Formulir II PAKTA INTEGRITAS. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Formulir II PAKTA INTEGRITAS. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :"

Shinta Tedja
6 tahun lalu
Tontonan:

1 PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BATAM Jl. Engku Puteri. 1 BATAM Telp. (0778) Fax. (0778) Formulir II PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di Lingkungan Pemerintah Kota Batam, dengan ini menyatakan bahwa saya : Akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela; Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku; Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas; 4. Akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kota Batam; 5. Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Batam, 2017 Materai Rp Hormat Saya,

2 PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BATAM Jl. Engku Puteri. 1 BATAM Telp. (0778) Fax. (0778) Formulir I Batam, Perihal : Permohonan untuk mengikuti Kepada Yth. Seleksi terbuka Jabatan Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kota Batam Lingkungan Pemerintah Kota di - Batam Batam Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kota Batam mor..., saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat / golongan ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya,

3 PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BATAM Jl. Engku Puteri. 1 BATAM Telp. (0778) Fax. (0778) Formulir IV SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah mor mor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PNS. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kota Batam Tahun , Mengetahui Atasan Langsung Materai Rp Yang Membuat Pernyataan,...

4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Formulir III A. IDENTITAS PEGAWAI Nama : NIP : Tempat/tanggal lahir : 4. Jenis Kelamin : 5. Agama : 6. Jenis Kepegawaian : 7. Alamat Rumah : 8. Pangkat Terakhir : 9. Jabatan Terakhir : 10. Instansi Tempat Bekerja : 1 Unit Kerja : B. RIWAYAT KEPANGKATAN Pangkat Gol. Ruang TMT Surat Keputusan mor Tanggal Ket C. RIWAYAT PEKERJAAN Jabatan Esln TMT Jabatan mor SK

5 D. RIWAYAT PENDIDIKAN Pendidikan Umum Jenjang SD SEDERAJAT SMP SEDERAJAT SMA SEDERAJAT 4. DIPLOMA III Jurusan Pendidikan Nama Sekolah mor STTB/Ijazah Tgl 5. STRATA I 6. STRATA II Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Nama Diklat Tempat Dan Penyelenggara Diklat Angkata n/thn Tanggal Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Nama Diklat Tempat Dan Penyelenggara Diklat Angkat an/ Tahun Lama Pendid ikan mor STTPP Tgl 4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis Nama Diklat Tempat Dan Penyelenggara Diklat Tanggal 4.

6 5. Pendidikan dan Pelatihan Luar Negeri Negara, Tempat & Penyelenggara Diklat Jenis Diklat Tahun Lama Pendidikan STTPP/Sertifik at mor Tgl Seminar/Lokakarya/Workshop/Diskusi Nama Kegiatan Kedudukan dalam Kegiatan Pembicara Peserta Tempat dan Penyelenggar a Tgl Topik Buku/Karya Tulis/Makalah Judul Tahun Keterangan Yang Bersangkutan,... NIP....

dokumen-dokumen yang mirip

Formulir II PAKTA INTEGRITAS

PANITIA SELEKSI TErbuKA JAbATAN PIMPINAN TINGGI PrATAMA DILINGKuNGAN PEMErINTAH KOTA batam Jl. Engku Puteri. 1 BATAM Telp. (0778) 462217 Fax. (0778) 461046 Formulir II PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda