BAB I PENDAHULUAN. 1.3 Tujuan

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Sistem saraf manusia merupakan jalinan jaringan saraf yang saling berhubungan, khusus, dan kompleks. Sistem saraf berfungsi untuk mengkoordinasikan, mengatur, dan mengendalikan interaksi antara individu dengan lingkungannya (Price, 2012). Aktivitas sebagian sistem tubuh yang lain juga diatur oleh sistem saraf, sehingga tubuh mampu berfungsi sebagai satu kesatuan yang harmonis. Selain itu, kesadaran, daya pikir, daya ingat, bahasa, sensasi dan gerakan berasal dari sistem saraf. Sehingga dapat disimpulkan bahwa sistem saraf merupakan sistem yang sangat penting bagi tubuh (Baehr, 2010). Sistem saraf dibagi menjadi sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi (PNS). SSP terdiri dari otak dan medula spinalis. PNS terdiri dari neuron aferen dan eferen sistem saraf somatis dan neuron sistem saraf otonom (viseral) (Guyton & Hall, 2012). Gangguan sistem saraf dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti kelainan genetik, penyakit degeneratif, tumor, trauma, perdarahan, iskemia, gangguan metabolik sistemik kelainan elektrolit, dan sebagainya. Fungsi efektor di perifer, konduksi saraf perifer, fungsi medulla spinalis, dan sistem saraf supraspinal dapat terganggu akibat gangguan sistem saraf (Sibernagl, 2011). Banyak penyakit yang ditimbulkan akibat gangguan sistem saraf yang dapat berakibat fatal, seperti stroke, ensefalitis, meningitis, epilepsi, alzheimer, vertigo, parkinson, cerebral palsy, dan lain sebagainya (Price, 2012). Diagnosis kelainan saraf ditegakkan berdasarkan diagnosis klinis, topis, dan etiologis. Diagnois klinis didasarkan pada keluhan klinis penderita. Diagnosis topis didasarkan pada tempat atau lokasi. Diagnosis etiologis didasarkan pada penyebab kelainan (Bickley, 2013). Penegakan diagnosis tersebut berhubungan dengan anatomi dan fisiologi sistem saraf, termasuk sistem saraf pusat, perifer, dan otonom. Oleh karena itu, sebagai mahasiswa kedokteran, penting untuk mempelajari dan memahami lebih dalam dasar-dasar sistem saraf manusia yang meliputi anatomi dan fisiologi sistem saraf pusat, perifer, dan otonom. 1.2 Rumusan Masalah Rumusan masalah makalah ini adalah: Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem saraf pusat? Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem saraf perifer? Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem saraf otonom? 1.3 Tujuan 1

2 Tujuan penulisan makalah ini yaitu: Untuk mengetahui anatomi dan fisiologi sistem saraf pusat Untuk mengetahui anatomi dan fisiologi sistem saraf perifer Untuk mengetahui anatomi dan fisiologi sistem saraf otonom 1.4 Manfaat Manfaat Umum Memberikan pengetahuan kepada pembaca atau khalayak tentang anatomi dan fisiologi sistem saraf pusat, perifer dan otonom Manfaat Khusus Memberikan pemahaman kepada mahasiswa kedokteran mengenai anatomi dan fisiologi sistem saraf pusat, perifer dan otonom sehingga dapat dijadikan sebagai dasar ilmu neurologi. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2

3 2.1 Sistem Saraf Pusat Anatomi Sistem Saraf Pusat Sistem saraf pusat (SSP) meliputi Cerebrum, Cerebellum dan Sumsum tulang belakang. Keduanya merupakan organ yang sangat lunak, dengan fungsi yang sangat penting sehingga perlu perlindungan. Selain tengkorak dan ruas-ruas tulang belakang, otak juga dilindungi 3 lapisan selaput meninges (Guyton, 1997). Ketiga lapisan membran meninges dari luar ke dalam adalah sebagai berikut (Guyton, 1997): 1. Durameter; terdiri dari dua lapisan, yang terluar bersatu dengan tengkorak sebagai endostium, dan lapisan lain sebagai duramater yang mudah dilepaskan dari tulang kepala. Di antara tulang kepala dengan duramater terdapat rongga epidural. 2. Arachnoidea mater; disebut demikian karena bentuknya seperti sarang labah-labah. Di dalamnya terdapat cairan yang disebut liquor cerebrospinalis; semacam cairan limfa yang mengisi sela sela membran araknoid. Fungsi selaput arachnoidea adalah sebagai bantalan untuk melindungi otak dari bahaya kerusakan mekanik. 3. Piameter. Lapisan terdalam yang mempunyai bentuk disesuaikan dengan lipatan-lipatan permukaan otak. 3

4 Gambar 2.1 Lapisan Meningeal (Sumber : Netter FH. Atlas of Human Anatomy) Pembagian Otak Otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu: 1. Cerebrum (Otak Besar) 2. Cerebellum (Otak Kecil) 3. Brainstem (Batang Otak) 4. Limbic System (Sistem Limbik) 4

5 Gambar 2.2 Anatomi Otak (Sumber : google.com) Anatomi Cerebrum (Otak Besar) Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan. Cerebrum merupakan bagian otak yang membedakan manusia dengan binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual. Kecerdasan intelektual atau IQ juga ditentukan oleh kualitas bagian ini (Scanlon, 2007). Cerebrum terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut sulcus. Keempat Lobus tersebut masing-masing adalah: Lobus Frontal, Lobus Parietal, Lobus Occipital dan Lobus Temporal (Guyton, 1997). Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada di paling depan dari Otak Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan 5

