KORELASI HIPERTROFI PROSTAT, UMUR DAN HIPERTENSI

Transkripsi

1 KARYA AKHIR KORELASI HIPERTROFI PROSTAT, UMUR DAN HIPERTENSI Oleh I MADE DARMAWAN No. Reg CHS : P Pembimbing Prof. Dr. Achmad M. Palinrungi,Sp.B, Sp.U Dr. Azwar Amir, Sp.U DR.Dr. Burhanuddin Bahar, MS PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2009

2 BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah Hipertrofi prostat dan hipertensi sering terjadi di seluruh dunia. Hipertrofi prostat merupakan penyakit tersering kedua di klinik urologi di Indonesia setelah batu saluran kemih. Baik hipertrofi prostat maupun hipertensi sering terjadi bersamasama dan cendrung terjadi dengan meningkatnya umur. Kelainan hipertensi ini terjadi pada umur = 60 tahun sekitar %. 1 Sedangkan prevalensi histologik hipertrofi prostat pada pria yang berumur 60 tahun sekitar 50 %, umur 80 tahun sekitar 80 % dan pada umur 85 tahun prevalensi menjadi kira-kira 90 %. 2,3 Suatu penelitian dari dua negara yaitu Amerika Serikat (Third National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES III]) dan Inggris menyatakan bahwa sekitar 50% - 60% penduduk yang berumur lebih dari 60 tahun diperkirakan menderita penyakit hipertensi. Dengan memakai perkiraan ini, jika pria berumur 60 tahun dengan prevalensi prostat sekitar 50 % dan pria berumur 60 tahun dengan prevalensi penyakit hipertensi sekitar 50 % maka dapat diramalkan bahwa sekitar 25 % pria berumur 60 tahun atau lebih menderita hipertrofi prostat dan hipertensi. 4 Sedangkan menurut Boyle dan Napalkov (1995), sekitar 30 % pria dengan hipertrofi prostat juga disertai dengan penyakit hipertensi. 5 Yang menonjol dari hubungan antara hipertensi dan hipertrofi prostat adalah adanya suatu peranan sistem syaraf simpatis yang berperan sebagai patofisiologi dari kedua keadaan tersebut. Aktivitas sistem syaraf simpatis atau aktivitas a 1 - adrenoseptor akan meningkat dengan bertambahnya umur dan sistem ini sangat 1

3 berpengaruh pada terjadinya hipertensi dan hipertrofi prostat. Suatu bukti bahwa telah terjadi peningkatan aktivitas a 1 -adrenoseptor dapat dijelaskan dengan adanya perbaikan dari LUTS setelah pemberian medikamentosa antagonis a 1 -adrenoseptor seperti prazosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin dan tamsulosin. 6,7,8 Hipertrofi prostat akan memberikan gejala-gejala obstruksi yang dikenal dengan bladder outlet obstruction (BOO). BOO pada prostat yang berukuran kecil disebabkan oleh peningkatan aktivitas sistem syaraf simpatis atau meningkatnya aktivitas a 1 -adrenoseptor yang menyebabkan peningkatan tonus otot polos prostat, sedangkan pada prostat yang berukuran besar disebabkan oleh peningkatan massa prostat sendiri yang menekan secara langsung uretra yang disebut dengan benign prostate obstruction (BPO) 7 Menurut Michel dan kawan-kawan, melaporkan bahwa pria dengan hipertensi mempunyai gejala klinik BOO/LUTS yang lebih besar dibandingkan dengan pria tanpa hipertensi. 6 Namun demikian belum banyak diketahui apakah penyakit hipertensi berhubungan dengan ukuran prostat. Bagaimana hubungan antara penyakit hipertensi terhadap umur dan volume prostat pada penderita hipertrofi prostat sampai saat ini belum banyak dilaporkan Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah diatas maka dapat dirumuskan beberapa masalah sebagai berikut: a) Bagaimana gambaran tekanan darah pada penderita hipertrofi prostat? b) Apakah ada hubungan antara volume prostat dengan tingginya tekanan darah pada penderita hipertrofi prostat? 2

