Potensi Fraud Pada Pelayanan Kesehatan Era JKN dan Upaya Pencegahannya. Andi Afdal Abdullah Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan

Transkripsi

1 Potensi Fraud Pada Pelayanan Kesehatan Era JKN dan Upaya Pencegahannya Andi Afdal Abdullah Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan Disampaikam pada Forum Dialog Tataran Pembuat Kebijakan Dewan Jaminan Sosial Nasional, 08 Oktober 2015

2 OUTLINE I. PENGANTAR II. POTENSI FRAUD III. SISTEM ANTI FRAUD IV. TANTANGAN & HARAPAN 2

3 OUTLINE I. PENGANTAR II. POTENSI FRAUD III. SISTEM ANTI FRAUD IV. TANTANGAN & HARAPAN 3

4 Fraud dalam Jaminan Kesehatan didefinisikan sebagai : Pengertian Fraud any act, expression, omission, or concealment calculated to deceive an-other to his or her disadvantage; specifically: a mispresentation or concealment with reference to some fact material to a transaction that is made with knowledge of its falsity or in reckless disregard of its truth or falsity and with the intent to deceive another and that is reasonably relied on by the other who is injured thereby (The Merriam-Webster Dictionary of Law) Sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya. (HIPAA Report, 1996) Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh Peserta, Petugas BPJS Kesehatan, Pemberi Pelayanan Kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. (Permenkes No. 36 Tahun 2015) 4

5 Sumber : Fraud Triangle, finance.columbia.edu 5

6 Penyebab Fraud Pelayanan Kesehatan Tenaga medis bergaji rendah Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai Kekurangan pasokan peralatan medis Inefisiensi dalam sistem layanan kesehatan Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan Faktor budaya Shahriari (2001) 6

7 Pelaku Fraud dalam JKN Dalam Asuransi Kesehatan Dalam JKN Berdasarkan Heath Insurance Assosiciation of America (HIAA), fraud dalam pelayanan kesehatan atau asuransi kesehatan dapat dikategorikan sebagai berikut : 1. Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen 2. Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider) 3. Fraud oleh perusahaan asuransi Sumber : Health insurance Associate of America (HIAA): Fraud: The Hidden Cost of Health Care - Berita LAFAI Sumber : Permenkes no. 36 Tahun

8 OUTLINE I. PENGANTAR II. POTENSI FRAUD III. SISTEM ANTI FRAUD IV. TANTANGAN & HARAPAN 8

9 Potensi Fraud dalam JKN (1) Peningkatan Kejadian Fraud...? 9

10 Potensi Fraud dalam JKN (2) Pendaftaran Peserta Adverse Selection Pelayanan di FKTP Pelayanan di FKRTL Kepesertaan Pelayanan Informasi ketersediaan Faskes, informasi bagi peserta di daerah pelosok, negosiasi kapitasi, credensialing Aksesibilitas Informasi & Konflik Kepentingan BPJS Kesehatan VS Faskes Keuangan & Pembayaran Iuran Tunggakan Pemda dalam pembayaran iuran PNSD (Ahmad Ansyori, SH., M.Hum pada Seminar Nasional Kajian Hukum Atas Pelayanan di Era JKN -Malang, 6 Juni 2015). 10

11 Potensi Fraud dalam JKN (3) (Ahmad Ansyori, SH., M.Hum pada Seminar Nasional Kajian Hukum Atas Pelayanan di Era JKN -Malang, 6 Juni 2015) 11

12 Fraud pada Pelayanan FKTP 12

13 13

14 Sumber : Hasil Diskusi Komisi VIII pada Rakerkesnas Wilayah Timur Kementerian Kesehatan, Makasar 9-12 Maret

15 Fraud pada Pelayanan FKRTL 15

16 Sumber : Hasil Diskusi Komisi VIII pada Rakerkesnas Wilayah Timur Kementerian Kesehatan, Makasar 9-12 Maret

17 Kejadian Terindikasi Fraud pada FKRTL Data Laporan Klaim s.d. Agustus

18 OUTLINE I. PENGANTAR II. POTENSI FRAUD III. SISTEM ANTI FRAUD IV. TANTANGAN & HARAPAN 18

19 Sistem Anti Fraud BPJS Kesehatan

20 Regulasi Pencegahan Fraud JKN 20

21 Pencegahan Fraud 1. Kinerja Verifikator 2. Audit Medis 1) Diklat 2) Focus Discussion Group (FGD) dengan Para Pakar Fraud 3) Penyusunan pedoman verifikasi 4) Laporan Kejadian Terindikasi Fraud 5) dsb.

22 Alur Pelaksanaan Audit Medis di Rumah Sakit

23 Siapakah yang melakukan & Bagaimana Sistem Penindakan Fraud...? Koordinasi Lintas Sektoral (KPK, Kemenkes, BPKP, SPI) Kesepakatan/ kerjasama penindakan Dasar Hukum/ Regulasi? Sistem Penindakan Perubahan Budaya Fraud Kontrol Pembiayaan JKN Regulasi Fraud 23

24 Penindakan Fraud 1. BPJS Kesehatan 1) Pemberian surat teguran 2) Pemutusan kerjasama beberapa Rumah Sakit Dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama Hasil temuan fraud dapat berasal dari auditor eksternal maupun internal Terdapat inefisiensi biaya yang merugikan pembiayaan JKN Surat Teguran kepada Faskes Pemutusan Kontrak! 2. Bersama Pihak lain? belum dilakukan 24

