HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Transkripsi

1 BUKU PANDUAN PRAKTIS HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN i

2 PRAKATA Hipertensi dalam Kehamilan telah menjadi masalah utama di bidang ilmu kedokteran fetomaternal. Hal ini ditunjukkan pada perannya dalam meningkatkan morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Di Indonesia, gangguan hipertensi ini menjadi salah satu penyumbang utama angka kematian Ibu, demikian juga di provinsi Jawa Timur, Kota Surabaya dan juga RSUD Dr. Soetomo sebagai pusat rujukan Indonesia Timur serta rujukan fasilitas kesehatan tersier. Sebagai pusat pendidikan, penelitian dan pelayanan, Divisi Kedokteran Fetomaternal, Departemen Obstetri Ginekologi, Fakultas kedokteran Universitas Airlangga yang memiliki dua rumah sakit pendidikan, yaitu RSUD Dr. Soetomo dan RS Universitas Airlangga diharuskan melakukan pengembangan dan updating ilmu,mengusulkan kebijakan, membuat suatu pedoman dan memberikan usaha yang nyata untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat hipertensi dalam kehamilan. Berbagai upaya, baik dari penguatan preventif dan promotif menjadi penting untuk dilakukan selain pendekatan kuratif yang dilakukan di rumah sakit. Beberapa usaha telah dilakukan, melalui pendekatan hulu, yaitu membuat suatu proyek percontohan untuk deteksi dini, prevensi dan tatalaksana kuratif untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat preeklampsia di tempat tertentu (contoh: Proyek Penurunan angka kematian Ibu / Penakib di Bangkalan). RSUD Dr. Soetomo dan RS Unair sebagai fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut juga melakukan kerjasama dengan beberapa fasilitas kesehatan tingkat primer seperti puskesmas disekitarnya dalam evaluasi skrining preeklampsia secara aktif untuk membantu usaha prevensi dan deteksi dini. Di hilir, RSUD Dr. Soetomodan RS Unair sebagai fasilitas kesehatan rujukan juga diharapkan selalu meningkatkan kualitas untuk meningkatkan luaran rujukan pasien dengan hipertensi dalam kehamilan. Sebagai salah satu usaha prevensi dan promosi di rumah sakit, RSUD Dr. Soetomo juga membangun poli preeklampsia yang ditujukan sebagai wadah untuk melakukan skrining preeklampsia secara aktif dan perawatan berbagai kasus hipertensi dalam kehamilan yang masih dapat dilakukan perawatan konservatif secara poliklinis dengan evaluasi yang lebih terfokus dan ketat. Ilmu kedokteran adalah suatu seni dan selalu berkembang terus dengan berbagai riset, evidence based sehingga melakukan updating dan evaluasi terhadap tatalaksana harus dilakukan. Berbagai masalah yang dapat diidentifikasi secara nyata adalah adanya berbagai perbedaan pandangan dan pendapat mengenai protokol terbaru dan juga berbagai permasalahan sarana prasarana, serta pembiayaan asuransi kesehatan yang terbatas. Sehingga dalam usaha kuratif dan optimalisasi penatalaksanaan kasus rujukan dengan hipertensi dalam kehamilan, melakukan updatingsesuai buku panduan yang disesuaikan dengan kebijakan dan penelitian lokal. Buku Panduan Praktis Hipertensi dalam Kehamilan ini disusun agar dapat menjadi salah satu pedoman penatalaksanaan hipertensi dalam kehamilan. Buku ini tidak memberikan teori ii

3 dan patogenesis secara dalam, namun difokuskan terhadap poin poin penting sesuai dengan rekomendasi, evidence based terbaru untuk memudahkan penatalaksanaan hipertensi dalam kehamilan. Semoga dengan adanya buku ini, dapat meningkatkan pengetahuan semua tenaga kesehatan yang menangani kasus hipertensi dalam kehamilan dan memudahkan praktek klinis sehari hari. Tidak lupa kami mengucapkan banyak terima kasih terhadap berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan buku ini. Secara khusus, kami juga mengucapkan terima kasih sebesar besarnya untuk Profesor Gustaaf Albert Dekker, MD PhD FDCOG FRANZCOG yang juga merupakan vice president dari organisasi hipertensi dalam kehamilan dunia, yaitu International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) yang ikut serta dalam penyusunan berbagai protokol di dalam buku panduan praktis hipertensi dalam kehamilan ini. Saran dan kritik sangat diperlukan untuk perbaikan buku ini. Semoga niatan mulia penyusunan buku ini dapat membantu menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat hipertensi dalam kehamilan sehingga dapat menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi secara lokal, regional hingga nasional. Tim Penyusun iii

4 TIM PENYUSUN 1. Prof. Dr. Erry Gumilar Dachlan, dr., SpOG (K) 2. Nadir Abdullah, dr., SpOG (K) 3. Dr. Hermanto TJ, dr., SpOG (K) 4. Dr. Aditiawarman, dr., SpOG (K) 5. Dr. Agus Sulistyono, dr., SpOG (K) 6. Dr. Ernawati, dr., SpOG (K) 7. Budi Wicaksono, dr., SpOG (K) 8. Muhammad Ilham Aldika A., dr., SpOG 9. Manggala Pasca Wardhana, dr., SpOG 10. Khanisyah Erza Gumilar, dr., SpOG EDITOR 1. Manggala Pasca Wardhana, dr., SpOG 2. Adhyanti, dr. iv

