Ervita Nindy, 2 Suhartinah, 3 Djoko Wahyudi, 4 Eva Nur 1. Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang,

Transkripsi

1 EVALUASI PENYEBAB KEGAGALAN KLAIM ASURANSI BPJS (BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL) KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG (RSU-UMM) 1 Ervita Nindy, 2 Suhartinah, 3 Djoko Wahyudi, 4 Eva Nur 1 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang, ervitanindy8@gmail.com ABSTRAK Klaim asuransi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah pengajuan pembiayaan oleh pasien BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit. Sehingga peserta biasanya tidak bisa mengajukan sendiri klaim pada BPJS Kesehatan. Proses klaim pembiayaan asuransi BPJS Kesehatan Sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor (2013h,12) tentang Jaminan Kesehatan, pembayaran di tingkat lanjut akan menggunakan sistem pembayaran Indonesia Case Base Groups (INA-CBGs) yang merupakan sebuah aplikasi yang digunakan rumah sakit untuk mengajukan klaim pada pemerintah. Permasalahan yang di temukan terkait dengan adanya klaim asuransi BPJS Kesehatan oleh rumah sakit diantaranya : ketidak lengkapan berkas klaim menjadi kendala dalam proses klaim, ketidak sesuaian tindakan dengan diagnosa pasien, dan kesalahan penulisan tindakan dan diagnosa dan kelengkapan berkas pasien. Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian deskiptif dengan fokus pada berkas rekam medis pasien rawat Inap pasien laki-laki maupun perempun yang menjadi peserta asuransi BPJS Kesehatan dan berkas klaim yang telah dikembalikan oleh pihak BPJS untuk diklaim ulang atau yang tidak dapat diklaim oleh rumah sakit. Data yang diperoleh dari penelitian menyebutkan bahwa total berkas pengajuan klaim rawat inap Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang sebesar 1011 berkas, yang lolos klaim sebanyak 93,7% sedangkan yang dikembalikan oleh pihak BPJS sebesar 5,3% dengan rincian 2,3% harus direvisi ulang, 3% karena berkas harus dilengkapi dan 0,2% tidak dapat diklaim. Hal tersebut menunjukkan bahwa evaluasi merupakan cara yang tepat agar kegagalan klaim dapat diminimalkan. Kata kunci: Evaluasi, Kegagalan klaim, BPJS, Asuransi.. ABSTRACT Social Security Administering Agency (BPJS) Health insurance claims are the filing of financing by BPJS Health patients conducted by the hospital. So the participants usually can not file their own claim on BPJS Health. BPJS Health Insurance financing claim process In accordance with Presidential Regulation No. (2013h, 12) on Health Insurance, advanced payments will use the Indonesia Case Base Groups (INA- CBGs) payment system which is an application used by hospitals to file claims on government. The problems that are found related to the existence of insurance claims BPJS Health by the hospital include: incomplete claims file to be a constraint in the claim process, incompatibility of the action with the patient s diagnosis, and errors of action writing and diagnosis and completeness of patient files. This research uses descriptive research design with focus on medical record file of patient patient of Inpatient of man and woman who become participant of BPJS Health insurance and claim file which have been returned by BPJS to be reclaimed or which can not be claimed by hospital. The data obtained from the research states that the total file submission claims inpatient General Hospital University of Muhammadiyah Malang amounted to 1011 files, which escaped claims of 93.7% while returned by the BPJS of 5.3% with details 2.3% should be revised, 3% because the file must be completed and 0.2% can not be claimed. It shows that evaluation is the right way to minimize claims failures. Keywords: Evaluation, Claim Failure, BPJS, Insurance. Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta 55

2 PENDAHULUAN Kesehatan adalah keadaan seseorang dalam menghadapi paparan yang ada dilingkungan, kemampuan seseorang menghadapi paparan tersebut tanpa mengalami infeksi disebut sehat. Kesehatan merupakan tingkat efisiensi fungsional dari makhluk hidup. Pada manusia kesehatan merupakan kondisi umum dari pikiran dan tubuh seseorang, yang berarti bebas dari segala gangguan penyakit dan kelainan. Sehingga makna kesehatan sendiri yaitu sebuah kondisi dimana seseorang mengalami keadaan yang normal dan sesuai dengan apa yang seharusnya. Jadi, kesehatan itu sebenarnya adalah sebuah tolak ukur dari suatu keadaan dimana keadaan tersebut normal atau tidaknya. Menurut Undang-Undang No 23 Tahun 1992 kesehatan merupakan keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Menurut Majelis Ulama Indonesia (MUI, 198) Menyebutkan bahwa kesehatan merupakan ketahanan jasmani, rohani, dan sosial yang dimiliki oleh manusia sebagai karunia dari Allah yang wajib disyukuri dengan cara mengamalkan segala ajaran-nya. Perkembangan mengenai pembanguan bidang kesehatan di Indonesia cukup terlihat. Dimana terlihat banyak program pemerintah yang sekarang berjalan dan menyeluruh di semua kalangan, meskipun saat ini program banyak dilakukan untuk memberi pelayanan kesehatan yang baik, namun tantangan yang menghampiri sektor kesehatan semakin meningkat, antara lain jumlah sarana dan prasarana kesehatan yang belum memadai, penyebaran sarana kesehatan yang terpusat di wilayah tertentu saja. Untuk saat ini salah satu program yang dilakukan pemerintah dalam mensejahterakan masyarakat dibidang kesehatan dengan membuat program baru pemerintah yaitu asuransi kesehatan BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) Kesehatan. Dasar hukum BPJS Kesehatan sebagai berikut, Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan UndangUndang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaan pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Klaim asuransi BPJS Kesehatan adalah pengajuan pembiayaan oleh pasien BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit. Klaim dari biaya kesehatan yang dikeluarkan oleh peserta dari asuransi BPJS Kesehatan biasanya telah secara otomatis dilakukan oleh rumah sakit maupun fasilitas kesehatan yang telah ditunjuk oleh asuransi BPJS Kesehatan. Sehingga peserta biasanya tidak bisa mengajukan sendiri klaim pada BPJS Kesehatan. Proses klaim pembiayaan asuransi BPJS Kesehatan Sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor (2013h,12) tentang Jaminan Kesehatan, pembayaran di tingkat lanjut akan menggunakan sistem pembayaran INA CBG. Didalam aplikasi ini sudah terhitung berapa jumalah paket tagihan setiap penyakit termasuk obat, kamar perawatan, biaya dokter dan biaya lain-lain yang dikeluarkan oleh rumah sakit dan nantinya akan dimintakan dengan pengajuan klaim kepada pihak BPJS Kesehatan. Sistem Indonesian CaseBase Groups (INA-CBGs) Merupakan sebuah singkatan dari Indonesia Case Base Groups yaitusebuah aplikasi yang digunakan rumah sakit untuk mengajukan klaim pada pemerintah. Menurut kepala Dinas kesehatan DKI Jakarta, Dien Emmawati, INA-CBG merupakan sistem pembayaran dengan sistem paket, berdasarkan penyakit yang diderita pasien. Arti dari Case Base Groups (CBG) itu sendiri, adalah cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosisdiagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Rumah sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis. Agar pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional BPJS kesehatan ini berjalan dengan tertib dan sesuai harapan, Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan membuat Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim. Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim ini disusun dengan tujuan untuk dapat menjadi acuan bagi Verifikator BPJS Kesehatan maupun bagi Fasilitas Kesehatan dalam rangka menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan. Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim berisikan beberapa persyaratan yang wajib dibawa oleh pesertayang akan datang berobat diantara nya Surat Eligibilitas Peserta 56 Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta

3 (SEP). SEP sebagai dokumen yang menyatakan bahwa peserta dirawat dengan biaya BPJS Kesehatan Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). Meskipun berbagai upaya telah dilakukan namun setiap program pasti ada masalah salah satunya mengenai proses klaim biaya BPJS Kesehatan yang dilakukan rumah sakit. Permasalahan yang di temukan terkait dengan adanya klaim asuransi BPJS Kesehatan oleh rumah sakit diantaranya : (1) ketidak lengkapan berkas klaim menjadi kendala dalam proses klaim. (2) ketidak sesuaian tindakan dengan diagnosa pasien. (3) kesalahan penulisan tindakan dan diagnosa dan kelengkapan berkas pasien sering dijumpai. Untuk kasus yang benar-benar tidak dapat diklaim kemungkinan rumah sakit melakukan kesalahan sangat kecil. Namun kasus kegagalan klaim karena kurang lengkap persyaratan klaim masih sering dijumpai. meskipun setiap bulan sering dijupai kelengkapan berkas yang tidak lengkap tetapi setiap bulan tetap serin terjadi ketidak lengkapan berkas yang harus diklaim ulang. Dalam proses tersebut klaim dapat dilakukan dalam bulan berikutnya, namun pengembalian keuangan rumah sakit akan terhambat juga beban kerja petugas akan bertambah karena seharusnya hanya diklaim 1kali klaim harus diklaim kan ulang pada bulan berikutnya untuk mengganti biaya yang telah dikeluarkan rumah sakit. Perbaikan proses klaim adalah salah satu upaya agar proses klaim biaya BPJS Kesehatan dapat di klaim tepat waktu dan dapat mengganti biaya yang telah dikeluaran rumah sakit dalam mengoperasionalkan pembiayaan, sehingga tidak merugikan pihak yang terkait. Asuransi BPJS Kesehatan adalah pertanggungan yang didalamnya terdapat perjanjian antara dua pihak yaitu pihak yang berkewajiban untuk membayar iuran dan pihak lain yang berkewajiban memberikan jaminan pembiayaan kesehatan untuk berobat sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan. Untuk dapat menagguhkan pembiayaan kepada pihak asuransi BPJS Kesehatan maka harus ada bukti jelas terkait keadaan pasien. Bukti tersebut dengan menyertakan rekam medis pasien sehingga pembiayaan dapat dilakukan. Berdasarkan uraian diatas mengenai klaim asuransi BPJS Kesehatan diperlukan kerja sama antara pasien, rumah sakit serta pihak BPJS Kesehatan. Termasuk pihak rumah sakit yang harus teliti dalam proses klaim dan penggunaan aplikasi Indonesian Case Base Groups (INA-CBG s). Untuk meminimalisir kesalahan klaim perlu dilakukan evaluasi klaim. Evaluasi adalah proses penilaian dalam kinerja petugas (dalam hal ini petugas klaim asuransi BPJS) Kesehatan, evaluasi dapat diartikan sebagai proses pengukuran akan efektivitas strategi yang digunakan dalam upaya mencapai tujuan rumah sakit. Data yang diperoleh dari hasil pengukuran tersebut akan digunakan sebagai analisis situasi program berikutnya yang sebaiknya dilakukan oleh rumah sakit. Tujuan penelitian ini adalah untuk Mengetahui alur pelaksanaan pelayanan kaim asuransi BPJS Kesehatan dan mengevaluasi hambatan dan penyebab kegagalan klaim asuransi BPJS di Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang (RS-UMM). METODE A. Jenis Penelitian Dalam penelitian ini, menggunakan rancangan penelitian deskiptif. Rancangan penelitian deskriptif merupakan rancangan penelitian yang bertujuan untuk memberikan deskripsi dengan maksud untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan peneliti dari sumber data kuantitaif yang telah dibuat. Rancangan penelitian deskripsi adalah tidak menyatakan adanya hubungan sebab akibat serta tidak terlalu kompleks, karena biasanya ditujukan untuk meneliti variabel atau populasi tunggal. Sedangkan fokus penelitian disini meliputi : 1. Berkas rekam medis pasien rawat Inap pasien laki-laki maupun perempun yang menjadi peserta asuransi BPJS Kesehatan di rumah sakit Universitas Muhammadiyah Malang. 2. Berkas klaim yang telah dikembalikan oleh pihak BPJS untuk diklaim ulang atau yangtidak dapat diklaim oleh rumah sakit karena persyaratan tidak atau belum terpenuhi. 3. Mencatat sebab kegagalan klaim yang telah dikembalikan oleh pihak BPJS Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta 57

4 B. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang dibagian bidang rekam medis (bagian proses klaim asuransi BPJS Kesehatan) selama 3 bulan mulai Bulan Juni sampai Agustus C. Teknik Pengumpulan Data Teknik Pengumpulan data merupakan salah satu langkah utama dalam penelitian. Tanpa mengetahui teknik pengumpulan data, maka peneliti tidak akan mendapatkan data yang memenuhi standart data yang ditetapkan atau dapat memperoleh data tetapi dengan cara yang tidak tepat. (Satori & Komariah, 2010h.145). Teknik pengumpulan data yang digunakan untuk mendapatkan informasi data dalam kegiatan penelitian ini melalui teknik observasi, dokumentasi dan wawancara. D. Pengolahan Data dan Analisis Data 1. Pengolahan Data Pengolahan data melalui beberapa hal : a. Collecting: mengumpulkan data b. Editing : memeriksa kembali data c. Cross ceck : meneliti dan mencatat supaya diketahui ketidak sesuaian dengan objek yang diteliti d. Tabulasi : memindahkan data dalam bentuk tabel sehingga 2. Analisis Data Analisis data digunakan yaitu analisa kuantitatif-deskriptif. Data yang terkumpul dari hasil pengamatan (observasi) yang telah dimasukkan dalam tabel yang bersifat kuantitatif kemudian diuraikan dan dianalisa menggunakan analisa deskriptif dengan menjabarkan berkas klaim yang tidak dapat diklaim dan sebab berkas klaim dikembalikan pihak BPJS dan harus diklaim ulang oleh pihak Rumah Sakit. Menurut sugiono (2004:24) bila penelitian bermasud menguji hipotesis penelitian hipotesis dapat berupa hipotesis deskriptif, komparatif dan assosiatif. Disini artinya dalam penelitian kuantitatif untuk menyampaikan data dengan menggunakan analisis data statistik deskriptif. Analisa statistik deskriptif ini bertujuan mempermudah membaca hasil penelitian denn menggunakan data statistik kemudian diuraikan dalam bentuk deskripsi kalimat penjabaran. HASIL Dari hasil penelitian diperoleh data jumlah pasien BPJS Kesehatan Rawat Inap di Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang (RS-UMM) pada bulan Januari 2016 sebesar 214 pasien, Februari pasien Maret 2016 sebesar 431 pasien dan April 2016 sebesar 403 pasien. Tabel 1. Prosentase berkas klaim yang dikembalikan oleh pihak BPJS bulan Januari April 2016 Jumlah Keterangan Berkas Januari Februari Maret April Berkas pasien BPJS Rawat Inap Berkas yang dikembalikan 2,32 % 6,09 % 5,1 % 3,72 % Berkas harus direvisi 0,46 % 3,9 % 1,62 % 0,43 % Bukti pendukung harus dilengkapi 1,87 % 1,66 % 3,24 % 3,22 % Berkas tidak dapat diklaim 0 % 0,55 % 0 % 0 % 58 Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta

5 Berdasarkan data yang telah didapatkan oleh peneliti selama dilapangan selama 4 bulan total berkas klaim yang dikembalikan oleh pihak BPJS Kesehatan sebanyak 65 berkas, dengan perincian pada bulan Januari data yang kembali yaitu sebesar 5 berkas, Februari 22 berkas, Maret 22 berkas April 15 berkas. Data tersebut meliputi data berkas klaim yang harus dilengkapi yaitu sebesar 38 berkas, yang harus direvisi 25 berkas dan yang tidak dapat diklaim karena tidak layak klaim sebesar 2 berkas. prosentase berkas klaim yang dikembalikan oleh pihak BPJS 2 berkas tidak layak klaim 3,08% 24 berkas harus direvisi 38,40% 37 bekas yang harus dilengkapi 58% Gambar 1. Prosentase berkas klaim yang dikembalikan oleh BPJS Kesehatan Total berkas pengajuan klaim rawat inap Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang (RS-UMM) sebesar 1011 berkas yang lolos klaim sebanyak 948 atau 93,7% sedangkan yang dikembalikan oleh pihak BPJS sebesar 63 berkas atau 5,3% dengan rincian 2,3 % harus direvisi ulang, 3% karena berkas harus dilengkapi dan 0,2% tidak dapat diklaim (Gambar 1). PEMBAHASAN Dari data pasien BPJS Kesehatan rawat inap di rumah sakit Universitas Muhammadiyah Malang dapat ditarik hasil bahwa seluruh pasieh yang diajukan klaim sebesar 1011 berkas klaim dimana jumlah tersebut adalah jumlah keseluruhan pasien BPJS rawat inap di Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang periode januari sampai dengan april Apabila berkas tersebut sudah dikirim kepada pihak BPJS maka pihak rumah sakit akan mendapatkan respon atas berkas tersebut layak klaim atau kurang lengkap dalam waktu kurang lebih 14 hari setelah pengajuan klaim. Apabila berkas klaim dirasa oleh pihak BPJS Kesehatan belum memenuhi syarat maka berkas klaim tersebut dikembalikan oleh pihak BPJS Kepada pihak rumah sakit. Dari penelitian yang telah peneliti lakukan selama periode bulan januari 2016 sampai dengan bulan april Setiap bulan dari berkas klaim yang dikirim oleh pihak rumah sakit yaitu : 1. Januari total berkas klaim 214, yang dikembalikan 5, prosentase sebesar 2,32%. 2. Februari total berkas klaim 361,yang dikembalikan 22 berkas, prosentase sebesar 6,09%. 3. Maret total berkas klaim 431, yang dikembalikan 22 berkas, prosentase sebesar 5,1%. 4. April total berkas klaim 403, yang dikembalikan 15 berkas, prosentase sebesar 3,72%. Dari hasil penelitian tersebut data yang paling banyak dikembalikan oleh pihak BPJS disebabkan 58% berkas dikarenakan harus dilengkapi seperti kelengkapan resume medis, lembar operasi, lembar transfusi dan kelengkapan lain. 38,4% berkas harus direvisi dikarenakan kesalahan-kesalahan diagnosis atau kesalahan kode diagnosis yang sering terjadi. Kesalahan yang harus direvisi oleh pihak Rumah sakit atau kelengkapan Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta 59

6 berkas akan menunda proses penggantian dana yang berasal dari BPJS. Dan 2 berkas yang tidak dapat diklaim karena kasus hamil tidak diperbolehkan pemberian SKDP (surat keterangan dalam perawatan). Sehingga apabila pasien telah menganggap biaya dibebankan oleh BPJS dan rumah sakit menganggap biaya pengobatan pasien dapat menggunakan asuransi BPJS Kesehatan pasien tidak dikenakan tagihan oleh rumah sakit. Apabila saat proses klaim berkas pasien tersebut benar tidak dapat diklaim maka penanggungan biaya pasien tersebut ditanggung oleh rumah sakit bukan ditanggung pihak BPJS Kesehatan. Dari ketiga penyebab pengembalian berkas klaim tersebut sama-sama menghambat dana yang dikeluarkan oleh pihak BPJS. Dari segi beban kerja tentu hal tersebut juga akan menambah beban kerja petugas yang berkaitan, petugas harus mengkode ulang, petugas harus menambah kelengkapan sehingga petugas dapat bekerja 2 kali. Untuk berkas klaim yang tidak dapat diklaim dan biaya yang harus ditanggung oleh rumah sakit sebesar 0,55% untuk periode Februari. Meskipun hal tersebut sudah menjadi konsekuensi rumah sakit. Gambar 2. Prosentasi berkas klaim yang lolos dan dikembalikan oleh pihak BPJS periode Januari-April 2016 Berkas klaim BPJS rawat inap yang dikembalikan oleh pihak BPJS Kesehatan pada bulan januari sebesar 0,46%. Pada bulan februari berkas klaim yang di revisi naik menjadi 3,88%. Namun pada bulan maret turun menjadi 1,62% dan pada bulan april turun lagi menjadi 0,43%. Dengan rata-rata menjadi 1,6%. Pada berkas klaim yang harus dilengkapi pada bulan januari 1,87%. Selanjutnya pada bulan februari turun menjadi1,66% namun setelah bulan maret naik menjadi 3,22% dan pada bulan april stabil 3,22% (Gambar 2). Untuk berkas klaim yang gagal klaim karena tidak layak untuk klaim pada bulan januari prosentase 0%, pada bulan februari 0,55%. Dan selanjutnya untuk bulan maret dan april tetap 0%. Prosentase ini sangat menentukan besarnya kerugian rumah sakit karena apabila berkas yang diajukan rumah sakit untuk mengajukan klaim tidak dapat diklaim kan maka rumah sakit akan menaanggung biaya pasien tersebut. 1. Hambatan Yang Dihadapi a. Kendalah yang paling sering di terjadi yaitu adanya berkas klaim yang gagal dikarenakan harus dilengkapi oleh petugas yang berkaitan. Kendala tersebut karena pengawasan akan tetap ada celah karena berkas yang diklaim setiap berkas tidak sama tergantung jenis penyakit pasien jenis tindakan yang diberikan dokter dan juga jenis pemeriksaan penunjang yang dilakukan pasien tidaklah sama antara berkas 1 dan yang lainnya. 60 Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta

7 b. Peluang untuk berkas klaim harus direvisi ulang setiap bulan selalu ada. Sebagaimana telah disajikan dalam pembahasan diatas, jika demikian maka petugas berpotensi untuk bekerja dengan berkas klaim yang sama dua kali. c. Peluang untuk berkas klaim yang sama sekali tidak dapat diklaim sangar kecil yaitu 0,55% atau dua berkas dalam periode 1bulan dengan total berkas 361. Meskipun demikin rumah sakit berpotensi untuk mengalami kerugian karena pasien tidak dipungut pembiayaan sedangkan rumah sakit juga tidak mendapatkan dana klaim yang diajukan. d. Berdasarkan hasil wawancara kami kepada petugas koding rumah sakit Universitas Muhammadiyah Malang secara keseluruhan hambatan kelengkapan atau kesalahan saat proses klaim dapat terselesaikan dalam kurun waktu 20 hari. Hambatan tidak dikatakan spesifik dikarenakan dalam setiap proses klaim memiliki permasalahan yang tidak sama. Namun secara keseluruhan karena proses pengawasan atau pengendalian yang terkadang terlewatkan. Penghambat proses klaim selama rumah sakit Universitas Muhammadiyah Malang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan tidak lebih kurang dari 15%. 2. Penyebab Berkas Klaim Dikembalikan Berdasarkan hasil analisis data yang telah peneliti olah maka penyebab berkas klaim dikembalikan dikarenakan persyaratan klaim yang diwajibkan pihak BPJS Kesehatan belum dipenuhi oleh rumah sakit. Persyaratn yang belum terpenuhi dari 3 aspek yaitu karena berkas yang diklaim belum lengkap secara administrasi. Hal ini dibuktikan dengan hasil prosentase selama bulan Januari sampai dengan April 2016 sebanyak 3%. Untuk berkas yang harus direvisi karena kesalahan kodefikasi penyakit atau tindakan yang tidak sesuai dengan terapi yaitu 2,3 %. Sedangkan untuk yang benar-benar gagal dan menjadi kerugian rumah sakit yaitu 2,3 %. Berdasarkan wawancara kepada petugas kemungkinan lain bisa disebabkan karena kasus KLL (Kecelakaan Lalu Lintas). Pasien KLL yang terdaftar menjadi anggota BPJS Kesehatan, ketika pasien tidak diminta oleh pihak rumah sakit untuk meminta garansi latter (garansi yang dikeluarkan oleh pihak jasa raharja) dan pasien tetap dilayani oleh Rumah sakit dengan menggunakan kartu BPJS, maka ketika klaim kepaa pihak BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan tidak menanggung biaya klaim pasien tersebut dan berkas klaim akan otomatis dikembalikan oleh pihak BPJS Kesehatan. Hal itu tentu menjadi pembiayaan/ kerugian rumah sakit. 