ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETERLAMBATAN KLAIM RUMAH SAKIT KEPADA BPJS KESEHATAN DI RSUD TUGUREJO SEMARANG TAHUN 2016

Transkripsi

1 ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETERLAMBATAN KLAIM RUMAH SAKIT KEPADA BPJS KESEHATAN DI RSUD TUGUREJO SEMARANG TAHUN 2016 KARYA TULIS ILMIAH Disusun untuk memenuhi syarat dalam mencapai gelar Diploma III (Amd. RMIK) pada program studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Oleh : TIARA PRASTIKA SARI NIM D PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2016 i

2 HALAMAN HAK CIPTA 2016 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah Ada Pada Penulis ii

3 iii

4 iv

5 v

6 vi

7 HALAMAN PERSEMBAHAN Karya Tulis ini secara khusus ku persembahkan kepada : 1. Terima Kasih kepada Allah SWT yang selalu memberikan kemudahan serta kelancaran dalam mengerjakan karya tulis ilmiah ini 2. Terima Kasih yang tak terhingga kepada Bapak dan Ibu yang selalu memberi semangat dan doa yang terbaik untuk ku 3. Bapak Supriyono Asfawi, SE, M.Kes selaku Pembimbing karya Tulis ini, yang senantiasa memberikan waktu dan pikirannya sehingga terselesainya Karya Tulis Ilmiah ini 4. Ibu Mamik, selaku pembimbing di RSUD Tugurejo, yang selalu memberikan waktu dan masukan-masukan bermanfaat untuk karya tulis Ilmiah ini 5. Intan Perwita, Sodara ku, Kakak cantik terbaik ku, terimakasih selalu memberi semangat setiap waktu 6. Untuk teman seperjuangan DIII RMIK Angkatan 2013 kita berjuang bersama-sama untuk lulus FIGHTING vii

8 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tiara Prastika Sari Tempat, tanggal lahir : Semarang, 09 Juni 1994 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jalan Sendang Indah Barat RT. 04/III Kel. Muktiharjo lor, Genuk Semarang Riwayat Pendidikan 1. SDN Muktiharjo Lor 02 tahun SMP Muhammadiyah 07 tahun SMA Negeri 14 tahun Diterima di Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro tahun 2013 viii

9 KATA PENGANTAR Puji Syukur peneliti panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat taufik, hidayah dan Inayah-Nya yang telah diberikan sehingga peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul Analisa Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keterlambatan Klaim Rumah Sakit Kepada BPJS Kesehatan di RSUD Tugurejo Semarang Tahun Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat yang dimaksudkan untuk mencapai gelar Diploma (Amd.RMIK) pada studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Peneliti menyadari Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan berhasil tanpa bantuan dari seluruh pihak-pihak yang terkait sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik. Untuk itu pada kesempatan ini peneliti menyampaikan terimakasih kepada yang terhormat : 1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. Arif Kurniadi, M.Kom selakuketua Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 4. Supriyono Asfawi, SE, M.Kes selaku pembimbing Karya Tulis Ilmiah. 5. Dr. Endro Suprayitno, Sp. KJ, M.Si selaku Direktur RSUD Tugurejo Semarang. 6. Roni Rochman, Amd.PK selaku Kepala Instalasi Rekam Medis RSUD Tugurejo Semarang. ix

10 7. Segenap staff Instalasi Rekam Medis RSUD Tugurejo Semarang dan semua pihak yang terkait dan telah mendukung serta memotivasi penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. Besar harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah dapat menambah pengetahuan dan bermanfaat bagi para pembaca khususnya para akademika. Semarang, September 2016 Penulis x

11 PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2016 ABSTRAK TIARA PRASTIKA SARI ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETERLAMBATAN KLAIM RUMAH SAKIT KEPADA BPJS KESEHATAN DI RSUD TUGUREJO SEMARANG TAHUN 2016 xix + 58 halaman + 5 tabel + 3 gambar + 9 lampiran Latar Belakang: Di RSUD Tugurejo Semarang sekitar 8600 pasien rawat jalan yang menggunakan BPJS (Periode Maret 2016). Dari hasil pengamatan di bagian administrasi rawat jalan masih terdapat berkas persyaratan BPJS yang belum lengkap diantaranya terdapat kesalahan pada surat rujukan dan fotocopy KTP. Persyaratan tersebut merupakan syarat utama untuk mendapatkan klaim dari BPJS Kesehatan dan ketidaklengkapan berkas klaim tersebut juga berdampak pada Keterlambatan proses pengajuan klaim rumah sakit kepada BPJS. Tujuan Penelitian ini adalah mengetahui proses pengajuan klaim Jaminan Kesehatan BPJS di RSUD Tugurejo Semarang. Metode: Penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif dengan metode observasi dan pendekatan cross sectional. Populasi dari penelitian ini adalah berkas klaim BPJS pada bulan Maret tahun Sampel penelitian ini yaitu 99 berkas dari total populasi berjumlah populasi. Data diperoleh dari observasi terhadap berkas klaim pasien BPJS. Hasil: Berdasarkan hasil penelitian penyebab keterlambatan klaim BPJS dari aspek prosedur pendaftaran pasien yaitu masih dijumpai pasien yang belum memahami prosedur pendaftaran dan persyaratan pendaftaran khususnya pasien BPJS. Penyebab keterlambatan klaim BPJS dari aspek prosedur pengajuan klaim BPJS yaitu terdapat berkas klaim yang belum lengkap serta belum ada prosedur tertulis yang mengatur persyaratan jaminan untuk pasien BPJS. Berdasarkan kelengkapan dokumen klaim pasien BPJS Rawat Jalan dari 99 dokumen terdapat 21 dokumen atau 21,2% dokumen klaim BPJS yang tidak lengkap dan 78 dokumen atau 78,7% dokumen yang sudah lengkap. Dokumen yang sudah lengkap dapat diklaimkan kepada BPJS. Penyebab keterlambatan klaim dari aspek kelengkapan persyaratan pengajuan klaim BPJS yaitu terdapat kesalahan pada surat rujukan, tidak adanya tanda tangan dokter dan diagnosa tidak tertulis di formulir bukti pelayanan rawat jalan, dan tidak ada fotocopy. Saran: Disarankan bahwa adanya pemasangan informasi syarat pendaftaran pasien BPJS dan menyiapkan ceklist kecil untuk pasien yang berisi persyaratan klaim BPJS. Kata Kunci : BPJS, Klaim, Kelengkapan Persyaratan. Kepustakaan : 15 ( ) xi

12 DIPLOMA DEGREE (D-3) OF MEDICAL RECORDS AND HEALTH INFROMATION FACULTY OF HEALTH DIAN NUSWANTORO UNIVERSITY SEMARANG 2016 ABSTRACT TIARA PRASTIKA SARI ANALYSIS OF FACTORS AFFECTING DELAY ON HOSPITAL CLAIM TO BPJS IN TUGUREJO REGIONAL PUBLIC HOSPITAL SEMARANG YEAR 2016 xix + 58 pages + 5 tables + 3 pictures + 9 appendix Background: Around outpatients in Tugurejo Regional Public Hospital using BPJS (March 2016). Based on observations at the outpatient administration, there were incomplete requirements file of the BPJS. There were an error in the referral letter and a copy of identity card. Those requirements were main requirements to get a claim from BPJS. The incompleteness of claim file also affects the delay in the process filing claims from hospital to BPJS. The purpose of this study was to determine the health insurance claim filing process of BPJS in Tugurejo Regional Public Hospital Semarang. Methods: The study used descriptive qualitative by observational methods and cross sectional approach. The population of this study was the claim file of BPJS in March The sample was 99 files from the total population of Data obtained from the observation of patients BPJS claim file. Results: Based on the results of research, the cause of delay on BPJS submission claims from aspects of patient admission procedures, patients did not understand the admission procedures and registration requirements especially BPJS patient. The cause of delay on BPJS claims from filing aspects procedures were incomplete claiming files and no written regulation for insurance requirements for patient BPJS. Based on completeness of the Outpatient BPJS claim documents from 99 documents, there were 21 or 21.2% incomplete BPJS claims document and 78 (78.7%) complete documents. The complete documents could be submited to BPJS. The cause of delays on BPJS claims from submission aspect of completeness requirement were an error in BPJS referral letters, no doctor's signature, the diagnosis were not written in the form evidence of outpatient services, and no copy of BPJS card. Recommendations: Suggested installation information about BPJS patient admission requirements and prepare a small checklist for patients that contains terms of BPJS claims. Keyword : BPJS, Claims, Completeness Requirements. Bibliography : 15 ( ) xii

13 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... HALAMAN HAK CIPTA... HALAMAN PERSETUJUAN... HALAMAN PENGESAHAN... HALAMAN KEASLIAN PENELITIAN... HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI... HALAMAN PERSEMBAHAN... DAFTAR RIWAYAT HIDUP... KATA PENGANTAR... ABSTRAK... ABSTRACT... DAFTAR ISI... DAFTAR TABEL... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR LAMPIRAN... DAFTAR SINGKATAN... i ii iii iv v vi vii viii ix xi xii xiii xvi xvii xviii xix BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 4 C. Tujuan Penelitian... 4 D. Manfaat Penelitian... 4 E. Ruang Lingkup... 5 F. Keaslian Penelitian... 6 xiii

14 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 9 A. Rekam Medis... 9 B. Asuransi C. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan D. Prosedur Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS E. Peran Rekam Medis dalam JKN F. Pengajuan Klaim G. Kerangka Teori BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Kerangka Konsep B. Jenis Penelitian C. Variabel Penelitian D. Definisi Operasional E. Populasi dan Sampel F. Pengumpulan Data G. Pengolahan Data H. Analisa Data BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit B. Gambaran Instalasi Rekam Medis C. Hasil Pengamatan Prosedur Pendaftaran pasien BPJS Rawat Jalan Persyaratan yang diperlukan untuk pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Kelengkapan persyaratan pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Prosedur pengajuan Klaim BPJS Rawat Jalan Standar Operasional Prosedur Persyaratan Jaminan pasien di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan xiv

15 BAB V PEMBAHASAN Prosedur Pendaftaran pasien BPJS Rawat Jalan Persyaratan yang diperlukan untuk pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Kelengkapan persyaratan pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Prosedur pengajuan Klaim BPJS Rawat Jalan Standar Operasional Prosedur Persyaratan Jaminan pasien di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN xv

16 DAFTAR TABEL Tabel 1.1 Keaslian Penelitian... 5 Tabel 3.1 Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional Tabel 4.1 Prosentase Kelengkapan Dokumen Klaim BPJS Tabel 4.2 Prosentase Penyebab Dokumen Klaim BPJS Rawat Jalan Tidak Lengkap di RSUD Tugurejo Semarang Tabel 4.3 Kelengkapan persyaratan pengajuan klaim BPJS xvi

17 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Kerangka Teori Gambar 3.1 Kerangka Konsep Gambar 4.1 Prosedur Pengajuan Klaim xvii

18 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Balasan Ijin Penelitian Lampiran 2. Pedoman Wawancara Lampiran 3. Hasil Wawancara Lampiran 4. SOP Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Lampiran 5. Protap Persyaratan Jaminan Pasien Rawat Jalan Lampiran 6. SOP Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Lampiran 7. Dokumentasi Formulir Bukti Pelayanan Rawat Jalan BPJS Lampiran 8. Dokumentasi Surat Elegibilitas Peserta (SEP) Lampiran 9. Lembar Checklist Kelengkapan Berkas Klaim xviii

19 DAFTAR SINGKATAN 1. RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah 2. SJSN : Sistem Jaminan Sosial Nasional 3. BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 4. PBI : Penerima Bantuan Iuran 5. NON PBI : Bukan Penerima Bantuan Iuran 6. SEP : Surat Eligibilitas Peserta 7. INA CBG s : Indonesia Case Base Group 8. SOP : Standar Operasional Prosedur 9. JKN : Jaminan Kesehatan Nasional 10. ICD : The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 11. FKRTL : Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan 12. DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pasien 13. FPK : Formulir Pengajuan Klaim 14. KTP : Kartu Tanda Penduduk 15. KK : Kartu Keluarga 16. Faskes : Fasilitas Kesehatan xix

20 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sesuai dengan amanat UUD 1945 pasal 28 H ayat (3) yang menyatakan Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat. Maka untuk mewujudkan hal tersebut pemerintah menetapkan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang bertujuan untuk memberikan jaminan sosial yang menyeluruh bagi seluruh rakyat Indonesia. Melalui Undang-Undang Nomor 40 Tahun Dengan sistem ini diharapkan setiap orang untuk mengembangkan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat. Untuk dapat menyelenggarakan sistem tersebut maka diperlukan badan hukum yang akan menjadi penyelenggara jaminan sosial kesehatan yaitu BPJS Kesehatan. (1) BPJS merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan serta dibawah koordinasi langsung oleh pemerintah dalam mengelola jaminan kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia. Jaminan tersebut dibentuk berlandaskan hak konstitusional setiap orang dan wujud tanggung jawab negara. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas (Pasal 24 Ayat 3 UU Nomor 40 Tahun 2004). (3) Dalam pengelolaan pelayanannya, di RSUD Tugurejo terdapat unit kerja yang berkontribusi dalam cara pelayanan pasien BPJS di rumah sakit, 1

21 2 diantaranya adalah unit rekam medis. Tujuan penyelenggaraan rekam medis adalah untuk menunjang terlaksananya administrasi rumah sakit yang tertata dan sistematis. Dalam merealisasikan kegiatan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, yaitu pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan unit gawat darurat pasien perlu melalui beberapa tahapan. Mulai dari pendaftaran hingga pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang diinginkan. Setelah pasien memperoleh pelayanan kesehatan, pasien melakukan pembayaran di kasir, jika pasien tersebut merupakan pasien dengan pembayaran secara tunai/ umum, tetapi jika ia pasien memiliki jaminan atau asuransi maka pasien diwajibkan mengurus segala persyaratan jaminan atau asuransi yang ditetapkan di rumah sakit terlebih dahulu sesuai dengan ketetapan yang berlaku di RSUD Tugurejo Semarang. Dalam rangka mendukung terselenggaranya peningkatan mutu pelayanan, RSUD Tugurejo Semarang juga menerima pelayanan pasien dengan menggunakan BPJS Kesehatan dan kini sudah berjalan cukup lama, pasiennya terdiri dari pasien BPJS- PBI (Penerima Bantuan Iuran) terdiri dari pasien yang menggunakan Jamkesmas. BPJS- Non PBI (Bukan Penerima Bantuan Iuran) yang terdiri dari pasien Askes, Jamsostek, Premi, PNS, TNI POLRI dan yang termasuk Pekerja Penerima Upah. Pasien yang datang periksa di RSUD Tugurejo Semarang dengan menggunakan BPJS wajib melengkapi persyaratan supaya mendapatkan pelayanan kesehatan di tingkat rumah sakit. Persyaratan yang harus dilengkapi pasien antara lain: Surat rujukan asli dari Faskes (Fasilitas Kesehatan) I, Fotocopy Kartu Keanggotaan BPJS, Fotocopy KTP, Fotocopy

22 3 Kartu Keluarga (KK). Persyaratan tersebut diserahkan pada petugas pendaftaran untuk di teliti kembali kelengkapannya, setelah persyaratan lengkap petugas mencetak SEP (Surat Eligibilitas Peserta) dan Formulir Bukti Pelayanan Rawat Jalan dan digabungkan. Semua persyaratan tersebut diserahkan kembali ke pasien untuk periksa di poliklinik yang dituju. Di RSUD Tugurejo Semarang sekitar 8600 pasien rawat jalan yang menggunakan BPJS (periode Maret 2016). Dari hasil pengamatan yang dilakukan di bagian Administrasi Rawat Jalan masih terdapat berkas persyaratan pasien BPJS yang belum lengkap diantaranya terdapat kesalahan pada surat rujukan dan tidak ada fotocopy KTP. Berdasarkan observasi terbukti dengan masih terdapat pasien BPJS Kesehatan yang pada saat mendaftar untuk berobat tidak membawa surat rujukan asli yang telah ditentukan BPJS. Semua persyaratan tersebut merupakan syarat utama untuk mendapatkan biaya klaim dari BPJS Kesehatan. Klaim rumah sakit dilakukan secara kolektif dan ditagihkan ke BPJS setiap bulan, dengan dilengkapi dokumen pendukung yaitu Grouper INA- CBG S, pemeriksaan penunjang, kwitansi pembayaran, SEP (Surat Eligibilitas Peserta), Formulir Bukti pelayanan rawat jalan dan persyaratan yang dibawa pasien. Untuk kelancaran proses pengajuan klaim setiap pasien harus membawa persyaratan lengkap. Dari data yang diamati masih terdapat persyaratan klaim BPJS di RSUD Tugurejo yang mengalami ketidaklengkapan. Ketidaklengkapan persyaratan Klaim juga berdampak pada Keterlambatan proses pengajuan klaim rumah sakit ke BPJS. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka peneliti

23 4 ingin mengetahui faktor-faktor apa yang mempengaruhi keterlambatan klaim rumah sakit kepada BPJS di RSUD Tugurejo Semarang Tahun 2016 B. Rumusan Masalah Bagaimana proses pengajuan klaim Jaminan Kesehatan BPJS di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui proses pengajuan Klaim Jaminan Kesehatan BPJS di RSUD Tugurejo Semarang Tahun Tujuan Khusus a. Mengidentifikasi prosedur pendaftaran pasien BPJS Kesehatan di Instalasi Rawat Jalan RSUD Tugurejo Semarang. b. Mengidentifikasi persyaratan yang diperlukan untuk pengajuan klaim Jaminan Kesehatan BPJS. c. Mengidentifikasi kelengkapan persyaratan yang diperlukan untuk pengajuan klaim jaminan kesehatan BPJS. d. Mengidentifikasi SOP Persyaratan jaminan pasien di tempat penerimaan pasien rawat jalan. D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Rumah Sakit Menambah Informasi pada RSUD Tugurejo Semarang agar dapat dijadikan evaluasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan proses penyelenggaraan rekam medis, khususnya terkait pelaksanaan program BPJS Kesehatan di Rumah Sakit. 2. Bagi Akademik

24 5 Menembah bahan untuk referensi serta dasar bagi peneliti sejenis lebih lanjut. 3. Bagi Peneliti Menembah wawasan, pengetahuan, dan pengalaman tentang proses pengajuan klaim dan penyebab ketidaklengkapan persyaratan klaim BPJS serta untuk memanfaatkan ilmu yang didapat di perkuliahan untuk diterapkan di lapangan. E. Ruang Lingkup 1. Lingkup keilmuan Ilmu yang digunakan dalam penelitian adalah ilmu rekam medis dan informasi kesehatan. 2. Lingkup materi Materi yang diambil adalah alur, persyaratan dan prosedur klaim peserta pengguna BPJS Kesehatan. 3. Lingkup lokasi Lokasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah bagian Klaim BPJS dan Instalasi rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang. 4. Lingkup metode Metode yang digunakan adalah dengan cara observasi dengan checklist dan wawancara. 5. Lingkup obyek/sasaran Obyek yang bersangkutan adalah petugas administrasi rawat jalan, petugas klaim dan pasien rawat jalan. 6. Lingkup waktu Penelitian dilaksanakan pada bulan maret tahun 2016.

25 6 F. Keaslian Penelitian No Nama Peneliti 1 Eka Febrian syah R.M 2 Tyas Ardhitya 3 Eka Setya Adaning gar Judul Penelitian Kelengkapan persyaratan administrasi Klaim BPJS dibagian rekam medis Rumah Sakit Pantiwilasa Dr. Cipto Semarang Faktor-faktor yang melatarbelakang i penolakan klaim BPJS oleh verifikator BPJS di RSJD Dr. Amino Gondohutomo provinsi Jawa Tengah Tahun 2015 Tinjauan pelaksanaan prosedur klaim jaminan kesehatan nasional BPJS di RSJD Dr. Amino Gondohutomo provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 Tabel 1.1 Keaslian Penelitian Metode Variabel Hasil Penelitian Observasi Kendalakendala dengan pendekatan yang terjadi Cross pada saat sectional Klaim Observasi dengan pendekatan cross sectional Observasi dengan pendekatan cross sectional 1. Prosedur pendaftaran pasien JKN 2. peraturan prosedur klaim jaminan kesehatan nasional 3. dokumen dan berkas yang digunakan dalam prosedur klaim. 4. SOP klaim JKN. 1. Syarat-syarat administrasi 2. kelengkapan dokumen yang digunakan dalam prosedur klaim BPJS 1. Prosedur pendaftaran pasien BPJS dirumah sakit 2. prosedur klaim peserta jaminan kesehatan BPJS 3. Dokumen yang digunakan Klaim BPJS 4. Standar prosedur Klaim BPJS 5. Peraturan BPJS mengenai Adanya ketidakleng kapan terhadap dokumendokumen yang akan diajukan dalam klaim. Tidak adanya SOP untuk pendaftara n pasien BPJS dan SOP untuk pengajuan Klaim

26 7 4 Ajeng Cahyani ng Tyas Tinjauan penyebab adanya ketidaklengkapa n klaim pasien BPJS di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2015 Observasi dengan pendekatan cross sectional prosedur klaim BPJS 1. Jumlah DRM yang diserahkan dari URI ke bagian pengendali BPJS 2. Jumlah DRM yang dikembalikan ke bagian URI dari bagian pengendali BPJS 3. Penyebab pengembalian DRM ke bagian URI 4. Kebijakan agar DRM tidak dikembalikan lagi. Adanya dokumen rekam medis yang dikembalika n lagi dari pengendali BPJS ke bagian unit rawat inap karena adanya ketidak lengkapan. Perbedaan penelitian ini dengan penulis sebelumnya terletak pada: 1. Penulis melakukan penelitian di RSUD Tugurejo Semarang Tahun 2016 dengan variabel yang berbeda yaitu SOP persyaratan jaminan pasien di tempat penerimaan pasien Rawat Jalan, sedangkan penelitian diatas di Rumah Sakit Pantiwilasa Dr. Cipto Semarang Tahun Penulis melakukan penelitian di RSUD Tugurejo Semarang Tahun 2016 dengan variabel yang berbeda yaitu SOP persyaratan jaminan pasien di tempat penerimaan pasien Rawat Jalan, sedangkan penelitian diatas di RSJD Dr. Amino Gondohutomo provinsi Jawa Tengah Tahun 2015 dengan judul Faktor-faktor yang melatarbelakangi penolakan klaim BPJS oleh verifikator BPJS.

27 8 3. Penulis melakukan penelitian di RSUD Tugurejo Semarang Tahun 2016 dengan variabel yang berbeda yaitu SOP persyaratan jaminan pasien di tempat penerimaan pasien Rawat Jalan, sedangkan penelitian diatas di RSJD Dr. Amino Gondohutomo provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 dengan judul Tinjauan pelaksanaan prosedur klaim jaminan kesehatan nasional BPJS. 4. Penulis melakukan penelitian di RSUD Tugurejo Semarang Tahun 2016 dengan variabel yang berbeda yaitu SOP persyaratan jaminan pasien di tempat penerimaan pasien Rawat Jala, sedangkan penelitian diatas di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2015 dengan judul Tinjauan penyebab adanya ketidaklengkapan klaim pasien BPJS di Unit Rawat Inap.

28 BAB II Tinjauan Pustaka A. Rekam Medis 1. Pengertian rekam medis a. Rekam medis menurut permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 Rekam medis adalah dokumen yang memuat catatan-catatan tentang identitas pasien, pengobatan yang didapat pasien, hasil pemeriksaan yang telah diberikan serta tindakan dan pelayanan kesehatan lain yang diterima oleh pasien. b. Rekam medis menurut Huffman EK, 1992 Rekam medis adalah catatan atau rekaman berisi tentang who (siapa), what (apa), why (mengapa), when (kapan), dan how (bagaimana) pelayanan kesehatan yang diberikan pada pasien sewaktu masa perawatan yang berisi pemahaman tentang pasien dan pelayanan kesehatan yang didapat serta memuat informasi untuk mengidentifikasi pasien, diagnosa penyakit dan pengobatan serta mencatat hasilnya. Isi catatan tersebut yaitu: 1) Identitas siapa yang berobat dan siapa yang memberikan pelayanan. 2) Pelayanan Kesehatan apa saja yang diterima pasien. 3) Memberikan keterangan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau disebut juga indikasi medis. 4) Kapan pelayanan kesehatan diberikan dinyatakan dalam waktu (tanggal, jam, menit). 5) Bagaimana prosedur/ cara pelayanan kesehatan yang diberikan pada pasien. (2) 9

29 10 2. Tujuan rekam medis Berdasarkan pedoman pengelolaan Rekam Medis rumah sakit di Indonesia, Departemen Kesehatan RI (1997) dinyatakan bahwa : Rekam Medis adalah penunjang terlaksananya administrasi yang tertib/ tertata sebagai cara untuk pengembangan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Pada kondisi ini dibutuhkan system pengelolaan rekam medis yang tertata dan benar. Salah satu aspek yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit adalah administrasi yang tertib/ tertata. 3. Kegunaan rekam medis Berdasarkan Departemen Kesehatan RI tahun 1997 manfaat Rekam Medis yaitu, sebagai berikut : a. Administration/ Administrasi Dokumen Rekam Medis memiliki aspek administrasi, karena mencakup tindakan berlandaskan kewenangan dan kewajiban tenaga medis serta paramedik untuk menggapai target/ tujuan pelayanan kesehatan. b. Medical/ Medis Dokumen Rekam Medis memiliki aspek medis, yaitu digunakan sebagai acuan untuk menyusun dan merencanakan perawatan/ pengobatan yang akan diberikan kepada pasien. c. Law/ Hukum Dokumen Rekam Medis memiliki aspek Hukum, karena isinya mencakup permasalahan untuk membuat keputusan hukum berasaskan keadilan dalam hal upaya untuk menegakkan hokum dan menyediakan tanda bukti untuk penegakkan hokum.

30 11 d. Financial/ Keuangan Pelayanan kesehatan akan di catat dengan lengkap dan akurat, catatan tersebut untuk menghitung biaya yang harus di bayar oleh pasien. e. Research/ Penelitian Dokumen Rekam Medis memiliki aspek penelitian, karena isinya berupa informasi yang digunakan sebagai bahan riset dan peningkatan ilmu pengetahuan dalam bidang kesehatan. f. Education/ Pendidikan Suatu Dokumen Rekam Medis memiliki aspek pendidikan, karena isinya mencakup data/ informasi mengenai kronologi terjadinya penyakit dan pelayanan medis yang diterima oleh pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan pembelajaran/ refrensi di bidang profesi si pengguna. g. Documentation/ Dokumentasi Rekam Medis sebagai bukti terekam dan tercatat tentang pelayanan kesehatan yang diterima pasien di Rumah Sakit dan sebagai bahan pertanggungjawaban laporan Rumah Sakit. B. Asuransi 1. Pengertian Asuransi a. Hukum Perniagaan (Wateboek van Koophan del) : Pertanggungan atau asuransi adalah kesepakatan dimana penjamin menerima suatu premi dengan mengikatkan diri kepada seorang tertanggung, karena seorang tertanggung mengalami suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan karena suatu kejadian yang dideritanya dan memberikan penggantian. (5)

31 12 b. Breider dan Breadles 1972 : Asuransi adalah suatu usaha yang menuntut prokteksi terhadap probabilitas yang menyebabkan kerugian ekonomi. c. Kitab UU Hukum Dagang 1987 : Asuransi adalah suatu perjanjian dimana penangung menerima suatu premi mengikatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada tertanggung dengan kondisi yang di deritanya karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan. (4) 2. Macam asuransi dan ciri-ciri asuransi A. Ditinjau dari pengelolaan dana Jika ditinjau dari pengelolaan dananya, asuransi kesehatan ada 2 macam, sebagai berikut: 1) Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance) Yaitu asuransi kesehatan milik pemrintah yang mengurus dana nya ialah pemerintah. Keuntungan yang didapat untuk masyarakat miskin yaitu akan memperoleh bantuan pemerintah. Tetapi mutu pelayanannya kurang baik sehingga masyarakat kecewa. 2) Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) Yaitu asuransi kesehatan milik swasta yang mengurus pengelolaan dananya adalah suatu badan swasta. Keuntungannya mutu pelayanannya relative lebih baik, dan kerugiannya susah melakukan kontrol kepada penyelenggara asuransi swasta.

32 13 B. Ditinjau dari keikutsertaan anggota Jika ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehtan ada dua macam, sebagai berikut: 1) Asuransi kesehatan wajib Pada asuransi wajib (compulsory health insurance), keikutsertaan peserta bersifat wajib. Digunakan untuk setiap masyarakat (national health insurance) dan komunitas tertentu contohnya digunakan oleh sebuah perusahaan. Rata-rata asuransi kesehatan wajib ini di operasikan oleh pemerintah. 2) Asuransi kesehatan sukarela (compulsory health insurance), keikutsertaan peserta tidak wajib tetapi tergantung pada keinginan pribadi peserta. Asuransi kesehatan ini di operasikan oleh swasta. 3. Unsur-unsur asuransi kesehatan a. Terdapat penyetoran premi. b. Terdapat pergantian kerugian c. Adanya tertanggung dan pihak penanggung. d. Adanya peristiwa yang tidak dapat ditentukan sebelumnya. e. Adanya resiko yang mungkin menimpa kepentingan tersebut. 4. Manfaat Asuransi Beberapa manfaat asuransi jika asuransi kesehatan dapat dikelola dengan baik yaitu : a. Peserta terhindar dari kesusahan dalam mempersiapkan anggaran tunai. b. Memonitoring Biaya kesehatan. c. Memonitoring Mutu pelayanan.

33 14 d. Dapat memperoleh data kesehatan. (4) 5. Fungsi asuransi A. Memperoleh jaminan supaya jika ada kerugian resikonya dapat diperkecil. B. Menggerakkan kemajuan dunia usaha, yaitu menurunkan kerugian yang fatal. (5) C. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan 1. Definisi Menurut UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial maka BPJS merupakan sebuah lembaga hukum nirlaba untuk perlindungan social dalam menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup layak sekaligus dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial di Indonesia. BPJS terdiri dari dua bentuk yaitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenega Kerjaan. Dalam UU tersebut, dijelaskan ada dua (2) tugas utama BPJS, yaitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenega Kerjaan. BPJS Kesehatan adalah suatu badan hokum yang didirikan untuk mengelola program jaminan kesehatan. BPJS Ketenaga kerjaan mengelola program jaminan hari tua, kecelakaan kerja, pension dan kematian. Peserta yang menggunakan BPJS Kesehatan dibagi atas dua golongan, ialah BPJS-PBI (Penerima Bantuan Iuran) dan BPJS-Non PBI. Peserta BPJS-PBI yaitu peserta yang tergolong masyarakat miskin dan orang tidak mampu sebagai halnya yang dimandatkan oleh undang-undang SJSN yang pembayarannya dibantu pemerintah. Sedangkan Peserta BPJS-Non PBI yaitu golongan

34 15 masyarakat khusus yang ketetapannya ditentukan pemerintah melalui peraturan pemerintah. 2. Fungsi BPJS Melalui Undang-undang BPJS menentukan bahwa BPJS Kesehatan memliki fungsi sebagai pelaksana dan pengelola program jaminan kesehatan. Jaminan kesehatan menurut UU SJSN dilaksanakan menyeluruh di seluruh Indonesia berlandaskan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas, dengan tujuan melindungi peserta supaya mendapatkan perawatan kesehatan dan pemeliharaan yang dapat menkover kebutuhan utama kesehatan. BPJS Ketenaga kerjaan menurut UU BPJS mempunyai fungsi melaksanakan 4 (empat) program, yaitu program hari tua, kecelakaan kerja, pension dan kematian. Menurut UU SJSN program jaminan kecelakaan kerja dilaksanakan secara menyeluruhdi Indonesia berlandaskan prinsip asuransi sosial, dan mempunyai tujuan member jaminan pada peserta untuk mendapatkan utilitas dari pelayanan kesehatan dan bantuan dana tunai semisal seorang pekerja mengalami kecelakaan kerja atau menderita penyakit akibat kerja. Selanjutnya program jaminan hari tua dilaksanakan secara menyeluruh di Indonesia berlandaskan prinsip asuransi sosial atau simpanan wajib, dan mempunyai tujuan terjaminnya peserta mendapatkan dana tunai semisal peserta meninggal dunia.

35 16 3. Hak dan Kewajiban Peserta BPJS a. Hak Peserta 1) Memperoleh kartu keanggotaan BPJS untuk Bukti akurat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan. 2) Mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban beserta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 3) Memperoleh pelayanan kesehatan di Faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. 4) Mengirimkan keluhan/ pengaduan peserta BPJS, baik secara tertulis maupun lisan ke kantor BPJS Kesehatan. b. Kewajiban Peserta 1) Mendaftar sebagai peserta BPJS dan membayar iuran sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 2) Memberitahukan terdapat penggantian data peserta yaitu status perkawinan, kematian dan pindah alamat. 3) Menjaga kartu keanggotaan BPJS supaya tidak hilang, rusak atau berpindah tangan pada orang lain. 4) Mematuhi semua peraturan dan prosedur pelayanan kesehatan. 4. Iuran BPJS Iuran BPJS dibayarkan lewat Bank disamakan dengan jenis kepersertaannya yaitu : a. Peserta yang telah terdaftar sebagai BPJS-PBI (Penerima Bantuan Iuran) jumlahnya sudah ditentukan oleh pemerintah sebanyak 86,4 juta orang dengan iuran perbulan sebesar Rp per orang.

36 17 b. Peserta penerima upah seperti karyawan perusahaan swasta, dalam satu bulan membayar jumlah iuran sebesar 4,5% dari gaji karyawan dan pemebri kerja menanggung 4% dan yang ditanggung pekerja sebesar 5%. Sedangkan untuk Pegawai Negeri Sipil dan Pensiunannya pemerintah menanggung sebesar 3% dan Pegawai Negeri Sipil sebesar 2% yang ditanggung. c. Untuk peserta bukan penerima upah seperti pekerja yang bekerja di sector informal iuran yang harus dibayar berdasarkan jenis kelas perawatan yang diambil. Untuk ruang perawatan rawat inap kelas III yaitu Rp , kelas II yaitu Rp , dan kelas 1 yaitu Rp (1) 5. Peserta Jaminan Kesehatan Nasional a. Pekerja penerima upah 1) Orang yang bekerja dan menerima upah secara rutin: PNS, TNI/POLRI, Pegawai Swasta. 2) Pendaftarannya diurus oleh pemberi kerja. b. Pekerja bukan penerima upah 1) Seseorang yang memiliki usaha mandiri/ wiraswasta. 2) Mendaftar untuk dirinya sendiri dan keluarganya. 3) Besaran iuran bagi pekerja bukan penerima upah (peserta mandiri) ialah : a) Pelayanan di ruang rawat inap rumah sakit Kelas III : Rp /orang per bulan. b) Pelayanan di ruang rawat inap rumah sakit Kelas II : Rp /orang per bulan.

37 18 c) Pelayanan di ruang rawat inap rumah sakit Kelas I : Rp /orang per bulan. C. Penerima bantuan iuran BPJS-PBI Masyarakat miskin dan tidak mampu iurannya dibayarkan oleh pemerintah. (1) D. Prosedur Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS 1. Pelayanan Kesehatan di Faskes Tingkat Pertama a. Ketentuan Umum 1) Di Faskes tingkat pertama merupakan tempat peserta terdaftar dan peserta akan mendapatkan pelayanan kesehatan. 2) Ketetapan diatas tidak berlaku terhadap kondisi : a) Peserta yang berada di luar wilayah faskes tingkat pertama. b) Peserta dalam kondisi gawat darurat dan butuh pertolongan secepatnya. 3) Peserta yang ada di luar wilayah adalah peserta yang pergi keluar domisili karena ada tujuan tertentu dan bukan menetap selamanya. Oleh karena itu untuk memperoleh pelayanan kesehatan di Faskes tingkat pertama maka peserta harus membawa surat pengantar dari Kantor BPJS Kesehatan. 4) Jika peserta membutuhkan pengobatan tingkat lanjutan, peserta tersebut akan dirujuk ke Faskes tingkat lanjutan terdekat oleh faskes tingkat pertama. Rujukan tersebut harus sesuai dengan system rujukan yang sudah diatur dalam ketetapan peraturan Undang-undang.

38 19 5) Peserta yang ingin pindah Faskes pada tanggal 1 sampai dengan akhir bulan tidak boleh memperoleh pelayanan kesehatan di Faskes tingkat pertama. Peserta akan mendapatkan pelayanan kesehatan di Faskes tingkat pertama yang baru pada bulan selanjutnya. 6) Peserta dapat menentukan untuk pindah/ mutasi Faskes tingkat pertama dalam batas waktu setelah 3 (tiga) bulan atau lebih. 7) Bagi peserta yang baru mendaftar keanggotaan BPJS dan sudah terlanjur membayar Iuran, maka pada bulan berjalan peserta sudah boleh memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama. b. Pelayanan Rawat jalan di Faskes tingkat pertama dan Pelayanan Gigi 1) Peserta memperlihatkan kartu keanggotaan BPJS Kesehatan. 2) Petugas Faskes melakukan pengecekan keaslian kartu keanggotaan BPJS Kesehatan. 3) Peserta akan diperiksa kesehatannya dan diberi tindakan jika diperlukan. 4) Sesudah peserta memperoleh pelayanan, peserta wajib membubuhkan tanda tangan di lembar bukti pelayanan yang tersedia. 5) Apabila ada Indikasi medis peserta akan mendapatkan Resep Obat. 6) Semisal peserta memerlukan pemeriksaan kehamilan, persalinan, dan pasca melahirkan dapat dilakukan oleh dokter umum atau bidan.

39 20 7) Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke faskes tingkat lanjutan apabila hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta membutuhkan pemeriksaan ataupun tindakan spesialistik/ subspesialistik. Namun dengan catatan Faskes tingkat lanjutan yang dituju sudah berkerja sama dengan BPJS Kesehatan dan dengan system rujukan yang berlaku. 8) Surat rujukan diperlukan untuk pertama kali peserta melakukan pengobatan di Faskes tingkat lanjutan dan selama dokter belum merujuk balik ke Faskes tingkat pertama atau dengan kata lain peserta masih dalam pengobatan, dokter akan memberikan surat keterangan dalam perawatan. 9) Faskes diwajibkan untuk melakukan pencatatan tentang pelayanan kesehatan dan tindakan yang telah diberikan ke dalam Aplikasi system Informasi yang dibuat oleh BPJS Kesehatan. 10) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pasien melahirkasn (PNC) memiliki ketentuan khusus. c. Pelayanan Rawat Inap di Faskes Tingkat Pertama 1) Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang sudah mempunyai fasilitas rawat inap. 2) Peserta memperlihatkan kartu keanggotaan BPJS dan Faskes dapat melayani peserta yang sudah terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari Faskes tingkat pertama lainnya. 3) Petugas Faskes melakukan pengecekan keaslian kartu keanggotaan BPJS.

40 21 4) Peserta memperoleh pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan bahan medis habis pakai (BMHP).. 5) Sesudah peserta memperoleh pelayanan, peserta wajib membubuhkan tanda tangan Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masingmasing fasilitas kesehatan. 6) Faskes diwajibkan untuk melakukan pencatatan tentang pelayanan ksehatan dan tindakan yang telah diberikan ke dalam aplikasi system informasi yang dibuat oleh BPJS Kesehatan.. 7) Apabila indikasi medis diperlukan peserta dapat dirujuk ke faskes tingkat lanjutan. 2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Rujukan a. pelayanan Rawat Jalan di Faskes Tingkat Lanjutan 1) Peserta menunjukkan kartu keanggotaan BPJS dan surat rujukan dari Faskes tingkat pertama. 2) Peserta mendaftarkan diri di Instalasi Rawat Jalan dengan menunjukkan Kartu keanggotaan BPJS dan surat rujukan. 3) Petugas pendaftaran bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keaslian kartu BPJS dan surat rujukan dan melakukan input data ke dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan mencetak SEP. 4) SEP akan di legalisasi oleh Petugas BPJS. 5) Peserta akan memperoleh pemeriksaan, perawatan, tindakan yang berikan, resep obat dan bahan medis habis pakai (BMHP).

41 22 6) Sesudah memperoleh pelayanan kesehatan peserta akan membubuhkan Tanda Tangan pada lembar bukti pelayanan yang sudah tersedia. 7) Bila ada indikasi medis peserta dapat dirujuk ke poliklinik lain selain yang tercantum dalam surat rujukan dengan surat kontrol intern. 8) Bila ada indikasi medis peserta dapat dirujuk ke Faskes lanjutan dengan surat kontrol intern. 9) Apabila pasien kondisinya belum stabil dan masih memerlukan pelayanan kesehatan maka dokter spesialistik/ sub spesialistik memberikan surat keterangan yang berisi bahwa pasien masih dalam perawatan. 10) Apabila pasien sudah membaik/ stabil dapat dirujuk balik ke faskes tingkat pertama dan peserta akan menerima surat keterangan rujuk balik dari Dokter Spesialistik/ sub spesialistik. 11) Jika Dokter spesialistik/ sub spesialistik tidak memberikan pelayanan keterangan seperti nomor 9 dan 10 maka pada kunjungan berikutnya pasien wajib membawa surat rujukan dari Faskes tingkat pertama. b. Pelayanan Rawat Inap di Faskes Tingkat Lanjutan. 1) Peserta mendaftarkan diri ke Rumah Sakit dengan membawa kartu keanggotaan BPJS dan surat perintah rawat inap dari poliklinik rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat.

42 23 2) Peserta wajib melengkapi persyaratan pendaftaran sebelum pasien dinyatakan pulang dengan batas waktu 3x24 jam hari kerja sejak peserta masuk Rumah Sakit. 3) Petugas pendaftaran bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keaslian kartu BPJS dan surat rujukan dan melakukan input data ke dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan mencetak SEP. 4) SEP akan di legalisasi oleh Petugas BPJS. 5) Peserta akan memperoleh pemeriksaan, perawatan, tindakan yang berikan, resep obat dan bahan medis habis pakai (BMHP). 6) Sesudah memperoleh pelayanan kesehatan peserta akan membubuhkan Tanda Tangan pada lembar bukti pelayanan yang sudah tersedia. 7) Jika peserta ingin kelas perawtan yang lebih tinggi daripada hak yang diperolehnya, maka peserta dapat membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar karena peningkatan kelas. 8) Kenaikan kelas perawatan lebih tinggi harus sesuai dengan kemauan sendiri. c. Rujukan Parsial 1) Rujukan parsial adalah mentransfer pasien atau spesiesmen ke pemberi pelayanan kesehatan lain untuk menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Fasilitas Kesehatan tersebut. 2) Rujukan parsial dapat berupa:

43 24 I. Transfer pasien untuk mendapat pemeriksaan penunjang atau tindakan. II. Transfer specimen untuk pemeriksaan penunjang. 3) Pasien yang tergolong pasien rujukan parsial, pada SEP pasien harus terdapat keterangan Rujukan Parsial dan Rumah Sakit penerima rujukan tidak perlu mencetak SEP baru untuk pasien tersebut. 4) Pada rujukan parsial pasien tidak boleh dibebani Iuran Biaya, dalam hal ini biaya rujukan parsial menjadi tanggungan Faskes perujuk. 5) BPJS Kesehatan akan membayar biaya pelayanan sesuai dengan paket INA-CBG s ke Fasilitas Kesehatan perujuk. d. Pelayanan alat kesehatan di luar paket INA-CBG s 1. Sesuai Indikasi medis pasien, Dokter spesialistik akan memberikan resep alat kesehatan. 2. Legalisasi alat kesehatan dapat diurus di petugas BPJS Center/ Kantor BPJS Kesehatan. 3. Peserta dapat menerima alkes di Instalasi Farmasi Rumah Sakit atau Faskes lain yang menyediakan alat kesehatan diluar paket INA-CBG s yang sudah memiliki MoU dengan BPJS Kesehatan, dan peserta wajib membawa : I. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) atau salinannya II. Resep alat kesehatan yang diberikan Dokter harus dilegalisir oleh petugas BPJS Kesehatan.

44 25 4. Sebelum petugas menyerahkan Alat Kesehatan tersebut, peserta wajib memberikan tanda tangan pada formulir bukti penerimaan Alat Kesehatan. (9) E. Peran Rekam Medis dalam JKN 1. Menjadi pusat informasi medis yang terjadi di Rumah Sakit. 2. Mengindentifikasi Kode diagnosa sesuai dengan penyakit dan tindakan yang dilakukan di Rumah Sakit. 3. Berkontribusi terhadap besaran pembayaran yang sesuai dengan diagnosa penyakit atau disebut INA CBG s 4. Memudahkan penelaahan informasi dalam rangka audit medis. (9) F. Pengajuan Klaim Klaim adalah proses penyiapan berkas dan penilaian terhadap layak tidaknya klaim yang dibayar dan berhubungan dengan kelengkapan dokumen, yakni surat rujukan, pemeriksaan, pelayanan penunjang, diagnosa dan tindakan medis yang ditandatangani oleh dokter yang memberikan pelayanan serta obat-obatan yang diberikan. (7) Ketentuan umum administrasi klaim fasilitas kesehatan BPJS kesehatan : 1. Setiap tanggal 10 bulan berikutnya Faskes mengajukan klaim secara reguler. Klaim yang menggunakan kapitasi, tidak perlu diajukan oleh Faskes. 2. Dengan batas waktu paling lambat 15 (lima belas) hari kerja, BPJS harus membayar Faskes atas pelayanan yang diberikan dan dokumen juga harus di terima lengkap di Kantor Cabang/ Kantor Operasional Kabupaten/ Kota BPJS Kesehatan.

45 26 3. Kendali Mutu dan Biaya. a. Dalam upaya untuk melaksanakan kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan membuat tim kendali mutu dan kendali biaya yaitu organisasi profesi, akademia, dan pakar klinis. b. Tugas Tim kendali mutu dan kendali biaya : i. Sosialisasi terhadap tenaga kesehatan tentang mempraktikkan praktik profesi sesuai kompetensi. ii. iii. Utilization review dan audit medis, dan/ atau Menumbuhkan tenaga medis yang beretika dan displin profesi. c. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat menanyakan informasi tentang identitas, diagnosis penyakit, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Faskes sesuai kebutuhan. 4. Klaim Tidak Berlaku/Kadaluarsa Klaim a. Klaim Kolektif Batas waktu klaim kolektif tidak berlaku adalah 2 (dua) tahun baik klaim dari Faskes kesehatan milik pemerintah maupun swasta. b. Klaim Perorangan Pengajuan klaim perorangan memiliki batas waktu maximum yaitu dua (tahun) tahun pelayanan diberikan. 5. Kelengkapan persyaratan administrasi klaim umum a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

46 27 2) Softcopy data pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telahmenggunakan aplikasi P-Care/aplikasi BPJS Kesehatan lain (untuk PMI/UTD) atau rekapitulasi pelayanan secara manual untuk Fasilitas Kesehatan yang belum menggunakan apalikasi P-Care. 3) Kuitansi asli bermaterai cukup. 4) Bukti pelayanan yang sudah ditanda tangani oleh peserta atau anggota keluarga. 5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim. b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan 1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga). 2) Kuitansi asli bermaterai cukup. 3) Bukti pelayanan yang sudah ditanda tangani oleh peserta atau anggota keluarga. 4) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.

47 28 G. KERANGKA TEORI RUMAH SAKIT POLIKLINIK RAWAT JALAN UMUM (NON ASURANSI ) ASURANSI Persyaratan Administrasi : BPJS SWASTA Persyaratan Administrasi : 1. Surat Rujukan. 2. SEP (Surat Eligibilitas Peserta). 3. Fotocopy KTP, KK, Kartu Anggota BPJS. 4. Kwitansi Pembayaran KLAIM 1. Polis Asli 2. Formulir pengajuan klaim 3. Kwitansi pembayar an 4. Formulir keteranga n yang diisi oleh dokter 5. Fotocopy Gambar 2.1 Kerangka Teori Sumber: Permenkes No. 59 Tahun 2014, Permenkes No. 28 Tahun 2014,Buku Pegangan Sosialisasi JKN

48 BAB III METODE PENELITIAN A. Kerangka Konsep Pendaftaran Pasien BPJS di Rawat Jalan Persyaratan Administrasi : 1. Surat Rujukan. 2. SEP (Surat Eligibilitas Peserta). 3. Fotocopy KTP, KK, Kartu Anggota BPJS. 4. Kwitansi Pembayaran. 5. Dokumen-dokumen dari setiap pelayanan kesehatan. SOP Lengkap Tidak Lengkap Klaim Gambar 3.1 Kerangka Konsep 29

49 30 B. Jenis Penelitian 1. Jenis penelitiannya ialah deskriptif kualitatif yaitu penelitian dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara faktual. 2. Penelitian ini menggunakan metode observasi dengan pendekatan cross sectional artinya seluruh variabel diteliti pada waktu yang sama. (12) C. Variabel Penelitian Variabel yang digunakan : 1. Prosedur pendaftaran pasien Jaminan Kesehatan Nasional. 2. Persyaratan admnistrasi klaim. 3. Kelengkapan persyaratan administrasi klaim. 4. Standar Operasional Prosedur persyaratan jaminan pasien. D. Definisi Operasional Tabel 3.1 Identifikasi Variabel dan Definisi Opersional NO VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL 1 Prosedur pendaftaran pasien Jaminan Kesehatan Nasional 2 Persyaratan administrasi Klaim BPJS 3 Kelengkapan persyaratan administrasi Klaim BPJS 4 Standar Operasional Prosedur persyaratan jaminan pasien BPJS Urutan langkah-langkah yang harus dilaksanakan pada saat pendaftaran khusus pasien Jaminan Kesehatan Nasional BPJS di RSUD Tugurejo Semarang Dokumen- dokumen administrasi yang akan di ajukan kepada BPJS oleh RSUD Tugurejo Semarang berdasarkan hasil Observasi Dikatakan lengkap apabila ada surat rujukan, SEP, KTP, KK(Kartu Keluarga), Fotocopy kartu BPJS, biaya perawatan/ administrasi, resep, lembar pemakaian obat dan tindakan, pemeriksaan penunjang, lembar resume, grouper inacbg s, lembar verifikasi. Dikatakan tidak lengkap apabila tidak ada salah satu dari komponen tersebut. Standar atau ukuran yang berlaku di RSUD Tugurejo dalam pengumpulan dokumen persyaratan jaminan pasien.

50 31 E. Populasi dan Sampel 1. Populasi Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah dokumen klaim BPJS di RSUD Tugurejo Semarang. Berdasarkan data kunjungan pasien BPJS Bulan Maret 2016 yaitu jumlah pasien rawat jalan Sampel n = ukuran sampel N = ukuran populasi D = nilai kritis (batas kesalahan yang diinginkan = 0,1) N n = 1 + N. d 2 n = ,1 2 n = n = 98,95 Jadi jumlah sampel yang diteliti adalah 98,95 atau 99 dokumen dan total 8600 populasi dokumen pada bulan Maret Sampel yang di ambil menggunakan teknik random sampling yaitu setiap sampel dari populasi di ambil secara acak.

51 32 F. Pengumpulan Data 1. Pada penelitian ini pengumpulan datanya dilakukan dengan cara : a. Data primer, diperoleh dari : Observasi, yaitu pengamatan yang dilakukan pada dokumendokumen yang digunakan klaim BPJS kesehatan khususnya pada rawat jalan. b. Data Sekunder Yaitu data yang diperoleh dari melihat kebijakan rumah sakit dalam hal prosedur klaim BPJS dan data-data yang berhubungan dengan penelitian. 2. Langkah-langkah yang dilakukan : a. Mempersiapkan semua instrumen yang dibutuhkan. b. Mengambil data-data yang dibutuhkan dari bagian klaim BPJS dan Tempat pendaftaran pasien rawat jalan. c. Melakukan wawancara kepada petugas bagian pendaftaran pasien, petugas bagian klaim, dan pasien rawat jalan. d. Melakukan pengolahan data. e. Menganalisa data. f. Menuliskan laporan berdasarkan hasil penelitian. g. Mempresentasikan hasil penelitian. 3. Instrumen Penelitian a. Wawancara Wawancara dilakukan dengan menyusun daftar pertanyaan yang akan diajukan kepada petugas bagian pendaftaran, petugas klaim RSUD Tugurejo Semarang dan pasien rawat jalan.

52 33 Data responden yang akan diwawancara: 1) Petugas bagian pendaftaran pasien. 2) Petugas bagian klaim 3) Pasien rawat jalan b. Tabel Checklist Table checklist yaitu digunakan untuk memasukkan hasil observasi kelengkapan dokumen klaim BPJS. 1) Data Lengkap : Menggunakan tanda cek ( ) 2) Data Tidak Lengkap : Menggunakan tanda strip (-) c. Observasi Observasi dilakukan berdasarkan prosedur pendaftaran pasien BPJS dan prosedur Klaim BPJS. G. Pengolahan Data 1. Editing : pengolahan data dengan cara memeriksa kembali hasil pengumpulan data, baik isi, penulisan, pengisian, dan lain-lain yang biasanya dilakukan di tempat penelitian sehingga saat diketahui hasil yang diperoleh belum sesuai dapat segera dilakukan pengambilan data ulang. 2. Verifikasi : pemeriksaan ulang setelah hasil data yang diperoleh dirasa telah sesuai, hal ini dilakukan untuk meyakinkan peneliti bahwa data yang diambil sudah benar. 3. Penyajian Data: menyajikan data dalam bentuk tabel.

53 34 H. Analisa Data Analisa data adalah cara dalam mengolah data observasi yang didapat sehingga diperoleh suatu kesimpulan. Dalam penelitian ini analisa datanya adalah analisa deskriptif yaitu melakukan analisa terhadap hasil-hasil observas/ pengamatan berlandaskan teori-teori yang dikemukakan dalam tinjauan pustaka.

54 BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit 1. Sejarah Singkat Rumah Sakit Dinas Pemberantasan penyakit Kusta Provinsi Jawa Tengah pada Tahun 1952 membangun Rumah Sakit khusus kusta Semarang di Tugurejo dengan tanah seluas m 2. Bekas perusahaan merupakan bangunan awal yang digunakan untuk membangun Rumah Sakit Kusta. Dinas membeli tanah dari Erigendom Perpnding dengan No. 30 dan No.312 dengan surat keputusan DPD Daerah Swantara tingkat I Jawa Tengah pada tanggal 26 Juni 1959 No. K12/6/13 dengan harga Rp ,00. Pelaksanaan pembeliannya diberikan kepada DPU Daerah Swantara Tingkat I Jawa Tengah di Semarang. Pada awalnya rumah sakit ini didirikan untuk pengobatan penderita kusta dari daerah di Jawa Tengah. Pada bulan September 2013 Rumah Sakit khusus Kusta berubah menjadi eselon IV A. pada bulan Oktober merintis kenaikan eselon Rumah Sakit khusus dan swasta. Tanggal 15 Oktober 1995 keluar surat usulan penetapan kelas Rumah Sakit Kusta dari Menteri Kesehatan. Pada tanggal 5 Juli 1996 terbit keputusan pemerintah dengan Nomor: 743/Menkes/SK/VIII/1996 berisi ketetapan kelas Rumah Sakit Kusta Tugurejo Semarang menjadi tingkat yang sama dengan Rumah Sakit Tugurejo Semarang. Pada tanggal 14 Januari 1988 Keputusan Menteri Dalam Negeri dikeluarkan dengan Nomor: 17 tahun 1988 berisi pedoman dan tata cara Rumah Sakit Kusta pada pada Dinas Kesehatan 35

55 36 Daerah Tingkat I. dan tanggal 13 Januari 1999 adanya peraturan daerah yaitutentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Kusta Provinsi Jawa Tengah. Pada tanggal 11 Februari 1999 adanya keputusan Menteri yaitu Nomor 5 tahun 1999 yaitu tentang jabatan structural eselon II kebawahdi Departemen Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah menjadi eselon III A. Menteri Kesehatan dan kesejahteraan memutuskan di Surat Keputusan yaitu Nomor 180/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang perubahan status Rumah Sakit Khusus menjadi Rumah Sakit Umum ditetapkan tanggal 26 Desember RSUD Tugurejo kelas B memulai pelayanannya pada tanggal 19 November 2003 dengan jumlah tempat tidur yaitu 323 Tempat Tidur. Pada tanggal 18 Juli melalui Surat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah yaitu dengan Nomor: 005/133340/3 berisi tentang pertemuan yang dilakukan untuk merencanakan program set Up dan membentuk klinik VCT di tiga Rumah Sakit di Kota Semarang. Pada Akreditasi tahun 2012 standar yang ditetapkan di Rumah Sakit yaitu standar prosedur operasional, standar pelayanan medis dan standar Asuhan Keperawatan. 2. Visi dan Misi a. Visi Rumah Sakit Prima, Mandiri Dan Terdepan Di Jawa Tengah b. Misi 1) Meningkatkan kualitas dan kuantitas sumber daya manusia.

56 37 2) Meningkatkan sarana dan prasarana dalam rangka menunjang pelayanan medis dan memberikan kenyamanan kepada pasien, keluarga pasien dan karyawan. 3) Meningkatkan program pengembangan mutu pelayanan medis dan non medis secara berkesinambungan. 4) Mewujudkan kemandirian, efisiensi, efektifitas dan fleksibilitas pengelola keuangan. 5) Menjadi pusat pendidikan kedokteran dan kesehatan lain, serta penelitian dan pengembangan bidang kesehatan. 6) Mengembangkan pelayanan unggulan. c. Motto Kesembuhan dan Kepuasan Anda Adalah Kebahagiaan Kami B. Gambaran Instalasi Rekam Medis 1. Visi Misi Instalasi Rekam Medis a. Visi Terwujudnya penyelenggaraan dokumen rekam medis dan pelaporan hasil kegiatan pelayanan medis yang berdasarkan petunjuk pelaksanaan dan prosedur tetap yang berlaku dengan pendekatan manusiawi dan dapat dijangkau sehingga memuaskan semua pihak yang terkait. b. Misi Menyelenggarakan pelayanan dokumen rekam medis dan pelaporan hasil pelayanan medis secara professional dan bermutu.

57 38 c. Tujuan Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. 2. Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis Di RSUD Tugurejo Semarang terdapat Instalasi Rekam Medis yang dipimpin oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dibawah Bidang Penunjang yang terhubung secara langsung dengan seksi penunjang medis. Kepala Instalasi Rekam Medis mengkoordinasikan 5 Bagian yaitu bagian pendaftaran, Assembling, Koding dan Indeksing, Filing dan Reporting/pelaporan. Bagian pendaftaran di dukung Wa. Koordinator pendaftaran yang akan mengatur di Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap Nusa Indah dan Instalasi Gawat Darurat. Bagian Assembling mempunyai tugas dalam hal merakit atau mengurutkan DRM Rawat Inap, evaluasi ketidaklengkapan DRM, pengendalian Form Rekam Medis dan pengurusan Medico Legal. Bagian Filing didukung Wa. Koordinator Filing mempunyai Tugas menyediakan, menyimpan, mengembalikan, penyisiran dan evaluasi miss file, penyusutan, dan pemusnahan dokumen Rekam Medis. Bagian koding/ indeksing mempunyai tugas memberi kode dan membuat indeks sesuai penyakit, tindakan, dokter, kematian, dll. Bagian reporting/ pelaporan memliki tugas pembuatan laporan dan statistik Rumah Sakit untuk laporan internal dan eksternal Rumah Sakit.

58 39 C. Hasil Pengamatan 1. Prosedur Pendaftaran pasien BPJS Rawat Jalan Pada saat pasien BPJS datang mendaftar untuk berobat di RSUD Tugurejo Semarang, pasien harus melengkapi berkas persyaratan pendaftaran untuk BPJS terlebih dahulu sebelum pasien mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD Tugurejo Semarang, persyaratan tersebut meliputi : a. Surat Rujukan dari faskes tingkat pertama atau Surat dalam perawatan atau Surat Kontrol. Keterangan : 1) Surat Rujukan Asli Cap Basah dari faskes tingkat pertama (Puskesmas, dokter keluarga) untuk kunjungan pertama, boleh dipakai lagi dengan memfotokopi surat rujukan berlaku selama 6 bulan dengan diagnosa penyakit yang sama. 2) Surat Keterangan dalam Perawatan, surat ini diberikan dokter yang digunakan jika pasien sudah diperiksa di poliklinik tersebut tetapi masih memerlukan perawatan. Surat ini sebagai pengganti surat rujukan Asli, saat pasien mendaftar surat dalam perawatan harus disertai fotocopy surat rujukan. Surat Perawatan ini digunakan hanya satu kali, tidak boleh difotokopi, dan tidak ada coretan pada tanggal. 3) Surat Kontrol (digunakan jika pasien tersebut setelah di rawat inap, masih memerlukan perawatan lagi tapi rawat jalan). Surat control ini terdapat 2 lembar yaitu warna putih (Kontrol 1) dan warna pink (kontrol 2), setelah kontrol 2 habis perawat akan membuat surat

59 40 balasan rujukan ke faskes pertama misalnya puskesmas/ dokter keluarga. b. Fotocopy KTP c. Fotocopy Kartu BPJS d. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) wajib yang belum memiliki KTP dan pengguna BPJS PBI e. Bagi pemilik Kartu BPJS PBI, apabila ada perbedaan nama,agar mengurus Surat Keterangan Beda Nama dari Kantor BPJS. Prosedur Pendaftaran Pasien BPJS Rawat Jalan: a) Pasien mengambil nomer antrian sesuai loket poli yang dituju. b) Pasien datang ke loket, sesuai nomor antrian. c) Tanyakan ke pasien apakah sudah pernah berobat di RSUD Tugurejo Semarang. Jika belum maka dianggap sebagai pasien baru dan dibuatkan KIB. Bila sudah pernah berobat ke RSUD Tugurejo Semarang maka dianggap sebagai pasien lama. d) Petugas menanyakan pada pasien ingin periksa menggunakan jaminan apa? Umum/BPJS/Asuransi lain? e) Jika pasien menggunakan jaminan BPJS maka pihak pendaftaran meneliti kelengkapan persyaratan BPJS. f) Petugas melakukan pengecekan terhadap berkas persyaratan yang dibawa pasien. Seperti Kartu BPJS statusnya masih aktif/ tidak melalui Aplikasi yang disediakan oleh BPJS. g) Meneliti surat rujukan bahwa rumah sakit yang dituju sesuai atau tidak karena surat rujukan harus sesuai tempat yang dituju. Masa

60 41 berlaku surat rujukan maksimal 6 bulan periksa dengan diagnosa yang sama. h) Jika persyaratan yang dibawa pasien lengkap maka Petugas mengentry data pasien ke Komputer dan mencetak formulir bukti pelayanan rawat jalan dan memberikan SEP (Surat Elegibilitas Peserta). Jika tidak lengkap pasien harus melengkapi persyaratan terlebih dahulu atau dianggap pasien umum. i) Berkas persyaratan yaitu Surat Rujukan/ Surat dalam Perawatan/ Surat Kontrol, Fotocopy KTP, Fotocopy Kartu BPJS, Formulir Bukti Pelayanan, SEP dan (Jika tidak memiliki KTP dilampiri Fotocopy KK) digabungkan lalu diserahkan kembali kepada pasien. j) Petugas mempersilahkan pasien menunggu dipoliklinik yang dituju dengan menyerahkan terlebih dahulu berkas persyaratan kepada perawat poli. Berdasarkan hasil Observasi dari prosedur pendaftaran pasien BPJS Rawat Jalan di RSUD Tugurejo Semarang ditemukan penyebab keterlambatan klaim BPJS rawat jalan yaitu kurangnya pengetahuan pasien baru tentang prosedur pendaftaran BPJS rawat jalan dan persyaratan yang wajib dibawa oleh pasien pada saat ingin berobat. 2. Persyaratan yang diperlukan untuk pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas klaim BPJS di RSUD Tugurejo Semarang dapat diketahui bahwa persyaratan yang digunakan dalam pengajuan klaim BPJS untuk pasien rawat jalan adalah, sebagai berikut: a. Kartu BPJS

61 42 b. Surat Rujukan atau Surat dalam Perawatan atau Surat Kontrol c. SEP (Surat Eligibilitas Peserta) d. Kuitansi Pembayaran e. Fotocopy Kartu Keluarga (bagi pemilik BPJS PBI dan yang tidak memiliki KTP) f. Fotocopy KTP a. Formulir Bukti Pelayanan Rawat Jalan, merupakan formulir bukti pemeriksaan dan bukti diagnosis yang menyebutkan atau tertera nama Dokter yang menangani. b. Grouper INA-CBG s c. Dokumen- dokumen dari unit pelayanan kesehatan di rumah sakit : 1) Bukti penunjang diagnostik 2) Bukti tindakan medik 3) Bukti resep dokter Dokumen tersebut ditanda tangani oleh petugas penanggung jawab di masing-masing unti terhadap setiap kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien. 3. Kelengkapan persyaratan pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Tabel 4.1 Prosentase Kelengkapan Dokumen Klaim BPJS Rawat Jalan di RSUD Tugurejo Semarang Dokumen Klaim BPJS Rawat Jalan Jumlah Prosentase Lengkap 78 78,7% Tidak Lengkap 21 21,2% Sumber: hasil observasi, 2016

62 43 Berdasarkan kelengkapan dokumen Klaim BPJS Rawat Jalan dari 99 dokumen terdapat 78 dokumen sudah lengkap atau sekitar 78,7% yang sudah bisa di ajukan untuk pembayaran Klaim dan dokumen klaim BPJS yang tidak lengkap sebesar 21 dokumen atau 21,2%, harus di lengkapi kelengkapan nya. Tabel 4.2 Prosentase Penyebab Dokumen Klaim BPJS Rawat Jalan Tidak Lengkap di RSUD Tugurejo Semarang No Penyebab Ketidaklengkapan Jumlah Prosentase 1 Surat Rujukan terdapat Kesalahan 12 57,1% 2 Tidak ada diagnosa Dokter dan Tanda 7 33,3% Tangan Dokter 3 Tidak ada Fotocopy Kartu BPJS 2 9,5% Sumber: hasil observasi, 2016 No. RM 4394xx 0660xx 4842xx 4431xx 4982xx 2466xx 2334xx 4014xx 1195xx 1543xx 4432xx 0727xx 4718xx 4732xx 5010xx 2336xx 4656xx 2109xx 2577xx 4986xx 4518xx Tabel 4.3 Kelengkapan persyaratan pengajuan klaim BPJS Keterangan Tujuan RS dirujukan kosongan Tidak ada diagnosa dokter (masih kosongan) Surat perawatan tidak sesuai kedatangan terakhir Surat Perawatan tidak sesuai kedatangan terakhir Tidak ada surat perawatan yang asli Surat Kontrol tidak sesuai Jadwal Rujukan tidak sesuai periksa ke poli paru tapi rujukan poli kebidanan Rujukan tidak sesuai (dirujukan tertuju RSUD Ungaran) Rujukan tidak sesuai (tertera di RSUD Sunan Kalijaga) Surat Perawatan tidak sesuai kedatangan terakhir Tidak ada diagnosa dan tanda tangan dokter Rujukan tidak sesuai (tertera di poli Sp. Bedah tetapi mendaftar di poli dalam) Tidak ada fotokopi Kartu BPJS (pertama kali periksa) Tidak ada diagnosa dokter Tidak ada Fotokopi kartu BPJS dan Identitas lain (pertama kali periksa) Rujukan dari Kendal Kota tidak sesuai perbatasan tidak bisa langsung periksa ke RS Tugurejo Diagnosa Dokter tidak ada dan TTD dokter tidak ada Diagnosa dokter tidak ada dan TTD dokter tidak ada Rujukan tidak sesuai periksa ke poli dalam tapi rujukan poli gigi Tidak ada diagnosa dokter Tidak ada diagnosa dokter

63 44 Berdasarkan Tabel 4.2 dan 4.3 dokumen Klaim BPJS diteliti menggunakan checklist kelengkapan terdapat 21 dokumen yang tidak lengkap. Ketidaklengkapan tersebut terjadi karena terdapat 12 berkas klaim atau 57,1% tidak lengkap dikarenakan terdapat kesalahan pada Surat Rujukan/ Surat Perawatan/ Surat Kontrol. Kesalahan tersebut yaitu surat rujukan tidak sesuai pada poliklinik/ rumah sakit yg dituju, pada tujuan rumah sakit kosong/ tidak diisi, surat perawatan tidak sesuai kedatangan terakhir, tidak adanya surat perawatan, dan surat kontrol tidak sesuai jadwal. Yang lainnya 7 berkas klaim atau 33,3% tidak lengkap yaitu pada Formulir Bukti Pelayanan Rawat Jalan karena tidak adanya diagnosa dokter dan tanda tangan dokter. Dan 2 berkas klaim atau 9,5% tidak lengkap pada Identitas pasien yaitu tidak adanya fotokopi kartu BPJS. Dapat disimpulkan beberapa faktor penyebab keterlambatan klaim dari aspek kelengkapan persyaratan pengajuan klaim BPJS Kesehatan di RSUD Tugurejo Semarang, antara lain: 1. Terdapat kesalahan pada surat rujukan 2. Tidak ada diagnosa dokter dan tanda tangan dokter di Formulir bukti pelayanan rawat jalan 3. Tidak adanya fotokopi kartu BPJS (untuk pasien baru/ pertama kali periksa 4. Prosedur pengajuan Klaim pasien BPJS Rawat Jalan Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas klaim BPJS di RSUD Tugurejo Semarang sudah memiliki prosedur tertulis tentang pengajuan klaim BPJS pasien rawat jalan. Jadi prosedur pengajuan klaim BPJS pasien rawat jalan di RSUD Tugurejo Semarang adalah, sebagai berikut:

64 45 Pendaftaran Poliklinik Apotik BPJS Rekam Medis Kasir/ Keuangan Gambar 4.1 Prosedur Pengajuan Klaim Keterangan : : Alur berkas klaim yang nantinya akan diverifikasi BPJS : Alur berkas klaim yang dikembalikan karena ada kesalahan a. Pada bagian pendaftaran merupakan awal pengumpulan berkas yaitu Surat Rujukan asli (untuk pertama kali kontrol) dan Fotocopy Surat Rujukan (untuk kedua kali)/ Surat dalam Perawatan/ Surat Kontrol, Fotocopy KTP, Fotocopy Kartu BPJS, Formulir Bukti Pelayanan, SEP dan (Jika tidak memiliki KTP dilampiri Fotocopy KK). b. Kemudian berkas tersebut dibawa pasien dan diserahkan ke perawat poliklinik sebelum dilakukan pemeriksaan, disini berkas akan diisi diagnosa/ tindakan dan mendapatkan resep. c. Berkas menuju apotik untuk pengambilan obat oleh pasien. d. Berkas menuju kasir/ keuangan untuk di cek kembali berkasnya dan jumlah administrasinya.

65 46 e. Dari keuangan berkas menuju bagian Rekam Medis, menuju dua bagian rekam medis : 1) Koding a) Petugas Koding menghitung jumlah berkas yang diterima dari Kasir. b) Petugas Koding menelaah diagnosa yang tertera pada form bukti pelayanan RJ untuk mendapatkan kode penyakit dengan menggunakan ICD X dan kode tindakan menggunakan ICD 9-CM dank ode tersebut ditulis di form bukti pelayanan RJ. c) Petugas koding selanjutnya melakukan entri kode perpasien di Sistem Bridging RS. d) Petugas koding menyerahkan berkas yang sudah dikode kepada petugas grouping RJ untuk diproses. 2) Grouping a) Petugas grouping RJ menghitung jumlah berkas yang diterima dari petugas koding RJ. b) Petugas melakukan entri 14 variabel (no rekam medis, nama, jenis kelamin, umur (dd/mm/yy), no. Kartu BPJS, no. SEP, jenis perawatan, kelas perawatan, tanggal masuk/ tanggal keluar, cara pulang, nama dokter, berat lahir, biaya RS, diagnosa, tindakan) di program INA CBGs. c) Petugas melakukan grouping dan cetak laporan per pasien.

66 47 d) Petugas grouping menyerahkan berkas yang sudah di grouping kepada petugas bagian Keuangan. g. Berkas kembali lagi kebagian keuangan untuk di cek kembali sebelum menuju bagian verifikasi BPJS h. Setelah di cek kembali dibagian keuangan berkas kemudian menuju BPJS. i. Jika ada kesalahan, dokumen akan langsung dikembalikan menuju bagian rekam medis j. Dokumen atau berkas yang sudah diperbaiki akan dikirim langsung menuju BPJS. Dalam pengajuan Klaim BPJS ini pihak RSUD Tugurejo melakukannya secara kolektif. Jadi dalam satu bulan sekali pihak Rumah Sakit mengirimkan berkas klaim kepada BPJS Kesehatan Faktor penyebab keterlambatan klaim BPJS dari aspek prosedur pengajuan klaim BPJS pasien rawat jalan di RSUD Tugurejo semarang yaitu terdapat berkas klaim yang tidak lengkap. 5. Standar Operasional Prosedur Persyaratan jaminan pasien di Tempat Penerimaan pasien rawat jalan. Di RSUD Tugurejo Semarang belum ada Standar Operasional Prosedur (SOP) yang mengatur prosedur persyaratan jaminan khusus untuk pasien BPJS di RSUD Tugurejo hanya ada Standar Operasional Prosedur persyaratan untuk Jamsostek (jaminan pelayanan kesehatan), Jamsostek (jaminan kecelakaan kerja), Jamkesmas Nasional, Jamkesmas

67 48 Kota semarang, Jampersal, askes PNS, Inhealth, Hatimas, Sinar Pantja Djaya, KAI (Kereta Api Indonesia), dan Asuransi Perusahaan lain.

68 BAB V PEMBAHASAN 1. Prosedur Pendaftaran pasien BPJS Rawat Jalan Menurut permenkes nomor 28 Tahun 2014, alur pelayanan pasien BPJS pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL) atau rumah sakit yaitu: a. Peserta yang berobat di Rumah Sakit wajib memperlihatkan kartu keanggotaan BPJS dan rujukan, kecuali peserta datang ke rumah sakit dengan menunjukan identitas peserta JKN dan Surat Rujukan, kecuali kasus emergency, tanpa surat rujukan. b. Peserta menerima Surat Eligibilitas Peserta (SEP) untuk mendapatkan pelayanan. c. Peserta akan memperoleh pemeriksaan, perawatan, tindakan yang berikan, resep obat di poliklinik rawat jalan. d. Apabila pasien kondisinya belum stabil dan masih memerlukan pelayanan kesehatan maka dokter spesialistik/ sub spesialistik memberikan surat keterangan yang berisi bahwa pasien masih dalam perawatan. (10) Prosedur pendaftaran sudah berjalan sesuai ketentuan dari permenkes nomor 28 Tahun 2014 dan berdasarkan hasil pengamatan yang telah dilakukan di RSUD Tugurejo bahwa rumah sakit tersebut sudah ada prosedur tertulis mengenai pendaftaran rawat jalan. Prosedur tertulis tersebut berisi tahapan proses pendaftaran bagi pasien umum dan yang menggunakan asuransi. Penyebab keterlambatan klaim dari aspek prosedur pendaftaran pasien BPJS rawat jalan di RSUD Tugurejo Semarang yaitu masih dijumpai 49

69 50 pasien yang belum memahami atau kurangnya pengetahuan pasien BPJS tentang prosedur pendaftaran dan persyaratan pendaftaran terutama untuk pasien baru hal ini dapat dikarenakan tidak adanya bagan alur pendaftaran khusus pasien BPJS. Hal ini ditunjukkan dengan adanya pasien BPJS yang pada saat mendaftar surat rujukan sudah tidak berlaku atau kadaluarsa, pasien diharuskan meminta surat rujukan baru dari puskesmas atau dokter keluarga, jika tidak pasien akan didaftar sebagai pasien umum. Perbedaan nama di kartu BPJS dengan yang tertera di KTP/ KK (kartu keluarga), untuk ketidaksesuain data identitas pasien, pasien diarahkan petugas untuk kebagian BPJS Center untuk dimintakan surat keterangan. Dari hasil wawancara terhadap pasien dapat disimpulkan bahwa edukasi terhadap pasien sangat penting, edukasi tersebut dapat diterapkan dengan adanya pemasangan informasi sangat diperlukan oleh pasien. Oleh karena itu perlu adanya pemasangan/penempelan informasi tentang alur dan syarat-syarat pendaftaran khusus pasien BPJS yang di pasang ditempat strategis. Sehingga pasien BPJS sudah mengetahui bagaimana alur mendaftar dan syarat-syarat administrasi BPJS ketika mendaftar berobat. 2. Persyaratan yang diperlukan untuk pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Menurut juknis verifikasi klaim BPJS, berkas klaim yang diverifikasi untuk pasien rawat jalan meliputi : a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP). b. Surat rujukan. c. Lembar Bukti Pelayanan yang berisi diagnosa dan Tindakan serta dilegalkan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP). d. Obata-obatan yang digunakan selama perawatan berlangsung. (13)

70 51 Persyaratan yang diperlukan untuk pengajuan klaim BPJS sudah sesuai dengan ketentuan dari Juknis Verivikasi Klaim dan berdasarkan hasil pengamatan di RSUD Tugurejo Semarang sebelum dokumen persyaratan klaim akan diklaim, petugas klaim akan mengecek kelengkapan dokumen persyaratan tersebut. Jika terjadi kesalahan dan ketidaklengkapan pada dokumen persyaratan petugas akan tetap mengklaim kemudian barulah dokumen persyaratan tersebut dilengkapi oleh petugas. 3. Kelengkapan persyaratan pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Prengajuan klaim dilakukan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, kelengkapan administrasi klaim umum untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan : a. Formulir pengajuan klaim (FPK) yang mempunyai salinan 3 (tiga) lembar. b. Softcopy Ina-cbg s c. Kwitansi asli pembayaran. d. Lembar Bukti pelayanan yang sudah ada tanda tangan oleh dokter/ peserta e. Kelengkapan lain yang dibutuhkan untuk tagihan klaim. (7) Berdasarkan hasil pengamatan kelengkapan dokumen persyaratan sudah sesuai dengan ketentuan Juknis Verfikasi Klaim tetapi dalam pelaksanaannya masih ditemukan ketidaklengkapan dokumen saat pengeklaiman dilakukan. Pada sampel yaitu 99 sampel, terdapat 21 dokumen yang tidak lengkap atau sekitar 21,2% dari total semua sampel. Penyebab keterlambatan klaim BPJS dari aspek kelengkapan persyaratan pengajuan klaim BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut:

71 52 a. Surat Rujukan terdapat Kesalahan Kesalahan pada surat rujukan/ surat dalam perawatan/ surat kontrol terjadi karena pada surat rujukan kolom tujuan RS tidak diisi/ masih kosong, surat rujukan tidak sesuai pasien periksa yaitu pasien periksa/ mendaftar ke poli paru tapi di rujukan tertulis di poli kebidanan, surat rujukan tidak sesuai rumah sakit yang dituju yaitu di rujukan tertulis RSUD Ungaran tetapi periksa di RSUD Tugurejo, surat dalam perawatan tidak sesuai kedatangan terakhir, surat kontrol tidak sesuai jadwal. b. Tidak ada Diagnosa dokter dan tanda tangan dokter di Formulir Bukti Pelayanan Rawat Jalan Untuk kesalahan pada formulir bukti pelayanan terjadi karena tidak adanya diagnosa dokter dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan. Formulir Bukti Pelayanan Rawat Jalan, merupakan formulir bukti pemeriksaan dan bukti diagnosis yang menyebutkan atau tertera nama Dokter yang menangani. Jika kesalahan itu terjadi akibatnya berkas klaim tersebut tidak bisa diverifikasi karena belum dilegalkan oleh dokter, sebab fungsi dari dokter adalah untuk melegalkan diagnosa dan tindakan yang diberikannya kepada pasien, jika belum ada tanda tangan dari dokter maka penyakit atau tindakan yang ada pada berkas tidak bisa diklaimkan c. Tidak adanya fotokopi BPJS Tidak adanya fotocopy Kartu BPJS pada pasien pertama kali periksa (pasien baru) merupakan kesalahan dari petugas pendaftaran yang

72 53 kurang teliti dalam memeriksa kembali persyaratan sewaktu pasien mendaftar Dampak atau efek dari semua kesalahan berakibat pada pengembalian dokumen, sehingga petugas klaim harus bekerja dua kali untuk melengkapi berkas yang kurang dan memperbaiki kesalahan serta pencairan dana dari BPJS akan terhambat. 4. Prosedur pengajuan Klaim pasien BPJS Kesehatan Menurut juknis verifikasi klaim BPJS, prosedur pengajuan Klaim BPJS Kesehatan yaitu: a. Memeriksa kembali berkas klaim yaitu adanya kesesuain antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data keanggotaan yang dimasukkan dalam aplikasi INA-CBG S. b. Memeriksa berkas klaim dengan berkas persyaratan yang dibutuhkan, sudah sesuai atau belum. c. Jika berkas klaim mengalami ketidaksesuain antara kelengkapan dan keaslian berkas maka berkas dapat dikembalikan ke Rumah Sakit untuk dilengkapi terlebih dahulu. d. Bagian Verivikator harus meneliti tagihan yang berisi diagnosa penyakit dan tindakan yang diberikan, sudah sesuai atau tidak dengan kode dibuku ICD-10 dan ICD-9 CM dan mengikuti ketetapan koding yang terdapat di Juknis INA-CBG s. (13) Prosedur pengajuan klaim di RSUD Tugurejo Semarang pada dasarnya sudah sesuai ketentuan Juknis Verfikasi Klaim, namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan kendala yang menghambat proses

73 54 pengajuan klaim. Hal ini disebabkan dokumen yang akan diklaimkan tidak lengkap atau belum memenuhi persyaratan pengajuan klaim. Dokumen klaim yang tidak lengkap akan dikembalikan langsung pada bagian rekam medis RSUD Tugurejo Semarang, sehingga pengecekan tidak melewati bagian sebelumnya yaitu keuangan, apotik, poliklinik, dan bagian pendaftaran. Waktu yang ditetapkan oleh pihak rumah sakit untuk pengumpulan berkasnya maksimal pengumpulan berkas klaim pada tanggal 5 bulan sesudahnya. Namun untuk pengumpulan berkas yang dikembalikan karena kesalahan atau tidak lengkap tidak ada batasan waktu tetap. Kesimpulannya dari semua kesalahan yang harus diperbaiki, petugas klaim akan mengecek kembali dokumen rekam medis milik pasien untuk dicek dan diperbaiki kesalahannya agar bisa dikirim kembali ke BPJS dan dicairkan dananya untuk rumah sakit. 5. Standar Operasional Prosedur Persyaratan jaminan pasien di Tempat Penerimaan pasien rawat jalan. Di RSUD Tugurejo Semarang belum ada Standar Operasional Prosedur (SOP) yang mengatur prosedur persyaratan jaminan khusus untuk pasien BPJS di RSUD Tugurejo Semarang, hanya ada Standar Operasional Prosedur persyaratan untuk Jamsostek (jaminan pelayanan kesehatan), Jamsostek (jaminan kecelakaan kerja), Jamkesmas Nasional, Jamkesmas Kota semarang, Jampersal, askes PNS, Inhealth, Hatimas, Sinar Pantja Djaya, KAI (Kereta Api Indonesia), dan Asuransi Perusahaan lain. Persyaratan berkas persyaratan pasien BPJS merupakan aspek penting dalam hal kelengkapan untuk pengajuan Klaim BPJS Kesehatan, dan

74 55 petugas harus memahami apa saja persyaratan berkas yang harus dibawa oleh pasien BPJS, maka dari itu untuk menghindari kesalahan administrasi perlunya pembaruan/ revisi terhadap Standar Operasional Prosedur persyaratan jaminan khususnya pasien yang menggunakan BPJS Kesehatan.

75 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian tentang analisa faktor-faktor yang mempengaruhi keterlambatan klaim rumah sakit kepada BPJS Kesehatan di RSUD Tugurejo Semarang, diperoleh kesimpulan sebagai berikut : 1. Prosedur pendaftaran pasien BPJS rawat jalan di RSUD Tugurejo sudah sesuai prosedur yang berlaku, akan tetapi dalam pelaksanaannya ditemui penyebab keterlambatan klaim BPJS dari aspek prosedur pendaftaran pasien yaitu masih dijumpai pasien yang belum memahami prosedur pendaftaran dan persyaratan pendaftaran khususnya pasien BPJS. Dan adanya pasien BPJS membawa surat rujukan yang sudah kadaluarsa dan terdapat perbedaan nama di kartu BPJS dengan KTP/ Kartu Keuarga. 2. Dokumen/ berkas persyaratan yang digunakan untuk pengajuan klaim BPJS di RSUD Tugurejo Semarang yaitu : g. Kartu BPJS h. Surat Rujukan atau Surat dalam Perawatan atau Surat Kontrol i. SEP (Surat Eligibilitas Peserta) j. Kuitansi Pembayaran k. Fotocopy Kartu Keluarga (bagi pemilik BPJS PBI dan yang tidak memiliki KTP) l. Fotocopy KTP m. Formulir Bukti Pelayanan Rawat Jalan n. Grouper INA-CBG s o. Dokumen- dokumen dari unit pelayanan kesehatan di rumah sakit : 56

76 57 1) Bukti penunjang diagnostik 2) Bukti tindakan medik 3) Bukti resep dokter 3. Berdasarkan kelengkapan dokumen Klaim BPJS Rawat Jalan dari 99 dokumen terdapat dokumen klaim BPJS yang tidak lengkap atau terjadi kesalahan sebesar 21 dokumen atau 21,2% dan dokumen yang sudah lengkap sebesar 78 dokumen atau 78,7% yang bisa diklaimkan. 4. Penyebab keterlambatan klaim dari aspek kelengkapan dokumen pengajuan klaim BPJS yaitu: a. Terdapat kesalahan pada surat rujukan/ surat dalam perawatan/ surat kontrol b. Tidak adanya diagnosa dokter dan tanda tangan dokter pada formulir Bukti Pelayanan c. Tidak adanya fotocopy kartu BPJS 5. Prosedur pengajuan klaim pasien BPJS di RSUD Tugurejo Semarang sudah sesuai ketentuan dari BPJS dan rumah sakit dan belum adanya Standar Operasional Prosedur (SOP) yang mengatur prosedur persyaratan jaminan khusus untuk pasien BPJS di RSUD Tugurejo Semarang. Penyebab keterlambatan klaim BPJS dari aspek prosedur pengajuan klaim BPJS pasien rawat jalan di RSUD Tugurejo semarang yaitu terdapat berkas klaim yang tidak lengkap. B. Saran 1. Adanya penempelan/ pemasangan informasi tentang syarat-syarat pendaftaran pasien BPJS di pasang ditempat yang strategis, sehingga

77 58 pasien sudah mengetahui apa saja yang harus dilengkapi pada saat mendaftar di Rumah Sakit. 2. Menyiapkan check list kecil yang berisi tentang persyaratan BPJS, diberikan pada saat pasien mendaftar dan petugas selalu mengingatkan agar selalu melengkapi syarat-syarat sebagai pasien peserta BPJS 3. Menghimbau perawat sebagai asisten dokter untuk mengingatkan dokter agar melengkapi dokumen yang digunakan untuk persyaratan klaim. 4. Untuk memperjelas alur kerja dan menhindari kesalahan administrasi perlunya pembaharuan/ revisi terhadap Standar Operasional Prosedur persyaratan jaminan khususnya pasien BPJS Kesehatan

78 DAFTAR PUSTAKA 1. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan Huffman, Edna K. Health Information Management. Phisicians Record Compani Berwyn illnous Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional. 4. Hasymi, A. Pengantar Asuransi. Bumi Aksara. Jakarta Azrul Anzwar. Pengantar Administrasi Kesehatan. Edisi Ketiga. Binarupa Aksara. Jakarta Wiyono, Djoko. Managemen Mutu Pelayanan Kesehatan. Cetakan Pertama. Jakarta Anonim. Peserta BPJS. Diakses Pada: Maret Depkes RI. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III Anonim. Administrasi Klaim BPJS. Diakses Pada: Maret Depkes RI. Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Jakarta: Departemen Kesehatan Depkes RI. Standar Tarif Pelayanan dalam Penyelenggaraan Progam Jaminan Kesehatan. Jakarta: Departemen Kesehatan Notoadmojo, Soekidjo. Metodologi Penelitian Kesehatan. Cetakan kedua. Jakarta Direktorat pelayanan. Buku Petunjuk Verifikasi Klaim Sulastomo. Asuransi Kesehatan. Sebuah kapita-selekta. Askes

79 15. Hatta, Gemala. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia (UI-press)

80 LAMPIRAN 1

81

82 LAMPIRAN 2

83 PEDOMAN WAWANCARA ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETERLAMBATAN KLAIM RUMAH SAKIT KEPADA BPJS KESEHATAN DI RSUD TUGUREJO SEMARANG TAHUN 2016 Tanggal : Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jabatan : Lama Kerja : Pendidikan : 1. Bagaimana prosedur pendaftaran pasien BPJS? 2. Apa saja syarat-syarat pendaftaran pasien BPJS? 3. Pada saat pasien BPJS mendaftar, apakah harus membawa persyaratan lengkap? 4. Bagaimana jika pasien BPJS dating mendaftar tidak membawa persyaratan yang lengkap atau kurang salah satu persyaratan, apakah pasien harus melengkapi terlebih dahulu atau dapat dilayani dahulu sementara persyaratan bias menyusul? 5. Apa bentuk informasi yang digunakan mengenai prosedur pendaftaran pasien BPJS?

84 PEDOMAN WAWANCARA ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETERLAMBATAN KLAIM RUMAH SAKIT KEPADA BPJS KESEHATAN DI RSUD TUGUREJO SEMARANG TAHUN 2016 Tanggal : Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jabatan : Lama Kerja : Pendidikan : 1. Bagaimana prosedur klaim BPJS di RSUD Tugurejo Semarang? 2. Apa saja dokumen/formulir yang digunakan untuk pengajuan klaim BPJS? 3. Apa yang dilakukan apabila persyaratan pengajuan klaim belum lengkap? 4. Berapa lama batasan waktu dalam pengumpulan berkas klaim?

85 PEDOMAN WAWANCARA ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETERLAMBATAN KLAIM RUMAH SAKIT KEPADA BPJS KESEHATAN DI RSUD TUGUREJO SEMARANG TAHUN 2016 Tanggal : Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Pendidikan Terakhir : Umur : 1. Apa saja syarat-syarat yang harus dipenuhi ketika mendaftar di rumah sakit sebagai pasien BPJS? 2. Apakah diharuskan membawa surat rujukan dari puskesmas? 3. Bagaimana saudara mendapatkan surat rujukan? 4. Apakah saudara selalu membawa kartu BPJS ketika mendaftar? 5. Apakah saudara tahu prosedur pendaftaran pasien BPJS? 6. Apakah petugas menjelaskan proses pendaftaran yang harus dilakukan pasien BPJS termasuk berkas persyaratan yang harus dipenuhi? 7. Apakah ada penempelan/pemasangan informasi tentang alur dan syarat pendaftaran pasien yang menggunakan Jaminan Kesehatan BPJS di RSUD Tugurejo Semarang? 8. Apakah diperlukan penempelan/pemasangan informasi tentang alur dan syarat pendaftaran di RSUD Tugurejo Semarang?

86 LAMPIRAN 3

87 JAWABAN WAWANCARA ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETERLAMBATAN KLAIM RUMAH SAKIT KEPADA BPJS KESEHATAN DI RSUD TUGUREJO SEMARANG TAHUN 2016 Tanggal : 29 Juni 2016 Nama Jenis Kelamin Jabatan Pendidikan : Frani W.A : Laki-laki : Administrasi Rekam Medis (Instalasi Rawat Jalan) : S1 1. Bagaimana prosedur pendaftaran pasien BPJS? a. Pasien mengambil nomer antrian sesuai loket poli yang dituju. b. Pasien datang ke loket, sesuai nomor urutan. c. Petugas menanyakan pada pasien ingin priksa menggunakan jaminan apa? Umum/BPJS/Asuransi lain? d. Jika pasien menggunakan jaminan BPJS maka pihak pendaftaran meneliti kelengkapan persyaratan BPJS. Persyaratan yang harus dipenuhi pasien untuk periksa di Poliklinik adalah: 1) Surat Rujukan Asli Cap Basah dari faskes tingkat pertama (Puskesmas, dokter keluarga) untuk kunjungan pertama, boleh dipakai lagi dengan memfotocopy surat rujukan berlaku selama 6 bulan dengan diagnosa penyakit yang sama. Surat Keterangan dalam Perawatan, surat ini diberikan dokter yang digunakan jika pasien sudah diperiksa di poliklinik tersebut tetapi masih memerlukan perawatan. Surat ini sebagai pengganti surat rujukan Asli, saat pasien mendaftar surat dalam perawatan harus disertai fotocopy surat rujukan. Surat Perawatan ini digunakan hanya satu kali, tidak boleh difotocopy, dan tidak ada coretan pada tanggal.

88 Surat Kontrol (digunakan jika pasien tersebut setelah di rawat inap, masih memerlukan perawatan lagi tapi rawat jalan). Surat control ini terdapat 2 lembar yaitu warna putih (Kontrol 1) dan warna pink (kontrol 2), setelah kontrol 2 habis perawat akan membuat surat balasan rujukan ke faskes pertama misalnya puskesmas/ dokter keluarga. 2) Fotocopy KTP 3) Fotocopy Kartu BPJS 4) Fotocopy Kartu Keluarga (KK) wajib dilampirkan bagi anak usia dibawah 17 Tahun. e. Petugas pendaftaran meneliti persyaratan seperti Kartu BPJS statusnya masih aktif/tidak melalui Aplikasi yang disediakan oleh BPJS. f. Meneliti surat rujukan bahwa rumah sakit yang dituju sesuai atau tidak karena surat rujukan harus sesuai tempat yang dituju. Masa berlaku surat rujukan maksimal 6 bulan periksa dengan diagnosa yang sama. g. Petugas mengentry ke Komputer h. Petugas Pendaftaran mencetak formulir bukti pelayanan rawat jalan dan SEP (Surat Elegibilitas Peserta) i. Berkas persyaratan yaitu Surat Rujukan/surat dalam perawatan/surat kontrol, Fotocopy KTP, Fotocopy Kartu BPJS, Formulir Bukti Pelayanan, SEP dan (Jika masih anak dibawah 17 tahun dilampiri Fotocopy KK) digabungkan lalu diserahkan kembali kepada pasien. j. Petugas mengarahkan pasien kepoli yang dituju. 2. Apa saja syarat-syarat pendaftaran pasien BPJS? 1) Surat Rujukan Asli Cap Basah dari faskes tingkat pertama (Puskesmas, dokter keluarga) untuk kunjungan pertama, boleh dipakai lagi dengan memfotocopy surat rujukan berlaku selama 6 bulan dengan diagnosa penyakit yang sama. Surat Keterangan dalam Perawatan, surat ini diberikan dokter yang digunakan jika pasien sudah diperiksa di poliklinik tersebut tetapi masih memerlukan perawatan. Surat ini sebagai pengganti surat rujukan Asli, saat pasien mendaftar surat dalam perawatan harus disertai fotocopy

89 surat rujukan. Surat Perawatan ini digunakan hanya satu kali, tidak boleh difotocopy, dan tidak ada coretan pada tanggal. Surat Kontrol (digunakan jika pasien tersebut setelah di rawat inap, masih memerlukan perawatan lagi tapi rawat jalan). Surat control ini terdapat 2 lembar yaitu warna putih (Kontrol 1) dan warna pink (kontrol 2), setelah kontrol 2 habis perawat akan membuat surat balasan rujukan ke faskes pertama misalnya puskesmas/ dokter keluarga. 2) Fotocopy KTP 3) Fotocopy Kartu BPJS 4) Fotocopy Kartu Keluarga (KK) wajib dilampirkan bagi anak usia dibawah 17 Tahun. 3. Pada saat pasien BPJS mendaftar, apakah harus membawa persyaratan lengkap? Pasien BPJS wajib membawa persyaratan lengkap yang telah ditentukan. 4. Bagaimanan jika pasien BPJS dating mendaftar tidak membawa persyaratan lengkap? Atau kurang salah satu persyaratan, apakah pasien harus melengkapi terlebih dahulu atau dapat dilayani dahulu sementara persyaratan bias menyusul? Harus melengkapi terlebih dahulu administrasinya sesuai yang telah ditentukan baru bias mendaftar untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, apabila tidak mau melengkapi pasien dapat mendaftar sebagai pasien umum (bayar tunai) 5. Apa bentuk informasi yang digunakan mengenai prosedur pendaftaran pasien BPJS? Bentuk Informasi disampaikan secara lisan oleh petugas jika pasien bertanya dan kesulitan.

90 JAWABAN WAWANCARA ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETERLAMBATAN KLAIM RUMAH SAKIT KEPADA BPJS KESEHATAN DI RSUD TUGUREJO SEMARANG TAHUN 2016 Tanggal : 29 Juni 2016 Nama : Mamik Jenis Kelamin : Perempuan Jabatan Pendidikan : Bagian BPJS : S1 1. Bagaimana prosedur klaim BPJS di RSUD Tugurejo Semarang? a. Pada bagian pendaftaran merupakan awal pengumpulan berkas yaitu Surat Rujukan asli (untuk pertama kali kontrol) dan Fotocopy Surat Rujukan (untuk kedua kali)/ Surat dalam Perawatan/ Surat Kontrol, Fotocopy KTP, Fotocopy Kartu BPJS, Formulir Bukti Pelayanan, SEP dan (Jika tidak memiliki KTP dilampiri Fotocopy KK). b. Kemudian berkas tersebut dibawa pasien dan diserahkan ke perawat poliklinik sebelum dilakukan pemeriksaan, disini berkas akan diisi diagnosa/ tindakan dan mendapatkan resep. c. Berkas menuju apotik untuk pengambilan obat oleh pasien. d. Berkas menuju kasir/ keuangan untuk di cek kembali berkasnya dan jumlah administrasinya. e. Dari keuangan berkas menuju bagian Rekam Medis, menuju dua bagian rekam medis yaitu Koding dan Grouping INA CBG f. Berkas kembali lagi kebagian keuangan untuk di cek kembali sebelum menuju bagian verifikasi BPJS g. Setelah di cek kembali dibagian keuangan berkas kemudian menuju BPJS. h. Jika ada kesalahan, dokumen akan langsung dikembalikan menuju bagian rekam medis i. Dokumen atau berkas yang sudah diperbaiki akan dikirim langsung menuju BPJS.

91 2. Apa saja dokumen/formulir yang digunakan untuk pengajuan klaim BPJS? d. Kartu BPJS e. Surat Rujukan atau Surat dalam Perawatan atau Surat Kontrol f. SEP (Surat Eligibilitas Peserta) g. Kuitansi Pembayaran h. Fotocopy Kartu Keluarga (bagi pemilik BPJS PBI dan yang tidak memiliki KTP) i. Fotocopy KTP j. Formulir Bukti Pelayanan Rawat Jalan, merupakan formulir bukti pemeriksaan dan bukti diagnosis yang menyebutkan atau tertera nama Dokter yang menangani. k. Grouper INA-CBG s l. Dokumen- dokumen dari unit pelayanan kesehatan di rumah sakit : 4) Bukti penunjang diagnostik 5) Bukti tindakan medik 6) Bukti resep dokter 3. Apa yang dilakukan apabila persyaratan pengajuan klaim belum lengkap? Tetap harus dilengkapi terlebih dahulu, baru diklaimkan 4. Berapa lama batasan waktu dalam pengumpulan berkas klaim? Sampai tanggal 5 bulan berikutnya

92 JAWABAN WAWANCARA ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETERLAMBATAN KLAIM RUMAH SAKIT KEPADA BPJS KESEHATAN DI RSUD TUGUREJO SEMARANG TAHUN 2016 Tanggal : 30 Juni 2016 Nama Jenis Kelamin : Astuti : Perempuan Pendidikan Terakhir : SMA Umur : Apa saja syarat-syarat yang harus dipenuhi ketika mendaftar di rumah sakit sebagai pasien BPJS? Syaratnya membawa kartu BPJS, surat rujukan, KTP, KK difotocopy 2. Apakah diharuskan membawa surat rujukan dari puskesmas? Harus bawa 3. Bagaimana saudara mendapatkan surat rujukan? Dari puskesmas, nanti dapat suratnya 4. Apakah saudara selalu membawa kartu BPJS ketika mendaftar? Iya selalu bawa 5. Apakah saudara tahu prosedur pendaftaran pasien BPJS? Tekan tombol antrian sesuai poli, kemudian menunggu panggilan nanti petugas memanggil baru didaftar terus ke poli 6. Apakah petugas menjelaskan proses pendaftaran yang harus dilakukan pasien BPJS termasuk berkas persyaratan yang harus dipenuhi? Iya 7. Apakah ada penempelan/pemasangan informasi tentang alur dan syarat pendaftaran pasien yang menggunakan Jaminan Kesehatan BPJS di RSUD Tugurejo Semarang? Ada Cuma penempatannya tidak kelihatan 8. Apakah diperlukan penempelan/pemasangan informasi tentang alur dan syarat pendaftaran di RSUD Tugurejo Semarang? Iya perlu untuk mereka yang baru daftar

93 JAWABAN WAWANCARA ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETERLAMBATAN KLAIM RUMAH SAKIT KEPADA BPJS KESEHATAN DI RSUD TUGUREJO SEMARANG TAHUN 2016 Tanggal : 30 Juni 2016 Nama Jenis Kelamin : Bambang : Laki-laki Pendidikan Terakhir : SMA Umur : Apa saja syarat-syarat yang harus dipenuhi ketika mendaftar di rumah sakit sebagai pasien BPJS? Syaratnya bawa KTP dan kartu KK 2. Apakah diharuskan membawa surat rujukan dari puskesmas? Ya 3. Bagaimana saudara mendapatkan surat rujukan? Kalau surat rujukan mengajukan sendiri minta ke puskesmas 4. Apakah saudara selalu membawa kartu BPJS ketika mendaftar? Iya 5. Apakah saudara tahu prosedur pendaftaran pasien BPJS? Belum 6. Apakah petugas menjelaskan proses pendaftaran yang harus dilakukan pasien BPJS termasuk berkas persyaratan yang harus dipenuhi? Iya 7. Apakah ada penempelan/pemasangan informasi tentang alur dan syarat pendaftaran pasien yang menggunakan Jaminan Kesehatan BPJS di RSUD Tugurejo Semarang? Kayanya saya belum liat 8. Apakah diperlukan penempelan/pemasangan informasi tentang alur dan syarat pendaftaran di RSUD Tugurejo Semarang? Ya penting, yang belum pernah kesini

94 LAMPIRAN 4

95