PETUNJUK PELAKSANAAN KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI JATIM 2011 BAB I PENDAHULUAN

Transkripsi

1 PETUNJUK PELAKSANAAN KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI JATIM 2011 BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Gerakan Pramuka bertujuan membentuk manusia yang berkepribadian dan berwatak luhur, yang sehat jasmani dan rohaninya, serta menjadi warga negara Republik Indonesia, yang berjiwa Pancasila, setia, dan patuh kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia sehingga menjadi anggota masyarakat yang baik dan berguna, yang dapat membangun dirinya, masyarakat, bangsa, dan negara. Karena itu menjadi tanggung jawab Gerakan Pramuka untuk senantiasa mempersiapkan berbagai kegiatan edukatif yang menarik dan rekreatif untuk memberikan kontribusi pendidikan kepada generasi muda, melalui sistem nilai yang berdasarkan pada kode kehormatan Pramuka, sebagai upaya untuk membangun dunia menjadi lebih baik, ketika mayoritas orang mulai berpikir individual, oleh karena itu Pramuka diharapkan mampu memainkan peranan yang konstruktif dalam masyarakat. Kebijakan operasional Pramuka Penegak dan Pandega tertuang dalam Pola dan Mekanisme Pembinaan Pramuka Penegak dan Pandega. Salah satu pembinaan yang berkesinambungan terhadap Pramuka Penegak dan Pandega, sesuai dengan Pola dan Mekanisme Pembinaan Pramuka Penegak dan Pandega adalah bina masyarakat. Untuk itu perlu di bentuk kegiatan pengabdian masyarakat untuk ditingkatkan dan dikembangkan, sehingga Pramuka Penegak dan Pandega dapat berperan dalam kehidupan bermasyarakat sekaligus dapat meletakkan landasan bagi masa depannya. Oleh karena itu, dalam kesempatan kali ini Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega diberikan porsi kegiatan yang lebih banyak. Dalam operasionalisasi konsepnya, kegiatan untuk Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega ini diintegerasikan ke dalam rangkaian kegiatan di Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur DASAR PELAKSANAAN 1. Undang-Undang Gerakan Pramuka Nomor: 12 tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka 2. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor : 104 tahun 2009 tentang Anggaran Dasar Gerakan Pramuka 3. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor : 086 tahun 2009 tentang Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka 4. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor : 080 tahun 1988 tentang Pola dan Mekanisme Pembinaan Pramuka Penegak dan Pandega 5. Rencana Kerja Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur Masa Bakti Program Kerja Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur tahun Saran dan usul andalan Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur 1

2 TUJUAN 1. Kegiatan ini dimaksudkan sebagai salah satu media berkumpul, berkegiatan bersama, dan berbakti kepada masyarakat antar anggota Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa Timur; 2. Kegiatan ini merupakan pembinaan bagi anggota Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa Timur dalam mengembangkan kepemimpinan dan keterampilan melalui darma baktinya kepada masyarakat; 3. Kegiatan ini diharapkan menjadi sarana bagi Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa Timur untuk memberikan sumbangsihnya kepada masyarakat sesuai dengan bidang pengetahuan dan keahliannya; 4. Menjadikan kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 sebagai media berkomunikasi bersama untuk menciptakan suatu Ikatan Kekerabatan antar semua anggota Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa Timur. NAMA DAN MOTTO KEGIATAN Nama kegiatan ini adalah : KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI JATIM 2011 Motto kegiatan adalah : Satyaku Ku Darmakan, Darmaku Ku Baktikan WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN Kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 akan diselenggarakan pada tanggal 25 s.d 29 November 2011 bertempat di Desa Lebakharjo, Kecamatan Ampel Gading, Kabupaten Malang. Jadwal umum kegiatan sebagai berikut : NO TANGGAL Pagi Siang Malam 1 25 Nov 11 Kedatangan Peserta Upacara Pembukaan Wide Games Welcome Party 2 26 Nov 11 Efektif Bakti Malam Pentas Seni 3 27 Nov 11 Efektif Bakti Malam Pentas Seni 4 28 Nov 11 Efektif Bakti Malam Brawijaya 5 29 Nov 11 Upacara Penutupan - Sayonara 2

3 BAB II PESERTA PESERTA Peserta kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 adalah Pramuka Penegak dan Pandega atau remaja usia 18 s.d 25 tahun yang berkedudukan di Gugusdepan Perguruan Tinggi, Gugusdepan Komunitas dan Kwartir Cabang. Memiliki kepribadian, watak, dan budi pekerti yang luhur untuk bersama-sama membangun masyarakat sesuai dengan bidang pengetahuan dan keahliannya sebagai wujud pelaksanaan bina masyarakat. Adapun rincian quota peserta pada tiap perwakilan adalah : No Deskripsi Peserta Jumlah Satuan 1 Peserta Pramuka Penegak dan Pandega Perwakilan Kwartir Cabang 3 pa &3 pi 2 Peserta Pramuka Penegak dan Pandega 5 pa& 5 pi Perwakilan Gudep Perti Se-Jatim 3 Pinkoncab 1 pa & 1 pi Persyaratan Peserta I. Peserta Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega Gugusdepan Perguruan Tinggi Pramuka Penegak dan Pandega yang aktif di Gugusdepan Perguruan Tinggi di Jawa Timur, dibuktikan dengan surat rekomendasi Pembina Gugusdepan; Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Pramuka yang masih berlaku; Menyerahkan foto copy Kartu Asuransi Jiwa yang masih berlaku; Menyerahkan surat keterangan sehat dari Dokter; Menyerahkan pas photo berwarna, berpakaian Pramuka ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar; Membawa surat mandat dari Kwartir Cabang; Mengisi Biodata Peserta; Mengisi Medical Assesment. II. Peserta Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega Perwakilan Kwartir Cabang Pramuka Penegak dan Pandega berusia 18 s.d 25 tahun yang aktif di Gugusdepan Komunitas atau Kwartir Cabang. Dibuktikan dengan surat Rekomendasi dari Pembina Gugusdepan; Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Pramuka yang masih berlaku; Menyerahkan foto copy Asuransi Jiwa yang masih berlaku; Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter; Menyerahkan pas photo berwarna, berpakaian Pramuka ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar; Membawa surat mandat dari Kwartir Cabang; Mengisi Biodata Peserta; Mengisi Medical Assesment. 3

4 III. Pimpinan Kontingen Cabang Anggota Dewan Kerja Cabang; Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Pramuka yang masih berlaku; Menyerahkan foto copy Kartu Asuransi Jiwa yang masih berlaku; Menyerahkan foto copy SK DK yang masih berlaku; Menyerahkan surat keterangan sehat dari Dokter; Menyerahkan pas photo berwarna, berpakaian Pramuka ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar; Membawa surat mandat dari KwartirCabang; Mengisi Biodata Pimpinan Kontingen Cabang; Mengisi Medical Assessment. IV. Investasi Peserta dan Pinkon pada kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi dikenakan investasi yang akan digunakan untuk : A. Kaos Kegiatan B. ID Card C. Scarf D. Piagam E. Tiska F. Tigor G. Konsumsi selama kegiatan. Rincian Investasi peserta adalah sebagai berikut : 1. Peserta perwakilan Kwartir Cabang Rp ,00 2. Peserta perwakilan Gugusdepan Perguruan Tinggi se Jatim Rp ,00 3. Pimpinan Kontingen Rp ,00 Perlengkapan Peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur Perlengkapan Kontingen Cabang: 1. Handphone GSM (Diasarnkan mengunakan kartu Telkomsel dikarenakan Jaringan yang tersedia disana masih terbatas) 2. Buku minimal 10 buah (kategori buku bervariasi seperti: buku Pelajaran, Buku bacaan Remaja, buku bacaan anak-anak, buku ilmu pengetahuan dan teknologi, buku pengetahuan umum) 3. Cat tembok ukuran 5 kg 1 buah warna putih/biru, cat besi 2 warna ( warna putih/hijau/ muda/kuning/biru muda ) 4. Perlengkapan Bakti lapangan ( meliputi: cetok, timba kecil, cangkul) 5. Perlengkapan gelar budaya 6. Disarankan membawa HT 4

5 BAB III PERKEMAHAN Seluruh peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 akan tinggal bersama sama masyarakat setempat. Konsep perkemahan yang diusung dalam Kemah Bakti Gugusdepan Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 ini adalah Homestay, berpegang pada prinsip dasar dari kegiatan bakti yang berkelanjutan dengan memperhatikan keseimbangan integrasi kebutuhan masyarakat, diharapkan kehidupan perkemahan mengedepankan sikap menguatkan etika moral dan budaya masyarakat melalui miniatur tata kehidupan bermasyarakat yang dibangun dengan kerjasama secara menyeluruh antara peran peserta Kemah Bakti, masyarakat, komitmen Pemerintah dan kerjasama pihak swasta dalam memperbaiki infrastruktur dan suprastruktur baik fisik maupun non fisik Desa Lebakharjo melalui kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur AREAL PERKEMAHAN Warga Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jatim 2011 menempati Desa Lebakharjo, Kecamatan Ampel Gading, Kabupaten Malang. Terletak + 35 km dari pusat Kabupaten Malang. PEMUKIMAN a. Kelurahan Kelurahan dipimpin oleh seorang Lurah yang dibantu oleh Sekretaris Lurah, Kelurahan membawahi 3 (tiga) Dusun. b. Dusun Setiap Dusun dipimpin oleh Kepala Dusun dibantu oleh sekretaris dusun. Dusun membawahi 2 ( dua ) RW, yaitu 1 ( satu ) RW putra dan 1 ( satu ) RW putri c. Rukun Warga Setiap Rukun Warga dipimpin oleh Ketua Rukun Warga. Rukun Warga Membawahi 2 ( Dua ) RT. d. Rukun Tetangga Setiap Rukun Tetangga dipimpin oleh seorang ketua Rukun tetangga Rukun tetangga membawahi 6 s.d. 7 Group e. Group Group merupakan satuan terkecil dalam perkemahan Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 yang dipimpin oleh seorang Pemimpin Umpi. 5

6 BAB IV KEGIATAN KONSEP KEGIATAN Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 menggunakan konsep bakti yang berkelanjutan (sustainability) dimana : 1. Bakti yang dilaksanakan mempertimbangkan waktu dan wilayah bakti. Global environment pada Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 perlu dilaksanakan karena dalam merencanakan sebuah pembangunan atau perbaikan wilayah harus mempertimbangkan kondisi global wilayah tersebut, karena perubahan situasi yang terjadi di suatu wilayah akan mempengaruhi kondisi dan situasi wilayah di daerah lainnya. 2. Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 memperhatikan kondisi masyarakat di wilayah bakti. Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 memperbaiki infrastruktur dan suprastruktur fisik dan non fisik di wilayah bakti dengan menguatkan pemikiran pembangunan yang pragmatis dengan memperhatikan kesiapan dan peran serta masyarakat, komitmen pemerintah serta kerjasama dengan pihak dinas terkait maupun pihak swasta. 3. Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 juga mengontrol dampak ekonomi, budaya dan lingkungan setelah berkegiatan bakti. Bagaimanapun, pengelolaan yang baik akan meminimalkan dampak negative dari kegiatan bakti yang tidak terkontrol. Upaya tersebut dilakukan demi menjamin bahwa melalui kegiatan Kemah Bakti Gugusdepan Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011, peningkatan kualitan kehidupan sosial masyarakat dalam mengelola sumber daya alam dapat terwujud. GAMBARAN UMUM DESA LEBAKHARJO Desa Lebakharjo terletak di Kecamatan Ampel Gading, desa ini memiliki 6 dusun yaitu Dusun Krajan 1A, Dusun Krajan 1B, Dusun Krajan 2, Dusun Sukomaju A, Dusun Sukomaju B dan Dusun Licin. Dusun terjauh adalah Dusun Licin yang jaraknya 12 km dari Dusun lainnya. Akses transportasi darat dari jalan raya ke desa bisa menggunakan transportasi umum berupa truk angkut dan ojek. Dalam bidang pendidikan terdapat beberapa sekolah antara lain: 2 PAUD, 3 TK, 5 SD, 1 SMP dan 1 SMK. Kondisi gedung sekolah sudah cukup memadai kecuali gedung PAUD yang masih belum ada tempat tersendiri dan berada di balai dusun karena termasuk salah satu program PKK. Dalam Bidang Keagamaan, Desa Lebakharjo memiliki 9 Masjid dan 2 Gereja sedangkan untuk pemuka agama terdapat 24 Ustad dan 4 Pendeta. Dalam Bidang Kesehatan, Desa Lebakharjo memiliki Puskesmas yang terletak di Dusun Krajan 1A. Puskesmas ini hanya memiliki satu perawat dan satu bidang saja. Sedangkan untuk kelengkapan alat komunikasi dan transportasi Puskesmas seperti telepon dan mobil 6

7 ambulance masih belum ada. Untuk bidang Teknologi kebanyakan masyarakat di Lebakharjo belum banyak yang memahami tentang IT, namun di sekolah-sekolah terdapat mata pelajaran komputer meskipun dengan media yang masih minim. Untuk sarana transportasi keluar desa, masyarakat Lebakharjo biasa menggunakan truk dan ojek sebagai sarana transportasi umum. Masyarakat Lebakharjo memiliki berbagai macam bidang usaha di 6 dusun. Bidang usaha tersebut meliputi bidang peternakan, pertambangan, pertanian, perkebunan dan perikanan. Namun dalam pengembangan usaha tersebut terdapat beberapa kendala. Kendala tersebut adalah belum adanya SDM yang mampu mengelola potensi alam secara maksimal dan memasarkan hasil alam tersebut. Untuk bidang Kepramukaan di Lebakharjo memiliki Gugusdepan yang berpangkalan di sekolah-sekolah, disamping itu terdapat pula Gugusdepan Teritorial untuk Penegak. Jumlah penegak yang terdata saat ini sekitar 200 orang anggota yang berasal dari 6 Dusun. Namun pemahaman mereka tentang pola mekanisme dan pembinaan Pramuka masih sangat minim. Selain itu sanggar bakti pramuka yang terdapat di desa tersebut juga belum dimanfaatkan dengan baik sehingga keadaan sanggar masih kosong tanpa sarana apapun. Gambaran Dusun di Lebakharjo Berdasarkan Kendala dan Potensinya Dusun Krajan 1A Kendala : Alat transportasi dan komunikasi penunjang sarana kesehatan, sarana transportasi dan komunikasi, pemasaran SDA Potensi : Peternakan (Sapi dan Kambing), pertanian (cabe jamu dan padi), pertambangan sirtu. Dusun Krajan 1B Kendala : Kurangnya sarana dan media pendidikan, susahnya alat transportasi dan komunikasi Potensi : Pertania (padi), peternakan (sapi dan kambing), perkebunan (kopi, pisang, kakau), dekat pemerintahan desa. Dusun Sukomaju A Kendala : Kurangnya tenaga ahli, pembiayaan usaha (modal), pemasaran SDA Potensi : Hasil kebun yang tinggi, mulai dai kopi, nilam, kelapa, pisang. Dusun Sukomaju B Kendala : Banyak SDA yang belum dikelola, masjid rusak, jembatan perlu diperbaiki, perlu tempat pembuangan pupuk, saluran irigrasi rusak, tanggul rusak, sarana sekolah kurang memadai (UKS dan Perpustakaan) Potensi : SDA melimpah mulai dari hasil tambang (uranium, timah), perkebunan dan pertanian 7

8 Dusun Krajan 2 Kendala : Transportasi dan komunikasi yang susah, kantor pos yang belum banyak diketahui warga, banjir, pengelolaan SDA, sarana ibadah sedang di perbaiki Potensi : Perkebunan (Pembibitan kayu jabon, kopi, kelapa, durian, pisang), Pertanian (padi) Dusun Licin Kendala : Akses jalan, listrik susah, sarana dan prasarana sekolah yang kurang memadai, sarana kesehatan yang jauh, masjid dalam kondisi rusak. Potensi : Tambang marmer dan pasir besi, perikanan (musiman), pertanian (padi) dan potensi wisata pantai. BENTUK KEGIATAN Berdasarkan gambaran umum Desa Lebakharjo serta kendala dan potensi di tiap dusun, maka kegiatan dalam Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 ini memfokuskan pada 2 (dua) sub kegiatan, yaitu kegiatan kegiatan Bakti Fisik dan kegiatan Bakti Non Fisik. Kegiatan dalam Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 merupakan kegiatan yang bersifat Bakti Masyarakat, yaitu kegiatan kebersamaan sebagai upaya dalam Pengabdian Masyarakat yang dilakukan oleh anggota Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa Timur. DESKRIPSI KATEGORI KEGIATAN : Gathering Program (kegiatan kebersamaan) Gathering Program dimaksudkan untuk menjalin keakraban semua peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011, Gathering Program memberikan kesempatan kepada semua peserta untuk berkumpul dalam satu wadah kegiatan. Meliputi : Upacara pembukaan, Upacara penutupan, Wide Games, Malam Brawijaya dan Gelar Budaya. Pada Gelar Budaya masing-masing kontingen cabang menampilkan kesenian daerahnya dengan ketentuan sebagai berikut: Jenis Kesenian : Tradisional, kotemporer atau modern Durasi : 10 menit Bakti Fisik Bakti fisik ditujukan untuk mewujudkan bakti secara fisik dalam bentuk bangunan fisik yang selanjutnya dapat digunakan dan dimanfaatkan oleh masyarakat sekitar. Kegiatan bakti fisik ini akan dilaksanakan dalam waktu yang bersamaan dan tersebar di beberapa wilayah dusun di Lebakharjo. Meliputi: Pengadaan rumah baca, pengadaan rambu-rambu petunjuk jalan, pengadaan taman bermain dan perbaikan rumah ibadah 8

9 Bakti Non Fisik Bakti non fisik dimaksudkan untuk memberikan pelayanan pada masyarakat berupa penyuluhan dan pembekalan keterampilan dalam usaha pengembangan potensi sumber daya alam dan sumber daya manusia di Lebakharjo. Meliputi: Pembenahan Gudep Teritorial, komposting, workshop IT untuk aparat desa, penyuluhan kesling, penyuluhan toga, workshop pemanfaatan hasil laut (pengolahan sampai pemasaran), workshop pertanian (pengolahan sampai pemasaran), workshop perkebunan (pengolahan sampai pemasaran), workshop peternakan (pengolahan sampai pemasaran). Kegiatan Khusus Kegiatan khusus ini dikemas dalam bentuk kegiatan pengalaman lapangan yang dilaksanakan selama satu hari dalam format Jika Aku Menjadi. Dari kegiatan tersebut peserta bersama-sama masyarakat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari warga Lebakharjo, dengan ini diharapkan mendapat pengalaman lapangan mengenai kehidupan masyarakat di Lebakharjo secara langsung. Meliputi: Jika aku menjadi petani, peternak dan penambang BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN Setiap peserta akan memperoleh kartu kegiatan yang telah disusun oleh Panitia Pelaksana dan dibagikan saat daftar ulang; Setiap mengikuti kegiatan, peserta diwajibkan membawa tanda peserta (Id Card); Petugas akan membubuhkan tanda tangan dan stempel kegiatan di lokasi dimana kegiatan berlangsung sesuai dengan kode yang ada di kolom kartu kegiatan. TANDA IKUT GOTONG ROYONG Tanda ikut gotong-royong (TIGOR) merupakan bentuk penghargaan yang diberikan kepada peserta kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 atas apresiasi dan prestasinya dalam mengikuti rangkaian kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur TIGOR diberikan kepada peserta yang secara aktif mengikuti 75 % kegiatan dari seluruh rangkaian kegiatan bakti dalam Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur TANDA IKUT KEGIATAN Tanda ikut kegiatan (TISKA) merupakan bentuk penghargaan yang diberikan kepada peserta kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 atas apresiasi dan prestasinya dalam mengikuti rangkaian kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur TISKA d iberikan kepada peserta yang secara aktif mengikuti 75 % kegiatan dari seluruh rangkaian kegiatan bakti dalam Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur

10 BAB V ADMINISTRASI Tahapan Pendaftaran Tahap I (pertama) Penyerahan berkas berkas pendaftaran berupa: 1. Form Kesediaan Kwartir Cabang dan Gugus Depan Perguruan Tinggi 2. Rekapitulasi Jumlah Peserta 3. Biodata Peserta 4. Biodata Pimpinan Kontingen Dikirimkan kepada sangga kerja Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi up. Bidang Administrasi Kesekretariatan sebelum tanggal 10 November Sangga kerja Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 Up. Bidang Administrasi Kesekretariatan Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur Jl. Raya Kertajaya Indah No. 77 A Surabaya Fax : (031) Tep : Kwarda (031) DKD (031) Tahap II (kedua) Pendaftaran tahap kedua adalah pembayaran investasi Peserta dan Pimpinan Kontingen Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur Pembayaran investasi dikirimkan melalui transfer ke nomor rekening a.n. Sigit Agus Minarno Bank BNI Cabang Surabaya paling lambat tanggal 20 November Tahap III (ketiga) Pendaftaran tahap ketiga adalah pendaftaran ulang di lokasi kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur Pendaftaran Ulang dilakukan oleh Pimpinan Kontingen Cabang dengan menyerahkan slip bukti transfer BANK pembayaran investasi kegiatan Kemah Bakti Gugusdepan Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 yang asli, yang kemudian akan diganti dengan kwitansi untuk ditukar dengan Kemah Bakti Kit. 10

11 BAB VI PENUTUP Demikian Petunjuk Pelaksanaan ini kami susun sebagai pedoman bagi calon kontingen dan pihak lain yang akan bekerjasama untuk mensukseskan peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur Partisipasi dari berbagai pihak yang dapat mendukung terselenggaranya kegiatan peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 akan bermanfaat untuk pengembangan Sumber Daya Manusia khususnya Pramuka, Remaja, dan Pemuda Indonesia. Kami menunggu kakak-kakak semua di peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 Untuk download Petunjuk Pelaksanaan dan Informasi lebih lanjut mengenai kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 dapat menghubungi : HUMAS Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 Gedung Pramuka Jatim Jl. Kertajaya Indah 77A, Surabaya Telp / 40 Faks : DKD Jatim : (031) Blog : dkd_13@yahoo.co.id : Surabaya, 04 Oktober 2011 Panitia Kemah Bakti Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 Ketua Sangga kerja, Ttd (Diana Fransina) Lampiran 11

