PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL. diagnosis yang dibuat setelah diagnosis lainnya disingkirkan (diagnosis

Transkripsi

1 PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL Perdarahan uterus disfungsional (dysfunctional uterine bleeding/dub) adalah diagnosis yang dibuat setelah diagnosis lainnya disingkirkan (diagnosis eksklusi). Pemeriksaan abdomen dan pelvis serta kuretase uterus yang adekuat, histeroskopi atau setidaknya biopsi endometrium sangat penting untuk menyingkirkan penyakit organik pada uterus. Perdarahan uterus disfungsional paling sering terjadi pada awal dan akhir masa menstruasi, tetapi dapat terjadi pada usia manapun. Tujuan pengobatan adalah untuk mengendalikan perdarahan akut, episode perdarahan dimasa datang, dan mencegah dampak anovulasi yang serius pada jangka panjang yaitu kanker endometrium. Pengobatan utama adalah terapi medis meskipun intervensi bedah dibutuhkan pada sebagian kasus. Jika perdarahan berat, dan / atau berulang, atau pengobatan medis gagal, maka diperlukan evaluasi ulang. DUB pada remaja disebabkan oleh immaturitas hipothalamus dan pituitary, dan siklus menstruasi mungkin anovulatorik. Pada gadis remaja, penyakit organik jarang terjadi dan DUB biasanya membaik secara spontan. Itulah sebabnya mengapa ditatalaksana secara konservatif dan kuretase sering ditunda. Pada pertengahan usia reproduksi ( tahun ), penyakit organik jinak sering terjadi, dan kuretase biasanya dilakukan untuk menyingkirkan penyulit kehamilan dan penyakit lainnya. Terapi konservatif biasanya diindikasikan,

2 meskipun histerektomi dapat dilakukan jika perdarahan berat atau berulang dan pasien tidak ingin memiliki keturunan lagi. DUB perimenopause disebabkan oleh menurunnya jumlah folikel ovarium dan meningkatnya resistensi folikel ovarium terhadap stimulasi gonadotropin. Terdapat kemungkinan keganasan. Jadi, wanita perimenopause dengan DUB harus selalu diperiksa dengan kuretase atau histeroskopi tanpa penundaan. Meskipun terapi konservatif dapat dicoba sebagai tatalaksana sementara, seringkali diperlukna histerektomi. Kata Kunci : Perdarahan uterus disfungsional, kuretase, histeroskopi, dan progestogen. PENDAHULUAN Gangguan pola menstruasi adalah tampilan klinis yang umum. Perdarahan uterus disfungsional didefinisikan sebagai perdarahan endometrium abnormal dan berlebihan tanpa adanya patologi struktural. Perdarahan ini juga didefinisikan sebagai menstruasi yang banyak dan / atau tidak teratur tanpa adanya patologi pelvik yang diketahui, kehamilan atau gangguan perdarahan umum. DUB umum terjadi pada awal dan akhir usia reproduksi, dimana sering terjadi DUB anovulatori. Selama periode ini, DUB terjadi sekunder akibat penurunan esterogen. DUB dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan endokrin atau dapat terjadi pada siklus menstruasi normal ( DUB ovulatori ). Biaya sosial dan ekonomi DUB cukup besar. Sekitar sepertiga histerektomi dilakukan akibat gangguan menstruasi saja. Pada artikel ini, tatalaksana klinis DUB ditelaah. Pendekatan terkini dalam pengobatan DUB akan dibahas.

3 Karena diagnosis DUB didasarkan pada penyingkiran penyebab patologis, maka penting untuk mengetahui diagnosis banding DUB. Hingga 40 persen wanita dengan DUB pada akhirnya akan diperoleh diagnosis lain jika diselidiki secara intensif. Morbiditas psikiatrik juga berhubungan dengan DUB. Penelitian komunitas menunjukkan bahwa wanita yang memiliki skor tinggi pada skor psikiatrik lebih sering mengeluhkan gangguan menstruasi. DUB meliputi setiap kondisi perdarahan uterus abnormal tanpa adanya kehamilan, neoplasma, infeksi, atau lesi intra uterin lainnya. Perdarahan ini paling sering sebagai akibat disfungsi endokrinologis yang menghambat ovulasi normal. Tabel 1. Diagnosis banding perdarahan uterus disfungsional. Faktor Hormonal Anovulasi Sindroma ovarium polikistik Disfungsi thyroid Depot medroksiprogesteron asetat Kontrasepsi oral Implan levonorgestrel. Penyulit Kehamilan Abortus imminens atau spontan

4 Kehamilan ektopik Abortus elektif inkompletus Endometritis post abortus Patologi Lokal ( Vagina, Serviks, Uterus ) Penyakit menular seksual Benda asing ( seperti tampon, alat intrauterin ) Polip ( Serviks, uterus ) Trauma Displasia atau keganasan Diatesis Hemoragik Trombositopenia Disfungsi trombosit Defisiensi faktor pembekuan turunan Defisiensi vitamin K Terapi antikoagulan Koagulopati konsumsi PENGETAHUAN DASAR SIKLUS MENSTRUASI NORMAL

5 Menstruasi normal terjadi akibat turunnya kadar progesteron dari endometrium yang kaya esterogen. Siklus menstruasi yang menimbulkan ovulasi disebabkan interaksi kompleks antara berbagai organ sebagaimana yang ditunjukkan pada gambar 1. Disfungsi pada tingkat manapun dapat mengganggu ovulasi dan siklus menstruasi. Gambar 1. Jalur aksi hormon untuk fungsi menstruasi yang normal PITUITARI ANTERIOR GnRH FSH/LH OVARIUM ESTROGEN PROGESTERON Fase Proliferatif Fase Sekretorik PATOLOGI DUB Patologi DUB bervariasi. Gambaran penting salah satu kelompok DUB adalah gangguan aksis hipotalamus pituitari ovarium sehingga menimbulkan siklus anovulatorik. Kurangnya progesteron meningkatkan stimulasi esterogen terhadap endometrium. Endometrium yang tebal berlebihan tanpa pengaruh progestogen, tidak stabil dan terjadi pelepasan irreguler. Secara umum,

6 semakin lama anovulasi maka semakin besar resiko perdarahan yang berlebihan. Ini adalah bentuk DUB yang paling sering ditemukan pada gadis remaja. Korpus luteum defektif yang terjadi setelah ovulasi dapat menimbulkan DUB ovulatori. Hal ini menyebabkan stabilisasi endometrium yang tidak adekuat, yang kemudian lepas secara irreguler. Pelepasan yang irreguler ini terjadi jika terdapat korpus luteum persisten dimana dukungan progestogenik tidak menurun setelah 14 hari sebagaimana normalnya, tetapi terus berlanjut diluar periode tersebut. Ini disebut DUB ovulatori. ANOVULASI KRONIK Anovulasi kronik adalah penyebab DUB yang paling sering. Keadaan anovulasi kronik akibat stimulasi esterogen terhadap endometrium terus menerus yang menimbulkna pelepasan irreguler dan perdarahan. Anovulasi sering terjadi pada gadis perimenarche. Stimulasi esterogen yang lama dapat menimbulkan pertumbuhan endometrium yang melebihi suplai darahnya dan terjadi perkembangan kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium yang tidak sinkron. Setiap kegagalan produksi progesteron juga dapat mempengaruhi kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium. Kegagalan produksi progesteron disebabkan berbagai etiologi endokrin seperti penyakit thiroid, hiperprolaktinemia, dan tumor ovarium yang menghasilkan hormon, penyakit Cushing, dan yang paling penting adalah sindroma ovarium polikistik atau sindroma Stein Leventhal. OVULASI ABNORMAL

7 Ovulasi abnormal ( DUB ovulatori ) terjadi pada % pasien DUB dan mereka memiliki endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi setidaknya intermitten jika tidak reguler. Pasien ovulatori dengan perdarahan abnormal lebih sering memiliki patologi organik yang mendasari, dengan demikian mereka bukan pasien DUB sejati menurut definisi tersebut. Secara umum, DUB ovulatori sulit untuk diobati secara medis. Karakteristik DUB bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang, hingga spotting atau perdarahan yang terus menerus. DIAGNOSIS Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas pada pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik ( reguler ) didahului oleh tanda premenstruasi ( mastalgia, kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore berbulan bulan, kemungkinan bersifat anovulatori. Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3 ng/ ml ) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuannya merupakan bukti ovulasi.

8 Diagnosis DUB setelah eksklusi penyakit organik traktus genitalia, terkadang menimbulkan kesulitan karena tergantung pada apa yang dianggap sebagai penyakit organik, dan tergantung pada sejauh mana penyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan penyakit traktus genitalia. Pasien berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko yang sangat rendah mengalami karsinoma endometrium, jadi pemeriksaan patologi endometrium tidaklah merupakan keharusan. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dimana penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika simptom menetap. Resiko karsinoma endometerium pada pasien DUB perimenopause adalah sekitar 1 persen. Jadi, pengambilan sampel endometrium penting dilakukan. INVESTIGASI 1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid, dan kadar HCG, FSH, LH, Prolaktin dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana. 2. Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang

9 memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas endometrium. 3. Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji coba terapeutik. PENGOBATAN Wanita membutuhkan pengobatan yang cepat, aman dan efektif untuk masalah menstruasinya. Tabel 2. Strategi penatalaksanaan pada DUB Usia (tahun) Dilatasi dan Kuretase Konservatif (hormon, Histerektomi atau histeroskopi anti prostaglandin, atau Di bawah 20 anti fibrinolitik) Jarang, hanya jika Selalu, jika perdarahan Tidak pernah perdarahan berat atau berulang atau berat (masih ingin punya tidak responsif Selalu, tetapi dapat Upaya pertama setelah Jarang, hanya dihindari jika dilatasi dan kuretase jika anak) perdarahan teratur dan atau histeroskopi biopsi serta pengobatan konservatif 40 dan lebih pemeriksaan normal gagal Wajib pada seluruh Temporer dan jika Upaya pertama (tidak ingin kasus tanpa penundaan menolak histerektomi, jika punya anak) menopause iminen perdarahan berulang

10 UKURAN UMUM 1. Kalender menstruasi selama 3 bulan. 2. Terapi zat besi dan transfusi darah mungkin diperlukan 3. Pengobatan penyakit sekunder jika ada. UKURAN SPESIFIK a. Tata laksana bedah Kuretase pada dasarnya adalah prosedur investigasi, MBL dikurangi hanya pada periode pertama, tetapi tidak pada periode setelahnya. 1. Tehnik ablasi endometrium. Ablasi atau destruksi endometrium dilakukan untuk pengobatan perdarahan kronik abnormal yang tidak berespon terhadap obat obatan. Hasil teknik ini baik dan semakin banyak digunakan, tetapi sebagian besar teknik ini tidak tersedia di Nepal. a. Ablasi laser b. Reseksi endometrium c. Koagulasi dengan metode rollerball lainnya, metode gelombang mikro dan ultrasonografi, dll

11 2. Histerektomi Histerektomi memberikan penyembuhan komplit pada DUB berulang. Tapi ini merupakan pilihan terakhir pada wanita muda. a. Jika hiperplasia atipik menetap ( pada dilatasi dan kuretase ), protokol progestin dosis sangat tinggi ( MPA, 30 mg, setiap hari selama 3 bulan ) dapat dicobakan tetapi histerektomi harus dipertimbangkan. b. DUB berulang yang tidak responsif, biasanya pada usia diatas 40 dan tidak ingin menambah keturunan, ditatalaksana dengan histerektomi. b. Pengobatan Medis Terapi obat obatan sangat efektif pada sebahagian wanita, meskipun responnya cenderung bervariasi. Obat yang biasanya digunakan pada pengobatan DUB adalah : 1. Progestogen, seperti noretisteron 2. Pil OC kombinasi. 3. Obat AINS seperti asam mefenamat. 4. Esterogen 5. Anti gonadotropin seperti danazol

12 6. Anti fibrinolitik seperti asam traneksamat 7. Analog GnRH 8. Etamsilat 9. Anti anemia Tabel 3. Penatalaksanaan perdarahan uterus disfungsional pada remaja. Ringan (Hemodinamik stabil, perdarahan ringan hingga sedang, hemoglobin >12 g/dl) Tenangkan pasien Kalender menstruasi Multivitamin dengan zat besi Evaluasi ulang dalam 3 bulan Terapi hormon bersifat pilihan Sedang (Hemodinamik stabil, perdarahan sedang hingga berat, hemoglobin g/dl) Progestin atau kontrasepsi oral 1/35 mg Satu pil setiap 6-12 jam selama jam hingga perdarahan berhenti Turunkan hingga satu pil per hari menjelang hari ke-5, kemudian Mulai paket baru 28 hari Lanjutkan selama 3-6 bulan Suplementasi zat besi Kalender menstruasi

13 Evaluasi ulang dalam 1-3 bulan. Berat (Hemodinamik stabil, perdarahan berat, hemoglobin <10 g/dl) Sama dengan di atas jika dapat diandalkan dan mampu mentoleransi terapi hormonal Jika tidak, rawat inap hingga perdarahan berhenti menurut rejimen di atas Mengancam nyawa (Hemodinamik tidak stabil, perdarahan berat, hemoglobin < 10 g/dl) Rawat inap Cairan intra vena dan/atau transfusi Kontrasepsi oral 1/50 mg setiap 6 jam Jika perdarahan tidak berkurang dalam 2 dosis, tambahkan estrogen konyugasi intravena 25 mg setiap 6 jam. Tabel 4. Penatalaksanaan DUB berdasarkan histologi endometrium pada separoh akhir siklus. Histologi Endometrium Pengobatan Endometrium tidak ada/sedikit Darurat: Premarin 25 mg IV Akut : Estrogen saja 21 hari kemudian OC Endometrium proliferatif/hiperplastik Kronik : OC dengan estrogen dominan Akut : Progestogen dosis tinggi Kronik : Progestogen (hari 15-25) atau (hari

14 Normal (sekretorik) 5-20) Akut : Antifibrinolitik Kronik : OC dosis rendah dan/atau OAINS Ket : IV = intravena, OC =kontrasepsi oral, PG = prostaglandin 1. PROGESTOGEN Obat ini telah tersedia selama 25 tahun. Pengobatan medis pertama kali adalah progesteron, mulanya dijelaskan oleh Albright tahun Pemberian agen progestasional secara bulanan digunakan untuk mengatur pelepasan endometrium dan melindungi dari timbulnya kanker endometrium. Kebanyakan wanita dengan siklus mensturasi normal terkadang mengalami siklus anovulatori yang menimbulkan DUB. Mereka dapat diobati dengan pemberian progesteron 1 kir tunggal, misalnya 10 mg medroksi progesteron asetat selama 5 hingga 10 hari. Histologi endometrium pada separuh akhir siklus membantu pengobatan hormonal yang sesuai dan efektif. Karena kebanyakan pasien dengan DUB memiliki penyebab yang mendasari anovulasi kronik dimana esterogen mestimulasi endometrium, pengobatan medis dengan senyawa progestasional merupakan terapi utama. Stimulasi progestin yang adekuat akan menurunkan sintesis DNA dan proliferasi sel, menurunkan reseptor esterogen, dan meningkatkan konversi estradiol menjadi estron sulfat yang kurang poten. Efek ini akan menginduksi pematangan endometrium, penyembuhan luka

15 superfisial, peningkatan matriks stroma, dan stabilitas struktural, dan berhentinya perdarahan. Kegagalan mengalami perdarahan withdrawal dapat menunjukkan kehamilan, berkembangnya keadaan hipoestrogenik, atau yang jarang, induksi ovulasi akibat stimulasi progestin pada pasien yang estrogennya tinggi. Whitehead merekomendasikan pemberian progestin selama 12 hari setiap bulan untuk menandingi efek proliferatif estrogen. Selain itu dapat diberikan medroksi progesteron asetat 10 mg atau noretindron 5 mg perhari. Lebih mudah memulai setiap kir baru pada hari pertama setiap bulan ; perdarahan withdrawal reguler diharapkan dimulai pada 2 hari terakhir pemberian progesteron atau dalam beberapa hari dari dosis terakhir. Tabel 5. Pengobatan progestasional pada DUB. Pengobatan Akut Kronik Rute intramuskuler mg 150 mg setiap 3 bulan Progesteron dalam minyak Depot medroksiprogesteron asetat 150 mg mg/hari 1-5 mg/hari 10 mg/hari x 12 hari 1 mg/hari x 12 hari 1 tab/ hari Sediaan Oral 1-4 tab/hari Medroksiprogesteron asetat (MPA) Noretindron (NED)

16 Kontrasepsi oral (OC) a. Rute Oral Terapi progesteron diberikan secara siklik pada separoh akhir ( pengobatan fase luteal dari hari ke 15 sampai 25 ) atau selama siklus menstruasi ( pengobatan seluruh siklus dari hari ke 5 hingga hari ke 25 ). b. Sediaan Depot Noretisteron dan Medroksiprogesteron Asetat Jika digunakan cukup lama, obat ini menginduksi amenore, tetapi sayangnya selama bulan bulan pertama, perdarahan cenderung tidak dapat diramalkan dan cenderung terjadi perdarahan berat. Ini merupakan alasan penghentian pengobatan dan efek samping sistemik merupakan suatu masalah. c. IUD yang Melepaskan Levonorgestrel ( selama 5 tahun ) menginduksi atrofi endometrium. Sebagaimana pada semua pil progestogen saja, perdarahan breakthrough merupakan suatu masalah. Pemberian agen progestasional secara lokal melaui IUD telah dibuktikan sangat efektif oleh Milsom dkk. Agen progestasional ini berpotensi sebagai terapi jangka panjang pada pasien dengan perdarahan kronik yang tidak responsif terhadap terapi lain. 2. FORMULA GABUNGAN ESTROGEN / PROGESTERON

17 Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif. Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan diperlukan. Paparan estrogen kronik dapat menimbulkan endometrium yang berdarah banyak selama penarikan progestin. Speroff menganjurkan pengobatan dengan menggunakan kombinasi kontrasepsi oral dengan regimen menurun secara bertahap. Dua hingga empat pil diberikan setiap hari setiap enam hingga duabelas jam, selama 5 sampai 7 hari untuk mengontrol perdarahan akut. Formula ini biasanya mengontrol perdarahan akut dalam 24 hingga 48 jam ; penghentian obat akan menimbulkan perdarahan berat. Pada hari ke 5 perdarahan ini, mulai diberikan kontrasepsi oral siklik dosis rendah dan diulangi selama 3 siklus agar terjadi regresi teratur endometrium yang berproliferasi berlebihan. Cara lain, dosis pil kombinasi dapat diturunkan bertahap ( 4 kali sehari, kemudian 3 kali sehari, kemudian 2 kali sehari ) selama 3 hingga 6 hari, dan kemudian dilanjutkan sekali setiap hari. Kombinasi kontrasepsi oral menginduksi atrofi endometrium, karena paparan estrogen progestin kronik akan menekan gonadotropin pituitari dan menghambat steroidogenesis endogen. Kombinasi ini berguna untuk tatalaksana DUB jangka panjang pada pasien tanpa kontraindikasi dengan manfaat tambahan yaitu mencegah kehamilan.

18 Khususnya untuk pasien perimenarche, perdarahan berat yang lama dapat mengelupaskan endometrium basal, sehingga tidak responsif terhadap progestin. Kuretase untuk mengontrol perdarahan dikontraindikasikan karena tingginya resiko terjadinya sinekia intrauterin ( sindroma Asherman ) jika endometrium basal dikuret. OC aman pada wanita hingga usia 40 dan diatasnya yang tidak obes, tidak merokok, dan tidak hipertensi. 3. OBAT ANTIINFLAMASI NON STEROID ( ANTI PROSTAGLANDIN ), MISALNYA ASAM MEFENAMAT Menorragia dapat dikurangi dengan obat anti inflamasi non steroid. Fraser dan Shearman membuktikan bahwa OAINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari sebelum onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya dimulai pada onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan berhasil baik. Obat ini mengurangi kehilangan darah selama menstruasi ( mensturual blood loss / MBL ) dan manfaatnya paling besar pada DUB ovulatori dimana jumlah pelepasan prostanoid paling tinggi. 4. ESTROGEN SAJA Terapi estrogen jarang digunakan untuk pengobatan DUB. Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ).

19 Estrogen intravena dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit. Progestin saja atau estrogen konyugasi oral dikombinasi dengan progestin setelah itu dapat digunakan untuk menginduksi perdarahan withdrawal yang teratur. 5. ANTIGONADOTROPIN, MISALNYA DANAZOL Obat ini menimbulkan atrofi endometrium dan menurunkan sekresi gonadotropin pituitari. Harus diberikan secara kontinyu ( pemberian siklik tidak efektif ). Sekitar 200 mg setiap hari secara kontinyu selama 3 bulan diberikan pada pasien. Sebaiknya digunakan sebagai agen lini ke 3 jika jenis terapi lain merupakan kontraindikasi. 6. ANTI FIBRINOLITIK, MISALNYA ASAM TRANEKSAMAT Obat ini diberikan saat menstruasi dan efektif pada kebanyakan jenis DUB. Sebaiknya digunakan sebagai agen lini kedua, baik secara tersendiri atau kombinasi. 7. AGONIS GnRH Obat ini menimbulkan amenore. Derivat agonis GnRH kerja panjang menurunkan sintesis FSH dan LH oleh pituitari dan menginduksi ' kastrasi medik '. Penghentian stimulasi steroid endogen akan menimbulkan atrofi

20 endometrium. Setidaknya diperlukan waktu 2 hingga 4 minggu untuk supresi produksi gonadotropin yang adekuat dan inhibisi steroidogenesis. 8. ETAMSILAT Obat ini jarang digunakan. 9. ANTI ANEMIA Zat besi diberikan pada pasien yang anemis.