DETERMINAN KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016 SKRIPSI

Transkripsi

1 1 DETERMINAN KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016 SKRIPSI OLEH NURCHOLISAH FITRA NIM : FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT MEDAN 2017

2 2 DETERMINAN KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016 SKRIPSI Skripsi ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat OLEH: NURCHOLISAH FITRA NIM : FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT MEDAN 2017

3 i

4 ii HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi yang berjudul ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM BANGKINANG TAHUN 2016 ini beserta seluruh isinya adalah benar hasil karya saya sendiri dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung resiko atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuwan dalam karya saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini. Medan, Januari 2017 Nurcholisah Fitra

5 iii ABSTRAK Kelengkapan berkas rekam medis sangat berpengaruh kepada Rumah sakit dan juga kepada pasien karena berkas rekam medis memiliki nilai terhadap administrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, dan medis. Semua pasien yang masuk pada pelayanan kesehatan mempunyai data tentang riwayat penyakitnya dalam bentuk berkas rekam medis. Berkas rekam medis dapat dimanfaatkan untuk mengetahui kualitas pelayanan medis. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui determinan apa saja yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Bangkinang Tahun Penelitian ini deskriptif dengan pendekatan kualitatif menggunakan metode observasi dan wawancara mendalam dari pernyataan 10 informan yang terdiri dari 6 dokter spesialis, 2 perawat, manajemen rumah sakit, kepala petugas rekam medis.. Hasil penelitian ini menunjukkan secara umum pengisian berkas rekam medis tidak semua terisi dengan lengkap, terdapat perbedaan kelengkapan dalam pengisian rekam medis karena setiap dokter memiliki perbedaan dalam pengisian berkas rekam medis. Dari 60 berkas rekam medis sebagai sampel dari penelitian tersebut, didapatkan hasil dari kelengkapan dalam pelaksanaan pengisian rekam medis yang paling rendah dokter spesialis penyakit dalamdengan persentase terendah pada item waktu masuk 50%, anamnese 40%, ringkasan pulang 50% dan nama & tanda tangan 60 % dan kelengkapan paling tinggi oleh dokter spesialis syaraf pada item waktu masuk 90%,anamnese 80%,ringkasan pulang 80%, nama & tanda tangan 80%. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis disebabkan waktu dokter terbatas, pengetahuan kurang tentang pemanfaatan rekam medis terkait ALFRED, kurang sosialisasi, kurangnya pengawasan dari pihak rumah sakit dan juga tidak ada sanksi yang diberikan. Disarankan bagi pihak manajemen RSUD Bangkinang untuk membuat SOP ( Standar Operasional Prosedur ) yang jelas bagi semua pihak untuk memudahkan pekerjaan dan pelaksanaan proses kelengkapan pengisian rekam medis serta evaluasinya, mensosialisasikan secara terus menerus terhadap semua komponen rumah sakit terutama dokter untuk menanamkan bahwa pengisian rekam medis merupakan kewajiban yang harus dijalankan, perlu adanya pertemuan rutin untuk mengkordinasikan unit satu dengan yang lainya dan bersama-sama mengevaluasi hasil temuan penyebab rekam medis yang tidak lengkap dan mencari jalan keluar yang baik Kata Kunci : Determinan, Kelengkapan pengisian rekam medis

6 iv ABSTRACT Completeness of medical records is very influential for hospitals and also patients because it has a value to the administrative, legal, finance, research, education, documentation, and medical. All of patient whois entered to the health services has a data about the history of their disease in the form of medical record. Medical record can be used to determine the quality of medical services. The purpose of this research is to investigate the determinants of incompleteness the medical records fulfil in Bangkinang Hospital This research is descriptive qualitative approach using the observation methode and indepth interviews of 10 informants statement that consists of 6 specialist doctors, 2 nurses, hospital management, medical records clerk's head. The results of this researchis medical record is not all filled out completely, there is a difference of the completeness of medical records in every doctor, it depend on mind and education of them about the medical record. From 60 medical record that being sample of thisresearch, the lowest completeness of medical record is frominternist,the percentages from the lowest items are 50% for entering time, 40%anamnese, 50% for the return summary, 60% for name & signature, and the highest completeness isfrom neurologist with the percentages are 90% for entering time, 80% for anamnese, 80% for the return summary, 80% from name and signature.the lack of charging accessories medical records due to limited physician time, lack of knowledge about the use of medical records related ALFRED, lack of socialization, no evaluation and supervision of management hospital and also no punishment will be given. The advise for management of Bangkinang Hospital is to make SOP (Standard Operating Procedure) for all parties to facilitate their work and the implementation of medical recordscompleteness and evaluations, constantlysocialize for all components of the hospital, especially doctors, that fulfil the medical record completely is their duty, and then the importence of regular meetings to coordinate every units and components in hospital to investigate and evaluate why the fulfil of medical record is not completely. Keywords : determinant, completeness, filling medical recod

7 v RIWAYAT HIDUP Nama Tempat Lahir : Nurcholisah Fitra : Bangkinang Tanggal Lahir : 11 Juli 1995 Suku Bangsa Agama Nama Ayah Suku Bangsa Ayah Nama Ibu Suku Bangsa Ibu : Melayu : Islam : H. Saranan S.Sos : Melayu : Dra. Hj. Khadijah HS :Melayu Pendidikaan Formal SDN 009 Langgini Bangkinang : SMP N 1 Bangkinang : SMA N 1 Bangkinang : Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara :

8 vi KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas segala dan ridho-nya penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penyusunan skripsi dengan judul DETERMINAN KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016 yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM) Dalam penyelesaian skripsi ini penulis banyak mendapat bantuan, dorongan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada : 1. Prof. Dr Runtung Sitepu SH, M.Hum Selaku Rektor Universitas Sumatera Utara 2. Prof. Dr.Dra. Ida Yustina M.Si selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara 3. Dr. Drs. Zulfendri M.kes selaku Dosen Pembimbing I skripsi yang telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan saran, bimbingan dan arahan kepada penulis dalam penyelsaian skripsi ini. 4. dr. Fauzi SKM selaku Dosen Pembimbing II yang telah banyak meluangkan waktu dengan penuh perhatian dan kesabaran membimbing, mengarahkan, nasehat dan arahan kepada penulis dalam penyelesaian skripsi ini. 5. dr.heldy BZ. M.P.H selaku Dosen Penguji I yang telah memberikan bimbingan dan arahan kepada penulis dalam penyelesaian skripsi ini

9 vii dan selaku Ketua Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan FKM USU yang telah membekali penulis dengan ilmu pengetahuan. 6. dr. Rusmalawaty, M.kes Selaku Dosen Penguji II yang telah memberikan bimbingan dan arahan kepada penulis dalam penyempurnaan skripsi ini. 7. Seluruh Dosen dan Staff Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara, khususnya Departemen AKK yang telah banyak membantu dengan memberi dorongan serta membekali penulis dengan ilmu pengetahuan 8. dr. Wira dharma M.KM selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang yang telah memberikan izin dan bantuan kepada penulis. Serta seluruh staf di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. 9. Teristimewa untuk Ayahanda H. Saranan. S.Sos dan Ibunda Dra. H.Khadijah HS Serta kakanda Khariadi Saputra SH. Terimakasih atas Doa, dukungan, nasihat, kasih sayang, perhatian, dukungan serta motivasi yang telah diberikan dalam penyelesaian skripsi ini. 10. Terimah kasih kepada dr.risqi Adiyatma atas segala motivasi, dukungan dan bantuan yang telah diberikan dalam penyelesaian skripsi ini. 11. Terima kasih kepada para sahabat tersayang ( Nadhiratul Syaputri, Mirza Aulia, Yulisa Angelina Cskm, Balqis Nurmauli Damanik, Kelsa Wilantari,Dwi Ratna Sari, Dian Yulita, Ruslan, Ridho) dan kawankawan seperjuangan FKM USU. Dan juga Senior yang telah banyak

10 viii membantu dalam penulisan skripsi ini yaitu kak yaya, kak yos, kak nisa, kak fitri. 12. Terima kasih kepada teman-teman Group PBL FKM USU Desa Citaman Jernih Kecamatan Perbaungan serta seluruh teman seperjuangan LKP FKM USU. Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih ada kekurangan, baik dari segi isi, maupun bahasa. Untuk ini penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak dalam rangka penyempurnaan skripsi ini. Akhir kata, penulis berharap agar skripsi ini dapat bermanfaat bagi kita dan banyak terima kasih. Medan, Januari 2017 Penulis Nurcholisah Fitra

11 ix DAFTAR ISI HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI... i HALAMAN PENGESAHAN... ii ABSTRAK... iii ABSTRACT... iv RIWAYAT HIDUP... v KATA PENGANTAR... vi DAFTAR ISI... ix DAFTAR TABEL... xiii DAFTAR GAMBAR... xiv BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Pertanyaan Penelitian Tujuan Penelitian Tujuan Umum Tujuan Khusus Manfaat Penelitian BAB II TINJAUAN PUSTAKA Rekam Medis Pengertian Rekam Medis Sejarah Rekam Medis Tujuan dan Manfaat Rekam Medis Standar Rekam Medis Mutu Rekam Medis Isi Rekam Medis Pencatatan Rekam Medis Kerahasiaan Rekam Medis Kepemilikan dan Penyimpanan Rekam Medis Pertanggungjawaban TerhadapRekam Medis Rumah Sakit Pengertian Rumah Sakit Jenis Pelayanan Rumah Sakit Indikator Kinerja Kelengkapan Rumah Sakit Pelayanan Rawat Inap DeterminanKelengkapan Rekam Medis Kelengkapan Rekam Medis Fokus Penelitian... 51

12 x BAB III METODE PENELITIAN Jenis Penelitian Lokasi dan Waktu Penelitian Lokasi Penelitian Waktu Penelitian Informan Metode Pengumpulan Data Teknik Pengumpulan Data Instrumen Penelitian Definisi Operasional Triangulasi Data Metode Analisa Data BAB IV HASIL PENELITIAN Gambaran Lokasi Penelitian Sejarah Perkembangan RSUD Bangkinang Lokasi RSUD Bangkinang Visi dan Misi RSUD Bangkinang Struktur Organisasi Rumah Sakit Bangkinang Data Ketenagaan Pegawai RSUD Bangkinang Instalasi Rawat Inap Visi. Misi, Motto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kelengkapan Rekam Medis Karakteristik Informan Hasil Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu Masuk Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan tentang Pengisian Anamnese Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan tentang Pengisian Diagnosa Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan tentang Pengisian Catatan Pengobatan/tindakan Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan tentang Pengisian Persetujuan Tindakan Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang... 77

13 xi Pernyataan Informan tentang Pengisian Catatan Observasi klinis Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan tentang Pengisian Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan tentang Pengisian Nama dan Tanda Tangan Dokter yang Merawat Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan Berdasarkan Pengetahuan tentang Manfaat Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan Berdasarkan Pengetahuan tentang Peningkatan Mutu Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan Berdasarkan Beban Kerja tentang aspek fisik Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan Berdasarkan Beban Kerja tentang aspek Waktu Kerja Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan Berdasarkan Komunikasi Interpersonal antara Perawat dan Dokter Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang Pernyataan Informan Berdasarkan Penyelenggraan Rekam Medis tentang Monitoring Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang Hasil Wawancara Terhadap Perawat Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Hasil Wawancara Terhadap Managemen Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang BAB V PEMBAHASAN BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA

14 xii LAMPIRAN Pedoman wawancara Surat Izin Penelitian dari FKM USU Surat Balasan Penelitian dari RSUD Bangkinang Matriks Wawancara Mendalam Lembar check list Dokumentasi

15 xiii DAFTAR GAMBAR Gambar 2.5 Fokus Penelitian Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Bangkinang... 64

16 xiv DAFTAR TABEL Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenaga Kesehatan RSUD Bangkinang Tahun Tabel 4.2 Klasifikasi Pelayanan Rawat Inap Berdasarkan Jumlah Tempat Tidur RSUD Bangkinang Tahun Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-masing 10 Berkas Rekam Medis oleh Dokter Spesialis Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang Tabel 4.4 Distribusi Karakteristik Informan... 66

17 xv BAB I PENDAHULUAN 1.1 LatarBelakang Indonesia saat ini telah memasuki era globalisasi yang terus-menerus mengalami perkembangan. Perkembangan yang terjadi tidak hanya pada bidang ilmu pengetahuan, teknologi dan informasi. Bidang kesehatan dan profesi kesehatan pun ikut mengalami perkembangan. Salah satu cara penyelenggaraan kesehatan yang terus mengalami perkembangan adalah rumah sakit.rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang di pengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya (UU No 44 Tahun 2009). Mutu layanan merupakan suatu hal yang sangat penting untuk tetap dapat menjaga keberadaan suatu rumah sakit.pelayanan yang bermutu bukan hanya pada pelayanan medis saja, tetapi juga pada pelayanan penunjang seperti penanganan rekam medis (RM) di rumah sakit yang menjadi salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang dapat di ketahui melalui kelengkapan pengisian rekam medis.terselenggaranya rekam medis yang sesuai dengan standar yang berlaku. Sesuai yang dikemukakan Lembcke (1967) dalam Hatta (2003) seminar Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI) I dalam menilai mutu terlebih dahulu diketahui standar, norma, kriteria yang diukur dan seseorang tidak dapat dikatakan telah melakukan kualitas pelayanan buruk ataupun baik sebelum standar, norma, maupun kriteria pelayanan 1

18 2 medis yang ditetapkan dilaksanakan. Rekam medis merupakan keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium,diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes RI, 2006 ). Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum di laksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit.pada tahun 1960 dengan di keluarkanya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termaksud berkas rekam medis.kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Guna menunjang terselenggaranya rencana induk ( master plan ) yang baik, maka setiap rumah sakit harus (1) Memiliki dan mengolah data statistik, sehingga dapat menghasilkan data informasi yang up to date (2)Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan pada ketentuan-ketentuan yang telah di tetapkan.maksud dan tujuan dari peraturan peraturan tersebut adalah agar diinstitusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit dapat menyelenggarakan dan menjalankan rekam medis dengan baik (Depkes RI 2006). Menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah di berikan. Rekam medis

19 3 merupakan keharusan yang penting bagi data pasien untuk diagnosis dan terapi,namun dalam perkembanganya rekam medis dapat di gunakan untuk kepentingan pendidikan dan penelitian serta untuk masalah hukum. Hal ini sebagai landasan hukum bagi semua pengelola rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis rumah sakit. Hal tersebut dijelaskan lebih lanjut dalam surat keputusan Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. Dalam peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/Menkes/PER/III/2008, disebutkan ketentuan minimal yang harus di lengkapi oleh petugas kesehatan (terutama dokter dalam pengisian pencatatan rekam medis rawat inap). Sekurang-kurangnya memuat 13 (tiga belas) butir (aspek pengisian) yang wajib di lengkapi yaitu : (1) identitas pasien (2) tanggal dan waktu (3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik (5) diagnosis (6) rencana penatalaksanaan(7) pengobatan dan/atau tindakan (8) persetujuan tindakan bila diperlukan (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan (10) ringkasan pulang (discharge summary) (11) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan (12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu (13) untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik. MenurutPasal 46 ayat (1) UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteranmenyatakan bahwa Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dan yang di

20 4 maksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.bila yang bersangkutan dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 79, maka dokter atau dokter gigi dapat dipidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak RP ,00,-. Oleh karena itu pemerintah melalui Undang-Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (UUPK) menekankan betapa pentingnya sistem rekam medis diadakan di setiap rumah sakit ataupun sarana pelayanan kesehatan lainnya bagi masyarakat. Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medis adalah dokter (tenaga medis) tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik dalam sarana pelayanan kesehatan maupun praktik perorangan, karena pada dasarnya para petugas kesehatan atau dokter itu sendiri tidakmembuat rekam medis dengan lengkap, dengan jelas dan tidak tepat waktu(konsil Kedokteran Indonesia 2007). Adapun tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan administrasi merupakan salah satu faktor menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. (Rustiyanto, 2009) Kegunaan rekam medis sering disebut dengan CIALFRED yaitu Comunication adalah alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien. Information adalah perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada

21 5 pasien. Administration adalah adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis dikarenakan bahwa isinya menyangkut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis. Legal adalah jaminan kesehatan hukum (legal) atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.financial adalah nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan. Research adalah bahwa isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.educationadalah isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.informasi tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang profesi. Documentation adalah sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di pakai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit (Hanafiah dan Amir, 2008). Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keputusan medis dokter yang diambil oleh seorang dokter berdasarkan diagnosa yang dibuat, akan sangat mempengaruhi tindakan terhadap pasien baik dalam pengobatan atau bahkan tindakan yang akan diambil. Suatu diagnosa yang akurat didasari oleh anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam berkas rekam medis. Berkas rekam medis berisi semua catatan atau rekaman tindakan kepada pasien selama mendapat perawatan di Rumah Sakit. Berkas rekam medis ini sebagai bukti

22 6 tindakan dokter terhadap pasien, sehingga bila terjadi gugatan dari pasien terhadap dokter atas pengobatan atau tindakan yang telah dilakukan oleh dokter, dokumen tersebut dapat menjadi alat bukti. Kelengkapan data pada berkas rekam medis juga bermanfaat bagi dokter yang bersangkutan karena sebagai bukti otentik pelayanan dokter terhadap pasien sehingga bila ada tuntutan, data pada rekam medis dapat sebagai bukti. Seorang dokter dituntut untuk bekerja secara profesional sehingga mampu memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan sesuai dengan standar kompetensi dokter. Salah satu kewajiban yang harus dilakukan oleh seorang dokter adalah membuat rekam medis pasien yang berfungsi sebagai catatan atau alat dokumentasi dan sarana untuk menjamin pelayanan kesehatan dan sangat mempunyai peran terhadap informasi kesehatan untuk dijadikan dalam pengambilan sebuah keputusan. Kenyataanya dalam praktik kedokteran seharihari permasalahan dan kendala utama yang dihadapi dalam penyelenggaraan rekam medis adalah dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan lainya menganggap remeh perihal rekam medis dikarenakan belum tersandung kasus hukum dan beralasan tidak memiliki waktu yang cukup untuk mengisi rekam medis. Akibatnya, banyak dari mereka yang membuat rekam medis tidak lengkap. Hal ini akan berdampak buruk karena menimbulkan masalah dikemudian hari saat dokter atau tenaga kesehatan tersebut terjerat kasus hukum dikarenakan kelalaian dan kesalahan prosedur yang merugikan pasien. Hal ini didukung dengan hasil penelitian Anggraini (2007) kedisiplinan praktisi kesehatan dalam melengkapi informasi medis sesuai dengan jenis pelayanan yang telah diberikan kepada pasien merupakan kunci terlaksananya

23 7 kegunaan rekam medis. Namun kenyataanya masih banyak dokter dan perawat yang tidak mengisi rekam medis dengan benar karena alasan terbatasnya waktu dan anggapan bahwa hanya penting untuk keperluan administrasi rumah sakit. Dalam penelitian ini mencatat dari 100 sampel berkas yang diambilnya untuk dianalisis sebanyak 34,1 % berkas tidak diisi dengan lengkap, 59,3 % tidak dikembalikan tepat waktu dan 56,1% tidak disi secara tepat.pamungkas dkk, (2010) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah menunjukkan ketidaklengkapan rekam medis yang masih tinggi di RS tersebut antara lain waktu yang digunakan dokter untuk mengisi berkas rekam medis sangat terbatas karena banyaknya pasien sehingga dokter berusaha untuk memberikan pelayanandengan cepat,beban kerja dokter yang tinggi, kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, kurangnya kesadaran dokter akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis. Penyebab ketidaklengkapan rekam medis disebabkan oleh beberapa faktor yang dapat dilihat dari hasil penelitian Cahyanti (2011) yaitu keberadaan dokter mitra dan kesibukan dokter yang melayani banyak pasien. Petugas rekam medis pada saat analisis berkas rekam medis masih membiarkan item dalam kolom identitas tidak terisi. Perawat kurang teliti dalam membantu dokter dalam upaya untuk kelengkapan berkas rekam medis. Lihawa dan Mansur (2015) menekankan bahwa kendala utama dalam penelitianya adalah dokter tidak mengetahui apakah terdapat wadah komunikasi antara dokter dengan manajemen penunjang medik, rapat membahas kelengkapan dokumen rekam medis tidak berjalan efektif dan para dokter spesialis merasa tidak dilibatkan dalam rapat tersebut, kepala ruangan tidak selalu mengingatkan dokter. Mawarni dan

24 8 Wulandari (2013) penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis di instalasi rawat inap RS Muhammadiyah Lamongan adalah tidak adanya pelaksanaan monitoring sehingga proses pengisian rekam medis dengan lengkap tidak bisa dikendalikan Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan sebelumnyainstalasi rekam medis RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar yang diakui sebagai rumah sakit tergolong tipecdan menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) ditemukanya beberapa permasalahan yang menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis. Terlihat dalam prakteknya dokter dan tenaga kesehatan yang bersangkutan dengan rekam medis masih banyak yang tidak melengkapi. Hal ini tentu berkaitan dengan perilaku tenaga kesehatan itu sendiri.kurangnya pembubuhan nama &tanda tangan, anamnese, resume hasil diagnosa,ringkasan masuk dan keluar,asesmen awal pasien dan data keluarga yang masih kurang lengkap yang menjadi alasan ketidaklengkapan rekam medis tersebut.tenaga kesehatan terutama dokter di rumah sakit ini sebagian besar dokter spesialisnya bekerja tetap. Namun hal tersebut tidak juga berpengaruh besar terhadap kelengkapan rekam medis.pasien yang begitu banyak dalam perharinya membuat dokter tidak bisa bekerja semaksimal mungkin dalam pengisian rekam medis.sehingga sebagian dokter membawa berkas rekam medis pulang dan terjadinya keterlambatan pengembalian berkas tersebut. Dan itu akan berdampak dalam pengurusan administrasi pelayanan yang telah diterima oleh pasien. Dari 10 rekam medis yang diperiksa penelitiberdasarkanmacam penyakit ditemukan rekam medis yang masih belum lengkap (50%), pengisian ringkasan pasien tidak lengkap (60%) dan pengembalian berkas rekam medis dari ruang

25 9 rawat inap ke bagian rekam medis sangat terlambat sehingga adanya pembuatan status pasien sementara.ketentuan waktu maksimal pengembalian ke bagian rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x 24 jam dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis 100% adalah hanya sebesar 30 %. Beberapa rekam medis yang hilang ditangan dokter atau perawat karena tidak adanya kejelasan dalam alur pengembalian rekam medis tersebut. Keterlambatan pengambilan berkas rekam medis mengakibatkan tertundanya data yang harus di kumpulkan dan informasi yang disampaikan menyebabkan tidak tersaji dengan tepat waktu apabila digunakan dalam pengambilan keputusan bagi pihak manajemen. Bagi pasien apabila dokumen rekam medis digunakan dalam pengobatan selanjutnya (berobat ulang), maka informasi riwayat medis dari dokumen rekam medis tersebut tidak berkesinambungan, karena masih belum dilengkapi sesuai dengan batas waktunya. Hasil wawancara terhadap kepala petugas rekam medis bahwa belum adanya terbentuk panitia rekam medis di rumah sakit tersebut dan biasanya hanya ada salah satu komite medik yang melakukan tugas dan fungsinya bukan secara formal melainkan informal dan kekeluargaan dengan menemui dokter yang tidak mengisi lengkap berkas rekam medis dan mengingatkan kembali untuk dilengkapi namun kenyataannya dokter tidak juga mengisinya sehingga bertumpuk berkas rekam medis di ruangan tersebut. Oleh karena itu dikembalikan ke bagian rekam medis dalam keadaan yang masih tidak lengkap. Selain itu hasil dari wawancara dari salah satu petugas rekam medis mengatakan tidak adanya monitoring dari pihak manajemen rumah sakit. Pelaksanaan dan fungsinya dari pihak rumah sakit tidak berjalan sehingga kurang melakukan sosialisasi terhadap kebijakan SOP dan

26 10 pelatihan kepada petugas rekam medis dan dokter serta pihak-pihak yang terlibat langsung dalam pengisian dokumen rekam medis.selain itu dari hasil dari wawancara dengan petugas rekam medis mengatakan tidak adanya evaluasi dan kontrol secara berkala dari pihak manajemen dan tidak tegasnya himbauan atau punishment kepada dokter atau tenaga kesehatan lainya yang tidak lengkap mengisi dokumen rekam medis. Peneliti juga melakukan wawancara kepada dokter Rumah Sakit Umum Bangkinang, berdasarkan wawancara ini dokter mengatakan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis dikarenakan pasien yang terlalu banyak dalam perharinya sehingga dokter sibuk melayaninya pasien tersebut sehingga tidak memiliki banyak waktu untuk mengisi dokumen rekam medis secara lengkap tersebut sesuai dengan SOP yang berlaku.sehingga setiap harinya terlihat dokumen rekam medis rawat inap yang menumpuk untuk dilengkapi pengisian rekam medis rawat inap. Selain itu juga kurangnya mengetahui manfaat dari rekam medis dan kerjasama antara dokter dan perawat dalam mengisi kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap di RSUD Bangkinang. Berdasarkan hasil survei pendahuluan tersebut, mengingat kelengkapan rekam medis merupakan salah satu indikator mutu pelayanan kesehatan rumah sakit, penulis tertarik untuk melakukan penelitian ini. Dan belum adanya penelitian sebelumnya yang meneliti kelengkapan pengisian data rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah yang ada di kawasan Bangkinang Kabupaten Kampar Riau.

27 Pertanyaan Penelitian Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka pertanyaan penelitian adalah 1. Apakah pengetahuan menyebabkan kelengkapan pengisian rekam medis? 2. Apakah beban kerja menyebabkan kelengkapan pengisian rekam medis? 3. Apakah komunikasi interpersonal menyebabkan kelengkapan pengisian rekam medis? 4. Apakah ketidaklengkapan pengisian rekam medisdisebabkan tidak dilakukanya monitoring? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan Umum Mengidentifikasi determinan kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap di RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar Riau Tujuan khusus 1. Mendeskripsikan pengetahuanpetugas kesehatan tentang pengisian rekam medis. 2. Mendeskripsikan beban kerjapetugas kesehatanyang terkait pengisian rekam medis. 3. Mendeskripsikan komunikasi interpersonalpetugas kesehatan dalam pengisian rekam medis.

28 12 4. Mendeskripsikan monitoring yang dilakukan pihak rumah sakit terkait pengisian rekam medis. 1.4 Manfaat Penelitian Berdasarkan tujuan penelitian maka disusun manfaat penelitian sebagai berikut: 1. Bagi RSUD Bangkinang, sebagai bahan masukan dan informasi bagi pihak Rumah sakit mengenai kelengkapan pengisian Rekam Medis Rawat Inap, sehingga dapat meningkatkan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan pengisian rekam medis. 2. Sebagai masukan bagi pihak Rumah Sakit dalam pengambilan kebijakan tentang pengisian rekam medis. 3. Data atau informasi hasil penelitian ini dapat menjadi bahan pengembangan dalam penyempurnaan penelitian selanjutnya yang berkaitan dengan rekam medis. 4. Sebagai tambahan informasi yang akan memperkaya kajian dalam ilmu Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.

29 13 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Rekam Medis Pengertian Rekam Medis Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamneses,pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosia serta segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat( Depkes RI 2006 ). Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008, rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut Hanafiah dan Amir (2008), rekam medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas,hasil anamnesis,pemeriksaan dan catatan segala kegiataan para pelayanan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa tulisan ataupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik, seperti komputer, mikrofilm, dan rekaman suara. Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika di kaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan di jadikan dasar di dalam menentukan 13

30 14 tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainya yang di berikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit(depkes RI 2006 ) Sejarah Rekam Medis Sejak S.M lahirnya rekam medis telah ada berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran.pada masa tersebut, kegiatan pencatatan Rekam Medis di lakukan masih sangat primitif yakni dinding gua dan daun-daun yang kering. Pada 460 S.M. Bapak ilmu kedokteran Hippoctares telah membuat sumpah Hippocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasienya ( Rekam Medis) hingga kini masih dapat di baca oleh para dokter, di susun kembali oleh galen yang hidup 600 tahun setelah Hippocrates sehingga zaman tersebut telah mempunyai mahalah kedokteran bernama Romana acta diuma (Depkes RI 2006) Tujuan dan Manfaat Rekam Medis Menurut Hanafiah dan Amir (2008), ada delapan kegunaan rekam medis dirumah sakit yang disebut sebagai Communication,Information,Administrative, Legal, Financial, Research, Education, Documentary(CIALFRED), yaitu : 1. Communication use Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien.

31 15 2. Information use Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien.segala instruksi kepada perawat atau komunikasi sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat dilaksanakan. 3. Administrative use Adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis dikarenakan bahwa isinya menyangkut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dengan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 4. Legal use Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum (legal) atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 5. Financial use Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan (financial ) karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan. 6. Research use Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan bahwa isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

32 16 7. Education use Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan adalah isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayana medik yang diberikan kepada pasien.informasi tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang profesi bagi di pemakai. 8. Documentary use Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di pakai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit. Adapun tujuan utama dari rekam medis terjadi dalam 5 kepentingan, yaitu : 1. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. 2. Pelayananpasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai saran komunikasi antar Negara lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat di

33 17 pertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian pelayana kesehatan secara jelas. 3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga di gunakan dalam menganalisi berbagai penyakit,menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. 4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan denga penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganlisis kecendrungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda. 5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi. Manfaat rekam medis dalam Manual Rekam Medis (2007) disebutkan 6 manfaat yaitu: 1) Pengobatan Pasien Rekam Medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien

34 18 2) Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. 3) Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronoligis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. 4) Pembiayaan Berkas medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. 5) Statistik Kesehatan rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. 6) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

35 Standar Rekam Medis Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain ditetapkan sebagai berikut: 1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi kesehatan yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional. 2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai berikut: a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan. b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit. d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan. 3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh kepada dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai. 4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar. 5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:

36 20 a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang masih digunakan. b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang beraku. 6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif tidak hilang, rusak, atau diambil oleh yang tidak berhak. 7. Rekam medis adaah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat darurat dan pelayanan lainnya. 8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam. 9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang, rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak. 10.Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai berikut: a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi. b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama.

37 21 c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapipaling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan atau otopsi belum ada. d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang. 11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume medis aktif maupun yang non aktif. 12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan. 13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan: a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan. b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan. c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien. d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif. e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang perawatan. 14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit, pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan. 15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum. 16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam medis. 17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien: a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi.

38 22 b. Nama lengkap pasien c. Alamat Lengkap d. Orang yang perlu dihubungi. 18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus ditulis di sampul depan berkas rekam medis. 19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir saat pasien pulang. 20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi penyakit pasien yang meliputi: a. Riwayat penyakit keluarga b. Keadaan sosial c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang. 21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent. 22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis. 23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus. 24.Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit berdasarkan standar yang berlaku. 25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume medis) sudah harus dilengkapi.

39 Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit Mutu rekam medis Menurut Schoeder dalam Sunartini (2003) mutu pelayanan rumah sakit merupakan suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap proses pelayanan secara berkesinambungaan pada setiap dan antar bagian organisasi yang bertujuan untuk memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan. Mutu rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Menurut Hatta (2003), syarat rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat: agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien di ukur secara benar 2. Lengkap: agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistim yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. Dapat dipercaya: agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Valid: Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau hasil akhir yang diukur 5. Tepat waktu: agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan mendekati waktu episode pelayanan 6. Dapat digunakan: agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan 7. Seragam: agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan penggunaannya konsisten dengan definisi di luar organisasi.

40 24 8. Dapat dibandingkan : agar data yang bermutu terevaluasi dengan menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber-sumber riset dan literatur. 9. Terjamin : agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi spesifik pasien. 10. Mudah di peroleh : agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan sumber-sumber lain Isi Rekam Medis Menurut Peraturan Menteri kesehatan RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 pasal 3 ayat 2 tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : 1. Identitas pasien 2. Tanggal waktu 3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan/atau tindakan 8. Persetujuan tindakan bila diperlukan 9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10. Ringkasan pulang (discharge summary)

41 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayana kesehatan 12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 13. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan ontogram klinik. Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu : 1. Data medis atau data klinis Yang termasuk data medis adalah segala tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter,perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data- data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sehinggatidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundangundangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut. 2. Data sosiologis atau data non-medis Yang termasuk data in adalah segala dat alain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi,alamat dan sebagainya. Data ini oleh sebagian orang dianggap nukan rahasia, tetapi menurut sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidential).

42 Pencacatan Rekam Medis Dalam buku Kumpulan Undang-Undang Kesehatan, setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberi pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identificationnumber (PIN). Dalam pencatatan atau pengisian dokumen rekam medis, dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainya nonprofesi bertanggungj jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis, hal ini telah diatur dalam anggaran dasar,peraturan, dan panduan kerja rumah sakit. Dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum dilakukan tindakan pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada para penerima pelayanan tersebut,riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap diisi oleh dokter atau para petugas/tenaga kesehatan yang terkait. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang atau setelah mendapatkan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan,semua rekam medis harus diberi kode indeks termasuk ringkasan riwayat keluar(resume). Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan lainya maupun yang berhak dirumah sakit tersebut, dan pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksa. Tiap rekam medis identifikasi pasien mulai dari : 1. Nomor rekammedis / registrasi, 2. Nama lengkap pasien (ayah/suami/istri/sendiri) 3. Alamat lengkap

43 27 4. Jenis kelamin 5. Orang yang perlu dihubungi Rekam medis mencantumkan diagnosis sementara dan diagnosis akhir saat pasien pulang. Rekam medis yang mencakup tentang riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi penyakit pasien meliputi : 1. Riwayat penyakit keluarga 2. Keadaan sosial 3. Riwayat dan perjalanan penyakit 4. Keadaan sekarang 5. Tanda bahaya/peringatan misalnya alergi harus ditulis dihalaman depan rekam medis. Singkatan dan simbol yang digunakan,dalam pengisian rekam medis harus diakui dan berlaku secara umum. Semua hasil laporan asli yang dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan disimpan dalam rekam medis aktif maupun non aktif. Dan kebijakan mengenai penyimpanan peraturan prosedur tersebut dapat ditinjau 3 tahun. Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaanya.

44 Kerahasiaan Rekam Medis Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika di analisa, konsep kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian. Dan yang menjadi masalah disini ialah bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan.informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Depkes RI 2006). Pada dasarnya terdapat dua kategori infromasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan ada yang tidak. Informasi yang mengandung nilai kerahasian meliputi hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut informasi pribadi individu si pasien.jenis informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan adalah identitas (nama,alamat,dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Namun perlu diingat bahwa karena diagnose akhir pasien mengandung nilai medis, maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluakan kepada pihak yang tidak berwenang(depkes RI 2006) Kepemilikan dan PenyimpananRekam Medis Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam Undang- Undang tentang Praktik Kedokteran menyatakan berkas rekam medis menjadi milik rumah sakit, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.

45 29 Sedangkan penyimpanan rekam medis tertera dalam pasal 8 permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan sekurang - kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir obat. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.jelas sekali bahwa rekam medis dimiliki 2 pihak ialah pihak rumah sakit dan pihak pasien. Pihak rumah sakit memiliki berkasnya dan menyimpanya serta melindungi kerahasiaan isinya dan pihak pasien memiliki isinya rekam medis (Amein,2003). Berkas yang telah habis masa penyimpananya dapat dimusnahkan, kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain. Khususnya untuk kasus yang menjadi perkara pengadilan, American Medical Record Association dan American hospital association membuat peraturanlebih lanjut dalam Statement On Preservation Of Patient Medical Records In Healthcare Institutions. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas rekam medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedangkan pada kasus yang diperkirakan di pengadilan, penyimpanan berkas rekam medisnya lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara terakhir selesainya Pertanggngjawaban Terhadap Rekam Medis Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dalam Dirjen Bina Pelayanan Medik (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan

46 30 Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Rumah sakit bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya. Adapun tanggung jawab itu dibebankan kepada : 1. Tanggungjawab dokter,dokter gigi dan tenaga kesehatan yang merawat Pengisian dapat didelegasikan kepada asisten yang dibawah dokter yang merawat, tetapi tanggungjawab utama tetap ada ditangan dokter yang merawat. 2. Tanggung jawab petugas rekam medis Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis, sehubungan dengan hal tersebut diatas petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut : 1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus di catat di dalam resume akhir. 2. Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan 3. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan di bubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan.

47 31 4. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar ringkasan dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya di tanda tangani oleh seorang dokter saja. 5. Laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik harus di catat dengan lengkap dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun yang negatif. 6. Catatan perkembangan, memberikan gambran kronologis dan analisis klinis mengenai keadaan diri pasien. 7. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan roentgen harsu dicatat disertai tanda tangan pemeriksa. 8. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter. 9. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani, dan harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang berlaku. 10. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya. 11. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat secara lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pasa saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses persalinan hingga kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit sampai dengan pasien keluar rumah sakit. 12. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan observasi dan pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah

48 32 ditanda tangani oleh petugas harus diikut sertakan pada saat pasien masuk ke rumah sakit. 13. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun meninggal, resume harus berisi ringkasan tentang penemuanpenemuan, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaat saat pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya. 14. Bila dilakukan otopsi, diagnosa sementara/diagnosa anatomi, segera dicatat (dalam waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan berkas rekam medis pasien. 15. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter. 3. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas untuk kegiatan unit/bagian rekam medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak file, komputer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis. Dengan demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan efektif dan efisien. 4. Tanggung jawab staf medik Staf medik memiliki peranan penting di dalam suatu rumah sakit karena secara langsung staf medik tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan dari suatu instalasi pelayanan kesehatan kepada pasien. Komite staf medik melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus

49 33 yang dipertanggung jawabkan langsung kepada wakil direktur medik salah satunya di rumah sakit. 2.2 Rumah Sakit Pengertian Rumah Sakit Rumah sakit menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 adalah Institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Menurut World Health Organization1997, rumah sakit adalah institusi yang merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi sosial berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif maupun preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis serta perawatan. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo56 Tahun 2014, Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggrakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat Jenis Pelayanan Rumah Sakit Komponen pelayanan di rumah sakit mencakup 20 pelayanan sebagai berikut : (1) Administrasi dan Manajemen, (2) Pelayanan medis, (3) Pelayanan gawat darurat, (4) pelayanan kamar operasi, (5) Pelayanan intensif, (6) pelayanan perinatal resiko tinggi, (7) pelayanan keperawatan (8) pelayanan anestesi, (9)

50 34 pelayanan radiologi (10) Pelayanan farmasi (11) Pelayanan Laboratorium (12) Pelayanan rehabilitasi medis, (13) Pelayanan gizi, (14) rekam medis, (15) Pengendalian infeksi di rumah sakit (16) Pelayanan setrilisasi sentral, (17) keselamatan kerja, (18) Pemilihan sarana, (19) Pelayanan lain, (20) Perpustakaan. (Kepmenkes,2008) Sesuai dengan Undang-Undang No 44 Tahun 2009 pembedaan tingkatan menurut kemampuan unsur pelayanan kesehatan yang disediakan, ketenagaan, fisik dan peralatan maka rumah sakit umum pemerintah pusat dan daerah diklasifikasikan menjadi : 1. Rumah Sakit Umum Kelas A adalah rumah sakit yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik luas dan subspesialistik luas. 2. Rumah Sakit Umum Kelas B adalah Rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 spesialistik luas dan subspesialistik. 3. Rumah Sakit Kelas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayana medis spesialistik dasar. 4. Rumah Sakit Kelas D adalah rumah sakit umm yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis dasar. Berdasarkan klasifikasi rumah sakit yang diukur dari kemampuan unsur pelayanan kesehatan yang dapat disediakan ketenagaan,fisik,peralatan maka RSUD Bangkinang termasuk dalam Rumah Sakit Umum Kelas C.

51 Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis Di Rumah Sakit Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik (2005) indikator kinerja Rumah Sakit yang telah disepakati salah satunya yaitu kelengkapan rekam medis. Dengan tujuan terlengkapinya pengisian rekam medis di rumah sakit yang akan meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian dan perlindungan hukum. Rekam medis dikatakan lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi seluruh informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan dan seluruh hasil pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang bertanggung jawab. Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis adalah 2 x 24 jam untuk rawat inap dan untuk rawat jalan dan rawat darurat < 24 jam dengan standar 95%. Frekuensi pembaharuan data dan periode dilakukannya analisis setiap tiga bulan Pelayanan Rawat Inap Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan peroragan yang meliputi observasi, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik dengan menginap di ruang rawat inap pada sarana kesehatan rumah sakit pemerintah dan swasta, serta puskesmas dan rumah bersalin yang oleh karena penyakitnya penderita harus menginap dan mengalami tingkat transformasi, yaitu pasien sejak masuk ruang perawatan hingga pasien dinyatakan boleh pulang ( Muninjaya, 2004) Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien rawat inap, antara lain : a. Bagian Penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.

52 36 b. Bagian Penerimaan Pasien harus segera memberi tahukan bagian bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung. c. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit. d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di seluruh rumah sakit. e. Rekam medis yanglengkap, terbaca dan seragam harus di simpan oleh setiap bagian selama pasien dirawat f. Instruksi yangjelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien ( Muslihatun, 2009). 2.3Determinan kelengkapan Rekam medis Berbagai macam faktor dapat mempengaruhi kelengkapan rekam medis yaitu seorang dokter. Faktor-faktor tersebut muncul dari pribadi dokter bahkan dari lingkungan sekitar dokter. Rekam medis yang dapat dipakai sebagai bahan bukti, baik bagi dokternya maupun perawat atau pihak rumah sakit. Karena tidak profesi kedokteran saja, namun juga para perawat di rumah sakit wajib melaksanakanya sehingga mereka yang bekerja di rumah sakit melayani pasien juga perlu mengetahui isi peraturan yang ditetapkan (Guwandi, 1991). Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kelengkapan pengisian rekam medisadalah

53 Beban Kerja Menurut Permendagri No. 12/2008, Beban Kerja adalah besaran pekerjaan yang harus dipikul oleh suatu jabatan/unit organisasi dan merupakan hasil kali antara volume kerja dan norma waktu. Pengertian beban kerja menurut Moekijat (2004) beban kerja adalah volume dari hasil kerja atau catatan tentang hasil pekerjaan yang dapat menunjukan volume yang dihasilkan oleh sejumlah pegawai dalam suatu bagian tertentu.jumlah pekerjaan yang harus diselesaikan oleh sekelompok atau seseorang dalam waktu tertentu atau beban kerja dapat dilihat pada sudut pandang obyektif dan subyektif.secara obyektif adalah keseluruhan waktu yang dipakai atau jumlah aktivitas yang dilakukan.sedangkan beban kerja secara subyektif adalah ukuran yang dipakai seseorang terhadap pernyataan tentang perasaan kelebihan beban kerja, ukuran dari tekanan pekerjaan dan kepuasan kerja. Menurut Caplan & Sadock (2006)Beban kerja adalah jumlah pekerjaan yang harus diselesaikan oleh sekelompok atau seseorang dalam waktu tertentu dan sebagai sumber ketidakpuasan disebabkan oleh kelebihan beban kerja secara kualitatif dan kuantitatif. Beban kerja sebagai sumber ketidakpuasan disebabkan oleh kelebihan beban kerja secara kualitatif dan kuantitatif. Kelebihan beban kerja secara kuantitatif meliputi: 1. Harus melakukan observasi penderita secara ketat selama jam kerja 2. Terlalu banyak pekerja yang harus dilakukan demi kesehatan dan keselamatan penderita.

54 38 3. Beragam jenis pekerjaan yang dilakukan demi kesehatan dan keselamatan penderita. 4. Kontak langsung dokter atau perawat klien secara terus menerus 5. Kurangnya tenaga dokter atau perawat dibanding jumlah penderita. Sedangkan beban kerja secara kualitatif mencakup: 1. Pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki tidak mampu mengimbangi sulitnya pekerjaan. 2. Tuntutan keluarga kesehatan dan keselamatan penderita 3. Tuntutan keluarga untuk kesehatan dan keselamatan penderita. 4. Harapan pimpinan rumah sakit terhadap pelayanan yang berkualitas. 5. Setiap saat dihadapkan pada pengambilan keputusan yang tepat. 6. Tanggung jawab yang tinggi dalam melaksanakan asuhan keperawatan klien di ruangan. 7. Menghadapi pasien yang karakteristik tidak berdaya, koma, kondisi terminal. Faktor-faktor yang mempengaruhi beban kerja Untuk memperkirakan beban kerja dokter atau perawat pada sebuah unit pasien tertentu, manajer harus mengetahui beberapa faktor yang mempengaruhi beban kerja diantaranya : 1. Berapa banyak pasien yang dimaksukkan ke unit perhari, bulan atau tahun 2. Kondisi pasien di unit tersebut

55 39 3. Rata-rata pasien menginap 4. Tindakan perawatan langsung dan tidak langsung akan dibutuhkan oleh masing-masing pasien 5. Frekuensi masing-masing tindakan keperawatan yang harus dilakukan. 6. Rata-rata waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan masing-masing tindakan perawatan langsung dan tak langsung Adapun perhitungan beban kerja dilihat dari beberapa aspek : a. Aspek fisik Beban kerja berdasarkan jumlah pasien yang harus dirawat dan banyaknya petugas kesehatan yang bertugas dalam suatu unit atau ruangan. Tingkatan tergantungnya pasien diklasifikasikan menjadi tiga tingkat yaitu tingkatan tergantung minimal/ringan, tingkatan tergantung parsial/sebagian, dan pasien dengan tingkatan tergantung penuh/total. Menurut Sugiyanto (2005) Jumlah pasien yang dilayani oleh doktersetiap hari sebagian besar pasien sekitar80%. Semakin besar jumlah pasien seorang dokter tentunya dokumen yang harus diisi juga semakin banyak, sehingga waktu dokter tidak cukup untuk melengkapi semuanya. Sedangkan batas waktu melengkapi berkas rekam medis berdasarkan prosedur tetap maksimal dua hari setelah pasien pulang. Hal ini sesuai dengan hasil kuesoner yang menyatakan penyebab ketidaklengkapan adalah beban kerjadokter. b. Aspek waktu kerja Waktu kerja produktif yaitu banyaknya jam kerja produktif dapat dipergunakan petugas kesehatan dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya

56 40 berdasarkan uraian tugas dan waktu melaksanakan tugas tambahan yang tidak termasuk dalam tugas pokoknya. Alokasi waktu bekerja menurut Depkes RI, 2006 yakni waktu bekerja normal per-hari yaitu 8 jam/hari (5 hari bekerja), dengan waktu efektif kerja/hari 6,4 jam/hari. Sehingga kesimpulannya waktu efektif bekerja yaitu 80 % dari waktu bekerja 8 jam / hari Pengetahuan Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang.pengetahuan diperlukan sebagai dorongan pikir dalam menumbuhkan kepercayaan diri maupun dorongan sikap dan perilaku, sehingga dapat dikatakan bahwa pengetahuan merupakan stimulus terhadap tindakan seseorang.seseorang dapat mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya dan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar.pengetahuan yang telah dimiliki tersebut menjadikan seseorang memiliki kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya.pengetahuan seseorang terhadap objek mempunyai intensitas atau tingkat yang berbeda-beda (Notoatmodjo, 2010). Pengetahuan dalam penelitian ini adalah untuk segala sesuatu yang diketahui informan tentang manfaat rekam medis dan rekam medis sebagai peningkatan mutu. a. Pengetahuan tentang Manfaat Rekam Medis Pengetahuan merupakan segala sesuatu yang diketahui karena mempelajarinya atau yang diketahui karena mengalami, melihat dan mendengar.

57 41 Seorang petugas medis maupun paramedis perlu mengetahui nilai guna rekam medis. Dalam pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit tahun 2006 juga dikemukakan bahwa kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan aspek dokumentasi. b. Pengetahuan tentang rekam medis sebagai peningkatan mutu Rekam medis merupakan sumber data yang paling baik dirumah sakit, dan merupakan bukti tertulis dan terekam tentang datamedis pasien dirumah sakit. Meskipun merupakan sumber data yang paling baik dan akurat untuk suatu data pasien di rumah sakit namun banyak kelemahan yang dimiliki oleh rekam medis itu sendiri, dan beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tidak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak terisi penatalaksanaan pelengkap seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dan lain sebagainya.menurut Gafur (2003) Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sangat tergantung dari tersedianya data informasi yang akurat, tepercaya dan penyajian yang tepat waktu. Upaya tersebut hanya dapat dilaksanakan apabila faktor manusia sebagai pameran kunci dalam pengelolaan rekam medis dan informasi disiapkan secara seksama dan lebih profesional Peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan terletak dalam audit medis yang pada umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam audit medis yaitu tentang dampaknya

58 42 terhadap perilaku para profesional, tanggung jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral dan jenis pelatihan yang diperlukan. Aspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien, yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada Permenkes Republik Indonesia tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah riset dan sebagai data dalam upaya peningkatan mutu pelayanan medis. Permenkes juga memberikan peluang pembahasan informasi medis seseorang pasien dikalangan profesi medis untuk tujuan dan pengembangan ilmiah. Dipihak lain, audit medis yang meriview rekam medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang, kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain, sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyaman bagi para para profesional ( dokter, perawat dan profesi kesehatan lain). Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang Komunikasi Interpersonal Komunikasi adalah proses penyampaian suatu pesan oleh seseorang kepada orang lain untuk memberi tahu atau mengubah sikap, pendapat, atau perilaku baik langsung secara lisan, maupun tak langsung melalui media. Interpersonal adalah antara dua orang, dalam hal ini sedang bercakap antara dua pribadi seperti suami istri yang sedang bercakap-cakap, atau antara dua orang dalam suatu pertemuan, misalnya antara penyaji makalah dengan salah satu peserta suatu seminar (Effendy,2004)

59 43 Definisi komunikasi interpersonal menurut Devito (2011) dalam bukunya The Interpersonal Communication Book adalah komunikasi yang terjadi antar dua orang untuk membentuk sebuah hubungan, komunikasi tersebut dilakukan oleh orang-orang yang memiliki kesamaan tertentu. Pentingnya situasi komunikasi interpersonal ialah karena prosesnya memungkinkan berlangsung secara dialogis.komunikasi yang berlangsung secara dialogis selalu lebih baik daripada monologis. Monolog menunjukkan suatu bentuk komunikasi dimana seseorang berbicara dan yang lain menjadi pendengar, jadi tidak terjadi interaksi. Dialog adalah bentuk komunikasi interpersonal yang menunjukkan terjadinya interaksi. Mereka yang terlibat dalam komunikasi bentuk ini berfungsi ganda, masing-masing menjadi pembicara dan pendengar secara bergantian. Pentingnya bagi komunikator adalah karena ia dapat mengetahui diri komunikan selengkap-lengkapnya, yang penting untuknya mengubah sikap, pendapat atau prilakunya sehingga komunikator dapat mengarahkanya ke suatu tujuan sebagaimana ia inginkan (Effendy,2004) Dibanding dengan bentuk-bentuk komunikasi lainnya, komunikasi interpersonal dinilai paling ampuh dalam kegiatan mengubah sikap, kepercayaan, opini dan perilaku komunikan.hal ini disebabkan komunikasi interpersonal umumnya berlangsung secara tatap muka (face to face).pada saat tatap muka antara pembicara dengan pendengar terjadi kontak pribadi (personal contact).pribadi komunikator menyentuh pribadi komunikan.ketika pesan disampaikan, umpan balik berlangsung seketika (immediate feedback), pada saat itu komunikator dapat mengetahui tanggapan komunikan terhadap pesan yang disampaikan (Effendy, 2004).

60 44 Berikut ini efektivitas komunikasi interpersonal menurut Devito (2011) : 1. Keterbukaan adalah kemauan orang untuk mengungkapkan informasi tentang dirinya yang mungkin secara normal disembunyikan, asalkan saja beberapa pengungkapan tepat. Keterbukaan juga termasuk kemauan untuk mendengarkan secara terbuka dan bereaksi secara jujur terhadap pesan orang lain. 2. Empati adalah merasakan apa saja yang orang lain rasakan dari sudut pandang seorang tanpa kehilangan identitas kita. Empati memampukan kita untuk mengerti seperti apa orang lain secara emosional untuk bersimpati, berbeda untuk merasakan kepada seseorang, untuk merasa menyesal dan bahagia untuk seseorang. 3. Kesadaran yang menyatakan kesadaran mental, dalam kesadaran kita menyadari alasan unntuk berpikir dan berprilaku dengan cara tertentu. 4. Sikap positif dalam komunikasi interpersonal harus dilakukan dengan pesan penggunaan pesan positif daripada negatif. Hambatan Komunikasi Interpersonal Hambatan komunikasi menurut Cangara (2011) adalah sebagai berikut: a. Hambatan penyaringan pesan merupakan faktor utama dari penyaringan adalah jumlah tingkatan dalam struktur suatu organisasi, semakin banyak tingkatan vertikal dalam hierarki organisasi semakin banyak kesempatan terjadi penyaringan. b. Kesalahan persepsi, dimana penerima dalam proses komunikasi secara selektif melihat dan mendengar berdasarkan kebutuhan,

61 45 motivasi, pengalaman, latar belakang dan karakteristik pribadi mereka. c. Kelebihan informasi, dimana setiap pribadi memiliki kapasitas untuk memproses data, ketika informasi harus diolah melebihi kapasitas pemrosesan dan hasilnya melebihi informasi. Pesan yang disampaikan oleh komunikator menimbulkan dampak atau efek tertentu terhadap komunikan. Dampak yang ditimbulkan dapat diklasifikasikan dalam tiga bagian menurut Efendi (2004) yaitu: a. Dampak kognitif yaitu yang timbul pada komunikan yang menyebabkan dia menjadi tahu atau meningkatka intelektualitasnya. b. Dampak afektif yaitu bukan hanya sekedarsupaya komunikan tahu, tetapi tergerak hatinya, menimbulkan perasaan tertentu misalnya perasaan iba, sedih, marah. c. Behavioral yaitu dampak yang timbul pada diri komunikan dalam bentuk perilaku, tindakan atau kegiatan. KomunikasiPerawat dengan Dokter Dalam melaksanakan tugasnya secara profesional perawat harus dapat bekerja sama dengan pihak-pihak lain seperti halnya dokter untuk memberikan pelayanan yang baik pada individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat dengan menggunakan komunikasi yang baik. Komunikasi dibutuhkan untuk mewujudkan kolaborasi yang efektif, hal tersebut perlu ditunjang oleh sarana komunikasi yang dapat menyatukan data kesehatan pasien secara komprehensif sehingga menjadi sumber informasi bagi semua anggota tim dalam pengambilan

62 46 keputusan. Oleh karena itu perlu dikembangkan catatan status kesehatan pasien yang memungkinkan komunikasi perawat dokter terjadi secara efektif. Sebagai tim kolaborasi, sangat penting bagi perawat dan dokter untuk dapat bertukar informasi dengan jelas dan komprehensif melalui pelaksanaan komunikasi. Pelaksanaan bertukar informasidiwujudkan dengan saling share, konsultasi, konfirmasi, memberi masukan, bertanya jawab serta menyampaikan informasi baik secara langsung maupun melalui telepon.hal tersebut sesuai dengan tujuan komunikasi antara perawat dan dokter yang tidak selalu untuk tujuan pengambilan keputusan bersama, melainkan sangat mungkin bertujuan untuk konfirmasi, penegasan atau pemberi dukungan seperti yang telah dijelaskan oleh ketiga partisipan.pelaksanaan komunikasi secara efektif dan efisien sangat penting karena menjamin terlaksananya pemberian perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi (Rahaminta, 2012) Monitoring Menurut World Health Organization(1997),monitoring adalah suatu proses pengumpulan dan menganalisis informasi dari penerapan suatu program termasuk mengecek secara reguler untuk melihat apakah kegiatan/program itu berjalan sesuai rencana sehingga masalah yang dilihat /ditemui dapat diatasi Monitoring yang tidak rutin dilakukan dengan baik sehingga rekam medis tidak diisi dengan lengkap. Menurut United Nations Development Program (2002), monitoring bertujuan untuk melaksanakan pengukuran atau penilaian terhadap performance proses untuk mencapai output yang diharapkan. Monitoring yang baik dilakukan secara berkelanjutan. Selain itu melalui kegiatan monitoring

63 47 khususnya dalam pengisian rekam medis dapat diketahui kendala ataupun kesulitan yang dihadapi oleh petugas selama proses pengisian rekam medis berlangsung. Penyelenggaraan rekam medis Dalam Dirjen Pelayanan Medik (1991) menjelaskan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit sebagai berikut: (a) Direktur rumah sakit wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuan dan keterampilan mereka. (b) Direktur rumah sakit wajib membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masing-masing. (c) Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan direktur rumah sakit dapat membentuk dan atau dibantu Komite Rekam Medik. Menurut Supriyanto dan Damayanti (2007) menyatakan bahwa upaya pengawasan dapat mendeteksi sejauh mana kebijakan pimpinan dijalankan dan sampai sejauh mana penyimpangan yang terjadi dalam pelaksanaan kerja tersebut.melalui kegiatan pengawasan, pimpinan organisasi dapat melakukan pembinaan berdasarkan temuan. 2.4 Kelengkapan Rekam Medis Menurut Wirawan 1997 untuk mengingkatkan mutu rekam medis memerlukan 3 unsur diantaranya : a) Kelengkapan rekam medis b) Validitas atau keseluruhan dari isi rekam medis karena isi rekam medis harus jelas, singkat dan tepat waktu c) Adanya sanksi untuk dokter yang alpa.

64 48 Kelengkapan rekam medis sangat bermanfaat,baik bagi perawatan dan pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administrasi. Rekam medis sangat penting dalam menunjang mutu pelayanan medik yang diberikan oleh sarana kesehatan beserta staf medik dan keperawatanya.oleh karena itu pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab semua pihak yang terlibat dalam pengisian rekam medis. Petugas rekam medis atau profesional manajemen informasi kesehatan memonitoring kelengkapan pengisian, mengusahakan agar penatalaksanaan rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar yang berlaku, serta menganalisis rekam medis secara kualitatif dan kuantitatif dalam rangka memberikan masukan bagi pengendalian mutu layanan medis (Sampurna,2014). Menurut Guwandi (1991) Pengisian rekam medis harus di lakukan secara lengkap dan langsung, pada waktunya dan tidak ditunda-tunda. Karena mutu pelayanan yang diberikan dirumah sakit antara lain akan tercermin pada berkas rekam medis. Jika pengisianya tidak langsung dilakukan dan ditunda-tunda, maka besar kemungkinan bahwa dokternya tidak akan bisa mengingat-ingat lagi pasien yang mana dan tepatnya kasus apa.

65 49 2.5Fokus Penelitian Berdasarkan uraian di atas maka fokus penelitian ini adalah : Pengetahuan Manfaat rekam medis Rekam medis sebagai informasi dan peningkatan mutu Beban Kerja Aspek fisik Aspek waktu kerja Kelengkapan Rekam Medis Komunikasi interpersonal Perawat dengan Dokter Monitoring Penyelenggaraan rekam medis Gambar 1.1 : Fokus Penelitian

66 50 BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian Penelitian yang dilakukan menggunakan metode penelitian kualitatif dengan deskriptif, yaitu penelitian yang menggambarkan dan mendeskripsikan determinan kelengkapan rekam medis rawat inap di RSUD Bangkinang.Dalam penelitian kualitatif instrumennya adalah orang atau human instrument yaitu peneliti itu sendiri. Untuk dapat menjadi instrumen, maka peneliti harus memiliki bekal teori dan wawasan yang luas, sehingga mampu bertanya, menganalisis, memotret, dan mengkonstruksi situasi sosial yang di teliti menjadi lebih jelas dan bermakna (Sugiyono,2010) 3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian Lokasi Penelitian Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar Riau dengan mempertimbangkan bahwa rendahnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis terutama di rawat inap Waktu Penelitian Pelaksanaan penelitian dilakukan pada Bulan April sampai dengan Desember

67 Informan Pengambilan informan berdasarkan pertimbangan tertentu dengan teknik purposive, yakni teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang bersedia dan mampu memberikan informasi yang berkaitan dengan topik penelitian. Beberapa Informan tersebut adalah (1 orang) Kepala Ruangan Rekam Medis, (6 orang) dokter terdiri dari (1 orang ) Dokter penyakit dalam, (1 orang) dokter Spesialis Obgyn, (1 orang) Dokter Spesialis Anak,(1 orang) Dokter spesialis Bedah (1 orang), Dokter spesialis Syaraf (1 orang), Dokter Spesialis Paru di RSUD Bangkinang,(2 orang) Perawat dan (1 orang) Manajamen RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar Riau. 3.4 Metode Pengumpulan Data Teknik Pengumpulan Data Dalam penelitian ini digunakan dua sumber yaitu : 1. Data Primer Metodepengumpulan data menggunakan wawancara mendalam dengan berpedoman dengan instrumen yang telah dipersiapkan terlebih dahuluuntuk mengetahui determinan kelengkapan rekam medis. 2. Data Sekunder Untuk melengkapi data hasil wawancara mendalam maka peneliti juga mengumpulkan data-data dan dokumen mengenai kelengkapan rekam medis di instalasi rekam medis RSUD Bangkinang.

68 Instrumen Penelitian Sesuai karakteristik penelitian kualitatif yaitu instrumen penelitian adalah peneliti sendiri. Dalam wawancara mendalam (Indepth Interview) peneliti menggunakan pedoman wawancara mendalam disertai dengan pertanyaan yang berhubungan dengan materi yang akan disampaikan menggunakan alat bantu berupa voice recorder, notes, dan alat tulis. 3.5 Definisi Operasional 1. Pengetahuan adalah pemahaman tenaga kesehatan tentang rekam medis. a. Manfaat rekam medis adalah kemampuan informan dalam menjawab apa kegunaan rekam medis yang disusun berdasarkan pedoman wawancara sesuai profesi petugas kesehatan di RSUD Bangkinang. b. Rekam medis sebagai peningkatan mutu adalah kemampuan informan dalam menjawab rekam medis sebagai peningkatan mutu di RSUD Bangkinang. 2. Beban kerja adalah jumlah pekerjaan yang disesuaikan dengan tugas pokok dan fungsi yang harus diselesaikan petugas kesehatan. a. Aspek fisik merupakan jumlah pasien yang harus dirawat dibandingkan jumlah tenaga kesehatan. b. Aspek waktu kerja merupakan jumlah waktu efektif melakukan pekerjaan setiap harinya. 3. Komunikasi Interpersonal adalah percakapan yang terjadi kontak langsung dalam bentuk tindakan sehingga menimbulkan kenyamanan dalam berinteraksi antara kepala ruangan atau perawat dengan dokter maupun antara dokter

69 53 dengan pasien dalam memberikan pelayanan terkait dalam pengisian rekam medis. 4. Monitoring adalah pengawasan dan tindakan suatu program selama pelaksanaan rekam medis yang berdasarkan pedoman yang digunakan dalam penyelenggaraan rekam medis di RSUD Bangkinang. 5. Kelengkapan rekam medis adalah kesempurnaan pengisian formulir dari item rekam medis yang harus diisi dokter terkait data-data pasien pada saat pelayanan rawat inap di RSUD Bangkinang. 3.6 Triangulasi Data Dalam penelitian ini menggunakan triangulasi sumber untuk mendapatkan data dari sumber yang berbeda-beda dengan teknik yang sama. Triangulasi sumber digunakan untuk pengecekan data tentang keabsahannya, membandingkan hasil wawancara dengan isi suatu dokumen dengan memanfaatkan berbagai sumber data informasi sebagai bahan pertimbangan.dalam hal ini penulis membandingkan data hasil observasi dengan data hasilwawancara, dan juga membandingkan hasil wawancara dengan wawancara lainnya. Triangulasi metode dilakukan dengan membandingkan informasi wawancara mendalam dengan hasil pengamatan foto dokumentasi di lokasi penelitian (Sugiyono, 2010). 3.7 Metode Analisis Data Model analisa data dalam penelitian ini mengikuti konsep yang diberikan Miles and Huberman (2014), mengemukakan bahwa aktivitas dalam analisis data kualitatif dilakukan secara interaktif dan berlangsung secara terus menerus sampai tuntas, sehingga datanya sudah jenuh.

70 54 Komponen analisis data menurut Miles and Huberman : 1. Reduksi data Mereduksi data berarti proses pemilihan, pemusatan perhatian pada penyederhanaan, pengabstrakan dan tranformasi data kasar yang muncul dari catatan catatan tertulis di lapangan. Dan reduksi data merupakan suatu bentuk analisis yang menajamkan, menggolongkan, mengarahkan, membuang yang tidak perlu dan mengorganisasi data dengan cara sedemikian rupa hingga kesimpulankesimpulan finalnya dapat ditarik dan diverifikasi. Dengan demikian data yang telah direduksi akan memberikan gambaran yang lebih jelas, dan mempermudah peneliti untuk melakukan pengumpulan data selanjutnya, dan mencarinya bila diperlukan. 2. Penyajian Data Penyajian data penelitian kualitatif dapat dilakukan dalam bentuk matriks, grafik, jaringan dan bagan. 3. Verifikasi atau Penarikan Kesimpulan Kesimpulan awal yang dikemukakan masih bersifat sementara, dan akan berubah bila tidak ditemukan bukti-bukti kuat yang mendukung pada tahap pengumpulan data berikutnya. Tetapi apabila kesimpulan yang dikemukakan pada tahap awal yang didukung oleh bukti-bukti valid dan konsisten saat peneliti kembali ke lapangan mengumpulkan data, maka kesimpulan yang dikemukakan merupakan kesimpulan yang kredibel. Kesimpulan juga diverifikasi selama penelitian berlangsung. Verifikasi itu sesingkat pemikiran kembali yang melintas dalam pikiran penganalisis selama menulis, suatu tinjauan ulang pada catatan-catatan lapangan, atau mungkin

71 55 menjadi begitu seksama dan makan tenaga dengan peninjauan kembali. Makna- makna yang muncul dari data harus diuji kebenenaranya, kekokohanya, dan kecocokanya, yakni yang merupakan validitasnya.

72 56 BAB IV HASIL PENELITIAN 4.1 Gambaran Lokasi Penelitian Sejarah Perkembangan RSUD Bangkinang Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang adalah Rumah sakit milik Pemerintah Daerah Kabupaten Kampar yang berdiri sejak Pemerintahan Hindia Belanda dan di resmikan menjadi Rumah Sakit milik Pemerintah pada tahun 1979, memiliki letak yang strategis di pinggir jalan raya Riau-Sumatera Barat dan Sumatera Utara. Sejak tahun 1981 RSUD Bangkinang hanya tergolong rumah sakit tipe D. Sesuai dengan perkembangan kebutuhan pelayanan maka pada tanggal 05 juni 1996, berdasarkan SK Menkes Nomor : 551/Menkes/SK/VI/1996 tentang Peningkatan Kelas RSUD Bangkinang Milik Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Kampar, maka RSUD Bangkinang diakui sebagai rumah sakit yang tergolong tipe C, dan pada tanggal 19 desember 2011 RSUD Bangkinang menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) dengan surat keputusan Bupati Kampar Nomor; 060/ORG/303/2011/ tentang penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang sebagai satuan kerja perangkat daerah kabupaten kampar yang menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) secara penuh Lokasi RSUD Bangkinang RSUD Bangkinang terletak di jalan Lingkar, Bangkinang-Batu Belah,Kabupaten Kampar, Riau. 56

73 Visi dan Misi RSUD Bangkinang 1. Visi Visi RSUD Bangkinang adalah Terwujudnya BLUD ( Badan Layanan Umum Daerah) Rumah Sakit Umum Bangkinang yang moderen, professional dan menyenangkan 2. Misi a. Meningkatkan kopetensi sumber daya manusia pada semua Lini pelayanan kesehatan perorangan yang profesional, santun dan meningkatkan daya saing di Provinsi Riau. b. Mengembangkan pembangunan gedung Rumah sakit sesuai master plan secara bertahap, melengkapi peralatan medis dan non medis serta penegmbangan fasilitas umum agar mampu memberikan rasa aman dan nyaman, serta menyenangkan pelanggan. c. Mengembangkan manajemen modern berbasis informasi teknologi melalui sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. d. Mengembangkan pelayanan unggulan sesuai dengan tuntutan lingkungan dan perkembangan penyakit di Kabupaten Kampar. e. Mendukung terhadap pelayanan kesehatan perorangan agar mampu meningkatkan produktifitas sumber daya manusia Struktur Organisasi RSUD Bangkinang Struktur Organisasi RSUD Bangkinang terdiri dari : A. Direktur 1. Kepala Bagian Administrasi Umum dengan 3 (tiga) Kepala Sub Bagian yaitu :

74 58 a. Sub Bagian Umum, Hukum, Informasi dan Kemitraan b. Sub Bagian Perlengkapan dan Rumah Tangga c. Sub Bagian Perencanaan Anggaran 2. Kepala Bidang Pelayanan dengan 2 kepala seksi yaitu : a. Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Penunjang Medik b. Kepala Seksi Keperawatan 3. Kepala Bidang Sumber Daya Manusia (SDM) dan Pendidikan dengan (dua) Kepala seksi yaitu : a. Kepala Seksi Administrasi dan Pembinaan SDM b. Kepala Seksi Pendidikan, Pelatihan dan Peningkatan kompetensi SDM 4. Bidang keuangan dengan 2 (dua) Kepala seksi yaitu : a. Kepala Seksi Perbendahaaan dan Verifikasi b. Kepala Seksi Akuntansi 5. Kelompok jabatan fungsional yaitu : a. Kepala instansi b. Kepala Ruangan c. Komite Medis d. Kelompok staff medis (KSM) e. Komite keperawatan f. Komite-komite lainya : PPI, K3 RS, dll g. Satuan Pengawas Intern (SPI)

75 Data ketenagaan Pegawai RSUD Bangkinang Jumlah tenaga di RSUD Bangkinang sebanyak 353 orang dengan perincian sebagai berikut : Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenaga Kesehatan RSUD Bangkinang No Bagian PNS Non PNS Jumlah Non Medis Paramedis NonKeperawatan Paramedis Keperawatan Dokter Dokter Tetap Dokter Tidak Tetap Sumber Bagian Kepegawaian RSUD Bangkinang Tahun 2016 Catatan : Jumlah Dokter Spesialis Dasar yaitu 1. Dokter spesialis Penyakit dalam : 4 orang 2. Dokter spesialis Kebidanan : 2 orang 3. Dokter spesialis Bedah : 2 orang 4. Dokter spesialis Anak : 3 orang Pelayanan Medik Spesialis Lain 5. Dokter spesialis Syaraf : 1 orang 6. Dokter spesialis Paru : 2 orang Jumlah : 14 orang

76 Instalasi Rawat Inap Tabel 4.2 Klasifikasi Pelayanan Rawat Inap Berdasarkan Jumlah Tempat Tidur RSUD Bangkinang RUANG KELAS TT ALI BIN ABI THALIB I 1 FATIMAH AL HASSAN II III PERJUANGAN KHODIJAH SAHABAT IBNU ABBAS BILAL BIN RABAH RSUD BANGKINANG II III I II III I VIP SVIP II III Sumber Instalasi Rekam Medis RSUD Bangkinang Tahun Visi, Misi,Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam Medis RSUD Bangkinang 1. Visi Mewujudkan Rekam Medis Dan Pelaporan Rumah Sakit Umum Bangkinang Sebagai Sentral Informasi Pengolahan Data Yang Tepat dan Terpercaya.

77 61 2. Misi Memuaskan Melaksanakan Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Yang 3. Tujuan Mampu memberikan informasi yang lengkap, cermat, serta siap disajikan saat diperlukan Memproses dan menangani informasi yang tercatat seefektif mungkin Memberikan pelayanan semaksimal mungkin dalam hal rekam medis kepada pasien 4. Falsafah Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan medis yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien. Bagian perencanaan dan rekam medis dipimpin oleh bagian yang bertanggungjawab kepada wakil direktur bidang umum dan keuangan. Bagian rekam medis dikepalai oleh seorang perekam medis dan informatika kesehatan (DIII) yang telah mendapatkan pelatihan dan pendidikan yang berhubungan penyelenggaraan rekam medis dan di bantu oleh 14 orang petugas rekam medis. Jumlah Petugas Rekam Medis sebanyak 7 orang dengan status Non PNS Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Bangkinang Dalampencatatan rekam medis yang lengkap tidak terlepas dari penyelenggaraan rekam medis. Alur rekam medis rawat inap di RSUD Bangkinang adalah sebagai berikut :

78 62 Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap No. RM TIDAK Sudah ada No. RM POLIKLINIK YA Berobat Jalan UNIT RAWAT INAP Rawatan Ulang Pendidikan Copy Lembaran Resume Keluar di kirim ke Rs rujukan DIRUJUK Kantor Rekam Medis Penelitian Keperluan Lain Dilengka pi Tidak Lengkap Periksa Kelengkapan Pencatatan dan File Komputer Penyimpanan Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Bangkinang

79 Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-Masing 10 Berkas Rekam Medis oleh Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di RSUD BangkinangTahun 2016 No Item Rekam Medis 1 Tanggal Masuk 2 Waktu Masuk Penyaki t Dalam Keterangan : L = Lengkap Obgyn Anak Bedah Syaraf Paru L % L % L % L % L % L % Anamnese Pemeriksaa n fisik 5 Diagnosa Pengobatan /tindakan Persetujuan Tindakan 8 Catatan Observasi Klinis 9 Ringkasan Pulang 10 Nama & Tanda Tangan Dokter Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa pengisian berkas rekam medis oleh Dokter Spesialis masih di temukan ketidaklengkapan rekam medis. Dari seluruh dokter Spesialis maka dapat disimpulkan dokter Spesialis penyakit dalam, Obgyn, Anak dan Bedah memiliki persentase kelengkapan yang rendah,

80 64 masing- masing ketidaklengkapan pada umumnya terletak pada item waktu masuk, Anamnese,pemeriksaan fisik, ringkasan pulang dan nama&tanda tangan dokter. Ketidaklengkapan ini berbeda jika dibandingkan dengan dokter spesialis Syarat dan dokter Spesialis Paru yang memiliki angka kelengkapan berkas rekam medis yang cukup tinggi. Hasil wawancara dengan perawat yang menyatakan bahwa dokter Spesialis Syarat dan Dokter Spesialis Paru memang berbeda dengan dokter spesialis dasar lainya. Oleh karena itu terdapat perbedaan pengisian rekam medis antara dokter pelayanan medik spesialis dasar dengan spesialis lain. 4.3 Karakteristik Informan Pada penelitian ini dilakukan indepth interview hanya terhadap 10 informan yaitu 6 Dokter Spesialis, 2 informan Perawat, 1 informan Kepala Rekam Medis, 1 informan Manajemen Rumah Sakit. Tabel 4.4Distribusi Karakteristik Informan No. Informan 1 Dokter Spesialis Penyakit Dalam Jabatan Pendidikan Jenis kelamin Spesialis Penyakit Dalam Laki-laki Usia Status Kepegawaian 39 tahun PNS Tetap 2 Dokter spesialis Obgyn Spesialis Obgyn Laki-laki 47 Tahun PNS Tetap 3 Dokter Spesialis Anak Spesialis Anak Perempuan 39 tahun PNS Tetap 4 Dokter spesialis Bedah Spesialis Bedah Laki-laki 45Tahun Non PNS Tetap

81 65 5 Dokter Spesialis Syaraf Spesialis Syaraf Perempuan 40Tahun PNS Tetap 6 Dokter Spesialis Paru Spesialis Paru Laki-laki 48 Tahun PNS Tetap 7 Perawat Bagian Rawat Inap 8 Perawat Bagian Rawat Inap D3 perawat Perempuan 38 Tahun D3 perawat Perempuan 39 Tahun PNS Tetap Non PNS Tetap 9 Kepala Bagian Rekam Medis D3 rekam medis Perempuan 42 Tahun PNS Tetap 10 Manajemen RS Dokter umum Perempuan 44 Tahun PNS Tetap Tabel 4.4 memperlihatkan karakteristik tenaga kesehatan sebagai informan Penelitian sebanyak 10 informan terdiri dari 6 orang perempuan dan 4 orang laki-laki, berkisar dari umur 38 sampai 45 dengan latar belakang pendidikan Dokter Spesialis, D3 perawat serta lama bekerja sekitar 6 tahun sampai 12 tahun. 4.4 Hasil Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Adapun hasil yang diperoleh melalui wawancara yang dilakukan terhadap informan terkait dengan determinan pengisian rekam medis rawat inap di RSUD Bangkinang Tahun Pernyataan Informan Tentang Pengisian Tanggal dan Waktu Masuk yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit dalam menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan

82 66 oleh waktu yang sangat terbatas sehingga dokter tidak memiliki waktu untuk mengisi tanggal dan waktu masuk, seperti dikatakanya sebagai berikut : Tanggal dan waktu masuk tidak saya yang mengisinya. Itu bagian pendaftaran rawat inap ya biasanya atau perawat yang mengisinya, keterbatasan waktu yang membuat saya tidak terlalu memperhatikan kelengkapanya lagi Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak dan dokter spesialis Bedah menunjukkan bahwa pengisian tanggal dan waktu masuk bukan dokter yang mengisi karena dokter merasa bahwa seorang dokter mengisi itemitem berkas rekam medis itu berhubungan dengan medis-medis saja, seperti yang dikatakan sebagai berikut: Oh.. kalau masalah itu yaaa bukan saya yang mengisinya,, karena menurut saya pengisian berkas rekam medis ini yang penting-penting saja seperti yang berhubungan dengan medis, kalau itu kan bisa yang lain yang mengisi, kan dokter memberi pelayanan yang cepat dan tepat ya kan Menurut wawancara dengan dokter spesialis lain menunjukkan bahwa pengisian tanggal dan waktu masuk tersebut memang menjadi tanggung jawab dokter sehingga harus diisi dengan lengkap dan akan bekerja sama dengan perawat, seperti dikatakan sebagai berikut : Sebenarnya tanggal dan waktu masuk itu tanggung jawab dokter tapi biasanya dibantu oleh petugas kesehatan lain, dan saya tidak memperhatikan atau mengecek kembali karena menurut saya sudah lengkap Berdasarkan pernyataan diatas seluruh informan menyatakan bahwa pengisian tanggal masuk dan waktu masuk dilakukan oleh petugas pendaftaran rawat inap sehingga dokter tidak melihat atau memeriksa kembali pada kelengkapan tanggal dan waktu masuk disebabkan anggapan dokter telah di lengkapi oleh petugas kesehatan, hanya beberapa dokter yang mengetahui bahwa

83 67 itu tanggung jawab mereka untuk memeriksa kembali tanggal dan waktu masuk yang ada di rekam medis namun hal ini tidak bisa dilakukan karena keterbatasan waktu dan kesibukan. Dan sebagian dokter beranggapan bahwa bukan tugas seorang dokter, pengisian hanya pada yang medis saja Pernyataan Informan Tentang Pengisian Anamnese yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Dalam, dokter spesialis Anak dan spesialis Obgyn menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian anamnese disebabkan saat pasien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan darurat atau tidak sadarkan diri sehingga mempersulit dokter dalam mengisi lengkap anamnese, seperti yang dikatakan sebagai berikut : Di isi jika bisa ditanyai tapi biasanya pasien yang kritis atau tidak sadarkan diri sulit untuk ditanyai, sehingga tidak bisa mengisinya tapi nanti akan diberikan perawat ruang rawat inap jika masih kosong karena kan dokter harus lebih mementingkan pelayanan dengan cepat serta pengobatan tepat Menurut hasil wawancara dengan responden 4 yaitu dokter bedah menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian anamnese dikarenakan tidak mengecek kembali oleh petugas kesehatan lainya sehingga tidak sengaja terlewatkan oleh dokter. Dan kerjasama yang belum optimal antara sesama tenaga kesehatan, seperti yang dikatakan sebagai berikut : Tidak ada pengecheckan kembali oleh petugas terkait rekam medis sehingga mungkin terlewatkan atau terlupakan oleh saya, jadi ya harus meningkatkan kerja sama antara sesama tenaga kesehatan

84 68 Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa pengisian pada anamnese hanya kesulitan pada saat pasien tersebut sulit untuk ditanya namun hal itu tidak menjadi penghalang karena dokter selalu berusaha memaksimalkan dalam pengisian anamnese karena pengetahuan dokter akan pentingnya anamnese cukup baik dapat dilihat dari yang dikatakan sebagai berikut: Ya saya mengisinya kalaupun tidak terisi biasanya dikarenakan pasien sulit untuk ditanyai, tapi itu tidak menjadi alasan untuk tidak mengisi anamnese karena item ini merupakan hal yang utama dalam mempertegas alasan dalam pengobatan medis dan saya selalu mengusahakan dalam pengisian anamnese Berdasarkan pernyataan diatas yang diketahui informan bahwa pernyataan anamnase tidak tercatat dengan lengkap karena laporan pasien, keluarga atau yang mengantar pasien datang ke rumah sakit kurang jelas memberikan informasi dan dikarenakan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk ditanya karena pasien dalam keadaan tidak sadar dan juga disebabkan petugas kesehatan lainya tidak memeriksa kembali rekam medis yang telah di isi oleh dokter. Dokter menjelaskan petugas medis lainya harus mengecek kelengkapan berkas karena dokter lebih terfokus pada pelayanan dan pengobatan dengan cepat sehingga masih terdapat anamnese pasien yang kosong Pernyataan Informan Tentang Pemeriksaan Fisik yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam dan Bedah menunjukan bahwa pengetahuan tentang manfaat pada pemeriksaan fisik sudah baik namun dokter menjelaskan bahwa ketidaklengkapan pengisian dikarenakan dokter tidak memiliki banyak waktu disebabkan pasien yang terlalu

85 69 banyak sehingga tidak terlalu mementingkan item ini dengan lengkap, dokter juga beranggapan bahwa lebih mengutamakan yang penting saja pada pengisian rekam medis, seperti dikatanya sebagai berikut : Ya untuk mengetahui perkembangan pasien, item ini sebenarnya penting karna berpengaruh terhadap pengobatan yang diberikan. Biasanya jika tidak terisi karena dokter memiliki keterbatasan waktu, pasien terlalu banyak dan lembar rekam medis yang harus diisi sehingga sayalebih mengutamakan yang penting saja Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disebakan banyaknya pasien yang membuat dokter tidak mementingkan pengisian pemeriksaan fisik dengan secara detail sehingga masih ditemukan ketidaklengkapan tersebut. Penyebab lain dokter mengatakan masih kurang keaktifan dalam pengawasan rekam medis seperti yang dikatakan sebagai berikut : Terkadang tidak terlalu detail karena banyaknya pasien dan sebenarnya kurang keaktifan dalam pengawasan rekam meds padahalkan rekam medis sangat penting ya kan Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disebabkan tingginya beban kerja sehingga dokter tidak bisa mengisi secara lengkap item pemeriksaan fisik di rawat inap sesuai dikatanya sebagai berikut : Pemeriksaan fisik merupakan item yang harus diisi juga namun karna beban kerja yang terlalu tinggi sering terlupakan ataupun terlewatkan Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa pengetahuan dokter terhadap item pemeriksaan fisik sudah baik sehingga 2 dokter ini tidak mengabaikan

86 70 pemeriksaan fisik tersebut dan apabila masih juga ditemukan ketidaklengkapan dokter mengakui bahwa masih kurang pengawasan dan ketegasan dari rumah sakit, seperti dikatakanya sebagai berikut : Untuk pemeriksaan fisik ini agar pasien diberikan pengobatan yang tepat. Selain itu agar mengetahui kondisi fisik pasien karna mempengaruhi kesembuhan pasien dan untuk menunjang diagnosa pasien dan jika masih ada ditemukan tidak lengkap terletak pada pengawasan dan ketegasan dari pihak rumah sakit Berdasarkan penyataan diatas dapat diketahui bahwa informan memiliki pengetahuan yang cukup baik mengenai pemeriksaan fisik tersebut namun pada hasil observasi masih terdapatnya ketidaklengkapan pada item pemeriksaan fisik. Dari pernyataan informan ketidaklengkapan item pemeriksaan fisik. Alasan ketidak lengkapan item pemeriksaan fisik ini dikarenakan waktu dokter yang terbatas, beban kerja yang tinggi dan kurang aktif dalam mengingatkan dokter sehingga tidak disiplin dalam mengisi rekam medis khususnya pemeriksaan dan penunjang medik. Dan sebagian dokter beranggapan bahwa masih kurang pengawasan dan ketegasan dari rumah sakit terhadap kelengkapan rekam medis Pernyataan Informan Tentang Pengisian Diagnosa yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam menunjukan bahwa dokter mengetahui akan pentingnya item diagnosa ini namun waktu yang terbatas disebabkan pasien yang banyak menuntut dokter harus memberi pelayanan dengan baik. Pasien tidak hanya pada rawat inap, melainkan rawat jalan yang tiap harinya memiliki pasien yang banyak sehingga dokter terburu-buru dan alasan lainya rekam medis sudah terdistribusi ke bagian lain

87 71 sehingga mempersulit untuk dilengkapi kembali, seperti yang dikatakanya sebagai berikut : Ya kalau item diagnosa ini seharusnya tidak boleh tidak terisi, ini disebabkan pasien saya terlalu banyak sementara waktu tidak banyak lagi untuk pasien yang lain. Belum lagi pasien di poli menunggu saya, dan berkas rekam medis pun sudah terdistribusi ke bagian lain.biasanya saat diruangan saya diingatkan dan kalau saya memiliki waktu banyak saya isi atau langsung membawa pulang Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn menunjukan bahwa dokter tidak selalu mengkosongkan item diagnosa karena pasien saat ini meningkat dan dokter juga menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosa yang lebih jelas, seperti dikatakanya sebgi berikut : Ketidakterisian di item diagnosa tidak sering, ya mungkin ada beberapa status pasien yang tidak terisi bagian diagnosa karena pasien saat sekarang sangat meningkat dan harus memberikan pelayanan ke pasien yang lain, dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis lainya menujukkan bahwa penyebab ketidakterisian diagnosa karena dokter tidak punya banyak waktu untuk mengisinya karena pada umumnya dokter beranggapan bahwa pasien telah lama menunggu dan berupaya memberikan pelayanan yang cepat sehingga terburu-buru, seperti yang dikatanya sebagai berikut : Diagnosa ini penting untuk di catat, tetapi jika ada yang tidak di isi mungkin terlewatkan karena pasien yang lain sudah menunggu. Kalau saya tidak cepat nanti pasien gelisah dan protes biasanya.jadi ya saya harus mengejar pasien, jika di temukan kosong mungkin itu karna kesibukan jadinya tidak sempat mengisinya lagi, nanti akan diingatkan perawat kembali.yah masih membutuhkan pengawasan juga

88 72 Berdasarkan pernyataan di atas informan menyatakan bahwa informan selalu mengisi item diagnosa, ketidaklengkapan item diagnosa pada berkas rekam medis disebabkan oleh beberapa faktor seperti pasien yang terlalu banyak menunggu, waktu yang tidak banyak, memakan waktu yang banyak jika dilengkapi saat itu juga, dan kurangnya kerja sama antara dokter, perawat dan petugas kesehatan lainya dan selama ini dokter lebih mengutamakan pelayanan yang cepat dan dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih mengetahui diagnosis yang lebih spesifik. Dokter juga mengatakan bahwa akan diisi ketika perawat mengingatkan untuk pencatatan rekam medis walaupun tidak terisi saat itu, rekam medis dibawa pulang dan masih kurang pengawasanya terkait pengisia berkas rekam medis Pernyataan Informan Tentang Mengisi Catatan Pengobatan/Tindakan yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam dan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa pengetahuan dokter terkait dengan pengisian catatan pengobatan tindakan sudah dapat dikatakan baik namun hal ini belum berpengaruh besar terhadap pengisian pada catatan pengobatan pada pasien rawat inap, seperti dikatakanya sebagai berikut : Untuk mengetahui tindakan pengobatan apa yang diberikan kepada pasien dan apa yang selanjutnya dilakukan.kalau tidak terisi ya biasa waktu yang tidak cukup, setelah saya memberi pelayanan nanti saya isi, kadang perawat mengingatkan saya untuk melengkapinya saat visit, ya tentunya harus ada kerjasma oleh perawat ruangan supaya item ini terisi lengkap.

89 73 Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn dan dokter spesialis Bedah menunjukkan bahwa pengetahuan terhadap keharusan dokter dalam pengisian catatan pengobatan sudah baik, karena dokter menganggap jika tidak ada pengobatan yang jelas kepada pasien maka tidak adanya bukti di kemudian hari jika ada sesuatu yang terjadi pada pasien sehingga menghindari tuntutan malpraktik, namun ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis ini dikarenakan tidak sengaja melewatkan dalam pengisian berkas rekam medis, seperti yang dikatakannya sebagai berikut : Ya harus diisi item pengobatan ini agar ada bukti yang jelas ya. jika kemudian hari ada terjadi sesuatu pada pasien sehingga bisa terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan. Ya contohnya tuntutan malpraktik, dan bisa jadi saat itu terlewatkan pada item ini saat mengisi berkas rekam medis Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa dokter menekankan bahwa sudah mengetahui manfaat dan kegunaan pada pengisian catatan pengobatan/tindakan sehingga dokter harus mengisi item ini dengan lengkap. Dan jika tidak terisi dokter merasa tidak sengaja terlewatkan sehingga masih terdapat ketidakterisian pada pengobatan tersebut. Dalam hal ini harus memiliki teguran dari pihak yang bersangkutan terhadap rekam medis, seperti dikatanya sebagai berikut : Pengisian catatan dalam pengobatan ini dibutuhkan untuk mengetahui obat-obat apa saja yang telah diberikan dan tindakan kita untuk mengetahui tindakan pengobatan, jadi harus di isi ya. Dan ini masih membutuhkan teguran oleh petugas kesehatan yang lainnyasebab terkadang juga tidak sengaja terlewatkan Berdasarkan Pernyataan di atas informan mengetahui harus mengisi pengobatan/tindakan segera setelah selesai memberikan pengobatan. Pengetahuan

90 74 informan yang sudah baik akan pentingnya item ini namun dari hasil observasi masih terdapat item yang tidak terisi dan hasil wawancara menunjukkan sebab ketidaklengkapan rekam medis dikarenakan kesibukan dokter, mengejar waktu untuk memberikan pelayanan, dan masih kurang keaktifan komunikasi perawat dengan dokter sehingga masih ada alasan yang mengatakan terlewatkan ataupun terlupakan dalam mengisi item pengobatan ini Pernyataan Informan Tentang Informed Consent/ Persetujuan Tindakan yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis menunjukkan bahwa pengisian persetujuan tindakan merupakan suatu keharusan seorang dokter dalam melakukan tindakan kepada pasien. Karena dokter tidak menginginkan tuntutan dari pasien jika terjadi suatu hal yang tidak diinginkan. Hal ini akan merugikan dokter dan juga pasien itu sendiri jika melakukan tindakan tanpa persetujuan dari pasien atau keluargga pasien, seperti yang dikatakan dokter sebagai berikut : Ya wajib dan harus di isi,... karena dokter tidak akan bisa melakukan tindakan sebelum adanya persetujuan dari pasien. Yaah tentunya ini agar terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan dan tidak ada tuntutan dari pasien Berdasarkan hasil wawancara diatas dapat diketahui bahwa informan memiliki pengetahuan yang baik dari manfaat persetujuan tindakan dilakukan karena persetujuan tindakan ini memiliki makna medikolegal dan prasyarat wajib dalam proses pemberian tindakan kepada pasien agar tidak adanya tuntutan

91 75 kedepannya. Sesuai dengan hasil observasi yang dilakukan peneliti terhadap berkas rekam medis tahun 2016 bahwa lembar informed consent terisi lengkap Pernyataan Informan Tentang Catatan Observasi Klinis yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit dalam dan Obgyn menunjukkan bahwa dokter selalu mengisi item catatan observasi klinis namun jika tidak memiliki waktu untuk mengisi, dokter menugaskan kepada perawat untuk mengisi item ini. Karena dokter mengejar pasien yang lainya sehingga dokter beranggapan nanti akan diisinya kembali atau dibawa pulang. Seperti dikatakan sebagai berikut : Saya selalu mengisinya, tidak terisi itu terkadang dikarenakan banyaknya yang mau diisi jadi perawat yang membantu untuk mengisinya. Ya karena mengejar pasien yang lain jadi saya terburu-buru. Jadi yang penting-penting saja yang diisi... kan ini gunanya untuk melihat perkembangan penyakit pasien. Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa dokter merasa kelelahan dengan harus mengisi lengkap item ini, hal ini lah yang menyebabkan ketidakterisian item ini. Solusi jika tidak terisi item ini dokter selalu membawa berkas tersebut pulang kerumah, seperti yang dikatanya sebagai berikut : Ya saya cukup capek juga terkadang kalau mengisi semua itemitem rekam medis makanya ada yang terlupakan mengisinya. Dan biasanya nanti saya bawa pulang rekam medis jika tidak terisi oleh saya

92 76 Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis bedah menunjukkan bahwa dokter mengakui bahwa pengisian rekam medis memang tanggung jawab seorang dokter namun tidak sepenuhnya dokter mengisi seluruh item tanpa ada bantuan atau kerja sama dengan pihak yang terkait dalam rekam medis tersebut. Penyebab lain dokter dirumah sakit umum daerah bangkinang tidak banyak sehingga tidak sesuai dengan pasien yang meningkat saat ini. Seperti yang dikatakanya sebagai berikut : Iyaa..,ini memang tanggung jawab dokter tapi harus juga meningkatkan kerja sama dengan tenaga kesehatan lain, waktu saya sangat terbatas karena dokter dirumah sakit ini tidak banyak. Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa kedua dokter ini selalu mengisinya dengan lengkap jika masih ada ditemukan tidak lengkap, maka item tersebut terlewatkan oleh dokter. Dalam ketidaklengkapan pengisian item ini dokter mengatakan kedisiplinan seorang dokter yang kurang dan saat ini belum adanya sanksi tegas yang diberikan selama ini. Seperti dikatakan sebagi berikut : Iya saya isi jika tidak terlupakan. Seharusnya juga ada diingatkan perawat kalau masalah tidak terisi pada perkembangan penyakit pasien. Kemungkinan lebih kedisiplinannya yang masih kurang dan juga belum adanya sanksi diberikan selama ini. Item ini di isi supaya mengetahui perkembangan penyakit pasien. Dan akan selalu berusaha mengisinya kalau masih ada yang tidak terisi mungking terlewatkan oleh saya. Berdasarkan pernyataan diatas dapat diketahui bahwa alasan ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis dikarenakan waktu yang tidak cukup untuk mengisinya, banyaknya yang harus diisi, kurangnya kerjasama antara perawat dengan dokter dalam mencatat item observasi klinis, tingkat kedisiplinan

