BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. Disfungsi tuba auditiva akibat karsinoma nasofaring (KNF) dapat

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Disfungsi tuba auditiva akibat karsinoma nasofaring (KNF) dapat menyebabkan keluhan telinga terasa tersumbat. Keluhan tersebut merupakan hasil dari tekanan telinga tengah negatif, meskipun belum tentu menyebabkan efusi telinga tengah. Pasien dengan KNF memiliki rata-rata tekanan telinga tengah negatif lebih tinggi dibandingkan orang normal (Low, 1995; Low & Rangabashyam, 2012). KNF terdapat pada nasofaring, dimana terdapat struktur muara tuba auditiva. Huang et al. (2012) menyebutkan bahwa penutupan muara tuba auditiva akibat tumor atau jaringan adenoid dapat menyebabkan otitis media efusi. Diketahui bahwa apabila terdapat pasien dewasa dengan otitis media efusi resiko terhadap KNF akan meningkat sebanyak 11 kali (Huang et al., 2012). Terdapat beberapa literatur yang menghubungkan antara otitis media efusi dengan KNF. Penurunan pendengaran atau keluhan telinga terasa penuh karena otitis media efusi merupakan gejala yang penting pada keganasan ini, yang dapat berguna bagi dokter untuk menegakkan diagnosis dini KNF (Weiss et al., 1994). KNF biasanya dapat menyebabkan efusi telinga tengah sebagai hasil dari disfungsi tuba auditiva. Terdapat beberapa penelitian yang membahas tentang efusi telinga tengah pada pasien dengan KNF, namun penelitian yang mengevaluasi tekanan telinga tengah masih sedikit (Low, 1995). 1

2 2 KNF merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan KNF, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%), dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam prosentase rendah (Roezin & Adham, 2008). KNF menempati urutan keempat kanker tersering setelah kanker serviks, kanker payudara, dan kanker kulit di Indonesia. Insidensi KNF di Indonesia diperkirakan sebanyak 6,2/ atau sekitar kasus per tahun (Adham et al., 2012). Tanda dan gejala KNF yang paling sering adalah masalah pada telinga unilateral yaitu sebanyak 60,6%. Urutan kedua dan ketiga paling sering adalah sumbatan hidung persisten dan sekret campur darah dari hidung (Adham et al., 2012; Cahyadi & Dewi, 2014). Berdasarkan uraian di atas, penelitian mengenai tekanan telinga tengah yang dihubungkan dengan volume tumor KNF belum pernah diteliti. Peneliti merasa perlu untuk dilakukan penelitian tersebut untuk membantu dalam mendeteksi perubahan tekanan telinga tengah akibat adanya tumor pada nasofaring yang menyebabkan gangguan pendengaran.

3 3 B. Perumusan Masalah Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah tersebut di atas, maka dapat dirumuskan beberapa hal sebagai berikut : 1. KNF merupakan salah satu keganasan kepala dan leher dengan lokasi awal tumor terbanyak pada nasofaring (Fossa Rosenműller). 2. Infiltrasi tumor ke tuba auditva dapat menyebabkan disfungsi tuba. 3. Disfungsi tuba auditiva dapat menyebabkan perubahan tekanan telinga tengah. 4. Hubungan antara tekanan telinga tengah dengan volume tumor KNF belum banyak diteliti. C. Pertanyaan Penelitian Apakah terdapat hubungan antara tekanan telinga tengah dengan volume tumor karsinoma nasofaring? D. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya hubungan antara tekanan telinga tengah dengan volume tumor karsinoma nasofaring. E. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat melihat kegunaan pemeriksaan tekanan telinga tengah disertai pengukuran volume tumor nasofaring pada penderita KNF yang dapat membantu untuk deteksi dini disfungsi tuba auditiva yang dapat menyebabkan penurunan pendengaran Manfaat klinis dari penelitian ini adalah untuk mengetahui prognosis kondisi telinga tengah paska terapi KNF.

4 4 F. Keaslian Penelitian Penelitian oleh Hidayat et al (2009) dengan judul hubungan antara gambaran timpanometri dengan letak dan stadium tumor pada penderita karsinoma nasofaring di departemen THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan. Hasil penelitian tersebut adalah terdapat hubungan bermakna antara gambaran timpanometri dengan letak tumor pada penderita karsinoma nasofaring, dan tidak terdapat hubungan bermakna antara gambaran timpanometri dengan stadium tumor pada penderita karsinoma nasofaring. Penelitian oleh Karya et al (2007) dengan judul hubungan antara letak dan ukuran tumor dengan gambaran timpanometri pada penderita yang baru terdiagnosa karsinoma nasofaring dengan hasil penelitian yaitu terdapat hubungan yang bermakna antara letak dan ukuran tumor dengan gambaran timpanometri pada 40 penderita yang baru terdiagnosa sebagai karsinoma nasofaring.

5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tekanan Telinga Tengah 1. Anatomi Telinga Tengah Ruang telinga tengah terbentuk dari bagian distal endoderm kantong faringeal pertama yang memanjang untuk membentuk resesus tubotimpani (Oliver & Kesser, 2013). Telinga tengah merupakan ruang irregular yang berisi udara yang terletak di dalam bagian petrosa tulang temporal, diantara kanalis auditori eksternus dan telinga dalam. Terdapat beberapa kompartemen pada kavitas ini, yaitu epitimpani (pada batas superior membran timpani), mesotimpani (pada batas membran timpani), dan hipotimpani (pada batas di bawah membran timpani). Telinga tengah normalnya terisi udara dan terdapat rantai tulang pendengaran (maleus, inkus, dan stapes) (Gambar 1) (Khwaja, 2006). Gambar 1. Anatomi telinga tengah. Terdapat tiga kompartemen yaitu epitimpani, mesotimpani, dan hipotimpani (Khwaja, 2006) 5

6 6 Telinga tengah dilapisi oleh mukosa tipis yang terutama berepitel kuboid tak bersilia melapisi periosteum, termasuk tulang pendengaran dan ligament-ligamen. Pada daerah mesotimpani mukosa ini kaya akan sel goblet dan kelenjar musin. Pada bagian membran timpani mukosanya berepitel selapis gepeng, sedangkan pada tuba auditiva mukosanya dilapisi oleh epitel berlapis semu (pseudostratified epithelium), yang mengandung sel bersilia, sel goblet, sel basal serta sel endokrin (Helmi, 2005). Membran mukosa telinga tengah dan mastoid merupakan kelanjutan dari membran mukosa pada nasofaring melalui tuba auditiva. Sel pada membran mukosa dalam kavum timpani bervariasi dari sel tinggi, sel kolumner dengan sel goblet yang tersebar, sampai sel kuboid pendek pada bagian posterior promontorium dan aditus ad antrum (Bluestone, 1999). 2. Anatomi Tuba Auditiva Tuba auditiva adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring dan membantu dalam menjaga tekanan dikedua kompartemen tersebut agar seimbang. (Danner, 2006). Struktur anatomi tuba auditiva sangat kompleks. Katup dan lumen tuba dikelilingi oleh beberapa otot, kartilago, elemen jaringan lemak dan diikat oleh jaringan mukosa (Yañez et al., 2011). Tuba auditiva terdiri atas tulang rawan pada dua pertiga kearah nasofaring dan sepertiganya terdiri atas tulang. Pada anak, tuba lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizontal dari tuba orang dewasa. Panjang tuba orang dewasa 37,5 mm dan pada anak di bawah 9 bulan adalah 17,5 mm (Djaafar et al., 2008).

7 7 Tuba auditiva dibagi menjadi tiga bagian secara anatomi : kartilago, osseus, dan pertemuan antara kedua bagian tersebut. Berbentuk S terbalik dan melengkung. Lumen tuba dilapisi oleh epitel kolumner pseudostratified bersilia, yang berfungsi untuk membantu pembersihan material ke nasofaring. Lapisan mukosa tuba bagian inferior memiliki lipatan, dan kelenjar yang dapat menebal yang dapat menyebabkan obstruksi tuba (Smith et al., 2016). Empat otot yang berhubungan dengan tuba auditiva : tensor veli palatina, levator veli palatina, tensor timpani, dan salfingofaringeus (Gambar 2). Otot tensor veli palatina memiliki peran utama pada pembukaan lumen tuba (Smith et al., 2016). Gambar 2. Skema potongan transversa tuba auditiva. Warna hitam : lumen tuba auditiva yang kolaps. ML: Lamina Medial kartilago, LL: Lamina Lateral, OFP: Ostmann fat pad, TVPM: Otot Tensor Veli Palatina, AL: antero-lateral, PM: postero-medial (Smith et al., 2016) Tuba auditiva memiliki tiga fungsi utama, yang bersama-sama memfasilitasi kondisi keseimbangan telinga tengah dan transmisi suara dari

8 8 membran timpani ke koklea. Fungsi pertama adalah menyeimbangkan tekanan telinga tengah dengan tekanan atmosfer : dibutuhkan karena adanya fluktuasi tekanan eksternal dan pertukaran gas mukosa. Fungsi kedua adalah sebagai jalur drainase pembersihan mukosilier sekresi telinga tengah. Fungsi ketiga adalah mencegah retrograde suara saat bicara dan mencegah refluks sekret dari nasofaring yang mengandung patogen. Kegagalan fungsi-fungsi diatas disebut sebagai disfungsi tuba auditiva (De Ru & Grote, 2004; Sapci et al., 2008; Smith et al., 2016). Dari ketiga fungsi fisiologis tuba auditiva tersebut, fungsi yang paling penting adalah fungsi ventilasi, dalam keadaan tekanan telinga tengah yang seimbang dengan tekanan atmosfer, fungsi pendengaran akan optimal (Borangiu, 2014). Adanya fungsi ventilasi tuba ini dapat dapat dibuktikan dengan melakukan perasat Valsava dan perasat Toynbee (Djaafar et al., 2008). Tuba biasanya dalam keadaan tertutup dan baru terbuka apabila oksigen diperlukan masuk ke telinga tengah atau pada saat mengunyah, menelan, dan menguap. Pembukaan tuba dibantu oleh otot tensor veli palatina apabila perbedaan tekanan berbeda antara mmhg (Djaafar, 2008). Kontraksi otot tensor veli palatina memiliki peran utama dalam pembukaan tuba auditiva untuk ventilasi telinga tengah (Takasaki, 2002). Pembukaan tuba auditiva sangat singkat yaitu sekitar 0,25 detik, dan berhubungan dengan biomekanisme otot perituba. Dalam satu hari tuba membuka sebanyak kali, atau 30 kali per jam (Prades et al., 1998).

9 9 Ketika tuba auditiva terbuka, volume pertukaran gas sekitar 1 μl setiap gerakan menelan pada kondisi normal (Danner, 2006). Penutupan tuba diatur oleh permukaan mukosa yang berfungsi seperti katup, jaringan submukosa, lemak, otot, dan kartilago. serta dihubungkan dengan gerakan pasif dari dinding tuba oleh pergerakan serat elastik di dalam kartilago tuba (Yañez et al., 2011). Katup tersebut panjangnya kira-kira 5 mm dan terletak pada bagian kartilago 10 mm distal dari muara tuba di nasofaring (Poe, 2007). Apabila otot tensor veli palatina terpotong atau paralisis, dapat terjadi penurunan tekanan di dalam telinga tengah, yang diikuti dengan otitis media efusi. Diketahui pula otot tensor veli palatina dapat terinvasi oleh tumor yang mengakibatkan disfungsi tuba (Sapci et al., 2008). Terkadang tuba auditiva dapat mengalami hipofungsi, yang mengakibatkan penurunan proporsi ventilasi telinga tengah, sehingga menghasilkan tekanan negatif (mukosa telinga tengah menyerap nitrogen dari udara di dalam telinga tengah) (Danner, 2006). Terbentuknya tekanan negatif di dalam telinga tengah, menimbulkan transudasi cairan dan respon proinflamasi (Sproat et al., 2014). Obstruksi tuba dapat terjadi oleh berbagai kondisi, seperti peradangan di nasofaring, peradangan adenoid atau tumor nasofaring. Gejala klinik awal yang timbul pada penyumbatan tuba oleh tumor adalah terbentuknya cairan pada telinga tengah (otitis media serosa). Oleh karena itu setiap pasien dewasa dengan otitis media serosa kronik unilateral harus dipikirkan kemungkinan

10 10 adanya KNF. Sumbatan mulut tuba di nasofaring juga dapat terjadi oleh tampon posterior hidung (Bellocq tampon) atau oleh sikatriks yang terjadi akibat trauma operasi (adenoidektomi) (Djaafar et al., 2008). Telah diketahui bahwa disfungsi tuba sebelum radiasi pada pasien dengan KNF disebabkan karena gangguan fungsi tuba auditiva (Yi-Ho et al., 1997). Sumbatan tuba auditiva dapat terjadi secara sekunder oleh tumor yang terdapat pada ostium tuba auditiva, menyebabkan kelainan sirkulasi pada tekanan telinga tengah. Akibat perubahan anatomi tersebut, pasien akan mengeluhkan masalah telinga seperti tinnitus, telinga terasa penuh, dan penurunan pendengaran (Wu et al., 2016). Lesi seperti KNF atau pembengkakan mukosa hiperplasi dapat menyebabkan disfungsi tuba auditiva, sehingga fungsi fisiologis terbatas (fungsi ventilasi, drainase sekresi telinga tengah, dan proteksi dari tekanan suara yang berlebih serta adanya perubahan tekanan), pada akhirnya akan menurunkan kemampuan mendengar, infeksi atau penyakit telinga tengah (Lükens et al., 2012). 3. Regulasi Tekanan Telinga Tengah Secara fisiologis jalur pertukaran udara di telinga tengah melalui beberapa jalur (Gambar 3), yaitu: (1) Kavum timpani - antrum - mastoid; (2) Telinga tengah - mukosa telinga tengah - pembuluh darah; dan (3) Kavum timpani - tuba auditiva nasofaring (Pitoyo et al., 2011).

11 11 Gambar 3. Regulasi tekanan telinga tengah. A. Sistem pertukaran udara, B. Fungsi tuba auditiva, C. Gerakan membran timpani (Pitoyo et al., 2011) Kavum timpani dan mastoid saling berhubungan melalui rongga udara, maka perbedaan tekanan total yang terjadi secara cepat dapat disamakan dan perbedaan tekanan udara parsial akan turun dengan cepat. Pertukaran udara di dalam telinga tengah - mukosa telinga tengah - pembuluh darah, merupakan suatu proses difus yang tergantung pada perbedaan tekanan parsial yang ada dan pertukaran tetap spesifik dari udara yang ada. Pertukaran udara melalui jalur ini relatif lambat, sehingga hanya mempunyai pengaruh yang sedikit pada regulasi tekanan telinga tengah selama perubahan tekanan lingkungan. Sebaliknya, pertukaran udara melalui tuba auditiva terjadi secara cepat antara nasofaring dan kavum timpani. Oleh karena itu jalur kavum timpani tuba auditiva nasofaring mempunyai pengaruh yang besar untuk regulasi tekanan telinga tengah selama perubahan tekanan lingkungan. Udara tidak akan masuk ke telinga tengah secara spontan, tuba auditiva harus dibuka dengan gerakan

12 12 menguap atau perasat lain yang sering terjadi tanpa disadari, yang terjadi setiap menit atau lebih sering. (Pitoyo et al., 2011). 4. Pengukuran Tekanan Telinga Tengah Secara klinis efusi telinga tengah terlihat saat pemeriksaan otoskopi tampak adanya cairan di belakang membran timpani, dan pada pemeriksaan audiometri nada murni terdapat jarak antara hantaran udara dan hantaran tulang sebanyak 10 db atau lebih. Penegakan diagnosis klinis dapat dilengkapi dengan pemeriksaan timpanometri (Kew, 1999). Timpanometri merupakan cara pengukuran bagaimana sistem vibrasi telinga tengah imitan akustik mengatur perubahan tekanan udara telinga dan menyeimbangkan terhadap perubahan tekanan udara di kanalis auditori eksterna. Transmisi suara melalui mekanisme telinga tengah akan maksimal ketika tekanan udara sama pada kedua sisi membran timpani. Pada telinga normal transmisi suara maksimal terjadi pada kondisi tekanan telinga tengah menyamai tekanan atmosfer (Stach, 2010). Timpanometri merupakan metode pemeriksaan objektif dan noninvasif, yang dapat memfasilitasi evaluasi lengkap patensi tuba auditiva, pengukuran tekanan telinga tengah dan kelenturan membran timpani. Selain itu dapat mengindikasikan adanya tekanan telinga tengah yang negatif atau efusi (Sproat et al., 2014). Kepentingan pemeriksaan ini secara klinik dapat menilai fungsi tuba pada penderita KNF dengan gangguan telinga (oklusi tuba atau OME) (Antono, 1998). Ketika membran timpani intak, fungsi tuba dapat dinilai dengan timpanometri mengukur tekanan telinga tengah pada kelenturan maksimal.

13 13 Tekanan telinga tengah dapat diukur dengan satuan tekanan mm H2O atau unit deka paskal (dapa) (tekanan 1 mm H2O = 1,02 unit deka Pascal). Nilai normal tekanan telinga tengah yang disepakati internasional adalah +100 mm H2O (Ghosh & Kumar, 2002). Timpanometri diketahui lebih terpercaya dan merupakan tes yang cukup sensitif (sensitifitas 83% dan spesifisitas 63%) dibandingkan dengan audiometri konduksi udara dan pemeriksaan otoskopi untuk mendeteksi efusi telinga tengah (Kew, 1999). Nilai klinis timpanometri untuk kelainan telinga tengah dapat dinilai dari beberapa pola bentuk timpanometri. Menurut Jerger (Stach, 2010), sistem klasifikasi konvensional terdapat lima tipe timpanogram yaitu : 1. Tipe A : Terdapat puncak yang tajam di 0 dapa, merupakan kondisi normal (Gambar 4). Gambar 4. Timpanogram tipe A, fungsi telinga tengah normal (Stach, 2010)

14 14 2. Tipe B : Apabila ruang telinga tengah terisi dengan cairan, seperti otitis media dengan efusi, timpanogram akan kehilangan gambaran puncak yang tajam dan relatif datar atau bulat (Gambar 5). Gambar 5. Timpanogram tipe B, kelainan telinga tengah berupa penambahan massa di dalam sistem telinga tengah (Stach, 2010) 3. Tipe C : apabila terdapat puncak yang tajam di daerah tekanan negatif (Gambar 6). Gambar 6. Timpanogram tipe C (Stach, 2010)

15 15 4. Tipe As : apabila terdapat puncak tekanan di atau dekat 0 dapa, dan tinggi puncak tersebut lebih rendah dari normal. Menggambarkan kekakuan tulang pendengaran, biasanya terdapat pada kasus otosklerosis (Gambar 7). Gambar 7. Timpanogram tipe As (Stach, 2010) 5. Tipe Ad : apabila terdapat puncak tekanan di atau dekat 0 dapa, dan tinggi puncak tersebut lebih tinggi signifikan dari normal. Menggambarkan diskontinuitas tulang pendengaran (Gambar 8). Gambar 8. Timpanogram tipe Ad (Stach, 2010)

16 16 Terdapat pula klasifikasi timpanogram berdasarkan Jerger et al.(1974) meliputi: (1) Tipe A, puncak di antara +200 dapa sampai -99 dapa; (2) Tipe B, tidak terdapat puncak antara +200 dapa sampai -600 dapa; (3) Tipe C1, puncak antara -100 dapa sampai -199 dapa; (4) Tipe C2, puncak antara -200 dapa sampai -399 dapa; (5) Tipe C3, puncak antara -400 dapa sampai -600 dapa (Haggard, 1999). Pada penelitian terbaru, terdapat empat parameter untuk mengevaluasi fungsi tuba auditiva pada pasien dengan KNF, antara lain : (1) Tekanan tuba saat membuka, yang mengindikasikan fungsi tuba auditiva saat pembukaan pasif, (2) Tes tekanan positif dan (3) tekanan negatif, yang mengindikasikan fungsi dinamik dari tuba auditiva, (4) Waktu klirens, yang mengindikasikan fungsi klirens dari tuba auditiva (Young & Hsieh, 1992). Sumber lain menyebutkan bahwa rata-rata tekanan telinga tengah normal anak-anak adalah sebesar -29,5 mmh2o, dengan rentang +80 sampai mmh2o. Rata-rata tekanan telinga tengah normal orang dewasa adalah sebesar -4,2 mmh2o, dengan rentang +30 sampai -80 mmh2o (Baylander et al., 1981). B. Karsinoma Nasofaring 1. Anatomi Nasofaring Nasofaring merupakan ruang berbentuk trapezius yang terletak pada posterior koana. Batas superior dibentuk oleh basis sfenoid dan basis oksiput. Batas posterior nasofaring dibentuk oleh fasia prevertebra tulang atlas dan axis (Jeyakumar, 2006). Area nasofaring dimulai dari posterior koana

17 17 (anterior) dan berlanjut sepanjang jalur pernapasan sampai batas palatum molle. Dasar nasofaring adalah permukaan superior palatum molle. Batas posterior nasofaring adalah orifisium koana (Greene et al., 2002). Dimensi rata-rata nasofaring orang dewasa adalah tinggi 4 cm, lebar 4 cm, dan panjang 3 cm. Dinding posterior terletak sekitar 8 cm dari apertura piriformis sepanjang dasar kavum nasi. Bagian atas dinding posterior terletak di depan arkus anterior atlas dengan mukosa yang mengandung jaringan limfoid (tonsil faringeal atau adenoid). Fasia prevertebra dan otot memisahkan adenoid dari vertebra. Dinding lateral didominasi dengan orifisium tuba dari tuba auditiva yang terletak pada bagian tengah dinding, sekitar 1,5 cm dari atap. Torus tubarius dibentuk oleh kartilago elastin tuba auditiva, yang merupakan komponen dominan pada bagian atas dan posterior. Terdapat resesus faringeal lateral atau disebut fossa Rosenműller diantara bagian belakang batas posterior torus dan dinding posterior nasofaring. (Chew, 1997). Nasofaring merupakan bagian paling superior dari faring yang terletak di belakang kavum nasi sering disebut sebagai post nasal space (Gambar 9). Daerah paling banyak permulaan munculnya KNF adalah fossa Rosenműller (Gambar 10) (Khoo & Pua, 2013).

18 18 Gambar 9. Nasofaring dengan endoskopi fiberoptik. Nasofaring normal, panah: fossa Rosenműller (Khoo & Pua, 2013). Gambar 10. Karsinoma nasofaring dengan endoskopi fiberoptik. Panah: karsinoma nasofaring (Khoo & Pua, 2013) Saat lahir, nasofaring dilapisi epitel respirasi yaitu epitel pseudostratified columnar yang merupakan epitel dominan. Setelah 10 tahun kehidupan, epitel tersebut perlahan berubah menjadi dominan epitel nonkeratinizing stratified squamous, kecuali pada beberapa area (zona transisi) (Jeyakumar, 2006). Chew (1997) menyebutkan bahwa sekitar 60% dari seluruh epitel permukaan nasofaring dilapisi oleh epitel skuamous berlapis. Mukosa pada perbatasan koana dan atap nasofaring dilapisi oleh sebaran epitel skuamous

19 19 bersilia, dengan bagian tipe sel transisional atau intermediet, yang melapisi dinding atap dan dinding lateral nasofaring. Dinding posterior didominasi oleh lapisan epitel skuamous. Mukosa nasofaring dibedakan dari traktus respirasi bagian atas dalam hal jaringan ikat subepitelialnya yang kaya akan jaringan limfoid (Chew, 1997). 2. Epidemiologi KNF merupakan penyakit keganasan dengan angka kejadian tertinggi dan menjadi salah satu penyebab kematian utama di bidang Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Bedah Kepala dan Leher (THT-KL) baik di Indonesia maupun di Asia Tenggara. Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher adalah KNF, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%), tumor ganas rongga mulut, tonsil, tiroid, dan hipofaring dalam persentase yang lebih rendah. Perbandingan penderita lakilaki dan perempuan di Indonesia berkisar antara 2-3 berbanding 1, dengan frekuensi terbanyak pada umur tahun (Widiastuti, 2011). Berdasarkan data Laboratorium Patologi Anatomi, tumor ganas nasofaring sendiri selalu berada dalam kedudukan lima besar dari tumor ganas tubuh manusia bersama tumor ganas serviks uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan tumor kulit (Roezin & Adham, 2008). Insidensi KNF meningkat dengan bertambahnya usia, dengan puncak pada rentang usia tahun (Wu et al., 2016).

20 20 3. Perluasan Tumor pada Nasofaring Pertumbuhan tumor terbanyak berasal dari dinding lateral nasofaring, terutama fossa Rosenműller. Kebanyakan tumor eksofitik (sekitar 75 %), terdapat gambaran ulserasi (sekitar 10%) (Thompson, 2007). Distribusi tumor primer ditemukan pada (diurutkan berdasarkan frekuensi paling banyak: (1) Dinding lateral, terutama pada fossa Rosenműller dan sekitar muara tuba auditiva, (2) Dinding supero-posterior, (3) Lebih dari satu dinding, (4) Dinding anterior. Lebih dari 80 % tumor unilateral. Sisi kanan maupun kiri sama frekuensinya (Chew, 1997). KNF dapat meluas ke anterior (kavum nasi), inferior ke orofaring, superior ke basis kranii, lateral ke ruang parafaring dan posterior ke ruang retrofaring (Gambar 11) (Khoo & Pua, 2013). Gambar 11. Rute penyebaran lokal karsinoma nasofaring. 1:Nasofaring, 2: Fossa rosenműller, 3: Ruang Retrofaring, 4: Ruang parafaring, NC: kavum nasi, RPS: Ruang retrofaring, PPS: Ruang parafaring, SphS: Sinus sfenoid, SB: Basis kranii, OP: orofaring, : asal tumor paling sering (Khoo & Pua, 2013) KNF dapat menginfiltrasi organ sekitarnya seperti telinga tengah, ruang parafaring, dan fosa infratemporal. Kadang-kadang sumbatan tuba

21 21 auditiva dapat menghasilkan transudat. Proptosis merupakan akibat perluasan langsung dari tumor ke orbita dari fosa nasal posterior melalui selulae mastoid atau dari sinus kavernosa melalui fisura orbita superior. Nyeri kepala pada region temporal dan oksipital dapat terjadi ketika tumor meluas ke basis kranii, terdapat 20 % kasus nyeri kepala yang membutuhkan penanganan medis (Wu et al., 2016). Tumor nasofaring dapat meluas ke dalam telinga tengah, perluasan tumor dapat sampai mukosa atau submukosa (Korkut et al., 2011). KNF juga dapat memenuhi ruang telinga tengah. Rute penyebaran KNF ke telinga tengah adalah melalui tuba auditiva. Insidensi invasi KNF ke telinga tengah kemungkinan lebih tinggi daripada yang pernah dilaporkan (Low & Rangabashyam, 2012). Penelitian yang dilakukan Yang et al (2004) melaporkan bahwa terdapat kasus KNF yang meluas di sepanjang tuba auditiva yang terlihat dari tampilan pencitraan CT-scan dan MRI. Didukung dengan penelitian yang dilakukan oleh King et al (1999), yang menyebutkan temuan MRI pasien dengan KNF yang menggambarkan muara tuba auditiva, otot levator veli palatina, ruang parafaring, dan otot tensor veli palatina merupakan struktur yang paling banyak terinfiltrasi oleh tumor (Korkut et al., 2011). KNF dapat bermetastasis ke limfonodi servikal, dan bermetastasis jauh (hematogen) ke tulang, paru-paru, mediastinum, dan hepar (meskipun metastasis ke hepar sangat jarang terjadi) (Brennan, 2006).