12 KESEDIAAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE JAWA TIMUR Form. A.01/Kemah Bakti/2011 KWARTIR CABANG : ALAMAT : Kode Pos No. Telp Fax DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK PANDEGA BERPOTENSI DI KWARTIR CABANG KAMI dalam kegiatan KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE JAWA TIMUR Yang akan dilaksanakan pada tanggal 25 s.d 29 Nopember 2011 Di Desa Lebakharjo, Kecamatan Ampel Gading, Kabupaten Malang Mengetahui Ketua Kwartir Cabang,, / / 2011 Ketua Dewan Kerja Cabang, 12

13 REKAPITULASI KONTINGEN CABANG Form. A.02/ Kemah Bakti/2011 KWARTIR CABANG : ALAMAT : Kode Pos No. Telp Fax REKAPITULASI KONTINGEN CABANG Peserta Putra : orang Peserta Putri : orang Pimpinan Kontingen Cabang : orang Jumlah : orang Mengetahui Ketua Kwartir Cabang,, / / 2011 Ketua Dewan Kerja Cabang, KESEDIAAN GUGUSDEPAN PERGURUAN TINGGI MENGIKUTI KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE JAWA TIMUR Form. B.01/Kemah Bakti/

14 NO GUGUSDEPAN : PANGKALAN : ALAMAT : KWARTIR CABANG : Kode Pos No. Telp Fax DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK PANDEGA BERPOTENSI DI GUGUSDEPAN PERGURUAN TINGGI KAMI dalam kegiatan KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE JAWA TIMUR Yang akan dilaksanakan pada tanggal 25 s.d 29 Nopember 2011 Di Desa Lebakharjo, Kecamatan Ampel Gading, Kabupaten Malang Mengetahui Pembina,, / / 2011 Ketua Dewan Racana, REKAPITULASI KONTINGEN GUGUSDEPAN PERGURUAN TINGGI Form. B.02/ Kemah Bakti/2011 NO GUGUSDEPAN : PANGKALAN : ALAMAT : KWARTIR CABANG : 14

15 Kode Pos No. Telp Fax REKAPITULASI KONTINGEN GUGUSDEPAN PERGURUAN TINGGI Peserta Putra (GUDEP) : orang Peserta Putri (GUDEP) : orang Pimpinan Kontingen Cabang : orang Jumlah : orang Mengetahui Pembina,, / / 2011 Ketua Dewan Racana, 15

16 BIODATA PESERTA KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI Form.C.01/KB-Kwarcab/2011 Kwartir Cabang Nama lengkap Nama panggilan Jenis kelamin Pa / Pi *) Tempat lahir Tgl/bln/thn Pas photo 4 x 6 Kab/Kota. No. Telp Agama Tinggi Cm Golongan Darah Berat Kg ORANG TUA Naman Ortu/Wali Kab/Kota No. Telp Pekerjaan PENDIDIKAN Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun SD SLTP SMU Perguruan Tinggi KEPRAMUKAAN Golongan Tingkatan Terakhir Tahun Jumlah TKK Siaga Penggalang Penegak Pandega KEGIATAN KEPRAMUKAAN Tahun Nama Kegiatan Tempat Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar adanya. Ketua DKC,, / /2011 Peserta, *) coret yang tidak perlu 16

17 BIODATA PESERTA KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI Form.C.02/KB-Gudep/2011 KWARCAB NO Gudep Pangkalan Nama lengkap Nama panggilan Golongan T / D *) Jenis kelamin Pa / Pi *) Pas photo 4 x 6 Tempat lahir Tgl/bln/thn Kab/Kota. No. Telp Agama Tinggi Cm Golongan Darah Berat Kg ORANG TUA Naman Ortu/Wali Kab/Kota No. Telp Pekerjaan PENDIDIKAN Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun SD SLTP SMU KEPRAMUKAAN Golongan Tingkatan Terakhir Tahun Jumlah TKK Siaga Penggalang Penegak Pandega KEGIATAN KEPRAMUKAAN Tahun Nama Kegiatan Tempat Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar adanya., / /2011 Ketua Dewan Racana Peserta, *) coret yang tidak perlu BIODATA PIMPINAN KONTINGEN Form.C.03/Kemah Bakti /2011 PIMPINAN KONTINGEN KWARTIR CABANG 17

