jembatan Bahan balok gelagar Kepala jembatan tidak retak Ikatan angin Balok dudukan/sambungan ke balok Kualitas sambungan baja / kayu Kualitas pembesian Kualitas bahan dan tebal lantai Kualitas adukan/coran beton Perlindungan lantai Ukuran Pilar JEMBATAN GANTUNG Kualitas bahan dan adukan pilar Dimensi pilon Lubang resapan air (weep holes) Tinggi pilon Jenis dan kualitas bahan timbunan Ukuran dan kualitas kabel utama Pemadatan bahan timbunan Kualitas sambungan ke kabel JALAN MASUK Kualitas besi pengantung & klem Pemadatan tanah Kualitas kabel sling pengaku Lebar Kualitas warfel dan ikatan kabel Kemiringan / ketinggian Kualitas & Ukuran balok Saluran air terarah Kualitas bahan dan tebal lantai Perlindungan erosi Perlindungan lantai Pelat injak kendaraan JEMBATAN PELENGKUNG Pasangan tembok/loneng/sandaran Ukuran ketebalan dinding rollag PERLINDUNGAN Kualitas dinding rollag Perlindungan tebing sungai Tebal lantai Perlindungan pondasi Jenis dan Kualitas bahan timbunan Tembok penahan tanah / wing wall Kualitas pemadatan timbunan Rambu-rambu / portal JEMBATAN LIMPAS BANJIR Pengecatan konstruksi Kualitas buis beton Sarana drainase Lantai + Koperan DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran lantai permukaan jalan Tidak mengganggu aliran Perlindungan lantai jalan/tidak licin Tidak menambah erosi / longsor Patok Pengarah Tidak mengganggu lintas air Patok pengaman dari hanyutan sungai Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

124 PNPM Mandiri - Perdesaan FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE Form.67.c KABUPATEN : PANJANG SALURAN : KECAMATAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK : HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT TATA LETAK Trase saluran Tikungan Kemiringan dasar saluran Tinggi tanggul Lebar dasar saluran Lebar tanggul saluran Ukuran saluran PEKERJAAN TANAH Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran BANGUNAN PELENGKAP Kualitas memenuhi Semua berfungsi Pengaliran air lancar Permukaan bangunan licin Letak & ketinggian Bangunan lama Ukuran gorong-gorong Lapisan tanah DRAINASE Ukuran cukup Saluran kehilir Letak saluran PEMAKAIAN Debit air cukup Debit air seluruh tahun P3A berfungsi Giliran pemakaian air Pengambilan air teratur Drainase tidak dibendung DAMPAK LINGKUNGAN Tanah pernah erosi Stabilitas lereng Pembuangan dari saluran Pembuangan dari gorong-gorong Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

125 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.d FORMULIR PEMERIKSAAN PASAR ATAU BANGUNAN LAIN KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS BANGUNAN : KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( P x L ) m2 : HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA PENJELASAN DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA PENJELASAN PERLETAKAN BANGUNAN FONDASI Letak terhadap tata ruang Stabilitas tanah dasar Letak terhadap aksesbilitas Ukuran fondasi Letak terhadap bencana Dalamnya fondasi Pemilikan lokasi Kualitas bahan fondasi Pemanfaatan lahan Jenis dan kualitas bahan timbunan ARSITEKTUR DAN LINGKUNGAN Pemadatan bahan timbunan pondasi Menunjang fungsi-fungsi lain Kualitas adukan/coran beton Desain bangunan sesuai lingkungan Pembesian/sloof Tata letak bangunan thd lingkungan Kualitas kayu tiang pancang SARANA PENUNJANG Dalamnya tiang pancang Listrik KONSTRUKSI BANGUNAN ATAS Telepon Jenis dan kualitas bahan timbunan Air bersih Kualitas pemadatan timbunan lanta Tempat pembuangan sampah Ketebalan lapisan pasir dibawah lanta Tempat ibadah Bahan dan kualitas lantai MCK Bahan dan kualitas dinding Saluran drainase Ukuran tiang/balok kayu JALAN MASUK DAN PARKIR Bahan dan kualitas tiang/balok kayu Pemadatan tanah Sambungan tiang/balok kayu Lebar jalan masuk Pembesian kolom/balok Kualitas bahan perkerasan Kualitas bahan, adukan/coran beton Ukuran ketebalan perkerasan Bahan dan kualitas kayu kusen Kapasitas parkir kendaraan Bahan dan kualitas pintu dan jendela Ketinggian/kemiringan Bahan dan kualitas plafon Rambu-rambu / portal Bahan dan kualitas rangka atap PERLINDUNGAN Bahan dan kualitas atap Perlindungan keamanan bangunan Bahan dan kualitas bahan penggantung Perlindungan fondasi Ukuran talang air Pengecatan konstruksi/bangunan Bahan dan kualitas bahan talang air Perlindungan kayu dari rayap Sistem pembuangan air dalam ruangan DAMPAK LINGKUNGAN PENATAAN RUANGAN Tidak mengganggu fungsi lain Tata letak fungsi ruang Tidak menambah pencemaran Ukuran ruangan Tidak mengganggu lalu lintas Tinggi plafon LANTAI TERBUKA Pencahayaan Tebal lantai Ventilasi Bahan dan kualitas lantai Pemanfaatan ruangan Kemiringan lantai Ukuran koridor/pejalan kaki Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

126 PNPM Mandiri - Perdesaan FORMULIR PEMERIKSAAN MCK Form.67.e KABUPATEN : JENIS INSTALASI : KECAMATAN : LOKASI : DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : HAL-HAL YANG AGAK TIDAK DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA TEMPAT TATA LETAK Pemilikan tanah Dekat pemakai Mudah dicapai Jumlah pemakai Luas > 30 m2 BANGUNAN ATAS Pemanfaatan bahan lokal Fondasi bangunan atas Bahan dinding Kualitas adukan Lantai kedap air Lantai tidak licin Kloset Bak air Bahan rangka atap Batah atap Pintu Cahaya/penerangan Ventilasi Finishing BANGUNAN BAWAH Jenis sesuai dengan tinggi air Jenis sesuai dengan jenis tanah Bahan septi tank Kualitas septi tank Pipa udara dari septi tank Bahan resapan Bahan penyaring Kualitas perpipaan Kualitas adukan SUMBER AIR Air layak pakai Sepanjang tahun Sumur Mudah mengisi bak air DAMPAK LINGKUNGAN Jarak dari sumur air Pembuangan air kotor Tidak becek disekitarnya Pemakaian air lama tidak rugi OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi tim pemeliharaan Cara pemakaian jelas Alat-alat pemeliharaan Dalam keadaan bersih Bak selalu terisi air MANFAAT PRASARANA NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:

127 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.f FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH KABUPATEN : JENIS INSTALASI : KECAMATAN : JUMLAH UNIT, PANJANG : DESA : % KEMAJUAN FISIK : -HAL YANG AGAK BELUM TIDAK PERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT SUMBER AIR Debit air musim kemarau Bau Rasa Kekeruhan Warna Pemilikan jelas Tidak merugikan pemakai lama Pemakai lama tidak sering sakit INSTALASI Mata air di atas layanan Kualitas adukan Kualitas bahan kerikil/pasir Kualitas pipa Susunan saringan Kualitas saringan Kapasitas saringan Kualitas fiberglass Kualitas talang dan sambungan Kualitas bak air Kualitas sambungan-2 Kualitas dinding sumur Stabilitas dinding sumur Pengambilan air dari sumur Kualitas lantai Lantai tidak licin Kualitas pompa air DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas dari masukan air luar Pengendalian pembuangan air OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara Tidak ada kerusakan nyata Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

128 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67. FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH DARI SUMUR DALAM KABUPATEN : KECAMATAN : KEDALAMAN SUMUR : DESA : HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT PELAKSANAAN INSTALASI Perlengkapan peralatan Kedalaman pemboran Toleransi vertikal pemboran Diameter lobang pemboran Pemeriksaan Geophisycal Logging Gambar / skema lapisan tanah Pembersihan lobang bor Debit yang dihasilkan Kualitas sambungan Kualitas pipa Kualitas saringan Pengerak pompa Perlindungan bak transit Kualitas kerikil / pasir Kapasitas reservoar Kapasitas transit tank Kapasitas pompa air Pengamanan sumur Pemasangan katub dan blok katub KUALITAS AIR Bau Rasa Warna Kekeruhan OPERASI PEMELIHARAAN Organisasi pemeliharaan sudah terbentuk Sistem pemeliharaan Sistem operasional NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:

129 PNPM Mandiri - Perdesaan FORMULIR PEMERIKSAAN TAMBATAN PERAHU Form.67.h KABUPATEN : JENIS TAMBATAN : KECAMATAN : PANJANG : DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK : HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT TATA LETAK TAMBATAN Letak dari TPI Latak dari pasar Pemilikan tanah Data calon pemakai KONDISI ALAM Sesuai tinggi pasang surut Data pasang surut Tidak kena banjir lama Tidak terkena arus keras KRITERIA DESAIN Sesuai jumlah perahu pemakai Bangunan pelengkap Sesuai ukuran perahu pemakai Cukup lahan perluasan Cukup ruang parkir KONSTRUKSI Pondasi cukup stabil Ukuran tiang pancang Ukuran gelagar Kualitas kayu Susunan memanjang/melintang Kayu dinding turap Jenis bahan Kualitas/pemadatan urugan Pengawetan bahan Kualitas sambungan + jenis Stabilitas rangka TP BANGUNAN ATAS Kualitas patok tambat Jumlah patok tambat Jenis lantai Luas lantai Finishing Ukuran papan Kualitas papan Kualitas sambungannya AKSESIBILITAS Jarak ke tepi Lebar jalan Kemiringan/ketinggian Drainase dari jalan DAMPAK LINGKUNGAN Tidak mengganggu aliran Sosial ekonomi Tidak menambah erosi/longsor Tidak menganggu lintas air Tidak merugikan pemakai lama Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

130 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.i FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI TPK FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI TPK FORMULIR KETENAGAKERJAAN P1 - LAPORAN KEMAJUAN FISIK DAN BIAYA KABUPATEN : DESA : KABUPATEN : DESA : KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : HAL-HAL YANG AGAK TIDAK HAL-HAL YANG AGAK TIDAK DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN FORM A FISIK DAN BIAYA Semua tenaga kerja terdaftar Jenis subproyek sesuai Kotak kecil terisi bila sudah bekerja Target fisik sesuai Pengisian kolom lengkap Satuan untuk target fisik Wanita yang kerja terdaftar sendiri Tidak perlu revisi target fisik Tanda-tangan/cap jempol asli Persentase kemajuan per jenis subproyek Tenaga kerja baru terus didaftarkan Perhitungan rata-rata kemajuan fisik Target biaya per subproyek FORM B Perhitungan kumulatif pengeluaran Data atas terisi semua Total kolom-kolom pengeluaran Nilai insentif per HOK jelas Perhitungan persentase biaya dan sisa Jumlah HOK per hari Pencatatan jumlah penarikan dana HOK per hari tidak terlalu tinggi Tanda-tangan Penanggung Jawab Perhitungan nilai insentif Ketidakseimbangan wajar Tanda-tangan/cap jempol asli Subtotal HOK per kategori TENAGA KERJA Jumlah biaya per lembar Jumlah angkatan kerja sesuai kenyataan Jumlah kurang mampu < L + P FORM C Jumlah pemuda < L + P Data atas terisi semua Angka angkatan kerja tidak terlalu bulat Jenis kegiatan jelas Jumlah HOK sesuai kenyataan Dasar perhitungan volume jelas Target HOK tidak perlu direvisi Standar dalam bentuk "per HOK" Porsi HOK untuk kepala dan tukang Perhitungan ekuivalan Penerimaan per individu Jumlah HOK per orang wajar Tanda-tangan/cap jempol asli Subtotal HOK per kategori Jumlah biaya per lembar CROSS-CHECKING Dengan status akhir buku kas CROSS-CHECKING Dengan Form A (Angkatan kerja) Dengan laporan bulanan Dengan Form B & C (HOK) Dengan buku kas Laporan Bulanan sebelumnya Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

131 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.j FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA BUKU KAS UMUM LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) KABUPATEN : DESA : KABUPATEN : DESA : KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : HAL-HAL YANG AGAK TIDAK HAL-HAL YANG AGAK TIDAK DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN URAIAN BUKU KAS LAPORAN PENGGUNAAN DANA Pemindahan dari halaman sebelumnya Jumlah pengeluaran per jenis Penerimaan dari UPK Kumulatif per jenis Penerimaan dari masyarakat Perhitungan total sesuai Perhitungan saldo (penerimaan) Tanda tangan kedua pihak Total penerimaan per halaman Tanggal pembuatan LPD Deskripsi pengeluaran BUKTI PENGELUARAN Tingkat detail pengeluaran Urutan sesuai dengan buku kas umum Pencatatan nilai pengeluaran di kolom Tanggal jelas Perhitungan saldo (pengeluaran) Uraian jelas Pencatatan dengan urutan tanggal Nomor bukti jelas Nomor bukti tercatat Bukti penerimaan barang terlampir Kategori pengeluaran tercatat Volume penerimaan sesuai kuitansi Total pengeluaran per halaman Form B & C terlampir Total kiri dibanding kanan B & C tidak pakai kuitansi lain Nomor urut uraian Pengisian Form B & C benar Nota belanja toko jelas ATURAN KHUSUS Tidak ada saldo minus ATURAN KHUSUS Pencatatan LPD Tidak dibuat fiktif demi pembulatan Pencatatan pinjaman Tidak termasuk bukti penerimaan Pelunasan pinjaman Rincian LPD dibuat Penutupan bulanan Bukti-bukti di tempel dan dijilid Tanda-tangan penutupan Koreksi kesalahan Saldo pada penarikan LPD CROSS-CHECKING CROSS-CHECKING Dengan laporan bulanan Kuitansi dengan buku kas Dengan bukti Form B & C Subtotal dengan buku kas Dengan bukti pengeluaran lain Dengan LPD sebelumnya Dengan LPD Dengan Buku Material Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

132 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.k FORMULIR PEMERIKSAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI OLEH TIM PENGELOLA KABUPATEN : DESA : KECAMATAN : % Kemajuan Fisik : HAL-HAL YANG AGAK DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG PENJELASAN PERSIAPAN Penugasan anggota TPK Penetapan urutan pekerjaan Penyediaan gambar-gambar kerja Persiapan pelelangan Seleksi & penentuan suplier Jadwal pengadaan bahan & alat Rencana pengadaan bahan/material Rencana penempatan bahan/material Akses pengangkutan bahan Pengorganisasian kelompok kerja Rencana pengawasan Pengaturan pengadaan alat berat Rencana kerja detail Rencana pengadaan dana PELAKSANAAN Pengaturan tenaga kerja Pengaturan tukang Penerimaan bahan (kualitas) Penerimaan bahan (volume) Pengaturan alat kerja masyarakat Pemeriksaan hasil kerja (kualitas/volume) Tata cara pelaksanaan pembayaran insentif Tata cara pembayaran kepada suplier Optimalisasi peran KPM-D/K Optimalisasi peran Mandor/Kepala Kelompok PENGENDALIAN Keberadaan Patok/Mal/Contoh/Bowplang Pembuatan catatan lapangan Optimalisasi rapat mingguan TPK Evaluasi Rencana Penggunaan Dana Pengendalian dimensi oleh masyarakat Pengendalian mutu oleh masyarakat Sertifikasi Pengendalian produktivitas Pembuatan dan persetujuan revisi Pemanfaatan waktu Pengendalian penggunaan alat berat Pengendalian dana oleh Ketua TPK Peran Kades dalam pengendalian proyek Pelaporan permasalahan teknis/nonteknis Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: Catatan : KPM-D/K : Konsultan Pemberdayaan Masyarakat-Desa/Kelurahan

133 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.l FORMULIR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI DESA KABUPATEN : DESA : KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA PENJELASAN DOKUMEN PERENCANAAN Perjanjian Perlengkapan Perjanjian Hasil Survei (+SAP, VAP, MAP) Dasar Perhitungan Desain Berita Acara Revisi PENGARSIPAN Surat Keputusan Berita Acara/Catatan masalah Surat-Menyurat KETENAGAKERJAAN Form A Form B Form C Latihan BAHAN & ALAT Buku Material Survei Harga Nota Pengiriman Perjanjian dengan Suplier Inventarisasi Alat PERTANGGUNGJAWABAN DANA Rencana Penggunaan Dana Kuitansi dari UPK LPD Buku Kas Umum Kuitansi/Bukti Pembayaran PELAPORAN Laporan Bulanan Laporan Hasil Pemeriksaan Sertifikasi Dokumen Penyelesaian TRANSPARAN Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Sosialisasi Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Perencanaan Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Informasi Hasil MAD Notulen/Berita Acara Musyawarah Ganti Rugi Notulen Proses Seleksi FD/Kader Teknis Dokumentasi Foto Papan Nama Proyek Letak Papan Informasi Isi Papan Informasi Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl:

134 PEMANTAUAN PENGELOLAAN PAPAN INFORMASI Kabupaten : Nama FK/ FT: Kecamatan : Lembar ke... Dari... Halaman DESA URAIAN Kondisi Papan Informasi Struktur dan Organisasi: Peranan Tim Pengelola/ Pemelihara Peranan dan dukungan Kepala Desa Peranan Ketua TPK Peranan BKAD Peranan KPMK/D Pengelolaan/ Pemeliharaan: Kemampuan Tim Pengelola/ Pemelihara Pengaturan jadwal pengelolaan/ pemeliharaan Pengaturan jadwal pembaharuan isi/ informasi Partisipasi masyarakat Ketersediaan Informasi: Informasi diganti secara berkala Keanek43aragaman Informasi: Prinsip/ kebijakan Kegiatan/ jadwal kegiatan/ hasil musyawarah Kegiatan/ perkembangan kegiatan fisik Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidan7g ekonomi/ perguliran dana Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidang pendidikan Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidang kesehatan Penggunaan dana UPK/ TPK Buletin PNPM Mandiri / buletin lain/ kliping koran Partisipasi masyarakat Informasi nomor kontak/ pengaduan Informasi lain Foto-foto kegiatan Kategori : 1. Buruk ; 2. Kurang baik; 3. Cukup baik; 4. Sangat baik; N/A : tidak relevan atau belum dapat dinilai

135 Pemeriksaan dan Pra-Audit Pemeriksaan Sangat diharapkan FT-Kab dan F-Kab selalu mendorong FK-Kec dan FT-Kec untuk melaksanakan kegiatan pemeriksaan hasil pekerjaan TPKD setiap kunjungannya ke desadesa, yang meliputi : pekerjaan administrasi, sertifikasi fisik lapangan dan manajemen pelaksanaan kegiatan. Jika ditemui ada kesalahan-kesalahan agar dengan tegas FK- Kec/FT-Kec menegur dan memberikan cara-cara perbaikannya. Semua FK-Kec/FT-Kec dan FT-Kab/F-Kab agar mempelajari formulir-formulir pemeriksaan yang terdapat dalam Ralat Penjelasan VII (Pemantauan dan Pelaporan), dibahas secara bersama untuk mendapatkan kesamaan pengertian dan cara pengisiannya. Tujuan pemeriksaan adalah sebagai upaya untuk lebih memberdayakan TPK dan masyarakat desa dalam pelaksanaan pembangunan fisik prasarana yang berkualitas, efisien dan tertib administrasi. Selain pemeriksaan yang bersifat rutin maka akan dilakukan kegiatan pemeriksaan secara berkala dan secara lebih lengkap yang disebut Pra-Audit yang dilakukan oleh Fasilitator Kecamatan/Fasilitator Teknik bersama tim. Hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan Pemeriksaan harus dilakukan secara teliti dan obyektif. Dan FK-Kec/FT-Kec Pra- Audit harus bertindak secara professional dalam melakukan pemeriksaannya. Setiap item pemeriksaan harus diisi tanda pada salah satu kotak, yang sesuai dengan penilaiannya. Jika diperlukan komentar untuk item yang diperiksa dapat ditulis pada kolom penjelasan. Kelengkapan informasi pada format harus diisi dan ditandatangani. Satu (1) fotocopy tiap formulir pemeriksaan yang sudah diisi, diberikan ke FK-Kec yang bersangkutan, untuk ditempelkan pada Papan Informasi di desa, agar ditindaklanjuti saran-saran perbaikannya oleh TPK. Pemberitahuan lokasi desa oleh FT-Kab/F-Kab harus bersamaan ke semua FK- Kec/FT-Kec, agar FK-Kec/FT-Kec melaksanakan perbaikan-perbaikan pekerjaan di semua desa di kecamatannya. Pra-Audit Kegiatan Pra-Audit oleh FK-Kec/FT-Kec dilakukan pada salah satu desa di kecamatan lainnya yang lokasinya berdekatan, dan tidak saling memeriksa antar FK-Kec/FT-Kec. Kunjungan FK-Kec/FT-Kec Pra-Audit tidak didampingi oleh FK-Kec/FT-Kec yang bersangkutan, dan penempatan FK-Kec/FT-Kec diatur dan dikoordinasikan oleh FT- Kab/F-Kab masing-masing. 1

136 Lokasi Desa ditentukan oleh FT-Kab/F-Kab dan diberitahukan kepada FK-Kec/FT-Kec pada waktu Rapat FK-Kec/FT-Kec. Pra-Audit ini minimal dilakukan 1 (satu), tetapi sebaiknya dilakukan 2 (dua) kali dengan maksud untuk mngetahui kemajuannya dibanding kondisi pada pra-audit yang ke 1, yaitu : Ke 1, Desa yang dipilih kemajuan progress fisik lebih dari 50%. Ke 2, Desa yang dipilih kemajuan progress fisik lebih dari 80%. Mekanisme Pelaksanaan Pra-Audit A. Persiapan Pelaksanaan 1) FK-Kec/FT-Kec mempelajari formulir-formulir yang akan digunakan, yaitu : a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK, b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD, c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan d) Ceklis Manajemen Konstruksi Oleh TPK. 2) Dijelaskan kepada TPK akan ada kegiatan Pra-Audit oleh Fasilitator Kecamatan lain, penentuan desa akan dipilih secara acak oleh KM-KAB dan akan diberitahukan desa yang terpilih paling lambat 3 hari sebelumnya. 3) FT-Kab/F-Kab memilih lokasi desa secara acak/random dan diberitahukan kepada tim FK-Kec/FT-Kec dalam Rapat FK-Kec/FT-Kec pada bulanan. 4) FT-Kab/F-Kab membuat surat pemberitahuan kepada Tim Koordinasi PNPM Mandiri Perdesaan Kabupaten mengenai rencana Pra-Audit. 5) Tidak diperlukan surat khusus dari Tim Koordinasi PNPM Mandiri Perdesaan Kabupaten baik untuk FK-Kec/FT-Kec maupun desa mengenai kegiatan ini karena kegiatan ini merupakan bagian dari tugas bimbingan konsultan kepada TPK dalam hal pemeriksaan hasil pekerjaan. 6) Setiap FK-Kec/FT-Kec menyiapkan wakil dari TPK sebagai anggota Tim Pra- Auditornya, minimal dari 2 desa dan Pendamping Lokalnya (jumlah 5-6 orang). B. Pelaksanaan 1) FK-Kec/FT-Kec bersama minimal 5 orang wakil TPK dan Pendamping Lokalnya, melakukan Pra-Audit didesa terpilih. Kegiatan Pra-Audit dilaksanakan dalam 1 (satu) hari serentak sekabupaten, FT-Kab/F-Kab akan melakukan pemantauan/supervisi pelaksanaan Pra-Audit dan PJOK diharapkan dapat mengikuti Pra-Audit diwilayahnya. 2) Formulir-formulir pemeriksaan diisi lengkap aleh Tim Auditor. Jika perlu FK- Kec/FT-Kec dapat menggunakan lembar tambahan sebagai penjelasan formulir pemeriksaan. Formulir yang digunakan ada 4 jenis, yaitu : a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK, b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD, c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan 2

