UNIVERSITAS INDONESIA

Transkripsi

1 UNIVERSITAS INDONESIA AKURASI PULSE OKSIMETRI FINGERTIP DIBANDINGKAN PULSE OKSIMETRI GENERASI BARU DALAM DETEKSI DINI PENYAKIT JANTUNG BAWAAN KRITIS PADA BAYI BARU LAHIR : PENELITIAN PENDAHULUAN TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis Anak INA ROCHAYATI FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK JAKARTA JULI 2014

2 ii

3 iii

4 KATA PENGANTAR Segala puji syukur saya panjatkan ke Hadirat Allah SWT, Sang Maha Kuasa karena berkat ridho dan rahmat-nya, penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Tugas akhir ini disusun untuk memenuhi persyaratan pendidikan sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak di Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menghaturkan hormat dan terima-kasih sebesar-besarnya kepada: 1. Dr. dr. Sukman Tulus Putra, Sp.A(K), FACC, FESC selaku pembimbing materi yang dengan penuh perhatian, ditengah-tengah kesibukan beliau, senantiasa membimbing penulis sejak penulisan sari pustaka, usulan penelitian, pelaksanaan penelitian, sampai penyusunan tesis. 2. Prof. Dr. dr. Bambang Supriyatno, Sp.A(K) selaku pembimbing metodologi, ditengah-tengah kesibukan beliau yang luar biasa, telah bersedia memberikan bimbingan, pengarahan, dan petunjuk yang sangat berarti kepada penulis dalam menyusun tesis ini. 3. dr. Risma Kerina Kaban, Sp.A(K), Dr. dr. Paramita Gayatri, Sp.A(K), dr. Rismala Dewi, Sp.A(K) selaku dewan penguji, yang telah meluangkan waktu untuk memberikan masukan dan kritikan yang sangat bermanfaat untuk penyempurnaan tesis ini. 4. Dekan Fakultas Kedokteran, serta kepada Prof. Dr. dr. Bambang Supriyatno, Sp.A(K) dan Dr. dr Aryono Hendarto, Sp.A(K) selaku Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM, Dr. dr. Partini P. Trihono, Sp.A(K) dan dr. Bambang Trijaja, Sp.A(K) selaku Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Anak, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan dokter spesialis anak dan memacu penulis untuk menyelesaikan pendidikan ini. iv

5 5. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM yang telah memberikan bimbingan dan bekal ilmu pengetahuan selama penulis mengikuti pendidikan. 6. Direktur PT Madesa dan Mbak Deasy yang telah memberikan pinjaman pulse oksimeter Masimo SET Radical-7 serta bantuan alat dan bahan yang diperlukan untuk penelitian ini. Dengan keandalan Masimo SET penelitian ini dapat berlangsung dengan lancar. 7. Suster Mimin dan seluruh perawat yang terlibat dalam penelitian ini sehingga sampling ratusan pasien dapat terselesaikan. 8. Rekan-rekan PPDS IKA khususnya teman-teman PPDS IKA angkatan Juli 2008 yaitu Bang Adhi, Mbak Alvi, Anisa, Ayijati, Bang Daniel, Bang Dave, Teh Dede, Debora, Dewi, Mbak Emilda, Fathy, Fijri, Ihat, Liza, Mbak Rita, Reni, Renno, Bang Satria, Teh Teti, Swanty, dan Mbak Sita, yang senantiasa memberikan semangat dan mendukung dalam suka dan duka selama masa pendidikan. Kalian telah menjadi teman bersama dalam jatuh-bangun, berbagi cerita dan pembangkit semangat. 9. Saya persembahkan tesis ini kepada suami tercinta Hasanudin Farid, B. Eng, Dipl. Master de Grande Ecole, yang telah memberikan dukungan dari segala segi, baik moril maupun materiil. Suamiku tercinta yang selalu memberikan perhatian, dukungan, pengertian, doa, kesabaran dan cinta kepada penulis sehingga penulis mampu mencapai tahap ini. Kepada putriku tercinta dan hebat Nadia Aydine Hasan, yang selalu memberikan semangat dan doa serta mengorbankan waktu bersama selama penulis menjalani pendidikan. Kepada putraku Fares Ibrahim Hasan, yang memberikan motivasi sejak dari dalam kandungan hingga menjelma menjadi seorang bayi lelaki yang pintar dan ganteng. Melalui detik-detik bersama kalian adalah detik-detik terindah dalam hidup mama, terima kasih sayang. 10. Ibunda dan ayahanda tersayang, Wiji Murtini dan Alm. Saebani, yang telah membesarkan dan mendidik penulis dengan kasih sayang. Rasa hormat, cinta, v

6 dan terima kasih sebesar-besarnya penulis haturkan untuk mereka. Semoga Allah senantiasa melindungi mereka dan memberi penulis kesempatan dan kemampuan untuk berbakti dan membalas segala jasa dan budi mereka. 11. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu, yang telah membantu penulis selama menjalani proses pendidikan dan penelitian ini. Akhir kata, semoga Allah SWT membalas kebaikan semua pihak yang telah membantu penulis. Saran dan kritik yang membangun senantiasa penulis harapkan demi penyempurnaan di masa mendatang. Semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Jakarta, 14 Juli 2014 Ina Rochayati vi

7 vii

8 ABSTRAK Nama : Ina Rochayati Program studi : Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Judul : Akurasi Pulse Oksimetri Fingertip Dibandingkan Pulse Oksimetri Generasi Baru dalam Deteksi Dini Penyakit Jantung Bawaan Kritis pada Bayi baru Lahir: Penelitian Pendahuluan Latar belakang. Peningkatan morbiditas dan mortalitas pada bayi baru lahir dengan penyakit jantung bawaan (PJB) kritis berkaitan dengan diagnosis yang terlambat. Skrining pulse oksimetri sebelum bayi baru lahir pulang dari rumah sakit dapat membantu menegakkan diagnosis dini. Pulse oksimeter fingertip diharapkan menjadi alternatif pilihan alat pemeriksaan oksimetri karena murah, mudah, dan dapat digunakan secara luas. Tujuan. Penelitian ini bertujuan menilai sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif (NDP), nilai duga negatif (NDN), rasio kemungkinan positif (RKP), rasio kemungkinan negatif (RKN), pre-test probability, dan post-test probability pemeriksaan pulse oksimetri fingertip dibandingkan oksimetri generasi baru untuk deteksi dini PJB kritis pada bayi baru lahir sebelum pulang dari rumah sakit. Metode. Penelitian ini merupakan uji diagnostik yang dilakukan di Ruang Rawat Gabung RSCM pada semua bayi baru lahir bugar dengan usia gestasi 37 minggu dan berusia jam. Pemeriksaan pulse oksimetri fingertip dan pulse oksimetri generasi baru dilakukan di tangan kanan (preduktal) dan kaki (postduktal). Subjek dengan saturasi oksigen <95% atau beda saturasi oksigen >3% antara tangan kanan dan kaki memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Ekokardiografi dikerjakan untuk diagnosis pasti. Hasil. Penelitian dilakukan selama enam bulan pada 442 bayi baru lahir bugar. Mayoritas subjek diperiksa pada usia jam (59%), median usia gestasi 38 minggu. Terdapat enam subjek dengan kelainan kongenital. Tidak ada subjek dengan riwayat keluarga menderita PJB, didiagnosis PJB saat antenatal maupun melalui pemeriksaan fisis. Perolehan saturasi oksigen preduktal menggunakan dua jenis pulse oksimetri bervariasi secara statistik (Uji Bland-Altman) namun tidak bermakna secara klinis (hasil deteksi negatif 100%). Tidak ada subjek dengan hasil deteksi positif dan didiagnosis PJB kritis melalui pemeriksaan oksimetri. Pemeriksaan pulse oksimetri fingertip pada bayi baru lahir dipengaruhi gerakan bayi (67,6%) dan faktor alat (sinyal tidak terbaca dan hasil tidak stabil) 24,8%. Simpulan. Uji diagnostik pulse oksimetri fingertip dibandingkan generasi baru untuk deteksi dini PJB kritis pada penelitian ini belum dapat dinilai. Pemeriksaan kedua jenis pulse oksimetri tersebut memberikan hasil deteksi yang sama. Kata kunci: penyakit jantung bawaan kritis, pulse oksimetri, skrining, uji diagnostik viii

9 ABSTRACT Name Study Program Title : Ina Rochayati : Pediatrics : Comparison between fingertip and new generation pulse oximetry accuracy in early detection of critical congenital heart disease in the newborn : preliminary study Background. Late diagnosis in the newborn with critical congenital heart disease (CCHD) is associated with increased morbidity and mortality. Pulse oximetry screening of newborn before hospital discharge can help early diagnosis. Fingertip pulse oximeter is expected to be an alternative option oximetry screening tool because it is affordable, easy, and can be widely used. Objective. To estimate sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), pretest odds, positive likelihood ratio (LR+), negative likelihood ratio (LR-), post-test odds, and post-test probability of fingertip pulse oximetry screening compared to a new generation to detect CCHD in the newborn before hospital discharge. Methods. This is a diagnostic study held in newborn nursery of Cipto Mangunkusumo Hospital involving asymptomatic newborns aged hours and gestational age 37weeks. Examination of fingertip and new generation pulse oxymetri was done in right hand (preductal) and foot (postductal). Subject had oxygen saturation <95% or difference of oxygen saturation between right hand and foot >3% requires further investigation. Echocardiography was performed for definitive diagnosis. Results. The study was conducted during six months in 442 asymtomatic newborns. The majority of subjects were examined at age hours (59%) and gestational age 38 weeks. There were six subjects with congenital abnormalities. No subjects with a family history of CHD nor diagnosed through antenatal and physical examination. Obtaining preductal oxygen saturation using two types pulse oximetry varied statistically (Bland-Altman test) but not clinically significant (100% negative detection results). No subject had positive detection result and was diagnosed CCHD through screening oximetry. Newborn examination using fingertip pulse oximetry were affected by movement (67.6%) and tool factors (signal unreadable and unstable results) 24.8%. Conclusion. Diagnostic test of fingertip compared with new generation pulse oximetry in early detection of CCHD in this study can not be assessed. These two modalities show the same result of detection. Keywords: critical congenital heart disease, pulse oximetr\y, screening, diagnostic stud ix

10 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... i HALAMAN PENYATAAN ORISINALITAS... ii HALAMAN PENGESAHAN... iii KATA PENGANTAR... iv HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIK... vii ABSTRAK... viii ABSTRACT... ix DAFTAR ISI... x DAFTAR TABEL... xii DAFTAR GAMBAR... xiii DAFTAR LAMPIRAN... xiv DAFTAR SINGKATAN... xv BAB 1 PENDAHULUAN Latar Belakang Rumusan Masalah Hipotesis Penelitian Tujuan Penelitian Tujuan Umum Tujuan Khusus Manfaat Penelitian Manfaat dalam Bidang Akademis Manfaat dalam Bidang Pelayanan Manfaat dalam Bidang Penelitian... 4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Definisi dan Epidemiologi PJB dan PJB Kritis Mortalitas dan Morbiditas Terkait PJB Kritis Patofisiologi Perubahan Sirkulasi Janin dan Setelah lahir Sirkulasi Janin dan Setelah Lahir pada Bayi Normal Sirkulasi Janin dan Setelah Lahir pada Bayi dengan Kelainan Jantung Klasifikasi PJB Kritis Deteksi PJB Kritis Pulse Oksimetri Sejarah dan Cara Kerja Pulse Oksimetri Pulse Oksimetri Fingertip dan Generasi Baru Pulse Oksimetri dan Deteksi Dini PJB Kritis Penelitian Pulse Oksimetri dan Deteksi Dini PJB Kritis di Negara Maju Penelitian Pulse Oksimetri dan Deteksi Dini PJB Kritis di Negara Berkembang BAB 3 KERANGKA KONSEP x

11 BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN Desain Penelitian Tempat dan Waktu Penelitian Populasi dan Sampel Penelitian Kriteria Inklusi dan Eksklusi Besar Sampel Metode Pengambilan Sampel Penetapan Baku Emas Pelaksanaan Penelitian Pra-Penelitian Penelitian Alur Penelitian Batasan Operasional Pengolahan dan Analisis Data Etik Penelitian BAB V HASIL PENELITIAN Alur Subjek Penelitian Karakteristik Subjek Penelitian Distribusi Saturasi Oksigen Hasil Pemeriksaan Pulse Oksimetri Angka Kejadian dan Jenis PJB Kritis Hasil Pemeriksaan Pulse Oksimetri Nilai Diagnostik Pulse Oksimetri Fingertip Keterbatasan Pemeriksaan Pulse Oksimetri Fingertip pada Bayi BAB VI PEMBAHASAN Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian Karakteristik Subjek Penelitian Angka Kejadian dan Jenis PJB Kritis Nilai Diagnostik Pulse Oksimetri Keterbatasan Pemeriksaan Pulse Oksimetri Fingertip pada Bayi Baru Lahir BAB VII SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Temuan Saran DAFTAR PUSTAKA xi

12 DAFTAR TABEL Tabel Perbedaan Sirkulasi Janin dan Setelah Lahir Tabel Distribusi Frekuensi PJB Berdasarkan Usia Saat Diagnosis Tabel Akurasi Pulse Oksimetri Generasi Baru dalam Deteksi Dini PJB Kritis Tabel Tabel 2 x Tabel Karakteristik Subjek Penelitian Tabel Perbedaan Distribusi Waktu Pemeriksaan Pulse Oksimetri Fingertip (Onyx II ) dan Generasi Baru (Masimo SET ) xii

13 DAFTAR GAMBAR Gambar 5.1.1Alur Subjek Penelitian Gambar Perbedaan Saturasi Oksigen Preduktal antara Masimo SET dan Onyx II dalam Kurva Bland-Altman Gambar Perbedaan Saturasi Oksigen Postduktal antara Masimo SET dan Onyx II dalam Kurva Bland-Altman xiii

14 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Keterangan Lolos Kaji Etik Penelitian Lampiran 2 Lembar Informasi Penelitian Lampiran 3 Lembar Persetujuan Orangtua Pasien Lampiran 4 Formulir Penelitian xiv

15 DAFTAR SINGKATAN PJB AAP AHA NDP NDN RKP RKN SET FDA RUSP UPIN IK CDC RSCM DPJP Penyakit jantung bawaan American Academy of Pediatrics American heart Association Nilai duga positif (NDP) Nilai duga negatif Rasio kemungkinan positif Rasio kemungkinan negatif Signal Extractor Technology Food and Drug Administration Federal Recommended Uniform Screening Panel Unit Perawatan Intensif Neonatus Interval kepercayaan Centers for Disease Control and Prevention Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Dokter penanggung jawab pasien xv

16 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penyakit jantung bawaan (PJB) merupakan kelainan kongenital yang paling banyak. Prevalens tertinggi PJB di negara-negara Asia hingga mencapai 9,3 per 1000 kelahiran hidup. 1 Penyakit ini merupakan penyebab 3% kematian bayi dan 46% kematian akibat kelainan kongenital. 2 Sebagian PJB merupakan kelainan berat dan membutuhkan terapi segera pada periode neonatal atau disebut PJB kritis. Angka kejadian kelainan jantung berat berat sekitar 25-40% dari seluruh PJB dan kebanyakan merupakan lesi bergantung duktus. 2-4 Peningkatan mortalitas PJB kritis berkaitan dengan diagnosis yang terlambat. 4-8 Sekitar 30% (berkisar 13 hingga 48%) bayi baru lahir dengan PJB kritis tidak terdiagnosis hingga pulang dari rumah sakit. 5 Indonesia, pada tahun 2010 mempunyai penduduk sekitar 237 juta jiwa dengan angka kelahiran 2,17% per tahun. 9 Apabila insidens PJB 1% dan PJB kritis sepertiganya, berarti terdapat sekitar 51 ribu bayi dengan PJB per tahun, 17 ribu bayi dengan PJB berat atau kritis, dan sekitar 5100 bayi baru lahir dengan PJB kritis tidak terdiagnosis hingga pulang dari rumah sakit per tahun. Jumlah PJB kritis yang tidak terdiagnosis dini sangat mungkin lebih tinggi karena rendahnya angka kelahiran di rumah sakit. Data nasional memperlihatkan 84,72% kelahiran bukan di rumah sakit. 9 Diagnosis PJB kritis yang terlambat seringkali menyebabkan bayi mengalami kardiak katastropik dan kegagalan multi-sistem setelah duktus menutup hingga meninggal atau mengalami morbiditas berat seperti hipoksia, asidosis dan syok. 5,7 Kerusakan organ akhir terutama otak akibat hipoksia/iskemia membawa luaran neurologis dan gangguan perkembangan jangka panjang. Selain itu, anak-anak yang bertahan hidup membawa morbiditas kardiovaskular seperti aritmia kardiak, endokarditis infektif, penyakit obstruktif vaskular pulmonal. 2 Pulse oksimetri dipercaya dapat membantu menegakkan diagnosis PJB kritis yang tidak terdeteksi hingga bayi baru lahir dipulangkan dari rumah sakit. 5 Hal tersebut 1

17 2 didukung oleh banyak penelitian mengenai manfaat pulse oksimetri dalam deteksi dini PJB kritis Penelitian de-wahl Granelli dkk 10 memperlihatkan terdapat peningkatan angka deteksi total defek bergantung duktus hingga 92%. American Academy of Pediatrics (AAP) dan American heart Association (AHA) mengeluarkan rekomendasi tentang penggunaan pulse oksimetri untuk skrining PJB kritis pada bayi baru lahir asimtomatik sebelum pulang dari rumah sakit. 7,15 Peran pulse oksimetri dalam deteksi dini PJB kritis didasarkan pada kemampuannya mengenali penurunan saturasi oksigen bayi sebelum timbulnya manifestasi klinis yang nyata seperti sianosis. 16,20 Pada kenyataannya, pulse oksimetri belum digunakan secara universal. Sebagian dokter anak berpendapat bahwa deteksi kelainan jantung cukup dilakukan dengan pemeriksaan fisis, anggapan pulse oksimetri tidak dapat diandalkan, dan keberatan dengan biaya yang harus dikeluarkan jika hasilnya positif palsu. 5 Penelitian menunjukkan bahwa pemeriksaan fisis saja gagal untuk mendeteksi lebih dari setengah bayi penderita PJB. 21 Saat ini telah ada pulse oksimeter generasi baru, oksimeter modern dengan teknologi penyaring sinyal yang tidak diharapkan sehingga tahan terhadap gerakan, stabil, terbukti andal, dan mempunyai positif palsu sangat rendah Faktor biaya yang timbul akibat penggunaan oksimetri antara lain biaya staf pelaksana dan alat untuk skrining dan diagnostik. Untuk faktor alat skrining, saat ini telah ada pulse oksimeter fingertip yang mempunyai kelebihan yaitu ukuran kecil, mudah dibawa dan digunakan, serta harganya terjangkau. 2,28,29 Tingginya angka kelahiran di Indonesia akan meningkatkan pula risiko kelahiran bayi baru lahir dengan PJB dan PJB kritis, begitupula dengan risiko kegagalan multi-sistem akibat PJB kritis yang tidak terdiagnosis dini. Terlebih lagi jumlah kelahiran di Indonesia paling banyak bukan di rumah sakit. Diperlukan pilihan alat yang lebih murah dan mudah sehingga pulse oksimetri sebagai cara deteksi dini PJB kritis dapat dilaksanakan secara luas di negara berkembang. Saat ini belum ada laporan mengenai akurasi pulse oksimetri fingertip sebagai cara deteksi dini PJB kritis pada bayi baru lahir sehingga penelitian ini dapat menjadi penelitian pendahuluan.

18 3 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian dalam latar belakang diatas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: 1. Bagaimanakah angka kejadian dan jenis PJB kritis hasil skrining oksimetri pada bayi baru lahir sebelum pulang dari rumah sakit? 2. Bagaimanakah nilai diagnostik pulse oksimetri fingertip dibandingkan pulse oksimetri generasi baru dalam deteksi dini PJB kritis pada bayi baru lahir? 1.3 Hipotesis Penelitian Pemeriksaan pulse oksimetri fingertip mempunyai nilai diagnostik yang sama dengan pulse oksimetri generasi baru dalam mendeteksi dini PJB kritis pada bayi baru lahir. 1.4 Tujuan Penelitian Tujuan Umum Mengetahui akurasi pulse oksimetri fingertip dalam deteksi dini PJB kritis pada bayi baru lahir Tujuan Khusus 1. Mengetahui angka kejadian dan jenis PJB kritis sebagai hasil skrining pulse oksimetri pada bayi baru lahir sebelum pulang dari rumah sakit. 2. Mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif (NDP), nilai duga negatif (NDN), rasio kemungkinan positif (RKP), rasio kemungkinan negatif (RKN), pre-test probability, dan post-test probability dari pulse oksimetri fingertip dibandingkan pulse oksimetri generasi baru dalam deteksi dini PJB kritis pada bayi baru lahir.

19 4 1.5 Manfaat Penelitian Bidang Akademik Memperoleh data mengenai nilai diagnostik pulse oksimetri fingertip dalam deteksi dini PJB kritis pada bayi baru lahir Bidang Masyarakat Mengetahui efektivitas pulse oksimetri yang lebih terjangkau untuk deteksi dini PJB kritis sehingga dapat digunakan secara luas di negara berkembang sebagai upaya menurunkan morbiditas dan mortalitas neonatal Bidang Penelitian Menjadi dasar bagi penelitian berikutnya yang berkaitan dengan penggunaan pulse oksimetri untuk deteksi dini PJB kritis pada bayi baru lahir di rumah sakit, pusat pelayanan kesehatan maupun petugas penolong persalinan lainnya.

20 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi dan Epidemiologi PJB dan PJB Kritis Penyakit jantung bawaan merupakan kelainan struktural jantung atau pembuluh darah besar intratorakal yang menyebabkan atau berpotensi menyebabkan gangguan fungsi. 30 Kelainan tersebut tidak termasuk kelainan vena atau cabang arteri sistemik, aritmia yang tidak berkaitan dengan malformasi struktural, dan duktus arteriosus yang masih paten dalam 14 hari awal kehidupan pada bayi prematur. Kelainan struktural tersebut muncul pada saat perkembangan kardiovaskular dan telah ada saat bayi lahir. 30 Kebanyakan PJB merupakan kelainan ringan atau sedang yang tidak membutuhkan terapi atau pemberian terapi dapat dilakukan setelah masa bayi, namun sebagian lagi merupakan kelainan berat atau PJB kritis. 5 Penyakit jantung bawaan kritis didefinisikan oleh banyak ahli kardiologi anak sebagai kelompok defek bergantung duktus atau PJB yang membutuhkan operasi atau intervensi dalam bulan pertama kehidupan. 4 Definisi lain berdasarkan temuan ekokardiografi dan kepentingan klinis, yaitu semua hipoplasia jantung kiri, atresia pulmonal dengan septum ventrikel intak, transposisi arteri besar atau interrupted aortic arch; semua bayi yang dapat meninggal atau membutuhkan operasi dalam 28 hari pertama kehidupan dengan koarktasio aorta, stenosis katup aorta, stenosis katup pulmonal, tetralogi Fallot, atresia pulmonal dengan defek septum ventrikel, atau anomali total drainase vena pulmonal. 11 Penyakit jantung bawaan sendiri merupakan kelainan kongenital yang paling banyak, sekitar sepertiga dari seluruh kelainan kongenital. Prevalens PJB diseluruh dunia bervariasi dan meningkat dari tahun ke tahun, terlebih sejak dipergunakan ekokardiografi secara dini pada bayi baru lahir yang dicurigai PJB. 31 Pada tahun 1930, prevalens PJB 0,6 per 1000 kelahiran hidup sedangkan tahun 1995 menjadi 9,1 per 1000 kelahiran hidup. Negara-negara Eropa mempunyai prevalens PJB lebih tinggi dibandingkan Amerika Utara yaitu 8,2 5

21 6 dibandingkan 6,9 per 1000 kelahiran hidup. Prevalens tertinggi berada di negaranegara Asia yaitu 9,3 per 1000 kelahiran hidup, lebih sering berupa obstruksi saluran pulmonal dibandingkan obstruksi saluran ventrikular kiri. 1 Sekitar 25-40% PJB diperkirakan merupakan penyebab penyakit jantung berat yang timbul dini, dan kebanyakan merupakan lesi bergantung duktus. 2-4 Wren dkk 6 mendapatkan kejadian PJB kritis yaitu 1 per 1000 kelahiran hidup. Sedangkan Tennesee Task Force melaporkan insidens PJB kritis yang lebih tinggi yaitu 170 per 100 ribu kelahiran hidup, dan 60 per 100 ribu diantaranya mempunyai lesi jantung kiri obstruktif dengan potensi terjadi syok maupun kematian jika diagnosis terlewatkan Mortalitas dan Morbiditas Terkait PJB Kritis Penyakit jantung bawaan menjadi penyebab 3% dari seluruh mortalitas bayi dan 46% mortalitas akibat kelainan kongenital. Sekitar 18-25% bayi dengan PJB meninggal dalam tahun pertama, sedangkan 4% yang dapat melewati masa bayi akhirnya meninggal saat usia 16 tahun. 2 Peningkatan mortalitas PJB berkaitan dengan PJB kritis yang terlambat didiagnosis. 4-8 Abu-Harb dkk 8 tahun 1994 melaporkan, dari 185 pasien yang meninggal terkait PJB pada saat bayi, 56 (30%) meninggal tanpa terdiagnosis. Sedangkan penelitian Wren dkk 6 tahun 2008 mendapatkan 25% PJB kritis tidak terdiagnosis hingga bayi baru lahir dipulangkan ke rumah. Penelitian-penelitian di United Kingdom mendapatkan diagnosis yang terlewatkan berhubungan dengan 0,4 hingga 2 kematian per kelahiran hidup. 7 Laporan-laporan mengenai jumlah PJB kritis yang tidak terdiagnosis hingga pulang dari rumah sakit bervariasi sesuai tempat, waktu dan pengalaman ahli. Penelitian menunjukkan sekitar 30% (bervariasi 13 hingga 48%) bayi baru lahir dengan PJB kritis tidak terdiagnosis hingga pulang dari rumah sakit. Apabila insidens PJB 1%, berarti terdapat 10 ribu PJB per 1 juta kelahiran, dan 4 ribu mempunyai PJB berat atau PJB kiritis, sehingga terdapat 1200 (antara 520 hingga 1920) diagnosis PJB kritis terlewatkan. 5

22 7 Diagnosis PJB kritis yang terlambat seringkali menyebabkan bayi mengalami kondisi kritis yaitu syok, hipoksia dan asidosis berat. Morbiditas penting adalah kerusakan organ akhir terutama kerusakan otak akibat hipoksia/iskemia. 5,7 Anakanak yang bertahan hidup membawa morbiditas kardiovaskular seperti aritmia kardiak, endokarditis infektif, penyakit obstruktif vaskular pulmonal. Selain itu, kerusakan otak membawa luaran gangguan neurologis dan perkembangan jangka panjang seperti disabilitas fisik, neurodevelopmental, kognitif atau psikososial dan kehilangan kapasitas aktivitas seperti anak normal. Defisit neurologis terjadi pada 5-10% kasus pascaoperasi dan masalah neurologis ringan terjadi pada seperempat kasus tersebut. 2 Penelitian Mahle dkk 32 mengenai luaran neurologis pasien dengan sindrom hipoplasia jantung kiri mendapatkan bahwa kejang perioperatif atau koma lebih jarang terjadi pada pasien yang sudah terdiagnosis sejak prenatal dibandingkan postnatal (15% dibandingkan 26%). Sedangkan bayi baru lahir yang dipulangkan ke rumah tanpa diagnosis tersebut, 46% mengalami kejang atau koma. Kejang perioperatif maupun koma merupakan prediktor kuat terjadinya gangguan neurologis dan perkembangan. Sehingga program deteksi dini yang efektif tampaknya tidak hanya berpengaruh pada mortalitas tetapi juga akan mencegah morbiditas neurologis serius di populasi Patofisiologi Perubahan Sirkulasi Janin dan Setelah lahir Pengetahuan mengenai sirkulasi janin serta perubahan setelah lahir sangat membantu dalam menjelaskan beberapa karakteristik PJB yang selanjutnya berguna dalam penegakan diagnosis. Karakteristik sirkulasi janin menjamin janin dengan penyakit jantung stuktural yang bermakna dapat lahir secara normal. 34, Sirkulasi Janin dan Setelah Lahir pada Bayi Normal Sirkulasi janin berbeda dengan sirkulasi bayi pada umumnya. Plasenta bekerja sebagai organ yang menyediakan oksigenasi dan pertukaran metabolit lain dari ibu ke janin. Ventrikel bekerja secara paralel bersama dengan tiga pirau yaitu duktus venosus, duktus arteriosus dan foramen ovale. 36,37 Selain itu sirkulasi janin

