BAB II LANDASAN TEORI

Transkripsi

1 4 BAB II LANDASAN TEORI 2.1 Definisi Kesehatan dan Keselamatan Kerja Definisi K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) dalam Djatmiko (2016) umumnya terbagi menjadi 3 (tiga) versi di antaranya ialah pengertian K3 menurut Filosofi, Keilmua, serta menurut standar OHSAS 18001: Definisi menurut Filosofi a. Menurut Mangkunegara, keselamatan dan kesehatan kerja adalah suatu pemikiran dan upaya untuk menjamin keutuhan dan kesempurnaan baik jasmani maupun rohaniah tenaga kerja pada khususnya, dan manusia pada umumnya, hasil karya dan budaya untuk menuju masyarakat adil dan makmur. b. Menurut Suma mur (1981), keselamatan kerja merupakan rangkaian usaha menciptakan suasana kerja aman dan tentram bagi para karyawan yang bersangkutan. c. Menurut Simanjuntak (1994), keselamatan kerja adalah kondisi keselamatan yang bebas dari risiko kecelakaan dan kerusakan dimana kita bekerja yang mencakup tentang kondisi bangunan, kondisi mesin, peralatan keselamatan dan kondisi pekerja. d. Mathis dan Jacson, menyatakan bahwa keselamatan adalah merujuk pada perlindungan terhadap kesejahteraan fisik seseorang terhadap cidera yang terkait dengan pekerjaan, kesehatan adalah merujuk pada kondisi umum fisik, mental dan stabilitas emosi secara umum. Definisi menurut Keilmuan: Suatu cabang ilmu pengetahuan dan penerapan yang mempelajari tentang cara mencegah terjadinya kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja (PAK), kebakaran, peledakan dan pencemaran lingkungan.

2 5 Definisi menurut standar OHSAS 18001:2007 Semua kondisi dan faktor yang dapat berdampat pada keselamatan dan kesehatan kerja tenaga kerja maupun orang lain (kontraktor, pamasok, pengunjung dan tamu) ditempat kerja. 2.2 Teori Kecelakaan Kerja Menurut Wianjani (2010) terdapat sejumlah teori tantang kecelakaan. Teori tersebut memberikan pengertian terhadap tindakan preventif dan menggambarkan semua factor yang berkaitan terhadap terjadinya kecelakaan atau memperkirakan dengan alasan-alasan yang akurat kemungkinan sebuah kecelakaan akan terjadi. Sebelum memahami bagaimana kecelakaan itu dapat terlebih dahulu kita harus memahami urutan bagaimana kecelakaan terjadi dan penyebabnya. 1. Teori Domino Heinrich Dalam teori ini kecelakaan terdiri dari lima faktor yang saling berhubungan: kondisi kerja, kelalaian manusia, tindakan tidak aman, kecelakaan dan cidera. Heinrich (1931) berpendapat bahwa kecelakaan pada pekerja terjadi sebagai rangkaian yang saling berkaitan. 2. Teori Kecelakaan Pettersen Model ini menyatakan bahwa di belakang kesalahan manusia ada 3 kategori besar: beban yang berlebih, rangkap dan keputusan yang keliru. Beban yang berlebih kurang lebih seperti Ferrel model. Perbedaan yang utama adalah kategori ketiga yaitu keputusan yang keliru. Kategori ini mengajukan bahwa para pekerja sering melakukan kesalahan melalui keputusan-keputusan secara sadar atau tidak sadar. 2.3 Tujuan dan Manfaat Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pemeliharaan keselamatan dan kesehatan karyawan merupakan hal yang sangat penting untuk diperhatikan. Perusahaan memperhatikan hal ini untuk mengurangi atau menghilangkan risiko kecelakaan kerja yang dialami

3 6 para karyawan untuk mencapai keamanan dan kenyamanan kerja dalam mencapai tujuan perusahaan secara efisien dan efektif. Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor Per.05/Men/1996 pasal 2 sebagai tujuan dan sasaran dari sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja adalah menciptakan suatu sistem keselamatan dan kesehatan kerja di tempat kerja dengan melibatkan unsur manajemen, tenaga kerja, dan lingkungan kerja yang terintegrasi dalam dalam rangka mencegah dan mengurangi kecelakaan dan penyakit akibat kerja serta terciptanya tempat kerja yang aman, efisien, dan produktif. Diciptakannya undang-undang dan peraturan-peraturan tentang sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja akan memiliki manfaat yang besar bagi masyarakat umum, khususnya bagi para pekerja itu sendiri. Di sisi lain penerapan sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja memiliki berbagai manfaat bagi industri. Perusahaan tidak dirugikan dalam kegiatan produksi atas hilangnya sebagian waktu, kerugian material, dan biaya pengobatan akibat kecelakaan kerja. Secara moral, karyawan merasa aman dan nyaman bekerja sehingga produktivitas kerja akan meningkat. Selain itu, manfaat lain yang sama dengan itu adalah kesan masyarakat terhadap perusahaan semakin lebih baik, terciptanya hubungan yang harmonis antara karyawan dengan perusahaan, dan komitmen karyawan terhadap perusahaan semakin tinggi. Beberapa pendapat para ahli tentang tujuan dari keselamatan dan kesehatan kerja menurut Gary (1993) dalam Harahap (2012) untuk sedapat mungkin memberikan jaminan kondisi kerja yang aman dan sehat kepada setiap pekerja dan untuk melindungi sumber daya manusia. Menurut Suma mur (1981), dalam Hindarto (2012) tujuan dari keselamatan dan kesehatan kerja adalah:

4 7 Melindungi tenaga kerja atas hak dan keselamatannya dalam melakukan pekerjaannya untuk kesejahteraan hidup dan meningkatkan kinerja. a. Menjamin keselamatan orang lain yang berada di tempat kerja. b. Sumber produksi dipelihara dan dipergunakan secara aman dan efisien. Menurut Suma mur menyebutkan bahwa dalam aneka pendekatan keselamatan dan kesehatan kerja antara lain akan diuraikan pentingnya perencanaan yang tepat, pakaian kerja yang tepat, penggunaan alat alat perlindungan diri, pengaturan warna, tanda-tanda petunjuk, label-label, pengaturan pertukaran udara dan suhu serta usaha-usaha terhadap kebisingan. Menurut Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Kep. 463/MEN/1993 tujuan dari keselamatan dan kesehatan kerja adalah mewujudkan masyarakat dan lingkungan kerja yang aman, sehat dan sejahtera, sehingga akan tercapai suasana lingkungan kerja yang aman, sehat, dan nyaman dengan keadaan tenaga kerja yang sehat fisik, mental, sosial, dan bebas kecelakaan. 2.4 Definisi Human Error Definisi menurut Yafis (2007) kelalaian manusia (Human Error) merupakan salah satu penyebab penting dalam banyak kecelakaan. Beberapa penelitian dilakukan mengenai kelalaian manusia (Human Error) oleh beberapa pakar menghasilkan kesimpulan mengenai definisi Human Error, diantaranya adalah: a. Reason (1990): a generic tern of encompass all those occasions in which a planned sequence of mental or physical activities fails to achieve outcome, and when these failures cannot be attributed to the intervention of some chance agency

5 8 b. Senders and Moray (1991): something (that) has been done which was not intended by the actor. Not desired by a set of rules or an external observer, or that led the task or system outside its acceptable limits c. Woods, Johannesen and Sarter (1994): a specific varety of human performance that is so clearly and significantly substandard and flawed viewed in retrospect that there is no doubt that it should have been viewed by the practitioner as substandard at the time the act was commitied or omitted. Untuk menghindari kebingan karena adanya perbedaan defines, maka diambil suatu kesimpulan berdasarkan ketiga defineisi human error di atas, yaitu: suatu aksi atau keputusan manusia yang mengakibatkan satu atau lebih hasil negative yang tidak dikehendaki. 2.5 Pendekatan Human Error Menurut Reason (1990), jumlah keterlibatan human error yang tinggi merupakan hal yang mengejutkan karena hampir semua sistem teknologi tidak hanya dijalankan oleh manusia, tetapi juga didesain, dikonstruksi, diorganisasi, dimanage, dipelihara, dan diatur oleh manusia. Rangkaian kecelakaan dimulai dengan dampak keputusan dalam organisasi (keputusan yang berhubungan dengan perencanaan, penjadwalan, ramalan, desain, spesifikasi, komunikasi, prosedur, pemeliharaan, dan sebagainya). Keputusan ini merupakan produk yang dipengaruhi oleh batasan keuangan dan politik di mana perusahaan berjalan, dan ditentukan oleh faktor-faktor yang dapat dikontrol oleh manajer (Reason, 1995). Reason (1995) menggambarkan system approach to organizational error. Tidak diragukan lagi bahwa kegagalan manusia tidak terbatas pada sharp end, yaitu pada pengemudi, pilot, petugas kapal, operator ruang

6 9 kontrol dan lain-lain dalam kontrol langsung dari suatu sistem. Telah ditemukan indikasi bahwa faktor manusia terdistribusi secara luas, meliputi semua yang ada dalam sistem sebagai keseluruhan dan biasanya baru bertahun-tahun kemudian menyebabkan peristiwa yang sebenarnya. Model ini menampilkan orang pada sharp end sebagai penanggung akibat dan bukan sebagai penyebab dari rangkaian cacat konstruksi. Sharp end tidak lagi dipersalahkan, melainkan telah dialihkan ke sistem manajerial dalam organisasi. 2.6 Sebab-sebab Human Error Menurut Atkinson (1998) sebab-sebab human error dapat dibagi menjadi: 1. Sebab-sebab Primer Sebab-sebab primer merupakan sebab-sebab human error pada level individu. Untuk menghindari kesalahan pada level ini, ahli teknologi cenderung menganjurkan pengukuran yang berhubungan ke individu, misalnya meningkatkan pelatihan, pendidikan, dan pemilihan personil (Sriskandan,1986) dalam Atkinson (1998). Bagaimanapun, saran tersebut tidak dapat mengatasi kesalahan yang disebabkan oleh penipuan dan kelalaian. 2. Sebab-sebab Manajerial Penekanan peran dari pelaku individual dalam kesalahan merupakan suatu hal yang tidak tepat. Kesalahan merupakan sesuatu yang tidak dapat dihindarkan, pelatihan dan pendidikan mempunyai efek yang terbatas dan penipuan atau kelalaian akan selalu terjadi, tidak ada satupun penekanan penggunaan teknologi yang benar akan mencegah terjadinya kesalahan. Fakta ini telah diakui telah diakui secara luas pada literatur kesalahan dalam industri yang beresiko tinggi. Karena itu merupakan peranan manajemen untuk

7 10 memastikan bahwa pekerja melakukan pekerjaan dengan semestinya, untuk memastikan bahwa sumber daya tersedia pada saat dibutuhkan dan untuk mengalokasikan tanggungjawab secara akurat diantara pekerja yang terlibat. 3. Sebab-sebab Global Kesalahan yang berada di luar kontrol manajemen, meliputi tekanan keuangan, tekanan waktu, tekanan sosial dan budaya organisasi. 2.7 Teknik Analisis Human Error Menurut Rasmussen (1987) menunjukkan bahwa kesalahan manusia merupakan ketidaksesuaian antara tuntutan sistem operasional dan apa yang dilakukan operator manusia. Berikut adalah teknik analisis human error: 1. THERP merupakan kuantitatif. Klasifikasi eror dalam metode ini terbagi menjadi error of omminision (tindakan atau prosedur yang tidak dilakukan) dan extraneous error (melakukan tindakan yang tidak diperlukan). Penentuan eror dilakukan oleh ahli dengan membuat task analysis untuk memberikan gambaran urutan pekerjaan yang harus dilakukan seorang operator. 2. SHERPA merupakan teknik yang tidak hanya menganalisis pekerjaan secara terstruktur tetapi juga memberikan solusi terhadap eror yang mungkin terjadi. 3. TRACER dikembangkan pertama kali untuk pekerjaan air traffic control dan dalam dua versi yaitu menggunakan pendekatan retrospektif (analisis terhadap kejadian) dan prospektif (memprediksi kejadian). Teknik ini focus pada bagian eror tersebur diproduksi dan bagaimana merancang perbaikan agar kesalahan sama tidak terulang. 4. HEART didesain sebagai alat analisis yang cepat dan mudah digunakan serta terstruktur. Digunakan untuk melihat faktor-faktor

8 11 dominan apa saja yang menyebabkan terjadinya human error dan mengesampingkan penyebabnya. 5. HFACS merupakan metode analisis human error yang dikembangkan berdasarkan model swiss cheese. Suatu eror dapat terjadi akibat adanya lubang pada level organisasi dan keempat lubang ini membentuk suatu garis lurus hingga pada akhirnya terjadi kecelakaan 2.8 Metode HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) Secara umum, HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) mengklasifikasikan tindakan tidak aman (unsafe acts) menjadi kesalahan (errors) dan pelanggaran (violations). Kesalahan adalah representasi dari suatu aktivitas mental dan fisik seseorang yang gagal mencapai sesuatu yang diinginkan. Pelanggaran disisi lain mengacu pada niat untuk mengabaikan petunjuk atau aturan yang telah diciptakan untuk melakukan suatu tugas tertentu (Wiegman, 2007). Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) dikembangkan oleh Dr Scott Shappell dan Dr Doug Wiegmann. Ini adalah metode yang digunakan untuk mengukur tingkat kesalahan manusia secara mendalam yang pada awalnya digunakan oleh Angkatan Udara AS untuk menyelidiki dan menganalisa faktor-faktor aspek kesalahan manusia di bidang penerbangan. HFACS ini sangat didasarkan pada teori James Reason's swiss cheese model (Reason 1990). Swiss cheese theory adalah metode penyebab kecelakaan yang dikembangkan oleh psikologi Inggris James T. Reason pada tahun 1990

9 12 dan dipakai di bidang kedokteran, keamanan penerbangan, dan pelayanan emergency. Disebut Swiss Cheese karena model ini menggambarkan sebuah sistem dengan gambar keju Swiss yang berlubang lubang dan di taruh berjejer setelah dipotong potong. Setiap lubang dari keju menggambarkan kelemahan manusia atau sistem dan terus menerus berubah bervariasi besar dan posisinya. Berbagai kelemahan yang terkumpul akhirnya suatu saat bila membuat beberapa lubang yang berada di garis lurus sehingga transparan yang menggambarkan sebuah kecelakaan. Kerangka HFACS menjelaskan kesalahan manusia pada empat tingkat kegagalan yaitu: 1. Unsafe acts of operators merupakan kesalahan yang diakibatkan oleh operator akibat lalai dalam melakukan sebuah tindakan. Unsafe acts dibagi menjadi 3 error dan 2 violations: Klasifikasi tingkatan error sebagai berikut: A. Kesalahan dalam membuat keputusan (Decision Error) a. Decision Error lahir dari sebuah perilaku yang niat dan pelaksanaannya sudah sesuai namun terbukti tidak tepat dengan kondisi yang ada. Error jenis ini terjadi karena pelaku tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau hanya memang salah memilih. Error yang termasuk kategori decision error adalah procedural error, poo choices, problem solving error. b. Procedural error atau rule based mistakes biasa terjadi dalam sebuah tugas/pekerjaan yang memiliki tahapan struktur yang rumit seperti jika kejadian X muncul maka lakukanlah Y. Sebagai contoh, seorang pilot memiliki prosedur yang lengkap untuk menghadapi semua fase

10 13 ketika terbang, namun kesalahan tetap bisa terjadi terutama ketika pilot salah mendiagnosa permasalahan yang ada. c. Poor choices atau knowledge based mistakes terjadi ketika situasi yang dihadapi membutuhkan sebuah keputusan yang dibuat dari banyaknya pilihan yang ada. Sebagai contoh, seorang pilot yang melakukan penerbangan pulang ke rumahnya setelah seminggu lebih mengudara dihadapkan dengan badai disertai petir di depan matanya. Dia dapat memilih untuk terbang ke area lain sambil menunggu badai selesai untuk memastikan pesawat selamat atau justru memilih masuk ke dalam badai dan segera bertemu dengan keluarganya. Kesalahan ini terjadi karena lemahnya pengalaman atau ada faktor lain di luar yang mempengaruhi keputusan. Proble solving error terjadi ketika masalah yang terjadi tidak dimengerti dengan baik, prosedur formal tidak tersedia, begitupun dengan pilihan respons yang tidak ada. Biasanya kesalahan ini terjadi ketika seorang pilot masuk ke dalam sebuah keadaan di mana tak seorang pun pernah berada dalam keadaan tersebut. B. Kesalahan bebasis kemampuan (skill based error) Kesalahan yang termasuk skill based error adalah attention failure, memory error, technique error a. Attention failure adalah sebuah kegagalan manusia yang sering terjadi pada pekerja dengan tingkat automasisasi yang tinggi. Contohnya adalah seorang pilot terlalu fokus untuk memperbaiki lampu peringatan dan tidak menyadari pesawatnya semakin turun hingga ke ketinggian yang berbahaya. Contoh lain adalah seorang pengendara mobil

11 14 yang tidak bisa keluar dari area parkir karena terlalu terburu-buru menyelesaikan hal lain atau karena melamun. b. Memory error dipandang sebagai sebuah kegagalan untuk mengingat item ceklist, tempat atau agenda pekerja selanjutnya. Sebagai contoh adalah ketika kita membuka pintu kulkas namun kita lupa untuk mengambil apa. Memory error ini sangat berbahaya apabila terjadi pada saat darurat di mana kita mendapatkan tekanan. c. Technique error adalah salah satu kesalahan yang banyak muncul dalam proses investigasi kecelakaan. Technique error ini tidak bergantung dari pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja. Sebagai contoh, terdapat 2 pilot dengan training, pengalaman dan jam terbang yang identik dapat saja berbeda dalam menerbangkan pesawat, seorang pilot dapat menerbangkan pesawat dengan gagah dan halus seperti Elang sementara yang lainnya menerbangkan pesawat dengan sedikit cerewet seperti burung gagak. C. Kesalahan dalam persepsi (perceptual errors) Kesalahan persepsi dapat muncul ketika persepsi seseorang berbeda dengan kenyataan sebenarnya. Persepsi ini diakibatkan oleh alat indra yang mengalami degradasi fungsi atau berlaku tidak normal. Kejadian seperti ini akan membuat ilusi visual (visual illusion) dan disorientasi spasial (spatial disorientation) pada pilot sehingga menyebabkan pilot salah mempersepsikan ketinggian, arah, dan kecepataan pesawat. Ilusi visual terjadi ketika otak mencoba untuk mengisi celah dalam kondisi lingkungan yang tidak bersahabat secara visual seperti terbang ketika malam atau cuaca buruk. Sedangkan disorientasi spasial terjadi ketika sistem

12 15 keseimbangan tubuh tidak mampu melihat orientasi tempat sehingga pilot akan memilih untuk menebak. Disorientasi spasial biasanya terjadi ketika garis horizon tidak terlihat dalam penerbangan malam hari atau cuaca buruk. Patut digaris bawahi di sini adalah kesalahan bukan terjadi ketika ilusi visual ataupun disorientasi spasial, kesalahan justru terjadi dalam keputusan yang diambil setelah masalah tersebut terjadi. Kalsifikasi violations (pelanggaran) terbagi menjadi 2 yaitu: Banyak data kecelakaan yang timbul dari kesalahan yang dibuat oleh suatu organisasi karena melanggar regulasi yang ada. Pelanggaran diterjemahkan sebagai sebuah pengacuhan secara sadar terhadap peraturan yang ada. Jenis pelanggaran dibagi menjadi 2, yaitu pelanggaran rutin dan pelanggaran pengecualian (Exceptional). a. Pelanggaran rutin adalah pelanggaran yang sudah kebiasaan dari alam (habitual by nature) dan sering ditoleransi oleh otoritas pemerintah. Misalnya adalah seorang pengendara Kopaja yang secara konsisten berkendara 5-10 mph lebih cepat dari rambu yang ditetapkan namun tetap tidak ada tindakan tegas dari otoritas pemerintah. Baru ketika ada sebuah razia tiba-tiba yang diadakan dan pengendara tersebut terlihat, maka pastinya pengendara tersebut ditetapkan bersalah dan dihukum. b. Pelanggaran pengecualian muncul dari sebuah perilaku melanggar peraturan yang tidak normalnya dilakukan oleh sang pelanggar dan tidak dianggap baik oleh manajemen sang pelanggar. Misalnya adalah seorang pengemudi taksi

13 16 yang tidak biasa berkendara lebih dari 100 mph namun ia berkendara di angka 120 mph. 2. Preconditions for Unsafe Act (Kondisi penyebab tindakan tidak aman), merupakan sebuah kondisi yang memacu terjadinya unsafe act seperti kelelahanmental atau buruknya komunikasi antar operator di dalam sebuah system. Precondition for unsafe act merupakan kesalahan yang sifatnya laten. Ada tiga bagian dari precondition for unsafe yaitu: A. Faktor Lingkungan (environmental factor) a. Kondisi fisik lingkungan yaitu dimana kondisi ini dapat mengakibatkan kecelakaan kerja. Kondisi fisik dipengaruhi oleh cuaca, debu, asap yang ada diruangan terbatas, suhu lingkungan dan kebisingan. b. Kondisi teknik lingkungan merupakan kondisi dimana kecelakaan dipengaruhi dengan keterbatasan pengliatan, pengendalian dan pergantian mesin, APD (alat pelindung diri) dan komunikasi peralatan. B. Faktor manusia (personal factor) a. Komunikasi merupakan faktor yang berperan penting yang mempengaruhi kecelakaan kerja, unsur-unsur yang ada di dalamnya adalah pengawasan di lapangan dan pengarahan. b. Strees dimana kondisi jiwa dari pekerja terganggu faktor C. Kondisi individual yang mempengaruhi kondisi ini adalah pengaruh minumminuman keras, obat-obatan, kurangnya istirahat dan adanya kondisi infikasi medis yang belum dilaporkan. a. Faktor kognitif ada beberapa faktor yang mempengaruhi diantaranya adalah kebingungan terhadap tugas yang diberikan, kurangnya penjelasan yang didapat ketika pengarahan.

14 17 b. Faktor tingkah laku merupakan faktor yang dipengaruhi oleh emosi, masalah pribadi, percaya diri dan kepuasan. c. Keterbatasan mental dimana keterbatasan ini dipengaruhi oleh kemampuan cepat tanggap, kemampuan mengingat dan disiplin waktu. 3. Unsafe supervision (kurangnya pengawasan), tingkatan ini membahas bagaimana masalah pada tingkat II (Preconditions for Unsafe Act) dapat terjadi. Komunikasi dan koordinasi yang buruk atau mental yang tidak siap dari personil dapat dihindari apabila pengawasan yang dilakukan berjalan dengan baik. Pada tingkatan ini hanya personil yang memiliki wewenang tertentu yang dapat melakukan intervasi, mencakup pemberian tugas dan tanggung jawab, pelatihan dan evaluasi kinerja masing-masing personil. Terbagi menjadi 4 klasifikasi yaitu: a. Supervison yang kurang memadai meliputi adanya konflik secara personal dengan rekan kerja dan kurangnya umpan balik yang terjadi. b. Perancangan pengoperasian yang tidak sesuai yaitu dimana kemampuan yang dibutuhkan tidak sesuai, pengalaman di bidangnya yang terbatas dan penilian resiko yang mempengaruhi. c. Kegagalan untuk mengetetahui masalah didalam manajemen personal. d. Kekerasan supervison yaitu kedisiplinan yang diterapkan dalam pekerjaan, dan pelanggaran yang dilakukan secara langsung ataupun tidak akan dikenai sanksi. 4. Organisational influences merupakan tingkatan paling atas dari Swiss Cheese Model yang dapat mempengaruhi semua level dibawahnya. Kesalahan yang termasuk kategori ini adalah adanya kebijkana perusahaan

15 18 yang kurang baik sehingga menimbulkan potensi kecelakaan. Ada 3 klasifikasi dalam organisational influences yaitu: a. Sumber managemen merupakan sumber pengendalian lalu lintas yang ada diperusahaan selain itu juga adanya faktor sumber daya manusia dan dukungan finansial. b. Suasana organisasi kebudayaan dan nilai organisasi, adanya perubahan unit serta ketidak efektifan unit yang tersedia di perusahaan. c. Proses organisasi yaitu dipengaruhi oleh beban kerja setelah itu pengaruh dari pedoman prosedur dan elatihan organisasi. Gambar 2.1 Swiss Cheese Model

16 19

17 20 (sumber: Patterson, 2009) Gambar 2.2 kesalahan manusia pada empat tingkat kegagalan Tabel 2.2 frekuensi dan prosentase sub faktor pada setiap kejadian HFACS category N (%) organizational influences (level 4) organizational climate organizatinal process resource management unsafe leadership (level 3) inadequate supervisor planned inappropriate operations failed to correct known problems supervisory violations preconditions for unsafe acts (level 2) environmental conditions technical environment

18 21 physical environment conditions of the operator adverse mental state adverse physiological state physical / mental limitations personel factors communication and coordination fitness for duty unsafe act of the operator (level 1) decision errors skill-based errors perceptual errors Violations Setelah mendapatkan hasil dari tabel 2.1 selanjutnya hasil total insiden akan dilanjutkan pada tabel 2.2 yaitu tabel frekuensi dan prosentase. Bahwa pada level HFACS dapat mendapatkan hingga lebih dari 100% sebagai lebih dari satu kategori pada tingkat tertentu dapat diidentifikasi untuk setiap kasus Metode 5WHYS Metode ini ditemukan pada tahun 1930an oleh Sakichi Toyoda dan dipopulerkan pada tahun 1970an dalam Toyota Production System. Strategi 5whys dipakai dalam berbagai permasalahan dan menggunakan kata tanya mengapa dan apa penyebabnya permasalahannya? 5Whys adalah metode pemberian pertanyaan untuk mengekplorasi penyebab permasalahan. Analisa dari 5 Whys membantu sampai kearah akar penyebab utama. Penyebab utama dari suatu masalah ialah salah satu mata rantai peristiwa yang mendorong kea rah permasalahan itu sendiri. Analisa tersiri dari pendjawaban 5 kali pertanyaan why, mengarah terus lebih dalam untuk menggambarkan tindakan balasan yang efektif. Analisa akar penyebab utama menggunakan 5

19 22 Whys: Gambar 2.3 Analisa 5whys Keuntungan menggunakan 5 Whys: 1. Simple mudah digunakan dan tidak memerlukan matematika ataupun peralatan. 2. Efektif membantu dengan cepat gejala penyebab permasalahan dan mengidentifikasinya