5 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... i PRAKATA... ii DAFTAR ISI... v DAFTAR SINGKATAN... vi HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN... 1 A. PREEKLAMPSIA... 3 B. HIPERTENSI GESTASIONAL C. HIPERTENSI KRONIS D. EKLAMPSIA E. PREEKLAMPSIA-EKLAMPSIA DENGAN KOMPLIKASI HELLP SYNDROME F. PREEKLAMPSIA-EKLAMPSIA DENGAN KOMPLIKASI EDEMA PARU TINJAUAN PUSTAKA v

6 DAFTAR SINGKATAN ALT AST BBLR CRL DIC DJJ DL DV HELLP HT IM ISSHP IUFD IUGR iv KPP LDH MAP MgSO 4 NSAID NST PAPP-A PE PEB PlGF ROT RR RSUD sflt SLE TD UL USG Alanine Transaminase Aspartate Transaminase Berat badan lahir rendah Crown Rump Length Disseminated Intravascular Coagulapathy Detak Jantung Janin Darah Lengkap Doppler Velocimetry Hemolysis, Elevated Liver Enzyme, Low Platelet Count Hipertensi Intramuskular International Soxiety for the Study of Hypertension in Pregnancy Intrauterine Fetal Death Intrauterine Growth Restriction intravena Ketuban pecah prematur Lactate dehydrogenase Mean Arterial Pressure Magnesium sulfat Non streroid anti inflammatory drug Nonstress Test Pregnancy associated plasma protein A Preeklampsia Preeklampsia Berat Placental Growth Factor Roll Over Test Respiratory rate Rumah Sakit Umum Daerah Soluable Fms like tyrosine kinase Systemic Lupus Erythematosus Tekanan darah Urin lengkap Ultrasonografi vi

7 HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Definisi: Peningkatan tekanan darah yang terjadi pada kehamilan. Gangguan hipertensi dalam kehamilan dibagi menjadi: o Preeklampsia (PE): Preeklampsia didefinisikan sebagai hipertensi yang baru (new onset hypertension)terjadi pada usia kehamilan 20 minggu disertai dengan gangguan fungsi organ. Diagnosis preeklampsia sebelumnya ditegakkan dengan adanya hipertensi disertai dengan proteinuria yang keduanya baru terjadi secara spesifik pada kehamilan. Meskipun kriteria ini sudah menjadi definisi klasik preeklampsia, beberapa kasus lainnya mengalami hipertensi tanpa disertai proteinuri namun disertai tanda dan gejala gangguan fungsi organ lain yang menunjukkan kondisi berat preeklampsia. Sehingga didapatkan definisi baru preeklampsia yang harus memenuhi kondisi dibawah ini: 1. Hipertensi yang baru terjadi pada usia kehamilan 20 minggu: Peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmhg atau diastolik 90 mmhg Tekanan darah sebisa mungkin diukur pada posisi duduk, dengan lengan atas sejajar dengan jantung (Evidence and Recommendation 2A) Pemeriksaan dilakukan minimal 2 kali dengan perbedaan waktu 15 menit, menggunakan lengan yang sama (Evidence and Recommendation 2B) Peralatan pengukuran tekanan darah dapat menggunakan alat manual (sphygmomanometer mercury) atau automatis danharus selalu dilakukan terkalibrasi (Evidence and Recommendation 2A) disertai dengan : 2. Proteinuri: ekskresi 300 mg protein dalam urin selam 24 jam atau pemeriksaan dipstik 1+ (jika pemeriksaan kuantitatif tidak dapat dilakukan) (Evidence and Recommendation 2A) Atau jika tidak didapatkan proteinuri, hipertensi yang baru terjadi pada kehamilan tersebut disertai dengan satu atau lebih kerusakan organ yang menunjukkan komplikasi berat, yaitu: 1. Trombositopenia: trombosit < / µl 2. Gangguan Ginjal: serum kreatinin > 1,1 mg/dl 3. Gangguan Liver: peningkatan serum transaminase > 2 kali normal dan atau nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas 4. Edema Paru 1

8 5. Tanda dan gejala neurologis: gangguan visus dan nyeri kepala (tanda impending eklampsia) 6. Gangguan pertumbuhan janin: Intra Uterine Growth Restriction (IUGR), oligohidramnion, absent or reversed end diastolic velocity (ARDV) o Hipertensi Gestasional: Hipertensi yang baru terjadi pada usia kehamilan 20 minggu hingga 12 minggu pasca persalinan tanpa disertai tanda tanda preeklampsia. o Hipertensi Kronis: Hipertensi tanpa tanda tanda preeclampsia yang diketahui telah terjadisebelum kehamilan atau didapatkan pada umur kehamilan < 20 minggu dan hipertensi menetap hingga > 12 minggu setelah persalinan. o Hipertensi Kronissuperimposed preeklampsia: Didapatkan gejala preeklampsia pada pasien hipertensi kronis atau kondisi hipertensi kronis yang memberat setelah umur kehamilan 20 minggu. Patogenesis: o Implantasi plasenta dengan invasi trofoblast abnormal pada pembuluh darah uteri. o Gangguan toleransi adaptasi imunologi antara maternal, paternal dan janin. o Maladaptasi maternal terhadap perubahan inflamasi dan kardiovaskuler. o Faktor genetik melalui gen yang diturunkan dan pengaruh epigenetik. Insiden: Hipertensi dalam kehamilan merupakan komplikasi sekitar 10% kehamilan di dunia dan menjadi salah satu penyebab morbiditas dan mortalitasterbesar. Insiden di Indonesia tahun 2007 sebesar 12,7%, sedangkan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Soetomo didapatkan 1106 kasus (21%) selama 2 tahun ( ) dengan proporsi kematian maternal sebesar 31% dari total kematian maternal selama 2 tahun. Didapatkan peningkatan efek jangka panjang (long term effect) terutama pada kasus PE terhadap terulangnya kejadian hipertensi pada kehamilan, diabetes melitus, penyakit kardiovaskuler lainnya (hipertensi, penyakit jantung koroner, stroke dan tromboemboli). 2

