Gambar 1. Kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan pada daerah tepi lateral dari snuffbox.

Transkripsi

1 Pendahuluan De Quervain s syndrome dikenal dengan beberapa macam cara penulisan. Pada beberapa referensi seperti pada kamus Dorland tertulis de Quervain s disease, pada kamus Stedman tertulis de Quervain disease, pada kamus M-W medical dictionary tertulis dequervain s disease dan pada kamuswikipedia tertulis de Quervain s syndrome. Sebagian besar referensi menuliskan penyakit ini dengan de Quervain s disease. Penyakit ini disebut juga dengan de Quervain s tenosynovitis atau de Quervain s syndrome. Adapula yang menyebut penyakit ini dengan nama washerwoman s sprain karena lebih banyak menyerang wanita daripada pria. 1,2,3 De Quervain s syndrome dinamakan sesuai dengan nama orang yang pertama kali mendeskripsikan penyakit ini yaitu Fritz de Quervain ( ), seorang ahli bedah Swiss yang lahir pada tanggal 4 Mei 1868 dan meninggal pada tahun 1940 akibat penyakit pankreatitis akut yang dideritanya. Penyakit ini dideskripsikan untuk yang pertama kalinya oleh Fritz de Quervain pada tahun Awalnya, Fritz de Quervain mendeskripsikan penyakit ini dengan apa yang kita kenal sebagaitenovaginitis yaitu proliferasi jaringan fibrosa retinakulum otot-otot ekstensor dan tendon sheath dari otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus. Beberapa tahun kemudian, terjadi stenosis tenosynovitis dari kedua tendon tersebut (kompartemen dorsal pertama) hingga kemudian penyakit ini dikenal dengan nama de Quervain s tenosynovitis. Fritz de Quervain juga banyak menulis buku-buku yang memperkenalkan prosedur teknik tiroidektomi sehingga dikenal pula penyakit pada tiroid dengan nama yang sama yaitu de Quervain s Thyroiditis. 2,3 De Quervain s syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis setinggi radius distal dan jepitan pada kedua tendon tersebut. 4,5 De Quervain s syndrome atau tenosinovitis stenosans ini merupakan tendovaginitis kronik yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering juga ditemukan penebalan tendon. 5 Lokasi de Quervain s syndrome ini adalah pada kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan. Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk di dalamnya adalah tendon otot abduktor polisis longus (APL) dan tendon otot ekstensor polisis brevis (EPB). Pasien dengan kondisi yang seperti ini biasanya datang dengan nyeri pada aspek dorsolateral dari pergelangan tangannya dengan nyeri yang berasal dari arah ibu jari dan / atau lengan bawah bagian lateral. Kondisi seperti ini mempunyai respon yang baik terhadap penanganan non bedah. 3

2 Gambar 1. Kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan pada daerah tepi lateral dari snuffbox. (dikutip dari kepustakaan nomor 3) Gambar 2. Tampak kompartemen dorsal pertama pada daerah stiloid radius menonjol. (dikutip dari kepustakaan nomor 17) Epidemiologi Angka kejadian di USA untuk penyakit ini relatif, terutama di antara orang-orang yang menunjukkan aktivitas yang menggunakan tangan berulang-ulang, seperti pekerja pemasangan bagian-bagian mesin tertentu dan sekretaris. 3 Mortalitas tidak berhubungan dengan kondisi penyakit ini. Beberapa morbiditas yang dilaporkan mungkin terjadi pada pasien dengan riwayat nyeri progresif di mana berhubungan dengan aktivitas yang memerlukan penggunaan tangan yang terkena. De Quervain s syndrome lebih banyak diderita oleh orang dewasa dibanding pada anak-anak. 3 Hingga saat ini belum ditemukan adanya korelasi yang nyata antara insiden de Quervain s syndrome dengan sejumlah ras tertentu. Meskipun penyakit seperti ini

3 sering dijumpai pada pria dan wanita, tetapi de Quervain s syndrome menunjukkan jumlah yang signifikan di mana lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Beberapa sumber bahkan memperlihatkan rasio yang sangat tinggi pada wanita dibandingkan pada pria, yaitu 8 : 1. Menariknya, banyak wanita yang menderita de Quervain s syndrome selama kehamilannya atau selama periode postpartum. 3 Etiologi Trauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi terhadap perkembangan penyakit de Quervain s syndrome. Aktivitas-aktivitas yang mungkin menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan termasuk faktor pekerjaan, tugas-tugas sekretaris, olahraga golf, atau permainan olahraga yang menggunakan raket. 3 Gambar 3. Tugas-tugas dari seorang sekretaris yang dapat menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan (dikutip dari kepustakaan nomor 17) Faktor-faktor lain yang mungkin dapat memberikan kontribusi terjadinya de Quervain s syndrome antara lain : 3,6,7 [ Trauma akut pada tangan terutama ibu jari.

4 [ Berhubungan dengan rheumatoid arthritis. Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi inflamasi tendon yang terjadi berhubungan dengan gesekan yang berlebihan / berkepanjangan antara tendon dan pembungkusnya, terjadi misalnya pada wanita yang pekerjaannya memeras kain. 4,7 Anatomi dan Fisiologi Tendon adalah penghubung antara tulang dan otot. Tendon ada yang dibungkus dengan pembungkus tendon (tendon sheath), ada pula yang tidak dan langsung melekat pada tulang. 8,9 Gambar 4. Tendon dari otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis (dikutip dari kepustakaan nomor 18) Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor dibungkus oleh sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-tulang karpal. Retinakulum ini terdiri dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari retinakulum ini melekat pada os pisiform dan os hamate sementara bagian lateralnya melekat pada bagian distal dari os radius. Ada enam kompartemen jaringan fibrosa yang melalui otot-otot ekstensor ini. Kompartemen ini dipisahkan satu sama lain oleh

5 jaringan fibrosa. Setiap kompartemen dibungkus oleh tendon sheath yang berisi cairan sinovial dan semuanya dibungkus oleh retinakulum tadi. 8,9,10 Gambar 5. Retinakulum otot-otot ekstensor, tendon sheath, dan potongan transversal tendon sheath (dikutip dari kepustakaan nomor 1) Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen pertama yang terdiri dari tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot abduktor polisis longus, kompartemen kedua yang terdiri dari tendon otot ekstensor karpi radialis brevis dan tendon otot ekstensor karpi radialis longus, kompartemen ketiga yaitu tendon otot ekstensor polisis longus, kompartemen keempat yaitu tendon otot ekstensor digitorum dan otot ekstensor indicis, kompartemen kelima adalah tendon otot ekstensor digiti minimi, dan kompartemen keenam adalah tendon otot ekstensor karpi ulnaris. 8,9,10,18

6 Gambar 6. Kompartemen pertama sampai kompartemen keenam. (dikutip dari kepustakaan nomor 18) De Quervain s syndrome adalah stenosis pada tendon sheathkompartemen dorsal pertama pergelangan tangan. Kompartemen ini terdiri dari tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. 1,3,10,11,12,13,14

7 Gambar 7. Kompartemen dorsal pertama (dikutip dari kepustakaan nomor 17) Tendon pada otot ekstensor polisis brevis berfungsi pada pergerakan ekstensi polluks, sedangkan tendon pada otot abduktor polisis longus berfungsi sebagai pergerakan abduksi pada polluks. 8,9,10 Di antara kedua tendon ini berjalan cabang dari nervus radialis sebagai sensoriknya sehingga jika terjadi stenosis pada kompartemen ini akan merangsang terjadinya nyeri oleh iritasi pada nervus radialis. 8,9 Patofisiologi Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk pembungkus tendon yang menutupi tendon otot abduktor polisis longus dan tendon otot ekstensor polisis brevis pada tepi lateral. Inflamasi pada daerah ini umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan tangan dan ibu jarinya untuk kegiatankegiatan yang repetitif. Karena itu, de Quervain s syndromedapat terjadi sebagai hasil dari mikrotrauma kumulatif (repetitif). 3,7 Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada jarijari tangan (overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath. Tendon sheath yang memproduksi cairan sinovial mulai menurun produksi dan kualitas cairannya. Akibatnya, pada penggunaan jari-jari selanjutnya terjadi pergesekan otot dengan tendon sheath karena cairan sinovial yang berkurang tadi berfungsi sebagai lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat fibrosa yang tampak sebagai inflamasi dari tendon sheath.proliferasi ini menyebabkan pergerakan tendon menjadi terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi hampir seluruh tendon sheath. Terjadilah stenosis atau penyempitan pada tendon sheath tersebut dan hal ini akan mempengaruhi pergerakan dari kedua otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut akan terjadi perlengketan tendon dengan tendon sheath. Pergesekan otot-otot ini merangsang nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi perangsangan nyeri pada ibu jari bila digerakkan yang sering merupakan keluhan utama pada penderita penyakit ini. 1,3,11,15 Pembungkus fibrosa dari tendon abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis menebal dan melewati puncak dari prosesus stiloideus radius. 4,6,7 Diagnosis

8 Kelainan ini sering ditemukan pada wanita umur pertengahan. Gejala yang timbul berupa nyeri bila menggunakan tangan dan menggerakkan kedua otot tersebut yaitu bila menggerakkan ibu jari, khususnya tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. Perlu ditanyakan juga kepada pasien riwayat terjadinya nyeri. Sebagian pasien akan mengungkapkan riwayat terjadinya nyeri dengan trauma akut pada ibu jari mereka dan sebagian lainnya tidak menyadari keluhan ini sampai terjadi nyeri yang lambat laun makin menghebat. Untuk itu perlu ditanyakan kepada pasien apa pekerjaan mereka karena hal tersebut akan memberikan kontribusi sebagai onset dari gejala tersebut khususnya pada pekerjaan yang menggunakan jari-jari tangan. Riwayat penyakit lain seperti pada rheumatoid arthritis dapat menyebabkan pula deformitas dan kesulitan menggerakkan ibu jari. Pada kasus-kasus dini, nyeri ini belum disertai edema yang tampak secara nyata (inspeksi), tapi pada kasus-kasus lanjut tampak edema terutama pada sisi radial dari polluks. 3,10,11,12,13,14,15 Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan pada daerah prosesus stiloideus radius, kadang-kadang dapat dilihat atau dapat teraba nodul akibat penebalan pembungkus fibrosa pada sedikit proksimal prosesus stiloideus radius, serta rasa nyeri pada adduksi pasif dari pergelangan tangan dan ibu jari. Bila tangan dan seluruh jari-jari dilakukan deviasi ulnar, penderita merasa nyeri oleh karena jepitan kedua tendo di atas dan disebut uji Finkelstein positif. 4,5,6,7,16 Gambar 8. Tampak inflamasi pada tendon sheath dari kompartemen dorsal pertama (dikutip dari kepustakaan nomor 17) Tanda-tanda klasik yang ditemukan pada de Quervain s syndrome adalah tes Finkelstein positif. Cara melakukannya adalah dengan menyuruh pasien untuk mengepalkan tanganya di mana ibu jari diletakkan di bagian dalam dari jari-jari lainnya. Si pemeriksa kemudian melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan tangan si pasien yang dicurigai di mana dapat menimbulkan keluhan utama berupa nyeri pergelangan tangan daerah dorsolateral. 3,16

9 Gambar 9. Daerah yang nyeri pada de Quervain s syndrome (dikutip dari kepustakaan nomor 17) Lakukan tes Finskelstein secara bilateral untuk membandingkan dengan bagian yang tidak terkena. Hati-hati memeriksa the first carpometacarpal (CMC) joint sebab bagian ini dapat menyebabkan tes Finskelstein positif palsu. 6 Selain dengan tes Finkelstein harus diperhatikan pula sensorik dari ibu jari, refleks otototot, dan epikondilitis lateral pada tennis elbow untuk melihat sensasi nyeri apakah primer atau merupakan referred pain. 3,12,13,15 Gambar 10. Tes Finkelstein, si pemeriksa melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan tangan pasien (dikutip dari kepustakaan nomor 3)

10 Gambar 11. Tes Finkelstein (dikutip dari kepustakaan nomor 17) Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik untuk menunjang diagnosis penyakit ini. Kadang dilakukan pemeriksaan serum untuk melihat adanya faktor rheumatoid untuk mengetahui penyebab penyakit ini, tetapi hal ini juga tidak spesifik karena beberapa penyakit lain juga menghasilkan faktorrheumatoid di dalam darahnya. 3,10,14 Pemeriksaan radiologik secara umum juga tidak ada yang secara spesifik menunjang untuk mendiagnosis penyakit ini. Akan tetapi, penemuan terbaru dalam delapan orang pasien yang dilakukan ultrasonografi dengan transduser 13 MHz resolusi tinggi diambil potongan aksial dan koronal didapatkan adanya penebalan dan edema pada tendon sheath. Pada pemeriksaan dengan MRI terlihat adanya penebalan pada tendon sheath tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus. Pemeriksaan radiologis lainnya hanya dipakai untuk kasuskasus trauma akut atau diduga nyeri oleh karena fraktur atau osteonekrosis. 3,10 Diagnosis Banding Yang merupakan diagnosis banding de Quervain s syndrome adalah sebagai berikut : 3,10,11,13,14 1. Carpal Tunnel Syndrome, di mana pada penyakit ini dirasakan nyeri pada ibu jari tangan. Nyeri ini tidak hanya dirasakan pada ibu jari tangan, akan tetapi dapat ke seluruh pergelangan tangan bahkan dapat sampai ke lengan. Carpal Tunnel Syndrome adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh kompresi pada nervus medianus akibat inflamasi pada pergelangan tangan. Penyebab inflamasi dapat

11 karena suatu infeksi, trauma, atau penggunaan berlebihan pada pergelangan tangan (overuse). Gejala lain pada penyakit ini adalah adanya rasa panas dan kelemahan pada otot-otot pergelangan tangan. 2. Osteoarthritis pada persendian di pergelangan tangan. 3. Kienbock disease yaitu osteonekrosis pada os lunate. 4. Degenerative arthritis pada sendi radioscaphoid, cervical radiculopathyterutama pada segmen C5 atau C6. 5. Cheiralgia paresthetica atau neuropati pada sensorik dari nervus radial. 6. Fraktur scaphoid yang tampak sebagai nyeri pada daerah snuff box pada kompartemen dorsal pertama. 7. Intersection syndrome di mana tenosynovitis terjadi pada tendon dari kompartemen dorsal pertama (tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus) sampai ke tendon dari kompartemen dorsal kedua (otot ekstensor karpi radialis longus dan otot ekstensor karpi radialis brevis) dengan gejala nyeri dan inflamasi pada bagian distal pada daerah dorsolateral dari lengan bawah. Nyeri pada penyakit ini lebih kurang di daerah lateral dibandingkan pada de Quervain s syndrome. Pengobatan Pengobatan yang dilakukan adalah dengan terapi konservatif dan intervensi bedah. Pada terapi konservatif kasus-kasus dini, sebaiknya penderita menghindari pekerjaan yang menggunakan jari-jari mereka. Hal ini dapat membantu penderita dengan mengistirahatkan (immobilisasi) kompartemen dorsal pertama pada ibu jari (polluks) agar edema lebih lanjut dapat dicegah. Idealnya, immobilisasi ini dilakukan sekitar 4-6 minggu.kompres dingin pada daerah edema dapat membantu menurunkan edema (cryotherapy). Jika gejala terus berlanjut dapat diberikan obatobat anti inflamasi baik oral maupun injeksi. Beberapa obat oral dan injeksi yang diberikan sebagai berikut : 3,10,11 1. Nonsteroid anti-inflammatory drug misalnya ibuprofen yang merupakan drug of choice untuk pasien dengan nyeri sedang. Bekerja sebagai penghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan jalan menghambat sintesa prostaglandin. Dosis dewasa mg, sedang dosis untuk anak-anak usia 6-12 tahun 4-10 mg/kgbb/hari. Untuk anak > 12 tahun sama dengan dewasa. Adapun kontra indikasi pemberian obat ini adalah adanya riwayat hipersensitif, ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal atau perforasi, insufisiensi ginjal, atau resiko tinggi terjadinya

12 perdarahan. Interaksi obat dengan aspirindapat meningkatkan efek samping dari obat ini, kombinasi dengan probenesid dapat meningkatkan konsentrasi obat di dalam darah. Pada pasien-pasien dengan hipertensi, dapat diberikan kombinasi antara obat ini dengan obat anti hipertensi seperti captopril, beta blocker, furosemid, dan thiazid. Obat ini tidak aman diberikan untuk wanita hamil terutama kehamilan pada trimester ketiga (berpotensi untuk menyebabkan menutupnya duktus arteriosus). 2. Kortikosteroid dapat digunakan sebagai anti inflamasi karena dapat mensupresi migrasi dari sel-sel polimorfonuklear dan mencegah peningkatan permeabilitas kapiler. Pada orang dewasa dapat diberikan dosis mg metilprednisolon atau dapat juga diberikanhidrokortison yang dicampur dengan sedikit obat anestesi lokal misalnya lidokain. Campuran obat ini disuntikkan pada tendon sheathdari kompartemen dorsal pertama yang terkena. Harus diperhatikan agar jangan sampai menyuntikkan campuran obat ini langsung pada tendonnya karena dapat menyebabkan kelemahan pada tendon dan potensial untuk terjadinya ruptur. Penyuntikan campuran obat ini juga hendaknya dicegah jangan sampai terlalu superfisial dari jaringan subkutan karena dapat menyebabkan depigmentasi pada kulit. Untuk pasien-pasien yang menderita diabetes melitus sebaiknya dilakukan pengontrolan glukosa darah karena pemberian kortikosteroid lokal dapat menyebabkan peningkatan glukosa darah sementara. Pada tahap awal diberikan analgetik atau injeksi lokal kortikosteroid serta mengistirahatkan pergelangan tangan, tetapi kadang-kadang penyembuhan hanya bersifat sementara. Operasi dilakukan pada penderita yang resisten atau untuk meredakan nyeri secara permanen dengan membuka bagian sarung tendon yang sempit. 4,5 Intervensi bedah diperlukan jika terapi konservatif tidak efektif lagi terutama pada kasus-kasus lanjut di mana telah terjadi perlengketan padatendon sheath. Prosedur operasi yang dilakukan adalah sebagai berikut : 3,10,14,18 Digunakan anestesi lokal dan turniket. Setelah kulit disterilkan, gunakan turniket dan infiltrasi kulit pada daerah kompartemen dorsal pertama dengan menggunakan anestesi lokal secukupnya. Lalu dibuat insisi pada kulit yang mulai dari dorsal ke volar dalam arah transversal-oblik, sejajar dengan lipatan-lipatan kulit melewati daerah yang lunak dari kompartemen dorsal pertama. Insisi longitudinal dianjurkan untuk membuat area yang lebih panjang di mana skar kulit mungkin saja melekat pada nervus kutaneus dan tendon. Tindakan diseksi tajam hanya sampai pada lapisan dermis dan tidak sampai ke lapisan lemak subkutaneus, menjauhi cabang-cabang nervus radialis superfisialis. Setelah menarik tepi kulit, gunakan diseksi tumpul pada lemak subkutaneus. Kemudian cari dan lindungi cabang-cabang sensoris dari nervus radialis superfisialis, biasanya terletak di bagian dalam dari