22 22 4. Etiologi dan Faktor Predisposisi Terdapat beberapa faktor etiologi yang mempengaruhi kemungkinan timbulnya KNF, seperti letak geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau virus (Roezin & Adham, 2008). Banyak faktor lingkungan yang berperan penting terhadap berkembangnya KNF. Ikan asin dikeringkan yang merupakan makanan masyarakat Indonesia telah dilaporkan penyebab KNF karena terdapat kandungan nitrosamin. Paparan kronis dan asupan karsinogen kimiawi seperti formalin dan forboleter yang banyak digunakan di Indonesia diperkirakan juga menjadi faktor resiko penting (Adham et al., 2012). KNF 100% berhubungan dengan infeksi virus Epstein Barr (EBV), terutama karsinoma nasofaring tipe undifferentiated (WHO tipe III) (Adham et al., 2012). Telah dibuktikan dari beberapa penelitian bahwa terdapat kandungan DNA EBV pada sel KNF (Satyanarayana, 2003). 5. Penegakkan Diagnosis Gejala KNF dapat dibagi dalam 4 kelompok. Gejala tersebut berhubungan dengan lokasi tumor primer, infiltrasi tumor ke struktur sekitar nasofaring, atau metastasis ke nodus limfatikus servikalis. Apabila ada bagian tumor yang berupa ulkus, pasien dapat mengeluhkan epistaksis. Jumlah perdaharan pada epistaksis biasanya sedikit, dan bercampur dengan lendir, terjadi terutama pada pagi hari. Oleh karena itu nasofaring harus diperiksa

23 23 dengan cermat, bila perlu dengan menggunakan nasofaringoskop (Roezin & Adham, 2008; Wei & Chua, 2014). Gejala kelompok pertama adalah gejala pada hidung seperti epistaksis, obstruksi hidung dan keluar lendir dari hidung yang berkaitan dengan adanya masa tumor di nasofaring. Kelompok gejala kedua adalah gejala telinga seperti ketulian dan tinnitus yang berhubungan dengan disfungsi tuba auditiva yang diakibatkan oleh perluasan tumor ke latero-posterior yaitu ke ruang paranasofaring. Gangguan pada telinga merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor dekat muara tuba auditiva (Fossa Rosenműller) (Roezin & Adham, 2008). Kelompok gejala ketiga adalah parese nervus kranialis, biasanya nervus ke 5 dan 6, yang berhubungan dengan perluasan tumor ke superior, yang mengawali erosi basis kranii. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri kepala, diplopia, nyeri wajah, dan rasa tebal pada wajah. Kelompok gejala keempat adalah benjolan di leher, biasanya terdapat pada leher bagian atas. Gejala umum seperti anoreksia dan penurunan berat badan dapat terlihat pada pasien KNF, dan metastasis jauh harus dicurigai apabila terdapat gejala ini (Wei & Kwong, 2010). Berdasarkan Brennan (2006) penegakan diagnosis KNF meliputi: (1) Evaluasi klinis dari ukuran dan lokasi limfonodi servikal, (2) Nasofaringoskopi indirek, untuk menilai tumor primer, (3) Pemeriksaan neurologi untuk menilai nervus kranialis, (4) Pencitraan CT-scan/ MRI area kepala dan leher sampai batas bawah klavikula, dapat digunakan juga untuk menilai erosi basis kranii, (5) Pemeriksaan radiologis thoraks (anteroposterior

24 24 dan lateral) untuk menilai adakah metastasis ke paru-paru, (6) Scintigrafi tulang dengan Tc 99 difosfonat untuk menilai adakah metastasis ke tulang, (7) Pemeriksaan hitung darah lengkap, (8) Pemeriksaan ureum, elektrolit, kreatinin, fungsi hepar, Ca, PO4, alkali fosfat, (9) Antigen kapsul virus EBV dan DNA EBV, (10) Biopsi limfonodi atau tumor primer untuk pemeriksaan histologi (Brennan, 2006). 6. Histopatologi WHO mendefinisikan KNF sebagai suatu karsinoma yang tumbuh pada mukosa nasofaring yang memiliki bukti diferensiasi skuamous dari pemeriksaan mikroskop cahaya atau ultrastruktur (Thompson, 2007). Klasifikasi karsinoma nasofaring terbagi menjadi tiga tipe yaitu karsinoma sel skuamosa berkeratin, karsinoma berdiferensiasi tidak berkeratin dan karsinoma tidak terdiferensiasi. 7. Stadium Stadium untuk KNF berdasarkan sistem stadium dari American Joint Committee on Cancer tahun 1997 (Wei & Chua, 2014) seperti pada tabel 1 dan tabel 2.

25 25 Tabel 1. Kriteria TNM AJCC 1997 untuk Karsinoma Nasofaring Tumor Primer (T) Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer Tis Karsinoma insitu T1 Tumor terbatas nasofaring T2a Tumor meluas ke orofaring dan/atau kavum nasi tanpa perluasan ke parafaring* T2b Tumor dengan perluasan ke parafaring* T3 Tumor yang meluas ke struktur tulang dan/atau sinus paranasal T4 Tumor dengan perluasan intrakranial dan/atau melibatkan nervus kranialis, fosa infratemporal, hipofaring, orbit, atau ruang mastikator * Perluasan parafaring adalah infiltrasi posterolateral tumor melebihi fasia faringobasiler Limfonodi (N) Nx Limfonodi regional tidak dapat dinilai N0 Tidak ada metastasis limfonodi regional N1 Metastasis satu atau lebih limfonodi unilateral, 6 cm, di atas fosa supraklavikula N2 Metastasis satu atau lebih limfonodi bilateral, 6 cm, di atas fosa supraklavikula N3a Metastasis satu atau lebih limfonodi, > 6 cm N3b Metastasis satu atau lebih limfonodi, > 6 cm, dan perluasan pada fosa supraklavikula Metastasis (M) M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Ada metastasis jauh Tabel 2. Kriteria Stadium AJCC 1997 untuk Karsinoma Nasofaring Stadium Karsinoma Nasofaring 0 TisN0M0 I T1N0M0 IIA T2aN0M0 IIB T1-2N1M0 atau T2aN1M0 atau T2bN-1M0 III T1-2bN2M0 atau T3N0-2M0 IVA T4N0-2M0 IVB Any T N3M0 IVC Any T Any N M1

26 26 8. Volume Tumor KNF Sze et al. menemukan bahwa dengan penambahan volume tumor 1 cm 3, diperkirakan terdapat resiko kegagalan lokal paska terapi sebesar 1%. Tumor yang berukuran besar akan kekurangan oksigen, sel tumor yang mengalami hipoksia tersebut memiliki reaksi yang buruk terhadap radiasi dibandingkan dengan sel tumor yang kaya akan oksigen. Oleh karena itu jika volume tumor semakin besar, memerlukan dosis radiasi yang semakin besar juga, dan prognosis nya juga semakin buruk (He et al., 2016). Sejauh ini volume tumor belum dimasukkan ke dalam penegakan stadium KNF, namun penelitian klinis menunjukkan bahwa pada pasien yang mendapatkan radioterapi konvensional atau intensity modulated radiotherapy (IMRT), volume tumor sangat berhubungan dengan prognosis KNF. Saat ini memang belum ada konsensus untuk menentukan berapa cut-off nilai volume tumor yang dapat memprediksi prognosis buruk, terlihat dari beberapa hasil penelitian yang tidak konsisten. Hal ini yang menjadi alasan utama mengapa volume tumor belum dipertimbangkan untuk masuk ke dalam penentuan stadium klinis KNF. Hasil penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa volume tumor >50-60 ml, berhubungan dengan prognosis buruk. Dalam menentukan prognosis diketahui pula bahwa volume tumor lebih superior dibandingkan dengan ukuran tumor (T) (He et al., 2016).

27 27 C. Hubungan Tekanan Telinga Tengah dengan Tumor pada Nasofaring Beberapa pasien KNF mengeluhkan masalah pada telinga. Keluhan yang paling sering adalah otitis media dengan efusi, disertai penurunan pendengaran konduksi, telinga terasa tidak nyaman, dan tersumbat. KNF menyebabkan obstruksi mekanik atau fungsional pada tuba auditiva sehingga terbentuknya otitis media efusi (Chung-Feng et al., 2005). Terdapat teori lama yang dikenal dengan nama teori ex vacuo yang menyebutkan bahwa terjadinya otitis media efusi dimulai dari obstruksi mekanik aliran udara yang melewati tuba auditiva, yang menyebabkan telinga tengah dalam kondisi terisolasi, dengan tetap berlanjutnya proses penyerapan oksigen oleh jaringan, akan terbentuk tekanan negatif, pada akhirnya terbentuk efusi dan terakumulasi pada telinga tengah (De Ru & Grote, 2004). Tuba auditiva mempunyai peran penting pada penyebaran keganasan seperti KNF (Smith et al., 2016). Namun Korkut et al. (2011) menyebutkan bahwa keterlibatan telinga tengah pada pasien dengan KNF sangat jarang, dan hanya beberapa kasus saja (lima kasus) yang bermetastasis ke telinga tengah. Efusi telinga tengah terjadi pada lebih dari 38% pasien dengan KNF pada saat terdiagnosis, dan telah dilaporkan bahwa terdapat hubungan dengan perluasan tumor ke parafaring (Kew, 1999). Pasien yang menderita keganasan kepala dan leher dapat mengalami otitis media dengan efusi (OME), yang merupakan penyakit primer, timbul pasca terapi, atau kombinasi keduanya. Beberapa mekanisme telah diteliti, tumor dapat menginvasi atau menekan tuba auditiva. Tumor faring atau kavum oris atau

28 28 pembedahan pada daerah tersebut dapat mengganggu fungsi otot yang mengontrol tuba auditiva, terutama tensor veli palatina (Weiss et al., 1994). Salah satu penjelasan mekanisme terjadinya otitis media pada pasien dewasa yang menderita KNF kemungkinan karena sumbatan mekanik, tumor dapat menginvasi langsung dengan menekan tuba auditiva, atau mengganggu fungsi otot yang mengontrol tuba auditiva yaitu otot tensor veli palatina. Sehingga dapat menyumbat aliran udara yang melalui tuba auditiva, sehingga menyebabkan tekanan negatif di dalam telinga tengah yang diikuti dengan terbentuknya efusi. Dapat disimpulkan otitis media mungkin merupakan manifestasi klinis awal terjadinya KNF (Huang et al., 2012). Dengan adanya kondisi tuba auditiva yang tidak dapat terbuka, dapat dianalisa bahwa terdapat abnormalitas lokal seperti KNF, pembengkakan mukosa maksila dan sfenoid serta adanya cairan dari kavitas mastoid (Lükens et al., 2012). KNF stadium awal pada fossa Rosenműller dapat menginvasi torus tubarius secara langsung dan menginduksi otitis media tanpa melibatkan otot tensor veli palatina, otot levator veli palatina, dan saraf. Sedangkan pada KNF stadium lanjut, tumor dapat merusak jaringan secara luas, tidak hanya otot dan kartilago tuba auditiva, saraf dan ujung saraf juga dapat mengalami kerusakan. Pasien dengan kerusakan tuba auditiva yang luas akan sulit diperbaiki fungsinya meskipun setelah terapi selesai (Chung-Feng et al., 2005). Tumor yang berukuran kecil pada fossa Rosenműller seharusnya tidak mengganggu fungsi tuba auditiva, namun pada KNF keterlibatan fossa Rosenműller dapat terjadi disfungsi tuba (Young & Hsieh, 1992). Tumor dapat

29 29 menyebar melalui jaringan mukosa dan submukosa, atau sepanjang otot didalam jaringan lemak fibrosa atau sepanjang jalur neuro-vaskula. Terdapat beberapa teori tentang terjadinya disfungsi tuba auditiva pada kasus KNF (Low & Rangabashyam, 2012). Teori pertama adalah teori infiltrasi tumor ke otot. Pada studi post mortem, telah dilakukan pemeriksaan histologi pada tuba auditiva pasien dengan KNF. Ditemukan bahwa terkadang tumor menginfiltrasi lapisan submukosa tuba auditiva sehingga menyebabkan obstruksi, tumor juga menginfiltrasi ke otot tuba, namun tumor tidak menyumbat muara dan lumen tuba secara langsung (Low & Rangabashyam, 2012). Sade (1994) menyebutkan bahwa polip hidung yang meluas sampai koana mengisi kavitas nasofaring lebih besar dibandingkan dengan ukuran tumor, namun tidak berhubungan dengan kejadian efusi telinga tengah. Kemungkinan kejadian efusi telinga tengah tersebut dihubungkan dengan infiltrasi tumor pada otot. Oleh karena itu kejadian efusi telinga tengah pada pasien dengan KNF terjadi akibat gangguan aliran udara antara telinga tengah dengan nasofaring melewati tuba auditiva karena otot tuba yang sudah mengalami gangguan, bukan karena muara tuba auditiva tertutup oleh masa tumor (Sade, 1994). Teori kedua adalah teori neurogenik. Sue et al. (1993) melakukan penelitian dengan elektromiogenik (EMG) pada otot tensor veli palatina dan levator veli palatina pada pasien KNF. Pola gelombang abnormal ditemukan pada otot tensor veli palatina terdapat pada telinga yang mengalami keluhan telinga, sedangkan telinga tanpa keluhan pola gelombang normal. Kesimpulan dari

30 30 penelitian tersebut adalah paralisis neurogenik dari otot tensor veli palatina pada sisi yang terdapat lesi tumor mempunyai peran penting untuk pathogenesis obstruksi fungsional tuba auditiva yang menyebabkan efusi telinga tengah (Low & Rangabashyam, 2012). Teori ketiga adalah teori erosi kartilago. Low (1997) telah melakukan penelitian pemeriksaan MRI pada pasien KNF yang berhubungan dengan efusi telinga tengah dan terdapat kecenderungan bahwa kartilago tuba auditiva tererosi oleh tumor (Low & Rangabashyam, 2012). Gambaran timpanogram pada penderita KNF yang mempunyai gejala gangguan pada telinga adalah tipe C, terjadinya oklusi tuba karena penekanan tumor lumen tuba atau infiltrasi sel-sel tumor pada otot tensor veli palatina, dan bila proses berlanjut akan menjadi otitis media dengan efusi (OME) dengan gambaran timpanogram tipe B (Antono, 1998). Penambahan volume cairan di dalam telinga tengah dihubungkan dengan grafik timpanogram yang mendatar. Berkurangnya tekanan telinga tengah dan meningkatnya volume cairan di dalam telinga tengah dapat dihubungkan dengan gangguan ambang dengar (Dempster & Mackenzie, 1991). Dari penelitian tentang tekanan telinga tengah pada pasien dengan KNF yang dilakukan oleh Low (1995) diketahui bahwa sebanyak 66,7% telinga pasien menderita efusi telinga tengah pasca radioterapi. Pasien tersebut memiliki tekanan telinga tengah pre radioterapi setidaknya -45 mm H2O. Dapat disimpulkan bahwa timpanometri sebelum radioterapi terbukti berguna untuk mengidentifikasi telinga

31 31 dengan resiko tinggi akan mengalami efusi telinga tengah pasca radioterapi (Low & Rangabashyam, 2012). Tekanan telinga tengah yang negatif pada pasien dengan KNF kemungkinan disebabkan oleh paling sedikit tiga mekanisme : (1) Tekanan telinga tengah yang negatif merupakan hasil dari efek tidak langsung dari tumor yang menyebabkan perubahan aliran udara pada ruang di belakang hidung. Suatu massa tumor dengan posisi asimetris yang berlokasi di ruang belakang hidung dapat menimbulkan turbulensi aliran udara akibat aliran udara asimetrsi dari kedua lubang hidung. Hal ini menghasilkan tekanan telinga tengah sedikit negatif, biasanya pada rentang -20 sampai -40 mmh2o, dan ditambah dengan disfungsi sekunder tuba auditiva karena efek tuba auditiva yang kering, reaksi inflamasi sekunder terhadap deposisi partikel dan gangguan ventilasi akibat mekanisme refleks, (2) Sumbatan tuba auditiva oleh invasi tumor secara langsung atau kegagalan pembukaan tuba auditiva akibat invasi tumor ke otot tensor veli palatina, sehingga dapat menghasilkan tekanan telinga tengah negatif, (3) Telah diketahui bahwa tekanan telinga tengah yang sangat negatif yang cukup untuk menyebabkan efusi telinga tengah dapat diinduksi dari mengendus (sniffing), ketika terdapat kegagalan penutupan tuba auditiva. Terdapat bukti bahwa erosi kartilago tuba auditiva secara langsung oleh tumor mempunyai peran penting dalam patogenesis efusi telinga tengah pada KNF karena kegagalan mekanisme penutupan tuba auditiva (Low, 1995).

32 32 D. Kerangka Teori Karsinoma nasofaring Volume Tumor Infiltrasi tumor ke otot tuba auditiva Erosi kartilago tuba auditiva Disfungsi tuba auditiva Penurunan tekanan telinga tengah Efusi telinga tengah Penurunan konduksi pendengaran

33 33 E. Kerangka Konsep Karsinoma Nasofaring Volume Tumor Infiltrasi Tumor Disfungsi Tuba Auditiva Penurunan Tekanan Telinga Tengah F. Hipotesis Berdasarkan latar belakang dan tinjauan pustaka di atas, maka dapat dibuat suatu hipotesis yaitu : Terdapat hubungan antara tekanan telinga tengah dengan volume tumor karsinoma nasofaring.