93 77 yang masih rendah dan belum ada selama ini sanksi yang jelas terhadap kelengkapan rekam medis. Oleh karena itu dapat disimpulkam item observasi klinis sejalan dengan observasi yang peneliti lakukan terhadap item obserasi klinis yang belum terisi dengan lengkap Pernyataan Informan Tentang Ringkasan Pulang/Resume Medis yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesilais Syaraf dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa ketidakterisian item ringkasan pulang disebakan pasien yang pulang atau meninggal dokter tidak berada dirumah sakit sehingga dokter tidak bisa melengkapi ringkasan pulang, apalagi pasien yang pulang paksa atau atas permintaan sendir. Dokter tidak bisa mengisinya dalam keadaan tersebut, seperti yang dikatakan sebagai berikut : Biasanya pasien pulang atau meninggal saya tidak berada di rumah sakit, apalagi pasien pulang pada malam hari tentu saya tidak bisa mengisinya..., Saya mengusahakan selalu mengisinya, tapi kalau pasien pulang paksa atau atas permintaan sendiri ya kemungkinan tidak terisi. Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn dan dokter spesialis Bedah menunjukkan bahwa dokter tidak memiliki waktu banyak, karena dokter juga memiliki pekerjaan diluar Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. Hal ini menjadi suatu beban dokter karena tidak bekerja secara optimal karena banyaknya pekerjaan yang menuntut dokter untuk mengerjakan semua tanggung jawabnya sebagai dokter. Seperti yang dikatakan sebagai berikut :

94 78 Kalau tidak terisi biasanya saya tidak punya waktu saat itu juga, karena saya juga mengejar di rumah sakit swasta lainya jadi kadang bawa pulang saja rekam medisnya Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa dokter tidak mengisi secara keseluruhan pada item ini, hal ini disebabkan masih banyak pasien yang menunggu dokter sehingga dokter memberikan pelayanan yang lebih cepat dan masih kurangnya dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang, seperti dikatannya sebagai berikut : Kalau saya isi saat itu juga tidak bisa di buru-buru masih banyak pasien yang menunggu. Dokter disini juga tidak terlalu banyak. Berdasarkan hasil wawancara dengan informan dapat diketahui ketidaklengkapan pengisian ringkasan pulang karena pasien yang pulang pada saat dokter tidak ada visit dan juga tidak ada dirumah sakit. Pasien yang pulang paksa atau pulang atas kemauan sendiri dan kesibukan dokter yang juga bekerja di rumah sakit swasta sehingga berkas rekam medis tidak terisi dengan lengkap. Dokter menjelaskan tidak bisa dalam pengisian item ringkasan pulang di buruburu karena harus melanjutkan pelayanan terhadap pasien yang lain Pernyataan Informan Tentang Mengisi Nama dan Tanda Tangan Dokter yang Merawat pada Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Dalam dan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa pengetahuan mengenai pengisian nama dan tanda tangan sudah dapat dikatakan baik karena dokter mengetahui bahwasanya

95 79 item ini berguna dalam tanggung jawab seorang dokter terhadap pasien. Namun dokter merasa hanya tanda tangan saja yang penting untuk di isi, nama dokter yang merawat akan diisi perawat jika tidak di isi dokter,seperti yang dikatakan sebagai berikut : Nama dan tanda tangan sangat penting agar bisa mengetahui dokter siapa yang bertanggung jawab atas pasien tersebut. Kalau terlupakan nanti terkadang-kadang saya diingatkan perawat. Kalau masalah nama nanti petugas kesehatan lainya mengisinya. perawat biasanya sudah mengenal tanda tangan dokter, saya tidak punya banyak waktu Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Bedah menunjukkan bahwa dokter hanya mengisi tanda tangan yang penting-penting saja, seperti pada lembar persetujuan tindakan, kalau masalah nama tidak sepenuhnya terlengkapi karena dokter menganggap pada lembaran sebelumnya sudah tertera nama maupun tanda tangan dokter, seperti dikatakan sebagai berikut : T idak, terlalu banyak yang ditanda tangani, bagian yang pentingpenting saja seperti lembar persetujuan tindakan untuk pasien bedah. Seharusnya dokter semua punya stempel nama sehingga tidak ada kelupaan untuk mengisi item ini. Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis obgyn menunjukan bahwa jika dokter tidak memiliki waktu yang banyak setelah melalukan tindakan terhadap pasien, pengisian nama dan tanda tangan jika kembali ke dokter akan dilengkapi dan membawa pulang berkas rekam medis tersebut, seperti dikatakanya sebagai berikut :

96 80 Ya diisi, kadang tidak terisi ketika saat setelah melakukan tindakan, kalau kembali lagi ke saya ya nanti saya tulis kalau tidak sibuk atau membawa pulang berkas rekam medisnya. Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa kedua dokter ini selalu mengusahakan pengisian item ini, karena dokter mengetahui bahwa item ini merupakan tanggung jawab dokter terhadap pasien sehingga dokter mematuhi/melaksanakan tindakan sesuai SOP (Standar Operasional Prosedur), seperti dikatakan sebagai berikut : Saya mengisi nama dan tanda tangan karna sangat penting agar mengetahui dokter yang bertanggung jawab sama pasien, wajib diisi dengan SOP yang sedang berlaku. Namun mungkin kurang menjalankannya karena setiap dokter beda-beda, ada yang mematuhinya tindakan sesuai SOP. Dan belum ada sanksi yang tegas Berdasarkan pernyataan diatas diketahui bahwa ketidaklengkapan item ini dikarenakan tidak terlalu dianggap permasalahan karena dilembar sebelumnya juga sudah ada nama dan tanda tangan dan terburu-buru mengejar pasien yang lainnya sehingga item ini terlewatkan begitu saja, kesibukan dokter hanya menandatangani tidak terdapat nama, dan selama ini hanya petugas kesehatan lain mengisinya. Saat peneliti melakukan observasi terhadap berkas rekam medis masih terdapat item nama dan tanda tangan dokter tidak terisi selama ini selalu melibatkan petugas rekam medis dan juga perawat. Dapat disimpulkan bahwa dokter harus menyesuaikan dengan UU Praktik Kedokteran dengan membubuhkan nama dan tanda tangan di resume medis tersebut.karena persentase pengisian resume medis yang rendah ini dapat mempengaruhi mutu pelayanan rumah sakit.

97 Pertanyaan Informan tentang Manfaat Rekam Medis di RSUD Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis menunjukkan bahwa pengetahuan secara keseluruhan manfaat dari rekam medis masih kurang, karena dokter hanya mampu menjawab manfaat rekam medis sebagai informasi pasien dan administrasi disuatu rumah sakit, seperti yang dikatakan sebagai berikut : yaaa,, tahu. Untuk mengetahui riwayat penyakit pasien, memudahkan pendataan saat pelaporan... tanda bukti tulis pasien, identitas pasien, karena doktertidak bisa mengingat secara detail saat meriksa pasien, jadi harus diisi secara lengkap Daripenyataan di atas dapat diketahui bahwa informan mengetahui apa itu manfaat rekam medis, berdasarkan informan tersebut dapat disimpulkan bahwa manfaat rekam medis merupakan bukti tulis, riwayat pasien,informasi bagi rumah sakit, legalitas dan pencatatan tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Dari wawancara dengan informan tidak ada yang mengaitkan secara khusus manfaat dari rekam medis yaitu ALFRED. Informan belum mengaitkan dengan aspek administrasi yang mana adanya nilai yang menyangkut tindakan- tindakan bersadarakan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis, aspek keuangan sebagai klaim pembayaran,aspek pendidikan dan aspek penelitian yang merupakan manfaat dari rekam medis. Dapat disimpulkan bahwa informaan masih kurangnya mengetahui manfaat dari rekam medis secara kompleks Pertanyaan Informan Tentang Rekam Medis Sebagai Informasi Meningkatkan Mutu Rekam Medis di RSUD Bangkinang

98 82 Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam menunjukkan bahwa pengetahuan mengenai rekam medis sebagai informasi dan meningkatkan mutu rumah sakit masih kurang karena pernyataan dokter terkait kriteria mutu pada rumah sakit tidak mampu menjawab rekam medis dikatakan bermutu apabila sesuai kriterianya yaitu akurat, terpercaya dan penyajian tepat waktu, sesuai yang dikatakan sebagai berikut : Iya akan meningkatkan kualitas di rumah sakit tentunya rekam medis itu. Mutu rumah sakit terletak pada tertibnya administrasi seperti berkas rekam medis. memang harus butu pengawasan yang lebih tegas terhadap rekam medis ini. Karena berkas rekam medis salah satu upaya meningkatkan kualitas di suatu rumah sakit apabila diperhatikan dengan baik Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis syaraf menunjukkan bahwa rekam medis akan meningkatkan mutu rumah sakit apabila semua berkas rekam medis tersebut terisi lengkap. Dalam akreditasi nanti akan berpengaruh besar terhadap penilaian di rumah sakit. Ya, tentu saja meningkatkan mutu rumah sakit,apabila rekam medis ini diisi dengan lengkap ya kan, karena ini juga akan mempengaruhi nilai saat akreditasi nantinya, jadi kan harus di isi secara lengkap ya kan dan juga tepat pada waktunya. Ya walaupun begitu masih saja dokter tidak maksimal dalam pengisian berkas rekam medis, penyebab lain yang tidak bisa melakukan kelengkapan dokter kebanyakan sibuk dengan pasienya tapi hal ini sangat membutuhkan kerja sama ya kan dan seluruh pihak yang dirumah sakit agar meningkatkan mutu di rumah sakit ini Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis lainya menunjukkan bahwa dokter hanya bisa menjelaskan memang benar rekam medis memberikan kualitas dirumah sakit tanpa menjelaskan lebih detail. Iya setahu saya ya pasti meningkatkan mutu karena rekam medis ini kan sangat penting... Kualitas suatu rumah sakit akan terlihat dengan kelengkapan rekam medis

99 83 Berdasarkan pernyataan diatas pengetahuan informan mengenai rekam medis sebagai peningkatan mutu di rumah sakit tidak seluruh dokter yang mengetahui kapan dan bagaimana rekam medis bermutu hanya beberapa informan menjelaskan bahwa kelengkapan dan akurat rekam medis akan mempengaruhi mutu di rumah sakit. Hanya beberapa informan yang menjelaskan bahwa rekam medis merupakan peningkatan mutu apabila tersedianya data informasi yang lengkap dan akurat. Dapat disimpulkan tidak semua informan yang mengetahui bahwa syarat rekam medis dikatakan bermutu Pertanyaan Informan tentang Beban Kerja berdasarkan Aspek Fisik Rekam Medis di RSUD Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam dan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang sangat meningkat, hal ini semenjak adanya BPJS kesehatan ( Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan).Banyaknya pasien yang membuat dokter tidak bisa memperhatikan dan melengkapi berkas rekam medis. karena pasien yang dilayani dokter tidak hanya pasien rawat inap melainkan rawat jalan, seperti dikatakan sebagai berikut : Dalam perharinya yaah banyak semenjak BPJS ini, dan belum lagi pasien yang di poli banyak karena saya juga tidak melayani rawat inap saja melainkan poli juga harus saya kejar.karena sudah mengantri lama, nanti protes karena tidak sabar menunggu Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialislainnya menunjukkan bahwa beban kerja dilihat dari jumlah pasien tiap harinya tidak terdapat kesesuaian pada sumber daya manusia yang ada sehingga ini menjadi penyebab

100 84 dokter tidak mementingkan berkas rekam medis melainkan dokter lebih fokus pada pelayanan terhadap pasien, seperti dikatakan sebagai berikut : Ya pasien terlalu banyak dan tidak terdapat kesesuaian banyaknya petugas kesehatan. Jadi terkadang itu menjadi beban juga karena saya harus melayani pasien,sehingga kurang memerhatikan pengisian rekam medis Berdasarkan pernyataan diatas pengetahuan informan mengenai beban kerja tenaga kesehatan dilihat dari aspek fisik yang berupa jumlah pasien dalam seharinya dan kesesuaian sumber daya manusianya yaitu tenaga kesehatan yang menjadi suatu beban kerja dalam melakukan pekerjaan tersebut. Dilihat dari hasil wawancara dengan informan bahwa hampir seluruh informan mengatakan bahwa jumlah pasien dalam perharinya membuat petugas kesehatan tidak mengatasi kelengkapan rekam medis karena lebih mementingkan pasien tersebut. Sebagian besar dokter bekerja di rumah sakit swasta dan klinik pribadi sebab inilah yang menjadikan dokter terburu-buru memberikan pelayana terhadap pasien yang lain Pertanyaan Informan tentang Beban Kerja berdasarkan Aspek Waktu Kerja Rekam Medis di RSUD Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis menunjukkan bahwa jam kerja dokter perhari di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang tidak lebih dari yang telah di tetapkan. Dokter melayani pasien rawat inap dan juga poli, dapat dikatakan jam kerja dokter tidak berpengaruh besar terhadap kelengkapan berkas rekam medis tapi pada umumnya dokter tidak hanya bekerja di RSUD Bangkinang melainkan di rumah sakit swasta dan klinik pribadi sehingga inilah yang menyebabkan dokter terburu-buru mengejar pekerjaan yang lain, seperti yang dikatakan sebagai berikut :

101 85 Ya.. Jam kerja saya untuk di rumah sakit ini tidak lebih dari 8 jam biasanya. Biasanya setelah visite, Saya juga harus mengejar pasien yang di poli sudah mngantri lama dan kemudian di rumah sakit swasta sudah memanggil saya Berdasarkan hasil wawancara dengan informan, bahwa sebagian besar informan jika dilihat dari waktu kerjanya dalam perhari di Rumah Sakit Umum Bangkinang tidak lebih dari 8 jam/hari. Selebihnya jam kerja dokter digunakan untuk bekerja di rumah sakit swasta dan klinik pribadinya. Dokter menjelaskan bahwa setelah melakukan visite kemudian langsung mengejar pasien yang ada di poli. Setelah dari poli langsung menerima panggilan dari rumah sakit swasta ataupun klinik pribadi. Seluruh informan memiliki pekerjaan yang diluar Rumah Sakit Umum Bangkinang. Dapat disimpulkan bahwa beban kerja dokter jika dilihat dari jam kerja di Rumah Sakit Umum Bangkinang tidak lebih dari standar yang di tetapkan yaitu tidak lebih dari 8 jam. Namun masih saja ditemukan ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap. Hal ini disebabkan dokter tidak punya banyak waktu untuk melengkapi walaupun jam kerja dokter tidak melebihi yang telah di tetapkan. Dan dalam pernyatan dokter yang harus mengejar pasien di luar Rumah Sakit ini membuat terburu-buru tentunya akan mempengaruhi kelengkapan berkas rekam medis Pertanyaan Informan tentang Komunikasi Interpersonal Antara Perawat dan Dokter di RSUD Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam, dokter spesialis Obgyn, dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa komunikasi perawat terhadap dokter sudah dilakukan dalam mengingatkan dokter jika masih terdapat

102 86 kelengkapan pengisian berkas rekam medis, ya namun tidak berpengaruh besar terhadap hal ini, seperti dikatakan sebagai berikut : Iya saya sering diingatkan jika ada tidak lengkap tapi itu tergantung kesibukan masing-masing ya. Terkadang ya masih saja lupa untuk melengkapinya walaupun nanti membawa rekam medis itu kembali ke saya Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Bedah dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa perawat tidak sering dalam mengingatkan karena dokter beranggapan bahwa perawat sudah memahami bagaimana dokter sehingga terkadang perawat yang membantu dalam pengisian rekam medis, seperti dikatakan sebagai berikut : Iya ada kok, tapi mungkin terlewatkan dalam mengisinya saat itu, kadang saya bawa pulang. Dan mereka mengembalikan ke saya jika ada yang tidak lengkap. dan perawat juga membantu dalam pengisian rekam medis Berdasarkan hasil wawancara dengan informan, bahwa sebagian besar komunikasi interpesonal antara perawat dengan dokter dalam kelengkapan rekam medis sudah dilakukan namun walaupun masih kurang optimal sehingga tidak ada perubahan dalam melengkapi berkas rekam medis sesuai hasil observasi peneliti terhadap berkas rekam medis Pertanyaan Informan tentang Monitoring dalam Penyelenggaraan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn, dokter spesialis Anak, Dokter spesialis Paru menunjukan bahwa belum adanya pengawasan langsung terhadap kelengkapan rekam medis sehingga masih ditemukan ketidaklengkapan berkas rekam medis. Dalam hal ini tidak akan terdapat perubahan bagi dokter yang bersangkutan apabila tidak dilakukannya pengawasan

103 87 yang rutin terhadap kelengkapan rekam medis dan juga tidak berpengaruh besar pada rapat evaluasi terhadap berkas rekam medis seperti dikatakan sebagai berikut : Setau saya sejauh ini tidak ada pihak manajemen rumah sakit yang melakukan pengawasan secara langsung terhadap kelengkapan rekam medis,saat rapat pun tidak terlalu dibahas akan hal ini Menurut hasil wawancara dengan dokter Spesialis Dalam, dokter spesialis Bedah dan dokter spesialis Syaraf menunjukan bahwa adanya dilakukan evaluasi saat rapat mengenai kelengkapan rekam medis tapi tidak terlalu di perhatikan dalam evaluasi tersebut karena tidak maksimalkan pembahasan yang dilakukan sehingga tidak berpengaruh besar terhadap kelengkapan tersebut, hal ini disebabkan karena kurang tegas dan tidak memiliki sanksi maupun reward dari pihak rumah sakit. seperti yang dikatakan sebagai berikut : Pada saat rapat evaluasi biasanya dibahas sedikit mengenai kelengkapan rekam medis.namun masih kurang ketat juga pengawasannya dalam hal ini.yaa ada sih diingatkan pada saat itu.kalau masalah pengawasan langsung untuk mengecek belum pernah dilakukan oleh pihak rumah sakit. Harusnya memang ada yang seperti itu ya Dari penyataan diatas dapat diketahui bahwa monitoring dalam penyelenggaraan rekam medis ini masih membutuhkan pengawasan yang lebih tegas, karena saat dilakukan rapat evaluasi tidak membahas secara khusus dalam kelengkapan rekam medis. Masih ada informan yang mengatakan bahwa tidak ada pengawasan secara khusus terkait penyelenggaraan rekam medis. Dapat disimpulkan bahwa kurang memaksimalkan pengawasan terhadap kelengkapan

104 88 rekam medis oleh pihak rumah sakit sehingga tidak berpengaruh besar terhadap tenaga kesehatan yang berkaitan dengan pengisian berkasa rekam medis Hasil Wawancara Terhadap Perawat Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan kepala ruangan terkait dengan manfaat rekam medis menjelaskan bahwa rekam medis digunakan untuk mengetahui pelayanan penyakit pasien, memudahkan dokter dalam memberikan pelayanan, seperti yang dikatakanya sebagai berikut: Yaah,, banyak ya gunanya,, kita mengetahui perjalanan penyakit pasien ya kan, terus apalagi yaa dan juga memudahkan dokter juga Menurut hasil wawancara dengan informan terkait penyebab dokter tidak mengisi secara lengkap di karena keterbatasan waktu dokter yang tidak bisa mengisi secara langsung berkas rekam medis tersebut sehingga nantinya akan di berikan perawat yang bersangkutan ke dokter yang bertanggung jawab terhadap pasienya, seperti yang dikatakanya sebagai berikut: sebenarnya sih ya, ini karena waktu dokter itu yang tidak cukup, jadi ya buru-buru dalam pengisianya. Tidak bisa secara langsung dokter itu mengisinya jadi nanti saya akanmeminta dan memberikan berkas tersebut ke dokter agar diisi yang tidak lengkap Menurut hasil wawancara dengan kepala ruangan pada rawat inap menunjukkan bahwa adanya komunikasi antara perawat dengan dokter dalam mengingatkan dokter, walaupun tidak terdapat pengaruh terhadap dokter ketika perawat mengingatkan dokter, dapat dikatakan sebagian dokter masih mengabaikan pengisian berkas rekam medis. seperti yang dikatakan sebagai berikut :

105 89 Ya ada mengingatkan dokter kalau sekiranya lupa mengisi rekam medis tapi terkadang kesibukan dokter tidak juga bisa melengkapi Menurut hasil wawancara dengan perawat pada rawat inap menunjukkan penghambat ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis terletak pada dokter dikarenakan kurangnya tenaga dokter sehingga pengisian itu tidak bisa di tuntaskan saat itu juga sehingga terdapat kelemahanya terhadap pengembalian berkas itu menjadi lama, seperti yang dikatakan : Karena kan dokter kita ini kurang yaaa, waktu nya mungkin, jdi pengisian status pasien itu tidak bisa kita selesaikan saat itu juga, dokter mengejar di poli juga, jadi kan dokter itu ingin cepat-cepat aja. Menurut hasil wawancara dengan perawat pada rawat inap menjelaskan bahwa ketika sudah mengingatkan kepada dokter yang tidak mengisi lengkap berkas tersebut masih saja menunda pengisian berkas rekam medis dan di isi namun tidak sepenuhnya, jadi masih saja tidak bisa dikatakan lengkap, seperti yang dikatakan sebagai berikut: saya biasanya menyodorkan ke dokter itu untuk di isikan, tapi terkadang dokter bilang nanti saja, dan ada sebagian dokter juga mengisi namun tidak sepenuhnya masih juga ada yng tidak lengkap Menurut hasil wawancara dengan perawat pada rawat inap menunjukkan bahwa perawat selalu berusaha dalam mengingatkan dokter, dan berkas rekam medis yang tidak lengkap di kembalikan ke ruang rawat inap, seperti dikatakan sebagai berikut : Ada, selalu saya ingatkan kalau dokter tidak mengisi. Mengingatkan selalu ya,jika tidak lengkap akan dikembalikan ke ruanganya lagi. Tapi saya tidak tahu dengan yang petugas kesehatan lainya

106 90 Menurut hasil wawancara lain dengan perawat rawat inap terkait sosialisasi terhadap petugas kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang, menjelaskan bahwa kurangnya penyebaran informasi terhadap perawat yang lainya sehingga jika adanya informasi yang terbaru tidak terdistribusinya informasi tersebut kepada perawat lainya hal ini juga menjadi penyebab tingkat pengetahuan perawat terhadap rekam medis kurang, seperti yang dikatakanya sebagai berikut: Yaa saat ada perubahan kan, jadi ada kepala ruanganya mengikuti sosialisasi tersebut tapi informasinya itu kurang tersebar ke perawat lainya karena kepala ruangan itu biasanya dinas pagi, jadi saat itu saja informasi yang terbaru di sampaikan tidak meyeluruh kepada perawat yang mungkin dinasnya tidak saat itu, karena perawat kan juga pake shift kerja. Berdasarkan pernyataan diatas diketahui bahwa masih kurangnya pengetahuan perawat terhadap manfaat rekam medis jika di kaitkan dengan kegunaan rekam medis yaitu ALFRED. Hal ini disebabkan kurangnya sosialisasi mengenai rekam medis sehingga petugas kesehatan tidak mengetahui manfaat dari pekerjaan yang telah dilakukanya. Hasil lainya kepala rekam medis dan perawat selalu mengingatkan dokter jika dokter lupa mengisi item rekam medis karena jika rekam medis tidak lengkap maka akan dikembalikan lagi oleh petugas rekam medis ke ruangan rawat inap namun dengan dilakukanya ini masih saja tidak lengkap berkas rekam medis dikarenakan dokter menunda pengisian tersebut dan ingin memebrikan pelayanan cepat terhadap pasien yang lainya.