13 vena-vena superfisialis. Kenali tendon proksimal sampai penyempitan ligamen dorsal dan tendon sheath, kemudian buka kompartemen dorsal pertama pada sisi dorsoulnar. Dengan ibu jari yang abduksi dan pergelangan tangan yang fleksi, angkat tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis dari tempatnya. Jika tendon otot-otot tersebut sulit untuk dibebaskan, carilahadditional aberrant tendons dan kompartemen-kompartemen yang terpisah. Kemudian tutup insisi kulit dan menggunakan balutan dengan tekanan yang rendah. Gambar 12. Teknik operasi pada de Quervain s Syndrome (dikutip dari kepustakaan nomor 18) Prognosis Prognosis penyakit ini umumnya baik. Pada kasus-kasus dini, biasanya berespon dengan baik pada terapi konservatif. Sedangkan pada kasus-kasus lanjut dan tidak memberikan respon yang baik dengan terapi konservatif, dilakukan tindakan bedah untuk dekompresi pada kompartemen dorsal pertama dari pergelangan tangan. Umumnya berlangsung dengan baik, morbiditas dapat terjadi jika terjadi komplikasi pasca operasi misalnya adhesi tendo atau subluksasi volar tendon. 3,10,11,12,13,14,15

14 Pasien dengan de Quervain s syndrome perlu untuk menghindari aktivitasaktivitas repetitif tertentu dari pergelangan tangan atau dari ibu jari hingga pengobatan yang adekuat tercapai. 3 DAFTAR PUSTAKA 1. Polsdorfer, R, de Quervain s Tenosynovitis, available athttp://healthlibrary.epnet.com, last reviewed November NN, Biography of Fritz de Quervain, available athttp:// Foye, PM, de Quervain s Tenosynovitis, available athttp:// last updated October 13, Rasjad, C, Penyakit de Quervain (Tenovaginitis Stenosans) dalampengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Penerbit Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang, halaman : Sjamsuhidajat, R., Tenosinovitis Stenosans dalam Buku-Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, halaman : Duckworth, T., De Quervain s Teno-Vaginitis in Lectura Notes On Orthopaedics And Fractures, Second Edition, P G Publishing Pte Ltd, Singapore, page : Bunnel, S., Stenosing Tenosynovitis at Radiostyloid Process (de Quervain s Disease) in Surgery of The Hand, Third Edition, Pitman Medical Publishing Co., LTD, London, page Chase, RA, Anatomy in Atlas of Hand Surgery, Stanford University School of Medicine, W.B. Saunders Company, California, page : Weinsten, SL et all, The Wrist and Hand in Turek s Orthopaedics, Fifth Edition, JB Lippincott Company, Philadelphia, page : Gulf, MD, de Quervain s Disease, available athttp:// sdisease.grd.drt Natarajan, M, Wrist and Hand in Text Book of Orthopaedics, MN Orthopaedic Hospital, Tamil Nadu, India, page :

15 12. Sahin, B, Hand, Anatomy, available athttp:// last updated July 28, McRae, Ronald, The Wrist in Clinical Orthopaedic Examination, Third Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne andnew York, page : Chien, JA, et all, Focal Radial Styloid Abnormality as Manifestation of De Quervain Tenosynovitis, available athttp:// 15. Lech, O, et all, Stenosing Tenosinovitis of The First Compartment De Quervain s Disease, available athttp:// 16. Schwartz, SI, et all, Tendon Entrapment Syndrome of First Extensor Compartment (dequervain s Disorder) in Principles of Surgery, Fifth Edition, McGraw-Hill Information Services Company, USA, page : Pictures of de Quervain s syndrome available at Wright, PE, Carpal Tunnel, Ulnar Tunnel, and Stenosing Tenosynovitis in Campbell-Operative Orthopaedics, 10 th Edition, Part XVIII, chapter 73.