BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam

Transkripsi

1 13 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Rekam Medis Pengertian Rekam Medis Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamneses,pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosia serta segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat( Depkes RI 2006 ). Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008, rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut Hanafiah dan Amir (2008), rekam medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas,hasil anamnesis,pemeriksaan dan catatan segala kegiataan para pelayanan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa tulisan ataupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik, seperti komputer, mikrofilm, dan rekaman suara. Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika di kaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan di jadikan dasar di dalam menentukan 13

2 14 tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainya yang di berikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit(depkes RI 2006 ) Sejarah Rekam Medis Sejak S.M lahirnya rekam medis telah ada berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran.pada masa tersebut, kegiatan pencatatan Rekam Medis di lakukan masih sangat primitif yakni dinding gua dan daun-daun yang kering. Pada 460 S.M. Bapak ilmu kedokteran Hippoctares telah membuat sumpah Hippocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasienya ( Rekam Medis) hingga kini masih dapat di baca oleh para dokter, di susun kembali oleh galen yang hidup 600 tahun setelah Hippocrates sehingga zaman tersebut telah mempunyai mahalah kedokteran bernama Romana acta diuma (Depkes RI 2006) Tujuan dan Manfaat Rekam Medis Menurut Hanafiah dan Amir (2008), ada delapan kegunaan rekam medis dirumah sakit yang disebut sebagai Communication,Information,Administrative, Legal, Financial, Research, Education, Documentary(CIALFRED), yaitu : 1. Communication use Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien.

3 15 2. Information use Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien.segala instruksi kepada perawat atau komunikasi sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat dilaksanakan. 3. Administrative use Adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis dikarenakan bahwa isinya menyangkut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dengan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 4. Legal use Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum (legal) atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 5. Financial use Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan (financial ) karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan. 6. Research use Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan bahwa isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

4 16 7. Education use Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan adalah isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayana medik yang diberikan kepada pasien.informasi tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang profesi bagi di pemakai. 8. Documentary use Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di pakai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit. Adapun tujuan utama dari rekam medis terjadi dalam 5 kepentingan, yaitu : 1. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. 2. Pelayananpasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai saran komunikasi antar Negara lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat di

5 17 pertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian pelayana kesehatan secara jelas. 3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga di gunakan dalam menganalisi berbagai penyakit,menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. 4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan denga penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganlisis kecendrungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda. 5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi. Manfaat rekam medis dalam Manual Rekam Medis (2007) disebutkan 6 manfaat yaitu: 1) Pengobatan Pasien Rekam Medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien

6 18 2) Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. 3) Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronoligis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. 4) Pembiayaan Berkas medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. 5) Statistik Kesehatan rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. 6) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

7 Standar Rekam Medis Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain ditetapkan sebagai berikut: 1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi kesehatan yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional. 2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai berikut: a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan. b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit. d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan. 3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh kepada dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai. 4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar. 5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:

8 20 a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang masih digunakan. b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang beraku. 6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif tidak hilang, rusak, atau diambil oleh yang tidak berhak. 7. Rekam medis adaah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat darurat dan pelayanan lainnya. 8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam. 9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang, rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak. 10.Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai berikut: a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi. b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama.

9 21 c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapipaling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan atau otopsi belum ada. d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang. 11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume medis aktif maupun yang non aktif. 12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan. 13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan: a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan. b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan. c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien. d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif. e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang perawatan. 14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit, pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan. 15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum. 16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam medis. 17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien: a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi.

10 22 b. Nama lengkap pasien c. Alamat Lengkap d. Orang yang perlu dihubungi. 18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus ditulis di sampul depan berkas rekam medis. 19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir saat pasien pulang. 20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi penyakit pasien yang meliputi: a. Riwayat penyakit keluarga b. Keadaan sosial c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang. 21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent. 22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis. 23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus. 24.Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit berdasarkan standar yang berlaku. 25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume medis) sudah harus dilengkapi.

11 Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit Mutu rekam medis Menurut Schoeder dalam Sunartini (2003) mutu pelayanan rumah sakit merupakan suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap proses pelayanan secara berkesinambungaan pada setiap dan antar bagian organisasi yang bertujuan untuk memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan. Mutu rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Menurut Hatta (2003), syarat rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat: agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien di ukur secara benar 2. Lengkap: agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistim yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. Dapat dipercaya: agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Valid: Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau hasil akhir yang diukur 5. Tepat waktu: agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan mendekati waktu episode pelayanan 6. Dapat digunakan: agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan 7. Seragam: agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan penggunaannya konsisten dengan definisi di luar organisasi.

12 24 8. Dapat dibandingkan : agar data yang bermutu terevaluasi dengan menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber-sumber riset dan literatur. 9. Terjamin : agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi spesifik pasien. 10. Mudah di peroleh : agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan sumber-sumber lain Isi Rekam Medis Menurut Peraturan Menteri kesehatan RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 pasal 3 ayat 2 tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : 1. Identitas pasien 2. Tanggal waktu 3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan/atau tindakan 8. Persetujuan tindakan bila diperlukan 9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10. Ringkasan pulang (discharge summary)

13 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayana kesehatan 12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 13. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan ontogram klinik. Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu : 1. Data medis atau data klinis Yang termasuk data medis adalah segala tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter,perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data- data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sehinggatidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundangundangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut. 2. Data sosiologis atau data non-medis Yang termasuk data in adalah segala dat alain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi,alamat dan sebagainya. Data ini oleh sebagian orang dianggap nukan rahasia, tetapi menurut sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidential).

14 Pencacatan Rekam Medis Dalam buku Kumpulan Undang-Undang Kesehatan, setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberi pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identificationnumber (PIN). Dalam pencatatan atau pengisian dokumen rekam medis, dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainya nonprofesi bertanggungj jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis, hal ini telah diatur dalam anggaran dasar,peraturan, dan panduan kerja rumah sakit. Dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum dilakukan tindakan pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada para penerima pelayanan tersebut,riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap diisi oleh dokter atau para petugas/tenaga kesehatan yang terkait. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang atau setelah mendapatkan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan,semua rekam medis harus diberi kode indeks termasuk ringkasan riwayat keluar(resume). Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan lainya maupun yang berhak dirumah sakit tersebut, dan pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksa. Tiap rekam medis identifikasi pasien mulai dari : 1. Nomor rekammedis / registrasi, 2. Nama lengkap pasien (ayah/suami/istri/sendiri) 3. Alamat lengkap

15 27 4. Jenis kelamin 5. Orang yang perlu dihubungi Rekam medis mencantumkan diagnosis sementara dan diagnosis akhir saat pasien pulang. Rekam medis yang mencakup tentang riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi penyakit pasien meliputi : 1. Riwayat penyakit keluarga 2. Keadaan sosial 3. Riwayat dan perjalanan penyakit 4. Keadaan sekarang 5. Tanda bahaya/peringatan misalnya alergi harus ditulis dihalaman depan rekam medis. Singkatan dan simbol yang digunakan,dalam pengisian rekam medis harus diakui dan berlaku secara umum. Semua hasil laporan asli yang dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan disimpan dalam rekam medis aktif maupun non aktif. Dan kebijakan mengenai penyimpanan peraturan prosedur tersebut dapat ditinjau 3 tahun. Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaanya.

16 Kerahasiaan Rekam Medis Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika di analisa, konsep kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian. Dan yang menjadi masalah disini ialah bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan.informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Depkes RI 2006). Pada dasarnya terdapat dua kategori infromasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan ada yang tidak. Informasi yang mengandung nilai kerahasian meliputi hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut informasi pribadi individu si pasien.jenis informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan adalah identitas (nama,alamat,dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Namun perlu diingat bahwa karena diagnose akhir pasien mengandung nilai medis, maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluakan kepada pihak yang tidak berwenang(depkes RI 2006) Kepemilikan dan PenyimpananRekam Medis Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam Undang- Undang tentang Praktik Kedokteran menyatakan berkas rekam medis menjadi milik rumah sakit, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.

17 29 Sedangkan penyimpanan rekam medis tertera dalam pasal 8 permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan sekurang - kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir obat. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.jelas sekali bahwa rekam medis dimiliki 2 pihak ialah pihak rumah sakit dan pihak pasien. Pihak rumah sakit memiliki berkasnya dan menyimpanya serta melindungi kerahasiaan isinya dan pihak pasien memiliki isinya rekam medis (Amein,2003). Berkas yang telah habis masa penyimpananya dapat dimusnahkan, kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain. Khususnya untuk kasus yang menjadi perkara pengadilan, American Medical Record Association dan American hospital association membuat peraturanlebih lanjut dalam Statement On Preservation Of Patient Medical Records In Healthcare Institutions. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas rekam medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedangkan pada kasus yang diperkirakan di pengadilan, penyimpanan berkas rekam medisnya lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara terakhir selesainya Pertanggngjawaban Terhadap Rekam Medis Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dalam Dirjen Bina Pelayanan Medik (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan

18 30 Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Rumah sakit bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya. Adapun tanggung jawab itu dibebankan kepada : 1. Tanggungjawab dokter,dokter gigi dan tenaga kesehatan yang merawat Pengisian dapat didelegasikan kepada asisten yang dibawah dokter yang merawat, tetapi tanggungjawab utama tetap ada ditangan dokter yang merawat. 2. Tanggung jawab petugas rekam medis Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis, sehubungan dengan hal tersebut diatas petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut : 1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus di catat di dalam resume akhir. 2. Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan 3. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan di bubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan.

19 31 4. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar ringkasan dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya di tanda tangani oleh seorang dokter saja. 5. Laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik harus di catat dengan lengkap dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun yang negatif. 6. Catatan perkembangan, memberikan gambran kronologis dan analisis klinis mengenai keadaan diri pasien. 7. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan roentgen harsu dicatat disertai tanda tangan pemeriksa. 8. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter. 9. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani, dan harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang berlaku. 10. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya. 11. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat secara lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pasa saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses persalinan hingga kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit sampai dengan pasien keluar rumah sakit. 12. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan observasi dan pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah

20 32 ditanda tangani oleh petugas harus diikut sertakan pada saat pasien masuk ke rumah sakit. 13. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun meninggal, resume harus berisi ringkasan tentang penemuanpenemuan, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaat saat pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya. 14. Bila dilakukan otopsi, diagnosa sementara/diagnosa anatomi, segera dicatat (dalam waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan berkas rekam medis pasien. 15. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter. 3. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas untuk kegiatan unit/bagian rekam medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak file, komputer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis. Dengan demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan efektif dan efisien. 4. Tanggung jawab staf medik Staf medik memiliki peranan penting di dalam suatu rumah sakit karena secara langsung staf medik tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan dari suatu instalasi pelayanan kesehatan kepada pasien. Komite staf medik melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus

21 33 yang dipertanggung jawabkan langsung kepada wakil direktur medik salah satunya di rumah sakit. 2.2 Rumah Sakit Pengertian Rumah Sakit Rumah sakit menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 adalah Institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Menurut World Health Organization1997, rumah sakit adalah institusi yang merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi sosial berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif maupun preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis serta perawatan. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo56 Tahun 2014, Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggrakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat Jenis Pelayanan Rumah Sakit Komponen pelayanan di rumah sakit mencakup 20 pelayanan sebagai berikut : (1) Administrasi dan Manajemen, (2) Pelayanan medis, (3) Pelayanan gawat darurat, (4) pelayanan kamar operasi, (5) Pelayanan intensif, (6) pelayanan perinatal resiko tinggi, (7) pelayanan keperawatan (8) pelayanan anestesi, (9)

22 34 pelayanan radiologi (10) Pelayanan farmasi (11) Pelayanan Laboratorium (12) Pelayanan rehabilitasi medis, (13) Pelayanan gizi, (14) rekam medis, (15) Pengendalian infeksi di rumah sakit (16) Pelayanan setrilisasi sentral, (17) keselamatan kerja, (18) Pemilihan sarana, (19) Pelayanan lain, (20) Perpustakaan. (Kepmenkes,2008) Sesuai dengan Undang-Undang No 44 Tahun 2009 pembedaan tingkatan menurut kemampuan unsur pelayanan kesehatan yang disediakan, ketenagaan, fisik dan peralatan maka rumah sakit umum pemerintah pusat dan daerah diklasifikasikan menjadi : 1. Rumah Sakit Umum Kelas A adalah rumah sakit yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik luas dan subspesialistik luas. 2. Rumah Sakit Umum Kelas B adalah Rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 spesialistik luas dan subspesialistik. 3. Rumah Sakit Kelas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayana medis spesialistik dasar. 4. Rumah Sakit Kelas D adalah rumah sakit umm yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis dasar. Berdasarkan klasifikasi rumah sakit yang diukur dari kemampuan unsur pelayanan kesehatan yang dapat disediakan ketenagaan,fisik,peralatan maka RSUD Bangkinang termasuk dalam Rumah Sakit Umum Kelas C.

23 Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis Di Rumah Sakit Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik (2005) indikator kinerja Rumah Sakit yang telah disepakati salah satunya yaitu kelengkapan rekam medis. Dengan tujuan terlengkapinya pengisian rekam medis di rumah sakit yang akan meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian dan perlindungan hukum. Rekam medis dikatakan lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi seluruh informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan dan seluruh hasil pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang bertanggung jawab. Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis adalah 2 x 24 jam untuk rawat inap dan untuk rawat jalan dan rawat darurat < 24 jam dengan standar 95%. Frekuensi pembaharuan data dan periode dilakukannya analisis setiap tiga bulan Pelayanan Rawat Inap Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan peroragan yang meliputi observasi, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik dengan menginap di ruang rawat inap pada sarana kesehatan rumah sakit pemerintah dan swasta, serta puskesmas dan rumah bersalin yang oleh karena penyakitnya penderita harus menginap dan mengalami tingkat transformasi, yaitu pasien sejak masuk ruang perawatan hingga pasien dinyatakan boleh pulang ( Muninjaya, 2004) Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien rawat inap, antara lain : a. Bagian Penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.

24 36 b. Bagian Penerimaan Pasien harus segera memberi tahukan bagian bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung. c. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit. d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di seluruh rumah sakit. e. Rekam medis yanglengkap, terbaca dan seragam harus di simpan oleh setiap bagian selama pasien dirawat f. Instruksi yangjelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien ( Muslihatun, 2009). 2.3Determinan kelengkapan Rekam medis Berbagai macam faktor dapat mempengaruhi kelengkapan rekam medis yaitu seorang dokter. Faktor-faktor tersebut muncul dari pribadi dokter bahkan dari lingkungan sekitar dokter. Rekam medis yang dapat dipakai sebagai bahan bukti, baik bagi dokternya maupun perawat atau pihak rumah sakit. Karena tidak profesi kedokteran saja, namun juga para perawat di rumah sakit wajib melaksanakanya sehingga mereka yang bekerja di rumah sakit melayani pasien juga perlu mengetahui isi peraturan yang ditetapkan (Guwandi, 1991). Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kelengkapan pengisian rekam medisadalah

25 Beban Kerja Menurut Permendagri No. 12/2008, Beban Kerja adalah besaran pekerjaan yang harus dipikul oleh suatu jabatan/unit organisasi dan merupakan hasil kali antara volume kerja dan norma waktu. Pengertian beban kerja menurut Moekijat (2004) beban kerja adalah volume dari hasil kerja atau catatan tentang hasil pekerjaan yang dapat menunjukan volume yang dihasilkan oleh sejumlah pegawai dalam suatu bagian tertentu.jumlah pekerjaan yang harus diselesaikan oleh sekelompok atau seseorang dalam waktu tertentu atau beban kerja dapat dilihat pada sudut pandang obyektif dan subyektif.secara obyektif adalah keseluruhan waktu yang dipakai atau jumlah aktivitas yang dilakukan.sedangkan beban kerja secara subyektif adalah ukuran yang dipakai seseorang terhadap pernyataan tentang perasaan kelebihan beban kerja, ukuran dari tekanan pekerjaan dan kepuasan kerja. Menurut Caplan & Sadock (2006)Beban kerja adalah jumlah pekerjaan yang harus diselesaikan oleh sekelompok atau seseorang dalam waktu tertentu dan sebagai sumber ketidakpuasan disebabkan oleh kelebihan beban kerja secara kualitatif dan kuantitatif. Beban kerja sebagai sumber ketidakpuasan disebabkan oleh kelebihan beban kerja secara kualitatif dan kuantitatif. Kelebihan beban kerja secara kuantitatif meliputi: 1. Harus melakukan observasi penderita secara ketat selama jam kerja 2. Terlalu banyak pekerja yang harus dilakukan demi kesehatan dan keselamatan penderita.

26 38 3. Beragam jenis pekerjaan yang dilakukan demi kesehatan dan keselamatan penderita. 4. Kontak langsung dokter atau perawat klien secara terus menerus 5. Kurangnya tenaga dokter atau perawat dibanding jumlah penderita. Sedangkan beban kerja secara kualitatif mencakup: 1. Pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki tidak mampu mengimbangi sulitnya pekerjaan. 2. Tuntutan keluarga kesehatan dan keselamatan penderita 3. Tuntutan keluarga untuk kesehatan dan keselamatan penderita. 4. Harapan pimpinan rumah sakit terhadap pelayanan yang berkualitas. 5. Setiap saat dihadapkan pada pengambilan keputusan yang tepat. 6. Tanggung jawab yang tinggi dalam melaksanakan asuhan keperawatan klien di ruangan. 7. Menghadapi pasien yang karakteristik tidak berdaya, koma, kondisi terminal. Faktor-faktor yang mempengaruhi beban kerja Untuk memperkirakan beban kerja dokter atau perawat pada sebuah unit pasien tertentu, manajer harus mengetahui beberapa faktor yang mempengaruhi beban kerja diantaranya : 1. Berapa banyak pasien yang dimaksukkan ke unit perhari, bulan atau tahun 2. Kondisi pasien di unit tersebut

27 39 3. Rata-rata pasien menginap 4. Tindakan perawatan langsung dan tidak langsung akan dibutuhkan oleh masing-masing pasien 5. Frekuensi masing-masing tindakan keperawatan yang harus dilakukan. 6. Rata-rata waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan masing-masing tindakan perawatan langsung dan tak langsung Adapun perhitungan beban kerja dilihat dari beberapa aspek : a. Aspek fisik Beban kerja berdasarkan jumlah pasien yang harus dirawat dan banyaknya petugas kesehatan yang bertugas dalam suatu unit atau ruangan. Tingkatan tergantungnya pasien diklasifikasikan menjadi tiga tingkat yaitu tingkatan tergantung minimal/ringan, tingkatan tergantung parsial/sebagian, dan pasien dengan tingkatan tergantung penuh/total. Menurut Sugiyanto (2005) Jumlah pasien yang dilayani oleh doktersetiap hari sebagian besar pasien sekitar80%. Semakin besar jumlah pasien seorang dokter tentunya dokumen yang harus diisi juga semakin banyak, sehingga waktu dokter tidak cukup untuk melengkapi semuanya. Sedangkan batas waktu melengkapi berkas rekam medis berdasarkan prosedur tetap maksimal dua hari setelah pasien pulang. Hal ini sesuai dengan hasil kuesoner yang menyatakan penyebab ketidaklengkapan adalah beban kerjadokter. b. Aspek waktu kerja Waktu kerja produktif yaitu banyaknya jam kerja produktif dapat dipergunakan petugas kesehatan dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya

28 40 berdasarkan uraian tugas dan waktu melaksanakan tugas tambahan yang tidak termasuk dalam tugas pokoknya. Alokasi waktu bekerja menurut Depkes RI, 2006 yakni waktu bekerja normal per-hari yaitu 8 jam/hari (5 hari bekerja), dengan waktu efektif kerja/hari 6,4 jam/hari. Sehingga kesimpulannya waktu efektif bekerja yaitu 80 % dari waktu bekerja 8 jam / hari Pengetahuan Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang.pengetahuan diperlukan sebagai dorongan pikir dalam menumbuhkan kepercayaan diri maupun dorongan sikap dan perilaku, sehingga dapat dikatakan bahwa pengetahuan merupakan stimulus terhadap tindakan seseorang.seseorang dapat mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya dan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar.pengetahuan yang telah dimiliki tersebut menjadikan seseorang memiliki kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya.pengetahuan seseorang terhadap objek mempunyai intensitas atau tingkat yang berbeda-beda (Notoatmodjo, 2010). Pengetahuan dalam penelitian ini adalah untuk segala sesuatu yang diketahui informan tentang manfaat rekam medis dan rekam medis sebagai peningkatan mutu. a. Pengetahuan tentang Manfaat Rekam Medis Pengetahuan merupakan segala sesuatu yang diketahui karena mempelajarinya atau yang diketahui karena mengalami, melihat dan mendengar.

