SURAT PERNYATAAN CALON WAKIL BUPATI BULUNGAN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "SURAT PERNYATAAN CALON WAKIL BUPATI BULUNGAN"

Inge Darmali
6 tahun lalu
Tontonan:

1 MODEL BB.1- KWK SURAT PERNYATAAN CALON WAKIL BUPATI BULUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : MUH. KASMAN GAFFAR b. NIK : c. Jenis Kelamin : Pria d. Pekerjaan : Ustad/Mubaligh e. Tempat dan tanggal Lahir / : Takalar, 08 November 1970 / 45 tahun Umur f. Alamat tempat tinggal : Jl. Jelarai Raya Gg. Attaubah RT.034 RW.006 Kel.Tanjung Selor Hilir Kec. Tanjung Selor Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Utara menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. UMUM 1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Wakil Bupati Bulungan; 4. belum pernah menjabat sebagai Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama; 5. belum pernah menjabat sebagai : a. Gubernur untuk Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota; b. Wakil Gubernur untuk Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota; dan c. Bupati atau Walikota untuk Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota; 6. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati, atau penjabat Walikota;

2 B. KHUSUS** ) 1. pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dan a. Secara terbuka dan jujur telah mengumumkan kepada public sebagai mantan terpidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dengan melampirkan bukti pengumuman yang dimuat pada surat kabar lokal /nasional serta Surat Keterangan dari Kepolisian Resor; atau b. Tidak bersedia secara terbuka dan jujur mengumumkan kepada public sebagai mantan terpidana, tetapi telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran dengan dibuktikan surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran dari kepala lembaga pemasyarakatan. 2. Berhenti dari jabatan sebagai Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain sejak ditetapkan sebagai calon dan pada saat pendaftaran melampirkan fotocopy surat permohonan pemberhentian dari jabatan dan salinan surat keterangan bahwa permohonan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang serta akan menyampaikan surat keputusan pemberhentian yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan. 3. memberitahukan pencalonan saya selaku Anggota DPR/DPD/DPRD*) bahwa saya mencalonkan diri sebagai Wakil Bupati dengan melampirkan surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD*) dan mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) serta akan menyampaikan surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan calon/pasangan calon peserta pemilihan. 4. mengundurkan diri sebagai a. Pegawai Negeri Sipil b. Anggota Tentara Nasional Indonesia, c. Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau d. Pejabat atau Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah

3 sejak ditetapkan sebagai calon, dan menandatangani surat pernyataan pengunduran diri secara tertulis pada saat ditetapkan sebagai pasangan calon peserta Pemilihan dan akan menyampaikan surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan calon/pasangan calon peserta pemilihan. 5. berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS, dengan melampirkan keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang. 6. Memberitahukan pencalonan saya selaku : a. Kepala Desa bahwa saya mencalonkan diri sebagai Wakil Bupati dengan menyampaikan surat pemberitahuan pencalonan kepada Bupati/Walikota melalui Camat yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan; b. Perangkat Desa bahwa saya mencalonkan diri sebagai Wakil Bupati dengan menyampaikan surat pemberitahuan pencalonan kepada Kepala Desa yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan; Tanjung Selor, 27 Juli 2015 Materai Yang membuat pernyataan, Calon Wakil Bupati MUH. KASMAN GAFFAR

4 MODEL BB.2- KWK DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON WAKIL BUPATI BULUNGAN A. Data Pribadi Nama Lengkap MUH. KASMAN GAFFAR Tempat, Tanggal Lahir Takalar, 08 November 1970 NIK Usia Alamat Tempat Tinggal Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama 45 tahun Jl. Jelarai Raya Gg. Attaubah RT.034 RW.006 Kel.Tanjung Selor Hilir Kec. Tanjung Selor Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Utara Laki-laki Kawin Islam NPWP Hobi Motto Hidup Membaca Hiduplah apa adanya, berlaku biasalah, karena kebiasaan yang tidak biasa akan menjadi luar biasa. B. Riwayat Pendidikan Pendidikan Formal Jenjang Institusi Tahun (masuk-lulus) Sekolah Dasar SD Negeri 22 Kalukuang Sekolah Menengah Pertama MTsN Jeneponto Sekolah Menengah Atas MAPK Ujung Pandang C. Pengalaman Pekerjaan Jabatan Institusi Tahun Kepala TPA Al Barkah Tinali Mamuju Guru Bahasa Arab MAAIS Tombo Tombolo Guru Bahasa Arab MA Allu Guru Bahasa Inggris SMA Bangkala Kepala Lab Bahasa Ponpes Madaniyah Sinalu

5 Jabatan Institusi Tahun Guru Bahasa Arab MTs DDI Tinali Kepala MTs MTs Lukmanul Hakim Samarinda Kepala Departemen Dakwah Hidayatullah Samarinda Pembina Kerohanian SPB Samarinda Kepala Pondok Pasantren Hidayatullah Bulungan Freelance, Dai, Motivator Kabupaten Bulungan Skrg Sekretaris Panwaslu Pilkada Kabupaten Bulungan 2005 Ketua Panwaslu Pilgub Kabupaten Bulungan 2008 Tenaga Suka Rela MAN Tanjung Selor Tenaga Suka Rela MTsN Tanjung Selor D. Pengalaman Organisasi Jabatan Institusi Tahun Anggota Kwarcab Pramuka Jeneponto Ketua Karang Taruna Karya Bakti Tinali, Mamuju Ketua PC Pemuda Muhammadiyah Silanu Ketua Karang Taruna Surya Damai Silanu Ketua Syabab Hidayatullah Kaltimsel Majlis Fatwa MUI Kabupaten Bulungan Anggota DMI Kabupaten Bulungan Pengurus BKPRMI Kabupaten Bulungan 2010 Skrg FKDM Kabupaten Bulungan 2010 Skrg Pengurus P2TP2A Segol Belampon Pengurus LPTQ Kabupaten Bulungan Skrg Ketua FKUB Kabupaten Bulungan Skrg MUI Prov. Kaltara Skrg DMI Prov. Kaltara Skrg Pengurus P2TP2A Prov. Kaltara 2014 Skrg Pengurus FPK Prov. Kaltara 2014 Skrg

6 E. Publikasi Judul Tahun Terbit F. Penghargaan Nama Penghargaan Institusi Tahun Panwas Pilgub Kaltim Panwas Prov. Kal-Tim 2008 Pemateri/Nara Sumber SMPN 2 Tg. Selor 2011 Da i/khatib Muda Gubernur Kal-Tim 2012 G. Data Keluarga HUBUNGAN KELUARGA NAMA PEKERJAAN Istri/Suami Kasmiati Ibu Rumah Tangga Jumlah Anak Anak 5 ( lima ) Orang 1. Hasinatul Asrar Mahasiswa UMM Malang 2. Ulfa Ramadhani Azizah Pelajar / Lulus SMK 3. Saifullah Al Maslul Pelajar / SMU 3, Sul-Bar 4. Zumratun Hasanah Pelajar / SD Kelas VI 5. Saifullah Al Maslul Home Schooling H. Lain-Lain:... Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Tanjung Selor, 27 Juli 2015 Yang membuat pernyataan, Calon Wakil Bupati Materai MUH. KASMAN GAFFAR

7 Mengetahui, Gabungan Dewan Pimpinan Cabang Partai Politik Kabupaten Bulungan Yang Mengajukan Pasangan Calon DPC Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) Ketua Sekretaris ( Dr. Liet Ingai, M.Si ) ( B a i m ) Yang Mengajukan Pasangan Calon DPC Partai Bulan Bintang (PBB) Ketua Sekretaris ( Rustam ) ( R. Sumardhy, SE, M.Si )

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*)

MODEL BB.1-KWK SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. NIK :... c. Jenis kelamin :... d. Pekerjaan