BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Epidemiologi Berdasarkan data dari WHO di seluruh dunia pada tahun 1991 sudah ditemukan 47 penderita HIV, kemudian pada tahun 1994 dilaporkan sudah meningkat menjadi 274 penderita. 10 Angka kumulatif sampai akhir tahun 2000 sudah 1500 kasus (HIV + dan AIDS). 11 Sampai akhir tahun 2002 diperkirakan terdapat 42 juta orang hidup dengan HIV atau AIDS di seluruh dunia. 12 Dari jumlah ini, 28,5 juta (68%) hidup di Afrika Sub-Sahara dan 6 juta (14%) berada di Asia Selatan dan Asia Tenggara. 13 Pada tahun 2002, diperkirakan 5 juta orang yang baru terinfeksi HIV dan diperkirakan 3,1 juta orang meninggal karena HIV/AIDS. 14 Infeksi HIV pada anak-anak terjadi dari orang tua yang menderita HIV sekitar 86% dan 12% terjadi melalui transfusi darah Etiologi HIV merupakan lentivirus dari famili retroviridae dan ditandai dengan genom RNA rantai tunggal. 13,14,15 Hal ini bergantung pada enzim reverse transcriptase untuk transkripsi kebalikan dari RNA menjadi DNA yang akan terintregasi kedalam genom host sebagai provirus. 12,13 Virus ini ditemukan oleh ilmuwan Institute Pasteur Paris, Barre-Sinoussi, Montagnier dan kolegakoleganya pada tahun 1983, dari seorang penderita dengan gejala "lymphadenopathy syndrome". Pada tahun 1984, Popovic, Gallo dan rekan

2 kerjanya dari National Institute of Health, Amerika Serikat, menemukan virus lain yang disebut Human T Lymphotropic Virus Type III (HTIV-III). 15, Penularan Infeksi HIV Proses penularan virus HIV melalui beberapa cara yakni secara horizontal melalui hubungan seksual dan melalui darah yang terinfeksi, atau secara vertikal penularan dari ibunya ke bayi yang dikandungnya. 17,18 Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah kumpulan gejala yang timbul akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh yang didapat, disebabkan oleh infeksi human immunodeficiency virus (HIV). 17,18 AIDS dikelompokkan dalam infeksi menular seksual (IMS) karena paling banyak ditularkan melalui hubungan seksual (95%). 2,17,19 Risiko penularan ini akan semakin meningkat bila terdapat infeksi menular seksual lain yang menyertai, terutama pada ulkus genital. 16,19,20 Secara global ditemukan bahwa proses penularan melalui hubungan seksual menempati urutan pertama yaitu 70-80%. 19,20 Disusul pada penggunaan jarum suntik bersamaan 5-10%. 20 Infeksi perinatal juga memiliki persentase tinggi yaitu 5-10%. Penularan melalui transfusi darah terdapat 3-5%. 17,19 Penularan pada petugas kesehatan seperti melalui luka kecelakaan akibat jarum hanya terdapat 0,01%. 17,19 Sekitar sepertiga bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV tertular virus HIV. Proses penularan terjadi terutama pada saat proses kelahiran. 2,15,20 Penularan pada bayi yang disusui ibunya juga bisa terjadi dengan risiko yang lebih kecil. 15,20

3 Cairan tubuh yang paling banyak mengandung HIV adalah air mani (semen), cairan vagina/serviks, dan darah sehingga penularan utama HIV adalah melalui 4 jalur yang melibatkan cairan tubuh tersebut: 12,13,15,20 (1) Jalur hubungan seksual (homoseksual/ heteroseksual). (2) Jalur pemindahan darah atau produk darah seperti transfusi darah, alat suntik, alat tusuk tato, tindik, alat bedah, dokter gigi, alat cukur dan melalui luka kecil di kulit (termasuk lesi mikro). (3) Jalur transplantasi alat tubuh. (4) Jalur transplasental, janin dalam kandungan ibu hamil dengan infeksi HIV dan infeksi perinatal. Penularan virus HIV transplasental dipengaruhi beberapa faktor. Disebutkan beberapa faktor yang meningkatkan risiko penularan virus HIV transplasental antara lain rendahnya sel CD4, rendahnya antibodi terhadap virus HIV, adanya keluhan terhadap infeksi HIV dan tingginya kadar virus HIV dalam tubuh ibu yang dapat terdeteksi melalui antigen p24 dalam serum ibu atau metode lain seperti mendeteksi asam nukleat HIV melalui PCR. 11,15,16,17,20,21 Penularan HIV juga tergantung pada beberapa faktor, seperti fase infeksi, kadar virus dalam serum, adanya trauma, infeksi sekunder, efisiensi fungsi barier epitel, adanya sel dengan reseptor terhadap virus, sistem imunitas orang yang terpapar dan intensitas paparan virus. 11,12,17,19-22 Salah satu cirri keadaan infeksius dari seorang penderita HIV adalah fase infeksi. 17,19-22 Pada kebanyakan infeksi virus, kadar virus tertinggi terjadi pada awal infeksi, sebelum terbentuk antibodi. Untuk HIV fase ini sulit ditemukan karena kebanyakan penderita asimtomatis pada fase ini dan respons anti-hiv tidak dapat diketahui. 15,23,24

4 2.4 Imunopatogenesis Sasaran utama virus HIV adalah subset limfosit yang berasal dari timus, yaitu sel helper/ inducer. 15,17,19-23 Pada permukaan sel ini terdapat molekul glikoprotein disebut CD4, yang diketahui berikatan dengan glikoprotein envelope virus HIV. Kerusakan CD4 pada limfosit ini merupakan salah satu penyebab terjadinya efek imunosupresif oleh virus. 23,24,25 Saat ini telah ditemukan bahwa CD4 juga ada di sel-sel yang lainnya, walaupun dalam densitas yang lebih rendah, seperti pada monosit dan makrofag termasuk yang di jaringan seperti sel langerhans di kulit dan sel dendritik di darah dan limfonodi. 15,17, Sel-sel ini juga merupakan sel yang berperan penting untuk memulai respons imun sehingga fungsi ini juga terganggu oleh adanya ikatan dengan virus HIV. CD4 atau molekul yang mirip juga dideteksi ada di otak walaupun belum diketahui dengan jelas sel mana yang mengekspresikan CD4 tersebut ,25 HIV yang sudah masuk ke dalam sel limfosit CD4 tersebut akan mengadakan multiplikasi dengan cara menumpang dalam proses pertumbuhan sel inangnya ,25,26 Di dalam sel limfosit CD4, HIV mengadakan replikasi dan merusak sel tersebut dan apabila sudah matang virus-virus baru keluar dan selanjutnya masuk ke dalam sel limfosit CD4 yang lainnya, berkembang biak dan selanjutnya merusak sel tersebut. 12,15,17-19,23-26 Sel limfosit CD4 berperan sebagai pengatur utama respons imun. Ketika sel ini diaktifkan oleh kontak dengan antigen, mereka akan berespons melalui pembelahan sel dan menghasilkan limfokin seperti interferon, interleukin dan tumour necrosis factor ,25 Limfokin ini berfungsi sebagai hormon lokal yang mengendalikan pertumbuhan dan maturasi sel limfosit tipe lainnya, terutama sel T

5 sitotoksik/supresor (CD8) dan limfosit B penghasil antibodi. Limfokin juga memicu maturasi dan fungsi monosit dan makrofag jaringan. 17,19,27 Awal setelah terinfeksi virus HIV, respons antibodi belum terganggu, sehingga timbul antibodi terhadap envelope dan protein core virus yang merupakan bukti prinsip adanya infeksi HIV ,25,28 Aktivasi poliklonal limfosit B selanjutnya ditunjukkan dengan adanya peningkatan konsentrasi imunoglobulin serum. Hal ini mungkin terjadi akibat aktivasi langsung virus terhadap sel B. Pada stadium penyakit selanjutnya, konsentrasi imunoglobulin cenderung untuk turun. 23 Efek paling penting dari virus HIV adalah terhadap respons imun selular (sel T). Pada awal infeksi, dalam beberapa hari atau minggu, seperti pada infeksi virus lainnya akan terdapat peningkatan jumlah sel sitotoksik/supresor CD8. 17,19 Tetapi, meski penderita masih berada dalam kondisi seropositif sehat, pada paparan ulang antigen tidak terjadi peningkatan sel CD8 lagi. 17,19 Hal ini mungkin disebabkan berkurangnya limfokin interleukin 2 yang dikeluarkan sel limfosit CD4 untuk memicu sel CD8. Seseorang akan tetap seropositif dan sehat untuk jangka waktu yang lama. 7,8,10,12,15 Petanda progresivitas dari penyakit ini, selain gejala klinis, ditunjukkan dengan cepatnya penurunan jumlah sel limfosit CD4. Sel limfosit CD8 juga bisa ikut berkurang 8,912,13,15. Pada tahap lebih lanjut akibat gangguan produksi limfokin oleh limfosit CD4, fungsi sel-sel lainnya seperti monosit, makrofag dan sel natural killer juga ikut terganggu. Infeksi progresif HIV pada akhirnya akan menyebabkan penurunan imunitas yang progresif. 6,9,10,11

6 2.5 Siklus Hidup HIV Seperti virus lain, HIV tidak dapat berkembang biak sendiri melainkan harus berada pada sel inang/hospes. Tidak semua sel hospes bisa terinfeksi oleh HIV tetapi hanya sel yang mempunyai reseptor CD4 seperti sel TCD4+ dan monosit/makrofag. Sejak menginfeksi sel hospes, HIV akan berkembang biak sangat cepat. Tanpa terapi antivirus, diperkirakan terbentuk virus baru sebesar 10 miliar virus setiap hari. Pengertian tentang proses/siklus perkembangbiakan HIV akan membantu memahami mekanisme kerja ARV. 6,9,15,20,21,22 HIV merupakan virus double stranded RNA. Sepanjang RNA virus mengandung tiga enzim yang berperan penting dalam replikasi HIV, yaitu enzim reverse transcriptase, integrate, dan protease. Permukaan luar virus dilapisi dengan protein gp120 dan gp41. 8,9,15,20,21,22,23 Proses replikasi HIV dalam sel hospes meliputi beberapa tahap: a. HIV memasuki sel hospes HIV menggunakan protein pada permukaannya untuk menempel pada bagian sel hospes melalui reseptor CD4 yang dibantu oleh ko-reseptor CCR5 dan CXCR4 sehingga HIV hanya bisa menginfeksi sel hospes yang mempunyai reseptor CD4 seperti sel T CD4 + dan monosit/makrofag. Setelah HIV menempel pada permukaan sel hospes, kemudian terjadi penggabungan HIV dengan sel hospes. Selanjutnya bagian-bagian virus akan masuk ke dalam sel hospes. ARV yang bisa menghambat proses tersebut adalah golongan fusion/entry inhibitors. Beberapa fusion/entry inhibitors dibuat dengan tujuan menghambat ko-reseptor sehingga bisa mencegah penggabungan HIV ke dalam sel hospes. 8,10,15,20,21,23,25

7 b. HIV mengambil alih kontrol pembelahan sel Di dalam sel, enzim reverse transcriptase HIV menginisiasi terjadinya kopi kode genetik virus (RNA) menjadi kode genetik pada sel hospes yang terinfeksi (DNA). ARV yang termasuk golongan reverse transcriptase inhibitors (RTIs) mempunyai efek menurunkan atau menghentikan aktivitas enzim reverse transcriptase. RTIs merupakan ARV yang digunakan pertama kali. Ada tiga jenis ARV yang termasuk dalam RTIs yaitu nudeoside analogue reverse transcriptase inhibitors (NRTIs), non-nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs), dan nudeotide analogue reverse transcriptase inhibitors (NtRTIs). 8,15,20,21,23 c. HIV menjadi bagian dari sel yang terinfeksi Enzim virus yang kedua adalah enzim integrase, yang berperan pada masuk dan bergabungnya DNA virus yang baru kedalam DNA sel hospes, dengan demikian virus menjadi bagian dari sel hospes dan materi genetik virus terintegrasi dalam DNA hospes. Tahap ini merupakan tahap infeksi yang ireversibel dan tidak mungkin mengeliminasi virus dari sel yang sudah terinfeksi. ARV yang berperan untuk menghambat tahap ini adalah yang termasuk golongan integrase inhibitors. Obat yang termasuk golongan ini juga masih dikembangkan dan masih dalam taraf penelitian. 15,20,21,23 c. Replikasi HIV dalam sel hospes Pada tahap ini yang berperan adalah enzim protease yang berperan seperti gunting untuk memotong rantai protein menjadi bagian-bagian yang lebih kecil yang akan menjadi bagian dari virus-virus baru. Hal tersebut menyebabkan terjadinya multiplikasi virus-virus baru yang menghasilkan beberapa juta/miliar

8 virus dalam sehari. Virus-virus baru yang terbentuk akan keluar dari sel yang sudah terinfeksi untuk menginfeksi sel-sel lain. ARV yang berperan dalam menghambat tahap ini adalah golongan protease inhibitors (PI) yang menghambat aktivitas enzim protease yang berperan dalam reproduksi virion serta pengeluaran partikel HIV yang infeksius dari sel yang terinfeksi. 15,20,21, Perjalanan Penyakit Perjalanan infeksi virus HIV melalui beberapa tahapan, yaitu: (l) infeksi HIV akut, (2) infeksi seropositif HIV asimtomatis, (3) persisten Generalized Lymphadenophaty / PGL, (4) gejala-gejala yang berkaitan dengan HIV/ AIDS. 14,15,20, Infeksi HIV Akut Keadaan ini juga disebut sebagai infeksi primer HIV atau sindrom serokonversi akut. Antara 40-90% infeksi baru HIV memberikan keluhan yang ringan. Waktu dari paparan virus sampai timbulnya keluhan antara 2-4 minggu. Beberapa akan menunjukkan keluhan seperti demam pada influenza yang antara lain: demam, keluar ruam merah di kulit, artralgia, nyeri otot, sakit kepala, nyeri telan, badan lesu dan limfadenopati. Kadang-kadang terdapat sindroma neurologi akut yang biasanya sembuh sendiri. Gejala-gejalanya seperti meningitis aseptis, neuropati perifer, ensefalitis dan mielitis. Keluhan yang berat merupakan petanda buruk untuk penyakit pada masa selanjutnya. Pada masa ini diagnosis jarang dapat ditegakkan. Hal ini karena pertama, dokter belum mempertimbangkan adanya infeksi HIV. Kedua, keluhan menyerupai banyak penyakit lainnya. Ketiga, tes serologi standar untuk antibodi terhadap HIV masih memberikan hasil negatif

9 (windows periode). Tes serologi memberikan hasil positif pada 4-12 minggu setelah infeksi. Diagnosis infeksi HIV akut ditegakkan dengan ditemukannya antigen p24 RNA HIV di plasma. 1,6,10, Infeksi Seropositif HIV Asimtomatis Pada orang dewasa terdapat periode laten infeksi HIV yang bervariasi dan lama untuk timbulnya penyakit yang terkait HIV dan AIDS. Seseorang yang terinfeksi HIV bisa tidak mengalami keluhan apa pun selama 10 tahun atau lebih. Pada anak-anak masa infeksi asimtornatis ini lebih pendek daripada orang dewasa. Beberapa bayi menjadi sakit dalam beberapa minggu pertama. Kebanyakan anakanak menjadi sakit sebelum usia 2 tahun. Sebagian kecil bisa tetap sehat untuk beberapa tahun kemudian. Pada masa ini, meskipun penderita tidak nampak keluhan apa-apa, tetapi bila diperiksa darahnya akan menunjukkan seropositif. Hal ini akan sangat berbahaya dan berpotensi tinggi menularkan infeksi HIV pada orang lain. 13,15,20,21, Persisten Generalized Lymphadenophaty/PGL Pada masa ini ditemukan pembesaran limfonodi yang meliputi sedikitnya dua tempat selain limfonodi inguinal dan tidak ada penyakit lain atau pengobatan yang menyebabkan pembesaran limfonodi. 21,23 Pada saat ini, jaringan limfe berfungsi sebagai tempat penampungan utama HIV. 24 PGL terjadi pada sekitar sepertiga orang yang terinfeksi HIV tanpa gejala. 21,23 Pembesaran limfonodi menetap, menyeluruh, simetri dan tidak nyeri tekan. 21,23,25 Pada kondisi ini hasil biopsi pembesaran limfonodi akan memberikan gambaran hiperplasia reaktif yang tidak spesifik. 21,23,24,25 Bila pada pembesaran limfonodi terdapat gejala konstitusional, nyeri tekan, asimetri, mendadak, dan adanya limfadenopati

10 menyeluruh/generalisata, maka perlu pemeriksaan biopsi untuk mengetahui penyebab lainnya. 15, Gejala-gejala yang Berkaitan dengan HIV Hampir semua orang yang terinfeksi HIV, jika tidak diterapi, akan berkembang menimbulkan gejala-gejala yang berkaitan dengan HIV. Progresivitas infeksi HIV ini tergantung pada karakteristik virus dan hospes. Karakteristik virus meliputi tipe dan subtipe virus: HIV-1 dan beberapa subtipe HIV-1 menyebabkan progresivitas lebih cepat. Karakteristik hospes yang bisa menyebabkan progresivitas yang lebih cepat antara lain: usia kurang dari 5 tahun atau lebih dari 40 tahun; infeksi yang menyertainya, dan faktor genetik. 21,23,24,25,27 Bersamaan dengan progresivitas infeksi HIV dan penurunan imunitas, penderita menjadi lebih rentan terhadap infeksi. Infeksi ini meliputi antara lain TBC, pneumonia, infeksi jamur rekuren pada kulit dan orofaring, herpes zoster, dan lain-lain. 21,23,26,27,28 Beberapa penderita mengalami gejala konstitusional (demam dan penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya), sebelumnya diketahui sebagai AIDS-related complex (ARC). Beberapa penderita mengalami diare kronis dengan penurunan berat badan, sering diketahui sebagai "slim disease". Beberapa gejala yang terkait HIV ini disebabkan terutama karena proses imunosupresif yang berat. Hal ini meliputi beberapa infeksi oportunistik (misal meningitis cryptococcal, pneumocystic carinii pneumonia) dan beberapa tumor (misal kaposi sarkoma, limfoma maligna). Pada tahap ini, kecuali untuk penderita yang mendapat terapi spesifik untuk infeksi HIV, biasanya akan meninggal kurang dari 2 tahun kemudian.

11 2.8. Diagnosis Karena banyak negara berkembang yang belum memiliki fasilitas pemeriksaan serologi maupun antigen HIV yang memadai, maka WHO menetapkan kriteria diagnosis AIDS sebagai berikut. Definisi kasus AIDS dicurigai bila paling sedikit mempunyai 2 gejala mayor dan 1 gejala minor dan tidak terdapat sebab-sebab penekanan imun yang lain yang diketahui, seperti kanker, malnutrisi berat atau sebab-sebab lain. 12,15,20,23,25 a. Gejala mayor yaitu: Penurunan berat badan > 10% berat badan Diare kronis lebih dari 1 bulan Demam lebih dari 1 bulan. b. Gejala minor yaitu: Batuk-batuk selama lebih dari 1 bulan Pruritus dermatitis menyeluruh Infeksi umum yang rekuren (misal herpes zoster) Kandidiasis orofaringeal Infeksi herpes simplek kronis progresif atau yang meluas Limfadenopati generalisata Adanya sarkoma Kaposi meluas atau meningitis cryptococcal sudah cukup untuk menegakkan AIDS. 15,25,27, Stadium Klinis Infeksi HIV Sesuai klinis penderita HIV dewasa dapat- dibagi menjadi 4 stadium yaitu: (a). Stadium 1: Asimtomatis

12 PGL Performance scale 1: asimtomatis, aktivitas normal (b) Stadium 2: Penurunan berat badan < 10% berat badan Manifestasi mukokutaneus minor (misal ulserasi oral, infeksi jamur kuku) Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir Infeksi saluran napas atas rekuren (misal sinusitis bakterial) dan/atau Performance scale 2: simtomatis, aktivitas normal (c) Stadium 3: Penurunan berat badan > 10% berat badan Diare kronis yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1 bulan Demam lama yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1 bulan Kandidiasis oral (oral thrush) Oral hairy leukoplakia Tuberkulosis paru Infeksi bakterial berat (pneumonia, piomiositis) dan/atau performance scale 3: tidak bangun dari tempat tidur <50% sehari dalam satu bulan terakhir. 15,25,27,28,33,25 (d) Stadium 4: HIV wasting syndrome Pneumocystic carinii pneumonia Toksoplasmosis otak Kriptosporidiosis dengan diare lebih dari 1 bulan Kriptotokokosis ekstrapulmonar

13 Penyakit infeksi sitomegalovirus (CMV) pada organ selain hati, limpa, kelenjar getah bening Infeksi virus herpes, mukokutan selama lebih dari 1 bulan atau pada organ viseral berapapun lamanya Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) Infeksi jamur endemik diseminata yang lain (misal histoplasmosis) Kandidiasis esofagus, trakea, bronkus atau paru-paru Mikobakteriosis atipikal, diseminata Septisemia salmonella non-typhoid Tuberkulosis ekstrapulmonar Limfoma Sarkoma Kaposi Ensefalopati HIVb dan/atau Performance scale 4: tidak bangun dari tempat tidur >50% sehari dalam satu bulan terakhir. HIV wasting syndrome-penurunan berat badan > 10% berat badan, dengan diare yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1 bulan atau kelemahan kronis dan demam yang tidak jelas sebabnya selama lebih dari 1 bulan. 13,16,17,20 Encephalopati HIV adalah bentuk klinis ketidakmampuan mental atau disfungsi motorik, memengaruhi aktivitas sehari-hari, memberat selama berminggu-minggu dan berbulan-bulan, tanpa adanya penyakit atau kondisi penyebab selain infeksi HIV. 15,25,27

14 2.10. Manajemen Klinis Penderita HIV Pemeriksaan awal pada penderita HIV meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu: a. Riwayat - Faktor risiko. - Riwayat Infeksi Menular Seksual. - Riwayat infeksi oportunistik dan penyakit yang berkaitan dengan HIV, termasuk TBC. - Riwayat penyakit lain. - Riwayat pengobatan (profilaksis dan terapi infeksi oportunistik, ARV sebelumnya). - Riwayat alergi. - Tanda dan keluhan penyakit saat ini. b. Pemeriksaan klinis - Lakukan pemeriksaan fisik secara lengkap, termasuk berat badan, cari limfadenopati perifer, kelainan organ dan sistem organ. - Nilai stadium klinis infeksi HIV. - Cari infeksi oportunistik dan penyakit yang terkait HIV. - Saring kemungkinan TBC. - Nilai kemungkinan adanya kehamilan. c. Pemeriksaan laboratorium - Pemeriksaan darah lengkap: hemoglobin/ hematokrit, Total Lymphocyte Count (TLC). Bila alat untuk pemeriksaan TLC tidak tersedia, perkirakan jumlahnya dengan rumus: TLC = Jumlah sel darah putih x % limfosit.

15 - Jumlah sel T CD4. - X-ray dada. - Pemeriksaan Basil Tahan Asam (BTA) sputum. - Jika kemungkinan hepatitis: Periksa enzim fungsi hati Alanine Transaminase (ALT), Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT), Serum Glutamic Piruvic Transaminase (SGPT). - HbsAg jika memungkinkan dan anti-hcv jika ada riwayat penggunaan narkoba suntik pada penderita. - Tes Papanicolaou (Pap Smear) pada wanita. - Tes kehamilan jika diperlukan. - Tes laboratorium lain yang diperlukan untuk mendeteksi infeksi oportunistik. 15,25, Terapi Antiretroviral (ARV) Pada HIV Tujuan pengobatan ARV: (1) mengurangi laju penularan HIV di masyarakat, (2) menurunkan angka kesakitan dan kematian yang berhubungan dengan HIV, (3) memperbaiki kualitas hidup penderita HIV, (4) memulihkan dan/atau memelihara fungsi kekebalan tubuh (5) menekan replikasi virus secara maksimal dan secara terus-menerus. 15,25,27,29 Replikasi virus HIV sangat cepat dan terus-menerus sejak awal infeksi, sedikitnya terbentuk 10 miliar virus setiap hari. Namun karena waktu paruh virus bebas (virion) sangat singkat maka sebagian besar virus akan mati. Viral load menunjukkan tingginya replikasi virus sedangkan penurunan CD4 menunjukkan tingkat kerusakan sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh HIV.

16 Pemeriksaan CD4 ini berguna untuk memulai, mengontrol dan mengubah regimen ARV yang diberikan. 15,25,27,28,29 Pemberian ARV tergantung tingkat progresifitas masing-masing penderita. Terapi kombinasi ARV mampu menekan replikasi virus sampai tidak terdeteksi oleh pemeriksaan PCR. Pada kondisi ini penekanan virus berlangsung efektif mencegah timbulnya virus yang resistan. terhadap obat dan memperlambat progresivitas penyakit. Karena itu terapi kombinasi ARV harus menggunakan dosis dan jadwal yang tepat. Pada penderita yang pernah diterapi ARV, tidak boleh diberikan obat yang memiliki resistensi silang dengan obat yang pernah dipakai. 15,25,27,28 ARV terdiri dari kombinasi golongan nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI), non- nucleoside reverse transcriptase inhibitor dan protease inhibitor (PI). NRTI dan NNRTI dipakai bersamaan agar tubuh semakin kuat menghambat perkembangan virus, saat proses perubahan deoxyribo nucleic acid (DNA) menjadi ribo nucleic acid (RNA). NRTI dan NNRTI menghambat terbentuknya RNA, sedangkan antriretroviral golongan PI menghambat terbentuknya protein baru yang bakal menjadi virus baru. 15,25,27,28,33 Golongan obat-obatan ARV yang dianjurkan diberikan pada orang dewasa menurut WHO seperti yang terdapat pada tabel 1 dibawah ini:

17 Tabel 2.1. Dosis ARV untuk Penderita HIV/AIDS Dewasa Golongan/Nama Obat Nucleoside RTI (NRTIs) Abacavir (ABC) Didanosine (ddl) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Nucleotide RTI (Nt RTIs) Tenofovir (TDF) Non-Nucleoside RTIs (NN RTIs) Efavirenz (EFV) 600 mg sekali sehari Nevirapine (NVP) Dosis 300 mg setiap 12 jam 40 mg sekali sehari (250 mg sekali sehari jika BB < 60 kg) (250 mg sekali sehari bila diberikan bersama TDF) 150 mg setiap 12 jam atau 300 mg sekali sehari 40 mg setiap 12 jam (30 mg setiap 12 jam bila BB < 60 kg) 300 mg sekali sehari, (Catatan : interaksi obat dengan ddl perlu mengurangi dosis ddl) 200 mg sekali sehari selama 14 hari, kemudian 200 mg setiap 12 jam Protease inhibitors (Pls) Indinavir/ritonavir (IDV/r) 800 mg/100 mg setiap 12 jam Lapinavir/ritonavir (LPV/r) 400 mg/100 mg setiap 12 jam (533 mg/133 mg setiap 12 jam bila dikombinasikan dengan EFV atau NVP) Nelfinavir (NFV) 1250 mg setiap 12 jam Saquinavir/ritonavir (SQV/r) 1000 mg/100 mg setiap 12 jam atau 1600 mg/200 mg sekali sehari Ritonavir(RTV,r) f Kapsul 100 mg, larutan oral 400 mg/5 ml Dikutip dari kepustakaan no Indikasi dan Waktu Terapi Menurut WHO waktu diberikannya ARV dibagi dalam dua kategori, apakah ada perhitungan CD4 atau tidak ada perhitungan CD4. Perhitungan TLC dapat digunakan sebagai pengganti hitung CD4, meskipun hal ini dianggap kurang bermakna pada pasien asimtomatis. 21,22,23,25-28,33

18 Berdasarkan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium yang tersedia, maka WHO memberikan acuan pemberian ARV pada penderita HIV seperti yang terdapat pada tabel 2 dibawah ini: Tabel 2.2. Panduan Pengobatan ARV Menurut WHO 2010 Populasi target 2010 HIV+ Asimtomatis CD 4 <350sel/mm 3 Individu yang belum mendapatkan ARV HIV + Simptomatik Stadium Klinis 2 berdasarkan WHO Individu yang belum mendapatkan jika ARV CD 4 350sel/mm 3 atau stadium klinis 3 atau 4 berdasarkan WHO terlepas dari jumlah CD 4 HIV+ Wanita hamil CD sel/mm 3 terlepas dari gejala klinis atau stadium klinis 3 atau 4 berdasarkan WHO terlepas dari jumlah CD 4 HIV/ Tuberkulosis koinfeksi Individu yang belum mendapatkan ARV HIV/HBV koinfeksi Individu yang belum mendapatkan ARV Adanya Tuberkulosis aktif, terlepas dari jumlah CD 4 Individu-individu yang memerlukan terapi untuk infeksi HBV terlepas dari jumlah CD 4 Dikutip dari kepustakaan no. 20 Sebelum memulai terapi perlu dilakukan penilaian klinis pada penderita yang terdiri dari hal-hal berikut ini: 15,27,28 - Penggalian riwayat penyakit secara lengkap. - Pemeriksaan fisik dan psikologis lengkap. - Pemeriksaan laboratorium rutin dan tambahan sesuai kondisi penderita. - Hitung limfosit total (Total lymphocyte count/tlc) dan pemeriksaan jumlah CD4. - Penilaian klinis tentang stadium klinis infeksi HIV, mengidentifikasi penyakit yang berhubungan dengan HIV masa lalu dan saat ini yang membutuhkan

19 pengobatan, serta pengobatan lain yang sedang dijalani yang dapat mempengaruhi pengobatan. 27,29, Faktor-faktor yang Mempengaruhi Hasil Terapi Ada beberapa faktor yang mempengaruhi hasil dari pemberian ARV pada penderita HIV/AIDS yaitu: (a) Kepatuhan penderita. Untuk mencapai penekanan virus sebesar 80% diperlukan kepatuhan minimal sebesar 95%. Penekanan virus gagal lebih dari 50% jika kepatuhan penderita kurang dari 90% (b) Viral load awal menentukan penekanan virus yang bisa dicapai setelah pemakaian antiretroviral. (c) Pengalaman terapi antivirus sebelumnya dimana terdapat hubungan yang terbalik antara respons yang diperoleh dengan terapi antivirus yang sudah pernah diminum sebelumnya yang meliputi jumlah antivirus yang diminum, kelas antivirus, dan waktu terapi. (d) Kadar terendah viral load menentukan lamanya respons terhadap terapi antiretroviral yang dicapai. (e) Kecepatan respons viral load menentukan kadar RNA HIV dalam plasma sehingga mempengaruhi waktu respons HIV (f) Pemilihan rejimen yang tepat yang berdasarkan efektivitas antivirus terbukti menghasilkan viral load < 50 sel/ml dalam waktu 24 minggu pada sekitar 40% penderita. Tetapi respon masing-masing penderita bervariasi, biasanya lebih baik pada viral load yang tinggj dan atau hitung CD4 yang rendah. 22,28-32

20 2.14. Pemantauan Terapi ARV Pada pemberian ARV perlu pemantauan klinis pada penderita meliputi: berat badan, pemeriksaan daerah mulut (kandidiasis oral, kelainan gusi dan mukosa mulut, tanda-tanda kandidiasis esofagus seperti kesulitan atau sakit menelan, nafsu makan menurun), dan efek samping lain baik efek samping jangka pendek maupun jangka panjang. 28,29,34,35 Pemantauan laboratorium yaitu: (a) monitoring sistem imun: hitung CD4, jumlah limfosit total (TLC), (b) monitoring virologis: pemeriksaan viral, (c) monitoring efek samping: darah lengkap, fungsi liver, fungsi ginjal, amilase, lemak darah, glukosa darah, kadar laktat. 22,28,36 Kegagalan terapi dapat dinilai secara klinis dengan progresivitas penyakit, secara laboratorium dengan penghitungan CD4, dan secara virologis dengan pengukuran viral load. 28,29,37,38 Secara klinis tanda-tanda kegagalan terapi di antaranya munculnya infeksi atau keganasan oportunistik yang baru, kambuhnya infeksi oportunistik yang sudah ada, atau kembalinya kondisi stadium III menurut WHO. 22,28,38,39 Penghitungan CD4 yang menggambarkan kegagalan terapi jika hitung CD4 kembali ke jumlah sebelum terapi atau dibawahnya tanpa ada sebab lain, atau kadar puncak CD4 turun >-50% tanpa ada penyebab lain. 15,25,38,39 Secara virologis terapi ARV dinilai gagal jika tidak bisa mencapai kadar viral load < 50 sel/ml atau kembalinya kadar viral load menjadi > 400 sel/mm 38,39

21 2.15 Kerangka Teori Virus HIV (Glikoprotein envelope) Berikatan dengan molekul glikoprotein CD4 pada subset limfost dari timus Penularan virus HIV masuk melalui : Horizontal hub seksual, darah terinfeksi(tranfusi), transplantasi organ, penggunaan narkoba Vertikal transplasenta,dari ibu ke bayi Multiplikasi Replikasi Terbentuklah virus-virus baru Pemberian ARV Virus-virus baru mengandung enzim reverse transcriptase, integrate, protease Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Laboratorium, laboratorium,foto thorak, Perhitungan jumlah CD4 (Menurut 2.15 Kriteria WHO) Jumlah CD4 Gejala Klinis CD4 banyak yang rusak digantikan oleh virusvirus HIV menurunkan imunitas seluler