25 Siapa yang melakukan Pengawasan? Eksternal : -Dewan SJSN -Pengawas Independen: OJK -KPK -Kemenkes (?) - Perguruan Tinggi (?) Internal : Tim Anti Fraud

26 Pengawasan Eksternal Deteksi, Pengawasan & Evaluasi Siapa Pengawas BPJS? BPK OJK DJSN Semua pengawasan keuangan negara, termasuk yang telah dipisahkan (ps 2 ayat (2) UU 15/2004) Pengawasan kinerja dan pemeriksaan dengan tujuan tertentu (ps 4 ayat (1) UU 15/2004) OJK melaksanakan tugas pengaturan dan pengawasan terhadap kegiatan jasa keuangan di sektor Perbankan; Pasar Modal; dan Perasuransian, Dana Pensiun, Lembaga Pembiayaan, dan Lembaga Jasa Keuangan Lainnya. (Ps 6 UU 21/2011) Pengawasan Eksternal BPJS dilakukan oleh DJSN dan Lembaga Pengawas Independen (Pasal 39 ayat (3) UU 24/2011 (Mencegah Korupsi di Jaminan Kesehatan Nasional, Niken A., Litbang KPK, 2013)

27 Apa peran Perguruan Tinggi? Mengapa harus berperan? PT mempunyai tenaga ahli yang luas. PT jangan hanya jadi penonton Apa perannya? Peran dengan hasil Jangka Panjang: Mendidik mahasiswa kedokteran, residen (PPDS1), fellows (PPDS2) Peran dengan hasil Jangka Pendek: - Sebagai tenaga ahli untuk membantu BPJS - Sebagai tenaga ahli untuk membantu Pengawas Independen (OJK) (Peran Perguruan Tinggi dalam Pencegahan & Pengendalian Fraud/Korupsi, Laksono Trisnantoro, 2014)

28 Menurut Aziz (2006), karakteristik Sistem Pengawasan Internal yang baik sebagai berikut : 1. Preemptif KARAKTERISTIK SISTEM PENGAWASAN INTERNAL YANG BAIK Tindakan penyadaran seluruh anggota organisasi termasuk unsur Pimpinan/staf bahwa segala sesuatu tindakan yang dilakukan dapat mendorong terjadinya pelanggaran harus dihindarkan. Preventif Tindakan yang diarahkan untuk mencegah sedini mungkin kemungkinan terjadinya penyelewengan/penyimpangan dengan cara melakukan pembenahan sistem, prosedur dan tatacara untuk menutup peluang terjadinya pelanggaran tersebut. Represif Tindakan setelah suatu perbuatan dinyatakan telah terjadi penyelewengan/penyimpangan, sesuai dengan kaidah hukum yang berlaku. Detektif Proses penguraian langkah-langkah yang harus dilakukan agar apabila suatu perbuatan penyelewengan/penyimpangan sudah terlanjur terjadi, maka semaksimal mungkin penyelewengan tersebut dapat diidentifikasi dalam waktu yang sesingkat-singkatnya (Sistem Pencegahan Korupsi & Fraud Secara Internal di BPJS Kesehatan, Taufik Hidayat, BPJS Kesehatan, 2013)

29 Pencegahan Fraud JKN REKOMENDASI KPK UNTUK PROGRAM JKN* PerBPJS No 1 Tahun 2014 pasal 84 *Disampaikan oleh Deputi Pencegahan KPK, Bapak Iswan Elmi pada acara Pertemuan Nasional Manajemen RS dan Dewan Pertimbangan Medik (DPM) Di Bandung, 11 September

30 REKOMENDASI BPJS KESEHATAN 1. PERBAIKAN SISTEM PEMBAYARAN SEBAGAI INCENTIVE UNTUK PERBAIKAN MUTU RS ACKNOWLEDGEMENT OF QUALITY DALAM INA-CBG S MEMUNGKINKAN RS DALAM KELAS YANG SAMA DIBAYAR BERBEDA, SESUAI DENGAN MUTU LAYANAN PERBAIKAN DATA COSTING REKOMENDASI PERBAIKAN PERBAIKAN DATA CODING SISTEM KENDALI MUTU

31 2. PERAN AKTIF SEMUA PIHAK DALAM MENGAWAL SISTEM KESEHATAN DEMI TERCAPAINYA PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN STAKEHOLDER LAIN ASOSIASI FASKES PEMERINTAH Sistem ORGANISASI PROFESI AUDITOR Memastikan akurasi premi & pembiayaan Peningkatan mutu layanan kepada peserta Mencegah fraud dalam klaim biaya pelkes Koder Faskes insentif Klinisi *Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013

32 Check-and-balance mechanism Adaptasi dari : Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013

33 OUTLINE I. PENGANTAR II. POTENSI FRAUD III. SISTEM PENCEGAHAN DAN PENGAWASAN IV. TANTANGAN & HARAPAN 33

34 TANTANGAN Perubahan Pola Kejadian Fraud Deteksi Fraud melalui SIM Kerjasama Lintas Sektoral untuk Pencegahan & Penanganan Fraud 34

35 HARAPAN Dukungan dan Kerjasama yang Baik dari Seluruh Pihak untuk Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Indonesia 35

36

37 ALUR KERJA TIM KENDALI MUTU & BIAYA PELKES JKN Pelayanan Peserta BPJSK Pusat Solved Problem TKMKB Tingkat Pusat Divisi Regional Unsolved Problem TKMKB Tingkat Divisi Regional Cabang Unsolved Problem TKMKB Tingkat Cabang Peserta mendapatkan Pelayanan Kesehatan