6 membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum. Lobus Parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit. Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara. Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata. Apabila diuraikan lebih detail, setiap lobus masih bisa dibagi menjadi beberapa area yang punya fungsi masing-masing, seperti terlihat pada gambar 2.3 Gambar 2.3 Anatomi Cerebrum (Sumber : google.com) Selain dibagi menjadi 4 lobus, cerebrum (otak besar) juga bisa dibagi menjadi dua belahan, yaitu belahan otak kanan dan belahan 6

7 otak kiri. Kedua belahan itu terhubung oleh kabel-kabel saraf di bagian bawahnya. Secara umum, belahan otak kanan mengontrol sisi kiri tubuh, dan belahan otak kiri mengontrol sisi kanan tubuh. Otak kanan terlibat dalam kreativitas dan kemampuan artistik. Sedangkan otak kiri untuk logika dan berpikir rasional (Scanlon, 2007) Anatomi Cerebellum (Otak Kecil) Otak Kecil atau Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak Kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya. Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju (Scanlon, 2007). Gambar 2.4 Anatomi Cerebellum (Sumber : google.com) Anatomi Brainstem (Batang Otak) 7

8 Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya bahaya (Syarifuddin, 1992). Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya. Oleh karena itu, batang otak sering juga disebut dengan otak reptil. Otak reptil mengatur perasaan teritorial sebagai insting primitif. Contohnya akan merasa tidak nyaman atau terancam ketika orang yang tidak kenal terlalu dekat dengan (Scanlon, 2007). Batang Otak terdiri dari tiga bagian (Guyton, 1997), yaitu: Mesencephalon atau Otak Tengah (disebut juga Mid Brain) adalah bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan Otak Besar dan Otak Kecil. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh dan pendengaran. Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla mengontrol funsi otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan. Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur. 8

9 Gambar 2.5 Anatomi Brain Stem Secara Umum (Sumber : google.com) Gambar 2.6 Anatomi Brain Stem Secara Rinci (Ventral dan Lateral View) (Sumber : google.com) Anatomi Sistem Limbik Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah. Bagian otak ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia. Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks limbik (Guyton, 1997). 9

10 Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang. Bagian terpenting dari Limbik Sistem adalah Hipotalamus yang salah satu fungsinya adalah bagian memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian dan mana yang tidak. Misalnya lebih memperhatikan anak sendiri dibanding dengan anak orang yang tidak kenal. Hal ini karena punya hubungan emosional yang kuat dengan anak. Begitu juga, ketika membenci seseorang, malah sering memperhatikan atau mengingatkan. Hal ini terjadi karena punya hubungan emosional dengan orang yang benci (Scanlon, 2007). Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera. Dialah yang lazim disebut sebagai otak emosi atau tempat bersemayamnya rasa cinta dan kejujuran. Carl Gustav Jung menyebutnya sebagai Alam Bawah Sadar atau ketidaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam perilaku baik seperti menolong orang dan perilaku tulus lainnya. LeDoux mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi semua nafsu manusia, tempat bermuaranya cinta, penghargaan dan kejujuran (Scanlon, 2007). Gambar 2.7 Anatomi Sistem Limbik Anatomi Sumsum Tulang Belakang Pada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak bagian luar berwarna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk kupu-kupu dan 10

11 berwarna kelabu. Pada penampang melintang sumsum tulang belakang ada bagian seperti sayap yang terbagi atas sayap atas disebut tanduk dorsal dan sayap bawah disebut tanduk ventral. Impuls sensori dari reseptor dihantar masuk ke sumsum tulang belakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor keluar dari sumsum tulang belakang melalui tanduk ventral menuju efektor. Pada tanduk dorsal terdapat badan sel saraf penghubung (asosiasi konektor) yang akan menerima impuls dari sel saraf sensori dan akan menghantarkannya ke saraf motor (Guyton, 1997). Gambar 2.8 Anatomi Sumsum Tulang Belakang (Sumber : google.com) Anatomi Jalur Cairan Serebrospinal Cairan serebrospinal adalah cairan yang berada diotak dan sterna serta ruang subrachnoid yang mengelilingi otak dan medulla spinalis. Cairan serebrospinal mempunyai tekanan yang konstan, dan seluruh ruangan berhubungan satu sama lain (Guyton, 1997). Secara anatomis, cairan serebrospinal ditemukan dalam ruang-ruang otak (ventrikel otak), yaitu pada: Ruang subarakhnoid Ventrikel otak Kanal sentralis medula spinalis. 11

12 Cairan ini dihasilkan oleh pleksus khoroid yang terdapat pada atap ventrikel ketiga dan ke empat dan pada dinding medial ventrikel lateral. Cairan serebrospinal dihasilkan secara aktif dan dalam keadaan normal diimbangi oleh absorbsi kembali ke dalam darah (Guyton, 1997). Aliran cairan serebrospinal adalah sebagai berikut: dari ventrikel lateral cairan serebrospinal mengalir ke ventrikel III dan disini jumlah cairan serebrospinal akan bertambah lebih banyak. Dari ventrikel III cairan serebrospinal mengalir melalui akuaduktus Sylvii ke dalam ventrikel IV yang juga menghasilkan cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal kemudian keluar melalui foramen Magendie dan Luschka masuk ke dalam ruang subarakhnoid. Di ruang subarakhnoid serebrospinal mengalir ke dalam sinus venosus kranial melalui vili arakhnoid yang merupakan berkas pia arakhnoid yang menembus duramater untuk kemudian terletak dalam sinus venosus kranial dan kebawah di sekitar medula spinalis (Guyton, 1997). Apabila salah satu foramen ventrikel otak mengalami penyumbatan maka cairan serebro-spinalnya akan terus bertambah, akibatnya ventrikel otak membesar karena tekanan cairan serebrospinal. Pembesaran ventrikel otak akan menekan unsur-unsur saraf di sekitar ventrikel. Akibatnya fungsi otak terganggu. Bila hal ini terjadi pada bayi baru lahir (neonatus), maka kepala bayi tersebut menjadi sangat besar. Keadaaan patologis ini disebut hidrosefalus. 12

13 Gambar 2.7 Jalur Aliran Cairan Serebrospinal (Sumber : google.com) Vaskularisasi Otak Otak memperoleh darah dari dua pembuluh darah besar : karotis atau sirkulasi anterior dan vertebra atau sirkulasi posterior. Masing-masing sistem terlepas dari arkus aorta sebagai pasangan pembuluh : karotis komunis kanan dan kiri dan vetebra kanan dan kiri. Masing-masing karotis membentuk bifurkasi untuk membentuk arteri karotis interna dan eksterna. Arteri vetebra berawal dari arteri subklavia. Vetebra bergabung membentuk arteri basiler, dan selanjutnya memecah untuk membentuk kedua arteri serebral posterior yang mensuplai permukaan otak inferior dan mediana juga bagaian lateral lobus oksipital (Scanlon, 2007). 13

14 Gambar 2.8 Vaskularisasi Otak (Sumber : google.com) Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan areti basilar dan karotis interna bersatu. Sirkulasi terdiri atas dua arteri serebral, arteri komunikans aterior, kedua arteri serebral posterior, dan kedua arteri komunikans arterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer lain dan dari bagian anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan. Namun bukanlah hal yang tidak, lazim untuk sebagian pembuluh di dalam Sirkulasi Willisi mengalami atropi atau bahkan abses. Hal ini bertanggung jawab terhadap perbedaan klinis diantara pasien dengan lesi yang sama. Misalnya suatu sumbatan pada arteri karotis pada individu dengan Sirkulasi Willisi pasien sempurna mungkin benar-benar asimptomatik, tetapi pada mereka dengan Sirkulasi Willisi inkonplit dapat menunjukkan infark serebral masif. ( Hudak & Gallo, 1996 : 254) 14

15 Gambar 2.9 Vaskularisasi Otak Secara Rinci Fisiologi Otak Fisiologi Cerebrum Korteks serebri selain dibagi dalam lobus dapat juga dibagi menurut fungsi dan banyaknya area. Campbel membagi bentuk korteks serebri menjadi 20 area (Scanlon, 2007). Secara umum korteks serebri dibagi menjadi empat bagian: 1. Korteks sensoris. Pusat sensasi umum primer suatu hemisfer serebri yang mengurus bagian badan, luas daerah korteks yang menangani suatu alat atau bagian tubuh bergantung pada fungsi alat yang bersangkutan. Di samping itu juga korteks sensoris bagian fisura lateralis menangani bagian tubuh bilateral lebih dominan. 2. Korteks asosiasi. Tiap indra manusia, korteks asosiasi sendiri merupakan kemampuan otak manusia dalam bidang intelektual, ingatan, berpikir, rangsangan yang diterima diolah dan disimpan serta dihubungkan dengan daya yang lain. Bagian anterior lobus temporalis mempunyai hubungan dengan fungsi luhur dan disebut psikokorteks. 15

16 3. Korteks motoris menerima impuls dari korteks sensoris, fungsi utamanya adalah kontribusi pada traktur piramidalis yang mengatur bagian tubuh kontralateral. 4. Korteks pre-frontal terletak pada lobus frontalis berhubungan dengan sikap mental dan kepribadian. Fungsi serebrum (Scanlon, 2007) 1. Mengingat pengalaman yang lalu. 2. Pusat persarafan yang menangani, aktivitas mental, akal, intelegensi, 3. keinginan, dan memori. Pusat menangis, buang air besar, dan buang air kecil Fisiologi Brainstem (Batang otak) Batang otak terdiri dari: 1. Diensefalon Bagian otak yang paling rostral, dan tertanam di antara ke-dua belahan otak besar (haemispherium cerebri). Diantara diensefalon dan mesencephalon, batang otak membengkok hampir sembilah puluh derajat kearah ventral. Kumpulan dari sel saraf yang terdapat di bagian depan lobus temporalis terdapat kapsula interna dengan sudut menghadap kesamping (Guyton, 1997). Fungsi dari diensefalon: a. Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah b. Respiratori, membantu proses persarafan. c. Mengontrol kegiatan refleks. d. Membantu kerja jantung. 2. Mesensefalon Atap dari mesensefalon terdiri dari empat bagian yang menonjol ke atas. Dua di sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan dua di sebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior. Serat saraf okulomotorius berjalan ke ventral di bagian medial. Serat nervus troklearis berjalan ke arah dorsal menyilang garis tengah ke sisi lain (Guyton, 1997). Fungsinya: a. Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata. b. Memutar mata dan pusat pergerakan mata. 1. Pons varoli, brakium pontis yang menghubungkan mesensefalon dengan pons varoli dengan serebelum, terletak 16

17 di depan serebelum di antara otak tengah dan medula oblongata. Disini terdapat premotoksid yang mengatur gerakan pernapasan dan reflex (Guyton, 1997). Fungsinya: a) Penghubung antara kedua bagian serebelum dan juga antara medula oblongata dengan serebelum atau otak besar. b) Pusat saraf nervus trigeminus. 2. Medula oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis. Bagian bawah medula oblongata merupakan persambungan medula spinalis ke atas, bagian atas medula oblongata yang melebar disebut kanalis sentralis di daerah tengah bagian ventral medula oblongata (Guyton, 1997). Fungsi medula oblongata: a. Mengontrol kerja jantung. b. Mengecilkan pembuluh darah (vasokonstriktor). c. Pusat pernapasan. d. Mengontrol kegiatan refleks Fisiologi Serebelum Serebelum (otak kecil) terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan di atas medula oblongata. Organ ini banyak menerima serabut aferen sensoris, merupakan pusat koordinasi dan integrase (Guyton, 1997). Bentuknya oval, bagian yang mengecil pada sentral disebut vermis dan bagian yang melebar pada lateral disebut hemisfer. Serebelum berhubungan dengan batang otak melalui pendunkulus serebri inferior (korpus retiformi) permukaan luar serebelum berlipat-lipat menyerupai serebelum tetapi lipatannya lebih kecil dan lebih teratur. Permukaan serebelum ini mengandung zat kelabu (Syarifuddin, 1992). Korteks serebelum dibentuk oleh subtansia grisea, terdiri dari tiga lapisan yaitu granular luar, lapisan purkinye, lapisan granular dalam. Serabut saraf yang masuk dan yang keluar dari serebrum harus melewati serebelum (Guyton, 1997). Fungsi serebelum (Scanlon, 2007) : 17

18 1. Arkhioserebelum (vestibuloserebelum), serabut aferen berasal dari telinga dalam yang diteruskan oleh nervus VIII (auditorius) untuk keseimbangan dan rangsangan pendengaran ke otak. 2. Paleaserebelum (spinoserebelum. Sebagai pusat penerima impuls dari reseptor sensasi umum medula spinalis dan nervus vagus (N. trigeminus) kelopak mata, rahang atas, dan bawah serta otot pengunyah. 3. Neoserebelum (pontoserebelum). Korteks serebelum menerima informasi tentang gerakan yang sedang dan yang akan dikerjakan dan mengaturgerakan sisi badan Fisiologi Cairan Serebrospinal Sebagian besar CSS (dua pertiga atau lebih) diproduksi di pleksus choroideus ventrikel serebri (utamanya ventrikel lateralis). Sejumlah kecil dibentuk oleh sel ependim yang membatasi ventrikel dan membran arakhnoid dan sejumlah kecil terbentuk dari cairan yang bocor ke ruangan perivaskuler disekitar pembuluh darah otak (kebocoran sawar darah otak) (Scanlon, 2007). Pada orang dewasa, produksi total CSS yang normal adalah sekitar 21 ml/jam (500 ml/ hari), volume CSS total hanya sekitar 150 ml. CSS mengalir dari ventrikel lateralis melalui foramen intraventrikular (foramen Monroe) ke venrikel ketiga, lalu melewati cerebral aquaductus (aquaductus sylvii) ke venrikel keempat, dan melalui apertura medialis (foramen Magendi) dan apertura lateral (foramen Luschka) menuju ke sisterna cerebelomedular (sisterna magna). Dari sisterna cerebelomedular, CSS memasuki ruang subarakhnoid, bersirkulasi disekitar otak dan medula spinalis sebelum diabsorpsi pada granulasi arachnoid yang terdapat pada hemisfer serebral (Scanlon, 2007). Pleksus koroideus adalah pertumbuhan pembuluh darah seperti kembang kol yang dilapisi oleh selapis tipis sel. Pleksus ini menjorok ke dalam kornu temporal dari setiap ventrikel 18

19 lateral, bagian posteror ventrikel ketiga dan atap ventrikel keempat. Sekresi cairan oleh pleksus koroideus terutama bergantung pada transpor aktif dari ion natrium melewati sel epitel yang membatasi bagian luar pleksus. Ion- ion natrium pada waktu kembali akan menarik sejumlah besar ion-ion klorida, karena ion natrium yang bermuatan positif akan menarik ion klorida yang bermuatan negatif. Keduanya bersama sama meningkatkan kuantitas osmotis substansi aktif dalam cairan serebrospinal, yang kemudian segera menyebabkan osmosis air melalui membran, jadi menyertai sekresi cairan tersebut. Transpor yang kurang begitu penting memindahkan sejumlah kecil glukosa ke dalam cairan serebrospinal dan ion kalium dan bikarbonat keluar dari cairan serebrospinal ke dalam kapiler. Oleh karena itu, sifat khas dari cairan serebrospinal adalah sebagai berikut: tekanan osmotik kira-kira sama dengan plasma; konsentrasi ion natrium kira-kira sama dengan plasma; klorida kurang lebih 15% lebih besar dari plasma; kalium kirakira 40% lebih kecil; dan glukosa kira-kira 30% lebih sedikit. Inhibitor carbonic anhidrase (acetazolamide), kortikosteroid, spironolactone, furosemide, isoflurane dan agen vasokonstriksi untuk mengurangi produksi CSS (Scanlon, 2007). Absorpsi CSS melibatkan translokasi cairan dari granulasi arachnoid ke dalam sinus venosus otak. Vili arakhnoidalis, secara mikroskopis adalah penonjolan seperti jari dari membran arakhnoid ke dalam dinding sinus venosus. Kumpulan besar vili-vili ini biasanya ditemukan bersama-sama, dan membentuk suatu struktur makroskopis yang disebut granulasi arakhnoid yang terlihat menonjol ke dalam sinus. Dengan menggunakan mikroskop elektron, terlihat bahwa vili ditutupi oleh sel endotel yang memiliki lubang-lubang vesikular besar yang langsung menembus badan sel. Telah dikemukakan bahwa lubang ini cukup besar untuk menyebabkan aliran yang relatif bebas dari cairan serebrospinal, molekul protein, dan bahkan partikel 19

20 partikel sebesar eritrosit dan leukosit ke dalam darah vena. Sebagian kecil diabsorpsi di nerve root sleeves dan limfatik meningen. Walaupun mekanismenya belum jelas diketahui, absorpsi CSS ini tampaknya berbanding lurus terhadap tekanan intra kranial (TIK) dan berbanding terbalik dengan tekanan vena serebral (Cerebral Venous Pressure = CVP). Karena otak dan medula spinalis sedikit disuplai oleh sistem limfatik, absorpsi melalui CSS merupakan mekanisme utama untuk mengembalikan protein perivaskuler dan interstitiil ke dalam aliran darah (Scanlon, 2007). 2.2 Sistem Saraf Perifer Susunan saraf perifer atau susunan saraf tepi merupakan jaringan saraf diluar SSP (selain otak dan medulla spinalis) yang berfungsi sebagai penghubung susunan saraf pusat dengan reseptor sensorik dan efektor motorik (otot dan kelenjar). Serabut saraf perifer berhubungan dengan otak dan korda spinalis. Serabut saraf perifer terdiri dari 12 pasang saraf cranial dan 31 pasang saraf spinal. Setiap saraf spinal adalah gabungan dari serabut motorik somatik, sensorik somatik dan otonom Saraf Kranial Lokasi Ada dua belas pasang saraf kranial yang muncul dari berbagai bagian di otak. Beberapa tersusun dari serabut saraf sensorik, motorik, dan sebagian lagi tersusun dari serabut saraf sensorik dan motorik (gabungan). Sembilan pasangan yang pertama dan pasangan kedua belas menginervasi di daerah kepala. Fungsi Umum Secara fungsional, terdapat berbagai macam pesad the cranial nerves handle, diantaranya yaitu: 1. Dorongan sensoris spesial seperti untuk membau, visi, dan pendengaran. 2. Dorongan sensoris umum seperti rasa sakit, meraba, suhu, sensasi otot sebelah dalam, tekanan, dan vibrasi. 20

21 3. Dorongan motor somatis yang hasilnya ada dalam kontrol otot skelet voluntary. 4. Dorongan motor visceral yang menghasilkan kontrol kelenjar involuntary dan otot involuntary (Cardia dan organ dalam). Nama-Nama dan Fungsi Saraf Kranial Kedua belas pasangan saraf kranial selalu dinomori dengan menggunakan angka Romawi. Beberapa saraf kranial I, II, dan VIII hanya berisi serabut sensoris; sedangkan hampir seluruhnya berisi serabut motoris; sisanya V, VII, IX, X berisi kedua jenis serabut sensoris dan motoris yang dikenal sebagai mixed nerves. Kedua belas saraf yang dimaksud adalah sebagai berikut: 1. SARAF OLFAKTORIUS (CN I) Merupakan saraf sensorik. Saraf ini berasal dari epithelium olfaktori mukosa nasal. Berkas serabut sensorik mengarah ke bulbus olfaktori dan menjalar melalui traktus olfaktori sampai ke ujung lobus temporal (girus olfaktori), dan merupakan tempat persepsi indera penciuman. 2. SARAF OPTIK (CN II) Merupakan saraf sensorik. Impuls dari batang dan kerucut retina di bawa ke badan sel akson yang membentuk saraf optic. Setiap saraf optic keluar dari bola mata pada bintik buta dan masuk ke rongga cranial melaui foramen optic. Seluruh serabut memanjang saat traktus optic, bersinapsis pada sisi lateral nuclei genikulasi thalamus dan menonjol ke atas sampai ke area visual lobus oksipital untuk persepsi indera penglihatan. 3. SARAF OKULOMOTORIUS (CN III) Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari saraf motorik. Neuron motorik berasal dari otak tengah dan membawa impuls ke seluruh otot bola mata (kecuali musculus oblik superior dan rektus lateralis), ke otot yang membuka kelopak mata dan ke otot polos tertentu pada mata. Serabut sensorik membawa informasi indera otot (kesadaran perioperatif) dari otot mata yang terinervasi ke otak. 4. SARAF TRAKLEAR (CN IV) Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari saraf motorik dan merupakan saraf terkecil dalam saraf cranial. Neuron motorik berasal 21

22 dari langit-langit otak tengah dan membawa impuls ke musculus oblik superior bola mata. Serabut sensorik dari spindle otot menyampaikan informasi indera otot dari musculus oblik superior ke otak. 5. SARAF TRIGEMINAL (CN V) Saraf cranial terbesar, merupakan saraf gabungan tetapi sebagian besar terdiri dari saraf sensorik. Bagian ini membentuk saraf sensorik utama pada wajah dan rongga nasal serta rongga oral. Neuron motorik berasal dari pons dan menginervasi otot mastikasi kecuali musculus buccinator. Badan sel neuron sensorik terletak dalam ganglia trigeminal. Serabut ini bercabang ke arah distal menjadi 3 divisi : Cabang optalmik membawa informasi dari kelopak mata, bola mata, kelenjar air mata, sisi hidung, rongga nasal dan kulit dahi serta kepala. Cabang maksilar membawa informasi dari kulit wajah, rongga oral (gigi atas, gusi dan bibir) dan palatum. Cabang mandibular membawa informasi dari gigi bawah, gusi, bibir, kulit rahang dan area temporal kulit kepala. 6. SARAF ABDUSEN (CN VI) Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari saraf motorik. Neuron motorik berasal dari sebuah nucleus pada pons yang menginervasi musculus rectus lateralis mata. Serabut sensorik membawa pesan proprioseptif dari otot rektus lateral ke pons. 7. SARAF FASIAL (CN VII) Merupakan saraf gabungan. Neuron motorik terletak dalam nuclei pons. Neuron ini menginervasi otot ekspresi wajah, termasuk kelenjar air mata dan kelenjar saliva. Neuron sensorik membawa informasi dari reseptor pengecap pada dua pertiga bagian anterior lidah. 8. SARAF VESTIBULOKOKLEARIS (CN VIII) Hanya terdiri dari saraf sensorik dan memiliki dua divisi. Cabang koklear atau auditori menyampaikan informasi dari reseptor untuk indera pendengaran dalam organ korti telinga dalam ke nuclei koklear pada medulla, ke kolikuli inferior, ke bagian medial nuclei genikulasi pada thalamus dan kemudian ke area auditori pada lobus temporal. Cabang vestibular membawa informasi yang berkaitan dengan ekuilibrium dan 22

23 orientasi kepala terhadap ruang yang diterima dari reseptor sensorik pada telinga dalam. 9. SARAF GLOSOFARINGEAL (CN IX) Merupakan saraf gabungan. Neuron motorik berawal dari medulla dan menginervasi otot untuk bicara dan menelan serta kelenjar saliva parotid. Neuron sensorik membawa informasi yang berkaitan dengan rasa dari sepertiga bagian posterior lidah dan sensasi umum dari faring dan laring, neuron ini juga membawa informasi mengenai tekanan darah dari reseptor sensorik dalam pembuluh darah tertentu. 10. SARAF VAGUS (CN X) Merupakan saraf gabungan. Neuron motorik berasal dari dalam medulla dan menginervasi hampir semua organ toraks dan abdomen. Neuron sensorik membawa informasi dari faring, laring, trakea, esophagus, jantung dan visera abdomen ke medulla dan pons. 11. SARAF AKSESORI SPINAL (CN XI) Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari serabut motorik. Neuron motorik berasal dari dua area, yaitu pertama: bagian cranial berawal dari medulla dan menginervasi otot volunter faring dan laring, kedua: bagian spinal muncul dari medulla spinalis serviks dan menginervasi otot trapezius dan sternokleidomastoideus. Neuron sensorik membawa informasi dari otot yang sama yang terinervasi oleh saraf motorik, misalnya otot laring, faring, trapezius dan otot sternokleidomastoid. 12. SARAF HIPOGLOSAL (CN XII) 23

24 Termasuk saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari saraf motorik. Neuron motorik berawal dari medulla dan mensuplai otot lidah. Neuron sensorik membawa informasi dari spindel otot di lidah. Gambar 2.10 Anatomi Saraf Kranialis 24

25 Tabel 2.1 Fungsi 12 saraf kranialis Saraf Spinal Lokasi dan Susunan Ada 31 pasang saraf spinal, setiap pasang dinomori berdasarkan tingkatan sumsum tulang belakang berasal. Setiap saraf dilekatkan pada sumsum tulang belakang oleh dua akar: yaitu dorsal dan ventral. Pada setiap akar dorsal ditandai dengan membengkaknya bahan abu-abu yang dinamakan dorsal root ganglion yang berisi tubuh sel neuron sensoris. Ganglion adalah kumpulan tubuh sel saraf yang terletak di luar sistem saraf sentral (SSS). Serat saraf yang berasal dan reseptor sensoris dari berbagai macam daerah tubuh mengarah pada ganglion ini. Reseptor sensoris adalah ujung saraf yang merespon pada suatu stimulus. Ada dua kategori reseptor. Pertama, untuk sensasi umum yang terletak di kulit dan dinding tubule. Mereka merespon pada stimulus yang membangkitkan sensasi rasa sakit, meraba, dan suhu serta lokasi 25

26 dan posisi bagian-bagian tubuh. Kategori kedua termasuk reseptor untuk merasa secara khusus, misalnya mencicipi, membau, visual, dan pendengaran. Dorongan yang berasal dari reseptor ini dibawa oleh saraf kranial dari organ merasa secara khusus menuju otak. Oleh karena serat sensoris membentuk akar dorsal, akar frontal saraf spinal merupakan kombinasi serat saraf motorik (efferent) yang memasok otot-otot voluntary dan involuntary serta kelenjar. Tubuh sel bagi serat voluntary terletak di dalam bagian ventral sumsum bahan abu-abu (anterior/ventral gray horns). Badan sel bagi serat involuntary ditemukan dalam small, lateral, gray horns. Akar dorsal (sensoris) dan ventral (motorik) dikombinasikan di dalam saraf spinal (tulang beiakang), making all spinal nerve mixed nerves. 31 pasang saraf spinal berawal dari korda melalui radiks dorsal (posterior) dan ventral (anterior). Pada bagian distal radiks dorsal ganglion, dua radiks bergabung membentuk satu saraf spinal. Semua saraf tersebut adalah saraf gabungan (motorik dan sensorik), membawa informasi ke korda melalui neuron aferen dan meninggalkan korda melalui neuron eferen. Cabang-cabang Saraf Tulang Belakang Setiap saraf tulang belakang jaraknya dekat sekali dengan sumsum tulang belakang, kemudian cabang-cabang masuk ke dalam divisi posterior yang kecil. Cabang anterior yang lebih besar berjalin (interlace) untuk membentuk jaringan yang dinamakan plexuses yang kemudian mendistribusikan cabang-cabang tadi ke bagian-bagian tubuh. Ada tiga pleksus yang utama, yaitu: 1. Cervical plexus memasok dorongan motorik pada otot-otot leher dan menerima dorongan sensoris dari leher dan belakang kepala. Saraf phrenic yang mengaktifkan diafragma muncul dari pleksus ini. 2. Brachial plexus mengirimkan sejumlah cabang pada pundak, lengan atas, lengan bawah, pergelangan tangan, dan tangan. Saraf radial timbul dari brachial pleksus ini. 3. Lumbosacral plexus memasok saraf pada ekstrimitis bagian bawah. Bagian yang terbesar dari cabang ini ialah sciatic nerve yang 26

27 meninggalkan bagian dorsal panggul lewat di bawah musculus gluteus maksimus dan memanjang ke posterior inferior dari musculus femoralis. Pada permulaannya, tebalnya hampir 1 inci tetapi segera ia bercabang cabang pada musculus femoralis, yang nantinya akan menginervasi daerah tungkai dan kaki. Nama Saraf Spinal Saraf spinal diberi nama dan angka sesuai dengan regio kolumna vertebra tempat munculnya saraf tersebut. Saraf serviks: 8 pasang, C1 C8. Saraf toraks: 12 pasang, T1 T12. Saraf lumbal: 5 pasang, L1 L5. Saraf sacral: 5 pasang, S1 S5. Saraf koksigis: 1 pasang. Setelah saraf spinal meninggalkan korda melalui foramen intervertebral, saraf kemudian bercabang menjadi empat divisi yaitu : cabang meningeal, ramus dorsal, cabang ventral dan cabang viseral. Pleksus adalah jarring-jaring serabut saraf yang terbentuk dari ramus ventral seluruh saraf spinal, kecuali TI dan TII yang merupakan awal saraf interkostal. Gambar 2.11 Anatomi Saraf Spinalis tampak dari sisi posterior 27

28 Gambar 2.12 Anatomi Saraf Spinal tampak dari sisi anterior Gambar 2.13 Anatomi Saraf Spinal 2.3 Sistem Saraf Otonom Anatomi sistem saraf otonom Sistem saraf otonom terdiri dari saraf simpatis dan parasimpatis. Sistem saraf simpatis disebut juga dengan thoracolumbar system karena pada saraf simpatis ini mempengaruhi bermacam-macam sistem organ yang dihubungkan dari thoracic sampai lumbar atas (L3) pada medula spinalis. 28

29 Terdapat 23 ganglia pada saraf simpatis. 3 di regio cervical, 12 di regio thoracic, 4 di regio lumbar dan 4 di regio sacral. Khusus setinggi servical dan sacral tidak dihubungkan langsung dengan spinal roots, akan tetapi melalui rantai ascending dan descending (LLC, 2014). Gambar 2.14 Jaras Sistem Saraf Simpatis Saraf parasimpatis disebut juga dengan craniosacral system karena neuron preganglionnya terletak di nuclei brainstem dan lateral horn sakralis di medula spinalis. Penghubung pada sistem saraf parasimpatis ini memiliki tataletak yang mirip dengan sistem saraf simpatis 29

30 Gambar 2.15 Jaras Sistem Saraf Parasimpatis Fisiologi sistem saraf otonom Sistem saraf otonom memiliki fungsi sebagai pengatur aktifitas metabolisme yang berhubungan dengan sistem endokrin dan bertugas untuk meregulasi organ vital yang membutuhkan maintenance segera dari homeostasis tubuh kita, seperti sistem pernafasan, sirkulasi tubuh, pengaturan suhu tubuh, keseimbangan cairan, pencernaan, sekresi, dan fungsi reproduksi. Dalam masalah digesti sistem saraf otonom bekerja secara tidak sadar (involuntary) (Duus, P. 2005). Sistem saraf otonom membawa sinyal sensoris (afferen) menuju ke otak dan medula spinalis, ataupun sinyal efferen dari otak menuju ke target organ. Pusat pengaturan dari sistem saraf otonom berasal dari hipotalamus, dengan beberapa tambahan dari sistem limbik dan the reticular activating system (O donnell. 2011). Ada dua jenis saraf otonom yang fungsinya saling bertentangan kedua susunan saraf ini disebut saraf simpatis dan saraf parasimpatis. Saraf simpatis terletak di dalam kornu lateralis medula spinalis C VIII sampai L 1. Sistem saraf simpatis berguna untuk membantu proses yang bersifat darurat. Hal tersebut muncul dikarenakan adanya stres dalam bentuk fisik maupun emosional. 30

31 Dengan adanya stres tersebut, akan menyebabkan peningkatan impuls simpatis. Tubuh siap untuk berespon flight or fight jika ada ancaman (Ginsberg, L. 2007). Darah akan dialihkan dari organ non vital tubuh dan diarahkan menuju organ vital yang membutuhkan banyak oksigen dan darah, seperti jantung, otak dan otot. Ketika heart rate dan pernafasan meningkat, secara otomatis kebutuhan dari darah dan oksigen akan meningkat pula. Tugas dari sistem saraf simpatis adalah memenuhi kebutuhan tersebut dengan mengorbankan organ yang non vital seperti lambung, ginjal, dan sejenisnya (O donnell. 2011). Semua kinerja saraf simpatis akan selalu berlawanan dengan kinerja dari saraf parasimpatis. Akan tetapi, ada beberapa organ yang tidak diinervasi salah satu saraf ini. Sebagai contoh, kebanyakan arteri besar sudah terinervasi dengan baik oleh saraf simpatis akan tetapi jarang di inervasi oleh saraf parasimpatis (O donnell. 2011). Sistem saraf simpatis menginervasi kelenjar adrenal. Medulla adrenal dapat menghasilkan adrenalin dan noradrenalin, yang memiliki fungsi sebagai transmitter dari saraf tersebut. Efek dari saraf simpatis adalah dengan memediasi antara hubungan langsung dari sistem endokrin yang diperankan tugasnya oleh adrenalin dan disirkulasikan oleh noradrenalin (O donnell. 2011). Fungsi dari sistem saraf simpatis kepada organ target berefek peningkatan heart rate (takikardi), vasokontriksi dari kulit dan viscera, berkeringat, bronkodilatasi, dilatasi pupil (midriasis), inhibisi dari produksi asam lambung, inhibisi peristaltik, dan relaksasi uterus. Fungsi saraf parasimpatis adalah sebagai pengontrol dominan untuk kebanyakan efektor visceral dalam waktu lama. Selama keadaan diam, kondisi tanpa stres, impuls dari serabut-serabut saraf parasimpatis (kolinergik) menonjol. Serabut-serabut sistem parasimpatis terletak di dua area, yaitu batang otak dan segmen spinal di bawah L2. Karena lokasi serabut-serabut tersebut, saraf parasimpatis menghubungkan area kraniosakral, sedangkan saraf 31

32 simpatis menghubungkan area torakolumbal dari sistem saraf otonom. Parasimpatis kranial muncul dari mesensefalon dan medula oblongata. Serabut dari sel-sel pada mesensefalon sejajar dengan saraf okulomotoris ketiga menuju ganglia siliaris, yang memiliki serabut postganglion yang berhubungan dengan sistem simpatis lain yang mengontrol bagian posisi yang berlawanan dengan mempertahankan keseimbangan antara keduanya pada satu waktu (Ginsberg, L. 2007). Jaras saraf parasimpatis yang menuju organ target, dapat memberikan efek kepada organ tersebut seperti, konstriksi dari pupil (miosis), lakrimasi, salivasi, bradikardi, produksi dari sekresi bronkial, produksi dari asam lambung, pankreas dan empedu, peristaltik, relaksasi sphingter, urinasi, defekasi, dan ereksi penis (O donnell. 2011). Kerja dari saraf parasimpatis itu sendiri biasa dikenal dengan sebutan rest and digest. Karena meregulasi salivasi tubuh, produksi asam lambung, peristaltik, urinasi, dan defekasi. Saraf parasimpatis bekerja sama dengan neurotransmitter yang disebut dengan asetilkolin. Dengan adanya asetilkolin, apabila tubuh dimasukkan obat jenis atropine, dapat menghambat dan mengurangi efek dari asetilkolin (O donnell. 2011). Secara anatomi, sistem saraf parasimpatis berjalan sejajar dengan saraf kranial III, VII, IX, dan X. Dengan struktur yang sudah sejajar, maka saraf kranial yang menginervasi daerah-daerah vital seperti thorax dan abdomen dapat di suplai dengan baik oleh saraf parasimpatis. Seperti contohnya saraf okulomotor, saraf fasial, saraf glossopharingeal, dan lain sebagainya (O donnell. 2011). 32

33 BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Sistem saraf manusia merupakan jalinan jaringan saraf yang saling berhubungan, khusus, dan kompleks. Sistem saraf berfungsi untuk mengkoordinasikan, mengatur, dan mengendalikan interaksi antara individu dengan lingkungannya (Price, 2012) Sistem saraf manusia terdiri dari Sistem Saraf Pusat (SSP), Sistem Saraf perifer, dan Sistem saraf otonom. Sistem saraf pusat (SSP) meliputi Cerebrum, Cerebellum dan Sumsum tulang belakang. Keduanya merupakan organ yang sangat lunak, dengan fungsi yang sangat penting sehingga perlu perlindungan. Susunan saraf perifer atau susunan saraf tepi merupakan jaringan saraf diluar SSP (selain otak dan medulla spinalis) yang berfungsi sebagai penghubung susunan saraf pusat dengan reseptor sensorik dan efektor motorik (otot dan kelenjar). Sistem saraf otonom terdiri dari jaras simpatis dan parasimpatis yang memiliki fungsi sebagai pengatur aktifitas metabolisme yang berhubungan dengan sistem endokrin dan bertugas untuk meregulasi organ vital yang 33

34 membutuhkan maintenance segera dari homeostasis tubuh kita, seperti sistem pernafasan, sirkulasi tubuh, pengaturan suhu tubuh, keseimbangan cairan, pencernaan, sekresi, dan fungsi reproduksi. Dalam masalah digesti sistem saraf otonom bekerja secara tidak sadar (involuntary) (Duus, P. 2005). 3.2 Saran Pada penulisan makalah ini mungkin masih banyak kekurangan karena pada dasarnya manusia adalah tempatnya salah. Maka dari itu penulis berharap bagi pembaca khususnya untuk dapat menyempurnakan penulisan makalah ini guna untuk pengembangan pengetahuan. DAFTAR PUSTAKA Ahmad Aulia Jusuf, PhD & Radiana Dhewayani Antarianto, M.BioMed Aspek Histologis dalam Neurosains. Jakarta: Departemen Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Baehr, M and Frotscher, M Topical Diagnosis in Neurology. Stuttgart, New York: Thieme. Baehr, M.; Frotscher, M Diagnosis Topik Neurologi DUUS: Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Edisi 4. Jakarta: EGC. Bickley, Lynn S Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Edisi 7. Jakarta: EGC. Ganong, W. F Fisiologi Kedokteran edisi ke-20. Terjemahan: H. M. D Widjajakusumah. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. Ginsberg, L Lecture Notes Neurology. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Erlangga. Guyton, A. C. & J. E. Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed ke-9. Terjemahan: Irawati Setiawan. EGC. Jakarta. Guyton, Arthur C; Hall, John E Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta : EGC. 34

35 Hudak & Gallo. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik ( Terjemahan), Edisi VI, EGC, Jakarta 1996 Lumen Learning Coursewaree Divisions of the Autonomic Nervous System. Available in M. Baehr & M. Frotscher Diagnosis Topik Neurologi DUUS Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta: EGC. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; O Donnell, A and Glasgow, B The autonomic nervous system. Hamilton: University of Edinburgh. Price. Sylvia A; Wilson, Lorraine M Patofisiologi. Edii 6. Volume 2. Jakarta: EGC. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FA Davis Company; Sibernagl, Stefan dan Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi Jakarta: EGC. Syarifuddin, Anatomi dan Fisiologi Untuk Keperawatan, Jakarta : EGC