29 41 Seorang petugas medis maupun paramedis perlu mengetahui nilai guna rekam medis. Dalam pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit tahun 2006 juga dikemukakan bahwa kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan aspek dokumentasi. b. Pengetahuan tentang rekam medis sebagai peningkatan mutu Rekam medis merupakan sumber data yang paling baik dirumah sakit, dan merupakan bukti tertulis dan terekam tentang datamedis pasien dirumah sakit. Meskipun merupakan sumber data yang paling baik dan akurat untuk suatu data pasien di rumah sakit namun banyak kelemahan yang dimiliki oleh rekam medis itu sendiri, dan beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tidak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak terisi penatalaksanaan pelengkap seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dan lain sebagainya.menurut Gafur (2003) Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sangat tergantung dari tersedianya data informasi yang akurat, tepercaya dan penyajian yang tepat waktu. Upaya tersebut hanya dapat dilaksanakan apabila faktor manusia sebagai pameran kunci dalam pengelolaan rekam medis dan informasi disiapkan secara seksama dan lebih profesional Peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan terletak dalam audit medis yang pada umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam audit medis yaitu tentang dampaknya

30 42 terhadap perilaku para profesional, tanggung jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral dan jenis pelatihan yang diperlukan. Aspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien, yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada Permenkes Republik Indonesia tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah riset dan sebagai data dalam upaya peningkatan mutu pelayanan medis. Permenkes juga memberikan peluang pembahasan informasi medis seseorang pasien dikalangan profesi medis untuk tujuan dan pengembangan ilmiah. Dipihak lain, audit medis yang meriview rekam medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang, kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain, sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyaman bagi para para profesional ( dokter, perawat dan profesi kesehatan lain). Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang Komunikasi Interpersonal Komunikasi adalah proses penyampaian suatu pesan oleh seseorang kepada orang lain untuk memberi tahu atau mengubah sikap, pendapat, atau perilaku baik langsung secara lisan, maupun tak langsung melalui media. Interpersonal adalah antara dua orang, dalam hal ini sedang bercakap antara dua pribadi seperti suami istri yang sedang bercakap-cakap, atau antara dua orang dalam suatu pertemuan, misalnya antara penyaji makalah dengan salah satu peserta suatu seminar (Effendy,2004)

31 43 Definisi komunikasi interpersonal menurut Devito (2011) dalam bukunya The Interpersonal Communication Book adalah komunikasi yang terjadi antar dua orang untuk membentuk sebuah hubungan, komunikasi tersebut dilakukan oleh orang-orang yang memiliki kesamaan tertentu. Pentingnya situasi komunikasi interpersonal ialah karena prosesnya memungkinkan berlangsung secara dialogis.komunikasi yang berlangsung secara dialogis selalu lebih baik daripada monologis. Monolog menunjukkan suatu bentuk komunikasi dimana seseorang berbicara dan yang lain menjadi pendengar, jadi tidak terjadi interaksi. Dialog adalah bentuk komunikasi interpersonal yang menunjukkan terjadinya interaksi. Mereka yang terlibat dalam komunikasi bentuk ini berfungsi ganda, masing-masing menjadi pembicara dan pendengar secara bergantian. Pentingnya bagi komunikator adalah karena ia dapat mengetahui diri komunikan selengkap-lengkapnya, yang penting untuknya mengubah sikap, pendapat atau prilakunya sehingga komunikator dapat mengarahkanya ke suatu tujuan sebagaimana ia inginkan (Effendy,2004) Dibanding dengan bentuk-bentuk komunikasi lainnya, komunikasi interpersonal dinilai paling ampuh dalam kegiatan mengubah sikap, kepercayaan, opini dan perilaku komunikan.hal ini disebabkan komunikasi interpersonal umumnya berlangsung secara tatap muka (face to face).pada saat tatap muka antara pembicara dengan pendengar terjadi kontak pribadi (personal contact).pribadi komunikator menyentuh pribadi komunikan.ketika pesan disampaikan, umpan balik berlangsung seketika (immediate feedback), pada saat itu komunikator dapat mengetahui tanggapan komunikan terhadap pesan yang disampaikan (Effendy, 2004).

32 44 Berikut ini efektivitas komunikasi interpersonal menurut Devito (2011) : 1. Keterbukaan adalah kemauan orang untuk mengungkapkan informasi tentang dirinya yang mungkin secara normal disembunyikan, asalkan saja beberapa pengungkapan tepat. Keterbukaan juga termasuk kemauan untuk mendengarkan secara terbuka dan bereaksi secara jujur terhadap pesan orang lain. 2. Empati adalah merasakan apa saja yang orang lain rasakan dari sudut pandang seorang tanpa kehilangan identitas kita. Empati memampukan kita untuk mengerti seperti apa orang lain secara emosional untuk bersimpati, berbeda untuk merasakan kepada seseorang, untuk merasa menyesal dan bahagia untuk seseorang. 3. Kesadaran yang menyatakan kesadaran mental, dalam kesadaran kita menyadari alasan unntuk berpikir dan berprilaku dengan cara tertentu. 4. Sikap positif dalam komunikasi interpersonal harus dilakukan dengan pesan penggunaan pesan positif daripada negatif. Hambatan Komunikasi Interpersonal Hambatan komunikasi menurut Cangara (2011) adalah sebagai berikut: a. Hambatan penyaringan pesan merupakan faktor utama dari penyaringan adalah jumlah tingkatan dalam struktur suatu organisasi, semakin banyak tingkatan vertikal dalam hierarki organisasi semakin banyak kesempatan terjadi penyaringan. b. Kesalahan persepsi, dimana penerima dalam proses komunikasi secara selektif melihat dan mendengar berdasarkan kebutuhan,

33 45 motivasi, pengalaman, latar belakang dan karakteristik pribadi mereka. c. Kelebihan informasi, dimana setiap pribadi memiliki kapasitas untuk memproses data, ketika informasi harus diolah melebihi kapasitas pemrosesan dan hasilnya melebihi informasi. Pesan yang disampaikan oleh komunikator menimbulkan dampak atau efek tertentu terhadap komunikan. Dampak yang ditimbulkan dapat diklasifikasikan dalam tiga bagian menurut Efendi (2004) yaitu: a. Dampak kognitif yaitu yang timbul pada komunikan yang menyebabkan dia menjadi tahu atau meningkatka intelektualitasnya. b. Dampak afektif yaitu bukan hanya sekedarsupaya komunikan tahu, tetapi tergerak hatinya, menimbulkan perasaan tertentu misalnya perasaan iba, sedih, marah. c. Behavioral yaitu dampak yang timbul pada diri komunikan dalam bentuk perilaku, tindakan atau kegiatan. KomunikasiPerawat dengan Dokter Dalam melaksanakan tugasnya secara profesional perawat harus dapat bekerja sama dengan pihak-pihak lain seperti halnya dokter untuk memberikan pelayanan yang baik pada individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat dengan menggunakan komunikasi yang baik. Komunikasi dibutuhkan untuk mewujudkan kolaborasi yang efektif, hal tersebut perlu ditunjang oleh sarana komunikasi yang dapat menyatukan data kesehatan pasien secara komprehensif sehingga menjadi sumber informasi bagi semua anggota tim dalam pengambilan

34 46 keputusan. Oleh karena itu perlu dikembangkan catatan status kesehatan pasien yang memungkinkan komunikasi perawat dokter terjadi secara efektif. Sebagai tim kolaborasi, sangat penting bagi perawat dan dokter untuk dapat bertukar informasi dengan jelas dan komprehensif melalui pelaksanaan komunikasi. Pelaksanaan bertukar informasidiwujudkan dengan saling share, konsultasi, konfirmasi, memberi masukan, bertanya jawab serta menyampaikan informasi baik secara langsung maupun melalui telepon.hal tersebut sesuai dengan tujuan komunikasi antara perawat dan dokter yang tidak selalu untuk tujuan pengambilan keputusan bersama, melainkan sangat mungkin bertujuan untuk konfirmasi, penegasan atau pemberi dukungan seperti yang telah dijelaskan oleh ketiga partisipan.pelaksanaan komunikasi secara efektif dan efisien sangat penting karena menjamin terlaksananya pemberian perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi (Rahaminta, 2012) Monitoring Menurut World Health Organization(1997),monitoring adalah suatu proses pengumpulan dan menganalisis informasi dari penerapan suatu program termasuk mengecek secara reguler untuk melihat apakah kegiatan/program itu berjalan sesuai rencana sehingga masalah yang dilihat /ditemui dapat diatasi Monitoring yang tidak rutin dilakukan dengan baik sehingga rekam medis tidak diisi dengan lengkap. Menurut United Nations Development Program (2002), monitoring bertujuan untuk melaksanakan pengukuran atau penilaian terhadap performance proses untuk mencapai output yang diharapkan. Monitoring yang baik dilakukan secara berkelanjutan. Selain itu melalui kegiatan monitoring

35 47 khususnya dalam pengisian rekam medis dapat diketahui kendala ataupun kesulitan yang dihadapi oleh petugas selama proses pengisian rekam medis berlangsung. Penyelenggaraan rekam medis Dalam Dirjen Pelayanan Medik (1991) menjelaskan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit sebagai berikut: (a) Direktur rumah sakit wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuan dan keterampilan mereka. (b) Direktur rumah sakit wajib membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masing-masing. (c) Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan direktur rumah sakit dapat membentuk dan atau dibantu Komite Rekam Medik. Menurut Supriyanto dan Damayanti (2007) menyatakan bahwa upaya pengawasan dapat mendeteksi sejauh mana kebijakan pimpinan dijalankan dan sampai sejauh mana penyimpangan yang terjadi dalam pelaksanaan kerja tersebut.melalui kegiatan pengawasan, pimpinan organisasi dapat melakukan pembinaan berdasarkan temuan. 2.4 Kelengkapan Rekam Medis Menurut Wirawan 1997 untuk mengingkatkan mutu rekam medis memerlukan 3 unsur diantaranya : a) Kelengkapan rekam medis b) Validitas atau keseluruhan dari isi rekam medis karena isi rekam medis harus jelas, singkat dan tepat waktu c) Adanya sanksi untuk dokter yang alpa.

36 48 Kelengkapan rekam medis sangat bermanfaat,baik bagi perawatan dan pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administrasi. Rekam medis sangat penting dalam menunjang mutu pelayanan medik yang diberikan oleh sarana kesehatan beserta staf medik dan keperawatanya.oleh karena itu pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab semua pihak yang terlibat dalam pengisian rekam medis. Petugas rekam medis atau profesional manajemen informasi kesehatan memonitoring kelengkapan pengisian, mengusahakan agar penatalaksanaan rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar yang berlaku, serta menganalisis rekam medis secara kualitatif dan kuantitatif dalam rangka memberikan masukan bagi pengendalian mutu layanan medis (Sampurna,2014). Menurut Guwandi (1991) Pengisian rekam medis harus di lakukan secara lengkap dan langsung, pada waktunya dan tidak ditunda-tunda. Karena mutu pelayanan yang diberikan dirumah sakit antara lain akan tercermin pada berkas rekam medis. Jika pengisianya tidak langsung dilakukan dan ditunda-tunda, maka besar kemungkinan bahwa dokternya tidak akan bisa mengingat-ingat lagi pasien yang mana dan tepatnya kasus apa.

37 49 2.5Fokus Penelitian Berdasarkan uraian di atas maka fokus penelitian ini adalah : Pengetahuan Manfaat rekam medis Rekam medis sebagai informasi dan peningkatan mutu Beban Kerja Aspek fisik Aspek waktu kerja Kelengkapan Rekam Medis Komunikasi interpersonal Perawat dengan Dokter Monitoring Penyelenggaraan rekam medis Gambar 1.1 : Fokus Penelitian