137 d) Ceklis Manajemen Konstruksi oleh TPK. 3) Tim Pelaksana yang diaudit diberi kesempatan menyampaikan tanggapan terhadap hasil Pra-Audit, dengan menggunakan Lembar Tanggapan Pra-Audit, yang berisikan No. Catatan Kekurangan dan Tanggapan. 4) Bila ada temuan, TPK diberi waktu untuk memperbaiki dengan dibimbing oleh FK dan Pendamping Lokalnya. 5) Setelah kegiatan pemeriksaan selesai. FK-Kec/FT-Kec auditor mengisi Laporan Hasil Pra-Audit langsung didesa, mengisi nama-nama dan diparaf/ditandatangani oleh semua orang dari Tim Auditor dan Tim yang diaudit. Kegiatan Pra-Audit dilakukan secara bersamaan dalam satu hari dalam satu kabupaten, pada minggu ke 3 dan ke 4, dan tanggalnya tergantung hasil rapat FT-Kab/F-Kab dan FK-Kec/FT-Kec yang membahas jadwal kegiatan tersebut, dan FK-Kec/FT-Kec harus sudah memberitahukan kepada TPK terpilih minimal 3 (tiga) hari sebelumnya agar siap pada waktunya. Formulir-formulir hasil pemeriksan Pra-Audit dikumpulkan dan dievaluasi oleh FT- Kab/F-Kab dan dilaporkan ke KM Nasional/Provinsi, paling lambat akhir bulan. C. Tindak lanjut. 1) Hasil pemeriksaan dicopy 3 rangkap : untuk FT-Kab/F-Kab dan desa yang diaudit 2) Setiap KM-KAB membuat kesimpulan seberapa jauh kesiapan desa-desa untuk diperiksa dan membuat umpan balik secara umum kepada Tim FK-Kec/FT-Kec. Umpan balik tersebut dimasukkan kedalam Laporan Bulanan FT-Kab/F-Kab tidak perlu membuat laporan khusus. 3) Hasil Pra-Audit dikrimkan ke KM Nasional/Provinsi dan akan ada tanggapan dari KM Nasional/Provinsi setelah pengolahan data selesai. 4) KM Nasional membuat analisa dan laporan seperlunya. 3

138 Laporan Hasil Pra-Audit Propinsi : Nama FK-Kec/FT-Kec : 1. : 2. Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal : Jenis Formulir Pemeriksaan Kesimpulan 1). Administrasi ( 1 ) 2). Buku Kas Umum & LPD ( 1 ) 3). Manajemen Konstruksi ( 1 ) 4). Prasarana : a). ( ) b). ( ) c). ( ) d). ( ) 1

139 Daftar Hadir dan Saran-saran : Nama dan Jabatan Auditor Paraf Nama dan Jabatan Yang Diaudit Paraf Saran-saran (Diuraikan semua kegiatan tindak lanjut yang diperlukan, termasuk penyebaran informasi seluas-luasnya pada musyawarah desa): FK-Kec/FT-Kec Auditor Tanda tangan

140 Lembar Tanggapan Pra-Audit No. Catatan Kekurangan Tanggapan/ Tindak Lanjut TPK TPK Desa. Tanda tangan

141 INVENTARISASI BAGIAN JALAN YANG PERLU DIPELIHARA Form.69.a Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X". Kabupaten : Desa : Kecamatan : Nama Pemeriksa: Tanggal : Bagian Kilometer ke - Masalah Pemeliharaan Masalah Saluran pinggir : Air 1. Kurang besar, air meluap 2. Kotor dan penuh endapan 3. Dasar atau talud saluran terkikis 4. Penuh endapan 5. Pembuangan dari saluran merusak lahan atau bangunan dibawahnya 6. Bangunan terjun rusak 7. Bahu lebih tinggi daripada jalan 8. Air melintang di atas jalan Gorong - gorong : 9. Kurang bersih, penuh endapan 10. Terkena erosi di hilir 11. Air mengalir di sampingnya 12. Konstruksi rusak / retak 13. Saluran melintang tidak berfungsi 14. Saluran melintang penuh endapan Masalah 1. Erosi parit pada tanjakan Tanah 2. Erosi tanah pada bahu jalan 3. Badan jalan terkena longsor 4. Erosi pada tebing 5. Tebing longsor 6. Tembok penahan tanah rusak/retak Masalah 1. Permukaan bergelombang besar Fungsi 2. Permukaan bergelombang kecil 3. Permukaan berlubang, batu lepas 4. Permukaan jalan becek 5. Kemiringan permukaan jalan hilang 6. Tanjakan terlalu tinggi 7. Permukaan membentuk alur penurunan/naik 8. Permukaan berlubang pada jalan rabat beton 9. Rabat beton pecah/retak 10. Jalan terputus 11. Jarak penglihatan berbahaya

142 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.69.b INVENTARISASI BAGIAN JEMBATAN YANG PERLU DIPELIHARA Pada waktu survai, diisi dengan Kode : 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda " X Kabupaten : Desa : Kecamatan : Nama Pemeriksa: Tanggal : Abutmen dan Pilar Jembatan (nomor dan tingginya) Lokasi Jembatan Jenis Jembatan Abutmen nomor 1 /... / / / / / / / / / / Pilar nomor 1 /... / / / / / / / / / Masalah Pemeliharaan Abutmen 1. Fondasi menurun dan 2. Abutmen atau pilar rusak; retak Pilar 3. Abutmen/pilar terkikis arus sungai 4. Sayap terkikis arus sungai 5. Sayap rusak atau retak 6. Kurang drainase pada tembok/sayap 7. Kepala jembatan rusak; bergeser 8. Terkena erosi dari saluran pinggir jalan Oprit 1. Oprit menurun; kurang pemadatan 2. Permukaan jalan rusak 3. Bentuk jalan pada oprit tidak sesuai 4. Perlindungan oprit rusak 5. Oprit terkena longsor Nomer Rentangan, Jenis gelagar, Ukuran balok/gelagar dan panjangnya Rentang ke- Jenis Ukuran Balok / Panjang / / / / / / / / / / / Gelagar, 1. Gelagar/balok rusak; karatan dan 2. Gelagar bergeser Perlengkapan 3. Gelagar melentur 4. Gelagar/balok retak 5. Sambungan rusak; lepas 6. Ikatan angin rusak 7. Lantai jembatan retak; kayu lepas; lapuk 8. Sandaran rusak; lepas; retak, karatan 9. Tiang sandaran rusak 10. Cat pelindung sudah rusak/terkelupas

143 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.69.c INVENTARISASI BAGIAN JEMBATAN GANTUNG YANG PERLU DIPELIHARA Pada waktu survai, diisi dengan Kode : 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda " X " Kabupaten : Desa : Kecamatan : Nama Pemeriksa: Tanggal : Oprit Angker Abutmen Abutmen Angker Oprit Tinggi dari dasar Dalamnya abutmen Masalah Pemeliharaan Abutmen 1. Fondasi menurun dan 2. Abutmen atau pondasi angker rusak; retak Pondasi angker 3. Sayap rusak atau retak 4. Abutmen terkikis arus sungai 5. Sayap terkikis arus sungai 6. Kurang drainase pada tembok/sayap 7. Kepala jembatan rusak; bergeser 8. Terkena erosi dari saluran pinggir jalan Tiang Pilon 1. Tidak berdiri tegak/bengkok/melengkung 2. Rusak; berkarat 3. Rol kurang berfungsi; rusak Oprit 1. Oprit menurun; kurang pemadatan 2. Permukaan jalan rusak 3. Bentuk jalan pada oprit tidak sesuai 4. Perlindungan oprit rusak 5. Oprit terkena longsor 6. Portal dipasang untuk membatasi muatan Bagian ke - Gelagar, 1. Gelagar melintang rusak; berkarat Kabel, 2. Gelagar memanjang rusak; berkarat dan 3. Kabel seling utama rusak; berkarat Perlengkapan 4. Warfel; klem sambungan rusak; berkarat 5. Besi atau kabel penggantung rusak; berkarat 6. Sambungan penggantung, lantai, sandaran rusak 7. Lantai jembatan retak; kayu lepas; lapuk 8. Sandaran rusak; lepas; retak, karatan 9. Jembatan kurang kaku 10. Cat pelindung sudah rusak/terkelupas Rentangan Jembatan ( Panjang =... m ; panjang per bagian rata-rata... m)

144 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.69. INVENTARISASI BAGIAN MCK YANG PERLU DIPELIHARA Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X". Kabupaten : Desa: Kecamatan : Nama Pemeriksa: Tanggal : Lokasi bangunan / Nomor MCK Lokasi Masalah Pemeliharaan Sumber Air 1. Debit kurang 2. Kualitas air kurang baik 3. Kualitas sumur / pipa kurang baik 4. Air masuk dari luar sehingga tercemar 5. Pompa atau perlengkapan rusak 6. Bak sulit diisi Bangunan 1. Dinding / Plesteran retak, rusak Atas 2. Rangka atap rusak 3. Atap rusak, genteng bocor 4. Fondasi menurun, longsor 5. Daun pintu sulit dibuka/ditutup; rusak 6. Bak air rusak, retak, bocor, banyak lumut 7. Kloset rusak; bau 8. Ventilasi kurang; bau 9. Cahaya kurang; gelap 10. Lantai retak, pecah, licin, tidak kedap air 11. Ruangan kotor; banyak lumut 12. Genangan air di lantai dan sekitarnya 13. Cat dinding mengelupas; dinding kotor Bangunan 1. Perpipaan ke ST tersumbat Bawah 2. Perpipaan ke ST bocor 3. Septik tank kurang berfungsi; penuh 4. Tidak ada pipa udara 5. Resapan terlalu dekat sumber 6. Resapan ke arah hulu 7. Resapan kurang berfungsi 8. Penyaring kurang berfungsi Operasional 1. Iuran tidak dikumpulkan 2. Belum jelas tugas pembersihan 3. Peralatan kerja rusak, tidak berfungsi

145 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.69.e INVENTARISASI BAGIAN SARANA AIR BERSIH YANG PERLU DIPELIHARA Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X". Kabupaten : Desa : Kecamatan : Nama pemeriksa : Tanggal : Lokasi, Jenis dan Nomor Bangunan Lokasi Jenis Bangunan Masalah Pemeliharaan Nomor Sumber Air 1. Debit kurang 2. Air masuk dari luar sehingga tercemar 3. Air berwarna kekeruhan 4. Air berbau atau berasa 5. Sumber terlalu dekat sumber kotoran 6. Saringan rusak atau kurang berfungsi 7. Bangunan retak atau rusak 8. Lantai licin, kotor, rusak 9. Pembuangan kurang lancar; tempat becek 10. Pompa kurang berfungsi 11. Pompa atau perlengkapan rusak Bangunan 1. Pengendapan lumpur pada bak Penampung 2. Air tidak dapat diperiksa; akses pembersihan atau 3. Kurang bersih; kotor Distribusi 4. Pipa peluap kurang berfungsi; meluap Air 5. Pipa penguras kurang berfungsi; endapan 6. Bangunan retak atau rusak, 7. Bangunan bocor 8. Kran rusak, bocor, hilang 9. Pembuangan kurang lancar; tempat becek 10. Lantai pada HU/BU/KU licin, rusak; sempit 11. Bangunan tidak berfungsi, aliran air tidak sampai Perpipaan 1. Pipa tidak ditanam Distribusi 2. Pipa rusak, bocor, tersumbat Air 3. Sambungan pipa rusak, bocor 4. Klep udara kurang 5. Penyangga pipa kurang baik 6. Keadaan jembatan pipa kurang baik Operasional 1. Iuran tidak dikumpulkan 2. Belum jelas tugas pembersihan 3. Masyarakat belum mengerti pemakaiannya Lokasi / Bagian Panjang

146 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.69.f INVENTARISASI BAGIAN JARINGAN IRIGASI YANG PERLU DIPELIHARA Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X". Kabupaten : Desa: Kecamatan : Nama Pemeriksa: Tanggal : Jenis Bangunan, Lokasi dan Nomor Bangunan Jenis Bangunan Lokasi Masalah Pemeliharaan Nomor Sumber Air 1. Debit kurang pada 2. Air keluar lewat samping/bawah bendung Bendung 3. Air tidak masuk ke saluran intake dan 4. Pengendapan lumpur pada saluran/sungai Pengambilan 5. Saluran bocor, rusak atau kurang berfungsi Bebas 6. Tebing longsor 7. Kualitas air 8. Pompa kurang berfungsi; perlengkapan rusak Bangunan 1. Bendung retak, bocor, turun. Utama 2. Dinding retak, pecah, bocor dan 3. Lantai depan retak, pecah, turun. Pelengkap 4. Lantai olakan retak, pecah, turun. 5. Koperan retak, patah, turun. 6. Pasangan bangunan retak, pecah. 7. Pasangan talud retak, rusak. 8. Pasangan batu terlepas 9. Bangunan utama penuh endapan lumpur 10. Pintu berkarat/skot balok lapuk/rusak 11. Pintu macet tidak bisa diangkat/diturunkan 12. Pelat jembatan pada pintu bagi retak Gorong2/Talang/Syphon/Terjunan/Got miring : 1. Penuh endapan 2. Terkena erosi di hilir 3. Air mengalir di sampingnya 4. Konstruksi rusak, retak Lokasi / Bagian Panjang Saluran 1. Tanggul saluran longsor, turun irigasi 2. Tanggul saluran menyempit 3. Saluran penuh endapan lumpur 4. Saluran bocor 5. Saluran penuh rumput, tanaman dan kotoran 6. Saluran kurang/tidak berfungsi Operasional 1. Tidak ada swadaya untuk pemeliharaan 2. Belum diatur tugas pembersihan 3. Masyarakat belum mengerti pengoperasiannya

147 PNPM Mandiri Perdesaan Form.69.g INVENTARISASI BAGIAN TAMBATAN PERAHU YANG PERLU DIPELIHARA Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X". Kabupaten : Desa: Kecamatan : Nama Pemeriksa: Tanggal : Bagian Gelagar / Nomor Bentang Masalah Pemeliharaan Bangunan 1. Tiang retak, lapuk, patah Bawah 2. Tiang turun 3. Pendangkalan sekitar tambatan 4. Longsor pada tebing 5. Erosi pada dasar turap Bangunan 1. Tambatan perahu miring Atas 2. Lantai lepas-lepas 3. Lantai lapuk / patah 4. Gelagar / balok memanjang retak, lapuk, patah 5. Gelagar / balok melintang retak, lapuk, patah 6. Balok pengaku retak, lapuk, patah 7. Patok tambatan lapuk, terlepas 8. Balok sandaran perahu retak, lapuk, patah Turap 1. Tanah turun 2. Tiang turap turun, miring, lapuk 3. Papan turap terlepas 4. Papan turap retak, lapus, patah Lain-Lain

148 PNPM Mandiri - Form.69. INVENTARISASI BAGIAN BANGUNAN LAIN YANG PERLU DIPELIHARA Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X". Kabupaten : Desa: Kecamatan : Nama Pemeriksa: Tanggal : Jenis Bangunan / Lokasi / Nomor Lokasi Bangunan Jenis Bangunan Lokasi Masalah Pemeliharaan Bangunan 1. Dinding / Plesteran retak, rusak Pelayanan 2. Rangka atap rusak 3. Atap rusak, genteng bocor 4. Fondasi menurun, longsor 5. Daun pintu sulit dibuka/ditutup; rusak 6. Plafon rusak bergelombang 7. Ventilasi kurang; bau 8. Cahaya kurang; gelap 9. Lantai retak, pecah, licin, tidak kedap air 10. Ruangan kotor; banyak lumut 11. Jendela rusak; tidak bisa dibuka 12. Lampu mati, kabel listrik rusak 13. Tiang kayu & Rangka Plafon keropos 14. Cat dinding mengelupas; dinding kotor Toilet dan 1. Bak air rusak, retak, bocor, banyak lumut Sumber Air 2. Kloset rusak; air kurang mengalir 3. Kualitas air kurang baik 4. Kualitas sumur / pipa kurang baik 5. Pompa atau perlengkapan rusak 6. Pipa air bocor Bangunan 1. Perpipaan ke ST tersumbat Bawah 2. Perpipaan ke ST bocor 3. Septik tank kurang berfungsi; penuh 4. Resapan kurang berfungsi 5. Air kotor / buangan tidak tersalurkan; becek Halaman 1. Jalan masuk / tempat parkir rusak 2. Pagar rusak 3. Saluran air hujan tidak lancar Operasional 1. Iuran tidak dikumpulkan 2. Belum jelas tugas pembersihan 3. Peralatan kerja rusak, tidak berfungsi

149 Status Pemeliharaan Informasi di Papan Informasi Kabupaten : Desa : Kecamatan : Nama FKec/ FT-Kec : Jenis Informasi Frekuensi Waktu - Prinsip & kebijakan PNPM Mandiri Perdesaan - Jadwal sosialisasi di setiap desa - Pengurus TPK/ KPMD terpilih - Sanksi-sanksi - Rencana penggunaan DOK - Tugas & tanggung jawab TPK/ KPMD - Rencana kerja KPMD - Jadwal MD II - Daftar gagasan dari dusun/ kelompok - Nama utusan dusun/ kelompok yang ke MD II - Daftar harga barang/ material - Perhitungan bunga pinjaman - Rincian penggunaan DOK 1x 1x 1x 1x setiap pertanggungjawaban Setelah MAD I Setelah pelatihan FD Setelah pertemuan di dusun/ kelompok 4-6 minggu setelah MAD I - Usulan desa yang maju ke MAD II 1x Setelah MD II - Nama utusan desa ke MAD II - Nama calon pengurus UPK - Nama calon pengamat (tokoh tingkat kecamatan) - Sanksi-sanksi - Hasil/ rekomendasi Tim Verifikasi 1x Setelah - Berita acara MAD II - Ranking usulan desa penerima BLM - Pengurus UPK terpilih - Daftar usulan yang disetujui - SPC - Laporan akhir penggunaan DOK - Struktur tim pelaksana - Rencana kerja tim pelaksana - Kuotasi harga barang 1x - Berita acara penawaran barang - Surat perjanjian dengan supplier - Dokumen-dokumen pencairan dana Setiap tahap pencairan 1x 1x verifikasi Setelah MAD II & MAD III Setelah tim pelaksana terbentuk Setelah tender Setelah dana cair - Desain teknis dan denah lokasinya 1x Awal tahap - Rincian penggunaan dana oleh TPK/ UPK - Foto kopi rekening UPK - Rincian realisasi anggaran biaya - Daftar pekerja, besar insentif dan rincian pembayaan HOK Setiap bulan pelaksanaan Tahap pelaksanaan Setiap ada pembayaran Tahap pelaksanaan - Laporan rekap keseluruhan dana Setiap bulan Tahap pelaksanaan - Daftar nama anggota kelompok SPP dan rincian alokasi modal/ pinjaman per anggota 1x Tahap pelaksanaan Ada Status Tidak Ada 1

150 Jenis Informasi Frekuensi Waktu - Rencana dan realisasi pengembalian Setiap bulan (tabel cicilan per bulan) - Fotokopi rekening UPK untuk Pengembalian - Rekap laporan penggunaan dana Setiap bulan pertanggungjawaban akhir - Buletin PNPM Mandiri Perdesaan Setiap dua bulan Tahap pelaksanaan Tahap pelaksanaan Tahap pelaksanaan Ada Status Tidak Ada 2

151 PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.a LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI BULAN :. Propinsi Kabupaten : Kecamatan : : Desa : No. Masalah Upaya Yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah Bantuan Yang Diharapkan Dalam Penyelesaian Masalah Tanggal,... ( ) KPM-D/K

152 PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.b PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN LAPORAN PENANGANAN MASALAH Kecamatan Kabupaten : Bulan : : Jenis Masalah : Implementasi/Manajerial * No. Tanggal Pelaku Lokasi Permasalahan Tindak Lanjut yang sudah dilakukan Status Derajat *) Masalah implementasi dan manajerial pelaporannya dipisah FK/FT Tanda Tangan

153 PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.c PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN LAPORAN REKAPITULASI PENANGANAN MASALAH Kabupaten : Bulan: Jenis Masalah : Implementasi/ Manajerial* No Kode Kasus*** Sumber Informasi/ Temuan Pelaku Kategori ** Derajat Masalah Tanggal/Tahun Target Progres Lokasi Masalah Rekomendasi Kejadian Diketahui Penanganan Tgl Uraian Penyimpangan Dana (Rp.) Status Penanganan Nilai Penyimpangan Nilai Pengembalian Kepolisian/ Kejaksaan/ Pengadilan/ Putusan Tetap/ Non Litigasi Proses/ Selesai? * Masalah Implementasi dan Manajerial dilaporkan secara terpisah Fasilitator Kabupaten Tanda Tangan ** Khusus untuk masalah implementasi program *** Kode Kasus: No. urut/ Kode Kab./ Masalah yang terjadi dari sumber dana PNPM Mandiri Perdesaan tahun ke berapa? 1. 2.

154 PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.d PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN PROGRES DAN REKOMENDASI PENANGANAN MASALAH Propinsi : Kabupaten : Lokasi Desa : Kecamatan : Tanggal Permasalahan PERMASALAHAN Tanggal Status STATUS Tanggal Penanganan OLEH UPAYA PENANGANAN Tanggal Rekomendasi OLEH Penanggung Jawab REKOMENDASI PENANGANAN ACUAN Catatan: Form ini wajib diisi oleh Fasilitator/ konsultan sebagai kartu kendali untuk tiap permasalahan

155 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.71 LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN KPM-D/K Tanggal Kegiatan Bulan Ini Tanggal Rencana Kegiatan Bulan Depan..., (KPM-D/K) / TPK

156 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.72 LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN FASILITATOR KECAMATAN Tanggal Kegiatan Bulan Ini Tanggal Rencana Kegiatan Bulan Depan..., Fasilitator Kecamatan ( )

157 PNPM - Program Pengembangan Kecamatan Form.73 Propinsi : Kabupaten : Kecamatan : Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan sudah belum tgl - bln - thn tgl - bln - thn 1. MAD Sosialisasi Musdes Sosialisasi ds ds Penetapan TPK ds ds Pelatihan TPK ds. ds. - - s/d Penetapan KPM-D/K Bidang Teknis ds. ds Pelatihan KPM-D/K Bidang Teknis ds. ds. - - s/d Penggalian Gagasan ds. ds Musyawarah Khusus Perempuan ds. ds. - - s/d Musdes Perencanaan ds. ds. - - s/d Penulisan Usulan ds. ds. - - s/d Penetapan Tim Verifikasi - - s/d Pelatihan Tim Verifikasi - - s/d Verifikasi Usulan ds. ds. - - s/d Berita Acara Verifikasi - - s/d MAD Prioritas Usulan Pemilihan dan Penetapan UPK Pelatihan UPK - - s/d Papan Informasi ds. ds. - - s/d Gambar Desain ds. ds RAB ds. ds MAD Penetapan Usulan Musdes informasil hasil MAD ds. ds. - - s/d Pengajuan SPPB Pengesahan SPPB Rapat Persiapan Pelaksanaan ds. ds Pembuatan Jadwal Pelaksanaan 27. Pembukaan Rekening Kolektif 28. Awal Pelaksanaan Kegiatan s/d Pengajuan RPD & Dana Pertama 30. Sertifikasi Pengajuan Dana Pertama ds. ds. ds. 31. Penyaluran Dana ds. ds. s/d LPD Penggunaan Dana Pertama 33. Pengajuan RPD & Dana Kedua ds. ds. ds. ds. s/d Musdes Pertanggungjawaban I s/d Sertifikasi Pengajuan Dana Kedua 36. Penyaluran Dana ds. ds. ds. ds. s/d LPD Penggunaan Dana Kedua 38. Pengajuan RPD & Dana Ketiga ds. ds. ds. ds. s/d Musdes Pertanggungjawaban II s/d Sertifikasi Pengajuan Dana Ketiga 41. Penyaluran Dana ds. ds. ds. ds. s/d LPD Penggunaan Dana Ketiga 43. Sertifikasi Pelaksanaan Kegiatan 44. Musyawarah Desa Serah Terima ds. ds. ds. ds. ds. ds. s/d 45. Pembentukan Tim Pemelihara ds. ds. s/d 46. Pelatihan Tim Pemelihara ds. ds. s/d ds. ds. ds. Keterangan: ds. diisi dengan jumlah desa pada masing-masing keterangan (sudah/belum) Tanggal:.. F-Kec/FT Kec diisi dengan tanda v pada masing-masing keterangan (sudah/belum) ( )

158 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELATIHAN DAN PENGUATAN KAPASITAS / KEMAMPUAN No (1) Lokasi (2) Kegiatan (3) Tanggal Pelaksanaan (4) Tempat Penyelenggaraan (5) Sasaran (6) Jumlah Peserta (7) Fasilitator/ Pelatih/Nara Sumber (8) Alokasi Dana/Biaya (9) Prov Kab Kec Desa Jenis (3a) Nama Kegiatan (3b) Mulai (4a) Selesai (4b) Nama Tempat (5a) Alamat (5b) Lk (7a) Pr (7b) Total (7c) Nama (8a) Instansi/ Lembaga (8b) Jml (8c) Sumber dana (9a) Besar dana (Rp) (9b) Lanjutan Siklus PNPM - PPK (10) Materi/Topik Bahasan (11) Metode yang digunakan (12) Output yang dicapai (13) Kendala/Permasalahan (14) Rekomendasi (15) RKTL Pasca Kegiatan (16) Hasil Evaluasi Penyelenggaraan (17) Dilaporkan oleh: (.. ) (.. ) FK FT

159 RKTL TIGA BULANAN PELATIHAN MASYARAKAT PNPM MANDIRI PERDESAAN PERIODE BLN S/D. BLN..THN.. Form 74a. TIM FASILITATOR KECAMATAN:.. No Jenis Pelatihan Penanggungjawab (*) Rencana Alokasi Sumber dan Besar Dana (**) Ancarancar Waktu (***) 1 BKAD 2 PL 3 KPMD 4 Kades-BPD 5 TPU 6 Tim Verifikasi 7 UPK 8 BP-UPK 9 TPK 10 Tim Monitoring 11 Tim Pemelihara 12 Pelaku lain.. Keterangan: (*) = Penanggungjawab kegiatan pelatihan misal : FK/FT, Fas. Kab/Fas. Tek. Kab (**) = Tuliskan apakah dari DOK Pelatihan Masyarakat, AP Kab/Provinsi, Swadaya, dll, dan tuliskan besarnya Rp.) (***) = Tuliskan ancar-ancar waktu (tanggal dari mulai sampai selesai). (****) = Beri arsiran warna lebih gelap pada posisi minggu ke berapa dari bulan apa (misal Mg ke 2 bulan Mei 2008) (*****) = Uraikan singkat strategi yang digunakan: misal dengan cara digabung, sistem cluster, dll. Mg 1 Rencana Pelaksanaan (****) Strategi Pelaksanaan (*****) Bln Th Bln Th Bln Th Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Disusun oleh: ( ) ( ) FK FT

160 REKAPITULASI PELAKSANAAN PELATIHAN MASYARAKAT PNPM MANDIRI PERDESAAN KECAMATAN:.. No Jenis Pelatihan Waktu/Tgl Pelaksanaan (*) Peserta (***) Tempat (**) L P Total DOK Pelatihan Masyarakat Sumber Dana dan Besar Dana (Rp.) (****) AP Kab/Prov ADD Swadaya Masy./pihak ketiga 1 BKAD 2 PL 3 KPMD 4 Kades-BPD 5 TPU 6 Tim Verifikasi 7 UPK 8 BP-UPK 9 TPK 10 Tim Monitoring 11 Tim Pemelihara 12 Pelaku lain. (sebutkan jika ada) Keterangan: (*) = Tuliskan tanggal mulai dan selesainya pelatihan, misal ( 2 7 Mei 2008) (**) = Tuliskan tempat pelaksanaan pelatihan, misal di Balai Pertemuan Kecamatan.. (***) = Rinci jumlah peserta menurut jenis kelamin, masukkan jumlah peserta laki-laki di kolom (L), peserta perempuan di kolom (P), lalu jumlahkan total peserta di kolom Total. (****) = Masukkan besar dana (Rp.) sesuai jenis sumber dananya, jika ada 2 sumber dana, maka masukkan rinciannya di masing-masing kolom sumber dana sesuai besaran dananya. (*****) = Jelaskan singkat di kolom Keterangan, misal untuk memperjelas bahwa pelatihan yang dilakukan adalah pelatihan jenis pra tugas atau jenis pelatihan lanjutan (IST, dll) Disusun oleh: (.) (.) FK FT Form 74b. Keterangan (*****)

161 PNPM Mandiri - Perdesaan LEMBAR KERJA - DETAIL KEMAJUAN PRASARANA DESA Jenis Prasarana : Form.75 Kabupaten : Kecamatan : Desa : PERHITUNGAN KEMAJUAN PEKERJAAN Target Realisasi Jenis kegiatan/ Biaya Bobot Volume Biaya Fisik Fisik Subproyek (RP) (%) (Satuan) (RP) (%) Tertimbang (%) A B C D E F G Operasional UPK 2% Operasional TPK 3% Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % Bobot x % Fisik dibagi 100. KEUANGAN Uraian Kumulatif s.d. bln lalu Bulan ini Kumulatif s.d bln ini Saldo Penarikan dari UPK - - Pengeluaran Kas - - HARI ORANG KERJA Jenis Pekerja Pekerja Biasa Tukang Kepala Kelompok/Mandor Pemerima langsung SEMUA A-RTM SEMUA A-RTM SEMUA A-RTM Bulan lalu Target HOK Bulan ini Pemerima Realisasi HOK insentif langsung s.d bulan lalu Bulan ini SEMUA A-RTM SEMUA A-RTM SEMUA A-RTM Kum.s.d Bulan ini ANGKATAN KERJA Jenis Pekerja Laki-Laki Perempuan A-RTM Jumlah Angkatan Kerja =(Laki+Perempuan) Tanggal Mulai Pelaksanaan kegiatan : s.d Bulan lalu (Orang) s.d Bulan ini (Orang) Jenis Pekerja Pekerja Biasa Tukang Kepala Kelompok / Mandor Pemerima insentif langsung SEMUA A-RTM SEMUA A-RTM SEMUA A-RTM s.d bulan lalu (Rp) Realisasi Insentif HOK Bulan ini (Rp) Kum.s.d Bulan ini (Rp) Perkiraan Selesai Pekerjaan : Target Kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB dan.berita Acara revisi CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)

162 PNPM Mandiri - Perdesaan LAPORAN BULANAN - TK DESA KEMAJUAN FISIK, BIAYA DAN HOK Form.75.a PROVINSI : Pembuat/Pengisi : Ketua TPK PROYEK : PNPM Mandiri Perdesaan KABUPATEN : Nama FT-Kec : DESA : KECAMATAN : Nama F-Kec : BULAN/TAHUN : No Jenis Prasarana Fungsi Sifat Pekerjaan Kemajuan Kegiatan Realisasi s/d bulan Kemajuan Fisik Tertimbang Target Realisasi s/d Realisasi bulan Realisasi s/d bulan Realisasi s/d bulan ini (operasional Sisa Anggaran bulan lalu ini ini ini TPK + UPK) % Rp. Rp. Rp. Rp. % Rp. Rp. Keterangan : Tanggal Selesai : Jumlah Penggunaan Tenaga Kerja (HOK) : No 1. Perbaikan/ Rehabilitasi 2. Peningkatan/ Penggantian 3. Pembukaan/ Pembuatan Baru TOTAL Penerimaan dari : UPK Rp. Target Swadaya Rp. Swadaya Rp. Realisasi s/d bl.lalu Rp. Total Penerimaan Rp. Realisasi bulan ini RP. Saldo Bank Rp. Total Realisasi Rp. Saldo Kas RP. Yang belum terealisasi Rp. Jenis Realisasi (HOK) Realisasi Insentif HOK (Rp) Jumlah kumulatif Hari Kerja hari Penerima Manfaat Rencana Tenaga Kerja s/d bln lalu bulan ini s/d bln ini s/d bln lalu bulan ini s/d bln ini Jumlah Angkatan Kerja orang SEMUA 1 Tukang Sifat Pekerjaan * Pekerja biasa Kepala Kelompok /Mandor Jumlah A-RTM Laki-laki orang; = % SEMUA Perempuan orang; = % A-RTM TOTAL orang; = % SEMUA Anggota Rumah Tangga Miskin orang; = % A-RTM SEMUA A-RTM CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM) Persentase HOK Realisasi dari Swadaya : 2 3 Dibuat Oleh Ketua TPK

163 PNPM Mandiri - Perdesaan LAPORAN BULANAN PRASARANA - TK KECAMATAN KEMAJUAN FISIK,BIAYA DAN HOK Bulan : Tahun : Form.75.b PROVINSI : KABUPATEN : KECAMATAN : No Desa Jenis Prasarana Kelompok Laporan Tipe Konstruksi Utama Sifat Pekerjaan Target Fisik meter unit m² Rencana Sumber Biaya (Rp) Total Biaya (Rp) PNPM MP Swadaya Fisik Tertimbang (%) Biaya (Rp) Realisasi s/d Bulan ini Sumber Biaya (Rp) PNPM MP Swadaya Penggunaan Operasional TPK + UPK (Rp) Penarikan Dana dari UPK (Rp.) Upah (HOK) SEMUA A-RTM Realisasi Angkatan Kerja (Orang) Jumlah Laki-laki Perempuan A-RTM Jumla h BA Revisi Keterangan : Pengisian kolom 3, 4, 5, 6, dan 7 --> memakai acuan Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Prasarana. Total Dilaporkan oleh FT-Kec ( )

164 PNPM Mandiri Perdesaan Form 75.bb LAPORAN BULANAN PRASARANA - TK KECAMATAN PEKERJAAN FISIK SUDAH SELESAI 100% - SUDAH DISERTIFIKASI Bulan : Tahun : PROVINSI : KABUPATEN : KECAMATAN : No Desa Jenis Prasarana Kelompok Laporan Tipe Konstruksi Utama Sifat Pekerjaan Fisik (Volume & Satuan/Ukuran Utama) Rencana Total Biaya (Rp.) PNPM MP (Rp.) Sumber Biaya Swadaya (Rp.) Realisasi Fisik (100%) (Volume & Satuan/Ukuran Utama) meter unit m² meter unit m² Upah (HOK) Realisasi Angkatan Kerja (Orang) Fisik Tertimbang (%) Biaya (Rp.) Realisasi s/d Bulan ini Sumber Biaya (Rp.) PNPM MP Swadaya Realisasi Operasional TPK + UPK (Rp.) Realisasi Penarikan Dana dari UPK (Rp.) Semua A-RTM Laki-laki Perempuan A-RTM Jumlah Jumlah BA Revisi Keterangan : Pengisian kolom 3, 4, 5, 6, 7 dan 11 --> memakai acuan Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan Prasarana. Total Dilaporkan oleh FT-Kec ( )

165 PNPM Mandiri Perdesaan Form 75.c Bulan : Tahun : LAPORAN BULANAN PRASARANA (TK KABUPATEN) KEMAJUAN FISIK,BIAYA DAN HOK PROVINSI : KABUPATEN: No Kecamatan Kelompok Laporan Total Biaya Rencana PNPM MP Sumber Biaya Total Biaya Sumber Biaya Swadaya PNPM MP Swadaya (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Realisasi s/d bulan ini Jumlah UPAH Realisasi Angkatan Kerja Persentase Biaya % Penggunaan Operasional TPK + UPK (Rp.) Penarikan Dana dari UPK (Rp.) Semua A-RTM HOK HOK Laki-laki Orang Perempuan A-RTM Jumlah Orang Orang Orang Jumlah BA Revisi Prasarana Umum 1. Kec. Contoh 1 Prasarana Pendidikan Prasarana Kesehatan Prasarana Umum 2. Kec. Contoh 2 Prasarana Pendidikan Prasarana Kesehatan TOTAL Keterangan : Kolom 3, agar mengikuti Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan Prasarana Dilaporkan oleh Fas-Kab 1. 2.

166 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.75.d PROVINSI : Bulan : KABUPATEN : Tahun : Lembar ke dari KECAMATAN : NO DESA JENIS PRASARANA KELOMPOK LAPORAN TINGKATAN PEKERJA Status TOTAL LAPORAN DETAIL : HOK, ANGKATAN KERJA DAN PENERIMAAN UPAH - TK Kec (RTM-UMUM) KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA Pekerja biasa Tukang Kepala Kel/Mandor Pekerja biasa Tukang Kepala Kel/Mandor Pekerja biasa Tukang Kepala Kel/Mandor Pekerja biasa Tukang Kepala Kel/Mandor Pekerja biasa Tukang Kepala Kel/Mandor Pekerja biasa Tukang Kepala Kel/Mandor Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM REALISASI HOK REALISASI PENERIMAAN INSENTIF (Rp) REALISASI ANGKATAN KERJA (ORANG) s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini Tanggal: CATATAN: Dibuat Oleh: Angkatan kerja dihitung bagi pekerja yang dibayar melalui dana PNPM Mandiri Perdesaan FK-Kec/FT Kec Angkatan kerja adalah orang yang pernah bekerja di PNPM Mandiri Perdesaan, dihitung satu kali. SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM) (.)

167 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.75.e REKAPITULASI :HOK, ANGKATAN KERJA DAN PENERIMAAN UPAH - TK Kab (RTM-UMUM) KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA PROVINSI : Bulan : KABUPATEN : Tahun : Lembar ke dari NO NAMA KECAMATAN KELOMPOK LAPORAN TINGKATAN PEKERJA Status 1. KEC. CONTOH-1 TOTAL PRASARANA UMUM PRASARANA PENDIDIKAN PRASARANA KESEHATAN Pekerja biasa Tukang Kepala Kel/Mandor Pekerja biasa Tukang Kepala Kel/Mandor Pekerja biasa Tukang Kepala Kel/Mandor Pekerja biasa Tukang Kepala Kel/Mandor Pekerja biasa Tukang Kepala Kel/Mandor Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM TOTAL REALISASI HOK TOTAL REALISASI PENERIMAAN INSENTIF (Rp) TOTAL REALISASI ANGKATAN KERJA (ORANG) s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini Tanggal: CATATAN: Dibuat Oleh: Angkatan kerja dihitung bagi pekerja yang dibayar melalui dana PNPM Mandiri Perdesaan F-KAB/FT-KAB Angkatan kerja adalah orang yang pernah bekerja di PNPM Mandiri Perdesaan, dihitung satu kali. SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM) (.)

168 PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN PRASARANA No Jenis Prasarana Kelompok Laporan Fungsi Tipe Konstruksi utama Ukuran Utama meter unit m² Sifat Pekerjaan 1 Jalan Poros Dusun Perkerasan Rabat beton 1. Perbaikan/rehabilitasi 1. Poros Desa Perkerasan Aspal 2. Peningkatan/Penggantian Lingkungan Perkerasan Telford 3. Pembukaan/pembuatan baru Setapak Perkerasan Telasah Akses Lahan Perkerasan Sirtu Jalan Titian/konstruksi kayu Perkerasan Conblock Jalan tanah 2 Jembatan Roda 4 Baja (panjang bentang) 2. Roda 2 Kayu (panjang bentang) Beton (panjang bentang) Bambu (panjang bentang) Banjir Limpas (panjang bentang) 3. Gantung (panjang bentang) Lengkung batu (panjang bentang) Lengkung beton (panjang bentang) 3 Pasar Umum Los atau lapak 4. Tambatan Perahu Hewan Kios TPI 4 Laut Tambatan Dermaga Danau Tambatan Tepi 5. Sungai 5 Sekolah TK Bangunan Gedung SD/Ibtidaiyah SMP/Tsanawiyah 6. SMA/Aliyah 6 Pustu Bangunan Gedung Gedung Kesehatan Prasarana Umum Prasarana Umum Prasarana Umum Prasarana Umum Prasarana Pendidikan Prasarana Kesehatan Polindes Posyandu 7. 7 Gedung (PTO Prasarana Balai Desa Bangunan bencana) Umum Gd Serbaguna Keterangan Jenis Prasarana 1 s/d 11 cukup dituliskan jenis prasarana utama saja. Bangunan Pelengkap bisa dituliskan jika merupakan prasarana yang muncul sebagai usulan yang berdiri sendiri dan jenis prasarana utama yang didukungnya tidak dibangun (Jenis prasarana sebgai bangunan pelengkap No. 13). Biaya jenis prasarana No. 1 s/d 11 dituliskan sesuai Total Rekapitulasi RAB (sudah termasuk bangunan pelengkapnya). Biaya jenis prasarana No. 13 dituliskan per masing-masing bangunan pelengkap sesuai yang dituliskan. Nomor 12 adalah prasarana jenis lain-lain yang tidak temasuk dalam daftar nomor 1 s/d 11 dan nomor 13 Khusus pada paket Jalan dan Jembatan, maka dalam laporan dipisahkan menjadi 2, yaitu 1) laporan Jalan 2) Laporan jembatan Pengertian Jembatan adalah jika total luas tampang kolong jembatan A 2 m² A Nomor 12 fungsinya dituliskan mengacu terhadap kegunaan yang paling dominan (umum/ kesehatan/ pendidikan)

169 PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN PRASARANA No Jenis Prasarana Kelompok Laporan Fungsi Tipe Konstruksi utama Ukuran Utama meter unit m² Sifat Pekerjaan Keterangan 8 Air Bersih Air Bersih Perpipaan 8. Prasarana Kesehatan Bangunan air bersih (Bak air, dll) PMA (Perlindungan Mata Air) Instalasi Pompa Mesin Instalasi Pompa Hidram Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali Sumur Bor Sumur Pompa Tangan (SPT) Sumur Pompa Mesin (SPM) Instalasi Penjernihan Air 9 Pengairan Bendung Sederhana Irigasi Prasarana Umum 10 MCK Prasarana Kesehatan Pembuangan Embung Bangunan Irigasi Saluran Irigasi Saluran Drainase Sanitasi & Kesehatan Bangunan MCK 11 Listrik PLTMH Instalasi PLTMH Bangunan Lain-lain Genset Instalasi Generator (Genset) Jaringan Kabel Listrik 12 Umum Tempat penjemuran padi Bangunan Pendukung 13 Contoh: Bangunan Pelengkap (prasarana lain yang mendukung prasarana utama yang sudah ada) Prasarana Umum Prasarana Umum, Pendidikan, atau Kesehatan Prasarana Umum, Pendidikan, atau Kesehatan Pangkalan ojek Lumbung padi Tempat Pengolahan Sampah (Jika ada jenis yang belum terdaftar, nama dan satuan dicatat) Gorong-gorong Tembok Penahan Tanah Bronjong Parit tepi jalan (total ka + ki) Bahu jalan (total ka + ki) Krib pengarah Saluran drainase pasar Bak Sampah Perpustakaan Laboratorium Taman bermain Nomor 13 fungsinya dituliskan mengacu terhadap jenis prasarana yang didukungnya (umum/ kesehatan/ pendidikan)

170 PNPM Mandiri Perdesaan Form.76 LAPORAN BULANAN KEMAJUAN SWADAYA MASYARAKAT Bulan : Tahun : Propinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : No. Bentuk Swadaya Masyarakat Target Swadaya Satuan Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan Realisasi bulan lalu Realisasi bulan ini Jumlah Perkiraan Swadaya terhadap rupiah Realisasi Realisasi Target Realisasi Realisasi Realisasi Target Realisasi Realisasi s/d Satuan s/d Swadaya bulan lalu bulan ini s/d bulan ini Swadaya bulan lalu bulan ini bulan ini bulan ini Rp. Rp. Rp. Rp. I Bahan: II Alat: III Tenaga HOK HOK IV Lahan m2. m2. V Dana Rp. Rp. Total Jumlah Swadaya Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. * Bentuk Swadaya berupa Lahan tidak perlu diperkirakan dalam bentuk uang. Dibuat oleh: ( ) Ketua Tim Pengelola Kegiatan

171 PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.a. LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN TINGKAT DESA Bulan.. Tahun.. Desa : Kecamatan Kabupaten A. JENIS KEGIATAN BULAN INI No Kegiatan Bayi <1th Balita 1-5 th Anak Pra sekolah Jumlah Pemanfaat Anak Perempuan Usia Ibu sekolah hamil Tidak hamil Laki -laki Total B. STATUS KESEHATAN 1. Kurang gizi Orang 2. Diare Orang 3. ISPA (Batuk Pilek) Orang 4. Meninggal dunia akibat penyakit menular/klb/gizi buruk Orang 5. Lain-lain: o Cakupan SAB o Cakupan Sanitasi o Unit/KK Unit/KK Unit/KK

172 PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.a. C. PENGELOLAAN 1. Jumlah kader Orang kesehatan 2. Jumlah kader Orang kesehatan aktif 3. Kegiatan kader Ada Tidak Jenis Kegiatan 1. Koordinasi 2. Pendataan/penjaringan penyakit menular 3. Posyandu 4. Penyuluhan 5. PMT 6. Dasa Wisma 7. Tabungan Ibu Bersalin 8. Pemantauan Jentik 9. Gerak Kebersihan Lingkungan 10. Pelayanan Kesehatan sederhana 11. Pendampingan pengawasan minum obat penyakit kronis TBC,Kusta 12. Pemanfaatan Pekarangan dengan tanaman penunjang pangan atau TOGA 13. Mengikuti Pelatihan/seminar/lokakarya 14. Lainnya jika ada sebutkan D. KEUANGAN Kegiatan/ kelompok kegiatan Penggunaan Alokasi Dana Penggunaan bulan ini bulan lalu + bulan ini BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya Saldo JUMLAH,,..,200. ( ) ( ) ( ) Kepala Desa Pengurus kelompok KPM-D/K Kesehatan

173 PNPM- Mandiri Perdesaan Form.77.b. LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN TINGKAT KECAMATAN Bulan.. Tahun.. Kecamatan: Kabupaten Propinsi A. JENIS KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN No Jenis kegiatan Jumlah/unit 1 Penyuluhan kesehatan 2 Penyediaan pelayanan kesehatan 3 Kesehatan Lingkungan 4 Pembiayaan kesehatan mandiri B. CAKUPAN SASARAN KEGIATAN KEGIATAN No Desa Bayi <1 th Balita 1-5 th Jumlah Pemanfaat Perempuan Anak Ibu Tidak sekolah hamil Hamil Laki-laki Total JUMLAH C. STATUS KESEHATAN No Desa Kurang Gizi Diare ISPA Meninggal Lain-lain (orang) (orang) (orang) (orang) SAB Sanitasi (unit/kk) (Unit/KK) Lain JUMLAH D. PENGELOLAAN No Desa Jumlah kader Jumlah kader aktif JUMLAH

174 PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.b. E. KEUANGAN No Desa Penggunaan Alokasi Dana Penggunaan bulan ini bulan lalu + bulan ini BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya Saldo JUMLAH,,..,200. ( ) PJOK/Camat ( ) Fasilitator Kecamatan

175 PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.c. LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN TINGKAT KABUPATEN Bulan.. Tahun.. Kabupaten: Propinsi A. JENIS KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN No Jenis kegiatan Jumlah/unit 1 Penyuluhan kesehatan 2 Penyediaan pelayanan kesehatan 3 Kesehatan Lingkungan 4 Pembiayaan kesehatan mandiri 5 B. CAKUPAN SASARAN KEGIATAN KEGIATAN No Kecamatan Bayi <1 th Balita 1-5 th Anak sekolah Jumlah Pemanfaat Perempuan Ibu hamil Ibu Tidak Hamil Laki-laki Total JUMLAH C. STATUS KESEHATAN No Kecamatan Kurang Gizi Diare ISPA Meninggal Lain-lain (orang) (orang) (orang) (orang) SAB Sanitasi (unit/kk) (Unit/KK) Lain JUMLAH

176 PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.c. D. PENGELOLAAN No Kecamatan Jumlah kader Jumlah kader aktif JUMLAH E. KEUANGAN No Kecamatan Penggunaan Alokasi Dana Penggunaan bulan ini bulan lalu + bulan ini BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya Saldo JUMLAH,,..,200. ( ) Fasilitator Kabupaten

177 PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.d. LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN TINGKAT PROPINSI Bulan.. Tahun.. Propinsi A. JENIS KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN No Jenis kegiatan Jumlah/unit 1 Penyuluhan kesehatan 2 Penyediaan pelayanan kesehatan 3 Kesehatan Lingkungan 4 Pembiayaan kesehatan mandiri 5 B. CAKUPAN SASARAN KEGIATAN KEGIATAN No Kabupaten Bayi <1 th Balita 1-5 th Anak sekolah Jumlah Pemanfaat Perem-puan Ibu hamil Ibu Tidak Hamil Laki-laki Total JUMLAH C. STATUS KESEHATAN No Kabupaten Kurang Gizi Diare ISPA Meninggal Lain-lain (orang) (orang) (orang) (orang) SAB Sanitasi (unit/kk) (Unit/KK) Lain JUMLAH

178 PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.d. D. PENGELOLAAN No Kabupaten Jumlah kader Jumlah kader aktif JUMLAH E. KEUANGAN No Kabupaten Penggunaan Alokasi Dana Penggunaan bulan ini bulan lalu + bulan ini BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya Saldo JUMLAH,,..,200. ( ) Koordinator Propinsi

179 LAPORAN KEGIATAN PENDIDIKAN TINGKAT DESA Bulan.. Tahun Desa Kecamatan Kabupaten A. Jenis Kegiatan dan pemanfaat Jumlah pemanfaat No Kegiatan L P Total A-RTM (%) Keterangan 1 Beasiswa 2 Peningkatan pelayanan pendidikan 3 Peningkatan keterampilan usaha 4 Peningkatan wawasan/ kepedulian Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisas B. Sumber Pembiayaan No Kegiatan Swadaya Lainlain Biaya (Rp) PNPM MP Total Keterangan 1 Beasiswa 2 Peningkatan pelayanan pendidikan 3 Peningkatan keterampilan usaha 4 Peningkatan wawasan/ kepedulian Rencana Realisasi Rencana Realisas Rencana Realisasi Rencana Realisasi *) kolom Rencana diisi sesuai dengan proposal yang disetujui forum MAD pendanaan catatan : A-RTM : Anggota RTM C. Masalah masalah (apa masalahnya, Siapa pelakunya, dimana, apa akibatnya?)... D. Usul/saran (untuk mengatasi masalah dan tercapainya tujuan kegiatan)... Mengetahui,., Dilaporkan oleh, ( ) Kepala Desa ( ) TPK

180 LAPORAN BULANAN PENDIDIKAN TINGKAT KECAMATAN Bulan.. Tahun Kecamatan Kabupaten Propinsi A. Jenis kegiatan dan pemanfaat No Nama Desa Jenis kegiatan Jumlah pemanfaat (Orang) Biaya (Rp) L P Total A-RTM (%) Swadaya Lain-lain PNPM MP Total Total B. Masalah dan rekomendasi No Masalah-masalah Usul/saran perbaikan Catatan : A-RTM : Anggota RTM,. Mengetahui, Dilaporkan oleh, ( ) ( ) PjOK Fasilitator Kecamatan

181 PNPM Mandiri Perdesaan Form.78.c. LAPORAN BULANAN PENDIDIKAN TINGKAT KABUPATEN Bulan.. Tahun Kabupaten Propinsi Periode A. Jenis kegiatan dan pemanfaat No Nama Kecamatan Jumlah Jumlah pemanfaat (Orang) Biaya (Rp) desa usulan L P Total A-RTM (%) Swadaya Lain-lain PNPM MP Total Total B. Masalah dan rekomendasi No Masalah-masalah Usul/saran perbaikan Catatan : A-RTM : Anggota RTM,.. Dilaporkan oleh, ( ) F-Kab

182 PNPM Mandiri Perdesaan Form.78.d. LAPORAN BULANAN PENDIDIKAN TINGKAT PROPINSI Bulan.. Tahun Propinsi Periode A. Jenis kegiatan dan pemanfaat Jumlah Jumlah pemanfaat (Orang) Biaya (Rp) No Nama Kabupaten Kecamatan desa usulan L P Total A-RTM (%) Swadaya Lain-lain PNPM MP Total Total B. Masalah dan rekomendasi No Masalah-masalah Usul/saran perbaikan Catatan : A-RTM : Anggota RTM,.. Dilaporkan oleh, ( ) Koordinator Propinsi

183 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.79 UNIT PENGELOLA KEGIATAN REALISASI PENCAIRAN DANA (Berdasarkan Kegiatan) Kecamatan : Bulan : Kabupaten : Provinsi : No Nama Desa Sarana Prasarana SPP Pendidikan Kesehatan Peningkatan Kaps Operasional TPK (3%) Operasional UPK (2%) Total Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi %)* Total Diketahui dan Disetujui Oleh Dibuat Oleh ( ) ( ) ( ) FK Ketua UPK Bendahara UPK

184 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.80 UNIT PENGELOLA KEGIATAN LAPORAN PERKEMBANGAN PINJAMAN UEP/SPP* KECAMATAN : BULAN : KABUPATEN : PROVINSI : NO KELOMPOK/ DESA ALOKASI PINJAMAN REALISASI PINJAMAN (TGL/BLN/THN) TARGET PENGEMBALIAN KUMULATIP S/D BULAN INI REALISASI PENGEMBALIAN S/D BULAN LALU REALISASI PENGEMBALIAN BULAN INI REALISASI PENGEMBALIAN S/D BULAN INI TUNGGAKAN PENGEMBALIAN S/D BULAN INI POKOK BUNGA POKOK BUNGA POKOK BUNGA POKOK BUNGA POKOK BUNGA = (3-11) 14 =(11/5) 15 = (5-11) 16=(6-12) SALDO PINJAMAN BULAN INI % PENGEMBALIAN TOTAL Diketahui dan Disetujui Oleh Dibuat Oleh : ( ) ( ) F-Kec Ketua UPK ( ) Bendahara UPK *) Pelaporan di buat secara terpisah antara perkembangan pinjaman UEP dan SPP

185 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.81 UNIT PENGELOLA KEGIATAN LAPORAN KOLEKTIBILITAS PINJAMAN UEP/SPP* TANGGAL : BULAN : TAHUN : KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : BULAN : : : NO Lokasi SALDO PINJAMAN BULAN INI (KOLOM 13 LAPORAN PERKEMBANGAN PINJAMAN) ANGSURAN POKOK LANCAR (TANPA TUNGGAKAN) ANGSURAN POKOK MENUNGGAK 1 S/D 2 KALI ANGSURAN ANGSURAN POKOK MENUNGGAK 3 S/D 4 KALI ANGSURAN ANGSURAN POKOK MENUNGGAK 5 S/D 6 KALI ANGSURAN ANGSURAN POKOK MENUNGGAK DIATAS 6 KALI ANGSURAN KOLEKTIBILITAS I KOLEKTIBILITAS II KOLEKTIBILITAS III KOLEKTIBILITAS IV KOLEKTIBILITAS V TOTAL TINGKAT KOLEKTIBILITAS RESIKO PINJAMAN (1) JUMLAH PINJAMAN (2) JUMLAH CADANGAN RESIKO PINJAMAN (3) = (1) x (2) KOLEKTIBILITAS I 1% 0 Disetujui dan Diketahui oleh : Di buat oleh : KOLEKTIBILITAS II 10% 0 KOLEKTIBILITAS III 25% 0 KOLEKTIBILITAS IV 50% 0 KOLEKTIBILITAS V 100% 0 ( ) ( ) TOTAL Ketua UPK F-Kec ( ) Bendahara UPK RASIO CADANGAN RESIKO PINJAMAN ( TOTAL (3) / TOTAL (2) ) *) Pelaporan di buat secara terpisah antara kolektibilitas pinjaman UEP dan SPP

186 Program Pengembangan Kecamatan PNPM Mandiri - Perdesaan Form.82 Form.82 Kecamatan : Kabupaten : Provinsi : 4 PENDAPATAN Rp Rp 4.1 Pendapatan Operasional Jasa Pengembalian UEP Jasa Pengembalian SPP Pendapatan Operasional Lain-lain 4.2 Pendapatan Non Operasional Bunga Bank BPPK Bunga Bank Operasional UPK Bunga Bank Pengembalian UEP Bunga Bank Pengembalian SPP Pendapatan Non Operasional Lain-lain UNIT PENGELOLA KEGIATAN LAPORAN OPERASIONAL UPK PERIODE... s/d. TOTAL PENDAPATAN 5 BIAYA 5.1 Biaya Dana Dana program kerjasama Dana Biaya Operasional Biaya Honor Pengurus UPK Biaya Administrasi dan Umum Biaya Transport Biaya Amortisasi Sewa Kantor Biaya Penyusutan Inventaris Biaya Penyusutan Aktiva Tetap Biaya Operasional lain-lain 5.3 Biaya penghapusan pinjaman 5.4 Biaya Non Operasional Pajak Bunga Bank BPPK Pajak Bunga Bank Operasional UPK Pajak Bunga Bank Pengembalian UEP Pajak Bunga Bank Pengembalian SPP Administrasi Bank BPPK Administrasi Bank Operasional UPK Administrasi Bank Pengembalian UEP Administrasi Bank Pengembalian SPP Biaya Non Operasional lain-lain TOTAL BIAYA SURPLUS / DEFISIT,. 200 Diketahui dan Disetujui Oleh Dibuat Oleh : ( ) ( ) ( ) Ketua UPK F-Kec Bendahara UPK

187 Program Pengembangan Kecamatan Form.83 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.82.b3 Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : UNIT PENGELOLA KEGIATAN N E R A C A PNPM Mandiri Perdesaaan Per AKTIVA 1 HARTA 2 HUTANG 1.1 Kas Kas BPNPM Kas Operasional UPK Kas Pengembalian UEP Kas Pengembalian SPP Total Kas 1.2 Bank 3 MODAL (BLM KEC.) Bank BPPK 3.1 Thn. I (PPK.) Bank Operasional UPK 3.2 Thn. II (PPK ) Bank Pengembalian UEP 3.3 Thn. III (PPK...) Bank Pengembalian SPP 3.4 Thn. IV (...) Total Bank 3.5 Thn. V (...) 3.6 Lain-lain (pihak ke-3...) 1.3 Pinjaman 3.7 Surplus/Defisit Ditahan Pinjaman UEP 3.8 Surplus/Defisit Thn Berjalan Pinjaman SPP 1.4 Biaya dibayar dimuka Ak. Amortisasi Nilai Buku 1.5 Inventaris Ak. Penyusutan Nilai Buku Inventaris 1.6 Aktiva Tetap Ak. Penyusutan Nilai Buku Aktiva Tetap 1.7 Alokasi Desa Dalam Proses Prasarana Pendidikan Kesehatan Jenis Kegiatan Lain Operasional Desa 1.8 Alokasi Desa Serah Terima Prasarana Pendidikan Kesehatan Jenis Kegiatan Lain Operasional Desa 1.9 Rupa-rupa Aktiva PASIVA TOTAL AKTIVA TOTAL PASIVA.., Diketahui dan Disetujui Oleh Dibuat Oleh : ( ) Ketua UPK ( ) F-Kec ( ) Bendahara UPK

188 PNPM Mandiri Perdesaan Form. 83 Laporan Non Revolving Fund LAPORAN ARUS DANA BLM DAN DOK PNPM MANDIRI PERDESAAN Periode Bulan.Tahun.. KETERANGAN LAPORAN S/D BULAN LALU BULAN BERJALAN AKUMULASI SALDO AWAL PENERIMAAN DANA Transfer KPPN (BLM PNPM MP) Transfer Kasda (BLM PNPM MP) Transfer lain-lain (BLM.) Transfer KPPN (DOK Perencanaan) Transfer DOK Pelatihan Masy. Transfer DOK Microfinance Bunga Bank BLM PNPM MP Bunga Bank DOK Perencanaan Bunga Bank DOK Pelatihan Masy. Bunga Bank DOK Microfinance Jumlah Penerimaan Dana PENGGUNAAN DANA Operasional UPK Operasional TPK Penyaluran Keg. Prasarana sarana Penyaluran Keg. SPP Penyaluran Keg. Pendidikan Penyaluran Keg. Kesehatan Penyaluran Keg. Peningkatan Kapasitas Kelompok Penyaluran Keg. Perencanaan Penyaluran Keg. Pelatihan Masy. Penyaluran Keg. UPK Microfinance Pjk dan Adm. Bank BLM PNPM Pjk dan Adm. Bank DOK Perenc. Pjk dan Adm. Bank DOK Pel.Mas. Pjk dan Adm. Bank DOK Micro Jumlah Penggunaan Dana SALDO AKHIR Kas Kolekftif PNPM MP Kas DOK Perencanaan Kas DOK Pelatihan Masy. Kas DOK Micrifinance Bank BLM PNPM MP Bank DOK Perencanaan Bank DOK Pelatihan Masy. Bank DOK Microfinance PERINCIAN SALDO AKHIR Bank No.Rek.. Bank No.Rek.. Bank No.Rek.. Bank No.Rek.. Jumlah Total - Diketahui dan Disetujui Oleh Dibuat Oleh : ( ) ( ) ( ) Ketua UPK F-Kec Bendahara UPK

189 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.84.a UNIT PENGELOLA KEGIATAN LAPORAN PERKEMBANGAN KELOMPOK KECAMATAN : BULAN : KABUPATEN : PROPINSI : NO LOKASI JUMLAH KELOMPOK AWAL (BERDASARKAN SPC DANA BLM) JUMLAH KELOMPOK YANG DILAYANI SAAT INI ANEKA USAHA JENIS KELOMPOK TINGKAT PERKEMBANGAN KELOMPOK FUNGSI KELOMPOK USAHA BERSAMA SIMPAN PINJAM SPP CAMPURAN PEMULA BERKEMBANG MATANG/SIAP PENYALUR (CHANELLING) PENGELOLA (EXECUTING) PENINGKATAN JUMLAH KELOMPOK YANG DILAYANI PERTUMBUHAN JUMLAH KELOMPOK = (4-3) 15 =(14/3) X 100% TOTAL Diketahui dan Disetujui Oleh ( ) ( ) FK Ketua UPK

190 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.84.b UNIT PENGELOLA KEGIATAN LAPORAN JENIS KEGIATAN / USAHA KELOMPOK KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI NO LOKASI JUMLAH KELOMPOK YANG DILAAYANI SAAT INI JENIS KELOMPOK SIMPAN PINJAM ANEKA JASA JENIS KEGIATAN/USAHA JENIS KELOMPOK USAHA BERSAMA/ANEKA USAHA *) PERDAGANGAN UMUM ANEKA INDUSTRI PERTANIAN PETERNAKAN PERIKANAN/ KELAUTAN TOTAL ( ) ( ) FK Ketua UPK

191 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.84.c UNIT PENGELOLA KEGIATAN LAPORAN PINJAMAN BERMASALAH KECAMATAN : KABUPATEN : PROVINSI : NO LOKASI JUMLAH KELOMPOK DI LOKASI JUMLAH KELOMPOK BERMASALAH POSISI DALAM PENYEBAB PERMASALAHAN KOLEKTIBILITAS KOL KOL DIBAWAH 5 KOL 5 KELEMBAGAAN MICROFINANCE PENYELEWENGAN FORCE MAJEURE DIBAWAH 5 JUMLAH PINJAMAN KOL 5 TOTAL JUMLAH PINJAMAN BERMASALAH TOTAL ( ) ( ) F-Kec Ketua UPK

192 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.84.d Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : 4 PENDAPATAN Rp Rp 4.1 Pendapatan Operasional Jasa Pengembalian UEP Jasa Pengembalian SPP 4.2 Pendapatan Non Operasional Bunga Bank Operasional UPK Bunga Bank Pengembalian UEP Bunga Bank Pengembalian SPP Pendapatan Lain-lain TOTAL PENDAPATAN 5 BIAYA 5.1 Biaya Operasional Honor Pengurus UPK Administrasi dan Umum Transport Sewa Kantor Penyusutan Biaya Operasional lain-lain 5.2 Biaya penghapusan pinjaman 5.3 Biaya Non Operasional TOTAL BIAYA LABA / (RUGI) UNIT PENGELOLA KEGIATAN LAPORAN RUGI/LABA MICROFINANCE PERIODE... s/d.,. 200 Diketahui dan Disetujui Oleh Dibuat Oleh : ( ) ( ) ( ) Ketua UPK F-Kec Bendahara UPK

193 PNPM Mandiri - Perdesaan Form.84.e Kecamatan : Kabupaten : Provinsi : UNIT PENGELOLA KEGIATAN N E R A C A KEGIATAN MICROFINANCE Per AKTIVA 1 HARTA 2 HUTANG 1.1 Kas Kas Operasional UPK Kas Pengembalian UEP Kas Pengembalian SPP Total Kas 1.2 Bank 3 MODAL Bank Operasional UPK 3.1 Modal alokasi BLM UEP Bank Pengembalian UEP 3.2 Modal alokasi BLM SPP Bank Pengembalian SPP 3.3 Modal lain-2 (donasi dsb) 3.4 Surplus/defisit ditahan Total Bank 3.5 Surplus/defisit Berjalan 1.3 Saldo Pinjaman Pinjaman UEP Pinjaman SPP 1.4 Biaya dibayar dimuka Ak. Amortisasi Nilai Buku 1.5 Inventaris/Aktiva Tetap Ak. Penyusutan Nilai Buku Inventaris 1.6 Aktiva lain-lain PASIVA TOTAL AKTIVA TOTAL PASIVA.., Diketahui dan Disetujui Oleh Dibuat Oleh : ( ) ( ) ( ) Ketua UPK F-Kec Bendahara UPK

194 PERSIAPAN PELAKSANAAN ADMINISTRASI PELAKSANAAN ADMINISTRASI KELOMPOK SPP/UEP ADMINISTRASI UPK Form.28. Form.28.a. Form.28.b. Form.29. Form.30.a. Form.30.b. Form.30.c. Form.30.d. Form.30.e. Form.30.f. Form.31. Form.32 Form 32a. Form 32b. Form.33. Form.34. Form.35. Form.36. Form.37. Form.38. Form.39. Form.40. Form.41. Form.42. Form.43. Form.44. Form.45. Form.46. Form.47. Form.48. Form.49. Form.50. Form.51. Form.52. Form.53. Form.53.a Form.53.b Form.54. Form.55. Form.56.a. Form.56.b. Form.56.c. Surat Penetapan Camat Hasil Verifikasi Kesiapan Lapangan untuk Pencairan Dana Hasil Review Kesiapan Lapangan untuk Pencairan Dana Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Jalan) Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Jalan & Jembatan) Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Air Bersih) Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Irigasi) Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Tambatan Perahu) Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Drainase) Surat Perjanjian Sewa Menyewa Penjelasan Pengadaan Pelelangan (kunjungan ke calon pemasok) Penjelasan Pengadaan Pelelangan (cara langsung/terbuka) Penjelasan Pengadaan Pelelangan (Amplop tertutup) Surat Penawaran Pengadaan Berita Acara Lelang Surat Perjanjian Kontrak Rencana Penggunaan Dana (RPD) Laporan Penggunaan Dana (LPD) Kwitansi Buku Kas Umum TPK Catatan Harian Peneriamaan Material Buku Material Bukti Penerimaan Material Sertifikasi Peneriaan Pekerjaan Daftar Calon Pekerja Proyek Daftar Hadir dan Tanda Terima Insentif Pekerja Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sisitem Upah Borong Berita Acara Revisi Buku Kas Harian UEP / SPP Kelompok atau Desa Kartu Kredit Anggota Kelompok UEP / SPP (Anggota) Kartu Kredit SPP / UEP (Arsip Kelompok) Kartu Kredit SPP / UEP (Arsip UPK) Proyeksi Arus Kas (berdasarkan aktivitas UPK) Laporan Arus Kas Pemeriksaan Keuangan UPK Format Pertanggungjawaban UPK Rencana Anggaran Operasional Realisasi Akumulasi Anggaran Operasional Buku Kas Harian Kolektif BPPK UPK Buku Kas Harian Operasional UPK (2%) Buku Kas Harian UEP UPK

195 ADMINISTRASI PENYELESAIAN PEMANTAUAN & PEMERIKSAAN PEMELIHARAAN Form.56.d. Form.56.e. Form.57. Form.58 Form.59.a. Form.59.b. Form.59.c. Form.60. Form.61. Form.62. Form.63. Form.64. Form.65. Form.65.a. Form.66. Form.67.a. Form.67.b. Form.67.c. Form.67.d. Form.67.e. Form.67.f. Form.67.g. Form.67.h. Form.67.i. Form.67.j. Form.67.k. Form.67.l. Form.67.m. Form.68 Form.68.a. Form.68.b. Form.69.a. Form.69.b. Form.69.c. Form.69.d. Form.69.e. Form.69.f. Form.69.g. Form.69.h. Form.69.i. Buku Kas Harian SPP Buku Kas Harian Dana Operasional Kegiatan (DOK) Buku Bank DOK BPNPM OPS UEP/SPP Daftar Inventaris Realisasi Fisik & Biaya (Kegiatan Prasrana) Realisasi Biaya Pendidikan Realisasi Biaya Kesehatan Rekapitulasi Realisasi Fisik dan Biaya (Kegiatan Prasarana) Surat Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SKMP) Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) Evaluasi Kemampuan TPK dan KPM-D/K Buku Bimbingan Buku Bimbingan TPK dan Pelaku di Desa Pemantauan Partisipasi Masyarakat dalam PNPM Mandiri Perdesaan Formulir Pemeriksaan Jalan Formulir Pemeriksaan Jembatan Formulir Pemeriksaan Saluran Irigasi dan Drainase Formulir Pemeriksaan Pasar atau Bangunan Lain Formulir Pemeriksaan MCK Formulir Pemeriksaan Air Bersih Formulir Pemeriksaan Air Bersih dari Sumur Dalam Formulir Pemeriksaan Tambatan Perahu Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi TPK / Desa (Ketenagakerjaan & Laporan Kemajuan Fisik & Biaya) Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi TPK / Desa (Buku Kas Umum dan Laporan Penggunaan Dana) Manajemen Konstruksi oleh Tim Pegelola Administrasi Desa Pemantauan Pengelolaan Papan Infomasi Pemeriksaan dan Praaudit (Penjelasan) Laporan Hasil Pra Audit Lembar Tanggapan Pra Audit Inventarisasi Bagian Jalan yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Jembatan yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Jembatan Gantung yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian MCK yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Sarana Air Bersih yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Jaringan Irigasi yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Tambatan Perahu yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Bangunan Lain yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Papan Informasi yang Perlu Dipelihara

196 PELAPORAN Form. 70.a. Form. 70.b. Form. 70.c. Form.70.d. Form.71. Form.72. Form.73. Form.74 Form.74.a. Form.74.b. Form.74.c. Form.75 Form.75.a. Form.75.b. Form.75.b.b Form.75.c. Form.75.d. Form.75.e. Petunjuk 75. Form.76. Form.77.a. Form.77.b. Form.77.c. Form.77.d. Form.78.a. Form.78.b. Form.78.c. Form.78.c. Form.79. Form.80. Form.81. Form.82.a. Form.82.b. Form.83 Form.84.a. Form.84.b. Form.84.c. Form.84.d. Form.84.e. Laporan Masalah Yang Dihadapi (Tk. Desa) Laporan Penanganan Masalah PNPM PPK (Tk.Kecamatan) Laporan Rekap Penanganan Masalah PNPM PPK (Tk.Kab) Laporan Progres dan Rekomendasi Penanganan tiap Kasus Laporan Kegiatan & Rencana Kegiatan KPM-D/K Laporan Kegiatan & Rencana Kegiatan FK Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan Laporan Pelaksanaan Pelatihan dan Penguatan Kapasitas Form Penyerapan dan Penggunaan DOK RKTL Tiga Bulanan Pelatihan Masyarakat Rekaptulasi Pelaksanaan Pelatihan Masyarakat Lembar Detail Kemajuan Prasarana Desa Laporan Bulanan Kemajuan Prasarana Tk-Desa Laporan Bulanan Kemajuan Prasarana Tk-Kecamatan Laporan Prasarana 100% Tk-Kecamatan Laporan Bulanan Fas-Kab/FT-Kab Laporan Detail HOK-Upah RTM Umum Tk-Kecamatan Laporan Detail HOK-Upah RTM Umum Tk-Kabupaten Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Prasarana Laporan Bulanan Kemajuan Swadaya Masyarakat Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Desa Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Kecamatan Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Kabupaten Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Provinsi Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Desa Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Kecamatan Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Kabupaten Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Provinsi Realisasi Pencairan Dana Laporan Perkembangan Pinjaman Laporan Kolektibilitas SPP/UEP Laporan Operasional UPK Laporan Neraca UPK Laporan Arus Dana BLM dan DOK Laporan Perkembangan Kelompok Laporan Jenis Kegiatan/Usaha Kelompok Laporan Pinjaman Bermasalah Laporan R/L Microfinance Neraca Kegiatan Microfinance