18 Kwartir Cabang Nama Lengkap Nama panggilan Jenis kelamin Pa / pi *) Nama Lengkap Putera/Puteri*) Pas photo 4 x 6 Tempat lahir Tgl/bln/thn Jabatan di DKC Kab/Kota. No. Telp Agama Tinggi Cm Golongan Darah Berat Kg ORANG TUA Naman Ortu/Wali Kab/Kota No. Telp Pekerjaan PENDIDIKAN Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun SD SLTP SMU Perguruan Tinggi KEPRAMUKAAN Golongan Tingkatan Terakhir Tahun Jumlah TKK Siaga Penggalang Penegak Pandega KEGIATAN KEPRAMUKAAN Tahun Nama Kegiatan Tempat Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar adanya., / /2011 Ketua Kwartir Cabang, Pimpinan Kontingen, *) coret yang tidak perlu 18

19 Group Gudep Komunitas Usia Tahun Kab./Kota Kode Pos Telp. ( ) HP Tinggi cm Golongan Darah Berat kg Nama MEDICAL ASSESMENT Form.D.01/KB-Kwarcab/2011 Orang Tua Kab./Kota Kode Pos Telp. ( ) Jabatan Penyakit yang pernah atau sedang diderita Bronchitis Anemia Paru-paru Jantung Lainnya, sebutkan Mengalami gangguan jiwa pernah Mengalami patah tulang Pernah Dalam Perawatan Sedang dalam perawatan dokter Riwayat penyakit Ya Ketergantungan terhadap obat-obatan tertentu Ya, sebutkan... Tidak Hepatitis Typhus Lever Ginjal Tidak pernah Tidak pernah Tidak Kwartir Cabang:..., 2011 Peserta, 19

20 MEDICAL ASSESMENT Form.D.02/KB-Gudep/2011 PANGKALAN : KWARCAB : Nama Lengkap Putera/Puteri*) Group Gudep Perti T / D *) Usia Tahun Kab./Kota Kode Pos Telp. ( ) HP Tinggi cm Golongan Darah Berat kg Nama Orang Tua Kab./Kota Kode Pos Telp. ( ) Jabatan Penyakit yang pernah atau sedang diderita Bronchitis Anemia Paru-paru Jantung Lainnya, sebutkan Mengalami gangguan jiwa pernah Mengalami patah tulang Pernah Dalam Perawatan Sedang dalam perawatan dokter Riwayat penyakit Ya Ketergantungan terhadap obat-obatan tertentu Ya, sebutkan... Tidak Hepatitis Typhus Lever Ginjal Tidak pernah Tidak pernah Tidak..., 2011 Peserta, MEDICAL ASSESMENT Form.D.03/KB-Pinkon/

21 Kwartir Cabang:..., 2011 Nama Lengkap Putera/Puteri*) Group Gudep Komunitas Usia Tahun Kab./Kota Kode Pos Telp. ( ) HP Tinggi cm Golongan Darah Berat kg Nama Orang Tua Kab./Kota Kode Pos Telp. ( ) Jabatan Penyakit yang pernah atau sedang diderita Bronchitis Anemia Paru-paru Jantung Lainnya, sebutkan Mengalami gangguan jiwa pernah Mengalami patah tulang Pernah Dalam Perawatan Sedang dalam perawatan dokter Riwayat penyakit Ya Ketergantungan terhadap obat-obatan tertentu Ya, sebutkan... Tidak Hepatitis Typhus Lever Ginjal Tidak pernah Tidak pernah Tidak Pimpinan Kontingen 21