4 c) Apakah ada hubungan antara umur dengan volume prostat pada penderita hipertrofi prostat? d) Apakah ada hubungan antara volume prostat dengan kuantitas keluhan penderita hipertrofi prostat? e) Apakah ada hubungan antara kuantitas keluhan dan tekanan darah pada penderita hipertrofi prostat? 1.3. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Diketahuinya gambaran tekanan darah pada penderita hipertrofi prostat. 2. Tujuan Khusus a. Diketahuinya rerata umur dan rerata volume prostat pada penderita hipertrofi prostat dengan dan tanpa penyakit hipertensi. b. Diketahuinya korelasi antara nilai volume prostat dengan tekanan darah pada penderita hipertrofi prostat. c. Diketahuinya korelasi antara umur dan volume prostat pada penderita hipertrofi prostat. d. Diketahuinya korelasi antara kuantitas keluhan dan tekanan darah pada penderita hipertrofi prostat. e. Diketahuinya korelasi antara volume prostat dan kuantitas keluhan penderita hipertrofi prostat. 3

5 1.4. Manfaat Penelitian 1. Diperolehnya nilai tekanan darah pada penderita hipertrofi prostat, diharapkan dapat dilakukan pengobatan yang tepat dan lebih teratur. 2. Dengan mengetahui nilai tekanan darah pada penderita hipertrofi prostat maka bila memungkinkan dapat dilakukan pencegahan agar perlangsungan kelainan tersebut tidak bertambah berat yang pada akhirnya dapat menurunkan angka kematian. 4

6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Hipertrofi Prostat Hipertrofi prostat merupakan pembesaran prostat yang disebabkan oleh pertumbuhan seluler yang berlebihan komponen-komponen glandula dan stroma dari prostat. Pertumbuhan jaringan prostat dipengaruhi oleh proses penuaan, ada sedikit perbedaan geografis atau rasial pada prevalensi hipertrofi prostat, namun tidak ada data yang memberi konfirmasi adanya hubungan dari faktor sosial budaya, tidak kawin, golongan darah tertentu, penggunaan alkohol atau tembakau, penyakit yang dapat dialami pada usia lanjut (penyakit jantung koroner, penyakit vaskuler serebral, hipertensi, DM dan sirosis hepatis) dengan terjadinya hipertrofi prostat. Pada hakekatnya pria yang berusia di atas 50 tahun cenderung untuk menderita hipertrofi prostat, 50 % pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80 % pria yang berusia 80 tahun. Sedangkan kira-kira 10 % pria berusia 50 tahun akan mempunyai gejala-gejala hipertrofi prostat disertai dengan gangguan berkemih kelak di kemudian hari dan bertambah progresif pada usia 80 tahun (70-80 %). 2,3 Prostat mendapat dua macam persyarafan, yaitu parasimpatis (kolinergik) dan simpatis (noradrenergik) melalui plexus pelvikus otonomik yang terletak dekat prostat. Plexus ini mendapat masukan parasimpatetik dari medula spinalis setinggi S 2 S 4 dan serat-serat simpetetik dari syaraf hypogastrikus presakralis (T 10 -L 2 ). Kedua sistem persyarafan itu dalam prostat membentuk jaringan persyarafan yang terjadi dari gabungan yang bersifat kolinergik dan noradrenergik dan mempunyai reseptor-reseptor di dalam otot polos prostat. Reseptor adrenergik alpha banyak 5

7 terdapat pada daerah trigonum, leher buli-buli, didalam otot polos prostat dan juga kapsel. Pada leher buli-buli, otot detrusor buli-buli membentuk spingter uretra interna. Spingter uretra interna atau bladder neck merupakan spingter sirkuler semu yang hanya merupakan bentuk penebalan dari jalinan dan berkumpulnya serat-serat otot detrusor buli-buli, dimana otot ini menuju ke distal menjadi otot polos uretra. Otot ini kaya dengan serat-serat syaraf adrenergik, dimana bila syaraf ini terstimulasi akan menyebabkan penutupan dari leher buli-buli dan akan relaksasi saat berkemih. Kombinasi antara kontraksi otot detrusor buli-buli dan relaksasi dari otot spingter ini akan menyebabkan bladder neck terangkat dan terbuka sehingga terjadi pengosongan buli-buli. Proses pengosongan buli-buli merupakan proses parasimpatomimetik, sedangkan proses pengisian buli-buli adalah proses simpatomimetik. Hipertrofi prostat akan memberikan gejala-gejala klinik berupa gejala obstruktif yang terjadi akibat penyempitan uretra karena desakan prostat yang membesar (BPO) dan peningkatan tonus otot polos prostat yang diperantarai oleh a 1 -adrenergic receptors (a 1 AR) Gejala klinik hipertrofi prostat ini disebabkan oleh bladder outlet obstruction (BOO). 5 Dan gejala iritasi akibat pengosongan yang tidak sempurna saat berkemih karena pembesaran prostat yang menyebabkan rangsangan pada buli-buli atau hipersensitivitas pada mukosa trigonum vesicae, bladder neck dan uretra pars prostatika sehingga sering berkontraksi. Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, beberapa ahli/organisasi urologi membuat kuantifikasi gejala-gejala LUTS berupa sistem skoring yang secara subyektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh 6

8 pasien. Sistem skoring yang dianjurkan oleh WHO adalah I-PSS (International Prostatic Symptom Score), dimana sistem ini diadopsi dari sistem skoring dari American Urological Association. System ini terdiri dari 7 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (1-5) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien (1-7). Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 kelompok, yaitu (1) ringan : skor 0-7, (2) sedang : skor 8-19 dan (3) berat : skor SKOR INTERNASIONAL GEJALA PROSTAT (I-PSS) Untuk pertanyaan nomor 1 hingga 6, jawaban dapat diberikan skor sebagai berikut : 0 = tidak pernah 3 = kurang lebih separuh dari kejadian 1 = kurang dari sekali dari 5 kali kejadian 4 = lebih dari separuh kejadian 2 = kurang dari separuh kejadian 5 = hampir selalu Dalam satu bulan terakhir ini berapa seringkah anda : 1. Merasakan masih terdapat sisa urine sehabis kencing? 2. Harus kencing lagi padahal belum sampai 2 jam yang lalu, anda baru saja kencing? 3. Kencing terhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi dan berulang-ulang dalam satu kali kencing ( Kencing tersendat-sendat )? 4. Tidak dapat menahan keinginan untuk kencing? 5. Merasakan pancaran urine yang lemah? 6. Harus mengejan dalam memulai kencing? Untuk pertanyaan nomor 7, jawablah dengan skor seperti dibawah ini : 0 = tidak pernah 3 = tiga kali 1 = satu kali 4 = empat kali 2 = dua kali 5 = lima kali 7. Dalam satu bulan terakhir ini, berapa kali rata-rata anda terbangun dari tidur malam untuk kencing? TOTAL SKOR (S) =... Pertanyaan nomor 8 adalah mengenai kualitas hidup sehubungan dengan gejala diatas; jawablah dengan : 1. Sangat senang 2. Senang 3. Puas 4. Campuran antara puas dan tidak puas 5. Sangat tidak puas 6. Tidak bahagia 7. Buruk sekali 8. Dengan keluhan seperti ini bagaimanakah anda menikmati hidup ini? Tabel 1. Skor Internasional Gejala Prostat. Dikutip dari kepustakaan 2. 7

9 Patofisiologi Hipertrofi prostat biasanya dimulai pada umur 40 tahun, walaupun secara mikroskopis BPH sudah nampak pada umur 30 tahun dan prevalensinya meningkat dengan bertambahnya umur dimana 50 % pria yang berusia 60 tahun, kurang lebih 80 % pria yang berusia 80 tahun dan pada umur 85 tahun prevalensinya menjadi 90 %, setengahnya dari penderita-penderita tersebut bermanifestasi klinis. 3 Hipertrofi prostat mengakibatkan terganggunya aliran urine, sehingga menimbulkan gangguan berkemih yang disebut lower urinary tract symptoms (LUTS). Pada hipertrofi prostat terjadi rasio peningkatan komponen stroma terhadap epitel. Kalau pada prostat normal rasio stroma dibanding dengan epitel adalah 2:1, sedangkan pada hipertrofi prostat rasionya meningkat menjadi 5:1. Dengan meningkatnya jumlah komponen otot polos akan memperkuat suatu teori bahwa BOO pada hipertrofi prostat merupakan suatu proses dinamik sebagai akibat dari peningkatan aktivitas sistem syaraf simpatis atau meningkatnya aktivitas a 1 adrenoreseptor. Menurut L. Sandfeldt dan R.G. Hahn menyatakan bahwa BOO pada prostat yang berukuran kecil dapat disebabkan oleh peningkatan aktivitas syaraf simpatis sehingga meningkatkan tonus otot polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat dan otot polos pada leher buli-buli, sedangkan gejala obstruksi yang sama dari kelenjar prostat yang besar disebabkan oleh penekanan secara langsung dari besarnya kelenjar prostat yang merupakan proses statik. 2,7 Hiperaktivitas sistem syaraf simpatis mempunyai peranan penting pada hipertensi dengan meningkatkan vasokonstriksi dan hipertrofi pembuluh darah sehingga meningkatkan resistensi perifer melalui peranan dari a 1 adrenoreseptor. 8

10 Reseptor-reseptor adrenergik yang terdapat dalam pembuluah darah akan meningkat dua kali lipat dengan bertambahnya umur terutama a 1b -AR. 14 Neurotransmiter adrenergik berperanan mengatur pelepasan gen-gen protein pada sel-sel myocytes jantung dan terlibat dalam hipertrofi otot-otot jantung. Dengan demikian peningkatan aktivitas sistem syaraf simpatis akan mempengaruhi peningkatan denyut jantung yang sudah menderita penyakit hipertensi sebelumnya dan berhubungan erat dengan meningkatnya insidensi mortalitas kardiovaskuler. 16 Volume Prostat Volume prostat dapat diukur dengan cara pemeriksaan colok dubur, uretrogram retrograde, ultrasonografi transabdominal (transabdominal ultrasound/taus), ultrasonografi transrektal (transrectal ultrasound / TRUS) maupun dengan magnetic resonance imaging (MRI). 17 Ultrasonografi transrektal masih dianggap sebagai baku emas untuk memprediksi volume prostat dan mengevaluasi hasil terapi medikamentosa. Meskipun mengurangi rasa kenyamanan dibandingkan dengan pemeriksaan transabdominal, pemeriksaan ultrasonografi transrektal masih bisa diterima karena letak prostat yang dekat dengan rektum, sehingga lebih besar kemungkinan untuk mendapatkan gambaran prostat yang baik. Selain dapat mengukur volume prostat, TRUS juga dapat mendeteksi kemungkinan keganasan dengan memperlihatkan adanya gambaran hypoechoic. Selain itu TRUS dapat menjadi alat bantu untuk melakukan biopsi bila dicurigai adanya tanda keganasan, baik berdasarkan pemeriksaan colok dubur, kadar PSA maupun USG. 9

11 Pengukuran volume prostat dengan TRUS dilakukan dengan cara analisis yaitu planimetri. Prolate ellipse volume calculation ( HWL[=0,52 x H x W x L] ). Pemeriksaan ini diukur panjang, lebar dan tinggi prostate, p/6 diameter transversal diameter AP diameter longitudinal. Dimensi pertama pada bidang axial dengan mengukur dimensi transversal dan anteriorposterior. Sedangkan dimensi longitudinal diukur pada bidang sagital pada daerah midline. 17,18,19 Volume = 0,52 x lebar x panjang x tinggi Hipertensi Hipertensi merupakan penyakit vaskuler terbesar dengan prevalensinya yang meningkat dengan bertambahnya umur, yaitu sekitar 60 % terjadi pada umur 60 tahun (National Center for Health Statistics, 1994). 20 Menurut Health Survey for England 1998, sekitar 30 % masyarakat yang berumur tahun memiliki faktor resiko menderita hipertensi, 15 % dari mereka mendapat pengobatan dan hanya 5 % dengan tekanan darah yang terkontrol. 21 Menurut Joint National Committee (JNC 7), definisi hipertensi adalah jika didapatkan tekanan darah sistolik (TDS) = 140 mmhg atau tekanan darah diastolik (TDD) = 90 mmhg. Penentuan klasifikasi ini berdasarkan rata-rata 2 kali pengukuran tekanan pada posisi duduk. 22 Klasifikasi Tekanan Darah TDS (mmhg) TDD (mmhg) Normal < 120 dan < 80 Prehypertension atau Stage 1 Hypertension atau Stage 2 Hypertension = 160 Atau = 100 Tabel 2. Klasifikasi tekanan darah (JNC 7) 10

12 JNC 7 memasukkan kategori baru yaitu prehypertension dan menggabungkan hipertensi stage 1 dan 2 dari JNC 6. Dasar pemikirannya adalah pasien dengan prehypertension berisiko untuk mengalami progresi menjadi hipertensi dan mereka dengan tekanan darah / berisiko dua kali lebih besar untuk menjadi hipertensi dibanding dengan yang tekanan darahnya lebih rendah. 22 Tekanan darah ditentukan secara proporsional oleh 2 faktor hemodinamik, cardiac output (CO) dan systemic vascular resistance (SVR). Tekanan darah yang tinggi atau hipertensi terjadi akibat kenaikan dari CO dan atau SVR. Masing-masing faktor ini ditentukan oleh interaksi banyak komponen lain. Jadi komponen yang mempengaruhi tekanan darah dipengaruhi oleh berbagai organ, sistem dan merupakan suatu hasil kerja yang amat kompleks. Dalam hal ini terlibat sistem persarafan, jantung, hormon, ginjal dan lain-lain. Menurut Esler dan kawan-kawan pada tahun 2001 menyatakan bahwa hipertensi dini berhubungan dengan peningkatan aktivitas sistem syaraf simpatis. Dalam hal ini berbagai stimulasi sistem syaraf simpatis berkaitan dengan terdapatnya stress emosional, merokok, penggunaan alkohol, obat-obatan, kegemukan, penekanan batang otak bawaan atau disfungsi baroreseptor. Beberapa penelitian menyatakan bahwa masyarakat yang terpapar stres psikogenik berulang akan mengalami hipertensi lebih sering dibandingkan dengan masyarakat yang tidak mengalami stres. 16 Beberapa penanda adanya hiperaktivitas syaraf simpatis, utamanya pada penderita-penderita muda, yaitu adanya kadar norepinephrine yang meningkat ( Ferrier dan kawan-kawan, 1993), aktivitas otot syaraf simpatis yang bertambah 11

13 (Floras dan Hara, 1993) dan peningkatkan pelepasan epinephrine (Jacobs dan kawan-kawan, 1997). Dimana masing masing katekolamin merupakan suatu mekanisme awal yang meningkatkan tekanan darah dan mempertahankan hipertensi melalui hipertrofi vaskuler (Yu dan kawan-kawan, 1996) Dengan peningkatan aktivitas simpatis akan menyebabkan peningkatan heart rate pada banyak penderita-penderita hipertensi yang akan berhubungan dengan meningkatnya mortalitas kardiovaskuler. 16 Hipertrofi Prostat dan Hipertensi Antagonis a 1 -adrenoseptor tidak hanya berkerja pada traktus urinarius bagian bawah, tetapi juga mempunyai efek pada pembuluh darah. Tonus syaraf simpatis diperantarai oleh a-adrenoseptor yang bertujuan untuk mengontrol tekanan darah. Oleh karenanya dengan pemberian medikamentosa antagonis a-adrenoseptor yang bersifat selektif, akan menghambat respon epinephrin dan noradrenalin, sehingga menurunkan resistensi vaskuler perifer dan terjadi penurunan tekanan darah. Masing-masing hipertensi dan hipertrofi prostat prevalensinya meningkat dengan bertambahnya umur dan sistem syaraf simpatis mempunyai peranan pada keduanya dimana dengan meningkatnya aktivitas simpatis pada usia lanjut akan mempengaruhi progresi kedua penyakit tersebut. 23 Penyakit vaskuler dapat sebagai faktor yang memperberat gejala klinik dari hipertropi prostat. Menurut Michel dan kawan-kawan melaporkan bahwa laki-laki dengan hipertensi mempunyai gejala-gejala LUTS yang lebih besar dibandingkan dengan laki-laki yang tidak menderita hipertensi. Hubungan ini oleh Gibbons dan kawan-kawan dalam penelitiannya mengatakan bahwa hipertensi dan gejala klinik 12

14 hipertrofi prostat keduanya dipengaruhi oleh peningkatan aktivitas sistem syaraf simpatis dan atau peningkatan aktivitas a 1 -adrenoceptor. 6 BPH terdiri dari % hiperplasia glandula prostat ( epitel ) dan % stroma (fibro-muskuler). Dari stroma ini sekitar % terjadi hipertrofi otot polos dan % hiperplasia jaringan fibrotik. Jadi otot-otot polos pada prostat, bladder neck dan trigonum vesicae serta uretra pars prostatik akan mengalami hipertrofi ( jaringan otot bertambah besar). Pada penderita hipertensi, norepinephrin lebih sering lagi mempengaruhi otot-otot polos ini sehingga tambah hipertrofi lagi dan terjadi BOO dengan gejalagejala LUTS. Bila fibro-muskuler (stroma) yang dominan pada BPH, prostat tidak terlalu besar dibandingkan bila epitel (glandula prostat) yang hiperplasi dominan maka disini terjadi BPO. Pada penderita hipertensi lebih cepat terjadi BOO, prostat akan lebih kecil dan pasien lebih muda dan biasanya ada kelainan jantung sehingga menyebabkan life expectancy pasien saat TUR-P lebih pendek daripada yang menjalani open prostatektomi. 9 Pada pemeriksaan histopatologi anatomi, jaringan penderita BPH dengan hipertensi biasanya jaringan fibromusculer lebih dominan daripada daripada glandula prostat (epitel) Dengan pemberian medikamentosa antihipertensi yang selektif seperti antagonis a 1 adrenoreseptor selektif dapat menurunkan tonus otot polos prostat dan pembuluh darah, sehingga dapat memperbaiki aliran urin, dan menurunkan tekanan darah. 13