BAB II KONSEP DASAR. A. Pengertian. Post partum adalah masa yang dimulai dari persalinan dan berakhir

Transkripsi

1 BAB II KONSEP DASAR A. Pengertian Post partum adalah masa yang dimulai dari persalinan dan berakhir kira-kira setelah 6 minggu, tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan (Wiknjosastro, 2002) Nifas dibagi menjadi 3 yaitu pertama puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan, kedua adalah puerperium intermedial yaitu kepulihan seluruh alat-alat genital yang lamanya 6-8 minggu, ketiga adalah remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna (Mochtar,R. 1998) Episiotomi adalah insisi pada perineum untuk memperbesar besar mulut vagina (Bobak, 2004) Dari pengertian di atas dapat disimpulakan bahwa post partum dengan episiotomi adalah suatu masa yang dimulai setelah partus selesai dan berakhir kira-kira 6 minggu dimana pada waktu persalinan dilakukan tindakan insisi pada perineum yang bertujuan untuk melebarkan jalan lahir dan memudahkan kelahiran. Klasifikasi menurut Mansjoer, dkk tahun 1999 macam-macam episiotomi adalah: 8

2 1. Episiotomi mediana, merupakan insisi yang paling mudah diperbaiki, penyembuhan lebih baik, dan jarang menimbulkan dispareuni. Episiotomi jenis ini dapat menyebabkan ruptur perinei totalis. 2. Episiotomi mediolateral, merupakan jenis insisi yang banyak digunakan karena lebih aman. 3. Episiotomi lateral, tidak dianjurkan karena hanya dapat menimbulkan sedikit relaksasi introitus, perdarahan lebih banyak dan sukar direparasi. B. Anatomi dan Fisiologi 1. Anatomi Organ Reproduksi Wanita a) Organ Generatif Interna 9

3 Gambar 1. Organ Reproduksi Interna Pada Wanita (Sumber : Wiknjosastro, 2002) Keterangan: 1) Vagina Vagina merupakan jaringan membran muskulo membranosa berbentuk tabung yang memanjang dari vulva ke uterus berada diantara kandung kemih di anterior dan rectum di posterior. 2) Uterus Uterus adalah organ muskuler yang berongga dan berdinding tebal yang sebagian tertutup oleh peritoneum atau serosa. Berfungsi untuk implantasi, memberi perlindungan dan nutrisi pada janin, mendorong keluar janin dan plasenta pada persalinan serta mengendalikan perdarahan dari tempat perlekatan plasenta. Bentuk uterus menyerupai buah pir yang gepeng dan terdiri atas dua bagian yaitu bagian atas berbentuk segitiga yang merupakan badan uterus yaitu korpus dan bagian bawah berbentuk silindris yang merupakan bagian fusiformosis yaitu serviks. Saluran ovum atau tuba falopi bermula dari kornus (tempat masuk tuba) uterus pada pertemuan batas superior dan lateral. Bagian atas uterus yang berada diatas kornus disebut 10

4 fundus. Bagian uterus dibawah insersi tuba falopi tidak tertutup langsung oleh peritoneum, namun merupakan tempat pelekatan dari ligamentum latum. Titik semu serviks dengan korpus uteri disebut isthmus uteri. Bentuk dan ukuran bervariasi serta dipengaruhi oleh usia dan paritas seorang wanita. Sebelum pubertas panjangnya bervariasi antara 2,5 3,5 cm. Uterus wanita nulipara dewasa panjangnya antara 6 8 cm sedang pada wanita multipara 9 10 cm. Berat uterus wanita yang pernah melahirkan antara gram, sedangkan padeda wanita yang belum pernah melahirkan 80 gram atau lebih. Pada wanita muda panjang korpus uteri kurang lebih setengah panjang serviks, pada wanita nulipara panjang keduanya kira-kira sama. Sedangkan pada wanita multipara, serviks hanya sedikit lebih panjang dari sepertiga panjang dari sepertiga panjang total organ ini. Bagian serviks yang berongga dan merupakan celah sempit disebut dengan kanalis servikalis yang berbentuk fusiformis dengan lubang kecil pada kedua ujungnya, yaitu ostium interna dan ostium eksterna. Setelah menopuose uterus mengecil sebagai akibat atropi miometrium dan endometrium. Isthmus uterus pada saat kehamilan diperlukan untuk pembentukan segmen bawah rahim. Pada bagian inilah dinding uterus dibuka jika mengerjakan section caecaria trans peritonealis profunda. 11