9 Gambar Etiologi dan Akibat dari Preeklampsia (diambil dari SOGC Clinical Practice Guideline No. 307, May 2014) 3

10 A. Preeklampsia Klasifikasi PE terbaru tidak lagi membagi ringan dan berat, namun dibagi menjadi preeklampsia disertai gejala berat (with severe features) dan tanpa disertai gejala berat (without severe features). Hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kewaspadaan pada seluruh kasus PE yang dapat memburuk secara tiba tiba. Selanjutnya preeklampsia tanpa disertai gejala berat disebut sebagai PE, sedangkan preeklampsia dengan gejala berat disebut sebagai preeklampsia berat (PEB). Disebut PEB jika: o TD sistolik 160 mmhg, TD diastolik 110mmHg o Serum kreatinin > 1,1 mg / dl o Edema paru o Trombosit < / μl o Peningkatan fungsi liver (lebih dari dua kali normal) o Keluhan nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri ulu hati (impending eklampsia) o Gangguan pertumbuhan janin Prediksi ideal untuk terjadinya PE belum didapatkan, namun didapatkan beberapa faktor risiko yang meningkatkan insiden PE (riwayat PE dari pasien maupun keluarga, riwayat penyakit hipertensi kronis, diabetes mellitus, penyakit ginjal, trombofilia, systemic lupus erythematosus (SLE), obesitas, umur 35 tahun, kehamilan kembar). Beberapa prediksi PE dapat dilakukan menggunakan pemeriksaan sederhana seperti roll over test(rot) > 15 mmhg, mean arterial pressure(map)> 90 hingga pemeriksaan Doppler velocimetry(dv) arteri uterina (peningkatan resistensi lebih 0,7 dan atau adanya notching) dan juga penggunaan biomarker angiogenesis, sepertipregnancy associated plasma protein A (PAPP-A), soluable Fms like tyrosine kinase (sflt) dan Placental Growth Factor(PlGF). Pemberian aspirin dosis rendah (80-150mg/hari) setelah umur kehamilan 12 minggu dan sebelum 28 minggu serta kalsium (1g/hari) dapat digunakan sebagai prevensi PE pada kasus dengan peningkatan risiko terjadinya PE.Efektivitas meningkat jika diberikan sebelum usia kehamilan 16 minggu. Penegakan diagnosis dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium seperti: darah lengkap (terutama jumlah trombosit), fungsi ginjal (serum kreatinin), fungsi liver (Alanine Transaminase (AST) / Alanine Transaminase (ALT), albumin, proteinurin dan lactate dehydrogenase (dapat diganti bilirubin jika tidak tersedia). 4

11 Perawatan konservatif untuk PE dilakukan ketat secara poliklinis sedangkan untuk pasien PEB harus dilakukan rawat inap. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan setiap hari dengan evaluasi fetal kick count, pemeriksaan kesejahteraan janin melalui ultrasonography (USG)dan non stress test (NST) 2 kali / minggu serta pemeriksaan pertumbuhan janin (USG) setiap 2 minggu. Jika didapatkan tanda tanda pertumbuhan janin terhambat dapat ditambahkan pemeriksaan Doppler velocimetry. Sedangkan pada pasien dengan gejala berat preeklampsia, (pasien rawat inap) evaluasi dilakukan lebih ketat dengan memeriksa NST setiap hari, pemeriksaan kesejahteraan janin melalui USG 2 kali dalam seminggu sertapemeriksaan pertumbuhan janin (USG) setiap 2 minggu. Pemeriksaan maternal dilakukan dengan melihat tanda dan gejala nyeri kepala, mata kabur, dan nyeri epigastik, diikuti pemeriksaan tanda vital, tanda edema paru setiap kunjungan dan pemeriksaan laboratorium (trombosit, fungsi ginjal (serum kreatinin), albumin dan fungsi liver (AST/ALT) setiap minggu. Pada pasien dengan gejala berat preeklampsia (pasien rawat inap), evaluasi dilakukan lebih ketat dengan evaluasi vital sign dan produksi kencing setiap 8 jam dan pemeriksaan laboratorium (trombosit, fungsi ginjal (serum kreatinin), fungsi liver (AST/ALT), albumin) setiap minggu. Kriteria kegagalan perawatan konservatif pada kasus PE berat: Parameter Ibu o Hipertensi berat yang tidak terkontrol o Didapatkan gejala nyeri kepala, pandangan kabur, nyeri epigastrium persisten o Gangguan ginjal (kreatinin diatas 1,1 mg/dl atau peningkatan dua kali tanpa ada kelainan ginjal lainnya) o Trombositopenia persisten o Hemolysis, Elevated liver enzyme, Low Platelet Count (HELLP)syndrome o Edema paru, eklampsia, kecurigaan solusio plasenta o Inpartu atau ketuban pecah Parameter Janin o Usia kehamilan 34 minggu o Pertumbuhan janin terhambat o Oligohidramnion persisten, biophysical profile 4/10 atau kurang o Reversed end diastolic flow pada pemeriksaan arteri umbilikalis o Didapatkan deselerasi lambat atau variabel saat NST o Kematian janin 5

12 Pemberian antihipertensi direkomendasikan pada TD 160/110 mmhg (nifedipin dan atau metildopa). Pada kondisi hipertensi emergency dapat diberikan antihipertensi intravena seperti nikardipin. Magnesium Sulfat (MgSO 4 ) profilaksis diberikan pada PEB. Persalinan dilakukan pada usia kehamilan 37 minggu untuk PE dan 34 minggu untuk PEB. Metode persalinan disesuaikan dengan kondisi maternal, janin dan skor pelvik. Jika didapatkan komplikasi preeklampsia atau komplikasi kehamilan lainnya pada usia kehamilan < 34 minggu, keputusan untuk melakukan penundaan terminasi demi kepentingan pemberian pematangan paru perlu didiskusikan dengan ahli kedokteran fetomaternal (dapat diberikan namun tidak boleh menunda terminasi persalinan jika didapatkan perburukan kondisi maternal dan fetal). Pada kondisi preeklampsia dengan gejala berat dan didapatkan janin yang tidak viabel atau tidak dapat mencapai viabilitas dalam 1 2 minggu dapat dipertimbangkan untuk melakukan terminasi kehamilan. Batas viabilitas dan prosedur perawatan untuk bayi very early preterm masih kontroversi, perlu dikonsultasikan dengan ahli kedokteran fetomaternal dan sangat tergantung kondisi lokal serta kemampuan perawatan neonatus. Cara persalinan dipilih berdasarkan kondisi maternal, janin dan skor pelvik. Dalam kondisi maternal dan janin yang stabil dapat dilakukan ripening misoprostol sebelum dilakukan induksi. Persalinan perabdominam dapat dipertimbangkan pada kondisi yang membutuhkan waktu ripening lama (>24 jam) atau diperkirakan terjadi kegagalan induksi persalinan setelah dilakukan konsultasi dengan ahli kedokteran fetomaternal. Komplikasi PE o Maternal: HELLP syndrome, solusio plasenta, gagal ginjal akut, perdarahan otak, gagal liver, edema paru, progresifitas menjadi eklampsia, o janin: pertumbuhan janin terhambat, kematian janin dan persalinan preterm. PE memiliki efek jangka panjang baik terhadap Ibu maupun janin, seperti terjadinya hipertensi kronis, PE pada kehamilan berikutnya, diabetes mellitus dan kelainan kardiovaskuler lainnya pada Ibu serta gangguan autisme dan beberapa kelainan kongenital seperti hipospadia dan mikrosefali yang berhubungan dengan Intrauterine Growh Restriction (IUGR) janin. Pastikan kondisi klinis dan laboratoris baik sebelum pasien pulang pasca persalinan. Lakukan konseping postpartum hingga 6 minggu pasca persalinan. 6

13 1. Alur Skrining PE Usia Kehamilan minggu Pemeriksaan anamnesis & Fisik 1. Riwayat keluarga preeklampsia 2. Primigravida 3. Kehamilan kembar 4. Primitua sekunder (jarak antar kehamilan > 10 tahun) 5. Usia > 35 tahun 6. Body Mass Index ( Berat badan / {Tinggi badan} 2 > 30) / obesitas 7. Mean Arterial Pressure ( {Sistolik + 2 diastolik} / 3 ) > Roll Over Test (perbandingan diastolik miring kiri (left lateral reccumbent) dan posisi telentang (supine) > 15 mmhg Riwayat Khusus: 1. Riwayat Hipertensi dalam kehamilan 2. Hipertensi kronis 3. Kelainan ginjal 4. Diabetes 5. Penyakit autoimun Salah satu hasil (+) Doppler Velocimetry A. Uterina ( 16 minggu) 1. Peningkatan resistensi 2. Notching (+) Salah satu hasil (+) Combined Screening (11-14 minggu) 1. Umur 2. Berat / Tinggi badan 3. Ras 4. Riwayat PE 5. MAP 6. CRL 7. PI A. Uterina 8. PAPP-A 9. PlGF 2 hasil (+) Screening (+) Low dose Aspirin 1 x 80mg 150mg / hari sampai dengan 7 hari sebelum persalinan Kalsium 1g / hari 7

14 2. TatalaksanaPE Preeklampsia Usia Kehamilan < 37 mgg Usia Kehamilan 37 mgg Perawatan poliklinik Kontrol 2 kali per minggu Evaluasi gejala pemberatan preeklampsia (Tekanan darah, tanda impending, edema paru) Cek laboratorium (trombosit, serum kreatinin, albumin, AST/ALT) setiap minggu Evaluasi kondisi janin (hitung fetal kick count/hari, kesejahteraan janin (NST dan USG) 2 kali / minggu, evaluasi pertumbuhan janin setiap 2 minggu) Terminasi Kehamilan Perburukan kondisi maternal dan janin / Preeklampsia Berat Protokol Preeklampsia Berat Usia Kehamilan 37 mgg 8

15 3. Tatalaksana PEB Preeklampsia dengan gejala berat MRS, Evaluasi gejala, DJJ, dan cek laboratorium Stabilisasi, pemberian MgSO 4 profilaksis Anti HT jika TD 160/ minggu Jika didapatkan: Eklampsia Edema paru DIC HT berat, tidak terkontrol < 34 minggu Tidak Gawat janin Solusio plasenta IUFD Janin tidak viabel (tergantung kasus) Iya Jika usia kehamilan > 24 minggu, janin hidup: Berikan pematangan paru (dosis tidak harus selalu lengkap) tanpa menunda terminasi Terminasi kehamilan setelah stabilisasi Jika didapatkan: Gejala persisten Reversed end Sindrom HELLP diastolic flow Pertumbuhan KPP atau inpartu janin terhambat Gangguan renal Severe berat olygohydramnion Iya Jika usia kehamilan > 24 minggu: Pematangan paru (inj. dexamethason IM 2x6mg atau betamethason IM 1x12mg) 2x24 jam Tidak Perawatan konservatif: Evaluasi di kamar bersalin selama jam R a w a t i n a p h i n g g a terminasi Stop MgSO 4 profilaksis (1x24jam) Pemberian anti HT jika TD 160/110 Pematangan paru 2x24 jam Evaluasi maternal-fetal secara berkala Usia kehamilan 34 minggu KPP atau inpartu Perburukan maternal - fetal 9

16 4. Pemberian MgSO 4 10

17 5. Manajemen konservatif terhadap pasien PEB Pasien memenuhi persyaratan perawatan konservatif Preeklampsia dengan gejala berat Injeksi MgSO 4 sesuai prosedur (Alternatif 1 / Alternatif 2) dilanjutkan hingga 24 jam Berikan pematangan paru (Dexamethason 2 x 6mg i.m selama 2 hari atau betamethason 1 x 12mg i.m selama 2 hari) Evaluasi keseimbangan cairan Pindah ruangan, lakukan evaluasi ketat Evaluasi Klinis Kontrol tekanan darah Evaluasi tanda impending eklampsia (nyeri epigastrium, nyeri kepala, mata kabur) Evaluasi Laboratorium Trombosit, fungsi liver, fungsi ginjal, albumin setiap minggu Evaluasi Janin NST setiap hari USG untuk evaluasi kesejahteraan janin 2 kali / minggu evaluasi pertumbuhan janin / 2 minggu, Semua parameter baik Salah satu parameter memburuk Umur kehamilan 34 minggu Terminasi kehamilan Terminasi kehamilan 11

18 B. HIPERTENSI GESTASIONAL Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan setiap hari dengan evaluasi fetal kick count, pemeriksaan cairan ketuban dan NST 2 kali dalam seminggu dan pemeriksaan pertumbuhan janin setiap 2 minggu. Jika didapatkan tanda tanda pertumbuhan janin terhambat dapat dilakukan pemeriksaan Doppler velocimetry Pemeriksaan maternal dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan proteinurin setiap kunjungan (2 kali / minggu) dan pemeriksaan laboratorium (trombosit, fungsi ginjal (serum kreatinin), fungsi liver (AST/ALT), albumin) setiap minggu. Pemberian antihipertensi direkomendasikan jika didapatkan TD 160/110 mmhg Persalinan dilakukan pada usia kehamilan 37/38 minggu Cara persalinan dipilih berdasarkan kondisi maternal, janin dan skor pelvik. Dalam kondisi maternal dan janin yang stabil dapat dilakukan ripening misoprostol sebelum dilakukan induksi. Komplikasi hipertensi getasional: solusio plasenta, persalinan preterm, kecil masa kehamilan 12

19 Hipertensi Gestasional Usia Kehamilan < 37 mgg Usia Kehamilan 37 mgg Perawatan poliklinik Kontrol 2 kali per minggu Evaluasi gejala pemberatan preeklampsia (Tekanan darah, tanda impending, edema paru) Cek laboratorium (UL, trombosit, serum kreatinin, albumin, AST/ALT) setiap minggu Evaluasi kondisi janin (hitung fetal kick count/hari, kesejahteraan janin (NST dan USG) 2 kali / minggu, evaluasi pertumbuhan janin setiap 2 minggu) Terminasi Kehamilan Preeklampsia Protokol Preeklampsia Usia Kehamilan 37 mgg C. HIPERTENSI KRONIS Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan setiap hari dengan evaluasi fetal kick count, pemeriksaan cairan ketuban dan NST 2 kali dalam seminggu dan pemeriksaan pertumbuhan janin setiap 2 minggu setelah usia kehamilan 20 minggu. Jika didapatkan tanda tanda pertumbuhan janin terhambat dapat dilakukan pemeriksaan Doppler velocimetry Pemeriksaan maternal dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan proteinurin setiap kunjungan (2 kali / minggu) dan pemeriksaan laboratorium (trombosit, fungsi ginjal (serum kreatinin), fungsi liver (AST/ALT), albumin) setiap minggu. Pemberian antihipertensi pada pasien yang belum pernah mendapatkan terapi antihipertensi sebelum hamil diindikasikan jika didapatkan TD 160/110 mmhg, sedangkan pada pasien yang telah mendapat antihipertensi sebelum hamil, dapat meneruskan terapinya (jenis obat disesuaikan dengan niedipin dan atau metildopa) dengan target tekanan darah antara 140/90 mmhg 160/110 mmhg Persalinan dilakukan pada usia kehamilan 38 minggu 13

20 Jika didapatkan tanda tanda preeklampsia (superimposed preeklampsia) disesuaikan dengan tatalaksana preeklampsia Cara persalinan dipilih berdasarkan kondisi maternal, janin dan skor pelvik. Dalam kondisi maternal dan janin yang stabil dapat dilakukan ripening misoprostol sebelum dilakukan induksi. Komplikasi hipertensi kronis:superimposed preeklampsia, edema paru, stroke, solusio plasenta, persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), kematian perinatal Hipertensi Kronis Usia Kehamilan < 38 mgg Usia Kehamilan 38 mgg Perawatan poliklinik Evaluasi gejala preeklampsia dan proteinurin setiap kontrol Cek laboratorium (DL, UL, fungsi ginjal, fungsi liver) setiap 2 minggu Evaluasi kondisi janin (hitung fetal kick count/hari, NST dan USG evaluasi cairan ketuban setiap minggu, evaluasi pertumbuhan janin dan doppler velocimetry setiap 2 minggu) Pemberian antihipertensi: 1. Riwayat antiht sebelumnya (-), diindikasikan jika TD 160/ Riwayat antiht sebelumnya (+), lanjutkan dengan jenis obat yang sesuai (nifedipin dan atau metildopa) dengan target antara TD 120/80 160/110 Perburukan kondisi maternal dan janin Usia kehamilan 38 mgg Didapatkan tanda tanda preeklampsia Terminasi Kehamilan Hipertensi kronis superimposed preeklampsia Gunakan tatalaksana preeklampsia 14

21 D. EKLAMPSIA Definisi: kejang tonik klonik, bersifat menyeluruh (general) yang baru muncul pada penderita PE. Merupakan salah satu manifestasi klinis berat PE. Patogenesis: Beberapa teori menunjukkan hipertensi menyebabkan gangguan autoregulasi sistem sirkulasi serebral dan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak sehingga menyebabkan hipoperfusi, iskemia lokal, disfungsi endotel, kebocoran cairan hingga edema serebral. Komplikasi: HELLP syndrome, solusio plasenta, gagal ginjal akut, perdarahan otak, defisit neurologis, pneumonia aspirasi, edema paru, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), persalinan preterm, gawat janin, asfiksia, fetal death. Insiden: Eklampsia dapat terjadi pada 0,6% PE dan 2-3% pada PE yang tidak mendapatkan profilaksis anti kejang. Insiden di negara maju sekitar 1,6 10 / persalinan. Didapatkan 113 kasus eklampsia di RSUD dr. Soetomo selama 2 tahun ( ) dengan proporsi 10,2% dari kasus hipertensi dalam kehamilan Sebelum terjadinya eklampsia biasanya disertai dengan adanya hipertensi tidak teregulasi, tanda tanda impending eklampsia seperti nyeri kepala menetap, gangguan penglihatan dan nyeri kuadran kanan ataus atau epigastrium. Gejala klinis eklampsia: Fase Tonik Penurunan kesadaran, kadang disertai jeritan, bisa menjadi sianotik Otot lengan, kaki, dada, dan punggung menjadi kaku, berlangsung 1 menit Fase Klonik 1-2 menit setelah fase klonik, otot mulai menyentak dan berkedut, mulai terjadi kejang Lidah dapat tergigit, hematoma lidah, perdarahan lidah Fase pasca kejang Setelah fase klonik selesai Dalam keadaan tidur dalam, bernafas dalam, dan bertahap sadar kembali disertai nyeri kepala. Biasanya pasien kembali sadar dalam menit setelah kejang 15

22 Gejala Neurologis Defisit memori, defisit persepsi visual, gangguan status mental Defisit saraf kranial Peningkatan refleks tendon dalam Kondisi janin Fetal bradikardia dapat terjadi saat dan setelah kejang Saat penderita sadar kembali, dapat terjadi fetal takikardia, hilangnya variabilitas dan kadang ditemukan deselerasi (pada pemeriksaan NST) Jika didapatkan defisit neurologis pasca kejang, perlu dilakukan pemeriksaan CT scan kepala untuk mengevaluasi patologi intrakranial yang terjadi. Prinsip penatalaksanaan eklampsia: Hentikan kejang dan cegah kejang ulangan, cegah terjadinya komplikasi eklampsia, stabilisasi maternal, lakukan terminasi disaat yang tepat. Berikan oksigenasi maternal dan lindungi dari trauma fisik. MgSO 4 sebagai pilihan utama obat anti kejang, jika masih kejang, dapat diberikan pilihan kedua (diazepam, lorazepam atau midazolam). Berikan antihipertensi (nifedipin atau metildopa) jika tekanan darah 160/110 untuk mencegah stroke. Jika didapatkan hipertensi emergency dapat dipertimbangkan penggunaan nikardipin. Terminasi kehamilan dilakukan setelah kondisi maternal yang stabil (vital sign score 10). Cara persalinan dipilih berdasarkan kondisi maternal, janin dan skor pelvik. Dalam kondisi maternal dan janin yang stabil dengan skor pelvik baik dapat dilakukan induksi persalinan. Persalinan perabdominam dapat dipertimbangkan pada kondisi pasien yang membutuhkan waktu induksi lama, diperkirakan terjadi kegagalan induksi persalinan dan pada kasus eklampsia dengan penurunan kesadaran setelah dilakukan konsultasi dengan ahli kedokteran fetomaternal. 1. Vital Sign Score 16

23 Kriteria TD Sistolik TD Diastolik > Nadi > Temperatur > 40 38,5-40 < 38,4 Laju nafas <16 / > 30 Ireguler GCS >8 Jumlah Skor Interpretasi 10 Optimal untuk terminasi kehamilan 9 Pertimbangkan perlunya terminasi 8 Persalinan ditunda, stabilisasi 2. Alur Penatalaksanaan Eklampsia 17

24 Eklampsia Stabilisasi kondisi Ibu Posisi miring kiri Suplementasi oksigen masker (8-10 lpm) Fiksasi longgar di tempat tidur untuk mencegah trauma dan fraktur Pasang sudap lidah Atasi kejang dan cegah kejang ulangan Berikan MgSO 4 sebagai lini pertama, jika menetap dapat diiulang hingga pemberian lini kedua sampai dengan black out anestesi Atasi adanya hipertensi Diberikan jika TD 160/110 Vital Sign Score 10 Kesadaran menurun Gawat janin Kondisi maternal dan janin baik Skor pelvik < 5 Skor pelvik 5 Gagal Induksi Induksi Oksitosin Terminasi Perabdominam Terminasi Pervaginam 18

25 E. PREEKLAMPSIA EKLAMPSIA DENGAN KOMPLIKASI HELLP SYNDROME Definisi: kondisi berat dari preeklampsia-eklampsia yang ditandai dengan adanya Haemolysis (H), Elevated Liver Enzymes (EL) dan Low Platelet Count (LP). Diagnosis: (menggunakan kriteria Mississipi) o Hemolisis: Lactate dehydrogenase (LDH) > 600 IU/L o Trombositopenia sel / mikrol o Peningkatan fungsi liver : AST atau ALT 40 IU/L Komplikasi: disseminated intravascular coagulopathy(dic), solusio plasenta, gagal ginjal akut, edema paru, hematom subscapular dan parenkim liver. Insiden: HELLP syndrome terjadi sekitar 10% pada wanita dengan preeklampsia-eklampsia. Di RSUD Dr. Soetomo, didapatkan 36 kasus dari 458 kasus preeklampsia-eklampsia (7,9%) di Stabilisasi maternal dan evaluasi kondisi janin untuk menentukan apakah terminasi harus segera dilakukan. Terminasi dilakukan pada kehamilan 34 minggu, kondisi janin non reassuring, kondisi Ibu yang memburuk, seperti DIC, perdarahan liver, gagal ginjal dan solusio plasenta. Perawatan konservatif hanya ditujukan untuk memberikan kesempatan 48 jam pematangan paru dan dilakukan terminasi setelahnya. Transfusi trombosit diindikasikan jika trombosit sel / mikrol.jika akan dilakukan teriminasi perabdominam, dilakukan transfusi dengan target trombosit sel / mikrol Pemberian steroid maternal sebagai terapi HELLP syndromebelum direkomendasikan karena tidak terbukti memperbaiki luaran maternal dan neonatal. Namun pada riset lainnyasteroid dapat meningkatkan jumlah trombosit, sehingga penggunaannyabersifat spesifik sesuai kondisi maternal dan perlu didiskusikan dengan ahli kedokteran fetomaternal. Pemberian steroid maternal dapat menggunakan dexametason ataupun metilprednisolon yang pemberiannya secara tappering off. Cara persalinan dipilih berdasarkan kondisi maternal, janin dan skor pelvik. Dalam kondisi maternal dan janin yang stabil dapat dilakukan ripening misoprostol sebelum dilakukan induksi. Persalinan perabdominam dapat dipertimbangkan pada kondisi yang membutuhkan waktu ripening lama (>24 jam) atau diperkirakan terjadi kegagalan induksi persalinan setelah dilakukan konsultasi dengan ahli kedokteran fetomaternal. 19

26 Komplikasi HELLP Syndrome Usia kehamilan < 34 minggu Usia kehamilan 34 minggu Pematangan paru selama 48 jam Perburukan kondisi Terminasi Kehamilan (Mode of Delivery disesuaikan indikasi obstetrik dan kematangan serviks) 20

27 F. PREEKLAMPSIA EKLAMPSIA DENGAN KOMPLIKASI EDEMA PARU Definisi: akumulasi cairan di intersisial paru dan alveoli yang menghalangi difusi oksigen dan karbondioksida secara adekuat yang diakibatkan komplikasi dari preeklampsia-eklampsia. Patogenesis: terjadinya disfungsi endotel yang meningkatkan permeabilitas kapiler paru, hipoalbumin yang disebabkan proteinuria akibat vasospasme ginjal dan gangguan fungsi end diastolic pada ventrikel kiri yang disebabkan gangguan relaksasi myokard akibat hipertrofi ventrikel kiri. Komplikasi: prolonged ventilator, ventilator acquired pneumonia, kematian maternal, persalinan preterm, asfiksi janin, IUFD dan kematian perinatal. Insiden: Penelitian Sibai selama 9 tahun mendapatkan 37 pasien preeklampsia-eklampsia dengan komplikasi edema paru (Insiden: 2,9%). Wardhana dan Dachlan melaporkan kasus yang lebih banyak yaitu hingga 62 kasus (insiden: 5,6%) hanya pada pengamatan 2 tahun ( ) di RSUD Dr. Soetomo sebagai rumah sakit tersier rujukan Indonesia Timur dan menyumbang 11,9% kematian maternal akibat PE. Beberapa faktor risiko seperti kondisi postpartum, eklampsia, hipoalbumin, hipertensi kronis, hipertensi krisis, gagal ginjal akut dan oligouria semakin meningkatkan kemungkinan terjadinya komplikasi edema paru. Gejala klinis: sesak nafas, lebih nyaman dalam posisi setengah duduk atau duduk, ronkhi pada auskultasi paru, takikardi. Evaluasi lanjutan dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium lengkap, analisis gas darah dan foto thorax X-Ray. Penatalaksanaan komplikasi ini dilakukan secara optimal dengan pendekatan multidisiplin (tim obgyn, anestesi dan jantung. Stabilisasi maternal lebih diutamakan (maternal life saving). Jika pemberian oksigenasi awal menggunakan masker tidak adekuat dapat diberikan bantuan ventilasi mekanik. Pastikan terjadinya keseimbangan cairan negatif untuk mengurangi cairan ekstra dan intravaskuler. Cara persalinan dipilih berdasarkan kondisi maternal, janin dan skor pelvik. Dalam kondisi maternal dan janin yang stabil dengan skor pelvik baik dapat dilakukan induksi persalinan. Persalinan perabdominam dapat dipertimbangkan pada kondisi pasien yang membutuhkan waktu induksi lama dan diperkirakan terjadi kegagalan induksi persalinan setelah dilakukan konsultasi dengan ahli kedokteran fetomaternal. Monitoring ketat kondisi Ibu dan janin selama melakukan stabilisasi maternal. 21

28 Preeklampsia Eklampsia dengan edema paru Stabilisasi Maternal : Airway Breathing Circulation Observasi ketat (one to one nursing): monitoring tanda vital, fungsi respirasi, jantung dan ginjal Elevasi dada dan kepala pasien untuk meningkatkan ventilasi Suplementasi oksigen dengan masker 8-10 lpm dengan monitoring saturasi oksigen Berikan loop diuretik (furosemide), mg dalam 2 menit à evaluasi menit, bila tidak adekuat dapat diberikan sesuai cara diatas hingga dosis maksimal 120 mg dalam 1 jam Berikan substitusi elektrolit (kalium) jika diperlukan Restriksi natrium dan air, monitoring ketat keseimbangan cairan Kontrol hipertensi sesuai prosedur Cegah kejang atau kejang ulangan dengan pemberian MgSO 4 (jika syarat terpenuhi) Jika oksigenasi dengan masker tidak adekuat, berikan ventilasi mekanik Dalam kondisi edema paru berat dan refrakter terhadap pengobatan awal perlu evaluasi ketat di ruang perawatan intesif Monitoring kesejahteraan janin selama stabilisasi Perencanaan persalinan aman Persalinan perabdominam dilakukan atas indikasi obstetrik dan bila didapatkan unfavourable cervix 22

29 TINJAUAN PUSTAKA ACOG 2013, Hypertension in Pregnancy, Washington DC. Cunningham, F, Leveno, K, Bloom, S, Spong, C, Dashe, J, Hoffman, B, Casey, B & Sheffield, J 2014, Williams Obstetrics, 24th edn, McGraw-Hill Eucation, New York. Dennis, A & Solnordal, C 2012, 'Acute Pulmonary Oedema in Pregnant Women', Anaesthesia, vol 67, pp Fonseca, J, Mendez, F, Catano, C & Arias, F 2005, 'Dexamethasone Treatment Does Not Improve the Outcome of Women with HELLP Syndrome: a double-blind, placebo-controled, randomized clinical trial', American Journal of Obstetrics & Gynecology, vol 193, p Group, TMTC 2002, 'Do Women with Pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial', Lancet, vol 359, pp ISSHP 2014, 'The Classification, Diagnosis and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: A Revised Statement from the ISSHP', Pregnancy Hypertension, pp Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2013, Buku Saku Pelayanan kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, Jakarta. Magee, L, Pels, A, Helewa, M, Rey, E & von Dadelszen, P 2014, 'Diagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy', Pregnancy Hypertension, vol 4, pp NICE 2010, 'Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy', in NICE Clinical Guideline 107, London. Norwitz, E, Hsu, C & Repke, J 2002, 'Acute Complication of Preeclampsia', Clinical Obstetrics & Gynecology, vol 45, no. 2, pp POGI, 'Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Preeklampsia'. Sibai, B 2004, 'Diagnosis, Controversies and Management of the Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelet Count', Obstetrics & Gynecology, vol 103, no Sibai, B, Mabie, B, Harvey, C & Gonzalez, A 1987, 'Pulmonary edema in severe preeclampsia-eclampsia: Analysis of thirty-seven consecutive cases', AJOG, vol 156, no. 5, pp SOGC 2014, 'Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: Executive Summary', Journal of Obstetrics & Gynecology Canada, vol 36, no. 5, pp Wardhana, MP, Dachlan, EG & Hardiono 2015, 'Edema Paru sebagai Komplikasi Preeklampsia di RSUD Dr. Soetomo: Studi Deskriptif dan Analisis pada 62 Kasus Tahun ', Thesis, Department of Obstetric & Gynecology, Airlangga University, Surabaya. WHO 2011, WHO recommendation for Prevention and Treatment of pre-eclampsia and eclampsia, Geneva. Woudstra, D, Chandra, S, Hofmeyr, G & Dowswell, T 2010, 'Cortcosteroids for HELLP syndrome in Pregnancy', Cochrane Database Systematic Reviews. 23