Perbaikan PKS antara

Transkripsi

1 Usulan PERSI Perbaikan PKS antara RS dengan BPJS-K tahun 2017 Hasil rapat di Semarang 24 Juli 2016 Disampaikan pada : Halal bil Halal PERSI, Jakarta 2 Agustus 2016 DANIEL BUDI WIBOWO KOMPARTEMEN JAMKES PERSI

2 Anggota Kompartemen JAMINAN KESEHATAN PERSI Ketua : Dr. Daniel Budi Wibowo, MKeS Sekretaris : Dr. Tonang Dwi Ardyanto, SpPK,PhD Anggota : Dr. Bambang Wibowo, SpOG (K),MARS Dr. Kalsum Komaryani, MPPM Dr. Ediansyah, MARS Drs. Odang Muchtar, MBA, AAAJI-QIP Fajaruddin Sihombing, SE, MM

3 Latar Belakang Banyak keluhan dari rumah sakit tentang rentang waktu verifikasi klaim oleh verifikator BPJS Kesehatan yang belum ada standar waktunya. Program VERDIKA verifikasi di kantor akan segera diterapkan oleh BPJS Kesehatan. Beberapa Rumah sakit mengalami kesulitan keuangan saat terjadi keterlambatan proses klaim. Saat terjadi ketidak sepahaman antara BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit, belum ada lembaga netral yang bisa menjadi arbiter secara sah. Kebijakan dan penerapan pola rujukan masih berbeda-beda antar wilayah.

4 Latar Belakang Temuan SPI BPJS-K cenderung berfokus mencari kelebihan pembayaran klaim rumah sakit, yang bisa dikoreksi untuk pengembalian. Peraturan BPJS Kesehatan no 2 tahun 2016 tentang Tatacara Pembayaran Iuran dan Denda, menimbulkan imbas pada humas rumah sakit untuk proses edukasi dan pemecahan masalah pada kasus yang ditolak akibat terlambat membayar iuran. Peraturan BPJS kesehatan no 4 tahun 2016 tentang Petunjuk Tehnis Koordinasi Manfaat mempengaruhi pola pelayanan dan penagihan klaim rumah sakit. Jangka waktu perjanjian tidak semuanya berjangka 1 tahun. PERSI tidak mendapat informasi dinamika isi PKS antara RS dengan BPJS-K

5 Klausul tambahan yang diusulkan diakomodir dalam PKS Antara RS Dengan BPJS-K :

6 VERIFIKASI DAN KLAIM Saat rumah sakit input klaim ke sistem, maka dalam waktu 5 hari BPJS-K membayar uang muka 50 % dari besaran klaim. Verifikasi diwajibkan selesai dilakukan oleh BPJS-K dalam waktu maksimal 12 hari kerja sejak input ke system oleh RS. Bila terjadi keterlambatan, maka BPJS K wajib memenuhi 75 % dari besaran klaim, saat jatuh tempo pembayaran ( = 27 hari setelah input), sambal proses penyelesaian klaim selesai.

7 PERBEDAAN PENDAPAT Perbedaan pendapat dikelompokkan menjadi perbedaan pendapat prosedur klinis, perbedaan pendapat koding dan perbedaan penafsiran secara administrasi. Perbedaan pendapat yang tidak berhasil disepakati kedua pihak akan dibawa dalam suatu lembaga netral yang dibentuk Dinas Kesehatan Propinsi / kota untuk penyelesaian perselisihan pendapat sesuai kategorinya. Kasus yang masih dalam proses penyelesaian perselisihan, tidak menghambat pembayaran klaim kasus yang sudah disepakati besaran klaimnya. CATATAN : PERSI akan melakukan advokasi ke kementrian Kesehatan untuk pembentukan lembaga arbiter perselisihan RS dan BPJS-K masalah prosedur klinis, koding dan administratif. Target waktu penyelesaian perselisihan adalah 14 hari kerja sejak diajukan resmi.

8 RUJUKAN Rumah sakit type D,C dan B (untuk RS Khusus type C dan B) dianggap sebagai faskes sekunder, sedangkan RS type A sebagai faskes tersier. Rujukan lebih mengarah pada kompetensi faskes secara berjenjang dan preferensi pasien (yang logik dapat diterima) untuk pemilihan faskes sekunder.

9 VERIFIKASI OLEH SPI BPJS-K Temuan auditor internal BPJS-K di rumah sakit, diselesaikan melalui proses tanggapan manajemen rumah sakit kepada SPI BPJS-K, dan ada diskusi sebelum ada ketetapan kurang atau lebih bayar. Catatan : SPI BPJS-K dalam sampling kasus yang diperiksa, tidak hanya berfokus pada mencari kelebihan pembayaran (over claimed) yang diterima rumah sakit, tetapi juga kasus yang under claimed.

10 PENYELESAIAN KASUS PASIEN YANG TIDAK DIJAMIN Pasien yang ditolak jaminan pelayanan oleh BPJS-K melalui tidak terbitnya SEP, dan pasien itu mengeluhkan penolakannya, maka petugas rumah sakit hanya berkewajiban untuk menghubungkan dengan hotline pengaduan masalah / hotline jaminan kepesertaan BPJS-K. Pasien yang harus membayar denda 2,5 % dari klaim, bila pasien tidak mampu mebayar, maka bukan menjadi beban rumah sakit (BPJS-K tetap membayar penuh ke rumah sakit). Catatan : Persi mengusulkan pasien yang terlambat membayar iuran tetap dijamin pelayanannya di kelas 3 saat rawat inap.

11 KOORDINASI MANFAAT (CoB) Prosedur pelayanan dan penagihan kasus yang menggunakan skim CoB, sesuai dengan Per BPJS no 4/ 2016, yaitu sesuai manfaat yang diberikan oleh asuransi sebagai pembayar pihak ke 3, dan penagihan ditujukan kepada asuransi kesehatan sebagai pembayar pertama. Untuk pasien yang punya hak CoB,namun kasusnya tidak ditanggung asuransi, tetapi ditanggung BPJS-K, maka sejak awal harus didaftarkan sebagai pasien BPJS-K bukan pasien CoB.

12 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Jangka waktu perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan BPJS-K adalah 1 (satu) tahun, dimulai 1 Januari dan berakhir 31 Dsember. Ada pasal yang memungkinkan peninjauan kembali atas permintaan salahsatu atau kedua pihak. Catatan : PERSI tidak mengijinkan adanya PKS antara RS dengan BPJS-K yang berjangka kurang dari 1 (satu) tahun.

13 ADDENDUM ATAU PENGURANGAN KLAUSUL PERSI Daerah ikut menanda tangani sebagai saksi dalam PKS antara RS yang ada di wilayahnya dengan BPJS-K. Untuk menginventarisir perubahan klausul baik penambahan atau pengurangan, ada catatan yang diberikan kepada PERSI Daerah, untuk setiap PKS.

14 Terima kasih