1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; MODEL BB.I.KWI( hukum yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara;

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; MODEL BB.I.KWI( hukum yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara;"

Widyawati Hadiman
6 tahun lalu
Tontonan:

1 menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. UMUM 1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah lanjutantingkat atas atau sederajat; 4. telah berumur sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) tahun untuk pencalonan saya sebagai calon 25 (duapuluh lirna) tahun untuk pencalonan saya sebagai calon Bupati ; 5. bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara menyeluruh serta pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk; 6. tidak berstatus sebagai terpidana; 7. tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; 8. tidak pernah melakukan perbuatan tercela; 9. bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan; 10. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara; I 1. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; MODEL BB.I.KWI( 12. bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan pajak pribadi; 13. belum pernah menjabat sebagai Bupati serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan dalamjabatan yang sama; 14. belum pernah menjabat sebagai:

2 [19. bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP I I KabupaterVKota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum [-l pembentukan PPK dan PPS. to telah mernberitahukan pencalonan saya selaku perangkat Desa kepada Kepala Desa untuk mencalonkan diri sebagai bakal Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota* ). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Mulia 15, September 2416 membuat pernyataan, Kabupaten Puncak Jaya Keterangan: *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [ 1 ] pada kotak yang tersedia jika sesuai.

3 SURAT PERNYATAAN CALON WAKIL BUPATI Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : Kirenius Telenggen, M.CE b. NIK : c. Jenis kelamin : Laki - Laki d. Pekerjaan : Swasta e. Tempat dantanggal :Paniai 03 November 1972 l44tahun lahir/umur f. Alamat tempat tinggal : Jln. Marten Indey Kampung Kulirik Distrik Muara Puncak Jaya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. UMUM 1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, 3. berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; 4. telah berumur sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) tahun untuk pencalonan saya sebagai calon 25 (dua puluh lima) tahun untuk pencalonan saya sebagai calon Bupati ; 5. bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara menyeluruh serta perneriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk; 6. tidak berstatus sebagai terpidana; 7. tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; 8. tidak pernah melakukan perbuatan tercela; 9. bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan; 10. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan danlatau secara badan hukum yang menjadi tanggrrng jawab saya yang rnerugikan keuangan Negara; 11. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; MODEL BB.I-I(WK 12. bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan pajak pribadi; 13. belum pernah menjabat sebagai Bupati serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama,

4 sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. 14. belum pernah menjabat sebagai. a. Gubernur uniuk mencaionkan sebagai Calon Wakii Gubernur, Caion Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama, 15. tidak berstatus sebagai penjabat Bupati. 16. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Bupati serta atau Wakil Kabupaten Puncak Jaya B. KHUSUS**) t. Terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum. I a. telah mengumumkan kepada publik sebagai mantan terpidana; b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang. 4. Bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak. 5. Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga saya tidak menjalani masa pidana. 6. bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Bupati/IVakil dari daerah lain. 7, bersedia mengundurkan diri sebagai: a. Anggota DPR/DPDiDPRD*); b. Anggota Tentara Nasional Indonesia; c. Kepolisian Negara Republik Indonesia; d. Pegawai Negeri Sipil; e. Kepala Desa atau sebutan lain;

5 [-l 9. bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP KabupateniKota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS. t O telah memberitahukan pencalonan saya selaku perangkat Desa kepada Kepala Desa untuk mencalonkan diri sebagai bakal Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota* ). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Mulia 15, September 2076 Yang membuat pernyataan, bupaten Puncak Jaya Telenggen, M.CE ) Keterangan: *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [ { ] pada kotak yang tersedia jika sesuai.

dokumen-dokumen yang mirip

2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik A. UMUM

2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik A. UMUM Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : Drs. H. Ali Baal, M.Si b. NIK :7604 142905600001 c. Jenis Kelamin : Laki-laki d. Pekerjaan : Wiraswasta e. Tempat dan tanggal lahir/umur : Makassar, 29 Mei