: H. WIHAJI, S.Ag., M.Pd. : : WIRASWASTA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download ": H. WIHAJI, S.Ag., M.Pd. : : WIRASWASTA"

Inge Sugiarto
6 tahun lalu
Tontonan:

1 DAI.AM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKJL BUPATI BATANG TAHUN 2017 ( MODBL BB.1KWK ] SURAT PERNYATAAN BAKALCALON BUPATl/WAKIL BUPATl*)BATANG TAHUN 2017 Yang bertanda tangandi bawahini: a. Nam.a b. NIK c. J enis kelamin d. Pekerjaan e. Tempat dan tanggal lahir/umur f. Alamat tempat tinggal:kp. SAWAH RT 002 RW 002 SRENGSENG SAWAH menyatakan dengansebenarnya bahwasaya: A. UMUM : H. WIHAJI, S.Ag., M.Pd. : : LAKILAKI : WIRASWASTA 1. bertaqwakepadatuhan Y angmahaesa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, citacita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetap; 4. belum pemah menjabat sebagai Bupati/Walikota atau Wakil Bupati/Wakil Walikota*)selama2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuanpasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalampemilihan; 5. belum pemah menjabat sebagai: : SRAGEN / 22 AGUSTUS 1976 / 40 TAHUN JAGAKARSA JAKARTA SELATAN DKJ JAKARTA a. Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Oubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Caton W akil W alikota di daerah yang sama; b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau

2 c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; 6. tidak akan mengundurkan diri sebagaicalon Bupati atau Wakil BupatiBatang; B. KHUSUS Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) Terpidana karena alasan politik Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka danjujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam eniara Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masapidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwalpendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkobaatau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhada anak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjaratetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelumjadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandarnarkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadapanak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepadapublik bahwa saya adalah: a. mantan terpidana; dan b. bukan seba ai elaku keiahatan van berulan bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur /WakilGubemur /Bupati/W akil Bu ati Walikota Wakil Walikota* dari daerah lain. bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masakampanye bagi petahana yang mencalonkan diri pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Batang Tahun 2017 Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/PenjabatBupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran danbersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipilsejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai AnggotaDPR/DPD /DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Tentara

3 Nasionallndonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian NegaraRepublik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil seiakditetankan sebagai Pasangan... bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atausebutan la.in sejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat Desa sejak ditetapkan sebaeai Pasanzan... bersedia berhenti dari jabatan pada Sadan Usaha Milik Negaraatau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebazail'asangan Calon bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi.Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS. Demikian suratpernyataan ini dibuat dengan sebenarnya digunakan sebagaimana mestinya. untuk Jakarta, 20 September 2016 Yang membuat pemyataan, Bakal CalonBupati H. WIHAJI, S.Ag., M.Pd.

4 [ MODEL BB.1KWK ] SURAT PERMYATAAN BAKALCALON llupa!a/wakil BUPATl*)BATANG TABUN 2017 Yang bertanda tangandi bawah ini: a. Nama : SUYONO, S.IP., M.Si b. NIK : c. Jenis kelamin : LAKILAKJ d. Pekerjaan : WIRASWASTA e. Tempat dan tanggal : BATANG, /50 tahun lahir/umur f. Alamat tempat tinggal: DESA LIMPUNG RT. 02 RW. 02 KECAMATAN A. UMUM 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, citacita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetap; 4. belum pemah menjabat sebagai Bupati/Walikota atau Wakil Bupati/Wakil Walikota*)selama2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuanpasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalampemilihan; 5. belum pemah menjabat sebagai: LIMPUNG KABUPATEN BATANG menyatakan dengan sebenamya bahwa saya: a. Gubemur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubemur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon W alikota a tau Calon W akil Walikota di daerah yang sama; b. Wakil Gubemur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; 6. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Bupati atau Wakil Bupati Ba tang;

5 B. KHUSUS Beri tanda Centang ( I ) Undan Status K.husus dalam Kolom ini Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) Terpidana karena alasan politik Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam oeniara Man tan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwalpendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba a tau Man tan Terpidana kejahatan seksual terhadan anak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjaratetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Man tan kejahatan Terpidana bandar narkoba a tau Man tan Terpidana seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah: a. mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku keiahatan vanz berulanz. bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur /W akilgubemur / Bupati/Wakil Buoati/Walikota/Wakil Walikota*ldari daerah lain. bersedia untuk cuti di luar t.a.nggungan negara selama masakampanye bagi petahana yang mencalonkan diri pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Batanz Tahun 2017 Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/PenjabatBupati/Penjabat Walikota*) pad a saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipilsejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai AnggotaDPR/DPD /DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasanzan bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasionallndonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian NegaraRepublik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejakditetapkan sebagai Pasangan

6 bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atausebutan lain seiak ditetapkan sebagai Pasangan bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat Desa sejak ditetapkan sebazai Pasangan bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negaraatau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagaipasangan Calon bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi,Panwas Kabupaten/ Kota sebelum pembentukan PPKdan PPS. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Batang, September 2016 Yang membuat pemyataan, Bakal Caton KM' lwiy/ Keterangan: *} Pilih salah satu

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALOR BUPATI SATANG TAHUN 2017

._ [ MODEL BB.IKWK ] SURAT PERNYATAAN BAKAL CALOR BUPATI SATANG TAHUN 2017 Yang bertanda tangandi bawahini: a. Narna : Dr. Lafran Pancaputranto, SpOG(K) b. NIK :3325111501600001 c. J enis kelarnin : Laki