107 Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Menurut hasil wawancara dengan responden terkait dengan pengetahuan mengenai manfaat rekam medis menunjukkan bahwa pengetahuan informan dapat dikatakan masih kurang karena tidak mengetahui lebih jelas apa itu manfaat rekam medis secara kompleks. Seperti yang dikatanya sebagai berikut: Berisikan data pasien, tindakan yang dilakukan, bisa mengambil kebijakan, diolah menghitung BOR,LOS, TOI,BTO, berkas yang berisikan catatan pasien, riwayat perjalanan pasien Menurut hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa setiap berkas rekam medis jika tidak ditemukan tidak lengkap maka petugas rekam medis akan mengembalikan ke ruang rawat inap sehingga terjadinya keterlambatan pengembalian ke bagian rekam medisnya, seperti yang dikatakan sebagai berikut : Jika ada banyak waktu biasanya mengecek ulang setiap rekam medis yang dikembalikan keruangan jika tidak lengkap tentunya akan dikembalikam ke ruangannya lagi. Nanti petugas kesehatan yang diruang inap akan jemput berkas setelah diberitahu. Pengembalian rekam medis yang sudah diisi kembali ke ruang rekam medis biasanya lebih dari dua hari Menurut hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa kepala rekam medis selalu mengingatkan saat dilakukan rapat disetiap kepala ruangan namun hal ini tidak memiliki perubahan terhadap kelengkapan rekam medis. masih membutuhkan pengawasan yang lebih optimal dari pihak yang terkait, sebagai yang dikatakanya sebagai berikut:

108 92 Mengingatkan selalu. Ketika rapat kepala ruangannya di beri arahan tentang kelengkapan rekam medis. Terkadang sudah diingatkan masih terdapat juga ketidaklengkapan berkas rekam medis. sebaiknya harus lebih optimal dalam hal ini. Menurut hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa adanya dilakukan rapat oleh kepala rekam medis dan menjelaskan kepada pihak yang terkait dengan rekam medis bahwa ketidaklengkapan rekam medis ini harus di perhatikan namun kenyataanya tidak juga terdapat perubahan akan hal itu, seperti katakanya sebagai berikut : Jika ditemukan tidak lengkap, biasanya dilaporkan di rapat triwulan. namun tidak juga ada perubahan selama ini terhadap tenaga kesehatan Menurut hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa masih belum ada kebijakan yang terkait rekam medis ini, kepala rekam medis menegaskan harus adanya sosialisasi terhadap petugas yang terkait dengan rekam medis, agar dengan dilakukannya hal itu bisa merubah kebiasaan yang sebelumnya sehingga terjadi perubahan terhadap rekam medis ini. Seperti yang dikatakanya sebagai berikut: Sejauh ini masih belum ada. Sebaiknya harus dilakukan sosialisasi tehadap petugas yang terkait dengan rekam medis sehingga memberikan pengetahuan atau megingatkan kembali. Kelemahannya nanti terlihat saat akreditasi yang akan mengurangi nilai,biasanya mengambil secara acak rekam medis karena merupakan penilaian awal ya kan Berdasarkan penyataan diatas dapat disimpulkan bahwa pengetahuan kepala rekam medis terkait manfaat rekam medis masih rendah karena tidakada mengkaitkan kegunaan rekam medis terhadap ALFRED sehingga hanya mengetahui secara umum saja. Penjelasan lain terkait kelengkapan rekam medis

109 93 menjelaskan bahwa jika berkas rekam medis sudah diantar keruangan rekam medis tapi masih belum lengkap maka kepala atau petugas rekam medis langsung mengembalikan berkas tersebut keruangan rawat inap untuk dilengkapi kembali. Saat dilakukan rapat kepala ruangan sudah diberi penjelasan kepada petugas kesehatan terkait rekam medis namun masih saja masih kurang perubahn akan hal itu. Hal ini dikarenakan karena masih kurang pengawasan terhadap rekam medis Hasil Wawancara Terhadap Managemen Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa jika ditemukannya ketidaklengkapan rekam medis rawat inap pihak managemen menjelaskan berkas rekam medis harus di lengkapi dengan mengembalikan dengan dokter yang bersangkutan terhadap rekam medis, seperti yang dikatakanya sebagai berikut: Rekam medis jika tidak lengkap akan dikembalikan dan dilengkapi dokter kan tidak banyak waktu juga karena tidak di rawat inap, rawat jalan juga di kejarnya Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa pengawasan selama ini tidak dilakukan secara berkala atau tidak adanya secara khusus terkait kelengkapan rekam medis rawat inap. Begitu juga dengan sosialisasi terhadap tenaga kesehatan terkait rekam medis yang dilakukan hanya jika ada perubahan dalam pengelolaan atau prosedur pada rekam medis, Seperti yang dikatakannya sebagai berikut : Monitoring dalam penyelenggaraan rekam medis ini tidak ada secara tertentu, sesuai kebutuhan saja. Sosialisasi hanya dilakukan ketika ada perubahan mengenai hal ini. Saat ini masih mengupayakan pelatihan terhadap tenaga kesehatan

110 94 Hasil wawancara denganinfomanmenunjukkan bahwa sebagai pihak managemen akan memperbaiki bentuk atau cara dalam pengelolaan rekam medis dengan mengubah dan memperbaiki sistem dan format apabila dalam pengelolaannya tidak sesuai yang diharapkan.seperti yang dikatakan sebagai berikut : Pihak managemen mengupayakan memperbaiki sistem dan formatnya Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa pihak manajemen masih kurang dalam pembinaan ataupun memotivasi tenaga kesehatan sehingga masih saja tidak memiliki perubahan besar terhadap pengisian rekam medis.seperti dikatakanya sebagai berikut : Ya tentunya mengusahakan untuk meningkatkan kinerja dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainya dalam rapat rutin sebagai bentuk pembinaan, evaluasi dengan memotivasi kembali untuk melengkapi berkas rekam medis, ya walaupun masih ada ditemukan kelengkapan rekam medis saat ini. Mungkin yaah masih kurang terhadap hal ini yaaa Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa selama ini tidak ada terdapat sanksi yang jelas maupun secara tegas terhadap tenaga kesehatan yang bersangkutan langsung dengan rekam medis, seperti dikatakan sebagai berikut: Sejauh ini tidak ada sanksi yang khusus terhadap tidak lengkapnya rekam medis namun nanti akan tidak terbayarnya jasa pelayanan, tapi jarang juga tidak dapat karena masih bisa diatasi dalam hal ini

111 95 Berdasarkan pernyataan diatas dapat disimpulkan bahwa apabila rekam medis tidak lengkap kan langsung diberikan ke dokter yang bersangkutan karena dokter juga tidak melayani rawat inap melainkan rawat jalan,jadi dokter tidak bisa mengisi disaat itu juga karena waktu mereka tidak cukup. Sosialisasi terhadap tenaga kesehatan terkait rekam medis yang dilakukan hanya jika ada perubahan dalam penyelenggaraan rekam medis. Sanksi yang tegas masih belum terlihat kepada tenaga kesehtan yang tidak mematuhi peraturan yang telah ditetapkan danpihak manajemen mengusahakan dalam peningkatan kerja tenaga medis ataupun petugas kesehatanya dalam rapat rutin sehingga akan termotivasi dalam pengisian berkas rekam medis.

112 96 BAB V PEMBAHASAN Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu rumah sakit. Berdasarkan UU Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1 menyatakan bahwa setiap dokter/dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis sehingga dapat terhindar atau meminimalkn resiko malpraktik atas tindakan dan pemberian terapi pengobatan di kemudian hari oleh pasien maka dokter atau dokter gigi sudah mengutamakan pencatatan rekam medis sebagi bukti tertulis yang lengkap dan akurat. Oleh sebab itu rekam medis menjadi bagian yang sangat penting untuk diisi dan sangat berguna terhadap bagian dokumentasi rumah sakit. Kelengkapan pencatatan berkas rekam tersebut tidak terlepas dari dukungan pihak managemen agar tercipta rekam medis yang lengkap sesuai dengan Permenker RI No.269/Per/Menkes/III/2008 tentang rekam medis yang menyatakan bahwa dokret atau dokter gigi wajib mengisi rekam medis segera setelah selesai tindakan sekurang-kurangnya memuat identitas, tanggal dan waktu masuk, anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosa, rencana penatalaksanaan, pengobatan/tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi, ringkasan pulang serta nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan. 96

113 97 Kelengkapan rekam medis rawat inap di RSUD Bangkinang masih kurang, di dapat berdasarkan hasil observasi terhadap 60 berkas rekam medis seperti: 5.1Tanggal Masuk Pasien Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Bangkinang, diketahui bahwa kelengkapan pencatatan pengisian tanggal masuk pada dokter spesialis yang terendah yaitu dokterpenyakit dalam dengan persentase 70%. Sementara itu pada dokter spesialis lainya sudah mengisi lengkap dengan persentase 100%.Pengisian tanggal masuk diisi oleh petugas bagian tempat pendaftaraan pasien rawat inap. Dari hasil wawancara penyebab ketidaklengkapan pengisian tanggal masuk yaitu petugas tidak mengecek kembali setiap item yang sudah di isi, tidak sengaja terlewatkan dan petugas kesehatan kurang mengetahui manfaat dari item ini. Dan dokter menekankan bahwa tidak seharusnya pengisian item ini dilakukan oleh dokter karena dokter hanya mengisi yang penting-penting seperti mengenai medis saja sehingga sebagian dokter beranggapan tidak sepenuhnya menjadi tanggung jawab dokter hal ini yang menyebabkan dokter tidak mengechek kembali lembaran rekam medis. Ketidaklengkapan pengisian tanggal masuk pasien akan mempersulit untuk menentukan kapan pasien masuk,tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan berapa lama dirawat. Selain itu Ketidaklengkapan pengisian pada item tanggal masuk akan mempengaruhi proses klaim sebagai bukti perhitungan pembiayaan dikarenakan tidak mendapatkan informasi yang lengkap mengenai berapa selama pasien melakukan perawatan di rumah sakit.

114 98 Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian Maranatha (2016) di RSU Haji Medan khususnya pada item tanggal masuk juga tidak terisi lengkap dengan angka ketidaklengkapan sebesar (3%). Dari semua pencatatan tanggal masuk sudah dapat dikatakan baik karena memilki persentase yang tinggi pada kelengkapan rekam medis. Pengisian tanggal masuk ini tidak hanya dilakukan oleh dokter melainkan petugas kesehatan pada pendaftaran rawat inap. Walaupun pada dokter penyakit dalam masih di temukanya ketidaklengkapan tanggal masuk. Namun hal ini masih bisa disimpulkan bahwa pengisian tanggal masuk sudah baik dalam pengisianya. 5.2 Waktu Masuk Pasien Berdasarkan hasil penelitian dapat diketahui bahwa kelengkapan rekam medis menurut waktu masuk menunjukan pengisian rekam medis yang paling rendah pada dokter penyakit Dalam dengan persentase 50 %. Sementara dokter spesialis Anak dan Bedah memiliki persentase 70 %. Dan dokter spesialis Obgyn dan Paru 80% dan dokter spesialis syaraf memiliki persentasi yang tinggi. Pengisian waktu masuk diisi oleh petugas bagian tempat penerimaan pasien rawat inap. Setelah dilakukan wawancara terkait hasil ketidaklengkapan pengisian waktu masuk pada rekam medis menyatakan bahwa dokter tidak merasa bahwa item-item yang medis saja sehingga dokter tidak memperhatikan kembali berkas karena pelayanan yang lebih utama. Dokter menekankan bahwa pengisian item ini seharusnya bekerja sama dengan petugas pendaftaran rawat inap dan perawat agar lebih memperhatikan kelengkapan tersebut. Pengisian waktu masuk pada berkas rekam medis sangat penting di lengkapi karena item ini berkaitan dengan

115 99 biaya administrasi yang akan dibayar oleh pasien. Ditinjau dari manfaatnya yaitu ALFRED maka hal ini dilihat dari Financial value dimana pasien berhak mendapatkan pelayanan sesuai dengan tingkat kepuasan dan biaya ditanggung oleh pasien sehingga pencatatan harus jelas. Hal ini bertujuan agar tidak terjadi kerugian bagi rumah sakit dan pasien karena pasien sudah menjalani perawatan lebih dari 12 jam dan sudah dihitung satu hari pasien masuk. Dari pada semua pencatatan waktu masuk pada berkas rekam medis dapat diketahui bahwa pengisian rekam medis yang paling baik dengan persentase 90% dilakukan oleh dokter spesialis syaraf. Kelengkapan ini disebabkan tertibnya dan kepatuhan pada diri seorang dokter yang kemudian lebih teliti dalam pemeriksaan pasien sehingga budaya itu selalu digunakan oleh dokter spesialis syaraf. 5.3 Anamnese Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan anamnase pasien diketahui bahwa kelengkapan pada dokter penyakit dalam hanya 40 %, dokter spesialis Anak 50%, dokter spesialis Obgyn dan Bedah 60 %, dokter spesialis Paru 70 % dan dokter spesialis Syaraf 80 %. Dari persentase kelengkapan item anamnese oleh dokter spesialis dapat diketahui bahwa kelengkapan berkas rekam medis tertinggi yaitu pada dokter spesialis Syaraf dan yang paling rendah yaitu pada dokter spesialis penyakit dalam. Dari hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf menyatakan bahwa item ini sangat penting karena ini akan mempertegas alasan nantinya dalam pengobatan medis sehingga ini sangat berpengaruh penting. Dan tentunya selalu mengusahakan kelengkapan dari item anamnese ini sehingga tidak terlalu banyak item ini ditemukan tidak lengkap.

116 100 Pernyataan ini dapat disimpulkan bahwa dokter spesialis syaraf memiliki kepatuhan dalam mengisinya dan merasa akan pentingnya anamnese tersebut. Dan dari hasil wawancara kepada dokter spesialis yang lain terkait hasil ketidaklengkapan pengisian anamnase pada rekam medis dinyatakan tidak jelasnya laporan si pasien atau yang mengantar pasien kurang jelas dan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk menjawab pertanyaan, jika pasien datang dalam keadaan tidak sadarkan diri kemudian diantar oleh orang lain sementara keluarganya belum bisa di hubungi. Sesuai penjelasan dokter terkait ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis tidak sepenuhnya kesalahan dokter karena saat dokter memeriksa pasien anamnesis sulit dilakukan karena pasien membisu dan tidak bisa menjawab pertanyaan-pertanyaan dokternya. Dan kesulitan dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena intelektual yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya. Dan setiap dokter spesialis tentunya memiliki perbedaan dalam melakukan anamnesa karena pasien yang dihadapi oleh dokter juga berbeda dari semua kalangan umur seperti pada saat pemeriksaan pada dokter spesialis anak yang menangani anak-anak sehingga sulit untuk mendapatkan keluhannya. Dan contoh lain pada dokter kebidanan yang memeriksakan kehamilan pada saat si pasien dalam keadaan yang susah didapat kan dalam menganalisa keluhan pasien. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan Ratmanasuci (2008) di RSUD kota Semarang dimana anamnese rekam medis pasien rawat inap yang lengkap sebesar 43,53 %.

117 101 Anamnese pasien rawat inap harus dilakukan, karena anamnese pasien merupakan inforekam medisasi yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan pelayanan kesehatan yang diberikan ke pasien. Tujuan pokok data anamnese diperlukan untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pengobatan terhadap seseorang pasien.dengan lengkapnya anamnese pasien rawat inap memudahkan dokter untuk memberikan jenis obat, jenis perawatan dan sebagainya. 5.4 Pemeriksaan Fisik Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien rawat inap diketahui bahwa kelengkapan pada dokter spesialis penyakit dalam dan anak dengan persentase 50 %, dokter spesialis obgyn 60 %, dan dokter spesialis bedah, syaraf, dan paru dengan persentase 70 %. Dari seluruh pencatatan pemeriksaan fisik oleh dokter spesialis dapat diketahui bahwa persentase kelengkapan item ini yang lebih tinggi pada dokter spesialis bedah, syaraf dan paru, hal ini disebabkan kedisiplinan dokter tersebut dalam mengisi pemeriksaan fisik lebih tinggi dibandingkan dokter spesialis lainya. Sehingga terdapat perbedaan terhadap pengisian khususnya pada pemeriksaan fisik. Karena berdasarkan wawancara dengan dokter bahwa pemeriksaan fisik jika tidak diisi maka tidak dapat mengetahui tindakan selanjutnya karena pemeriksaan fisik merupakan awal dari akan diberikannya tindakan seperti melakukan tindakan pembedahan. Setelah dilakukan wawancara terkait hasil ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa keterbatasan waktu yang sangat terbatas sehingga dokter tidak memilki waktu mengisi item ini, beban kerja yang tinggi dapat dilihat yaitu jumlah pasien yang sangat banyak membuat dokter lebih

118 102 mengutamakan pelayanan dibandingkan mengisi berkas rekam medis, dan doktertidak hanya melayani pasien yang di RSUD Bangkinang saja melainkan rumah sakit swasta yang telah memanggil dokter agar segera datang. Dan kurangnya kerja sama dalam komunikasi interpersonal antara petugas kesehatan dalam hal mengingatkan dokter sehingga terjadinya ketidakdisiplinan dokter dalam mengisinya ditambahlagi kurang tegasnya pengawasan dari rumah sakit terhadap kelengkapan rekam medis. Hasil wawancara lain terhadap dokter spesialis yang mengisi pencatatan rekam medis pasien, menyatakan masih kurang perhatian dari pihak managemen rumah sakit terhadap dokter yang mengisi tidak lengkap. Hasil wawancara yang dilakukan dengan pihak managemen RSUD Bangkinang jika ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter spesialis upaya yang akan dilakukan yaitu melakukan bimbingan terhadap dokter spesialis dalam rapat rutin, agar meningkatkan pengetahuan dokter dalam memahami manfaat rekam medis lebih baik dan seluruh berkas rekam medis diisi dengan lengkap. Menurut Hatta (2010) bahwa isian item diagnosa masuk, diagnosa akhir, operasi, ringkasan riwayat, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan catatan perkembangan pada dokumen rekam medis haruslah diisi karena hal tersebut merupakan gambaran subjektif yang mempertegas alasan diperlukanya pengobatan medis yang dapat berakibat pada pelayanan pasien. Pemeriksaan fisik pasien rawat inap harus dilakukan karena hal ini akan mendukung dokter untuk menetapkan suatu diagnosa yang pasti yang menjadi

119 103 dasar tindakan pertolongan dan perawatan terhadap pasien. Dengan tidak lengkapnya rekam medis pemeriksaan fisik pasien menyebabkan kepada dokter yang bertanggung jawab tidak dapat melakukan pengobatan dengan tepat. Jika pengobatan tidak dilakukan secara tepat, maka akan mempunyai pengaruh terhadap pelayanan kesehatan yang dilakukan secara menyeluruh terhadap pasien rawat inap sehingga sulit untuk menyembuhkanya. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan Ratmanasuci (2008) di RSUD Kota Semarang diaman rekam medis pemeriksaan fisik pasien rawat inap yang tidak lengkap sebesar 60 % yang disebabkan keterbatasan waktu untuk memeriksa pasien sehingga item ini terlewatkan oleh dokter. 5.5 Diagnosa Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian pencatatan diagnosa pasien pada dokter spesialis penyakit dalam dengan persentase kelengkapan 70 %, dokter spesialis Obgyn, Anak dan Bedah dengan persentase 80 %, dokter spesialis Syaraf dan Paru dengan persentase 90 %. Menurut Depkes RI (1997) Penetapan diagnosis pada pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter.semua dignosa harus ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan. Namun kenyataannya masih terdapat ketidaklengkapan pengisian diagnosa pada dokter spesialis. Sehingga ini akan mempersulit proses pada klaim jasa pelayanan dalam menentukan pembayaran terhadap dokter yang bertanggung jawab dan tidak akan bisa dilakukan jika tidak lengkapnya item diagnosa pada

120 104 rekam medis. Hal ini akan memakan waktu yang lama karena akan di kembalikan lagi jika masih ditemukan ketidaklengkapan berkas tersebut. Berdasarkan wawancara mendalam terhadap dokter menyatakan ketidaklengkapan pengisian diagnosis disebabkan karena dokter lebih mengutamakan memberikan pelayanan, banyaknya pasien sehingga dokter lebih berusaha memberikan pelayanan yang cepat, berkas rekam medis sudah terdistribusi ke bagian lain, dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter dan kurang kerjasama antara dokter, perawat dan petugas rekam medis. Berdasarkan wawancara lain dengan dokter juga menyatakan ketidaklengkapan pengisian diagnosa karena tidak adanya evaluasi dan pengawasan serta kurangnya pelatihan bagi para dokter dan tenaga kesehatan yang berkaitan dengan pengisian rekam medis dari pihak rumah sakit sendiri. Sehingga ini akan berpengaruh besar terhadap kelengkapan rekam medis di suatu rumah sakit. Dari pada semua pencatatan diagnosa pada berkas rekam medis dapat diketahui bahwa yang paling baik dengan persentase 90% yang dilakukan oleh dokter spesialis syaraf dan dokter spesialis paru. Hal ini disebabkan dalam pemeriksaan pasien lebih teliti dan juga lebih lama maka kebiasaan itu digunakan oleh Dokter Spesialis Syaraf dan dokter Spesialis Paru dan waktu kepada pasien lebih banyak sehingga angka kelengkapannya lebih tinggi. Disamping itu pengetahuan dokter tersebut berdasarkan hasil wawancara mengenai tanggung

121 105 jawab dalam pengisian rekam medis sudah baik sehingga akan berpengaruh terhadap pekerjaan yang dilakukan seorang dokter. 5.6 Pengobatan /Tindakan Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian pencatatan pengobatan / tindakan pada seluruh dokter spesialis dengan persentase kelengkapan sebesar 80%. Pengisian lembar pengobatan/ tindakan pasien dilakukan dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien rawat inap. Setelah dilakukan wawancara dengan dokter tentang lengkapnya pengisian kolom pengobatan/tindakan,dokter mengatakan sudah mengetahui manfaat dan kegunaan pengisian pengobatan/tindakan pasien. Sehingga terisinya pengobatan/tindakan pasien diharapkan pasien mendapatkan pengobatan yang tepat tetapi pada hasil observasi pada berkas rekam medis didapatkan hasil bahwa masih terdapat dokter yang tidak mengisi lembar pengobatan dengan alasanterburu-buru dan tidak mempunyai waktu banyak untuk mengisi secara lengkap dan masih belum mendapatkan diagnosa yang tepat apalagi jika pasien yang masih dalam perawatan di rumah sakit. Dokter tidak memberikan pengobatan sebelum di dapatkan diagnosa jadi masih ada dokter yang tidak terisi lengkap pada item pengobatan. Pengobatan/tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dilakukan dan setiap pengobatan/tindakan harus dicatat dalam rekam medis pasien rawat inap.hal ini sebagai bukti dalam pelaksanaan pekerjaan dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien rawat inap. Ketidaklengkpan pengobatan/ tindakan akan menyulitkan saat verifikasi klaim untuk mengetahui jenis apa yang telah diberikan kepada pasien rawat inap. Hal ini akan mengakibatkan proses kegiatan klaim

122 106 asuransi menjadi terhambat dan juga penditribusian rekam medis menjadi terhambat karena petugas kesulitan mencari rekam medis yang tidak berada di rak penyimpanan saat pasien berobat kembali sehingga pasien harus menunggu lama untuk mendapatkan pelayanan. Dari pada semua pencatatan pengobatan tindakan pada berkas rekam medis dapat diketahui bahwa pengisian rekam medis ini disebabkan pada item pengobatan dokter beranggapan harus diisi dengan baik karena nanti akan mempengaruhi dalam memberikan pengobatan yang selanjutnya. Jadi dapat disimpulkan dari seluruh pencatatan rekam medis dari dokter spesialis dapat dinyatakan sudah baik. 5.7 Persetujuan Tindakan Dari hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian pencatatanpersetujuan tindakan pada seluruh dokter spesialis dinyatakan memiliki kelengkapan dengan persentase 100 %. Hal ini menunjukan dokter spesialis mematuhi dan bertanggungjawab terhadap pasien rawat inap. Karena untuk melakukan suatu pengobatan dan tindakan memerlukan persetujuan tindakan terhadap pasien rawat inap pihak keluarga yang sakit. Pengetahuan dokter terhadap persetujuan tindakan sudah baik sehingga sesuai dengan hasil observasi peneliti menemukan angka kelengkapan yang tinggi. Setelah dilakukan wawancara dengan dokter atau tenaga kesehatan tentang lengkapnya pengisian kolom persetujuan tindakan alasannya jika tidak ada persetujuan tindakan dari keluarga pasien maka tindakan medis tidak dapat dilakukan. Selain itu dokter juga sudah mengetahui manfaat dari pengisian

123 107 persejuan tindakan. Disimpulkan bahwa informan mengisi persetujuan tindakan ini agar tidak adanya tuntutan kedepannya sehingga tidak akan terjadinya kasuskasus yang tidak diinginkan. Jika dokter yang melakukan tindakan medis tanpa adanya persetujuan dari pasien atau keluiarganya dapat dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan surat izin prakteknya. Dengan adanya persetujuan dari pasien atau keluarganya, maka pasien atau keluarga sudah mengathui resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis yang dilakukan. Hal ini juga dapat menjaga para dokter/dokter spesialis terhadap tindakan malpraktek kedokteran apabila terjadi hal buruk antara lain pasien yang meninggal dan juga mengalami cacat secara permanen. Dalam UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran yang tercantum dalam pasal 45 ayat 1 menyatakan bahwa setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan yang di maksud, diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap. persetujuan dapat di berikan baik secara tertulis maupun lisan. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung resiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujua 5.8 Catatan Observasi Klinis Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian pencatatan catatan observasi klinis pada dokter spesialis penyakit dalam memiliki persentase 70%, dokter spesiais Obgyn, Anak dan Bedah memiliki persentase kelengkapan sebesar 80 % sedangkan pada dokter spesialis syaraf dan paru

124 108 sebesar 90 %. Hal ini menunjukkan perbedaan pada dokter spesialis dasar dengan dokter spesialis lainya bahwa lebih tinggi angka kelengkapan pada dokter spesialis lain. Dalam hal ini lebih menunjukkan bahwa kepatuhan yang ada pada diri dokter dalam mengisi rekam medis dengan teliti dan merasa bertanggung jawab akan tugasnya. Pengisian kolom catatan observasi klinis dilakukan dokter atau tenaga kesehatan yang terkait dengan perawatan pasien. Wawancara yang dilakukan dengan dokter terkait dengan perawatan pasien mengatakan ketidaklengkapnya catatan observasi klinis pasien disebabkan kurang kerjasama antara dokter dan perawat ketika dokter sedang visite tidak adanya perawat atau kepala ruangan. Perawat juga menjelaskan bahwa kurangnya tenaga kesehatan sehingga banyak melakukan pekerjaan yang merangkap. Pekerjaan yang tidak seharusnya dikerjakan menjadi beban kerja yang tinggi dan dalam hal ini tidak terlalu mementingkan item catat observasi klinis ditambah lagi tidak ada pengaswan yang khusus terhadap hal ini. Lemahnya petugas rekam medis untuk mengingatkan dokter atau perawat untuk mengisi kembali. Hasil wawancara dengan kepala rekam medis dapat diketahui bahwa selama ini jika bagian rekam medis ini tidak lengkap selalu diusahakan dikembalikan ke ruangan rawat inap namun hasilnya tidak berubah, bahkan rekam medis tersebut kembali seperti awal. Dan petugas rekam medis yang mengisi jika tidak dilengkapi oleh dokter dan perawat. Hal ini sudah menjadi kebiasaan karena kurangnya pengawasan dari pihak rumah sakit. Dan seharusnya perlu diadakan

125 109 seminar mengenai aspek legal rekam medis apabila dilakukan perbaikan, maka meningkatkan kesadaran dokter akan pentingnya dokumen tersebut. Pencatatan Observasi klinis terhadap pasien harus dilakukan secara rutin selama pasien masih dirawat di rumah sakit. Dalam hal ini perlu adanya kerjasama yang baik antara dokter penanggung jawab dengan perawat sehingga seluruh observasi dapat dicatat dalam berkas rekam medis rawat inap. Semua catatan harus di tanda tangani oleh dokter pemeriksa (Depkes,2006). Dari seluruh pencatatan observasi klinis oleh dokter spesialis disimpulkan bahwa memilki perbedaan pada dokter spesialis dasar dengan dokter spesialis lain bahwa lebih tingginya angka kelengkapan pada dokter spesialis lain. Hal ini disebabkan kedisiplinan dokter spesialis lain lebih tinggi sehingga pengisian dari cacatan observasi klinis dlebih lengkap dibandingkan dokter spesialis dalam. 5.9 Ringkasan Pulang Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian pencatatan ringkasan pulang pada dokter spesialis penyakit dalam dan obgyn persentase kelengkapan hanya 50%, dokter spesialis anak sebesar 60%, dokter spesialis bedah sebesar 70% dan dokter spesialis syaraf dan paru sebesar 80%. Dari persentase kelengkapan ini dapat dilihat dari dokter spesialis memiliki perbedaan kelengkapan dalam pencatatan ringkasan pulang. Dapat disimpulkan persentase kelengkapan yang terendah yaitu pada dokter spesialis penyakit dalam dan dokter speisialis bedah. Hal ini disebabkan khusus pasien pada dokter ini sangat meningkat sehingga dokter tidak bisa mengisi berkas rekam medis dengan lengkap karena waktu untuk mengisi item ini tidak ada.

126 110 Pengisian ringkasan pasien pulang dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab terhadap pengobatan pasein.item ringkasan pulang ini harus diisi pada saat pasien pulang dan harus berisikan ringkasan tentang penemuan dan kejadian penting selama pasien di rawat, keadaan waktu pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya Hasil wawancara yang dilakukan, ketidak lengkapnya pengisian ringkasan pulang pasien dokter mengatakan tidak memilik banyak waktu, beban kerja yang tinggi dan terkadang lupa untuk mengisinya kembali setelah diingatkan oleh perawat. Jika banyak belum terisi dokter membawapulang berkas rekam medis tersebut dan hal ini yang mnyebabkan keterlambatan pengembalian berkas ke bagian rekam medis. Hasil wawancara lainya kepada dokter yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis mengatakan saat pasien pulang dokter tidak ada, pasien pulang atas paksaan atau permintaan sendiri dan hanya mengisi beberapa bagian saja agar waktu untuk pasien lainnya dapat terbagi serta memakan banyak waktu untuk mengisi ringkasan keluar pasien rawat inap disitulah yang menjadi kelemahanya. Dan juga masih belum adanya tindakan atau sanksi yang khusus kepada dokter jika pengisian ringkasan pasien pulang masih terdapat tidak lengkap dan juga belum ada pengawasan yang ketat akan hal ini. Hasil penelitian ini tidak berbeda dengan penelitian yang dilakukan Yosi Elisa ( 2014) di RSU H Sahudin Kutacane Aceh Tenggara dimana rekam medis ringkasan pulang rawat inap yang tidak lengkap sebesar 40% dengan menjelaskan bahwa tidak adanya waktu dokter dalam mengisi item ringkasan pulang pasien karena juga belum adanya peraturan jelas mengenai hal ini.

127 111 Menurut Depkes RI Tahun (2006), Ringkasan pulang pasien rawat inap, ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau lembaran tersendiri. Ringkasan pulang harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatanya. Ringkasan ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan menjawab semua pertanyaan yang menjawab pelayanan yang diterima pasien mulai dari masuk sampai pulang. Dari seluruh pencatatan ringkasan pulang oleh dokter spesialis dapat dilihat dari pada dokter spesialis memiliki perbedaan kelengkapan dalam pencatatan ringkasan pulang. Persentase kelengkapan yang paling tinggi terletak pada dokter spesialis syaraf. Hasil wawancara dari beberapa informan mengatakan untuk dokter spesialis syaraf memang benar teliti lebih menguasai karena pengetahuan terhadap rekam medis cukup baik sehingga mencerminkan terhadap berkas yang menjadi tanggungjawabnya sebagai dokter Nama & Tanda Tangan Dokter Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian nama & tanda tangan dokter persentase kelengkapan pada dokter spesialis penyakit dalam, anak dan bedah sebesar 60%. Sedangkan pada dokter spesialis obgyn sebesar 70%, dokter spesialis syaraf dan Paru sebesar 80%. Pengisiannama dan tanda tangan dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien. Wawancara yang dilakukan terhadap dokter yang mengatakan nama dan tanda tangan memang harus diisi karena agar diketahuinya dokter yang bertanggung jawab akan pasien tersebut. Dapat disimpulkan bahwa

128 112 pengetahuan dokter terhadap pengisisan nama dan tanda tangan sudah baik namun masih saja ditemukan ketidaklengkapan dari hasil observasi pada lembar berkas rekam medis khsusnya pada nama dan tanda tangan. Hasil wawancara lain dengan dokter mengatakan jika sudah ada nama itu saja sudah cukup yang penting sudah tahu dokter yang bertanggung jawab begitu juga sebaliknya jika tanda tangan saja yang diisi. Sehingga dokter lebih sering untuk tanda tangan saja dan bagian identitas yang berupa nama bisa dilengkapi oleh perawat. Hal ini dikarenakan perawat atau petugas rekam medis sudah mengetahui jelas dokternya jadi jika ditemukan tidak terisi maka akan diisi langsung oleh perawat atau petugas kesehatan. Dan dokter juga mengatakan bahwa di lembaran sebelumnya sudah terdapat tanda tangan jadi mudah untuk mengetahuinya. Pernyataan ini tidak sesuai dalam penjelasan pada pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit bahwasanya semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainya sesuai dengan kewenangannya dan di tulis nama terangnya serta di beri tanggal. Berdasarkan hasil wawancara dengan pihak managemen, jika dokter tidak mencantumkan nama dan tanda tangan secara lengkap, hal ini menandakan dokter yang bertanggung jawab terhadap pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap tidak melakukan tugas dan tanggung jawabnya dengan benar.oleh sebab itu pihak managemen dapat menegur tegas agar tidak terulang kembali dan akan mengupayakan memberikan pelatihan standar operasional prosedur rekam medis RSUD Bangkinang. Dikaitkan dengan UU praktik kedokteran pasal 46 bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran dalam menjalankan praktik

129 113 kedokteranya wajib membuat rekam medis, selanjutnya rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan dan setiap catatn rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Ketidaklengkapan nama dan tanda tangan dapat merugikan pasien, berkurangnya kualitas mutu pelayanan dirumah sakit maupun petugas medis sendiri.karena ini akan berpengaruh langsung terhadap pengajuan klaim untuk menentukan dokter yang bertanggungjawab terhadap pasien rawat inap. Dari seluruh pencatatan nama & tanda tangan oleh dokter spesialis dapat dilihat dari setiap dokter spesialis memiliki perbedaan kelengkapan. Persentase kelengkapan yang paling tinggi terletak pada dokter spesialis syaraf dan Paru. Hal ini dikarenakan dokter memilki rasa tanggungjawab yang lebih terhadap pasien yang ditanganinya agar tidak menjadi masalah dikemudian hari. 5.11Pengetahuan tentang Manfaat dari Rekam Medis Handoko (2011) mengatakan bahwa kumpulan informasi yang dipahami, diperoleh dari proses belajar selama hidup dan dapat digunakan sewaktu-waktu sebagai alat penyesuaian dari baik terhadap diri sendiri maupun lingkungannya sehingga dapat dikatakan pegetahuan tenaga keehatan terhadap manfaat secara keseluruhan pada rekam medis akan dapat terlihat dalam pencatatan rekam medis dan akan mendorong sikap dan prilaku sehingga berpengaruh besar terhadap diri dokter sendiri. Pengetahuan informan dapat dilihat pada wawancara tentang manfaat rekam medis dalam melengkapi berkas rekam medis rawat inap. Salah satu hasil wawancara dan observasi informan didapatkan hasil pengetahuan informan belum

130 114 memahami secara benar manfaat rekam medis yang berkaitan dengan isi Permenkes 269 Tahun 2008 tentang manfaat rekam medis dimana terdapat aspek administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi. Hampir seluruh informan hanya mengetahui bahwa manfaat rekam medis sebagai aspek administrasi yang merupakan sebagai bukti tulis bahwa melakukan tindakan terhadap pasien. Hal ini sejalan dengan penelitian Maranatha (2016) mengatakan bahwa dokter Rumah Sakit Haji Medan tidak sepenuhnya mengetahui manfaat rekam medis terkait dengan ALFRED. Pengetahuan seorang tenaga kesehatan mengenai manfaat rekam medis sangat berpengaruh besar tterhadap kelengkapan rekam medis tersebut karena pada dasarnya pengetahuan yang luas akan menumbuhkan suatu perubahan yang baik pada diri seseorang. Salah satu yangmeningkatkan sutau pengetahuan seseorang dengan memberikan informasi terkait rekam medis dengan melakukan pertemuan rutin dan sosialisasi terhadap tenaga kesehatan sehingga dilakukan hal ini akan berdampak terhadap pola pikir dan tindakan seorang akan pentingnya tugas dan tanggung jawab tersebut. Oleh karena itu diperlukan sosialisasi, pelatihan, bimbingan, penyusunan SOP/ prosedur tetap rekam medis khususnya untuk medis, para medis dan perekam medis, karena saat ini masih ada menggunakan yang lama dan belum disosialisasikannya SOP yang terbaru oleh pihak yang terkait. Evaluasi rutin sangat di perlukan untuk mengetahui sejauh mana pengawasan dari pihak Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang.

131 Pengetahuan tentang Rekam Medis sebagai Sistem Informasi Dan Peningkatan Mutudi RSUD Bangkinang Tahun 2016 Kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap merupakan suatu rumah sakit terkait dengan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Lengkapnya berkas rekam medis akan memudahkan data seluruh karajteristik pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran (Hatta, 2003) Hasil penelitian dapat diketahui bahwa sebagian besar informan mengetahui bahwa rekam medis merupakan sebagai sitem informasi dan peningkatan mutu dalam rumah sakit. Namun tidak hanya sekedar mengetahui rekam medis sebagai peningkatan mutu melainkan informan harus mengetahui kriteria rekam medis bermutu. Informan belum sepenuhnya memahami rekam medis dikatakan bermutu yaitu apabila data informasi yang akurat, terpercaya dan penyajian tepat waktu sesuai yang dijelaskan oleh Gafur (2003) yang mempertegas upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan apabila manusia sebagai pameran kunci dalam pengelolaan rekam medis dan informasi disiapkan dengan secara seksama dan lebih profesional. Pada dasarnya seorang dokter maupun tenaga kesehatan dapat memahami dan menaati peraturan dan pengisian rekam medis, dikarenakan rekam medis yang tidak lengkap bisa menjadi suatu masalah, sebab rekam medis terkadang menjadi satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi tentang apa saja hal-hal yang terkait dengan pasien dan penyakit serta pemeriksaan dan pemberian obat yang dilakukan.tentunya hal itubisa mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri dan akan berpengaruh besar terhadap kualitas rumah sakit.

132 116 Menurut Rahmadhani dkk 2008,mengatakan bahwa kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu rumah sakit. Hasil wawancara lain dengan managemen rumah sakit mengatakan bahwa kelengkapan rekam medis akan meningkatkan mutu rumah sakit apabila pencatatan rekam medis dilaksanakan dengan benar. Tentu saja tergantung pada pengelolaan rekam medis di rumah sakit. Dan akan di upayakan nantinya melakukan pengawasan terhadap data informasi yang lebih lengkap agar tidak adanya hal yang tidak diinginkan. Rekam medis yang berkualitas berarti rekam medis tersebut berisi data yang lengkap, sehingga dapat diolah menjadi sebuah informasi. Arti dari pernyataan diatas adalah sebuah rekam medis yang bermutu selalu akan terisi lengkap oleh data dan mampu diolah menjadi informasi yang bermanfaat sebagai pembuktian dalam perkara hukum sehingga tidak menyulitkan dokter dalam menghadapi tuntutan malpraktek (Donabedian,1992) 5.13 Beban Kerja dilihat dariaspek Fisik dalam Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang Secara umum informan mengakui bahwa beban kerja yang menjadi penghambat dalam melakukan pencatatan rekam medis. Menurut Sumakmur ( 1996) setiap pekerjaan merupakan beban bagi pelakunya, beban dimaksud bisa fisik. Beban fisik dilihat dari jumlah pasien yang setiap tahunnya mengalami peningkatan. Hal ini semenjak adanya jaminan kesehatan yang membuat pasien menjadi banyak yang memeriksakan ke rumah sakit ini. Alasan lain Rumah Sakit

133 117 Umum Daerah Bangkinang hanya satu-satunya rumah sakit yang ada di kabupaten Kampar dan juga sebagai rujukan. Dokter mengakui bahwa tidak hanya pasien rawat inap saja yang banyak melainkan dokter mempunyai tugas utama di poliklinik yang mana dokter merasa kesulitan dalam melayani pasien dengan memberikan pelayanan yang cepat dan tepat. Hal ini sangat mempengaruhi ketidak lengkapan rekam medis karena semakin banyak jumlah pasien yang akan dilayani maka berkas akan diisi semakin banyak, tentunya dokter tidak mempunyai banyak waktu untuk melengkapi berkas rekam medis. Hal ini tidak berbeda dengan penelitian Sugiyanto (2005) yang mengatakan bahwa jumlah pasien yang dilayani dokter setiap hari sebagian besar 80% sehingga dapat dikatakan bahwa dokter tidak memiliki banyak waktu untuk melengkapi berkas rekam medis. Berdasarkan wawancara mendalam yang dilakukan dengan dokter bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis ini juga terletak pada kurangnya sumberdaya atau keterbatasan tenaga dokter yang merupakan salah satu penyebabnya, hal ini dikarenakan keterbatasan waktu dokter yang memberikan pelayanan dari satu pasien ke pasien yang lain. Sebaiknya terdapat kesesuaian antara jumlah tenaga kesehatan dan pasien atau klien yang dilayani. Tidak jauh berbeda dengan hasil wawancara kepala ruangan atau perawat yang menyatakan bahwa banyaknya pekerjaan yang merangkap, tidak sesuainya pekerjaan yang dilakukan dengan keadaan saat ini. Sehingga tidak efektif dalam bekerja sedangkan salah satu fungsi yang paling utama dari sebuah rumah sakit adalah untuk menyediakan perawatan yang berkualitas terhadap semua orang termasuk pasien.

134 Beban Kerja dilihat dari Aspek Penggunaan Waktu Kerja dalam Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang Hasil penelitian dapat diketahui bahwa sebagian informan mengatakan bahwa pada umumnya dokter tidak hanya bekerja di Rumah Sakit Umum Bangkinang melainkan di Rumah Sakit Swasta maupun Klinik Pribadi. Dari hasil wawancara dengan dokter bahwa waktu dokter bekerja khususnya di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang tidak lebih dari 8 jam sehingga jam kerja dokter di rumah sakit tidak menjadi beban bagi dokter karena dokter bekerja sesuai yang telah di tetapkan. Namun permasalahan yang muncul pada dokter saat ini adalah dokter tidak hanya bekerja pada RSUD Bangkinang melainkan sebagian besar dokter juga memiliki pekerjaan di rumah sakit swasta dan klinik pribadi. Sehingga jam kerja diluar sangat banyak. Sesuai hasil observasi peneliti terhadap dokter saat dirumah sakit, dokter terburu-buru pulang setelah melakukan pelayanan di RSUD Bangkinang langsung bergegas ke rumah sakit swasta dan klinik pribadi sehingga ini juga menjadi penyebab ketidaklengkapan berkas karena dokter sibuk dalam melakukan pelayanan terhadap pasien. Setiap dokter spesialis yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang terdapat perbedaan dalam melayani pasien rawat inap dan rawat jalan. Sebagian besar dokter di RSUD ini melakukan pelayanan terhadap pasien rawat inap terlebih dahulu kemudian melanjutkan ke pelayanan rawat jalan. Dan dokter selalu terburu-buru dalam memberikan pelayanan di rawat inap karena pasien yang dipoli telah menunggu lama dan protes karena dokter selalu terlambat. Hal inilah yang menyebabkan dokter sulit dan tergesa-gesa dalam

135 119 melakukan tanggung jawab terhadap kelengkapan berkas rekam medis. Sehingga masih saja di temukan item-item kosong pada lembaran berkas tersebut. Menurut Sumakmur (1996) Memperpanjang jam kerja lebih dari kemampuan biasanya tidak disertai effisiensi yang tinggi, bahkan ada penurunan produktivitas serta kecendrungan untuk timbulnya kelelahan sehingga dokter tidak bekerja secara efektif lagi dalam melengkapi pencatatan rekam medis. 5.15Komunikasi interpersonal antara perawat dengan dokter dalam Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang Secara umum informan mengakui bahwa sudah ada melakukan komunikasi interpersonal antara petugas kesehatan baik itu dengan dokter, perawat dan petugas rekam medis. Namun hal ini belum terlihat perubahan terhadap kelengkapan rekam medis. Perawat atau kepala ruangan selama ini berusahamengingatkan dokter apabila dokter tidak mengisi lengkap berkas rekam medis, dan akan menemui dokter bersangkutan apabila ada waktu untuk menemuinya. Perawat mengakui bahwa selalu mengingatkan dokter namun dengan keterbatasan waktu dokter yang menjadi hambatan untuk melengkapi rekam medis yang diserahkan perawat ke dokter. Komunikasi dari setiap dokter spesialis dengan perawat pada setiap ruangan tentunya memiliki perbedaan, karena setiap pasien yang dirawat yang membuat hubungan tersebut memiliki perbedaan. Setiap dokter memiliki cara tersendiri untuk berkomunikasi dengan perawat, hal ini akan mempengaruhi komunikasi yang dapat dikatakan baik ataupun tidak baik antara dokter dengan perawat begitu juga dengan petugas kesehatan lainyadalam memberi pelayanan terhadap pasien rawat inap

136 120 Dapat disimpulkan komunikasi interpersonal dokter dengan perawat sudah dikategorikan baik karena sudah dijelaskan saat wawancara dengan dokter maupun perawat bahwa adanya komunikasi antara perawat dengan dokter dalam mengingatkan berkas rekam medis jika ditemukan tidak lengkap, walaupun masih saja tidak berpengaruh besar terhadap dokter dalam mengingatkan tersebut karena dokter selalu terburu-buru sehingga tidak mempunyai waktu dalam melengkapi berkas rekam medis yang telah diberikan oleh perawat kepada dokter. Terdapat beberapa dokter yang membawa pulang jika tidak mempunyai waktu dalam melengkapi rekam medis, tetapi hal ini menjadi penyebab keterlambatan rekam medis kembali ke bagian rekam medis. Selama ini pengembalian rekam medis selalu mengalami keterlambatan tidak sesuai yang standar waktu maksimal pengembaliannya kebagian rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x24 jam dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis 100% (Depkes,2006) adalah hanya sebesar 30% Monitoring terkait dengan Penyelenggaraan Rekam Medis dalam Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang Kelengkapan pengisian berkas rekam medis merupakan tanggung jawab dokter atau petugas kesehatan menyelenggarakan pengisian berkas rekam medis. Sebaiknya seorang dokter maupun tenaga kesehatan lain atau tempat pelayanan kesehatan lain dapat memahami dan menaati peraturan dan pengisian rekam medis, dikarenakan rekam medis yang tidak lengkap bisa menjadi suatu masalah, sebab rekam medis terkadang menjadi satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi tentang apa saja hal-hal yang terkait dengan pasien dan

137 121 penyakit serta pemeriksaan dan pemberian obat yang dilakukan. Hal ini tentunya tidak terlepas dari penyelenggaraan dari rekam medis yang seharusnya dilakukan pengawasan secara berkelanjutan karena dari hal ini diketahuinya kendala atau kesulitan yang dihadapi oleh petugas kesehatan selama proses rekam medis berlangsung. Menurut DirjenPelayanan Medik (1991) tentang penyelenggraan rekam medis menyatakan bahwa direktur rumah sakit wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam medik serta pengetahuan dan keterampilan mereka,direktur rumah sakit wajib membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masing-masing dan dalam melakukan pembinaan dan pengawasan direktur rumah sakit dapat membentuk dan atau dibantu Komite Rekam Medik. Dalam penyelenggaraan di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang ini baru dibentuknya komite medik yang baru sehingga pengawasan secara langsung saat sekarang ini sudah tidak lagi di serahkan pada komite medik. Berdasarkan wawancara dengan dokter,perawat dan kepala rekam medis dalam pengawasan penyelenggaraan rekam medis masih kurang efektif dilakukan karena masih saja di temukannya ketidaklengkapan berkas rekam medis. Saat dilakukan rapat ada membahas namun tidak begitu khusus dalam kelengkapan ini karena selama ini belum ada kebijakan yang khusus dalam penyelenggaraan rekam medis. Dan sejauh ini masih tidak adanya Standar Operasional Prosedur rumah sakit yang menjadi penyebab dokter dinyatakan tidak melakukan pengisian berkas rekam medis dengan lengkap.

138 122 Pengawasan yang belum diberlakukan secara tegas oleh pihak manajemen rumah sakit sehingga dokter, perawat maupun petugas rekam medis hanya mengisi berkas rekam medis seadanya dan tidak secara rinci. Dan selama ini masih belum adanya terbentuk panitia rekam medis sehingga penyelenggraan tidak bisa dilakukan evaluasi karena tidak adanya kelompok kerja yang mengawasi kelengkapan rekam medis. Pihak rumah sakit terus berupaya agar meningkatkan lagi pengawasan terkait kelengkapan berkas rekam medis agar menggambarkan penyebab-penyebab ketidaklengkapan jika dilakukannya pengawasan yang rutin dan lebih tegas. Hal ini sejalan dengan penelitiansupriyanto dan Damayanti (2007) yang mengatakan bahwa upaya pengawasan dapat mendeteksi sejauh mana penyelenggaraan rekam medis ini dijalankan dan sampai sejauh mana penyimpangan yang terjadi dalam pelaksanaan kerja tersebut Wawancara terhadap Perawat Dalam menjelaskan manfaat rekam medis kepala ruangan dan perawat tidak menjelaskan secara detail kegunaan rekam medis terkait ALFRED, informan menjelaskan bahwa untuk mengtahui perjalanan penyakit pasien sehingga memudahkan dokter dalam memberikan pelayanan terhadap pasien. Penyataan kepala ruangan terhadap ketidaklengkapan berkas rekam medis selama ini terletak apada waktu dokter tidak banyak akan hal ini sehingga perawat selalu memberikan berkas tersebut kepada dokter yang bertanggungjawab terhadap pasien. Namun kenyataannya tidak terdapat perubahan terhadap berkas rekam medis karena dokter masih menunda dalam pengisian rekam medis. Sehingga tidak dapat diselesaikan pada saat itu juga. Hal ini lah yang membuat

139 123 berkas rekam medis menumpuk lama.penyebab lain yang ditekankan perawat mengenai kelengkapan berkas rekam medis kurangnya tenaga dokter di rumah sakit. Dalam hal mengingatkan dokter, perawat selalu berusaha mengingatkan dokter walaupun nantinya juga tidak berpengaruh besar terhadap kelengkapan berkas tersebut. Terkait sosialisasi yang terhadap petugas kesehatan masih kurang, karena tidak seluruh yang mengikutinya hanya saja kepala ruangan sehingga tidak tersebarnya informasi itu kepada perawat yang lainya. Karena pada umumnya perawat bekerja dengan shift kerja sehingga informasi tidak diberikan merata karena kepala ruangan tidak menginformasikan secara luas dan ini menjadi penyebab pengetahuan perawat kurang Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis Pengetahuan kepala rekam medis terkait manfaat dari rekam medis masih kurang menjelaskan secara detail apa saja yang merupakan manfaat rekam medis tersebut sehingga dari pernyataan tersebut dapat disimpulkan tidak ada mengkaitkan kegunaan rekam medis yaitu ALFRED pada jawaban informan yang mengatakan berisikan data pasien, catatan pasien dan riwayat perjalanan pasien. Kepala rekam medis mengatakan selama ini berkas rekam medis rawat inap yang diisi lengkap masih kurang, belum ada evaluasi yang khusus dilakukan oleh pihak manajemen rumah sakit terhadap pengisian rekam medis. Pengembalian rekam medis yang telah diisi ke ruang rekam medis lebih dari 2 (dua) hari. Pengawasan yang dilakukan oleh bidang rekam medis adalah dengan mengecek ulang setiap rekam medis yang dikembalikan ke bagian rekam medis.

140 124 Apabila rekam medis ditemukan tidak lengkap maka dilaporkan ke rapat evaluasi triwulan, namun tidak juga ada perubahan selama ini terhadap tenaga kesehatan. Dan petugas rekam medis akan menghubungi petugas yang di ruang inap untuk mengambil kembali berkas rekam medis yang tidak lengkap supaya diisi oleh dokter yang bersangkutan.berdasarkan observasi yang dilakukan hal ini telah dilakukan namun berkas yang dikembalikan ulang belum diisi lengkap juga ini menunjukkan bahwa rendahnya kemauan dokter terhadap pengisian berkas rekam medis karena masih saja tidak terisi lengkap. Penyebab ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis, kepala ruangan rekam medis mengatakan masih belum ada kebijakan yang terkait rekam medis ini sehingga belum terlihat perubahan, karena dengan adanya kebijakan dari pihak rumah sakit tentunyaakan berpengaruh besar terhadap permasalahan rekam medis ini. Dilihat dari sumber daya manusianya rumah sakit ini masih kurang tenaga kesehatan sehingga masih banyak pekerjaan yang menjadi merangkap dalam melakukan pekerjaan yang tidak sesuai dengan waktu kerjanya Wawancara Terhadap Managemen Rumah Sakit Managemen rumah sakit mengakui bahwa masih banyak terdapat ketidaklengkapan rekam medis oleh dokter. Rekam medis yang tidak lengkap akan di kembalikan ke ruang rawat inap untuk di lengkapi. Informasi ataupun instruksi tentang pengisian rekam medis sudah pernah dilakukan tetapi masih kurang pengawasan dalam penyelenggaran rekam medis karena pengawasan itu dilakukan sesuai kebutuhan saja. Pelatihan dalam penyelenggaraan rekam medis

141 125 tidak seluruh tenaga kesehatan diikutsertakan hanya beberapa tenaga kesehatan sehingga kurangnya penyebaran informasi terhadap tenaga kesehatan lainya. Hal ini salah satu penyebab kurangnya tingkat pengetahuan tentang manfaat dan penyelenggaraan rekam medis.hal ini sejalan dengan Penelitian Yosi Elisa (2014) yang menjelaskan bahwa pelatihan rekam medis belum di berikan secara optimal tapi hal ini akan ditingkatkan lagi. Pernyataan lain yaitu mengenai sosialiasasi untuk memberikan pemahaman terhadap pentingnya pengisian rekam medis selama ini memang masih kurang dilakukan oleh pihak manajemen kepada tenaga medis maupun paramedis sehingga tidak menyadar tenaga kesehatan sementara dengan adanya sosialisasi akan menumbuhkan kesadaran tanggung jawab tenaga kesehatan dalam pengisian rekam medis. Komite medis belum berperan dalam memotivasi para dokter dalam pengisian rekam medis. Hubungan komite medis dalam hal ini merupakan meningkatkan profesionalisme medis yang bekerja di rumah sakit namun saat ini kurang efektif sehingga masih membutuhkan peningkatan terhadap staf medis. Peran komite medis dirumah sakit umum saat ini menggunakan peraturan menteri kesehatan yang terbaru yang menjelaskan bahwatidak adanya kaitan langsung tanggung jawab dalam pengawasan oleh komite medis dalam kelengkapan rekam medis. Hal ini dijelaskan dalam Permenkes 2011 tentang komite medik dirumah sakit menyatakan bahwa pengendalian infeksi nosokomial, rekam medis, dan sebagainya dilaksanakan oleh kepala/direktur rumah sakit bukan oleh komite medik.

142 126 Pihak manajemen menjelaskan bahwa komite medik baru di bentuk pada awal januari 2016 yang lebih mengutamakan antara lain mutu profesi, etika dan disiplin profesi maupun kredensial untuk tenaga medis. Sehingga tidak terdapat tugas khusus kelengkapan berkas rekam medis terhadap komite medik. Untuk pemberian sanksi terhadap tenaga kesehatan yang tidak mengisi secara lengkap berkas rekam medis belum pernah dilakukan, alasannya karena pihak rumah sakit berharap para dokter melakukan pekerjaannya dengan keikhlasan atau suka rela dan sudah bisa memakluminya.karena jam kerja dokter itu khususnya dokter spesialis sangat banyak. Selain itu juga karena memang jumlah dokter spesialis untuk di daerah kabupaten Kampar jumlahnya sangat sedikit. Dan untuk reward dari pihak rumah sakit terhadap tenaga kesehatan yang mengisi lengkap berkas rekam medis belum ada dilakukan. Hal ini seharusnya dilakukan untuk memotivasi tenaga kesehatan dalam melakukan pekerjaannya dengan baik dan akan mempengaruhi mutu pelayanan di rumah sakit. Dari seluruh pembahasan ini di dapatkan dari hasil wawancara yang telah dilakukan terhadap 10 informan, untuk dapat mengetahui tentang bagaimana pelaksanaan dalam pengisian rekam medis yang dilakukan Di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang dapat dilihat secara lengkap pada lampiran.

143 127 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 KESIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian pada berkas rekam medis rawat inap Rumah Sakit Umum Bangkinang Tahun 2016, maka dapat disimpulkan bahwa : 1. Ketidaklengkapan berkas rekam medis pada dokter spesialis hampir semua item tidak terisi lengkap, kelengkapan terendah dari seluruh berkas rekam medis pada dokter spesialis terutama waktu masuk 50%, anamnese 40%, pemeriksaan fisik 50%, diagnosa 70%, pengobatan 80%,, catatan observasi klinis 70%, ringkasan pulang 50% dan nama & tanda tangan dokter 50% dan kelengkapan tertinggi hanya pada persetujuan tindakan 100%. 2. Kurangnya pemahaman pengetahuan tentang kegunaan rekam medis tentang Administratif, Legal, Financial, Research, Education, dan Documentation, menyebabkan kelengkapan rekam medisrawat inap tidak sesuai dengan yang diharapkan pihak rumah sakit. 3. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap disebabkan : a. Dokter merasa tidak memiliki banyak waktu, karena jumlah pasien yang terlalu banyak sementara tenaga dokter terbatas. b. Beban Kerja dokter yang tinggi c. Kurangnya kerjasama antara dokter dengan petugas kesehatan lainnya dengan baik dalam mempertanggungjawabkan kelengkapan pengisian rekam medis. 127

144 128 d. Dokter dan tenaga kesehatan lainya kurang mendapatkan sosialisasi dan pelatihan tentang rekam medis oleh pihak Rumah Sakit. 4. Berdasarkan hasil wawancara mendalam dan observasi diketahui bahwa pengetahuan, beban kerja dokter,monitoring penyeleggaraan rekam medis merupakan determinan kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap. 6.2 SARAN Berdasarkan Hasil penelitian, peneliti memberikan saran yang dapat digunakan untuk meningkatkan kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap di RSUD Bangkinang sebagai berikut : 1. Diharapkan kepada pihak manajemen lebih meningkatkan pengetahuan dokter tentang pentingnya kelengkapan rekam medis dan dokter pemberi pelayanan supaya melengkapi dokumen rekam medis pada saat memulangkan pasien agar memudahkan klaim rumah sakit karena akan berdampak buruk terhadap rumah sakit itu sendiri. 2. Di harapkan petugas kesehatan bekerja sama dalam penyelenggaraan rekam medis. 3. Direktur rumah sakit diharapkan memberikan pemahaman dan bimbingan tentang kelengkapan pengisian rekam medis. 4. Diharapkan terbentuknya panitia rekam medis yang akan lebih memerhatikan dalam penyelengaraan rekam medis.

145 Perlunya SOP yang jelas dan mensosialisasikan untuk memudahkan pekerjaan dan pelaksanaan proses kelengkapan pengisian rekam medsi serta evaluasi. 6. Perlunya manajemen rumah sakit untuk melakukan pengawasan terhadap semua komponen rumah sakit terutama dokter dan tenaga kesehatan terkait dalam pengisian rekam medis. 7. Perlu adanya pertemuan rutin untuk mengkoordinasikan unit satu dengan yang lainya dan bersama-sama mengevaluasi hasil temuan penyebab rekam medis yang tidak lengkap dan mencari jalan keluar yang baik. 8. Diharapkan manajemen rumah sakit selalu memberikan inspirasi dan membangun sistem komunikasiantara dokter, perawat, bidan untuk melengkapi dokumen rekam medis. 9. Diharapkan adanya penambahan tenaga kesehatan di Rumah Sakit Umum Bangkinang sehingga terdapat keseimbangan antara pasien dengan tenaga kesehatan di rumah sakit.

146 130 DAFTAR PUSTAKA Amein,F.2003.Aspek Rekam Medis Dalam Mendukung Penyelidikan Malpraktek.Kumpulan Makalah Seminar Nasional dalam Kongres & Rakernas I-III Anggraini, S Hubungan Motivasi dan Kinerja Petugas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Djasamen Saragih Pematang Siantar, Medan: Tesis PS AKK Sps USU. Cahyanti, Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Lembar Resume Medis Pasien Rawat Inap Di Rs Bhayangkara Polda DIY.,Yogyakarta: Karya Tulis IlmiahUGM. Cangara, H Pengantar Ilmu Komunikasi.Jakarta : Rajawali Pers Depkes RI.2006.Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II. Jakarta : Direktorat Pelayanan Medik Departemen kesehatan R.I Indikator Kinerja Rumah Sakit. Jakarta : Direktorat Pelayanan Medik Departemen kesehatan R.I Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor 78/Yanmed/RS.Umdik/YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis /Medical Records di Rumah Sakit.Jakarta Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.Jakarta Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.129/Menkes SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Jakarta Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 tahun 2008, tentang Pedoman Analisis Beban Kerja di lingkungan Dsepartemen Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah. Jakarta. Devito, A.J Komunikasi Antarmanusia. Jakarta : Karisma Publishing. Effendy, O.U.2004.Dinamika komunikasi. Bandung: PT Remaja Rosdakarya. Elisa,Y Analisis kualitatif faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja dokter dalam kelengkapan pencatatan rekam medis rawat inap di RSU H Sahudin Kutacane Aceh Tenggara. Tesis FKM USU

147 131 Gafur,KM Pentingnya Peningkatan Profesionalisme Rekam Medis Dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan. Kumpulan Makalah Seminar Nasional dalam Kongres & Rakernas I-III Guwandi J Dokter dan Rumah sakit. Jakarta: Fakultas kedokteran Universitas Indonesia Hanafiah, MJ dan Amir,A., Etika Kedokteran & Hukum kesehatan Ed,4, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC Hatta,G.2003.Peranan Rekam Medis Dalam Tanggung Gugat Praktek Professional Tenaga Kesehatan. Kumpulan Makalah Seminar Nasional dalam kongres & Rakernas I-III Hatta,G Pedoman Manajemen Kesehatan Disarana Pelayanan Kesehatan Edisi Revisi III. Jakarta: Universitas Indonesia. Konsil Kedokteran Indonesia.2007.Manual Rekam Medis Lihawa C dan Mansur M Faktor-faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Dokter di Ruang Rawat Inap RSI UnismaMalang. Jurnal Kedokteran Brawijaya. Maharani W dan Setyowati M Tinjauan Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan di Balai Kesehatan Paru Masyarakat (Bkpm) Semarang. Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Maranatha,W Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Haji Medan. Skripsi FKM USU. Mawarni D dan Wulandari RD Identifikasi Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan. Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia. Miles, M.B dan Huberman, A.M Analisis Data Kualitatif. Jakarta: Universitas Indonesia (UI-Press) Muninjaya., Manajemen Kesehatan Edisi 2.Jakarta:EGC Muslihatun W.N., Dokumen kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya Moekijat Manajemen Personalia dan Sumber Daya Manusia. Jakarta: CV. Mandar Maju Notoatmodjo, S Ilmu Prilaku Kesehatan. Jakarta : Penerbit PT Rineka Cipta.

148 Metodologi Penelitian Kesehatan.Jakarta : Penerbit PT RINEKA CIPTA. Pamungkas, T. W., Marwati, T., Salikhah.,2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal Kesehatan Masyarakat (Journal of Public Health). Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 269/MenKes/Per/III/2008, Tentang Rekam Medis/Medical Record. Jakarta : Depkes RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit. Jakarta : Depkes RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/Menkes/PER/IV/2011 tentang komte medik di rumah sakit. Jakarta: Depkes RI. Rahaminta, S. (2012). Pengalaman perawat berkolaborasi dengan dokter di ruang ICU. Jurnal Nursing Studies. Ria Yudha Permata Ratmanasuci, Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di RSUD kota semarang. Skripsi FKM Undip. Rustiyanto E.,2009. Etika Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.Yogyakarta: Graha ilmu. Sampurna, B Aspek Etik dan Hukum Manajemen Informasi Kesehatan. Jakarta: UI-Press Sugiyanto,Z Analisis Prilaku Dokter Dalam Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap Di RS Ungaran.Program Pasca Sarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Dipenogoro. Sugiyono, Metodologi Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R & D. Bandung:Alfabeta. Supriyanto, S. Dan Damayanti,N.A Perencanaan dan Evaluasi. Universitas Airlangga Surabaya. Sunartini, Peranan Manajemen Mutu Terpadu (MMT/TQM) di Rumah Sakit. Kumpulan Makalah Seminar Nasional Dalam Kongres & Rakernas I-III

149 133 United Nations Development Program., Handbook on Monitoring and Evaluating for Results. New York : Evaluation Office. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009Tentang Rumah Sakit.

150 134 PEDOMAN WAWANCARA DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016 A. IDENTITAS INFORMAN (DOKTER) Nama : Umur : Tahun Status kepegawaian : PNS Non PNS Tetap Tidak Tetap Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Pendidikan : Lama kerja : B. Pertanyaan 1. Menurut dokter, Apa guna / manfaat rekam medis itu di isi secara lengkap? 2. Dalam menangani pasien, apakah hasil atau langkah-langkah yang dokter lakukan itu dituliskan keseluruhanya di dalam rekam medis? 3. Menurut dokter peranan dokter sampai dimana dalam melengkapi dokumen rekam medis? 4. Menurut dokter item-item apa sajakah yang terpenting dari berkas dokumen rekam medis pasien rawat inap? 5. Menurut dokter mengisi nama dan nomor rekam medis itu kewajiban siapa? 6. Apakah dokter selama ini pernah tidak mengisi secara lengkap berkas rekam medis? 7. Apakah pendapat dokter mengenai anamnese pasien rawat inap? Menurut dokter mengapa masih ada item anamnese tidak terisi? 8. Menurut dokter mengapa pengisian hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik harus pasien rawat inap diisi?

151 Apakah dokter mengetahui mengapa item diagnosa tidak terisi secara lengkap? 10. Menurut dokter apa yang menyebabkan item catatan pengobatan atau tindakan tidak terisi lengkap? 11. Apakah dokter wajib mengisi informed consent atau persetujuan tindakan pasien rawat inap pada rekam medis? 12. Menurut dokter mengapa hasil pengobatan atau catatan observasi klinis rekam medis pasien rawat inap tidak lengkap? 13. Menurut dokter mengapa pengisisan ringkasan pulang masih tidak terisi lengkap? 14. Apakah dokter mengisi nama dan tanda tangan segera setelah tindakan pada rekam medis? 15. Apakah hambatan dokter tidak mengisi sepenuhnya pada saat dokter melayani pasien? 16. Bagaimana menurut dokter tentang rekam medis yang meningkatkan mutu di rumah sakit? 17. Bagaimana pendapat dokter tentang jumlah pasien yang dokter layani per hari? 18. Apa yang dokter lakukan, bila dokter harus tetap mengisi rekam medis sementara waktu dokter terbatas? 19. Berapa banyak waktu kerja dokter dalam melayani pasien tiap harinya? 20. Adakah kepala ruangan atau perawatmengingatkan dokter dalam pengisian rekam medis jika ditemukan berkas yang tidak lengkap? 21. Pernahkan diingatkan untuk mengisi dokumen rekam medis tidak lengkap baik secara lisan atau tulisan?. 22. Menurut dokter sudah berjalankah monitoring terkait rekam medis oleh pihak manajemen rumah sakit?

152 136 PEDOMAN WAWANCARA DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016 A. IDENTITAS INFORMAN (PERAWAT) Nama : Umur : Tahun Status kepegawaian : PNS Non PNS Tetap Tidak Tetap Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Masa kerja : B. PERTANYAAN 1. Apakah Bapak/ibu mengetahui manfaat rekam medis terkait dengan? 2. Bagaimana Bapak/ibu tentang rekam medis yang meningkatkan mutu di rumah sakit? 3. Bagaimana menurut pendapat Ibu/ Bapak mengenai jumlah pasien tiap harinya? 4. Menurut Bapak/Ibu apa yang menjadi hambatan kelengkapan pengisian rekam medis? 5. Apakah Bapak/ibu selalumengingatkan dokter dalam pengisian rekam medis? Dengan cara apa biasanya? 6. Bagaimana cara bapak/ibu melakukan komunikasi dengan dokter terkait rekam medis tersebut? Komunikasi yang dimaksud mengingatkan dokter apabila dokter lupa mengisi rekam medis? 7. Menurut Bapak/Ibu, mengapa dokter sering tidak mengisi rekam medis? 8. Bagaimana menurut bapak/ibu jumlah pasien perharinya saat ini? 9. Bagaimana menurut Bapak/Ibujam kerja dalam melayani pasien tiap harinya? apakah berlebih sehingga menjadi beban? 10. Pada dasarnya, pengisian rekam medis merupakan tanggung jawab seorang dokter, Apakah Bapak/ibu pernah di perintahkan dokter untuk mengisi rekam medis?

153 Apakah Bapak/ibu pernah berinisiatif untuk mengisi rekam medis yang tidak di isi oleh dokter? 12. Sepengetahuan Bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam medis? 13. Menurut dokter sudah berjalankah monitoring terkait rekam medis oleh pihak manajemen rumah sakit?

154 138 PEDOMAN WAWANCARA DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016 A. IDENTITAS INFORMAN (KEPALA BAGIAN REKAM MEDIS) Nama : Umur : Tahun Status kepegawaian : PNS Non PNS Tetap Tidak Tetap Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Masa kerja : Pendidikan : B.PERTANYAAN 1.Menurut ibu apa itu Rekam medis? 2.Menurut ibu apa manfaat Rekam medis terkait dengan? 3. Apakah yg ibu lakukan jika dalam pengisian rekam medis ditemukan tidak lengkap? 4. Apakah Bapak/ibu pernah mengingatkan dokter,perawat dalam pengisian rekam medis? 5. Apakah ibu pada saat mengelolah ada menanyakan kepada dokter terlebih dahulu? 6. Apakah setelah Bapak/Ibu menemukan adanya ketidaklengkapan, lalu melaporkan hasil temuan Ibu? 7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu waktu kerja dalam mengolah rekam medis? 8. Apakah waktu kerja Bapak/Ibu perharinya sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya? 9. Sepengetahuan Bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam medis? 10. Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan lainya jika di temui ketidaklengkapan rekam medis?

155 139 PEDOMAN WAWANCARA DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016 A. IDENTITAS INFORMAN (Manajemen Rumah Sakit) Nama : Umur : Tahun Status kepegawaian : PNS Non PNS Tetap Tidak Tetap Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Masa kerja : B. PERTANYAAN 1. Apakah yang dilakuan pihak manajemen jika pengisian rekam medis pasien rawat inap tidak diisi dengan lengkap? 2. Apakah ada dilakukan monitoring terhadap pengisian rekam medis? 3. Apakah ada dilakukan sosialisasi dalam penyelenggaraan rekam medis? 4. Bagaimana upaya yang dilakukan untuk memperbaiki bentuk dan cara pengelolaan rekam medis? 5. Bagaimana kebijakan manajemen rumah sakit yang dilakukan selama ini sebagai upaya untuk meningkatkan kelengkapan rekam medis? 6. Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan lainya jika di temui ketidaklengkapan rekam medis?

156 140 Gambar 2. Ruangan Rekam Medis

157 141 Gambar 3. Rekam Medis Ringkasan Masuk dan Keluar Yang Tidak Lengkap Gambar 4. Rekam Medis Ringkasan Pulang Yang Tidak Lengkap

158 142 Gambar 5. Rekam Medis Nama dan Tanda Tangan Yang Tidak Lengkap Gambar 6. Rekam Medis Nama dan Tanda Tangan Yang Tidak Lengkap

159 143 Gambar 7. Rekam Medis Pemeriksaan Fisik Yang Tidak Lengkap