SURAT PERNYATAAN BAKAL CALOR BUPATI SATANG TAHUN 2017

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "SURAT PERNYATAAN BAKAL CALOR BUPATI SATANG TAHUN 2017"

Farida Lanny Sudirman
6 tahun lalu
Tontonan:

1 ._ [ MODEL BB.IKWK ] SURAT PERNYATAAN BAKAL CALOR BUPATI SATANG TAHUN 2017 Yang bertanda tangandi bawahini: a. Narna : Dr. Lafran Pancaputranto, SpOG(K) b. NIK : c. J enis kelarnin : Laki Laki d. PekeIjaan : Dokter e. Tempat dan tanggal : Yogyakarta, 15 Januari 1960/56 tahun lahirj'umur f. Alarnat tempat tinggal : Jl. Jendral Sudirman 409 RT. 01 RW.01 Kelurahan Kasepuhan Kecarnatan Batang Kabupaten Batang menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. UMUM 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, citacita Proklarnasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; 4. belum pernah menjabat sebagai Bupati/Walikota atau Wakil Bupati/Wakil Walikota*)selama 2 (dua) kali masa jabatan dalarn jabatan yang sarna sesuai ketentuanpasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPUtentang Pencalonan dalarn Pemilihan; 5. belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon WakilWalikota di daerah yang sarna; b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sarna; atau c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon WakilWalikotadi daerah yang sarna; 6. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Bupati atau Wakil Bupati Batang;

2 " B. KHUSUS Beri tanda Centang (~ ) Uraian Status Khusus dalam Kolom Ini Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) Terpidana karena alasan politik Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik... bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran ~ dan bukan Mantan Terpidana ban dar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandamarkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadapanak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah: a. mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang. bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur /Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*)daridaerah lain. bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masakampanye bagi petahana yang mencalonkan diri pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Batang Tahun 2017 Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur /Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara. Nasional Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan

3 bersedia mengundurkan diri sebagai LurahjKepala Desa atausebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat Desa sejak ~, ditetapkan sebagai Pasangan bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon bersedia berhenti sebagai Anggota KPU,KPUProvinsijKIP Aceh, KPUjKIP KabupatenjKota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi,Panwas KabupatenjKota sebelum pembentukan PPKdan PPS. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Batang, 22 September 2016 Vans membuat pernyataan, Bakal Calon W Bupatl Batang

4 f, I [ MODELBB.l KWJ[ ] SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON WAKIL BUPATI BATANG TABUN 2017 Yangbertanda tangandi bawahini: a. Nama : H. Nurhaji Slamet Urip b. NIK : c. Jenis kelamin : Laki Laki d. PekeIjaan : Wiraswasta e. Tempat dan tanggal : Batang, 05 September 1967j 49 tahun lahirjumur f. Alamat tempat tinggal : Dukuh Ngaraan RT.001 RW.004 Desa Karangasem Utara Kecamatan Batang Kabupaten Batang menyatakan dengansebenarnya bahwasaya: A. UMUM 1. bertaqwakepadatuhanyangmahaesa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, citacita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetap; 4. belum pernah menjabat sebagai BupatijWalikota atau Wakil BupatijWakil Walikota*)selama2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuanpasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPUtentang Pencalonan dalampemilihan; 5. belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon WakilWalikotadi daerah yang sarna; b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sarna; atau c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon WakilWalikotadi daerah yang sama; 6. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Bupati atau Wakil Bupati Batang;

5 B. KHUSUS Beri tanda Centang ( ttl ) Uraian Status Khusus dalam Kolomini Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) Terpidana karena alasan politik Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka danjujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masapidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwalpendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkobaatau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjaratetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelumjadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandamarkoba atau Mantan Terpidana... kejahatan seksual terhadapanak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepadapublik bahwa saya adalah: a. mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang. bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur jwakilgubernur jbupatijwakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*)daridaerah lain. bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masakampanye bagi petahana yang mencalonkan diri pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Batang Tahun 2017 Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur jpenjabatbupatijpenjabat Walikota*)pada saat pendaftaran danbersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipilsejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai AnggotaDPRjDPDjDPRD*) sejak ditetapkan sebagai \ Pasanzan bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara. NasionalIndonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian NegaraRepublik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan

6 .' bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejakditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atausebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat Desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon, bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negaraatau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagaipasangan Calon bersedia berhenti sebagai AnggotaKPU,KPUProvinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaterr/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi,Panwas Kabupaterr/Kota sebelum pembentukan PPKdan PPS. Demikian' surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Batang, 22 September 2016 Yang membuat pernyataan, Sakal Calon Wakil Supati Satang

dokumen-dokumen yang mirip

: H. WIHAJI, S.Ag., M.Pd. : : WIRASWASTA

: H. WIHAJI, S.Ag., M.Pd. : : WIRASWASTA DAI.AM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKJL BUPATI BATANG TAHUN 2017 ( MODBL BB.1KWK ] SURAT PERNYATAAN BAKALCALON BUPATl/WAKIL BUPATl*)BATANG TAHUN 2017 Yang bertanda tangandi bawahini: a. Nam.a b. NIK c. J enis