TUGAS FARMASI RUMAH SAKIT PERAN FARMASIS DALAM PATIENT SAFETY

Transkripsi

1 1 TUGAS FARMASI RUMAH SAKIT PERAN FARMASIS DALAM PATIENT SAFETY Disusun Oleh: Kelompok 4 Whisnu Dhani H. 07/250522/FA/07754 Jou Vera Irine R. 08/264666/FA/08029 Ulima Rahma T. 08/264952/FA/08057 Tristy Vidya Lintang 08/265180/FA/08078 Anisa 08/265284/FA/08091 Dheny Cahyo S. 08/268339/FA/08129 Eva Nurinda 08/268539/FA/08177 Fatimah Nur Istiqomah 08/272719/FA/08204 Masita Wulandari 12/338596/FA/09337 Nicky Aisyah 12/339364/FA/09348 Okky Puspitasari S. 12/339822/FA/09356 Endah Nurrohwinta D. DD-MFK-115 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2012

2 2 A. LATAR BELAKANG Keputusan penggunaan obat selalu mengandung pertimbangan antara manfaat dan risiko. Tujuan pengkajian farmakoterapi adalah mendapatkan luaran klinik yang dapat dipertanggungjawabkan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan risiko minimal. Untuk mencapai tujuan tersebut perlu adanya perubahan paradigma pelayanan kefarmasian yang menuju ke arah pharmaceutical care. Fokus pelayanan kefarmasian bergeser dari kepedulian terhadap obat (drug oriented) menuju pelayanan optimal setiap individu pasien tentang penggunaan obat (patient oriented) (Muchid, 2008). Peran farmasi yang telah disetujui secara klinik adalah untuk meningkatkan berbagai hasil mengenai kesehatan pasien termasuk menigkatkan keselamatan pasien, peningkatan kondisi penyakit dan manajemen terapi obat, pengeluaran perawatan kesehatan yang efektif, meningkatkan kepatuhan, dan menigkatkan kualitas hidup. Definisi konsep baru dari WHO tentang keselamatan pasien adalah pengurangan risiko bahaya yang tidak perlu terkait dengan kesehatan ke resiko minimum yang dapat diterima. Risiko minimum dapat diterima mengacu pada pengertian kolektif saat ini dari pengetahuan yang diberikan. Untuk mewujudkan pharmaceutical care dengan risiko yang minimal pada pasien dan petugas kesehatan perlu penerapan manajemen risiko (Shah, 2010). Manajemen risiko adalah bagian yang mendasar dari tanggung jawab apoteker. Dalam upaya pengendalian risiko, praktek konvensional farmasi telah berhasil menurunkan biaya obat tapi belum menyelesaikan masalah sehubungan dengan penggunaan obat. Pesatnya perkembangan teknologi farmasi yang menghasilkan obat-obat baru juga membutuhkan perhatian akan kemungkinan terjadinya risiko pada pasien (Muchid, 2008). Meledaknya fokus terhadap pasien berawal dari laporan Amerika tahun 1999 yang berjudul membangun sistem kesehatan yang lebih aman, laporan ini berisi tentang biaya dari kesalahan pengobatan ternyata lebih besar dari meninggal karena AIDS, kecelakaan kendaraan bermotor, kanker payudara dan gabungannya. Sepuluh tahun berlalu setelah laporan ini dipublikasikan ternyata organisasi di Amerika masih sulit mengidentifikasi, menggabungkan, dan memanfaatkan langkah-langkah untuk membantu meningkatkan keselamatan pasien dan mnegurangi kesalahan. Kata salah itu sendiri mengarah kepada aksi untuk mencegah dan mengalihkan perhatian dari tujuan utama untuk mendapatkan ketepatan obat, ketepatan dosis, ketepatan rute, ketepatan waktu, dan ketepatan pasien, yang dikenal sebagai lima ketepatan (Shah, 2010). Berdasarkan analisis kejadian berisiko dalam proses pelayanan kefarmasian, kejadian obat yang merugikan (adverse drug events), kesalahan pengobatan (medication errors) dan

3 3 reaksi obat yang merugikan (adverse drug reaction) menempati kelompok urutan utama dalam keselamatan pasien yang memerlukan pendekatan sistem untuk mengelola, mengingat kompleksitas keterkaitan kejadian antara kesalahan merupakan hal yang manusiawi dan proses farmakoterapi yang sangat kompleks. Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya risiko obat tersebut adalah multifaktor dan multiprofesi yang kompleks; jenis pelayanan medik, banyaknya jenis dan jumlah obat per pasien, faktor lingkungan, beban kerja, kompetensi karyawan, kepemimpinan dan sebagainya (Muchid, 2008). B. TUJUAN PATIENT SAFETY 1. Terlaksananya program keselamatan pasien bagi apoteker di rumah sakit dan komunitas secara sistematis dan terarah (Muchid, 2008) 2. Terlaksananya pencatatan kejadian yang tidak diinginkan akibat penggunaaan obat (adverse drug event) di rumah sakit dan komunitas (Muchid, 2008) 3. Menurunnya tingkat kesalahan pengobatan dan peningkatan kualitas hidup pasien (Shah, 2010). C. PATIENT SAFETY 1. Definisi dan Regulasi Terkait Keselamatan pasien (patient safety) secara sederhana didefinisikan sebagai suatu upaya untuk mencegah bahaya yang terjadi pada pasien. Walaupun mempunyai definisi yang sangat sederhana, tetapi upaya untuk menjamin keselamatan pasien di fasilitas kesehatan sangatlah kompleks dan banyak hambatan. Konsep keselamatan pasien harus dijalankan secara menyeluruh dan terpadu (Depkes, 2008). Kode Etik Apoteker Indonesia pasal 3 menyataan bahwa seorang apoteker harus senantiasa menjalankan profesinya sesuai kompetensi Apoteker Indonesia, serta selalu mengutamakan dan berpegang teguh pada prinsip kemanusiaan dalam melaksanakan kewajiban (ISFI, 2009). Kode Etik Apoteker menjadi salah satu standar bahwa dalam praktek pelayanan kefarmasian apoteker harus mengutamakan keselamatan pasien atas dasar prinsip kemanusiaan. Sedangkan pasal 9 Kode Etik Apoteker Indonesia menyatakan bahwa seorang apoteker dalam melakukan praktek kefarmasian harus mengutamakan kepentingan masyarakat, menghormati hak azasi pasien dan melindungi makhluk hidup insani (ISFI, 2009). Hal tersebut salah satunya dapat diimplementasikan seperti obat yang diserahkan kepada pasien adalah obat yang terjamin mutu, keamanan, dan khasiat

4 4 cara pakai obat yang tepat. Hal tersebut dapat menjadi jaminan sebagai upaya keselamatan pasien yang ditangani oleh apoteker tersebut. Manajemen risiko adalah suatu metode yang sistematis untuk mengidentifikasi, menganalisis, mengendalikan, memantau, mengevaluasi dan mengkomunikasikan risiko yang ada pada suatu kegiatan. Pengendalian risiko melalui sistem manajemen dapat dilakukan oleh pihak manajemen pembuat komitmen dan kebijakan, organisasi, program pengendalian, prosedur pengendalian, tanggung jawab, pelaksanaan dan evaluasi. Kegiatan-kegiatan tersebut secara terpadu dapat mendukung terlaksananya pengendalian secara teknis (Depkes, 2004). Manajemen risiko dalam pelayanan kefarmasian terutama medication error meliputi kegiatan: o koreksi bila ada kesalahan sesegera mungkin o pelaporan medication error o dokumentasi medication error o pelaporan medication error yang berdampak cedera o supervisi setelah terjadinya laporan medication error o sistem pencegahan o pemantauan kesalahan secara periodik o tindakan preventif o pelaporan ke tim keselamatan pasien tingkat nasional (Depkes, 2004). Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit (RS) menyatakan bahwa upaya pelayanan kesehatan di RS tak dapat dipisahkan dari standar pelayanan kefarmasian yang berorientasi pada pasien. Rumah sakit yang merupakan salah satu dari sarana kesehatan, merupakan rujukan pelayanan kesehatan dengan fungsi utama menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat penyembuhan dan pemulihan bagi pasien. Tuntutan pasien dan masyarakat akan mutu pelayanan farmasi, mengharuskan adanya perubahan pelayanan dari paradigma lama drug oriented ke paradigma baru patient oriented dengan filosofi Pharmaceutical Care (pelayanan kefarmasian) (Depkes, 2004). Berdasarkan standar pelayanan kefarmasian tersebut jelas bahwa regulasi atau aturan yang ada telah disusun sebagai pedoman apoteker dalam menjalankan pelayanan kefarmasian yang berupaya untuk menjamin keselamatan pasien. Praktek pelayanan kefarmasian merupakan kegiatan yang terpadu dengan tujuan untuk mengidentifikasi, mencegah dan menyelesaikan masalah obat dan

5 5 masalah yang berhubungan dengan kesehatan. Dalam praktek pelayanan kefarmasian tersebut berdasrkan mutu pelayanan farmasi rumah sakit, yaitu pelayanan farmasi yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan dalam menimbulkan kepuasan pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata masyarakat, serta penyelenggaraannya sesuai dengan standar pelayanan profesi yang ditetapkan serta sesuai dengan kode etik profesi farmasi (Depkes, 2004). 2. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Penerapan Keselamatan Pasien Dalam penerapannya, keselamatan pasien harus dikelola dengan pendekatan sistemik yang dapat dilihat sebagai suatu sistem terbuka di mana sistem terkecil akan dipengaruhi, bahkan tergantung pada sistem yang lebih besar. Sistem terkecil disebut mikrosistem, terdiri atas petugas kesehatan dan pasien itu sendiri, serta proses-proses pemberian pelayanan di ujung tombak, termasuk elemen-elemen pelayanan di dalamnya. Mikrosistem dipengaruhi oleh makrosistem yang merupakan unit yang lebih besar, misalnya rumah sakit dan apotek. Mikrosistem dan makrosistem dipengaruhi oleh sistem yang lebih besar lagi yang disebut megasistem (Anonim, 2008). a. Faktor-faktor Mikrosistem yang Mempengaruhi Keselamatan Pasien Seorang apoteker yang berperan dalam mikrosistem, dalam membangun keselamatan pasien harus mampu mengelola dengan baik elemen-elemen dalam mikrosistem tersebut yaitu sistem pelayanan, sumber daya, sistem inventori, keuangan dan teknologi informasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi keselamatan pasien dalam mikrosistem antara lain adalah adanya kesalahan-kesalahan yang disebabkan oleh petugas kesehatan termasuk apoteker (Anonim, 2008). Gambar 1. Teori Kesalahan Manusia

6 6 Teori kesalahan manusia terdiri dari (Anonim, 2008): 1. Kegagalan tersembunyi (latent failures): o penyebabnya jauh dari insiden, o refleksi dari kegagalan manajemen, o terjadi bila dikombinasikan dengan faktor lain. Kegagalan tersembunyi dapat dikelola dengan memperbaiki proses pelayanan (redesign). Contoh: peninjauan kembali beban kerja dan jumlah SDM. 2. Kegagalan aktif (active failures), terjadi oleh pelaku yang berhubungan langsung dengan pasien. Beberapa bentuk active failures adalah: kurang perhatian (slips), kegagalan memori, lupa (lapses), serta pelanggaran prosedur (mistake and violation). Kegagalan aktif dapat dikelola dengan memperbaiki alur kerja, SOP, deskripsi kerja yang jelas, training, pengawasan terhadap pelanggaran SOP, mengurangi interupsi dan stress, dan membina komunikasi yang lebih baik antar staf dan dengan pasien. b. Faktor-faktor Makrosistem yang Mempengaruhi Keselamatan Pasien Makrosistem merupakan sistem di atas mikrosistem yang menyediakan sumber daya, proses pendukung, struktur, dan kebijakan-kebijakan yang berlaku di rumah sakit atau sarana kesehatan lain yang secara tidak langsung akan mempengaruhi pelaksanaan program-program yang menyangkut keselamatan pasien. Kebijakan-kebijakan itu antara lain sistem penulisan resep, standardisasi bahan medis habis pakai (BMHP), dan rekam medis. Selain itu, kultur atau budaya yang dibangun dan diterapkan di lingkungan rumah sakit juga akan sangat mempengaruhi kinerja unit-unit yang bertanggung jawab terhadap keselamatan pasien. Faktor-faktor yang mempengaruhi kegiatan keselamatan pasien yang berasal dari makrosistem antara lain (Anonim, 2008): o budaya tidak saling menyalahkan (no blame culture), o sistem informasi manajemen rumah sakit, o kerja sama tim, o kepemimpinan, o alur koordinasi, o komite/panitia Farmasi dan Terapi (KFT/PFT) RS, o formularium RS, o komite-komite serta program rumah sakit.

7 c. Faktor-faktor Megasistem yang Mempengaruhi Keselamatan Pasien Megasistem adalah kebijakan kesehatan nasional yang berlaku, misalnya kebijakan-kebijakan menyangkut obat dan kesehatan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan (kebijakan tentang akreditasi, obat rasional, infeksi nosokomial), termasuk juga sistem pendidikan dan pendidikan berkelanjutan yang berlaku. Hal lain yang juga mempengaruhi keselamatan pasien yang memerlukan intervensi dari megasistem adalah pembenahan fenomena kemiripan look alike (obat-obat dengan rupa atau kemasan mirip) atau look alike sound alike-lasa (obat-obat dengan rupa dan nama mirip), misalnya: o Mefinter (asam mefenamat) dengan Metifer (mecobalamin), o Leschol (fluvastatin) dengan Lesichol (lesitin, vitamin), o Proza (ekstrak echinacea, vitamin C, Zn) dengan Prozac (fluoxetine). Dalam mengelola keselamatan pasien di level mikrosistem, makrosistem, maupun megasistem, seorang apoteker harus melakukan pendekatan sistemik. Masalah keselamatan pasien merupakan kesalahan manusia (human error) yang terutama terjadi karena kesalahan pada level manajemen atau organisasi yang lebih tinggi (Anonim, 2008). 7 D. PERAN FARMASIS DALAM MEWUJUDKAN PATIENT SAFETY Saat ini di negara-negara maju sudah ada apoteker dengan spesialisasi khusus menangani medication safety. Peran Apoteker Keselamatan Pengobatan (Medication Safety Pharmacist) meliputi : 1. Mengelola laporan medication error Membuat kajian terhadap laporan insiden yang masuk Mencari akar permasalahan dari error yang terjadi 2. Mengidentifikasi pelaksanaan praktek profesi terbaik untuk menjamin medication safety Menganalisis pelaksanaan praktek yang menyebabkan medication error Mengambil langkah proaktif untuk pencegahan Memfasilitasi perubahan proses dan sistem untuk menurunkan insiden yang sering terjadi atau berulangnya insiden sejenis 3. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk menggalakkan praktek pengobatan yang aman Mengembangkan program pendidikan untuk meningkatkan medication safety dan kepatuhan terhadap aturan/sop yang ada

8 8 4. Berpartisipasi dalam Komite/tim yang berhubungan dengan medication safety Komite Keselamatan Pasien RS Dan komite terkait lainnya 5. Terlibat didalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat 6. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan Keselamatan Pasien yang ada Peran apoteker dalam mewujudkan keselamatan pasien meliputi dua aspek yaitu aspek manajemen dan aspek klinik. Aspek manajemen meliputi pemilihan perbekalan farmasi, pengadaan, penerimaan, penyimpanan dan distribusi, alur pelayanan, sistem pengendalian (misalnya memanfaatkan IT). Sedangkan aspek klinik meliputi skrining permintaan obat (resep atau bebas), penyiapan obat dan obat khusus, penyerahan dan pemberian informasi obat, konseling, monitoring dan evaluasi. Kegiatan farmasi klinik sangat diperlukan terutama pada pasien yang menerima pengobatan dengan risiko tinggi. Keterlibatan apoteker dalam tim pelayanan kesehatan perlu didukung mengingat keberadaannya melalui kegiatan farmasi klinik terbukti memiliki konstribusi besar dalam menurunkan insiden/kesalahan. Apoteker harus berperan di semua tahapan proses yang meliputi : 1. Pemilihan Pada tahap pemilihan perbekalan farmasi, risiko insiden/error dapat diturunkan dengan pengendalian jumlah item obat dan penggunaan obatobat sesuai formularium. 2. Pengadaan Pengadaan harus menjamin ketersediaan obat yang aman efektif dan sesuai peraturan yang berlaku (legalitas) dan diperoleh dari distributor resmi. 3. Penyimpanan Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyimpanan untuk menurunkan kesalahan pengambilan obat dan menjamin mutu obat: a. Simpan obat dengan nama, tampilan dan ucapan mirip (look-alike, sound-alike medication names) secara terpisah. b. Obat-obat dengan peringatan khusus (high alert drugs) yang dapat menimbulkan cedera jika terjadi kesalahan pengambilan, simpan di tempat khusus. Misalnya : o menyimpan cairan elektrolit pekat seperti KCl inj, heparin, warfarin, insulin, kemoterapi, narkotik opiat, neuromuscular blocking agents, thrombolitik, dan agonis adrenergik. o kelompok obat antidiabet jangan disimpan tercampur dengan obat lain secara alfabetis, tetapi tempatkan secara terpisah c. Simpan obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan.

9 9 4. Skrining Resep Apoteker dapat berperan nyata dalam pencegahan terjadinya medication error melalui kolaborasi dengan dokter dan pasien. a. Identifikasi pasien minimal dengan dua identitas, misalnya nama dan nomor rekam medik/ nomor resep, b. Apoteker tidak boleh membuat asumsi pada saat melakukan interpretasi resep dokter. Untuk mengklarifikasi ketidaktepatan atau ketidakjelasan resep, singkatan, hubungi dokter penulis resep. c. Dapatkan informasi mengenai pasien sebagai petunjuk penting dalam pengambilan keputusan pemberian obat, seperti : Data demografi (umur, berat badan, jenis kelamin) dan data klinis (alergi, diagnosis dan hamil/menyusui). Contohnya, Apoteker perlu mengetahui tinggi dan berat badan pasien yang menerima obat-obat dengan indeks terapi sempit untuk keperluan perhitungan dosis. Hasil pemeriksaan pasien (fungsi organ, hasil laboratorium, tanda-tanda vital dan parameter lainnya). Contohnya, Apoteker harus mengetahui data laboratorium yang penting, terutama untuk obat-obat yang memerlukan penyesuaian dosis dosis (seperti pada penurunan fungsi ginjal). d. Apoteker harus membuat riwayat/catatan pengobatan pasien. e. Strategi lain untuk mencegah kesalahan obat dapat dilakukan dengan penggunaan otomatisasi (automatic stop order), sistem komputerisasi (eprescribing) dan pencatatan pengobatan pasien seperti sudah disebutkan diatas. f. Permintaan obat secara lisan hanya dapat dilayani dalam keadaan emergensi dan itupun harus dilakukan konfirmasi ulang untuk memastikan obat yang diminta benar, dengan mengeja nama obat serta memastikan dosisnya. Informasi obat yang penting harus diberikan kepada petugas yang meminta/menerima obat tersebut. Petugas yang menerima permintaan harus menulis dengan jelas instruksi lisan setelah mendapat konfirmasi. 5. Dispensing a. Peracikan obat dilakukan dengan tepat sesuai dengan SOP. b. Pemberian etiket yang tepat. Etiket harus dibaca minimum tiga kali : pada saat pengambilan obat dari rak, pada saat mengambil obat dari wadah, pada saat mengembalikan obat ke rak. c. Dilakukan pemeriksaan ulang oleh orang berbeda.

10 10 d. Pemeriksaan meliputi kelengkapan permintaan, ketepatan etiket, aturan pakai, pemeriksaan kesesuaian resep terhadap obat, kesesuaian resep terhadap isi etiket. 6. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Edukasi dan konseling kepada pasien harus diberikan mengenai hal-hal yang penting tentang obat dan pengobatannya. Hal-hal yang harus diinformasikan dan didiskusikan pada pasien adalah : a. Pemahaman yang jelas mengenai indikasi penggunaan dan bagaimana menggunakan obat dengan benar, harapan setelah menggunakan obat, lama pengobatan, kapan harus kembali ke dokter b. Peringatan yang berkaitan dengan proses pengobatan c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang potensial, interaksi obat dengan obat lain dan makanan harus dijelaskan kepada pasien d. Reaksi obat yang tidak diinginkan (Adverse Drug Reaction ADR) yang mengakibatkan cedera pasien, pasien harus mendapat edukasi mengenai bagaimana cara mengatasi kemungkinan terjadinya ADR tersebut e. Penyimpanan dan penanganan obat di rumah termasuk mengenali obat yang sudah rusak atau kadaluarsa. Ketika melakukan konseling kepada pasien, apoteker mempunyai kesempatan untuk menemukan potensi kesalahan yang mungkin terlewatkan pada proses sebelumnya. 7. Penggunaan Obat Apoteker harus berperan dalam proses penggunaan obat oleh pasien rawat inap di rumah sakit dan sarana pelayanaan kesehatan lainnya, bekerja sama dengan petugas kesehatan lain. Hal yang perlu diperhatikan adalah : Tepat pasien Tepat indikasi Tepat waktu pemberian Tepat obat Tepat dosis Tepat label obat (aturan pakai) Tepat rute pemberian 8. Monitoring dan Evaluasi Apoteker harus melakukan monitoring dan evaluasi untuk mengetahui efek terapi, mewaspadai efek samping obat, memastikan kepatuhan pasien. Hasil monitoring dan

11 11 evaluasi didokumentasikan dan ditindaklanjuti dengan melakukan perbaikan dan mencegah pengulangan kesalahan. Peran apoteker dalam mewujudkan Patient Safety di Canadian Society of Hospital Pharmacist 1. Perawatan langsung kepada pasien Penggunaan obat merupakan proses yang kompleks, multidisiplin yang dimulai dan diakhiri dengan pasien. Apoteker di banyak rumah sakit secara rutin berlatih pelayanan farmasi di mana mereka bekerja dengan pasien, sebagai bagian dari tim perawatan pasien multidisiplin, untuk mengidentifikasi, mengatasi dan mencegah masalah yang berhubungan dengan obat. Apoteker mengkhususkan diri dalam farmakoterapi dan dengan demikian dapat membuat dampak yang signifikan dalam optimalisasi pilihan pengobatan pasien. Bekerja dengan dokter dan profesional kesehatan lainnya, tujuan dari apoteker adalah untuk memastikan keputusan resep aman dan tepat yang dibuat, hasil pasien dipantau, dan efek samping dicegah. 2. Pemilihan Apoteker bekerja dengan tenaga kesehatan profesional lainnya di komite rumah sakit bertanggung jawab untuk pemilihan obat, kebijakan dan keselamatan (misalnya Komite Farmasi dan Terapi, Obat dan Komite Terapi), apoteker rumah sakit menerapkan klinis, terapi, informasi keuangan dan pharmacoeconomic dalam proses manajemen formularium. Selain biaya, formularium dapat berperan dalam mencegah terjadinya resiko terhadap pengobatan. 3. Kebijakan dan Pedoman Obat Apoteker rumah sakit berperan penting dalam pengembangan kebijakan fasilitas / daerah, protokol dan pedoman yang berkaitan dengan penggunaan obat-obatan. Standar kebijakan, protokol, dan pedoman berguna agar konsisten, akurat dan obat yang tersedia lengkap - terkait proses sekaligus mengurangi ketergantungan pada variabilitas indiidu. Contoh meliputi : a. Kebijakan dan pedoman untuk standarisasi resep (misalnya menghindari singkatan berbahaya, memerlukan penggunaan sistem metrik, menggunakan lembaran urutan cetakan). b. Standarisasi yang berhububgan dengan proses obat (misalnya pemberian dosis, kmasan dan pelabelan). c. Protocol intuk penggunaan dan penyimpanan obat dengan peringatan khusus (misilnya penyimpanan larutan kalium terkonsentrasi) dan ; d. Pedoman pemberian obat (misalnya obat monografi parenteral).

12 12 4. Memeriksa obat yang ada di resep Pada kebanyakan kasus, obat akan di periksa oleh farmasis sebelum obat di racik. Sembilan puluh empat persen dari rumah sakit pendidikan dan 83% non pendidikan melaporkan bahwa, seorang farmasis melihat resep sebelum obat di racik. Dimana obat diperiksa, farmasis mengaplikasikan pengetahuan tentang terapi obat dan menambahkan informasi kepada pasien (contohnya diagnosis, alergi, berat badan pasien dll) untuk mengevaluasi urutan obat pada pasien tertentu. Jika berpotensi ada masalah pada saat identifikasi, maka farmasis akan mengklarifikasi resep dan atau berdiakusi. Proses pemeriksaan ini membantu mencegah terjadinya masalah sebelum obat diterima oleh pasien, menambahkan pemeriksaan untuk keamanan penting pada penggunaan obat. 5. Sisitem distribusi obat Instalasi farmasi kanada menggunakan bar code untuk proses distribusi obat, pada dasarnya untuk memeriksa stock obat yang ada di lemari secara otomatis. Lebih luas lagi variasi teknologi untuk mengatur sistem penggunaan obat (meliputi pengaturan pengobatan) yang berpotensi untuk meningkatkan ketepatan, meningkatkan efektifitas, dan meningkatkan keselamatan pada sistem pengobatan. 6. Teknologi komputer Tekhnologi komputer telah di gunakan oleh farmasis di rumah sakit canada untuk mendukung pemeriksaan obat, monitoring dan dokumentasi administrasi agar proses peracikan berjalan lancar. Selain itu teknik komputer untuk memberi informasi tentang alergi, terapi ganda dan interaksi obat. 7. Memberikan informasi obat dan pengetahuan Menyediakan informasi kepada pasien dan penyedia perawatan kesehatan lainnya terus menjadi tanggung jawab utama apoteker di rumah sakit. 8. Laporan tentang kejadian obat dan pemeriksaan sistem Di rumah sakit kanada farmasis berperan dalam kejadian pengobatan dan laporan kejadian pengobatan. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Apoteker harus memberikan informasi kepada pasien mengenai hal-hal penting tentang obat dan pengobatannya. Hal-hal yang harus diinformasikan kepada pasien adalah : 1. Memberikan pemahaman yang jelas, dan singkat mengenai indikasi penggunaan bagaimana menggunakan obat yang baik, tujuan menggunakan obat, lama pengobatan dan kapan harus kembali ke dokter bila perlu. 2. Peringatan yang berkaitan dengan obat.

13 13 3. Menjelaskan ADR (Adverse Drug Reaction) yang mungkin terjadi yang berpotensi terjadinya interaksi obat, baik dengan obat lain maupun makanan. 4. Memberikan edukasi mengenai bagaimana cara mengatasi kemungkinan terjadinya ADR (Adverse Drug Reaction) tersebut. 5. Penyimpanan yang baik dan penanganan obat di rumah termasuk mengenali obat yang sudah rusak atau kadaluarsa. Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan evaluasi merupakan kegiatan pemantauan dan penilaian terhadap pelaksanaan pelayanan kefarmasian terkait dengan keselamatan pasien. Tujuan dilakukan monitoring dan evaluasi adalah agar pelayanan kefarmasian yang dilakukan sesuai dengan kaidah keselamatan pasien, mengetahui efek terapi, dan mencegah terjadinya kejadian yang tidak diinginkan dan mencegah pengulangan kesalahan. Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap : 1. Sumber daya manusia (SDM) 2. Pengelolaan perbekalan farmasi (seleksi, perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan dan distribusi/penggunaan) 3. Pelayanan farmasi klinik (pengkajian resep, penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling obat, rekonstitusi obat kanker, iv.admixture, total parenteral nutrition, therapeutic drug monitoring) 4. Laporan yang didokumentasikan. Dari hasil monitoring dan evaluasi dilakukan intervensi berupa rekomendasi dan tindak lanjut terhadap hal-hal yang perlu diperbaiki seperti perbaikan kebijakan, prosedur, peningkatan kinerja SDM, sarana dan prasarana ataupun organisasi. Hasil dari rekomendasi dan tindak lanjut ini harus diumpan balikkan ke semua pihak yang terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit. E. MEKANISME PENCATATAN DAN PELAPORAN PATIENT SAFETY Di rumah sakit dalam rangka pelayanan kefarmasian perlu dilakukan pencatatan dan pendokumentasian semua kejadian untuk keselamatan pasien. Pencatatan kejadian tersebut meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan kejadian sentinel yang masih sangat langka. Pencatatan dan pelaporan berfungsi untuk mencegah kesalahan yang sama. Prosedur pelaporan meliputi : a. Pelaporan insiden yang sudah terjadi, potensial terjadi dan nyaris terjadi.

14 14 b. Pelaporan dari staf farmasi siapa saja yang pertama kali menemukan kejadian c. Pelaporan dilakukan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden yang bersifat rahasia Alur Pelaporan Insiden kepada Tim Keselamatan Pasien (KP) di Rumah Sakit ditunjukkan oleh gambar dibawah ini.

15 15 Analisa grading risiko yang dilakukan oleh apoteker perlu melakukan penilaian matriks risiko yang bertujuan untuk menentukan derajat risiko suatu insiden. Analisis matriks grading risiko ini didasarkan pada dampak dan probabilitas. a. Berdasarkan dampak adalah seberapa besar akibat yang ditimbulkan pada pasien: Tingkat risiko Deskripsi Dampak 1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera 2 Minor Cedera ringan (luka lecet) Dapat diatasi dengan pertolongan pertama 3 Moderat Cedera sedang (luka robek) Berkurang fungsi motorik/ sensorik/psikologis/ intelektual (reversible) tidak berhubungan dengan penyakit. 4 Mayor Cedera luas (cacat/ lumpuh) Berkurang fungi motorik/ sensorik/ psikologis/ intelektual (ireversible) tidak berhubungan dengan penyakit. 5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (Sumber : Pedoman Pelaporan IKP PERSI) b. Berdasarkan probabilitas adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi pada pasien : Tingkat Risiko Deskripsi 1 Sangat jarang/ Rare ( >5 tahun sekali) 2 Jarang / Unlikely (2-5 tahun sekali) 3 Mungkin/ Possible (1-2 tahun sekali) 4 Sering / Likely (beberapa kali pertahun) 5 Sangat sering/ Almost certain (tiap minggu/bulan) Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui maka akan membantu dalam menghitung skor risiko dan mencari warna brands risiko seperti pada tabel dibawah ini.

16 16 Probabilitas Sangat sering (tiap minggu/bulan) 5 Sering (beberapa kali pertahun) 4 Mungkin (1-2 tahun sekali) 3 Jarang (2-5 tahun sekali) 2 Sangat jarang ( >5 tahun sekali) 1 Tdk signifikan 1 Minor 2 Moderat 3 Mayor 4 Katastropik 5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada penilaian risiko terdapat dua insiden dengan hasil skor risiko yang sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. Skala prioritas bands risiko adalah : o Bands biru : rendah/ low o Bands hijau : sedang/ moderat o Bands kuning : Tinggi/ high o Bands merah : Sangat tinggi/ Ekstreme Bands risiko akan menentukan tingkat investigasi yang akan dilakukan : o Bands biru dan hijau : Investigasi sederhana o Bands kuning dan merah : Investigasi komprehensif /RCA Dibawah ini adalah tabel tindakan sesuai tingkat dan bands risiko : Level/ Bands Tindakan Ekstrim (sangat tinggi) Dilakukan Root Cause Analysis (RCA) paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera dan perhatian sampai direktur. High (tinggi) Dilakukan Root Cause Analysis (RCA) paling lama 45 hari kaji dengan detil dan membutuhkan tindakan segera, perhatian top manajemen. Moderat (sedang) Dilakukan investigasisederhana paling lama 2 minggu. Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan keola risiko. Low (rendah) Dilakukan investigasi sederhana, paling lama 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin. (Sumber : Pedoman Pelaporan IKP PERSI)

17 17 Peran Apoteker dalam penyusunan laporan Apoteker perlu mengkaji dahulu setiap terjadinya KTD/KNC/ kejadian sentinel terkait penggunaan obat sebelum diserahkan pada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Kategori kesalahan dalam pemberian obat adalah : 1. Pasien mengalami rekasi alergi 2. Kontraindikasi 3. Obat kadaluwarsa 4. Bentuk sediaan yang salah 5. Frekuensi pemberian yang salah 6. Label obat salah/ tidak ada/ tidak jelas 7. Informasi obat kepada pasien tidak ada/ tidak jelas 8. Obat diberikan kepada pasien yang salah 9. Cara menyiapkan (meracik) obat yang salah 10. Jumlah obat yang tidak sesuai 11. ADR ( tidak digunakan berulang) 12. Ruute pemberian yang salah 13. Cara penyimpanan yang salah 14. Penjelasan petunjuk penggunaan yang salah kepada pasien Permasalahan dalam pencatatan dan pelaporan Yang bertanggung jawab dalam pencatatan laporan adalah : o Staf IFRS/ sarana pelayanan kesehatan lainnya yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya o Staf IFRS/ sarana pelayanan kesehatan lainnya yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya o Staf IFRS/ sarana pelayanan kesehatan lainnya yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya o Staf IFRS/ sarana pelayanan kesehatan lainnya yang perlu melaporkan kejadian. Masalah yang dihadapi dalam pencatatan dan pelaporan kejadian : o Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat o Laporan sering tidak diuraikan secara rinci karena takut disalahkan o Laporan terlambat o Laporan kurang lengkap (cara mengisi formulir salah, data kurang lengkap)

18 18 Hal-hal yang perlu dilakukan dan yang tidak boleh dilakukan 1. Jangan melaporkan insiden lebih dari 24 jam. 2. Jangan menunda laporan insiden dengan alasan belum ditindaklanjuti atau ditandatangani. 3. Jangan menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam laporan insiden. 4. Jangan meletakan laporan insiden sebagai bagian dari rekam medikpasien. 5. Jangan membuat salinan laporan insiden untuk alasan apapun. 6. Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi. Hambatan dalam pencatatan dan pelaporan o Pandangan bahwa kesalahan adalah suatu kegagalan dan kesalahan dibebankan pada satu orang saja. o Takut disalahkan karena dengan melaporkan KTD, KNC, dan Kejadian sentinel akan membeberkan keburukan dari personal atau tim yang ada dalam rumah sakit/sarana pelayanan kesehatan lain. o Terkena risiko tuntutan hukum terhadap kesalahan yang dibuat. o Laporan disebarluaskan untuk tujuan yang merugikan o Pelaporan tidak memberi manfaat langsung kepada pelapor o Kurangnya sumber daya o Kurang jelas batasan apa dan kapan pelaporan harus dibuat o Sulitnya membuat laporan dan menghabiskan waktu

19 19 CONTOH KASUS A. Gambaran Umum Instalasi Bedah Sentral (IBS) RS PKU Muhammadiyah YK Salah satu indikator dari patient safety di rumah sakit adalah terjadinya Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD). Salah satu cara untuk mengetahui safety culture di suatu rumah sakit adalah dengan mengetahui hubungan penggunaan antibiotika profilaksis pra bedah di Instalasi Bedah Sentral (IBS) dengan penurunan KTD akibat tindakan pembedahan. IBS RS PKU Muhammadiyah mempunyai 26 staf yang meliputi doker bedah, perwat bedah, perawat anatesi, dan petugas dari instalasi farmasi bedah sentral. Jenis operasi yang dilakasanakan di IBS meliputi operasi GI, Orthopedik, urologi, bedah saraf dan lain-lain. Sebagian besar operasi yang dilkaukan adalah operasi yang terencana, namun operasi yang bersifat cito juga tidak jarang terjadi. Penggunaan antibiotika profilaksis harus dilakukan secara safety baik dari sisi keseusaian jenis obat, dosis, rute administrasi serta durasi pemakaian. Oleh karena itu pemberian antibiotika tersebut kepada pasien di IBS harus benar-benar menerapkan aspek patient safety dengan tujuan untuk meminimalisir terjadinya KTD setelah operasi. Salah satu caranya adalah dengan membentuk individu dan sistem yang sudah ada di IBS untuk memiliki tingkat safety culture yang baik. B. Jalannya Penelitian Jenis penelitian ini adalah observasional, sedangkan perancangan penelitian adalah cross sectional. Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar kesesuaian penggunaan ab profilaksif baik dari aspek ketepatan jenis obat, dosis, waktu pemberian, rute administrasi durasi pemakaian, catatn medik pasien, serta kuesioner safety culture pada staff IBS. Analisis hasil berupa perhitungan risiko relatif penggunaan antibiotika profilaksis pra bedah disertai dengan gambaran tingkat safety culture terhadap risiko terjadinya kejadian yang tidak diharapkan akibat tindakan pembedahan. Subjek penelitiannya adalah semua staf medis yang ada di IBS yang akan melakukan pengisian kuesioner safety culture. Sedangan subjek penelitian pasisen adalah pasien yang menjalani bedah mayor dengan kriterian inklusi : - Pasisen dewasa (18-60 tahun) baik program umum maupun askes - Menjalani bedah mayor - Menjalani rawat inap mayor minimal 3 hari (3x24 jam) Indikator yang akan menunjukkan terabaikannya aspek keselamatan pasien akibat pembedahan yang dipergunakan adalah terjadinya infeksi luka operasi. Sedangkan

20 analisa terhadap hasil jawaban safety culture dari staf IBS dilakukan pada aspek dan tiap item pertanyaan yang kemudian dilakukan kategorisasi penilaian terhadap jawaban kuesioner. C. Gambaran dan Evaluasi Penggunaan Antibiotik Profilaksis pada Pasien IBS di RS PKU Muhamadiyah Pada tindakan bedah mayor, hampir semua pasien memperoleh antibiotic sebelum dilaksanakannya prosedur operasi. Pemberian antibiotic dilaksanakan 30 menit sebelum operasi dimulai dan adapula yang diberikan di bangsal beberapa jam sebelum operasi.berikut ini data penggunaan antibiotic periode 17 desember 2008 sampai 21 januari No Jenis antibiotik Jumlah kasus persentase 1 Ceftriakson 53 41,73% 2 Cefotaksim 47 37,00 3 Ceftazidim 10 7,87 4 Amoksisilin 5 3,93 5 Kedacilin 3 2,36 6 Gentamisin 2 1,57 7 Ciprofloksasin 2 1,57 8 Metronidazole 2 1,57 9 Cefradroxil 1 0,78 10 Ampisilin 1 0,78 11 Doksisiklin 1 0,78 127* 100 *= jumlah kasus dihitung berdasarkan kasus penggunaan, bukan dari jumlah kasus operasi Dalam penelitian ini, dilakukan evaluasi penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien IBS RS PKU muhamadiyah yang meliputi ketepatan pemilihan jenis obat, dosis, rute administrasi, waktu pemberian, serta durasi pemakaian. Dari data tersebut diketahui bahwa pola penggunaan antibiotika profilaksis di RS PKU Muhamadiyah ditetapkan berdasarkan kebijakan lokal rumah sakit dengan tetap memperhatikan ketersediaan obat, tingakt resistensi, dan kesesuaian dengan standar pengobatan di rumah sakit. Hal tersebut dikarenakan cefalosporin generasi pertama, yaitu cefazolin yang merupakan first line terapi dalam pemberian antibiotika profilaksis malah jarang digunakan. Dalam praktiknya, pola peresepan didominasi oleh penggunaan golongan cefalosporin generasi ke-3, seperti ceftriakson, ceftazidim, dan cefotaksim. Besarnya insidensi kejadian yang tidak diharapkan yaitu terjadinya infeksi pada luka operasi akibat tindakan pembedahan sebanyak 10 kasus (10,47%) dari total 118 kasus operasi mayor yang sesuai dengan kriteria inklusi yang telah ditetapkan dalam 20

21 21 penelitian ini. Angka tersebut tergolong kecil dan ini hanya didasarkan pengamatan dalam jangka waktu pendek pasca operasi. Pengukuran infeksi yang akan diamati seharusnya dilakukan hingga 30 hari pasca pasien menjalani operasi. Hal ini dikarenakan peneliti hanya bisa mengamati pasien selama menjalani rawat inap di rumah sakit dan pengamatannya hanya dapat menggunakan data rekam medik (tidak bisa dilakukan sendiri). Sedangkan paramater yang digunakan untuk menyatakan infeksi adalah : - terjadinya nyeri setelah operasi, - terjadi inflamasi, - demam pada 24 jam pertama setelah operasi - keluarnya pus pada luka operasi, atau - telah dinyatakan oleh dokter bahwa pasien mengalami infeksi paska operasi Dari evaluasi ketepatan tersebut akan diamati kejadian yang tidak diharapkan khususnya pada kejadian infeksi luka operasi sehingga nantinya akan diperoleh nilai resiko relative penggunaan antibiotik terhadap terjadinya infeksi luka operaasi. Hasil yang diperoleh dalam penelitian ini menunjukkan bahwa nilai risiko relatif penggunaan antibiotika terhadap kejadian infeksi luka operasi ditinjau dari ketidaktepatan jenis ab sebesar 1,12 (95% CU : 0,138-9,1), aspek ketidaktepatan dosis sebesar 1,58 (95% CI : 0,22-11,90), aspek ketidaktepatan rute sebesar 6,44 (95% CI : 1,024 32,26) aspek ketidaktepatan waktu pemberian sebesar 5,8 (95% CI : 1, ). tingkat safety culture yang diperoleh dari jawaban repsponden pada aspek area kerja sebesar 82,16% (tinggi), aspek atasan sebesar 68,57% (sedang), aspek komunikai 71,62% (sedang), aspek frekuensi pelaporan kejadian 64,13% (sedang) dan aspek lingkungan RS 74,98% (sedang). Secara ideal, penentuan tepat tidaknya antibiotik didasarkan pada guideline yang tepat serta tingkat sensitifitas terhadap kuman yang kemungkinan akan menginfeksi pasien. Evaluasi yang dilakukan bedasarkan pada beberapa literature yaitu guideline dari American Society Hospital Pharmacist (ASHP) Therapeutical Guideline tahun 2004, Pedoman penggunaan Antibiotik Nasional 1992 yang dikoreksi dengan pemetaan pola kuman rumah sakit. Berikut adalah data ketepatan jenis antibiotik profilaksis yang digunakan : Keterangan Jumlah kasus Persentase Penggunaan antibiotic profilaksis 13 11,01% yang sesuai Penggunaan antibiotic profilaksis ,98% yang tidak sesuai Total %

22 Bedasarkan data, dapat diketahui bahwa penggunaan antibiotic yang sesuai sekitar 13 kasus, dan yang tidak sesuai 105 kasus. Banyaknya jenis antibiotik yang tidak sesuai lebih didominasi oleh penggunaan cephalosporin generasi 3 sebagai pengganti cephalosporin generasi 1 yang seharusnya sesuai guideline, cephalosporin generasi 1 adalah first line untuk semua kasus bedah. Alasan penggunaan cephalosporin generasi 3 adalah karena spectrumnya lebih luas, lebih banyak tersedia dalam bentuk generik ataupun branded dan faktor pola pemakaian obat oleh dokter lebih cenderung menggunakan cephalosporin generasi 3. KTD yang didefinisikan dalam penelitian ini adalah KTD yang terkait dengan kejadian infeksi paska operasi. Salah satu penyebab KTD tersebut adalah penggunaan antibiotika yang tidak tepat. Berikut adalah tabel perhitungan nilai resiko relative terkait dengan ketepatan penggunaan jenis antibiotic profilaksis terhadap resiko terjadinya infeksi pada luka operasi. Terjadinya SSI Tidak terjadi SSI Penggunaan antibiotika yang 9 kasus 96 kasus tidak tepat Penggunaan antibiotika dengan 1 kasus 12 kasus tepat RR (95%CI) 1,12 (0,138-9,10) Keterangan: SSI:surgical site infection CI: Confidence interval RR: Risiko relative Bedasarkan tabel diketahui bahwa resiko terjadinya infeksi luka operasi akibat penggunaan antibiotik yang tidak tepat 1,12 kali lebih besar dari pada jika menggunakan antibiotik dengan tepat, tetapi ini tidak bermakna secara statistik (95%CI= 0,138-9,10). Dari hasil penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa penggunaan antibiotika profilaksis yang disertai dengan tingkat safety culture sangat berhubungan dengan penurunan KTD akibat pembedahan (infeksi paska operasi). Adapun beberapa saran yang dapat diberikan kepada RS PKU tersebut adalah untuk menyesuaikan penggunaan antibiotik profilaksis dengan guideline yang ada dan agar pihak manajemen rumah sakit lebih mensosialisasikan aspek safety culture sebagai pelaksanaan dari patient safety pada seluruh pimpinan dan staf di unit-unit kerja rumah sakit. 22

23 F. DAFTAR PUSTAKA Anonim, 2008, Buku Saku Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety), Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Halaman Anonim, 2008, Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety), Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Dithen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta. Anonim, 2008, Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety), Jakarta, Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Depkes, 2004, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197/MENKES/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Depkes, 2008, Tanggung Jawab Apoteker terhadap Keselamatan Pasien, Departemen Kesehatan RI, Jakarta. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan ALat Kesehatan Departemen Kesehatan RI, 2008, Buku Saku Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety), Departemen Kesehatan RI, Jakarta. ISFI, 2009, Kode Etik Apoteker Indonesia, Keputusan Kongres Nasional XVIII ISFI No. 006/KONGRES XVIII/ISFI/2005, Denpasar. Jones, R, M., & Rospond, R, M., 2008, Pengkajian Pasien dan Peran Farmasis, diterjemahkan oleh Yohan, B., & Lyrawati, D., Lippincott Williams & Wilkins., California. Muchid, A., dkk., 2008, Tanggung jawab apoteker terhadap keselamatan pasien,1-4, Departemen Kesehatan RI, Jakarta. Prima, P., 2012, Kasus Malpraktek Ismi, DPRD Sesalkan Tindakan RS, diakses tanggal 20 September Shah, A., 2010, Pharmacy intervention in the medication use process: The role of Pharmacist in improving patient safety, 3, International Pharmaceutical Federation, Den Haag. 23