5 Suplay vaskuler uterus terutama berasal dari uteri aterina dan arteri ovarika. Arteri uterina yang merupakan cabang utama arteri hipogastrika menurun masuk dasar ligamentum latum dan berjalan ke medial menuju sisi uterus. Arteri uterina terbagi menjadi dua cabang utama, yaitu arteri serviko vaginalis yang lebih kecil memperdarahi bagian atas serviks dan bagian atas vagina. Cabang utama memperdarahi bagian bawah serviks dan korpus uteri. Arteri ovarika yang merupakan cabang aorta masuk dalam ligamentum latum melalui ligamentum infundibulopelvikum. Sebagian darah dari bagian atas uterus, ovarium dan bagian atas ligamentum latum, dikumpulkan melalui vena yang disalam ligamentum latum, membentuk pleksus pampiniformis yang berukuran besar, pembuluh darah darinya bermuara di vena ovarika. Vena ovarika kanan bermuara ke vena cava, sedangkan vena ovarika kiri bermuara ke vena renalis kiri. Persyarafan terutama berasal dari sistem saraf simpatis, tapi sebagian juga berasal dari sistem serebrospinal dan parasimpatis. Cabang-cabang dari pleksus ini mensyarafi uterus, vesika urinaria serta bagian atas vagina dan terdiri dari serabut dengan maupun tanpa myelin. Uterus disangga oleh jaringan ikat pelvis yang terdiri atas ligamentum latum, ligamentum infundibolupelvikum, ligamentum kardialis, ligamentum rotundum dan ligamentum uterosarkum. 12

6 Ligamentum latum meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Ligamentum infundibolupelvikum merupakan ligamentum yang menahan tuba falopi yang berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran limfe, arteria dan vena ovarika. Ligamentum kardianale mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat yang tebal dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain vena dan arteri uterine. Ligamentum uterosarkrum menahan uterus supaya tidak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan ke arah os sacrum kiri dan kanan, sedangkan ligamentum rotundum menahan uterus antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke daerah ingunal kiri dan kanan. a. Serviks Uteri Serviks merupakan bagian uterus yang terletak dibawah isthmus di anterior batas atas serviks yaitu ostium interna, kurang lebih tingginya sesuai dengan batas peritoneum pada kandung kemih. Ostium eksterna terletak pada ujung bawah segmen vagina serviks yaitu vagina portio vaginalis. Serviks yang mengalami robekan yang dalam pada waktu persalinan setelah sembuh bisa menjadi berbentuk yang tak beraturan, noduler, atau menyerupai bintang. 13

7 Serviks memiliki serabut otot polos, namun terutama terdiri dari jaringan kolagen, jaringan elastin serta pembuluh darah. Selama kehamilan dan persalinan, kemampuan serviks untuk meregang merupakan akibat pemecahan kolagen. Mukosa kanalis servikalis merupakan kelanjutan endometrium. Mukosanya terdiri dari satu lapisan epitel kolumner yang menempel pada membran basalis yang tipis. b. Korpus Uteri Dinding korpus uteri terdiri dari 3 lapisan, yaitu endometrium, miometrium dan peritoneum. 1. Endometrium Endometrium merupakan bagian terdalam dari uterus, berupa lapisan mukosa yang melapisi rongga uterus pada wanita yang tidak hamil. Endometrium berupa membran tipis yang berwarna merah muda, menyerupai beludru, yang apabila diamati dari dekat akan terlihat ditembusi oleh banyak lubang-lubang kecil yaitu muara kelenjar uterine. Tebal endometrium 0,5-5 mm. Endometrium terdiri dari epitel permukaan, kelenjar dan jaringan mesenkim antar kelenjar yang didalamnya terdapat banyak pembuluh darah. Kelenjar uterine berbentuk tubuler dalam keadaan istirahat menyerupai jari jemari dari sebuah 14

8 sarung tangan. Sekresi kelenjar berupa suatu cairan alkalis encer yang berfungsi menjaga rongga uterus tetap lembab. 2. Miometrium Miometrium merupakan lapisan dinding uterus yang merupakan lapisan muskuler. Miometrium merupakan jaringan pembentuk sebagian besar uterus, terdiri kumpulan otot polos yang disatukan jaringan ikat dengan banyak serabut elastin di dalamnya. Selama kehamilan miometrium membesar namun tidak terjadi perubahan berarti pada otot serviks. Dalam lapisan ini tersusun serabut otot yang terdiri atas tunikla muskularis longitudinalis eksterna, oblique media, sirkularis interna dan sedikit jaringan fibrosa. 3. Peritoneum Peritoneum merupakan lapisan serosa yang menyelubungi uterus, dimana peritoneum merekat erat kecuali pada daerah di atas kandung kemih dan pada tepi lateral diman peritoneum berubah arah sedemikian rupa membentuk ligamentum latum b) Organ Generatif Eksterna 15

9 Gambar 2 : Organ Reproduksi Eksterna Pada Wanita (Sumber : Wiknjosastro, 2002) Keterangan : 1) Mons Veneris Mons veneris adalah bagian menonjol diatas simfisis. Pada wanita dewasa ditutupi oleh rambut kemaluan. Pada wanita umumnya batas atasnya melintang sampai pinggir atas simfisis, sedangkan ke bawah sampai sekitar anus dan paha. 2) Labia Mayora Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil kebawah, terisi jaringan lemak serupa dengan yang ada di mons veneris. Ke bawah dan belakang kedua labia mayora bertemu dan membentuk kommisura posterior. 16

10 3) Labia Minora Labia minora adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam bibir besar. Ke depan kedua bibir kecil bertemu dan membentuk diatas klitoris preputium klitoridis dan dibawah klitoris frenulum klitoridis. Ke belakang kedua bibir kecil bersatu dan membentuk fossa navikulare. Kulit yang meliputi bibir kecil mengandung banyak glandula sebasea dan urat saraf yang menyebabkan bibir kecil sangat sensitif dan dapat mengembang. 4) Klitoris Kira-kira sebesar kacang hijau tertutup oleh preputium klitiridis, terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis, dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoridis terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh urat saraf dan amat sensitif. 5) Vulva Bentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka de belakang dan dibatasi dimuka oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil dan dibelakang oleh perineum. Di vulva 1 1,5 cm di bawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum (lubang kemih) berbentuk membujur 4 5 mm dan tidak jauh dari lubang kemih dikiri dan kanan bawahnya 17

11 dapat dilihat dua ostia skene. Sedangkan di kiri dan bawah dekat fossa navikular terdapat kelenjar bartholin, sedang ukuran diameter ± 1 cm terletak dibawah otot konstriktor kunni dan mempunyai saluran kecil panjang 1,5-2 cm yang bermuara di vulva. Pada koitus kelenjar bartolin mengeluarkan getah lendir. 6) Bulbus Vestibuli Sinistra et Dekstra Terletak di bawah selaput lendir vulva dekat ramus os pubis, panjang 3-4 cm, lebar 1-2 cm dan tebal 0,51-1 cm; mengandung pembuluh darah, sebagian tertutup oleh muskulus iskio kavernosus dan muskulus konstriktor vagina. Saat persalinan kedua bulbus tertarik ke atas ke bawah arkus pubis, tetapi bagian bawahnya yang melingkari vagina sering mengalami cedera dan timbul hematoma vulva atau perdarahan. 7) Introitus Vagina Mempunyai bentuk dan ukuran berbeda, ditutupi selaput dara (hymen). Himen mempunyai bentuk yang berbeda-beda dari yang semilunar (bulan sabit) sampai yang berlubanglubang atau yang ada pemisahnya (septum); konsistensinya dari yang kaku sampai yang lunak sekali. Hiatus himenalis (lubang selaput dara) berukuran dari yang seujung jari 18

12 sampai yang mudah dilalui oleh 2 jari. Umumnya himen robek pada koitus. Robekan terjadi pada tempat jam 5 atau jam 7 dan sampai dasar selaput dara. Sesudah persalinan himen robek pada beberapa tempat. 8) Perineum Terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm. 2. Fisiologi Sistem reproduksi dan struktur terkait pasca partum : a) Adaptasi Fisiologis Pada Post Partum 1) Proses Involusi Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan disebut involusi. Proses dimulai setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Pada akhir persalinan tahap III, uterus berada digaris tengah, kira-kira 2 cm dibawah umbilikus dengan fundus bersandar pada promontorium sakralis. Ukuran uterus saat kehamilan enam minggu beratnya kira-kira 1000 gr. Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus kurang lebih 1 cm diatas umbilikus. Fundus turun kira-kira 1-2 cm setiap 24 jam. Pada hari keenam fundus normal berada dipertengahan antara umbilikus dan 19

13 simfisis pubis. Seminggu setelah melahirkan uterus berada didalam panggul sejati lagi, beratnya kira-kira 500 gr, dua minggu beratnya 350 gr, enam minggu berikutnya mencapai 60 gr (Bobak, 2004). 2) Konstraksi Uterus Intensitas kontraksi uterus meningkat segera setelah bayi lahir, diduga adanya penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Hemostatis pascapartum dicapai akibat kompresi pembuluh darah intramiometrium, bukan oleh agregasi trombosit dan pembentukan pembekuan. Hormon desigen dilepas dari keljar hipofisis untuk memperkuat dan mengatur konstraksi. Selam 1-2 jam I pascapartum intensitas konstraksi uterus terus berkurang dan menjadi tidak teratur, karena untuk mempertahankan konstraksi uterus biasanya disuntikkan aksitosan secara intravena atau intramuscular diberikan setelah plasenta lahir (Bobak, 2004). 3) Tempat Plasenta Setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan, konstriksi vaskuler dan trombosis menurunkan tempat plasenta ke suatu area yang meninggi dan bermodul tidak teratur. Pertumbuhan endometrium menyebabkan pelepasan jaringan nekrotik danmencegah pembekukan jaringan parut yang menjadi karakteristik penyembuhan luka. Proses penyembuhan memampukan endometrium menjalankan siklusnya seperti biasa 20

14 dan memungkinkan implantasi untuk kehamilan dimasa yang akan datang. Regenerasi endometrium selesai pada akhir minggu ketiga post partum, kecuali bekas tempat plasenta ( Bobak, 2004). 4) Lochea Lochea adalah rabas uterus yang keluar setelah bayi lahir, mula-mula berwarna merah lalu menjadi merah tua atau merah coklat. Rabas mengandung bekuan darah kecil. Selama 2 jam pertama setelah lahir, jumlah cairan yang keluar dari uterus tidak boleh lebih dari jumalah maksimal yang keluar selam menstruasi. Lochea rubra mengandung darah dan debris desidua dan debris trofoblastik. Aliran menyembur menjadi merah muda dan coklat setelah 3-4 hari (lochea serosa). Lochea serosa terdiri dari darah lama (old blood), serum, leukosit dan debris jaringan. Sekitar 10 hari setelah bayi lahir, warna cairan ini menjadi kuning sampai putih (lochea alba). Lochea alba mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mucus, serum dan bakteri. Lochea alba bertahan bertahan selama 2-6 minggu setelah bayi lahir (Bobak, 2004). 5) Serviks Serviks menjadi lunak setelah ibu melahirkan, 18 jam post partum, serviks memendek dan konsisitensinya lebih padat kembali 21

15 kebebntuk semula. Muara serviks berdilatasi 10 cm, sewaktu melahirkan menutup bertahap 2 jari masih dapat dimasukkan. Muara serviks hari keempat dan keenam post partum (Bobak, 2004). 6) Vagina dan Perinium Estrogen post partum yang menurun berperan dalam penipisan mucosa vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap keukuran sebelum hamil, 6-8 minggu setelah bayi lahir. Rugae akan kembali terlihat pada sekitar minggu keempat (Bobak, 2004). 7) Payudara Konsentrasi hormon yang menstimulasi perkembangan payudara selama wanita hamil (estrogen, progesteron, human chrorionic gonadotropin, prolaktin, dan insulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir. Hari ketiga atau keempat post partum terjadi pembengkakan (engorgement). Payudara bengkak, keras, nyeri bila ditekan, dan hangat jika diraba (kongesti pembuluh darah menimbulkan rasa hangat). Pembengkakan dapat hilang dengan sendirinya dan rasa tidak nyaman berkurang dalam 24 jam sampai 36 jam. Apabila bayi belum menghisap (atau dihentikan), laktasi berhenti dalam beberapa hari sampai satu minggu. 22

16 Ketika laktasi terbentuk, teraba suatu massa (benjolan), tetapi kantong susu yang terisi berubah dari hari kehari. Sebelum laktasi dimulai, payudara terasa lunak dan keluara cairan kekuningan, yakni kolostrum, yang dikeluarkan oleh payudara. Setelah laktasi dimulai, payudara terasa hangat dan keras waktu disentuh. Rasa nyeri akan menetap selama 48 jam, susu putih kebiruan (tampak seperti susu skim) dapat dikeluarkan dari puting susu (Bobak, 2004). 8) Laktasi Sejak kehamilan muda, sudah terdapat persiapan-persiapan pada kelenjar-kelenjar untuk menghadapi masa laktasi. Proses ini timbul setelah ari-ari atau plasenta lepas. Ari-ari mengandung hormon penghambat prolaktin (hormon placenta) yang menghambat pembentukan ASI. Setelah ari-ari lepas, hormon plasenta tak lagi ada sehingga terjadi produksi ASI. Sempurnanya ASI keluar 2-3 hari setelah melahirkan. Namun sebelumnya di payudara sudah terbentuk kolostrum yang bagus sekali untuk bayi, karena mengandung zat kaya Gizi dan antibodi pembunuh kuman ( 9) Sistem Endokrin 23

17 Selama post partum terjadi penurunan hormon human placenta latogen (HPL), estrogen dan kortisol serta placental enzime insulinase membalik efek diabetogonik kehamilan, sehingga kadar gula darah menurun pada masa puerperium. Pada wanita yang tidak menyusui, kadar estrogen meningkat pada minggu kedua setelah melahirkan dan lebih tinggi dari wanita yang menyusui post partum hari ke-17 (Bobak,2004). 10) Sistem Urinarius Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut menyebabkat peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah wanita melahirkan akan mengalami penurunan fungsi ginjalselama masa pascapartum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu 1 bulan setelah wanita melahirkan. Trauma terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati hiperemis dan edema. Konstraksi kandung kemih biasanya akan pulih dalam 5-7 hari setelah bayi lahir (Bobak, 2004). 11) Sistem Cerna Ibu biasanya lapar setelah melahirkan sehingga ia boleh mengkonsumsi makanan ringan. Penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Buang air secara spontan bisa tertunda selama tiga hari 24

18 setelah ibu melahirkan yang disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada masa awal post partum. Nyeri saat defekasi karena nyeri di perinium akibat episiotomi, laserasi, atau hemoroid (Bobak, 2004). 12) Sistem Kardiovaskuler Pada minggu ke-3 dan 4 setelah bayi lahir, volume darah biasanya turun sampai mencapai volume sebelum hamil. Denyut jantung volume sekuncup dan curah jantung meningkat sepanjang hamil. Setelah wanita melahirkan meningkat tinggi selama menit, karena darah melewati sircuit uteroplasenta kembali kesirkulasi umum. Nilai curah jantung normal ditemukan pemeriksaan dari 8-10 minggu setelah wanita melahirkan (Bobak, 2004). 13) Sistem Neurologi Perubahan neurologi selama peurperium kebalikan adaptasi neurologis wanita hamil, disebabkan trauma wanita saat bersalin dan melahirkan. Rasa baal dan kesemutan pada jari dialami 5% wanita hamil biasanya hilang setalah anak lahir. Nyeri kepala post partum disebabkan hipertensi akibat kehamilan, stress dan kebocoran cairan serebrospinalis. Lama nyeri kepala 1-3 hari dan beberapa minggu tergantung penyebab dan efek pengobatan (Bobak, 2004) 25

19 14) Sistem Muskuloskeletal Adaptasi sistem muskuloskeletal ibu terjadi selama hamil berlangsung terbalik pada masa post partum. Adaptasi membantu relaksasi dan hipermeabilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran rahim. Stabilisasi sendi lengkap pada minggu ke 6-8 setelah wanita melahirkan (Bobak, 2004). 15) Sistem Integumen Kloasma muncul pada masa hamil biasanya menghilang saat kehamilan berakhir. Kulit meregang pada payudara, abdomen, paha dan panggul mungkin memudar tapi tidak hilang seluruhnya. Kelainan pembuluh darah seperti spider angioma (nevi), eritema palmar dan epulis berkurang sebagai respon penurunan kadar estrogen. Pada beberapa wanita spider nevi bersifat menetap (Bobak, 2004). b) Adaptasi Psikologis Post Partum Menurut Hamilton, 1995 adaptasi psikologis post partum dibagi menjadi beberapa fase yaitu : 1) Fase Taking In ( dependent) 26

20 Fase ini dimulai pada hari kesatu dan kedua setelah melahirkan, diman ibu membutuhkan perlindungan dan pelayanan pada tahap ini pasien sangat ketergantungan. 2) Fase Taking Hold ( dependent-independent) Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir pada minggu keempat sampai kelima. Sampai hari ketiga ibu siap peran barunya dan belajar tentang hal-hal baru, pada fase ini ibu membutuhkan banyak sumber informasi. 3) Fase letting Go ( independent) Fase dimulai pada minggu kelima dan keenam setelah melahirkan, dimana ibu mampu menerima tanggung jawab normal. C. Etiologi dan Predisposisi Faktor dilakukan episiotomi menurut depkes RI 1996 adalah: 1. Persalinan yang lama karena perinium kaku 2. Gawat janin 3. Gawat ibu 27

21 4. Pada tindakan operatif (ekstrasi cuman, vakum) Sedangkan menurut Rusda (2004), panyebab dilakukan episiotomi berasal dari faktor ibu maupun janin. Faktor ibu antara lain: 1. Primigravida 2. Perinium kaku dan riwayat robekan perinium pada persalinan yang lalu. 3. Terjadi peregangan perinium berlebihan misalnya persalinan sungsang, persalinan cunam, ekstrasi vakum dan anak besar. 4. Arkus pubis yang sempit. Faktor janin antara lain: 1. Janin prematur 2. Janin letak sungsang, letak defleksi. Janin besar. 3. Keadaan dimana ada indikasi untuk mempersingkat kala II seperti pada gawat janin, tali pusat menumbung. D. Patofisiologi Ibu dengan persalinan episiotomi disebabkan adanya persalinan yang lama: gawat janin (janin prematur, letak sungsang, janin besar), 28

22 tindakan operatif dan gawat ibu (perineum kaku, riwayat robekan perineum lalu, arkus pubis sempit). Persalinan dengan episiotomi mengakibatkan terputusnya jaringan yang dapat menyebabkan menekan pembuluh syaraf sehingga timbul rasa nyeri dimana ibu akan merasa cemas sehingga akut BAB dan ini menyebabkan resti konstipasi. Terputusnya jaringan juga merusak pembuluh darah dan menyebabkan resiko defisit volume cairan. Terputusnya jaringan menyebabkan resti infeksi apabila tidak dirawat dengan baik kuman mudah berkembang karena semakin besar mikroorganisme masuk ke dalam tubuh semakin besar resiko terjadi infeksi. Ibu dengan persalinan dengan episiotomi setelah enam minggu persalinan ibu berada dalam masa nifas. Pada saat masa nifas ibu mengalami perunahan fisiologis dan psikologis. Perubahan fisiologis pada ibu akan terjadi uterus kontraksi. Dimana kontraksi uterus bila adekuat dan tidak adekuat. Dikatakan adekuat apabila kontraksi uterus kuat dimana terjadi adanya perubahan involusi yaitu proses pengembalian uterus kedalam bentuk normal yang dapat menyebabkan nyeri atau mules, yang prosesnya mempengaruhi syaraf pada uterus. Dimana setelah melahirkan ibu mengeluarkan lochea yaitu berupa ruptur dari sisa plasenta sehingga pada daerah vital kemungkinan terjadi resiko kuman mudah berkembang. Dikatakan tidak adekuat dikarenakan kontraksi uterus lemah akibatnya terjadi perdarahan dan atonia uteri. Perubahan fisiologis dapat mempengaruhi payudara dimana setelah melahirkan terjadi penurunan 29

23 hormon progesteron dan estrogen sehingga terjadi peningkatan hormon prolaktin yang menghasilkan pembentukan ASI dimana ASI keluar untuk pemenuhan gizi pada bayi, apabila bayi mampu menerima asupan ASI dari ibu maka reflek bayi baik, berarti proses laktasi efektif. Sedangkan jika ASI tidak keluar disebabkan kelainan pada bayi dan ibu yaitu bayi menolak, bibir sumbing, puting lecet, suplai tidak adekuat berarti proses laktasi tidak efektif. Pada perubahan psikologis terjadi Taking In, Taking Hold, dan Letting Go. Pada fase Taking In kondisi ibu lemah maka terfokus pada diri sendiri sehingga butuh pelayanan dan perlindungan yang mengakibatkan defisit perawatan diri. Pada fase Taking Hold ibu belajar tentang hal baru dan mengalami perubahan yang signifikan dimana ibu butuh informasi lebih karena ibu kurang pengetahuan. Pada fase Letting Go ibu mampu menyesuaikan diri dengan keluarga sehingga disebut ibu yang mandiri, menerima tanggung jawab dan peran baru sebagai orang tua. E. Manifestasi Klinis 1. Laserasi Perineum Biasanya terjadi sewaktu kepala janin dilahirkan, luas robekan didefinisikan berdasarkan kedalaman robekan: a) Derajat pertama (robekan mencapai kulit dan jaringan) 30

24 b) Derajat kedua (robekan mencapai otot-otot perineum) c) Derajat tiga (robekan berlanjut ke otot sfinger ari) d) Derakat empat (robekan mencapai dinding rektum anterior) 2. Laserasi Vagina Sering menyertai robekan perineum, robekan vagina cenderung mencapai dinding lateral (sulci) dan jika cukup dalam, dapat mencapai levator ani. 3. Cedera Serviks Terjadi jika serviks berinteraksi melalui kepala janin yang keluar. Laserasi serviks akibat persalinan terjadi pada sudut lateral ostium eksterna, kebanyakan dangkal dan perdarahan minimal (Bobak, 2004) F. Penatalaksanaan Perbaikan episiotomi a) Jika terdapat hematoma, darah dikeluarkan, jika tidak ada tanda infeksi dan perdarahan sudah berhenti, lakukan penjahitan. b) Jika infeksi, buka dan drain luka. 31

25 c) Jika infeksi mencapai otot dan terdapat nekrosis, lakukan debridemen dan berikan antibiotika secara kombinasi sampai pasien bebas demam dalam 48 jam (Prawirohardjo, 2002). G. Komplikasi 1. Perdarahan Karena proses episiotomi dapat mengakibatkan terputusnya jaringan sehingga merusak pembuluh darah terjadilah perdarahan. 2. Infeksi Infeksi terkait dengan jalannya tindakan episiotomi berhubungan dengan ketidaksterilan alat-alat yang digunakan. 3. Hipertensi Penyakit hipertensi berperan besar dalam morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal. Hipertensi diperkirakan menjadi komplikasi sekitar 7% sampai 10% seluruh kehamilan. 4. Gangguan psikososial 32

26 Kondisi psikososial mempengaruhi integritas keluarga dan menghambat ikatan emosional ibu dan bayi. Beberapa kondisi dapat mengancam keamanan dan kesejahteraan ibu dan bayi. H. Pengkajian Fokus Fokus pengkajian diambil dari Doengoes Tekanan darah Tekanan darah sedikit meningkat karena upaya persalinan dan keletihan, keadaan ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam. 2. Nadi Nadi kembali ke frekuensi normal dalam waktu 1 jam dan mungkin terjadi sedikit bradikardi (50 sampai 70 kali permenit). 3. Suhu tubuh Suhu tubuh mungkin meningkat bila terjadi dehidrasi. 4. Payudara Produksi kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur biasanya pada hari ke-3, mungkin lebih dini tergantung kapan menyusui dimulai. 5. Fundus uteri 33

27 Fundus harus berada pada midline, keras dan 2 cm di bawah umbilikus. Bila uterus lembek, lakukan masase sampai keras. Bila fundus bergeser kearah kanan midline, periksa adanya distensi kandung kemih. 6. Kandung kemih Diuresis diantara hari ke-2 dan ke-5, kandung kemih ibu cepat terisi karena diuresis post partum dan cairan intra vena. 7. Lochea Lochea rubra berlanjut sampai hari ke-23, menjadi lochea serosa dengan aliran sedang. Bila darah mengalir dengan cepat, dicurigai terjadi robekan serviks. 8. Perineum Episiotomi dan perineum harus bersih, tidak berwarna dan tidak edema dan jahitan harus utuh. 9. Nyeri / ketidaknyamanan Nyeri tekan payudara / pembesaran dapat terjadi antara hari ke-3 sampai hari ke-5 post partum. Periksa adanya nyeri yang berlebihan pada perineum dan adanya kematian dibawah episiotomi. 10. Makanan / Cairan 34

28 Kehilangan nafsu makan dikeluhkan kira-kira hari ke Interaksi anak orang tua Perlu diperhatikan ekspresi wajah orang tua ketika melihat kepada bayinya, apa yang mereka katakan dan apa yang mereka lakukan. Respon-respon negatif yang terlihat jelas menandakan adanya masalah. 12. Integritas ego Peka rangsang, takut / menangis post partum Blues sering terlihat kira-kira 3 hari setelah melahirkan. 35

29

30 I. Pathways Keperawatan Persalinan dengan episiotomi Persalinan yang lama Gawat janin Tindakan operatif Gawat ibu Masa nifas Terputusnya jaringan Perubahan fisiologis perubahan psikologis Menekan Merusak Resti infeksi Pambuluh pembuluh uterus kontraksi payudara Taking In Taking Hold Letting Go Syaraf darah Kondisi ibu belajar tentang hal mampu 37

31 Nyeri Adekuat tidak adekuat penurunan lemah baru dan mengalami menyesuaikn Perdarahan hormon progesteron perubahan diri Cemas Resiko defisit Volume cairan peningkatan dan estrogen yang signifikan dengan Kontraksi uterus kontraksi uterus terfokus pada keluarga Kuat lemah diri sendiri Hormon butuh informasi Takut BAB lochea involusi perdarahan atonia uteri pelayanan Prolaktin butuh mandiri Resti konstipasi Kuman mudah berkenbang Nyeri Pembentukan ASI dan perlindungan Kurang pengetahuan Menerima tanggung jawab ASI keluar Defisit perawatan diri Reflek bayi kelainan bayi Sumber : Bobak, L,M,2004.Maternity Nursing, Edisi 4,EGC:Jakarta Baik dan ibu Efektif laktasi Tidak Efektifnya laktasi 38

32 J. Fokus Intervensi dan Rasional a. Gangguan nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomi. 1. Tujuan: Mencegah atau meminimalkan rasa nyeri. 2. Kriteria: a) Nyeri berkurang atau hilang. b) Ekspresi wajah rileks. c) Pasien mampu melakukan tindakan dan mengungkapkan intervensi untuk mengatasi rasa nyeri dengan cepat. d) Tanda-tanda vital normal (tekanan darah 120/80 mmhg. Nadi x/menit) 3. Intervensi a) Tentukan lokasi dan sifat nyeri. Rasional: mengidentifikasikan kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat. b) Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. 39

33 Rasional: dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi atau intervensi lebih lanjut. c) Anjurkan klien untuk duduk dengan mengontraksikan otot gluteal. Rasional: penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress dan tekanan langsung pada perineum. d) Berikan informasi tentang berbagai strategi untuk menurunkan nyeri, misalnya teknik relaksasi dan distraksi. Rasional: membantu menurunkan atau memberikan rasa nyaman. e) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik. Rasional: memberikan kenyamanan sehingga klien dapat memfokuskan pada perawatan sendiri dan bayinya. b. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit. 1. Tujuan: Infeksi tidak terjadi. 2. Kriteria: a) Luka episiotomi sembuh dengan sempurna dan tidak ada tanda-tanda infeksi (color, tumor, dolor, dan fungsio laesa) 40

34 b) Pasien mampu mendemonstrasikan teknik-teknik untuk meningkatkan penyembuhan. c) Tanda-tanda vital dalam batas normal (36-37 o C) d) Nutrisi terpenuhi (adekuat) 3. Intervensi: a) Kaji adanya perubahan suhu. Rasional: peningkatan suhu sampai 38,3 o C pada 2-10 hari setelah melahirkan sangat menandakan infeksi. b) Observasi kondisi episiotomi seperti adanya kemerahan, nyeri tekan yang berlebihan dan eksudat yang berlebihan. Rasional: dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi intervensi lebih lanjut. c) Anjurkan pada pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh genital. Rasional: membantu mencegah penyebaran infeksi. d) Catat jumlah dan bau lochea atau perubahan yang abnormal. Rasional: lochea normal mempunyai bau amis, lochea yang purulen dan bau busuk menunjukkan adanya infeksi. 41

35 e) Anjurkan pada klien untuk mencuci perineum dengan menggunakan sabun dari depan kebelakang dan untuk mengganti pembalut sedikitnya setiap 4 jam atau jika pembalut basah. Rasional: membantu mencegah kontaminasi rektal memasuki vagina atau uretra. f) Ajarkan pada klien tentang cara perawatan luka episiotomi. Rasional: meningkatkan pengetahuan klien tentang perawatan vulva atau perineum. g) Kolaborasi untuk pemberian antibiotik. Rasional: mencegah infeksi dan penyebaran ke jaringan sekitar. c. Resiko tinggi konstipasi berhubungan dengan kurangnya aktivitas fisik nyeri saat defekasi. 1) Tujuan: Konstipasi tidak terjadi. 2) Kriteria: Pasien mampu melakukan kembali kebiasaan defekasi seperti biasanya dengan ketidaknyamanan minimal. 3) Intervensi: a) Auskultasi adanya bising usus. 42

36 Rasional: mengevaluasi fungsi usus. b) Kaji terhadap adanya hemoroid dan berikan informasi tentang memasukkan hemoroid kembali ke dalam rektal dengan jari yang dilumasi. Rasional: menurunkan ukuran hemoroid, menghilangkan gatal dan ketidaknyamanan dan meningkatkan vaso konstriksi total. c) Anjurkan klien minum secara adekuat ± ml/hari. Rasional: peningkatan cairan akan merangsang eliminasi. d) Anjurkan klien untuk mengkonsumsi bahan makanan yang berserat tinggi seperti: sayuran dan buah-buahan. Rasional: melancarkan pencernaan. e) Anjurkan klien untuk rendam duduk dengan air hangat sebelum relaksasi. Rasional: meningkatkan kenyamanan dan mengurangi rasa nyeri. f) Anjurka klien untuk ambilasi sesuai toleransi. Rasional: membantu meningkatkan peristaltik gastro intestinal. g) Berikan pelunak feses atau laktasif jika diindikasikan. Rasional: untuk meningkatkan kembali kebiasaan defekasi normal dan mencegah stress perineal selama defekasi. 43

