REKOMENDASI PREEKLAMPSIA- EKLAMPSIA & PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Transkripsi

1 REKOMENDASI PREEKLAMPSIA- EKLAMPSIA & PERDARAHAN PASCA PERSALINAN SATUAN TUGAS PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (PENAKIB) JAWA TIMUR 2016

2 PRAKATA Angka kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu tolok ukur pencapaian Millenium Development Goals (MDGs) yang menunjukkan derajat kesehatan masyarakat di Indonesia. Terjadi peningkatan AKI dari tahun 2007 sebesar 228 / kelahiran hidup menjadi 359 / kelahiran hidup, padahal Indonesia menargetkan terjadinya penurunan AKI menjadi 102 / kelahiran hidup di Tahun Jawa Timur memiliki prestasi pencapaian penurunan AKI yang baik dengan angka 93,52 (tahun 2014) sehingga sudah cukup berada dibawah target MDGs di tahun Namun jika melihat dari angka absolut, Jawa Timur menjadi satu dari 5 besar provinsi yang menyumbang angka kematian terbesar atau 50% angka kematian Ibu di Indonesia (Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Sumatera Utara, Banten). Selama tahun 2014 didapatkan 567 kematian Ibu di Jawa Timur dengan proporsi kematian terbanyak di kota Surabaya (39 kematian). Dari data diatas, dapat disimpulkan bahwa penurunan angka kematian Ibu yang dilakukan di Jawa Timur akan memberikan dampak besar terhadap penurunan angka kematian Ibu secara Nasional. Pada tahun 2014, didapatkan proporsi penyebab terbanyak angka kematian Ibu di Jawa Timur adalah Preeklampsia-eklampsia 29,9% dan perdarahan (26,12%). Dua fenomena tersebut telah lama menjadi penyebab utama kematian Ibu namun tetap menjadi masalah hingga saat ini. Berbagai strategi dan kebijakan dari pemerintah pusat, pemerintah daerah, dinas kesehatan dan beberapa instansi terkait telah dilakukan namun belum cukup 2

3 untuk menurunkan kematian akibat kedua penyebab ini. Beberapa masalah yang juga sering terjadi di lapangan adalah banyaknya variasi prosedur dan protokol. Kondisi diatas menyebabkan adanya kebingungan dari berbagai pihak terutama di wilayah fasilitas kesehatan primer dan sekunder dari bidan, dokter umum, hingga dokter spesialis kandungan dan kebidanan itu sendiri, yang disertai beberapa ketakutan untuk melakukan tatalaksana tertentu karena tidak didasari oleh landasan teori dan pemahaman yang cukup baik. Dengan memperhatikan masalah diatas, maka diperlukan suatu usaha untuk membuat kesepahaman penanganan terhadap dua besar penyebab kematian Ibu di Jawa Timur, yaitu preeklampsia-eklampsia dan perdarahan postpartum. Rekomendasi kesepahaman ini dibuat berdasarkan pemahaman landasan teori dari Williams Obstetrics 24 th edition, evidence based terkini yang berasal dari rekomendasi World Health Organization, American College of Obstetrics and Gynecology, The Cochrane Library, Society of Obstetricians and Gynecologist of Canada serta Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Preeklampsia (PNPK) Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia dan Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan yang diadaptasikan dengan kebijakan setempat. Belum adanya evidence based yang bersifat lokal, regional maupun nasional menyebabkan rekomendasi ini masih mengadopsi evidence based dari luar yang sebisa mungkin diadaptasikan dengan kondisi setempat. Pendekatan yang digunakan tidak hanya bersifat kuratif namun juga pada pendekatan preventif yang sangat penting dan efektif. Masih 3

4 banyak kekurangan dalam pembuatan rekomendasi ini, saran dan kritik akan sangat membantu menyempurnakan rekomendasi ini. Dengan berada di bawah naungan organisasi profesi (Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia), Departemen / SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RSUD Dr. Soetomo dan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, kami akan selalu melakukan evaluasi, pengawasan dan penyempurnaan dari rekomendasi ini. Semoga dengan disepakatinya rekomendasi ini, niatan mulia untuk menurunkan angka kematian Ibu di Jawa Timur melalui perlawanan terhadap dua penyebab utamanya, yaitu preeklampsia dan perdarahan pasca persalinan dapat berhasil memberikan kontribusi yang nyata dalam menurunkan angka kematian Ibu di Jawa Timur dan juga Nasional. When we are no longer able to change a situation we are challenged to change ourselves Tim SatuanTugas Penurunan Angka Kematian Ibu 4

5 Tim Penyusun : 1. Prof. Dr. Erry Gumilar D., dr., SpOG (K) 2. Dr. Hermanto TJ, dr., SpOG (K) 3. Dr. Agus Sulistyono, dr., SpOG (K) 4. Manggala Pasca Wardhana, dr., SpOG 5. Khanisyah Erza Gumilar, dr., SpOG Panitia Forum Diskusi Kesepahaman Penatalaksanaan Preeklampsia di Jawa Timur: 1. Prof. Dr. Erry Gumilar Dachlan., dr., SpOG (K) 2. Dr. Poedjo Hartono, dr., SpOG (K) 3. Dr. Hermanto TJ, dr., SpOG (K) 4. Dr. Aditiawarman, dr., SpOG (K) 5. Bangun Trapsila P., dr., SpOG (K) 6. Dr. Agus Sulistyono, dr., SpOG (K) 7. Bambang Trijanto, dr., SpOG (K) 8. Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG (K) 9. Dr. Ernawati, dr., SpOG (K) 10. Budi Wicaksono, dr., SpOG (K) 11. Muhammad Ilham Aldika A., dr., SpOG 12. Manggala Pasca Wardhana, dr., SpOG 13. Khanisyah Erza Gumilar, dr., SpOG 5

6 Peserta Forum Diskusi Kesepahaman dan Perdarahan Pasca Persalinan di Jawa Timur dr. Achmad Rheza SpOG (Mojokerto) dr. Adi Nugroho SpOG (Jombang) dr. Agung Suherman SpOG (Pacitan) dr. Agus Suhartono SpOG(K) (Malang) dr. Aida, M.Kes (Bangkalan) dr. Ariefandy P, SpOG (Surabaya) dr. Askan SpOG (Bojonegoro) dr. Budi Suharto SpOG (Madiun) dr. Dian A Islam SpOG(K) (Surabaya) dr. Didik Agus G. SpOG (Blitar) dr. Dwi Meinindah (Surabaya) dr. Edy Susanto SpOG (Magetan) dr. Endry W. SpOG (Lumajang) dr. Eka Nasrur M, SpOG (Pasuruan) dr. Fatimah Zahra SpOG (Surabaya) dr. Farida SpOG (Ngawi) dr. Fauzi SpOG (Pasuruan) Dr. dr. F. Sustini (Surabaya) dr. Gede S. SpOG (Bondowoso) dr. Hamidah Tri H, SpOG (Kediri) dr. Harry K Gondo SpOG(K) (Surabaya) dr. Hendra H, SpOG (Surabaya) dr. Heru Dwiantoro, SpOG(K) (Sidoarjo) dr. Heru Purnomo, SpOG (K) (Banyuwangi) dr. Heri Susanto SpOG (Trenggalek) dr. Husain Habibie SpOG (K) (Tuban) dr. Husein SpOG (Pamekasan) dr. I. Wayan Agung I, SpOG(K) (Malang) dr. Ibnu Hajar SpOG (Sumeneo) dr. Insyafiatul A. SpOG (Bangkalan) dr. Ira Miryani SpOG (Situbondo) dr. Irfani Baihaqi SpOG (Tulungagung) dr. Jaka Nugraha SpOG (Nganjuk) dr. Johannes Hartono SpOG (Surabaya) dr. Krispranoto SpOG (Surabaya) dr. Kusuma T. SpOG(K) (Surabaya) dr. Laurencia Wonodihardjo SpOG (Surabaya) dr. Made Saria SpOG (Nganjuk) dr. Maria Diah Z. SpOG (Probolinggo) dr. Meirosa S. SpOG (Trenggalek) dr. Moh Fauzi SpOG (Pasuruan) dr. M. Nasir SpOG(K) (Surabaya) dr. M. N. Akbar SpOG (Mojokerto) dr. Mahmudah Noor SpOG (Lamongan) dr. Moch Syamsuri SpOG (Bojonegoro) dr. Musrah Muzakar SpOG (Blitar) dr. Nurul SpOG (Sidoarjo) dr.nurul Tebibah U SpOG (Sidoarjo) dr. R. Prijono W, SpOG(K) (Sidoarjo) dr. R. Slamet Soetridjadi SpOG (Tuban) dr. Rahmi Utami SpOG (Sumenep) dr. Ratna W. SpOG (Ponorogo) dr. Ripto T. SpOG (Batu) dr. Santoso Rahardjo SpOG (Magetan) dr. Sianty Dewi SpOG (Surabaya) dr. Sonny Santoso (Surabaya) dr. Sri Setyani (Surabaya) dr. Supratiknyo SpOG (Surabaya) dr. Sutomo SpOG (Kediri) dr. Suwardi SpOG (Madiun) dr. Syamsul Bachri SpOG (K), PhD (Malang) dr. Teguh Santoso SpOG (Jember) dr. Tonny Ertiatno SpOG(K) (Gresik) dr. Hj. Yessi R, SpOG (Probolinggo) dr. Vivi Anita, SpOG (Probolinggo) dr. Zakky S. SpOG (Sampang) 6

7 Daftar Singkatan A. Uterina Arteri Uterina AKI Angka Kematian Ibu ANC Antenatal Care BMI Body Mass Index BSC Bekas Sectio Caesarea CVA Cerebrovascular Accident DIC Disseminated Intravascular Coagulation DV Doppler Velocimetry Faskes Fasilitas Kesehatan HELLP Hemolysis, Elevated Liver Enzime, Low Platelet HT Hipertensi im Intramuskular inj Injeksi IUFD Intra Uterine Fetal Death iv Intravenous KPP Ketuban pecah prematur MAP Mean Arterial Pressure MDGs Millenium Development Goals NST Non Stress Test PEB Preeklampsia Berat Penakib Penurunan Angka Kematian Ibu PER Preeklampsia Ringan ROT Roll Over Test Satgas Satuan Tugas SM Sulfate Magnesikus (MgSO4) TD Tekanan Darah USG Ultrasonography VS Vital Sign

8 REKOMENDASI KESEPAHAMAN PENATALAKSANAAN PREEKLAMPSIA Thousand of pregnant women and babies die or become dangerously sick each year from preeclampsia 8

9 A. Beberapa Definisi dan Gambaran Umum Hipertensi dalam Kehamilan (Hipertensi yang terjadi pada kehamilan) Hipertensi Kronis: Hipertensi yang terjadi sebelum kehamilan atau didapatkan pada usia kehamilan < 20 minggu dan hipertensi menetap hingga > 12 minggu setelah persalinan Hipertensi Kronis superimposed preeklampsia: Didapatkan kondisi hipertensi kronis yang memberat dengan tanda tanda preeklampsia setelah usia kehamilan 20 minggu Preeklampsia: Tekanan Darah (TD) 140/90 mmhg dan minimal satu dari adanya: - proteinuria 300mg / 24 jam atau 1+ dipstik - Serum kreatinin > 1,1 mg / dl - Edema paru - Peningkatan fungsi liver (lebih dari dua kali) - Trombosit < Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri epigastrium Dikatakan Preeklampsia Berat jika: - TD 160/110 - Serum kreatinin > 1,1 mg / dl - Peningkatan fungsi liver (lebih dari dua kali) - Trombosit < Edema paru - Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri epigastrium Keterangan: Pembagian preeklampsia ringan (PER) dan preeklampsia berat (PEB) hanya digunakan secara administratif, seperti dalam melakukan coding ICD. Secara 9

10 klinis dan sesuai literatur terbaru hanya digunakan istilah preeklampsia dan preeklampsia berat dengan tujuan: tidak me ringan kan preeklampsia terutama di fasilitas kesehatan dasar Hipertensi Gestasional: Hipertensi yang baru terjadi pada usia kehamilan 20 minggu tanpa disertai tanda tanda preeklampsia dan tidak menetap > 12 minggu setelah persalinan Eklampsia: Kejang yang terjadi pada preeklampsia, dapat dibagi menjadi: JENIS EKLAMPSIA Eklampsia Klasik Eklampsia Krusial Kejang 2 > 2 Nadi < 90 > 96 Tekanan Darah 150 / 90 > 150 / 90 Laju nafas Temperatur 37,5 C 38 C Kesadaran Compose Mentis Menurun Gangguan Organ Normal Abnormal Lain HELLP Syndrome :kondisi berat dari preeklampsia-eklampsia yang ditandai dengan adanya Haemolysis (H), Elevated Liver Enzymes (EL) dan Low Platelet count (LP). Diagnosis: Hemolisis: bilirubin 1,2 mg/dl atau Lactate dehydrogenase (LDH) >600 IU/L, Trombositopenia dan AST atau ALT 70 IU/L 10

11 B. PENANGANAN PREEKLAMPSIA SECARA UMUM Kehamilan Normal Faskes Primer Skrining Preeklampsia, jika kontrol Jika (+) Rujuk Poliklinis Faskes Sekunder Skrining Preeklampsia Aspirin dosis rendah 80mg Kalsium 1g Kontrol cek DV a. uterina (sesuai fasilitas) Faskes Sekunder Preeklampsia (-) àperawatan Gambaran Umum Penanganan Preeklampsia Preeklampsia / tanpa gejala berat HT Gestasional HT Kronis Diperlakukan sama Faskes Primer Rujuk Poliklinis Faskes Sekunder Evaluasi kondisi maternal (Gejala, VS, Laboratorium Evaluasi kondisi Janin (USG, NST) ANC ru<n di Faskes Sekunder Faskes Sekunder Tetap PER Terminasi usia kehamilan 37 minggu Preeklampsia Berat / dengan gejala berat Faskes Primer Pasang iv line Berikan inj SM loading dose Rujuk SEGERA Faskes Sekunder MRS iv line dan kateter Inj. SM sesuai prosedur An@ HT Terminasi 34 minggu < 34 minggu / perawatan konserva@f à rawat di sekunder* / rujuk tersier Rujuk Tersier Eklampsia klasik Primer Pasang iv line Berikan inj SM loading dose Beri oksigen, miringkan kepala Rujuk SEGERA Sekunder iv line dan kateter Inj. SM sesuai prosedur Oksigen, miringkan kepala, spatel lidah An@ HT Cegah kejang ulang, cegah komplikasi Terminasi setelah stabil PENINGKATAN DERAJAT BERAT PENYAKIT Eklampsia dan Komplikasi PEB Edema Paru CVA HELLP Syndrome Gagal Ginjal Eklampsia krusial Primer Pasang iv line Berikan inj SM loading dose jika syarat terpenuhi Rujuk SEGERA Sekunder iv line dan kateter Inj. SM sesuai prosedur An@ HT Diure@k bila edema paru Rawat di sekunder * / rujuk tersier Terminasi setelah stabil Rujuk Tersier TINGKAT FASILITAS KESEHATAN 11

12 C. TATACARA SKRINING PREEKLAMPSIA Usia Kehamilan minggu Pemeriksaan anamnesis & Fisik 1. Riwayat keluarga preeklampsia 2. Primigravida 3. Kehamilan kembar 4. Primitua sekunder (jarak antar kehamilan > 10 tahun) 5. Usia > 35 tahun 6. Body Mass Index ( Berat badan / {Tinggi badan} 2 > 30) / obesitas 7. Mean Arterial Pressure ( {Sistolik + 2 diastolik} / 3 ) > Roll Over Test (perbandingan diastolik miring kiri (left lateral reccumbent) dan posisi telentang (supine) > 15 mmhg Riwayat Khusus: 1. Riwayat Hipertensi dalam kehamilan 2. Hipertensi kronis 3. Kelainan ginjal 4. Diabetes 5. Penyakit autoimun Salah satu hasil (+) Doppler Velocimetry 1. Peningkatan resistensi 2. Notching (+) Salah satu hasil (+) 2 hasil (+) Screening (+) Rujuk untuk evaluasi di Faskes Sekunder Low dose Aspirin 1 x 80mg 150mg / hari sampai dengan 7 hari sebelum persalinan Kalsium 1g / hari 12

13 D. ALUR PENANGANAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN DI FASKES PRIMER Usia Kehamilan < 20 minggu TD 140 / 90 Hipertensi Kronis à rujuk (poliklinis) Negatif TD 140/90 dan proteinuri (-) HT Gestasional à Rujuk (poliklinis) Usia Kehamilan 20 minggu TD 140 / 90 Cek Proteinuri Positif (+1/2/3/4) TD 140/90 dan proteinuri (+) Preeklampsia / tanpa gejala berat à Rujuk (poliklinis) TD 160/110 dan proteinuri (+) PEB / Preeklampsia dengan gejala berat à Rujuk SEGERA (Kamar Bersalin) à Berikan SM (MgSO 4 ) (loading dose) sebelum merujuk Pemeriksaan dasar minimal yang dilakukan di faskes primer jika didapatkan TD 140 / 90 adalah pemeriksaan proteinurin. Jika didapatkan sarana laboratorium yang adekuat maka dapat diperiksakan laboratorium yang diperlukan untuk menentukan diagnosis dan derajat berat preeklampsia (sesuaikan dengan definisi preeklampsia, hal.9) Cara Pemberian MgSO 4 untuk faskes primer dapat dilihat pada tabel E (Konsensus Pemberian MgSO 4 di Layanan Primer Sekunder dan Tersier), gunakan alternatif 1 (kombinasi iv dan im) Jika didapatkan tanda tanda persalinan: Diperkirakan tidak segera lahir à rujuk SEGERA (kamar bersalin) Diperkirakan akan segera lahir à lakukan persalinan, rujuk SEGERA (kamar bersalin) setelah persalinan, lanjutkan pemberian MgSO 4 (Maintenance dose) jika waktu untuk memberikannya (6 jam) sudah tercapai sesuai prosedur pada preeklampsia dengan gejala berat 13

14 E. KONSENSUS PEMBERIAN MgSO 4 DI LAYANAN PRIMER, SEKUNDER DAN TERSIER A. ALTERNATIF 1 (Pemberian kombinasi iv dan im) (untuk Faskes primer, sekunder dan tersier) Loading dose Injeksi 4g iv bolus (MgSO 4 20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO 4 40%, berikan 10cc diencerkan dengan 10 cc aquabidest) Injeksi 10g im (MgSO 4 40%) 25cc pelan, masing masing pada bokong kanan dan kiri berikan 5g (12,5cc). Dapat ditambahkan 1mL Lidokain 2% untuk mengurangi nyeri Maintenance Dose Injeksi 5g im (MgSO 4 40%) 12,5cc pelan, pada bokong bergantian setiap 6 jam B. ALTERNATIF 2 (Pemberian iv saja) (hanya untuk Faskes sekunder dan tersier) Initial Dose Injeksi 4g iv bolus (MgSO 4 20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO 4 40%, berikan 10cc diencerkan dengan 10 cc aquabidest) Dilanjutkan Syringe pump atau infusion pump Lanjutkan dengan pemberian MgSO 4 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g (MgSO 4 40%) diencerkan dengan 15cc aquabidest dan berikan selama 6 jam Atau dilanjutkan Infusion Drip * Lanjutkan dengan pemberian MgSO 4 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g (MgSO 4 40%) diencerkan dengan 500cc kristaloid dan berikan selama 6 jam (28 tetes / menit) C. Jika didapatkan kejang ulangan setelah pemberian MgSO 4 Tambahan 2g iv bolus (MgSO 4 20%) 10cc (jika tersedia MgSO 4 40%, berikan 5cc diencerkan dengan 5cc aquabidest). Berikan selama 2 5 menit, dapat diulang 2 kali. Jika masih kejang kembali beri diazepam * Mudah, namun hanya boleh dilakukan jika dapat memastikan jalannya tetesan dengan baik Syarat pemberian MgSO 4 : laju nafas > 12x/menit, refleks patela (+), produksi urin 100cc/4jam sebelum pemberian, tersedianya Calcium Glukonas 10% 1g (10cc) iv sebagai antidotum. Evaluasi syarat pemberian MgSO 4 setiap akan memberikan maintenance dose (im intermitent) pada ALTERNATIF 1 dan setiap jam jika menggunakan ALTERNATIF 2 (syringe pump / infusion pump, continuous pump) MgSO 4 diberikan hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang terakhir (jika terjadi kejang postpartum) 14

15 Keterangan Tambahan : Layanan primer tidak merawat preeklampsia, melainkan melakukan skrining secara aktif terhadap risiko terjadinya preeklampsia. Jika didapatkan skrining preeklampsia positif wajib dikonsultasikan ke layanan sekunder untuk evaluasi lebih lanjut. Berikan aspilet dan kalsium pada kehamilan normal dengan skrining preeklampsia positif. Evaluasi preeklampsia di layanan primer, minimal dengan pemeriksaan tekanan darah 140/90 dan atau proteinurin +1. Dan dilakukan pemberian SM loading dose jika didapatkan PEB, yaitu TD 160/110 dengan salah satu gejala preeklampsia. Pasien jika didapatkan pasien dalam kondisi inpartu di layanan primer: o Jika tidak segera lahir à Rujuk segera ke layanan sekunder o jika akan segera lahir à lakukan persalinan, TETAP rujuk setelah melahirkan. Jika didapatkan PEB, pemberian MgSO 4 dilakukan sesuai prosedur dengan ditambahkan dosis maintenance jika diperlukan. Pemberian MgSO 4 dapat dilakukan menggunakan 2 alternatif, yaitu kombinasi injeksi intravena dan intramuskular serta hanya injeksi intravena. Untuk alasan kemudahan dan keamanan dianjurkan untuk memberikan kombinasi intravena dan intramuskular (loading dose) di layanan primer dikarenakan untuk pemberian intravena saja 15

16 harus disertai dosis maintenance berupa syringe pump dan infusion pump. Hati hati pada pemberian MgSO 4 dosis maintenance dengan infusion drip. Meskipun mudah, harus dapat memastikan tetesan yang dilakukan berjalan dengan baik dan sesuai dosis yang direkomendasikan. Monitoring tanda tanda toksisitas wajib dilakukan setiap jam untuk pemberian continuous infusion (Syringe pump dan infusion pump) dan setiap sebelum memberikan maintenance dose pada injeksi intermitent intramuskular. Evaluasi menggunakan kadar magnesium tidak rutin dilakukan (hanya dilakukan jika didapatkan fasilitas dan pada kasus tertentu, seperti gagal ginjal). Pemberian anti hipertensi diindikasikan pada PEB bila didapatkan TD 160/110. Regimen yang dipilih: nifedipin (line 1) dan atau metildopa (lini 2). Setiap kasus persalinan PEB dilakukan perawatan nifas dan dapat dipulangkan dengan syarat klinis dan laboratoris maternal yang baik. Sangat dianjurkan menggunakan KB pasca plasenta (IUD). Terminasi preeklampsia dianjurkan secara pervaginam menggunakan ripening misoprostol (jika diperlukan) sebelum induksi persalinan, yang disesuaikan dengan syarat induksi persalinan, kondisi maternal, janin dan tingkat kematangan serviks. 16

17 Syarat layanan sekunder untuk melakukan perawatan PEB konservatif dan PEB / eklampsia dengan komplikasi: (pada bagan didapatkan tanda * ) o Didapatkan perawatan intensif maternal (Intensive Care Unit). o Didapatkan perawatan intensif neonatal (Neonatal Intensive Care Unit). o Didapatkan kamar operasi beserta timnya dan tim anestesi yang siap 24 jam. o Pertimbangkan untuk dilakukan perawatan atau dikonsultasikan kepada konsultan kedokteran fetomaternal. Waspada terhadap efek jangka panjang preeklampsia baik terhadap Ibu maupun janin, seperti terjadinya hipertensi kronis, preeklampsia ulangan, diabetes mellitus dan kelainan kardiovaskuler lainnya pada Ibu serta gangguan autisme dan beberapa kelainan kongenital seperti hipospadia dan mikrosefali yang berhubungan dengan IUGR janin. 17

18 F. Tatalaksana Preeklampsia Berat (Fasilitas Kesehatan Sekunder dan Tersier) 18

19 Perawatan Konservatif Preeklampsia Berat MRS, pemberian infus dan kateter Injeksi MgSO 4 profilaksis sesuai protokol dipertahankan hingga 24 jam à stop Injeksi steroid untuk pematangan paru (dexamethason 2 x 6mg atau betamethason 1 x 12mg diberikan selama 2 hari) Anti hipertensi diberikan jika TD 160 / 110 (nifedipin dan atau metildopa) Evaluasi ketat gejala, vital sign, parameter laboratorium (Renal Function Test, Liver Function Test, albumin, Darah Lengkap), kesejahteraan dan pertumbuhan janin secara berkala Syarat layanan sekunder dan tersier untuk melakukan perawatan PEB konservatif: Didapatkan perawatan intensif maternal (Intensive Care Unit). Didapatkan perawatan intensif neonatal (Neonatal Intensive Care Unit). Didapatkan kamar operasi beserta timnya dan tim anestesi yang siap 24 jam. Pertimbangkan untuk dilakukan perawatan atau dikonsultasikan kepada konsultan kedokteran fetomaternal. 19

