Formulir I Palembang, April Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Yth. Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Formulir I Palembang, April Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Yth. Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan"

Irwan Kartawijaya
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Formulir I Palembang, April Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Yth. Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya. Tinggi Madya Provinsi Sumatera Selatan Di Palembang Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Provinsi Sumatera Selatan Nomor 02/Pansel-JPTM/2017 tanggal 2 April 2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini : NIP : Pangkat / Gol. Ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Instansi : Alamat tempat tinggal : Alamat Dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (Sekretaris Daerah) Provinsi Sumatera Selatan secara terbuka dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan sebagai berikut: Asli surat persetujuan tertulis dari pejabat pembina kepegawaian; 2. Foto copy SK CPNS dan SK PNS yang sudah di legalisasi; 3. Foto copy SK Pangkat terakhir yang sudah di legalisasi; 4. Foto copy SK Jabatan terakhir yang sedang diduduki yang sudah di legalisasi; 5. Fotocopy Ijazah S1 dan S2 (S3 bila ada) yang sudah di legalisasi; 6. Foto copy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat II yang sudah di legalisasi; 7. Foto copy Sertifikat Diklat Teknis maupun Fungsional yang sudah di legalisasi; 8. Foto copy P2PKP Tahun 2015 dan 2016 yang sudah di legalisasi; 9. Foto copy Tanda terima LHKPN dari KPK yang sudah di legalisasi; 10. Foto copy SPT / kewajiban pelunasan pajak tahun 2016 yang sudah di legalisasi; 1 Pakta Integritas bermaterai Rp ,- ; 12. Daftar Riwayat Hidup lengkap; 13. Pas photo terbaru ukuran 3 R sebanyak 2 lembar (latar belakang merah); 14. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah; 15. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari Badan Narkotika Nasional setempat; 16. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat serta Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Demikian saya sampaikan, atas perhatian terima kasih. Materai Rp.6.000,- Hormat Saya, NIP....

2 Formulir II SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Jabatan : Dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil : NIP : Pangkat / Gol. ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : Untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (Sekretaris Daerah) Provinsi Sumatera Selatan tahun 2017, dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi. Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan Lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Madya (Sekretaris Daerah) Provinsi Sumatera Selatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Palembang, Yang membuat penyataan, Materai Rp.6.000,-... NIP.

3 Formulir III DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN NIP : Tempat/Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Pangkat Terakhir : 4 X 6 (latar merah) 6. Pendidikan Terakhir : 7. Jabatan Sekarang : 8. Instansi : 9. Alamat Rumah : 10. Alamat II. RIWAYAT KEPANGKATAN P A N G K A T GOL. RUANG TMT PANGKAT KETERANGAN III. RIWAYAT JABATAN J A B A T A N ESELON TMT JABATAN KETERANGAN IV. RIWAYAT PENDIDIKAN Pendidikan Umum TINGKAT PENDIDIKAN NAMA PENDIDIKAN JURUSAN 2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan NAMA DIKLAT

4 3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional NAMA DIKLAT 4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis NAMA DIKLAT 5. Penataran/Seminar/Lokakarya/Simposium/dll PENATARAN/SEMINAR/ SIMPOSIUM/ LOKAKARYA KEDUDUKAN 6. Kursus-kursus Non Kedinasan NAMA KURSUS V. TANDA JASA/PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA LENCANA / PENGHARGAAN PEROLEHAN ASAL PEROLEHAN KETERANGAN VI. DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA SKP ORIENTASI PELAYANAN INTE- GRITAS KOMIT- MEN UNSUR PENILAIAN PERILAKU KERJA DISIPLIN KERJA SAMA KEPEMIM PINAN JUMLAH TOTAL RATA- RATA RATA- RATA

5 VII. HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI TINGKAT HUKUMAN JENIS HUKUMAN PEJABAT YANG MENETAPKAN TMT VIII. PENGALAMAN LUAR NEGERI N E G A R A TUJUAN PENUGASAN IX. PENGUASAAN BAHASA JENIS BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BERBICARA X. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN XI. KETERANGAN KELUARGA Isteri/Suami NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN 7 2. Anak NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN 7

6 3. Orang Tua Kandung NAMA PEKERJAAN KETERANGAN PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN...

7 Formulir IV PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : NIP : Pangkat / Gol. ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (Sekretaris Daerah) Provinsi Sumatera Selatan secara terbuka, dengan ini menyatakan bahwa saya: Akan berperan secara aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela. 2. Tindak meminta dan menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 3. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas. 4. Akan bekerja secara disiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Provinsi Sumatera Selatan. 5. Akan memegang teguh rahasia Negara dan rahasia jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi Negara. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.. Palembang, Hormat Saya, Materai Rp.6.000,-... NIP.

8 Formulir V SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : NIP : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Dengan ini menyatakan bahwa saya : Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat; 2. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (Sekretaris Daerah) Provinsi Sumatera Selatan secara terbuka. Mengetahui Atasan Langsung Palembang, 2017 Yang membuat pernyataan. Materai Rp.6.000, NIP.

dokumen-dokumen yang mirip

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Di Palembang

Formulir I Palembang, Juli 2017. Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama. Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan