PROTOKOL STROKE AKUT

Transkripsi

1 PROTOKOL STROKE AKUT - 0 -

2 Daftar Isi Isi Halaman Langkah penanganan stroke akut IRD (khusus panduan di IRD) Langkah penanganan pasien stroke akut (khusus panduan di ICU) Solusi RN untuk protokol stroke akut : pada pasien (khusus panduan di ICU) Re: Terapi intra arterial pada stroke akut di TOH 5 Evaluasi perawat pada pasien stroke akut 6-7 Tugas dokter: evaluasi awal pasien stroke akut untuk kemungkinan dilakukan 8 trombolisis Pemeriksaan X-ray CT-scan stroke: kemungkinan dilakukan tpa (EMG 15A) 9-1 Pemeriksaan laboratorium (LAB 15): permintaan transfusi (LAB 0) Daftar penggunaan tpa intravena pada stroke akut 1-1 Susunan skoring ASPECTS (untuk digunakan dokter saraf) (EMG ) 15 Skala stroke NIH (EMG 1-) Kartu skala stroke NIH 18- Persetujuan pemberian tpa IV/ -5 Persetujuan pemberian trombolisis IA/angioplasti untuk stroke akut iskemik Susunan persetujuan TOH umum (CON 17) 6-7 Tugas dokter: trombolisis dengan alteplase IV (tpa, aktivase) (SPO 9) 8 Skala kalkulasi dosis tpa 9-0 Tugas dokter: setelah pemberian tpa intravena (SPO 9) 1 Komplikasi perdarahan akibat trombolisis dan tatalaksana komplikasi - Persiapan pemberian infus tpa IV (aktivase) 100mg vial Tatalaksana hipertensi pada pasien yang mendapat tpa pada stroke akut 5 iskemik (SPO 10) Tatalaksana angioedema pada penggunaan tpa (SPO 1) 6-7 Tatalaksana keperawatan pada daerah femoral setelah tpa (SPO 11) 8 Bagan alur TOH: stroke pasien gawat darurat dan pasien rawat inap 9 Infomasi untuk pasien dan keluarga mengenai tpa untuk stroke 0-1 Repatriasi dan jalur singkat stroke TOH - 1 -

3 Langkah 1 Langkah Langkah Langkah Sebelum di RS IRD gawat darurat saraf Langkah Penanganan Stroke Akut Gawat Darurat Tugas paramedis membawa ke IRD (penting: bawa saksi/keluarga, beritahu agar segera ke IRD atau selalu bawa telepon dimana dokter bisa segera menghubungi mereka) Peringatkan perawat bahwa pasien bisa selalu dalam kondisi kode stroke Perawat triage (untuk memilah pasien) Menentukan pasien Perawat utama Mengingatkan dokter gawat darurat kemungkinan kode stroke Melengkapi dasar pemeriksaan neurologis keperawatan dan GCS Perkiraan waktu, termasuk informasi penyebab dan keluarga Tanyakan mengenai riwayat gagal ginjal dan hasil serum kreatinin terbaru (cek OACIS) Ambil kartu berobat lama (khusus rs pendidikan) Memastikan pemeriksaan darah sudah dilakukan Memberitahu pemeriksaan laboratorium sudah berjalan Memastikan segera pemeriksaan CT-scan ct-scan stroke kemungkinan kandidat tpa RN untuk menemani pasien ct-scan dengan monitoring yang cukup Mendiagnosa awal kode stroke (mengecualikan mereka yang defisit minimal atau membaik atau NIHSS <) Aktivasi kode stroke dengan pemberitahuan tim stroke akut STAT melalui telekomunikasi: dokter stroke, radiologis ct-scan, laboratorium, dan transporter Melengkapi dan menandatangani lembar tugas: evaluasi awal pasien stroke untuk kemungkinan trombolisis Menyegerakan pemeriksaan ct-scan Memastikan stroke iskemik Menentukan kelayakan untuk IV atau IA trombolisis/angioplasti IV tpa 0.5 jam kejadian stroke saraf melengkapi dan menandatangani lembar persetujuan untuk tpa IV Daftar kelengkapan stroke akut untuk tpa IV Lembar skor ASPECTS Skala stroke NIH Penawaran untuk trombolisis dengan tpa IV Lembar tugas dokter setelah tindakan tpa RN untuk menemani pasien sampai dengan ruang rawat inap (ICU, PACU atau ruang observasi saraf) Jika tidak layak, melengkapi bagian untuk alasan dikeluarkan IA trombolisis/angioplasti.5 6 jam kejadian stroke (lihat catatan, halaman berikutnya) radiologi saraf atau dokter saraf melengkapi dan menandatangani lembar persetujuan intraarterial Daftar kelengkapan stroke akut untuk tpa IA lembar skor ASPECTS Skala stroke NIH Lembar tugas dokter setelah pemberian tpa Pindah ruang hanya ke ICU setelah tpa IA Target : waktu dari kedatangan pasien stroke di gawat darurat sampai dengan memulai pemberian infus tpa IV dalam 60 menit - -

4 Langkah 1 Langkah Langkah Langkah Langkah 5 Perawat ruangan jaga saraf RN pada pasien rawat inap saraf IV tpa 0.5 jam kejadian stroke saraf melengkapi dan menandatangani lembar persetujuan untuk tpa IV Daftar kelengkapan stroke akut untuk tpa IV Lembar skor ASPECTS Skala stroke NIH Penawaran untuk trombolisis dengan tpa IV Lembar tugas dokter setelah tindakan tpa RN untuk menemani pasien sampai dengan ruang rawat inap (ICU, PACU atau ruang observasi saraf) Langkah Penanganan Stroke Akut Rawat Inap Identifikasi gejala stroke Hubungi dokter jaga Lengkapi dasar keperawatan pemeriksaan saraf dan GCS, periksa gula darah Menetapkan waktu terakhir pasien terlihat normal Memastikan anggota keluarga diberitahu Memberitahu dokter saraf bila pasien termasuk dalam kandidat pasien kode stroke Hubungi RN pada ruang rawat inap untuk menentukan kode stroke penawaran verbal Memberitahu telekomunikasi ruangan kode stroke rawat inap, kamar nomer sekian Aktivasi kode stroke dan memberitahu fasilitator keperawatan ICU, radiografer ct-scan, terapi respirasi, dan orang transporter: 1 orang membawa kelengkapan kode stroke dari ICU dan selalu dekat pasien, 1 lainnya membawa darah ke laboratorium Melengkapi dan menandatangani lembar penawaran terapi Memastikan infus saline jalur terpasang (jika memungkinkan) dan pemeriksaan darah selesai dan pelabelan kode stroke Memberitahu laboratorium bahwa darah pasien kode stroke akan datang Pasang 1 lead EKG, tes kencing kehamilan pada pasien < 50 tahun Memastikan segera pemeriksaa ct-scan untuk kemungkinan kandidat tpa Bawa segera ke ruang ct-scan RN menemani dengan peralatan monitor yang cukup Periksa tekanan darah setiap 15 menit Memastikan stroke iskemik Menentukan kelayakan untuk IV atau IA trombolisis/angioplasti Jika tidak layak, melengkapi bagian untuk alasan dikeluarkan IA trombolisis/angioplasti.5 6 jam kejadian stroke (lihat catatan, halaman berikutnya) radiologi saraf atau dokter saraf melengkapi dan menandatangani lembar persetujuan intraarterial Daftar kelengkapan stroke akut untuk tpa IA lembar skor ASPECTS Skala stroke NIH Lembar tugas dokter setelah pemberian tpa Pindah ruang hanya ke ICU setelah tpa IA - -

5 RN Pada : Pasien Rawat Inap Tanggungjawab Perawat pada Pasien Ruang Rawat Inap Identifikasi gejala stroke: berpikir cepat Identifikasi waktu terakhir pasien terlihat normal Hubungi dokter jaga, bersikap sebagai perawatan gawat darurat Memulai protokol stroke akut setelah menerima perintah lisan dari dokter saraf Lakukan evaluasi awal pasien stroke untuk kemungkinan trombolisis Mulai 18g saline (bila memungkinkan) jalur, satu di setiap lengan Ambil darah untuk periksa DL, PTT, INR, fibrinogen, kreatinin, gula darah, dan golongan darah Bila kelengkapan kode stroke tiba dari ICU, gunakan permintaan darah dan stiker kode stroke untuk pemeriksaan darah. Pastikan segera diperiksakan Beritahu laboratorium bahwa darah pasien kode stroke segera tiba Cek gula darah Tes kencing kehamilan pada wanita usia kehamilan (<50 tahun) Pasang 1 lead EKG Periksa tanda vital dan tanda vital saraf termasuk GCS Periksa tekanan darah setiap 15 menit Monitor oksigen untuk protokol titrasi oksigen, saturasi O 9% Periksa ct-scan pasien Pastikan anggota keluarga diberitahu Tanggung Jawab Perawat ICU Periksa tanda vital dan tanda vital saraf termasuk GCS Hubungi dokter saraf bila tekanan sistolik >180 mmhg atau diastolik >105 mmhg Ulangi pemeriksaan tekanan darah setiap 15 menit selama pemberian infus tpa Pastikan monitor jantung terpasang Pastikan 18g saline di line masuk Pastikan pemeriksaan DL, PTT, INR, fibrinogen, kreatinin, gula darah, dan golongan darah terkirim ke laboratorium **CATATAN : jangka waktu : waktu terakhir pasien terlihat normal sampai dengan mulai infus tpa =.5 jam Observasi jangka waktu Periksa berat badan pasien bila memungkinkan Terima perintah untuk tpa dari dokter saraf Ikuti perintah selama pemberian infus tpa Masukkan tpa perdana melalui IV Masukkan bolus dan infus tpa sesuai perintah dokter dan catatan infus tpa Cabut saluran iv dari saline setelah infus. Jangan dorong sisa tpa di saluran ke pasien Monitor angioedema daerah orofaring dan lidah pada 0, 5, 60, dan 75 menit, tandai setelah infus tpa dan secara berkala setelahnya (pasien dengan ACE inhibitor mempunyai insiden tinggi) Stop infus tpa segera bila didapatkan tanda deteriorisasi neurologis atau perdarahan eksternal berat yang nonkompresibel Ikuti perintah setelah tpa Lengkapi lembar penggatian tpa yang tidak terpakai. Kirim ke farmasi - -

6 Re: Penanganan Intra-arteri pada Stroke Akut di TOH Prinsip rekanalisasi cepat pembuluh darah yang tersumbat pada kondisi stroke akut saat ini sudah tersusun dengan baik. tpa IV dalam.5 jam dari serangan sekarang menjadi standar dalam perawatan berdasar pada percobaan ECASS dan meta analisa terkait. Ini jelas, meskipun, bahwa penanganan ini hanya mencapai persentase kecil dari pasien dan mungkin sedikit berhasil pada rekanalisasi sumbatan pembuluh darah besar proximal. Saat ini untuk pasien diluar rentang.5 jam (.5 6 jam) dengan sumbatan juga TOH memiliki keahlian teknik untuk menawarkan penanganan intraarteri yang menggabungkan penghancuran bekuan secara mekanik dengan alat angioplasti balon dan lisis secara kimia. Ketika percobaan penunjang untuk protokol ini belum ada ini harus dipertimbangkan untuk pasien yang memenuhi syarat berdasar kasus per kasus. Keputusan harus diambil oleh dokter ahli stroke bekerjasama dengan neuroradiologis terkait. Risiko, alternatif dan potensi keuntungan dari penanganan ini harus didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga. Form persetujuan Penanganan Intra arteri untuk Stroke Akut dibuat sederhana untuk dipakai di pusat stroke wilayah termasuk dalam paket ini. Yang juga termasuk adalah form persetujuan umum untuk dokter agar nyaman dalam mendapatkan persetujuan umum untuk rekanalisasi. Pusat Stroke Wilayah akan mengurus data dasar dampak stroke hiperakut untuk kontrol kualitas yang bertujuan untuk menganaliasa morbiditas dan mortalitas dampak merugikan yang signifikan. Keamanan pasien adalah fokus utama saat mengembangkan dan mengimplementasikan modalitas penanganan baru. Pertimbangkan penanganan IA untuk: 1. Sumbatan pembuluh darah besar pada CT Angiogram Dan (satu atau lebih gejala berikut).5 6 jam setelah serangan Anti koagulan Trombolisis sudah dimasukkan (contohnya stroke setelah MI) Ketidak sesuaian pada trombolisis sistemik oleh karena risiko perdarahan. Iskemia arteri Basilar mungkin dapat ditangani diluar rentang 6 jam. Penelitian lanjutan diperlukan untuk menentukan lebih baik periode waktu yang tepat. Kasus yang kriteria klinis dan pencitraan menunjukkan potensi keuntungan dengan risiko rendah mungkin dipertimbangkan diluar rentang waktu dengan alasan latihan yang terpusat dalam seleksi pasien dan modalitas terapi

7 Evaluasi Perawat pada Pasien Stroke Akut Evaluasi triase akan menentukan apakah mungkin stroke dan waktu serta progresifitas stroke. 1. Menentukan waktu munculnya gejala stroke Dokumentasi waktu tepatnya gejala stroke muncul sangatlah penting. Waktu munculnya stroke adalah waktu munculnya gejala stroke dicatat oleh pasien yang dapat diandalkan atau saksi. Pertanyaan yang perlu ditanyakan adalah: Apakah pasien pingsan, apakah saat jatuh ada yang menyaksikan? Jika tidak, saat kapan pasien ditemukan? Kapan pasien terakhir disaksikan normal secara neurologis? Jika pasien sadar dengan defisit stroke, pada waktu apa dia tidur? Apakah dia bangun saat malam tanpa defisit neurologis apapun? Jika pasien bangun atau ditemukan dengtan gejala stroke, waktu munculnya stroke ditunjukkan oleh saat pasien terlihat terakhir kali dengan status neurologis normal. Perawat utama memberitahukan dokter UGD kemungkinan pasien kode stroke. Skor Glasgow coma scale diperiksa Skor Glasgow Coma Scale Mata membuka Respon Verbal Terbaik Respon Motorik Terbaik Dengan spontan Sudah membuka dengan kedipan(normal) Terhadap omongan Terhadap omongan tidak butuh perintah untuk membuka mata Terhadap nyeri Rangsangan tidak seharusnya pada wajah Tidak ada 1 Orientasi baik Tahu nama, umr, dll. Bingung Masih menjawab pertanyaan Tidak tepat Omongan loncat-loncat atau acak tapi katakata masih bisa diketahui Tidak bisa dipahami Dengkuran atau erangan tapi bukan akibat sumbatan nafas Tidak ada 1 Menuruti perintah Menggerakkan anggota gerak dengan perintah Melokalisir nyeri Mengubah lokasi rangsang nyeri menyebabkan gerakan yang mengarah menuju ke rangsangan Menghindar terhadap nyeri Menarik dari rangsang Fleksi terhadap nyeri Postur Dekortikasi Ekstensi terhadap nyeri Postur deserebrasi Tidak ada

8 . Fungsi Motorik Tes Kekuatan Lengan Tes Kekuatan Tungkai Perintahkan pasien memegang kedua lengan lurus dengan telapak tangan di depan dada, nilai: Tidak dapat meraih lengan, gerakan minimal= Kelemahan yang berat Jatuh ke tempat tidur sebelum 10 detik= Kelemahan moderat Jatuh ke bawah= Kelemahan Ringan Tes Tiap Tungkai terpisah: Tidak dapat menggapai Tungkai, gerakan minimal= kelemahan berat Jatuh ke tempat tidur sebelum 5 detik= kelemahan berat Jatuh ke bawah= kelemahan ringan - 7 -

9 Permintaan Alergi Obat Alergi Makanan Evaluasi awal pasien stroke untuk kemungkinan penggunaan Trombolisis INISIAL Tanpa Obat Intravena Berat: Kg Waktu Inisial Obat, Dosis, Frekuensi, Rute pemberian Waktu Inisial Bahan tanpa heparin, warfarin, aggrenox, ticlopidine, clopidogrel atau ASA (Aspirin) untuk jam pertama jika digunakan trombolisis Kontak Info RN akan menginisiasi "Protokol Pemberian Stroke Akut" untuk Kode pasien Stroke yang dirawat di RS Aktivasi "Kode Stroke", Inisiasi CT kepala pada pasien "Stroke" untuk Pasien t-pa Darah STAT (Kirim "Stroke Kode") untuk: a. CBC b. PTT, INR c. Lytes, Kreatinin, Glukosa d. Tipe dan Skrin Catat Lab Untuk: Gen 7819, Civ 150 yang Kode Stroke terkirim Saline Lock x, salah satunya di lengan jika memungkinkan dengan jarum berukuran 18 lebih diutamakan Acetaminofen (Tylenol) 650 mg per Oral/ Rektal tiap jam jika diperlukan untuk demam >7,5 0C Dienhydrinate (Gravol) 5-50 mg IV tiap jam jika diperlukan untuk Mual dan Muntah Jika tekanan darah > 185 mmhg atau tekanan darah Diastolik > 105 mmhg untuk atau lebih lihat catatan yang diberikan dokter untuk "Manajemen Glukometer, Tes Kehamilan (Urin) untuk Hipertensi pada pasien dengan stroke Perempuan pada usia subur (<50) iskemik akut: Penilaian Pre t-pa" STAT EKG 1-Leads Pemintaan: Berat badan pasien dalam skala jika memungkinkan,... Kg (bukan lbs) Vital sign Basal termasuk Vital Sign Saraf dan GCS; kemudian Tekanan darah tiap 15 menit Monitor oksigen sebagaimana prokol titrasi oksigen, saturasi o> 9% Penilaian dibutuhkan untuk kateterisasi dan masukkan foley kateter untuk antisipasi kesulitan pengosongan kandung kemih Perawat menemani pasien untuk CT Scan/ ICU/ Angio disesuaikan dengan peralatan yang tepat Date: Tanggal: : Tanda Tangan: Tanggal: Waktu: Diproses Oleh: Tanda Tangan: - 8 -