37 d. Perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan payudara. 1) Tujuan: Pengetahuan pasien meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan. 2) Kriteria: a) Pasien mampu menyatakan pemahaman tentang pemberian instruksi atau informasi. b) Pasien mampu mendemonstrasikan prosedur belajar dengan cepat. 3) Intervensi: a) Bantu pasien dalam mengidentifikasi kebutuhannya. Rasional: membantu klien dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan untuk mengembangkan rencana keperawatan. b) Beri informasi tetang perawatan diri dan bayi. Rasional: agar pasien mengerti dan mampu melakukan tindakan yang diajarkan. c) Ajarkan pada pasien tentang cara perawatan bayi dan lakukan prosedur demonstrasi yang benar. Rasional: agar pasien mengerti dan mampu melakukan tindakan yang diajarkan. 44

38 d) Beri kesempatan pasien untuk merawat bayinya. Rasional: memberi kesempatan pada klien untuk mencoba, atau mempraktekkan ketrampilannya dalam merawat bayi. e) Lakukan rencana penyuluhan sesegera mungkin setelah penerimaan perkiraan, pada kondisi dan kesiapan untuk belajar. Rasional: dengan kesiapan klien belajar dapat mempermudah klien menerima informasi-informasi yang baru. e. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan suplai air susu ibu tidak adekuat. 1) Tujuan: Menyusui menjadi efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan. 2) Kriteria: a) Ibu mampu mengenal cara memberikan ASI. b) Bayi mencapai keadaan nutrisi yang cukup ditunjukkan dengan peningkatan berat badan, tumbuh kembang dalam batas normal, atau batas yang diharapkan, bayi tidak rewel. 3) Intervensi: a) Kaji pengetahuan klien tentang menyusui sebelumnya. Rasional: untuk mengidentifikasi pengalaman klien tentang menyusui. 45

39 b) Beri informasi mengenaifisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan payudara, dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui. Rasional: membantu menangani permasalahan klien tentang menyusui sehingga dapat meningkatkan pengetahuan klien. c) Demonstrasikan tentang teknik-teknik menyusui. Rasional: agar klien mengerti dan memahami serta mampu melaksanakan tindakan yang direncanakan. d) Anjurkan pada klien untuk menyusui bayinya secara teratur dan sesering mungkin. Rasional: untuk merangsang produksi air susu dan mengurangi resiko terjadinya pembengkakan pada payudara. e) Anjurkan klien untuk tidak menggunakan Bra yang terlalu kencang. Rasional: dengan pelindung puting dapat menyebabkan tekanan sehingga mengganggu proses laktasi. f. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan hemoragi. 1) Tujuan: Untuk mempertahankan keseimbangan volume cairan. 2) Kriteria: 46

40 a) Intake dan output seimbang. b) Tanda-tanda vital normal, tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi. c) Berat badan pasien dalam batas normal. d) Pasien dan keluarga mengungkapkan pengetahuan tentang pengawasan status cairan. 3) Intervensi: a) Monitor tanda-tanda vital. Rasional: untuk mengidentifikasi perubahan yang terjadi dan menentukan rencana intervensi yang tepat. b) Awasi turgor kulit. Rasional: dengan adanya tanda-tanda tersebut menunjukkan adanya dehidrasi dan kurangnya volume cairan dalam tubuh. c) Monitor intake dan output dan timbang berat badan setiap hari. Rasional: membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan. d) Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan sedikitnya minum 8 gelas sehari. Rasional: menggantikan kehilangan cairan kerena kelahiran dan diaforesis. e) Pertahankan terapi intra vena untuk pergantian cairan sesuai instruksi. 47

41 Rasional: mengganti kehilangan cairan karena kelahiran atau diaforesis. g. Resiko tinggi terhadap perubahan proses parenting berhubungan dengan masa transisi menjadi orang tua atau penambahan anggota keluarga. 1) Tujuan: Pasien dapat menerima perannya sebagai orang tua dan dapat terjalin hubungan yang hangat antara orang tua dan bayi. 2) Kriteria: a) Klien menggungkapkan masalahnya menjadi orang tua. b) Klien mampu mendiskusikan perannya sebagai orang tua. c) Klien mampu melakukan perawatan bayi secara benar. 3) Intervensi: a) Kaji respon klien dan pasangan terhadap kelahiran dan perannya sebagai orang tua. Rasional: kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif untuk menjadi orang tua dipengaruhi oleh reaksi ayah secara kuat. b) Beri kesempatan pada pasangan untuk rawat gabung. Rasional: memudahkan pendekatan, membantu mengembangkan proses pengenalan. c) Anjurkan pada klien untuk berpartisipasi dalam perawatan bayi. 48

42 Rasional: membantu meningkatkan ikatan dan mencegah perasaan putus asa dan menekankan realitas keadaan bayi. d) Bantu dan ajarkan klien tentang cara perawatan bayinya yang benar. Rasional: membantu orang tua belajar dasar-dasar perawatan bayinya, meningkatkan diskusi dan pemecahan masalah bersama. e) Beri motivasi pada klien bahwa dia telah melakukan perawatan bayinya dengan baik. Rasional: membantu percaya diri klien dalam melakukan perawatan diri dan bayinya. 49