3. Pemecahan Masalah Tujuan diadakannya program BPJS kesehatan menurut amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaan pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Dari iuran tersebut atau dari dana dari pemerintah tersebut pihak BPJS Kesehatan yang dipercayakan untuk menanggung biaya pengobatan anggotanya apabila digunakan. Namun tidak semua penyakit atau pengobatan dapat diklaimkan kepada pihak BPJS Kesehatan sesuai dengan kebijakan internal BPJS. Berkas klaim juga harus lengkap dan ada bukti yang cukup untuk pengajuan klaim. Terkait dengan berkas klaim yang dikembalikan oleh BPJS Karena harus direvisi, dilengkapi atau memang benar tidak dapat diklaim karena tidak memenuhi kriteria klaim maka rumah sakit harus lebih melakukan pengawasan agar kesalahan-kesalahan yang disebabkan oleh kelalaian petugas baik dokter / petugas medis maupun non medis yang kelengkapannya diperlukan untuk proses klaim agar proses klaim dapat dilakukan dengan lancar sehingga biaya untuk operasional rumah sakit juga dapat dibayarkan oleh pihak BPJS Kesehatan dan tidak merugikan rumah sakit. Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta 61

8 Pengajuan klaim BPJS Kesehatan tidak mudah diantaranya adanya aturan-aturan internal dari pihak BPJS dengan kebijakan-kebijakan tertentu tidak semua pengobatan ditanggung oleh BPJS Kesehatan. oleh sebab itu rumah sakit harus dapat menganalisa setiap pasien yang datang berobat menggunakan Asuransi BPJS Kesehatan apakah pengobatannya dapat ditanggung oleh pihak BPJS atau tidak. Jika terjadi ketidak lengkapan berkas atau kesalahan dalam melengkapi berkas pihak BPJS akan mengembalikan berkas klaim dari rumah sakit tersebut untuk dilengkapi. Dari penelitian yang telah peneliti lakukan di rumah sakit Universitas Muhammadiyah Malang periode Januari sampai April 2016 berkas yang paling sering dikembalikan oleh BPJS adalah berkas yang kurang lengkap sebesar 58%, 38,4% karena kesalahan penulisan atau kesalahan dari pihak petugas rumah sakit dan 3,8% karena berkas tersebut tidak layak klaim. Namun jika prosentase dibandingkan berkas lolos proses pengajuan klaim rawat inap RS Universitas Muhammadiyah Malang sebesar 1011 berkas yang lolos klaim sebanyak 948 atau 93,7% sedangkan yang dikembalikan oleh pihak BPJS sebesar 63 berkas atau 5,3% dengan rincian 2,3 % harus direvisi ulang, 3% karena berkas harus dilengkapi dan 0,2% tidak dapat diklaim. Kesalahan paling banyak yaitu berkas harus dilengkapi. Sedangkan kesalahan terbesar periode Januari-April 2016 yaitu pada bulan Februari 2016 sebesar 3,9% dalam perhitungan prosentase satu bulan diantaranya kesalahan memberikan kode diagnosis pasien, kode tindakan yang kurang spesifik atau kesalahan input data oleh petugas. Unruk kemungkinan berkas yang tidak layak klaim pernah ada pada bulan Februari sebesar 0,55%. Meskipun kerugian tidak besar tetapi tetap pembiayaan pasien ditanggung sendiri oleh pihak rumah sakit dan hal tersebut tetap dikategorikan tidak menguntungkan rumah sakit secara keuangan. DAFTAR PUSTAKA Hayt, Emanuel and Hayt, Jonatha Legal Aspect of Medical Record. Illinois: Physician s Record Company. Huffman, Edna Healt nformation Management, Edisi 10. Berwyn KBBI.(2015) Kesehatan. Diakses tanggal 10 april Mboi, Nafsiah Tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Group(INA-CBGs). Jakarta:Depkes Lerbin.1992 Dalam Hadi.2007.Pengertian Wawancara. Moh. Nazir Metode Penelitian Jakarta: Ghalia Indonesia Permenkes nomor 269 tahun 2008 rekam medic(homepae on the internet) Avaliable from: Physician Record co.1994 (home page on the internet) Avaliable from: libriz/detail.jps R Hatta, Gemala 1986 Peranan Rekam Medis/kesehatan (Medical Record) dalam hukumkedokteran. Makalah disampaikan dalam kongres PERHUKI 1, Tanggal 8-9 Agustus1986 di Jakarta: PERHUKI Rachmatullah, Hadi.( 2013). Kesehatan diakses 18 april sehat_9html Menkes RI Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Sugiono Metode penelitian kuantitatif kualitatif dan R&B. Bandung : Alfabeta. Satori, Djaman and Aan Khomariah Teknik Pengumpulan Data. Jakarta: Salemba Empat. 62 Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta