ASUHAN KEPERAWATAN KOLELITIASIS I. KONSEP DASAR PENYAKIT

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN KOLELITIASIS I. KONSEP DASAR PENYAKIT A. DEFINISI Kolelitiasis adalah pembentukan batu empedu yang biasanya terbentuk dalam kandung empedu dari unsur-unsur padat yang membentuk cairan empedu (Brunner & Suddarth, 2001). Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak dan fosfolipid (Price & Wilson, 2005). B. ETIOLOGI Etiologi batu empedu masih belum diketahui sepenuhnya, akan tetapi, tampaknya faktor predisposisi terpenting adalah gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Kondisi klinis yang dikaitkan dengan semakin meningkatnya insiden batu empedu adalah diabetes, sirosis hati, pangkreatitis, kanker kandung empedu dan penyakit/reseksi ileum. faktor lainnya adalah obesitas, multipararitas, pertambahan usia, jenis kelamin perempuan dan ingesti segera makanan yang mengandung kalori rendah/lemak rendah (puasa). C. KLASIFIKASI Pada umumnya batu empedu dapat dibagi menjadi 3 tipe, yaitu : 1. Tipe kolesterol. 2. Tipe pigmen empedu. 3. Tipe campuran. Batu kolesterol terjadi akibat gangguan hati yang mengekskresikan kolesterol berlebihan hingga kadarnya diatas nilai kritis ke larutan kolesterol dalam empedu. Tipe pigmen biasanya akibat proses hemolitik atau investasi E. Coli ke dalam empedu yang dapat mengubah bilirubin diglukuronida menjadi bilirubin bebas yang mungkin dapat menjadi Kristal kalsium bilirubin. D. PATOFISIOLOGI Kolelitiasis (Batu empedu) Tersusun dari pigmen Tersusun dari kolesterol Proses hemolitik/ Batu pigmen Batu Kolesterol Akibat gangguan Investasi E. Coli hati Mengubah bilirubin akibat pigmen yang tak sintesis as. empedu ekskresi kolesterol diglukosonida terkonjugasi mengadakan & pe sintesis meningkat

2 pengendapan dalam hati Bilirubin bebas Batu Supersaturasi getah empedu oleh empedu Kristal kalsium Terutama pada ps. Mengendap Bilirubin sirosis hepatis, hemolisis & infeksi Batu percabangan bilier Predisposisi batu empedu Sebagai iritan Peradangan dalam kandung empedu E. MANIFESTASI KLINIS Batu empedu dapat mengalami 2 jenis gejala : 1. Gejala yang disebabkan oleh penyakit pada kandung empedu itu sendiri. 2. Gejala yang terjadi akibat obstruksi pada lintasan empedu oleh batu empedu. Gejalanya bisa bersifat akut atau kronis 1. Rasa Nyeri dan Kolik Bilier Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi & akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas yang menjalar ke punggung/bahu kanan ; rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual dan muntah. 2. Ikterus Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum akan menimbulkan gejala yang khas, yaitu : getah empedu yang tidak lagi dibawa ke dalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna kuning. 3. Perubahan Warna Urin & Feses Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu dan biasanya pekat (clay-colored). 4. Defisiensi Vitamin Obstruksi aliran empedu juga mengganggu absorbsi vitamin A, D, E & K yang larut dalam lemak. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal. F. DIAGNOSIS

3 Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan radiologi (ultrasonografi & tomografi computer). G. KOMPLIKASI Komplikasi yang penting adalah terjadinya kolesistitis akut & kronik, koledokolitrasis & pankreatitis, yang lebih jarang ialah kolangitis, abses hati, sirosis bilier & ikterus obstruktif. H. PENATALAKSANAAN 1. Konservatif a. Diet rendah lemak. b. Obat-obatan antikolinergik-antispasmodik. c. Analgesik. d. Antibiotik, bila disertai kolesistitis. e. Asam empedu (as. kenodeoksikolat) 6,75-4,5 gr/hr, diberikan dalam waktu lama, dikatakan dapat menghilangkan batu empedu, terutama batu kolesterol. Asam ini mengubah empedu yang mengandung banyak kolesterol (lithogenic bile) menjadi empedu dengan komposisi normal. Dapat juga untuk pencegahan, namun efek toksiknya banyak, kadamgkadang diare. 2. Kolesistektomi Dengan kolesistektomi, pasien tetap dapat hidup normal, namun seperti biasa. Umumnya dilakukan pada pasien dengan kolik bilier atau diabetes. II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Aktivitas/Istirahat Gejala : kelemahan. Tanda : geilsah. 2. Sirkulasi Gejala/Tanda : takikardia, berkeringat. 3. Eliminasi Gejala : perubahan warna urine & feses. Tanda : distensi abdomen, teraba massa pada kuadran kanan atas, urine gelap, pekat, feses warna tanah liat, steatorea. 4. Makanan/Cairan Gejala : anoreksia, mual/muntah, tidak toleran terhadap lemak & makanan pembentukan gas, regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, flatus, dyspepsia. Tanda : kegemukan, adanya penurunan berat badan.

4 5. Nyeri/Kenyamanan Gejala : nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu kanan, kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan, nyeri mulai tiba-tiba & biasanya memuncak dalam 30 menit. Tanda : nyeri lepas, otot tegang atau kaku bila kuadran kanan atas ditekan, tanda Murphy positif. 6. Pernapasan Tanda : peningkatan frekuensi pernapasan, penapasan tertekan ditandai oleh napas pendek, dangkal. 7. Keamanan Tanda : demam, menggigil, ikterik, dan kulit berkeringat & gatal (pruritus), kecendrungan perdarahan (kekurangan vit. K). 8. Penyuluhan dan Pembelajaran Gejala : kecenderungan keluarga untuk terjadi batu empedu, adanya kehamilan/melahirkan ; riwayat DM, penyakit inflamasi usus, diskrasias darah. 9. Pemeriksaan Diagnostik - Darah lengkap : Leukositis sedang (akut). - Billirubin & amilase serum : meningkat. - Enzim hati serum-ast (SGOT) : ALT (SGOT), LDH : agak meningkat, alkalin fosfat & S-nukleotidase, ditandai pe obstruksi bilier. - Kadar protombin : menurun bila obstruksi aliran empedu dalam usus menurunkan absorpsi vit. K. - Ultrasound : menyatakan kalkuli & distensi empedu/duktus empedu. - Kolangiopankreatografi retrograd endoskopik : memperlihatkan percabangan bilier dengan kanulasi duktus koledukus melalui duodenum. - Kolangiografi transhepatik perkutaneus : pembedaan gambaran dengan fluoroskopi antara penyakit kandung empedu & kanker pangkreas. - CT-Scan : dapat menyatakan kista kandung empedu. - Scan hati : menunjukkan obstruksi percabangan bilier. 10. Prioritas Keperawatan 1. Menghilangkan nyeri & meningkatkan istirahat. 2. Mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit. 3. Mencegah komplikasi. 4. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis. 11. Tujuan Pemulangan 1. Nyeri hilang. 2. Homeostasis meningkat. 3. Komplikasi dicegah/minimal.

5 4. Proses penyakit, prognosis & program pengobatan dipahami. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis. Hasil yang diharapkan : - Melaporkan nyeri hilang. - Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individual. Intervensi : - Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik). Rasional : membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi. - Catat respon terhadap obat, dan laporkan pada dokter bila nyeri hilang. Rasional : nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya komplikasi/kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut. - Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman. Rasional : tirah baring pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen, namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alamiah. - Control suhu lingkungan. Rasional : dingin pada sekitar ruangan membantu meminimalkan ketidaknyamanan kulit. - Dorong menggunakan tehnik relaksasi, contoh : bimbingan imajinasi, visualisasi, latihan nafas dalam, berikan aktivitas senggang. Rasional : meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian, dapat meningkatkan koping. - Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan pasien sering. Rasional : membantu dalam menghilangkan cemas dan memusatkan kembali perhatian yang dapat menghilangkan nyeri. - Berikan obat sesuai indikasi. Rasional : menghilangkan reflex spasme/kontraksi otot halus dan membantu dalam manajemen nyeri. 2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui pengisapan gaster berlebihan : muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster. Hasil yang diharapkan : - Menunjukkan keseimbangan cairan adekuat

6 dibuktikan oleh tanda vital stabil. - Membrane mukosa lembab. - Turgor kulit baik. - Pengisian kapiler baik. - Secara individu mengeluarkan urin cukup dan tak ada muntah. Intervensi : - Pertahankan masukan dan haluaran akurat, perhatikan haluaran kurang dari masukan, peningkatan berat jenis urin, nadi perifer, dan pengisian kapiler. Rasional : memberikan informasi tentang status cairan/volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian. - Awasi tanda/gejala peningkatan/berlanjutnya mual/muntah, kram abdomen, kelemahan, kejang, kejang ringan, kecepatan jantung tak teratur, parestesia, hipoaktif, atau tak adanya bising usus, depresi pernapasan. Rasional : muntah berkepanjangan, aspirasi gaster, dan pembatasan pemasukan oral dapat menimbulkan deficit natrium, kalium, dan klorida. - Hindarkan dari lingkungan yang berbau. Rasional : menurunkan rangsangan pada pusat muntah. - Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut ; berikan minyak. Rasional : menurunkan kekeringan membrane mukosa, menurunkan risiko perdarahan oral. - Gunakan jarum kecil untuk injeksi dan melakukan tekanan pada bekas suntikan lebih lama dari biasanya. Rasional : menurunkan trauma, risiko perdarahan/pembentukan hematom. - Kaji perdarahan yang tak biasanya, contoh perdarahan terus-menerus pada sisi injeksi, mimisan, perdarahan gusi, ekimosis, ptekie, hematemesis/melena. Rasional : protombin darah menurun dan waktu koagulasi memanjang bila aliran empedu terhambat, meningkatkan risiko perdarahan/hemoragik. - Pertahankan pasien puasa sesuai keperluan. Rasional : menurunkan sekresi dan motilitas gaster. 3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. Hasil yang diharapkan : - Melaporkan mual/muntah hilang. - Menunjukkan kemajuan mencapai berat badan atau mempertahankan berat badan individu yang tepat.

7 Intervensi : - Hitung masukan kalori, jaga komentar tentang nafsu makan sampai minimal. Rasional : mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi, berfokus pada masalah membuat suasana negative dan mempengaruhi masukan. - Timbang sesuai indikasi. Rasional : mengevaluasi keefektifan rencana diet. - Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien, makanan yang menyebabkan distress, dan jadwal makan yang disukai. Rasional : melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuka makan. - Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau. Rasional : untuk meningkatkan nafsu makan/menurunkan mual. - Berikan kebersihan oral sebelum makan. Rasional : mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan. - Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi. Rasional : membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen, mempengaruhi penyembuhan dan rasa sehat dan menurunkan kemungkinan masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi. - Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi. Rasional : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat. 4. Kurang Pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. Hasil yang diharapkan : - Menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan, prognosis. - Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan. Intervensi : - Berikan penjelasan/alasan tes dan persiapannya. Rasional : informasi menurunkan cemas, dan rangsangan simpatis. - Kaji ulang proses penyakit/prognosis, diskusikan perawatan dan pengobatan, dorong pertanyaan, ekspresikan masalah. Rasional : memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. Komunikasi efektif dan dukungan turunkan cemas dan tingkatkan penyembuhan. - Diskusikan program penurunan berat badan bila diindikasikan.

8 Rasional : kegemukan adalah fakor risiko yang dihubungkan dengan kolesistitis, dan penurunan berat badan menguntungkan dalam manajemen medik terhadap kondisi kronis. - Anjurkan pasien untuk menghindari makanan/minuman tinggi lemak (contoh : susu segar, es krim, mentega, makanan gorengan, kacang polong, bawang, minuman karbonat), atau zat iritan gaster (contoh : makanan pedas, kafein, sitrun). Rasional : mencegah/membatasi terulangnya serangan kandung empedu.

9 CHOLECISTITYS A. Definisi Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang menrupakan inflamasi akut dinding kandung empedu disertai nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan panas badan. Dikenal dua klasifikasi yaitu akut dan kronis (Brooker, 2001). Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa ( Kolesistitis Kronis adalah peradangan menahun dari dinding kandung empedu, yang ditandai dengan serangan berulang dari nyeri perut yang tajam dan hebat ( Cholesistektomy adalah bedah pengangkatan kandung empedu (biasanya untuk relief batu empedu sakit) (Dictionary: WordNet). B. Etiologi Sekitar 95% penderita peradangan kandung empedu akut, memiliki batu empedu. Kadang suatu infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan. Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderung timbul setelah terjadinya: - cedera, - pembedahan - luka bakar - sepsis (infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh) - penyakit-penyakit yang parah (terutama penderita yang menerima makanan lewat infus dalam jangka waktu yang lama). Sebelum secsara tiba-tiba merasakan nyeri yang luar biasa di perut bagian atas, penderita biasanya tidak menunjukan tanda-tanda penyakit kandung empedu. Kolesistitis kronis terjadi akibat serangan berulang dari kolesistitis akut, yang menyebabkan terjadinya penebalan dinding kandung empedu dan penciutan kandung empedu.pada akhirnya kandung empedu tidak mampu menampung empedu. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 40 tahun. Faktor resiko terjadinya kolesistitis kronis adalah adanya riwayat kolesistitis akut sebelumnya (

10 C. Patofisiologi Kandung empedu memiliki fungsi sebagai tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada didalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini adalah cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati. Pada individu normal, cairan empedu mengalir ke kandung empedu pada saat katup Oddi tertutup. Dalam kandung empedu, cairan empedu dipekatkan dengan mengabsorpsi air. Derajat pemekatannya diperlihatkan oleh peningkatan konsentrasi zat-zat padat. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu, dapat menyebabkan infeksi kandung empedu ( D. Gejala Timbulnya gejala bisa dipicu oleh makan makanan berlemak. Gejala bisa berupa: - Tanda awal dari peradangan kandung empedu biasanya berupa nyeri di perut kanan bagian atas. - Nyeri bertambah hebat bila penderita menarik nafas dalam dan sering menjalar ke bahu kanan. - Biasanya terdapat mual dan muntah. - Nyeri tekan perut - Dalam beberapa jam, otot-otot perut sebelah kanan menjadi kaku. - Pada mulanya, timbul demam ringan, yang semakin lama cenderung meninggi. - Serangan nyeri berkurang dalam 2-3 hari dan kemudian menghilang dalam 1 minggu. - Gangguan pencernaan menahun - Nyeri perut yang tidak jelas (samar-samar) - Sendawa. E. KOMPLIKASI Demam tinggi, menggigil, peningkatan jumlah leukosit dan berhentinya gerakan usus (ileus) dapat menunjukkan terjadinya abses, gangren atau perforasi kandung empedu. Serangan yang disertai jaundice (sakit kuning) atau arus balik dari empedu ke dalam hati menunjukkan bahwa saluran empedu telah tersumbat sebagian oleh batu empedu atau oleh peradangan. Jika pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan kadar enzim amilase, mungkin telah terjadi peradangan pankreas (pankreatitis) yang disebabkan oleh penyumbatan batu empedu pada saluran pankreas (duktus pankreatikus). F. Pemeriksaan penunjang

11 - CT scan perut - Kolesistogram oral - USG perut. - blood tests (looking for elevated white blood cells) G. Penatalaksanaan medis - Pengobatan yang biasa dilakukan adalah pembedahan. - Kolesistektomi bisa dilakukan melalui pembedahan perut maupun melalui laparoskopi. - Penderita yang memiliki resiko pembedahan tinggi karena keadaan medis lainnya, dianjurkan untuk menjalani diet rendah lemak dan menurunkan berat badan. - Bisa diberikan antasid dan obat-obat antikolinergik. MANAJEMEN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994). Pengkajian pasien Post operatif (Doenges, 1999) adalah meliputi : 1). Sirkulasi Gejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit vascular perifer, atau stasis vascular (peningkatan risiko pembentukan trombus). 2). Integritas ego Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis ; factor-faktor stress multiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup. Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang ; stimulasi simpatis. 3). Makanan / cairan Gejala : insufisiensi pancreas/dm, (predisposisi untuk hipoglikemia/ ketoasidosis) ; malnutrisi (termasuk obesitas) ; membrane mukosa yang kering (pembatasan pemasukkan / periode puasa pra operasi 4). Pernapasan Gejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok. 5). Keamanan Gejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan ; Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik dan penundaan penyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker terbaru ; Riwayat keluarga tentang hipertermia malignant/reaksi anestesi ; Riwayat penyakit hepatic (efek dari detoksifikasi obat-obatan dan dapat mengubah koagulasi) ; Riwayat transfuse darah / reaksi transfuse.

12 Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan ; demam. 6). Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : pengguanaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi, kardiotonik glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic, dekongestan, analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atau tranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatan rekreasional. Penggunaan alcohol (risiko akan kerusakan ginjal, yang mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan juga potensial bagi penarikan diri pasca operasi). B. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien post Operatif meliputi : 1. Pola nafas, tidak efektif berhubungan dengan neuromuskular, ketidakseimbangan perseptual/kognitif, peningkatan ekspansi paru, obstruksi trakeobronkial. 2. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan kimia misalnya penggunaan obat-obat farmasi, hipoksia ; lingkungan terapeutik yang terbatas misalnya stimulus sensori yang berlebihan ; stress fisiologis. 3. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap berhubungan dengan pembatasan pemasukkan cairan tubuh secara oral, hilangnya cairan tubuh secara tidak normal, pengeluaran integritas pembuluh darah. 4. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan integrittas otot, trauma muskuloskletal, munculnya saluran dan selang (Doenges,1999). C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI Intervensi adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan (Boedihartono, 1994). Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi,1995). Intervensi keperawatan pada pasien post Operatif (Doenges, 1999) meliputi : DP 1 : Tujuan : menetapkan pola napas yang normal/efektif dan bebas dari sianosis atau tanda-tanda hipoksia lainnya. Kriteria hasil : tidak ada perubahan pada frekuensi dan kedalaman pernapasan. INTERVENSI - Pertahankan jalan udara pasien dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahang, aliran udara faringeal oral. R : mencegah obstruksi jalan napas. - Auskultasi suara napas. Dengarkan ada/tidaknya suara napas. R : kurangnya suara napas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus atau lidah dan dapat dibenahi dengan mengubah posisi ataupun pengisapan. - Observasi frekuensi dan kedalaman pernapasan, pemakaian otot-otot bantu

13 pernapasan, perluasan rongga dada, retraksi atau pernapasan cuping hidung, warna kulit, dan aliran udara. R : dilakukan untuk memastikan efektivitas pernapasan sehingga upaya memperbaikinya dapat segerra dilakukan. - Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernapasan dan jenis pembedahan. R : elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aaspirasi dari muntah, posisi yang benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru bagian bawah dan menurunkan tekanan pada diafragma. - Lakukan latihan gerak sesegera mungkin pada pasien yang reaktif dan lanjutkan pada periode pascaoperasi. R : ventilasi dalam yang aktif membuka alveolus, mengeluarkan sekresi, meningkatkan pengangkutan oksigen, membuang gas anastesi ; batuk membantu mengeluarkan sekresi dari sistem pernapasan. - Lakukan pengisapan lendir jika diperlukan. R : obstruksi jalan napas dapat terjadi karena adanya darah atau mukus dalam tenggorok atau trakhea. - Kolaborasi, pemberian oksigen sesuai kebutuhan. R : dilakukan untuk meningkatkan atau memaksimalkan pengambilan oksigen yang akan diikat oleh Hb yang menggantikan tempat gas anastesi dan mendorong pengeluaran gas terssebut melalui zat-zat inhalasi. DP 2: Tujuan : meningkatkan tingkat kesadaran. Kriteria hasil : pasien mampu mengenali keterbatasan diri dan mencari sumber bantuan sesuai kebutuhan. INTERVENSI - Orientasikan kembali pasien secara terus menerus setelah keluar dari pengaruh anastesi ; nyatakan bahwa operasi telah selesai dilakukan. R : karena pasien telah meningkat kesadarannya, maka dukungan dan jaminan akan membantu menghilangkan ansietas. - Bicara pada pasien dengan suara yang jelaas dan normal tanpa membentak, sadar penuh akan apa yang diucapkan. R : tidak dapat ditentukan kapan pasien akan sadar penuh, namun sensori pendengaran merupakan kemampuan yang pertama kali akan pulih. - Evaluasi sensasi/pergerakkan ekstremitas dan batang tenggorok yang sesuai. R : pengembalian fungsi setelah dilakukan blok saraf spinal atau lokal yang bergantung pada jenis atau jumlah obat yang digunakan dan lamanya prosedur dilakukan. - Gunakan bantalan pada tepi tempat tidur, lakukan pengikatan jika diperlukan. R : berikan keamanan bagi pasien selama tahap darurat, mencegah terjadinya

14 cedera pada kepala dan ekstremitas bila pasien melakukan perlawanan selama masa disorientasi. - Periksa aliran infus, selang endotrakeal, kateter, bila dipasang dan pastikan kepatenannya. R : pada pasien yang mengalami disorientasi, mungkin akan terjadi bendungan pada aliran infus dan sistem pengeluaran lainnya, terlepas, atau tertekuk. - Pertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman. R : stimulus eksternal mungkin menyebabkan abrasi psikis ketika terjadi disosiasi obat-obatan anastesi yang telah diberikan. DP 3 : Tujuan : keseimbangan cairan tubuh adekuat. Kriteria hasil : tidak ada ada tanda-tanda dehidrasi (tanda-tanda vital stabil, kualitas denyut nadi baik, turgor kulit normal, membran mukosa lembab dan pengeluaran urine yang sesuai). INTERVENSI - Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran. Tinjau ulang catatan intra operasi. R : dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan/kebutuhan penggantian dan pilihan-pilihan yang mempengaruhi intervensi. - Kaji pengeluaran urinarius, terutama untuk tipe prosedur operasi yang dilakukan. R : mungkin akan terjadi penurunan ataupun penghilangan setelaha prosedur pada sistem genitourinarius dan atau struktur yang berdekatan mengindikasikan malfungsi ataupun obstruksi sistem urinarius. - Pantau tanda-tanda vital. R : hipotensi, takikardia, peningkatan pernapasan mengindikasikan kekurangan kekurangan cairan. - Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernapasan dan jenis pembedahan. R : elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aaspirasi dari muntah, posisi yang benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru bagian bawah dan menurunkan tekanan pada diafragma. - Periksa pembalut, alat drain pada interval reguler. Kaji luka untuk terjadinya pembengkakan. R : perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hipovolemia/hemoragi. - Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer. R : kulit yang dingin/lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan. - Kolaborasi, berikan cairan parenteral, produksi darah dan atau plasma ekspander sesuai petunjuk. Tingkatkan kecepatan IV jika diperluakan.

15 R : gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan. Catat waktu penggangtian volume sirkulasi yang potensial bagi penurunan komplikasi, misalnya ketidak seimbangan. DP 4: Tujuan : pasien mengatakan bahwa rasa nyeri telah terkontrol atau hilang. Kriteria hasil : pasien tampak rileks, dapat beristirahat/tidur dan melakukan pergerakkan yang berarti sesuai toleransi. INTERVENSI - Evaluasi rasa sakit seccara reguler, catat karakteristik, lokasi dan intensiitas (0-10). R : sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektivitas intervensi. - Catat munculnya rasa cemas/takut dan hubungkan dengan lingkungan dan persiapan untuk prosedur. R : perhatikan hal-hal yang tidak diketahui dan/atau persiapan inadekuat misalnya apendikstomi darurat) dapat memperburuk persepsi pasien akan rasa sakit. - Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi dan peningkatan pernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit. R : dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan. - Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan, sesuai kebutuhan. R : pahami penyebab ketidaknyamanan, sediakan jaminan emosional. - Lakukan reposisi sesuai petunjuk, misalnya semi Fowler ; miring. R : mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi. Posisi semi Fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot pungguung artritis, sedangkan miring mengurangi tekanan dorsal. - Observasi efek analgetik. R : respirasi mungkin menurun pada pemberian narkotik, dan mungkin menimbulkan efek-efek sinergistik dengan zat-zat anastesi. - Kolaborasi, pemberian analgetik IV sesuai kebutuhan. R : analgetik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa saki, menimbulkan penghilang yang lebih efektif dengan obat dosis kecil. B. EVALUASI Evaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001). Evaluasi yang diharapkan pada pasien post Operatif meliputi : 5 1. Menetapkan pola napas yang normal/efektif dan bebas dari sianosis atau tandatanda hipoksia lainnya. 2. Meningkatkan tingkat kesadaran.

16 3. Keseimbangan cairan tubuh adekuat. 4. Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri telah terkontrol atau hilang. DAFTAR REFERENSI : Brooker, Christine Kamus Saku Keperawatan. Jakarta : EGC

17 Kolelitiasis (Gall bladder Stone) DEFENISI Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu.batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu KLASIFIKASI Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan : 1. Batu kolesterol Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70%kolester ol 2. Batu kalsium bilirubinan (pigmen coklat) Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsiumbilirubinat sebagai komponen utama. 3. Batu pigmen hitam. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.

18 EPIDEMIOLOGI Insiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% dan banyak menyerang orang dewasa dan usia lanjut. Angka kejadian di Indonesia di duga tidak berbeda jauh dengan angka di negara lain di Asia Tenggara dan sejak tahu 1980-an agaknya berkaitan erat dengan cara diagnosis dengan ultrasonografi. FAKTOR RESIKO Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain : 1. Jenis Kelamin. Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu.kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen)dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu. 2. Usia. Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda. 3. Berat badan (BMI). Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu. 4. Makanan. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu. 5. Riwayat keluarga. Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga. 6. Aktifitas fisik. Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi. 7. Penyakit usus halus. Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik. 8. Nutrisi intravena jangka lama. Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu. PATOFISIOLOGI Batu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di klasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu pigment dan batu campuran. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol) atau batu campuran (batu yang mengandung 20-50%kolesterol). Angka 10% sisanya adalah batu jenis pigmen, yang manamengandung <20 kolesterol. Faktor yang mempengaruhi pembentukan batu antaralain adalah keadaan statis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan konsentrasi kalsium dalam kandung

19 empedu.batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi (supersaturated) oleh substansi berpengaruh(kolesterol, kalsium, bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang yang terbentuk terbak dalam kandung empedu,kemuadian lama-kelamaan kristal tersubut bertambah ukuran,beragregasi, melebur dan membetuk batu. Faktor motilitas kandung empedu, biliary stasis, dan kandungan empedu merupakan predisposisi pembentukan batu empedu empedu. a. Batu kolesterol Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama : - Supersaturasi kolesterol - Hipomotilitas kandung empedu - Nukleasi/ pembentukan nidus cepat. Khusus mengenai nukleasi cepat, sekarang telah terbukti bahwa empedu pasien dengankolelitiasis mempunyai zat yang mempercepat waktu nukleasi kolesterol (promotor) sedangkan empedu orang normal mengandung zat yang menghalangi terjadinya nukleasi. b. Batu kalsium bilirunat (pigmen cokelat) Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur,operasi bilier, dan infeksi parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E. Coli, kadar enzim B- glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasimenjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen cokelat.umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi. c. Batu pigmen hitam Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril. Batu kandung empedu dapat berpindah ke dalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial ataupun komplit sehingga menimbulkan gejala kolik bilier. Pasase berulang batu empedu melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus dan striktur. Apabila batu berhenti di dalam duktus sistikus dikarenakan diameter batu yang terlalu besar atau pun karena adanya striktur, batu akan tetap berada di sana sebagai batu duktus sistikus. Kolelitiasis asimtomatis biasanya diketahui secra kebetulan, sewaktu pemeriksaan ultrasonografi, foto polos abdomen, atau perabaan saat operasi. Pada pemeriksaan fisik atau laboratorium biasanya tidak ditemukan kelainan. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis :

20 1. Asimtomatik 2. Obstruksi duktus sistikus 3. Kolik bilier 4. Kolesistitis akut 5. Kolesistitis kronis - Hidrop kandung empedu - Empiema kandung empedu - Fistel kolesistoenterik - Ileus batu empedu (gallstone ileus) Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan mengakibatkan/ menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus,batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon, omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata.batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik.batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis. -Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi. DIAGNOSIS 1. Anamnesis Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asintomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepdia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba. Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam. 2. Pemeriksaan Fisik 1. Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi,seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema

21 kandung empedu, atau pangkretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas. 2. Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis. 3. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut. 2. Pemeriksaan radiologis Foto polos Abdomen Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringanlunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika. - Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa. - Kolesistografi Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. PENATALAKSANAAN Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilangtimbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan

22 berlemak. Pilihan penatalaksanaak antara lain : 1. Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. 2. Kolesistektomi laparaskopi Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi. 3. Disolusi medis Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnnya batu secara engkap terjadi sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan,kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien. 4. Disolusi kontak Meskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten (metil-ter-butileter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun). 5. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. 6. Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis.

23