20 Beberapa kenyataan di lapangan yang sering didapatkan adalah ketidaktahuan terhadap faktor risiko preeklampsia, masih melakukan perawatan preeklampsia di layanan primer, kurangnya kualitas ANC yang baik, ketakutan dan ketidakseragaman pemberian MgSO 4 sebagai profilaksis kejang, ketidaksiapan perawatan intensif dan berbagai permasalahan lainnya. Beberapa butir butir penting dapat ditambahkan pada rekomendasi ini, yaitu: Preeklampsia dapat diprediksi meskipun dengan akurasi yang tidak 100% dan dapat dicegah meskipun tidak selalu 100% berhasil Layanan primer tidak merawat preeklampsia melainkan melakukan skrining secara aktif terhadap risiko terjadinya preeklampsia Berikan Aspirin dosis rendah dan kalsium pada wanita hamil normal dengan skrining preeklampsia positif Lakukan ANC yang baik dan berkualitas Deteksi dini terjadinya preeklampsia dengan evaluasi tekanan darah dan proteinurin secara teliti dan akurat Berikan MgSO 4 jika didapatkan indikasi dan syarat terpenuhi 20

21 REKOMENDASI KESEPAHAMAN PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN Postpartum hemorrhage is a nice way of saying we let women bleed to death 21

22 A. Beberapa Definisi dan Gambaran Umum Perdarahan Pasca Persalinan Perdarahan pasca persalinan: Perdarahan yang terjadi setelah persalinan sebanyak > 500cc untuk persalinan pervaginam dan > 1000cc untuk persalinan perabdominam Kebanyakan kasus besifat preventable dan dapat diprediksi Skrining faktor risiko perdarahan pasca persalinan sangat penting untuk melakukan KIE dan mempersiapkan persalinan di tempat rujukan / fasilitas kesehatan sekunder yang memiliki SDM, sarana dan persiapan darah yang adekuat Jika didapatkan faktor risiko perdarahan pasca persalinan positif, maka pada persalinannya dapat disiapkan: o Pemasangan IV line o Pastikan melakukan manajemen aktif kala 3 o Pemberian misoprostol 600 mikrogram sebagai profilaksis perdarahan postpartum Kejadian perdarahan pasca persalinan sering bersifat underestimates dan underreported à rerata perkiraan kehilangan darah hanya separuh dari perdarahan sebenarnya Perdarahan sering tidak nampak, karena: o Darah menumpuk di dalam uterus atau intraperitoneum o Ruptur uteri inkomplit o Hematom vagina hingga ke rongga retroperitoneum Waspada terjadinya plasenta akreta terutama pada kasus plasenta previa dan adanya scar pada rahim (contoh: BSC, kuret, riwayat operasi lain pada uterus) 22

23 B. Gambaran Umum Penanganan Perdarahan Pasca Persalinan Gambaran Umum Penanganan Perdarahan Postpartum (-) Primer Pemeriksaan Antenatal Skrining risiko perdarahan postpartum pada semua pasien (hal.24) Intrapartum Faktor risiko intrapartum (hal.24) Partus lama à Pasang Iv line (-) (+), rujuk untuk persalinan (+), rujuk untuk persalinan Intrapartum Manajemen akaf kala 3 Evaluasi perdarahan postpartum (underpad) Sekunder Pemeriksaan Antenatal Skrining risiko perdarahan postpartum pada semua pasien (hal.24) BSC + plasenta previa Curiga Plasenta Akreta Intrapartum Skrining risiko intrapartum (hal.24) Infus RL lifeline Manajemen akaf kala 3 (+) Evaluasi perdarahan postpartum (underpad) Misoprostol 3tab/rektal Observasi ketat 6 jam Perdarahan Postpartum Atasi sesuai penyebabnya Tersier Rujuk Tersier Perdarahan Postpartum Atasi sesuai penyebabnya Tidak teratasi Stabilisasi TINGKAT FASILITAS KESEHATAN 23

24 C. Skrining Risiko Perdarahan Pasca Persalinan saat ANC dan persalinan Faktor Risiko Antenatal 1. Usia 35 th 1,5x (pervaginam) 1,9x (SC) Faktor Risiko Intrapartum 1. Induksi Persalinan 1,5x 2. BMI 30 1,5x 2. Partus lama: 3. GrandemulB 1,6x - Kala I 1,6x 4. Postdate 1,37x - Kala II 1,6x 5. Makrosomia 2,01x - Kala III 2,61x 6. Gemelli 4,46x 3. Epidural Analgesia 1,3x 7. Myoma 1,9x (pervaginam 3,6x (SC) 4. Vakum / Forsep 1,66x 8. APB 12,6x 5. Episiotomi 2,18x 9. R/ HPP 2,2x 6. KorioamniBs 1,3x (pervaginam) 2,69x (SC) 10. R/ SC 3,1x 7. R/SC 3,1x 24

25 D. Evaluasi Perdarahan Pasca Persalinan untuk Menilai Jumlah Perdarahan 25

26 E. Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Persalinan (lahir pervaginam) Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum (Pervaginam) Pasang infus RL double line Berikan uterotonika tambahan Cari penyebab Evaluasi tanda syok Jika didapatkan syok, dilakukan stabilisasi A-B-C Robekan Jalan Lahir Repair jalan lahir Atonia Uteri Kompresi bimanual interna Kompresi Aorta Abdominalis Koagulopa9 Perbaiki gangguan koagulasi Sisa Plasenta Evaluasi perdarahan Tampon kondom kateter (Jika dilakukan di faskes primer, segera rujuk setelah tampon kondom kateter terpasang) (-) Ak9f Laparotomi B-Lynch Hayman Modifikasi Surabaya Ligasi Arteri Uterina ovarika Hipogastrika Histerektomi USG evaluasi kemungkinan plasenta akreta Persiapan manual plasenta di kamar operasi (double set up) hingga persiapan laparotomi Jika didapatkan di faskes primer à rujuk ke sekunder Manual Plasenta 26

27 F. Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Persalinan (Perabdominam) Pasang infus RL double line Berikan uterotonika tambahan Cari penyebab Atonia Uteri Placental Bed Jahit SBR (+) Insisi abdomen sudah ditutup Tampon Kondom Kateter Insisi abdomen belum ditutup Jahit SBR (-) B-Lynch Hayman Modifikasi Surabaya Ligasi Arteri Uterina ovarika Hipogastrika Jahit Hemostasis Multiple Square (Cho) Histerektomi 27

28 PENUTUP Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan acuan atas penatalaksanaan preeklampsia dan perdarahan pasca persalinan. Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijangkau dan dilaksanakan dalam berbagai kondisi sumber daya di daerah, namun rekomendasi ini juga dapat dilakukan modifikasi sesuai protokol yang berlaku di tiap rumah sakit apabila memang harus menyesuaikan kondisi dan sumber daya di layanan kesehatan tersebut. Rekomendasi ini dibuat atas dasar keinginan yang mulia untuk memberikan kontribusi nyata terhadap penurunan angka kematian Ibu khususnya di Jawa Timur, sehingga berbagai saran dan kritik sangat kami harapkan dan dapat disampaikan ke tim Satuan Tugas Penurunan Angka Kematian Ibu untuk dapat selalu melakukan updating rekomendasi ini demi kebaikan dan agar dapat dilaksanakan secara bersama sama secara menyeluruh di Jawa Timur. Atas perhatian, ide dan kontribusi dari semua pihak yang membantu terwujudnya Rekomendasi Kesepahaman dan Perdarahan pasca persalinan di Jawa Timur, kami mengucakan terimakasih No woman should die while giving life 28

29 Tinjauan Pustaka Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2013) Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, 1 st edition. Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia (2013) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Preeklampsia. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) Hypertension in Pregnancy, Washington, DC. Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C., Dashe, J., Hoffman, B., Casey, B. and Sheffield, J. (2014) Williams Obstetrics, 24 th edition, New York: McGraw-Hill Education. World Health Organization (2011) WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. World Health Organization (2006) Management of Women with Pre-eclampsia and Eclampsia. Sibai, B. (2005) 'Magnesium Sulfate Prophylaxis in Preeclampsia: Evidence from Randomized Trials', Clinical Obstetrics and Gynecology, vol. 48, no. 2, pp Singh, A., Verma, A., Hassan, G., Prakash, V., Sharma, P. and Kulshretstha, S. (2013) 'Serum magnesium levels in patients with pre-eclampsia and eclampsia with different regimens of magnesium sulphate', GJMEDPH, vol. 2, no. 1. BJOG (1998) 'Magnesium Sulphate: a review of clinical pharmacology applied to obstetrics', British Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 105, pp The Cochrane Collaboration (2010) Alternative magnesium sulphate regimens for women with pre-eclampsia and eclampsia (Review), John Wiley & Sons. Kanti, V., Gupta, A., Seth, S., Bajaj, M., Jumar, S. and Singh, M. (2015) 'Comparison between intramuscular and intravenous regimen of magnesium sulfate in management of severe preeclampsia and eclampsia', International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology, vol. 4, no. 1, pp Walker, CK., Krakowiak, P., Baker, a., Hansen, RL., Ozonoff, S., Hertz-Picciotto, I. (2015) ' Preeclampsia, Placental Insufficiency and Autism Spectrum Disorder or Developmental Delay', JAMA Pediatr, vol. 169, no. 2, pp