23 8 mempunyai resistensi vaskular pulmonal tinggi akibat hipoksia relatif lingkungan pulmonal dan resistensi vaskular sistemik yang rendah. 37 Selama intrauterin, darah teroksigenasi mengalir melalui plasenta menuju janin melalui vena umbilikal dan masuk ke hepar. Sebagian darah melewati sistem hepatik melalui duktus venosus yang menghubungkan vena umbilikus dan vena kava inferior. Aliran darah masuk ke atrium kanan, selanjutnya 50-60% darah melewati foramen ovale ke atrium kiri, karena resistensi vaskular pulmonal yang tinggi menyebabkan tekanan di atrium kanan lebih tinggi. Vena kava superior mengalirkan darah dari kepala dan ekstremitas atas masuk ke atrium bercampur dengan darah dari plasenta. Darah masuk ke ventrikel kanan, selanjutnya 85-90% mengalir melalui duktus arteriosus, karena tingginya resistensi pembuluh darah paru, masuk ke aorta dan mengalir kembali ke arteri umbilikal. Sisa 10-15% darah dari ventrikel kanan mengalami perfusi di jaringan paru untuk kebutuhan metaboliknya. 34,37 Terputusnya hubungan dengan plasenta dan pernapasan bayi untuk pertama kalinya, menimbulkan perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi pascalahir (Tabel 2.3.1). 34 Saat lahir, pengembangan mekanik paru-paru dan peningkatan tekanan oksigen arterial menyebabkan penurunan resistensi vaskular pulmonal dengan cepat. Bersamaan dengan itu, pemotongan umbilikus memutus fungsi plasenta, yang mempunyai resistensi rendah, sebagai reservoir darah sehingga resistensi vaskular sistemik meningkat. 36 Peningkatan aliran darah balik pulmonal ke atrium kiri dan berkurangnya aliran darah ke atrium kanan menyebabkan tekanan atrium kiri lebih tinggi sehingga menghentikan fungsi foramen ovale. Resistensi vaskular sistemik meningkat dan resistensi vaskular pulmonal turun menyebabkan darah tidak lagi melewati duktus arteriosus sehingga aliran darah paru meningkat 8-10 kali lipat. Penutupan duktus arteriosus dipengaruhi tinggi kadar oksigen dalam darah, sehingga peningkatan tekanan oksigen setelah bayi lahir mengakibatkan dimulainya konstriksi duktus. Selain itu, penghentian fungsi plasenta mengakibatkan penurunan kadar prostaglandin, yang selanjutnya mempengaruhi penutupan duktus. 37

24 9 Tabel Perbedaan Sirkulasi Janin dan Setelah Lahir 34 Sirkulasi Janin Pirau intrakardiak (foramen ovale) dan ekstrakardiak (duktus arteriosus Botallii, duktus venosus Arantii) dari atrium kanan ke kiri melalui foramen ovale, dan dari A. Pulmonalis ke aorta melalui duktus arteriosus Ventrikel kiri dan kanan bekerja serentak Ventrikel kanan memompa darah ke tahanan yang lebih tinggi (sistemik), ventrikel kiri melawan tahanan yang lebih rendah (plasenta) Darah dari ventrikel kanan sebagian besar menuju ke aorta melalui duktus arteriosus, dan sebagian kecil menuju ke paru Paru-paru memperoleh oksigen dari darah yang mengambilnya dari plasenta Plasenta tempat pertukaran gas dan metabolit Plasenta menjaga sirkuit bertahanan rendah Sirkulasi Bayi Pirau tersebut tidak ada Ventrikel kiri berkontraksi lebih awal Ventrikel kanan melawan tahanan paru-paru yang lebih rendah, ventrikel kiri melawan tahanan sistemik Darah dari ventrikel kanan seluruhnya ke paru-paru Paru-paru memberikan oksigen pada darah Organ-organ lain Tidak ada Sirkulasi Janin dan Setelah Lahir pada Bayi dengan Kelainan Jantung Selama intrauterin sebagian besar kelainan struktural jantung tidak menimbulkan masalah karena terdapatnya sirkulasi janin yang unik. 34,35 Kedua ventrikel bekerja secara paralel, kecuali bila cacatnya sangat besar (biasanya stenosis) maka ventrikel yang sehat mengambil alih fungsi ventrikel yang terganggu sehingga jarang terjadi gagal jantung intrauterin, 34 sehingga memungkinkan janin dapat bertahan hidup hingga aterm. 35 Adanya hubungan interventrikular yang luas tidak mempengaruhi kehidupan janin karena tingginya resistensi vaskular pulmonal. Pada defek bergantung duktus seperti sindrom hipoplasia jantung kiri maupun stenosis-atresia trikuspid, patensi aliran darah dipertahankan oleh duktus. 35 Bayi baru lahir dengan PJB kritis mempunyai risiko kolaps sirkulasi jika gagal membuat transisi yang adekuat dari sirkulasi janin ke sirkulasi setelah lahir. 2 Bayi dengan PJB bergantung duktus seperti hipoplasia jantung kiri pada saat awal lahir dapat asimtomatik, akan tetapi dengan menurunnya resistensi vaskular pulmonal dan duktus yang berkonstriksi selanjutnya terjadi penurunan saturasi oksigen, asidosis progresif dan syok. 4

25 10 Timbulnya manifestasi klinis pada defek bergantung duktus bergantung waktu konstriksi dan penutupan duktus arteriosus. Hal tersebut menjelaskan kejadian kolaps kardiovaskular muncul setelah bayi pulang dari perawatan neonatal. 7 Duktus arteriosus menutup secara fungsional pada jam setelah lahir akibat konstriksi otot halus medial duktus. Penutupan anatomis duktus secara komplet berlangsung hingga usia 2-3 minggu akibat perubahan permanen lapisan endotelium dan subintima duktus. 34,38 Penutupan duktus tetap berlangsung walaupun timbul dekompensasi akibat sirkulasi yang abnormal. 2 Oleh karena itu, sewaktu bayi masih berada di ruang perawatan pascalahir adalah periode kritis bagi petugas kesehatan untuk dapat mengidentifikasi PJB kritis sedini mungkin sehingga kegagalan hemodimanik dapat dihindarkan Klasifikasi PJB Kritis Banyak variasi istilah PJB di literatur berdasarkan tingkat keparahan, seperti mayor, berat, kompleks, serius, maupun kritis. Selain itu, terdapat klasifikasi skrining untuk PJB yang menggunakan kriteria gambaran anatomis dan fisiologis kelainan serta waktu timbulnya manifestasi klinis. Munculnya klasifikasi tersebut bertujuan memperbaiki luaran pasien melalui program deteksi dini kelainan jantung spesifik pada masa bayi. 2 Klasifikasi skrining untuk PJB yaitu: (1) PJB yang mengancam nyawa, yaitu malformasi struktur kardiak yang mudah menimbulkan kolaps kardiovaskular, seperti transposisi arteri besar, koarktasio/interrupted aortic arch, stenosis aorta, atresia pulmonal dan hipoplasia jantung kiri/atresia mitral; (2) PJB yang bermakna secara klinis, yaitu malformasi struktur kardiak yang mempunyai efek pada fungsi jantung tetapi cenderung tidak menimbulkan kolaps atau kolaps tersebut masih dapat dicegah, seperti defek septum ventrikel, defek septum atrium dan tetralogi Fallot; (3) PJB yang secara klinis tidak bermakna, yaitu malformasi kardiak yang tidak menimbulkan gangguan fungsi klinis penting, seperti defek septum ventrikel yang terdeteksi dengan ekokardiografi dan tidak membutuhkan terapi. Kelompok PJB yang mengancam nyawa merupakan target utama deteksi dini PJB. 2

26 11 Selain klasifikasi diatas, istilah PJB kritis mempunyai definisi yang lebih spesifik. Kelompok ini terdiri dari semua defek bergantung duktus baik defek pulmonal seperti atresia pulmonal, stenosis pulmonal kritis, anomali Ebstein, tetralogi Fallot; defek sistemik bergantung duktus antara lain koarktasio aorta, stenosis/atresia aorta, sindrom hipoplasia jantung kiri; pencampuran darah bergantung duktus seperti transposisi arteri besar; pertukaran gas tidak memadai seperti anomali total drainase vena pulmonalis. 39 Dalam konteks deteksi dini dengan pulse oksimetri, beberapa PJB kritis berikut merupakan target utama, yaitu: sindrom hipoplasia jantung kiri, atresia pulmonal (dengan septum intak), tetralogi Fallot, anomali total drainase vena pulmonalis, transposisi arteri besar, atresia trikuspid, dan trunkus arteriosus. Semua kelainan tersebut memerlukan intervensi segera setelah lahir, lebih sering berupa operasi, dan merupakan target utama deteksi dengan pulse oksimetri. Kelainan lain dapat juga seberat target utama, namun penggunaan pulse oksimetri tidak memberikan hasil yang konsisten atau disebut sebagai target sekunder, yaitu: atresia atau hipoplasia arkus aorta, interrupted aortic arch, koarktasio aorta, ventrikel kanan dengan jalan keluar ganda, anomali Ebstein, stenosis pulmonal, defek septum atrioventrikular, defek septum ventrikel, dan defek ventrikel tunggal Deteksi PJB Kritis Bayi dengan PJB kritis dapat dideteksi dengan beberapa cara. Deteksi dini kelainan jantung sebenarnya sudah dapat ditegakkan saat intrauterin dengan pemeriksaan ekokardiografi janin pada kehamilan minggu, akan tetapi akurasi deteksi hanya 28%. 40 Penelitian lain mendapatkan angka deteksi sebesar 57% dari seluruh PJB dengan ultrasonografi antenatal, sedangkan pada isolated defect angka deteksinya lebih rendah. 41 Hal ini berarti bahwa sebagian besar kelainan jantung tidak terdiagnosis sampai bayi lahir. 42 Setelah lahir, evaluasi awal bayi dengan kecurigaan kelainan jantung meliputi anamnesis riwayat penyakit keluarga, pemeriksaan fisis, saturasi pre- dan postduktal, foto toraks, elektrokardiografi, dan ekokardiografi. 42 Tabel 2.5

27 12 memuat jenis kelainan jantung yang paling banyak ditemukan selama periode neonatal. Tabel Distribusi Frekuensi PJB Berdasarkan Usia Saat Diagnosis 43 Usia Diagnosis % Transposisi arteri besar 19 Sindrom hipoplasia jantung kiri 14 Tetralogi Fallot 8 Koarktasio aorta 7 Defek septum ventrikel 3 Lainnya 49 Koarktasio aorta 16 Defek septum ventrikel 14 Sindrom hipoplasia jantung kiri 8 Tetralogi Fallot 7 Transposisi arteri besar 7 Lainnya 48 Defek septum ventrikel 16 Koarktasio aorta 12 Tetralogi Fallot 7 Transposisi arteri besar 7 Paten duktus arteriosus 5 Lainnya hari (n = 537) 7-13 hari (n = 195) hari (n =177) Pemeriksaan fisis untuk evaluasi awal bayi baru lahir dengan kecurigaan kelainan jantung memerlukan kecermatan dan perhatian khusus. Masih banyak bayi baru lahir di negara berkembang dan negara maju tidak mendapat pemeriksaan klinis yang cermat. Tidak jarang kelainan kardiovaskuler baru terdeteksi setelah timbulnya gejala yang nyata bahkan seringkali terlambat. 42 Pemeriksaan rutin neonatal gagal untuk mendeteksi lebih dari 50% bayi penderita PJB, sedangkan pemeriksaan pada umur 6 minggu tidak dapat mendeteksi sekitar 30% bayi PJB. Dengan demikian, pemeriksaan awal dengan hasil normal tidak menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan jantung. 21 Terdengarnya bising jantung seringkali dihubungkan dengan kelainan jantung, akan tetapi banyak neonatus dengan bising jantung tidak menunjukkan kelainan struktur dan sebaliknya bayi tanpa bising jantung dapat memiliki kelainan struktur intrakardiak. 42,44 Penelitian Ainsworth dkk 45 mendapatkan bising jantung pada 0,6% dari seluruh neonatus yang menjalani pemeriksaan rutin, dan setelah dilakukan pemeriksaan ekokardiografi, hanya 54% yang mempunyai kelainan kardiak. Bising jantung pada neonatus seringkali tidak spesifik dan seringkali

28 13 mempunyai tipe yang sama, seperti pada defek bergantung duktus yaitu koarktasio aorta, interrupted aortic arch, sindrom hipoplasia jantung kiri, transposisi arteri besar, dan anomali total drainase vena pulmonal. 5 Sianosis pada bayi baru lahir merupakan tanda penting untuk dideteksi khususnya sianosis sentral. Sianosis sentral menunjukkan adanya desaturasi oksigen darah arteri. 38,42 Umumnya, sianosis sentral akan tampak dengan peningkatan kadar hemoglobin deoksigenasi sekitar 5 g/100 ml di vena kutan. Kadar hemoglobin berpengaruh pada kejadian sianosis. Bayi dengan kadar hemoglobin 20 g/100 ml akan tampak sianosis saat saturasi oksigen <85%. Sedangkan pada kadar hemoglobin 6 g/100 ml, sianosis tampak saat saturasi <50%. Pada bayi dengan hemoglobin yang rendah dan saturasi oksigen diatas 85%, sianosis tidak mudah dikenali. 38 Selain itu sianosis sulit dideteksi pada bayi dengan warna kulit gelap. 42 Sianosis diferensial dapat ditemukan pada beberapa PJB kritis. Sianosis diferensial adalah perbedaan saturasi oksigen paling sedikit 5% atau lebih atau perbedaan tekanan arteri oksigen paling sedikit 20 mmhg antara ekstremitas atas dan bawah. Jari tangan tampak merah muda sedangkan jari kaki sianosis. Kelainan ini dapat dijumpai pada interrupted aortic arch atau duktus arteriosus paten disertai koarktasio aorta. Sianosis diferensial yang terbalik (reverse differential cyanosis) terjadi bila ekstremitas atas tampak sianosis sedangkan ekstremitas bawah asianosis. Kelainan tersebut dapat dijumpai pada transposisi arteri besar-dekstroposisi dengan koarktasio aorta/interrupted aortic arch. 44 Pemeriksaan pulse oksimetri dapat mendeteksi penurunan saturasi oksigen pada bayi yang mungkin belum tampak sianosis. 7 Ekokardiografi merupakan metode yang terbaik untuk menegakkan diagnosis. 42 Pemeriksaan ekokardiografi pascalahir digunakan pada bayi risiko tinggi untuk diagnosis, eksklusi dan penilaian fungsi kardiovaskular. 2 Sebagai alat skrining masal, ekokardiografi mempunyai keterbatasan terutama karena biaya yang lebih mahal dibandingkan pulse oksimetri. 46 Selain itu, ekokardiografi mempunyai nilai positif palsu yang tinggi (biasanya terkait dengan sirkulasi transisi), mendiagnosis PJB yang secara klinis tidak bermakna seperti defek septum ventrikel muskular kecil, dan kurangnya tenaga terlatih. Oleh karena itu diperlukan metode deteksi

29 14 dini yang lebih baik dengan teknik diagnosis baru. 7 Pulse oksimetri direkomendasikan banyak peneliti sebagai modalitas yang dapat melengkapi pemeriksaan fisis dalam deteksi dini PJB kritis. 16, Pulse Oksimetri Sejarah dan Cara Kerja Pulse Oksimetri Oksimetri, penggunaan cahaya untuk mengukur sejumlah oksigen dalam darah. Teknik tersebut mulai diteliti tahun 1874 saat Karl von Vierordt berusaha mengukur saturasi darah pada tangan manusia. Tahun 1930-an, Mikikan dan Wood mengembangkan oksimeter telinga dengan 2 panjang gelombang yang kemudian dimodifikasi oleh Matthes pada tahun 1935 menjadi meter saturasi oksigen pertama dengan filter cahaya merah dan hijau. 47 Penelitian berlanjut hingga pada tahun 1972 Takuo Aoyagi memperkenalkan pulse oksimetri yang menggunakan rasio absorpsi cahaya merah-inframerah dari komponen berpulsasi (arteri). Idenya diperoleh saat Aoyagi berusaha mengukur curah jantung menggunakan metode dilusi dye pada oksimeter telinga Wood. Oksimeter telinga dapat digunakan merekam kurva dilusi dye, namun membutuhkan kalibrasi dengan sampel darah. Karena pulsasi arteri bersifat noise maka dibutuhkan metode untuk mengatasinya, dan hal tersebut menjadi awal penemuan Aoyagi. Pulsasi arteri tumpang tindih dengan kurva dye dan amplitudo pulsasi membawa informasi warna yang penting dan unik. Oleh karena pulsasi menunjukkan darah arterial maka efek darah vena pada warna dapat disingkirkan, sehingga penekanan jaringan seperti pada oksimeter telinga tidak diperlukan. 47,48 Pulse oksimeter terdiri dari probe perifer dan unit mikroprosesor. Probe perifer terdiri dari fotodetektor dan dioda emisi 2 cahaya. Cahaya yang dipancarkan dioda diabsorpsi oleh jaringan termasuk pembuluh darah, dikenali fotodetektor dan diolah mikroprosesor. Kerja pulse oksimeter didasarkan pada prinsip bahwa oksihemoglobin dan deoksihemoglobin dapat mengabsorpsi cahaya merah dan inframerah. Satu dioda mengemisikan cahaya merah pada panjang gelombang 660

30 15 nm, deoksihemoglobin mengabsorbsi lebih banyak cahaya. Dioda lain mengemisikan cahaya inframerah pada panjang gelombang 940 nm, oksihemoglobin mengabsorbsi lebih banyak cahaya. Mikroprosesor menganalisis absorpsi cahaya tersebut untuk menentukan konsentrasi oksihemoglobin dan deoksihemoglobin. Konsentrasi oksihemoglobin dibagi oksihemoglobin ditambah deoksihemoglobin ditampilkan sebagai saturasi oksigen. 20 Probe diposisikan sehingga fotodetektor dan dioda saling berhadapan dengan lapisan jaringan berada diantaranya. Fotodetektor menyala dan mati beberapa ratus kali per detik untuk merekam absorpsi cahaya selama aliran pulsasi dan nonpulsasi. Selama aliran pulsasi, absorpsi cahaya oleh darah arterial, jaringan, dan darah vena dideteksi. Selama aliran nonpulsasi, hanya absorpsi cahaya oleh jaringan dan vena yang dideteksi. Unit mikroprosesor membandingkan absoprsi cahaya selama aliran pulsasi dan nonpulsasi untuk mengisolasi absorpsi cahaya oleh darah arterial, dan hal tersebut menentukan saturasi oksigen Pulse Oksimetri Fingertip dan Generasi Baru Pulse oksimeter fingertip merupakan salah satu jenis pulse oksimeter yang menggunakan prinsip konvensional gelombang merah dan inframerah. Seluruh perangkat elektronik dan sensor disatukan dalam oksimeter yang berukuran kecil. Meskipun berukuran kecil namun oksimeter ini dapat menampung jari dengan ketebalan 8-26 mm. Kelebihan lain yaitu mudah dibawa dan digunakan, serta terutama harganya yang terjangkau. Faktor harga termasuk penyediaan alat oksimeter dan sensor. 28 Laporan penggunaan pulse oksimetri fingertip Onyx II 9550 (Nonin Medical, Inc, USA) di salah satu Instalasi Gawat Darurat di Amerika Serikat menunjukkan terdapat pengurangan biaya penyediaan sensor hingga 48%, pengurangan waktu kerja staf, dan mudah digunakan. 29 Walaupun mudah digunakan, namun pada keadaan tertentu pulse oksimeter dapat memberikan artefak atau data yang salah. Faktor-faktor yang mempengaruhi artefak antara lain bergeraknya probe dari tempatnya, cahaya ambient seperti lampu kamar operasi yang terang, radiasi elektromagnetik, zat kontras metilen biru, methemoglobin, karboksihemoglobin, vasokonstriksi perifer, hipoperfusi,

31 16 hipotermi maupun syok. 20 Bilirubinemia atau kulit berpigmentasi hitam tidak mempengaruhi hasil oksimetri jika hasil saturasi >90%. 5 Gerakan mekanik berpengaruh pada fungsi oksimeter. 22 Artefak terkait gerakan dapat diminimalkan menggunakan pulse oksimeter generasi baru dengan algoritme yang diperbaiki sehingga dapat menyaring sinyal yang tidak diperlukan. 20,22 Beberapa macam pulse oksimetri generasi baru yang saat ini tersedia antara lain N-395 (Nellcor, Pleasanton, CA), MARS (Novametrix, Wallingford, CT), Viridia 24C (Philips, Andover, MA) dan Masimo SET (Irvine, CA). 23 Masimo SET (Signal Extractor Technology) dengan sensor neonatal telah menerima izin pelabelan dari Food and Drug Administration (FDA) 510 (k) untuk penggunaan skrining PJB kritis pada neonatus. Pelabelan tersebut berdasarkan guideline dari Federal Recommended Uniform Screening Panel (RUSP), Amerika, bahwa skrining tersebut menggunakan perangkat yang (1) toleran terhadap gerakan; (2) melaporkan saturasi oksigen fungsional; (3) telah divalidasi pada kondisi perfusi rendah; dan (4) diberi izin FDA untuk digunakan pada neonatus. Kriteria tersebut dijumpai pada perangkat pulse oksimetri Masimo. 24 Teknologi Masimo SET memungkinkan kekuatan filter adaptif dengan teknik tertentu dapat digunakan untuk memantau secara real-time saturasi oksigen arteri dan denyut nadi. Oksimeter ini tidak menggunakan prinsip cahaya merahinframerah seperti oksimeter konvensional. Filter adaptif, ditempatkan dalam mikroprosesor, dapat mengenali sinyal yang diharapkan dan sinyal tidak diharapkan yang membentuk noise reference. Dengan menggunakan algoritme tertentu (Discrete Saturation Transform Algorithm) dapat dibedakan saturasi darah arteri dan perkiraan saturasi darah vena. Melalui sistem tersebut, Masimo SET dapat mengatasi masalah artefak akibat gerakan, perfusi perifer rendah dan sinyal rendah akibat noise lingkungan. 25 Keunggulan pulse oksimetri generasi baru dalam mengatasi artefak akibat gerakan dibandingkan pulse oksimetri konvensional dibuktikan oleh Sahni dkk 26 dengan meneliti saturasi oksigen dan frekuensi denyut jantung neonatus yang menjalani sirkumsisi. Dibandingkan dengan Masimo SET, saturasi oksigen dan frekuensi denyut jantung yang diukur menggunakan oksimeter konvensional Nellcor N-

32 (Pleasanton, CA) ternyata lebih rendah dan lebih bervariasi sebelum, saat dan setelah sirkumsisi terutama saat subjek menangis. Keunggulan tersebut juga didapatkan pada penelitian lain. 23 Keandalan antara beberapa pulse oksimetri generasi baru diteliti oleh Hay dkk 23 dengan membandingkan Masimo SET, N-395, MARS dan Viridia 24C selama 28 jam pada neonatus yang dirawat di Unit Perawatan Intensif Neonatus (UPIN). Penelitiannya mendapatkan Masimo SET paling sedikit mempunyai desaturasi palsu, sinyal drop-out dan bradikardi palsu, serta hampir menyerupai elektrokardiografi baik angka, akselerasi maupun deselerasi denyut jantung. Hasil serupa juga didapatkan oleh Goldstein dkk 27 dengan membandingkan pulse oksimetri Masimo SET dan Viridia Philips selama 6188 menit pada neonatus yang dirawat di UPIN. Hasilnya, Masimo SET mempunyai angka desaturasi palsu, sinyal drop-out, dan frekuensi denyut jantung palsu yang lebih rendah. 2.7 Pulse Oksimetri dan Deteksi Dini PJB Kritis Mulai awal tahun 1990 peneliti mulai mengevaluasi peran oksimetri untuk mengidentifikasi PJB kritis yang tidak terdeteksi hingga bayi baru lahir pulang dari rumah sakit. Pada awalnya, peneliti mendapatkan bahwa hasil pengukuran saturasi oksigen menggunakan pulse oksimetri pada neonatus dengan PJB kritis lebih rendah dibandingkan kontrol sesuai usia. 7 Penelitian pendahuluan oleh Hoke dkk 16 mendapatkan saturasi oksigen abnormal pada 0,02% neonatus sehat dan 81% neonatus dengan PJB yang dilakukan pemeriksaan pulse oksimetri. Hal tersebut menunjukkan bahwa pulse oksimetri dapat menjadi kandidat bagi penelitian selanjutnya sebagai cara deteksi dini PJB kritis Penelitian Pulse Oksimetri dan Deteksi Dini PJB Kritis di Negara Maju Kebanyakan penelitian mengenai pulse oksimetri dan deteksi dini PJB kritis di negara maju menggunakan pulse oksimetri generasi baru. Penelitian berikut (Tabel 2.7.1) dengan jumlah sampel besar menggunakan pulse oksimetri Masimo SET. Subjek dengan hasil abnormal dilakukan ekokardiografi untuk diagnosis pasti. Subjek dengan hasil normal yang pulang dari rumah sakit dilakukan

33 18 pemantauan kelainan kardiovaskular melalui catatan nasional dan data rumah sakit Penelitan Ewer dkk 11 mendapatkan jumlah paling banyak bayi baru lahir dengan saturasi oksigen abnormal untuk PJB melalui pemeriksaan pulse oksimetri (195 bayi atau 0,97%). Hasil ketiga penelitian tersebut memperlihatkan sensitivitas sedang, spesifisitas tinggi, dan positif palsu rendah. Positif palsu berhubungan dengan jenis malformasi jantung lain, masalah paru, infeksi dan sirkulasi transisional. 12 Peneliti Meberg dkk (2008) 12 De-Wahl Granelli dkk (2009) 10 Tabel Akurasi Pulse Oksimetri Generasi Baru dalam Deteksi Dini PJB Batasan normal Letak sensor Waktu Tes 95% Kaki <24 jam 95% / beda 3% Ewer dkk (2011) 11 95%/ beda 2% Tangan kanan dan kaki Tangan kanan dan kaki >24 jam <24 jam Total subjek Kritis Sensitivitas (%; 95% IK) ,1 (59,9-89,6) ,5 (45,7-82,1) ,0 (53,3-90,2) Spesifistas (%; 95% IK) 99,4 (99,3-99,5) 99,8 (99,8-99,9) 99,1 (99,0-99,2) NDP (%; 95% IK) 8,3 (5,7-12,0) 20,69 (12,75-30,71) 9,23 (5,56-14,20) NDN (%; 95% IK) 99,98 (99, ) 99,97 (99,95-99,99) 99,97 (99,93-99,99) RKP (%; 95% IK) 129,8 (104,9-160,6) 383,4 (268,8-546,9) 84,9 (64,6-111,6) RKN (%; 95% IK) 0,23 (0,13-0,43) 0,35 (0,21-0,57) 0,25 (0,13-0,50) PP (%; 95% IK) IK, interval kepercayaan; NDP, nilai duga positif; NDN, nilai duga negatif; RKP, rasio kemungkinan positif; RKN, rasio kemungkinan negatif; PP, positif palsu Metaanalisis dan review sistematik oleh Thangaratinam dkk 13 0,6 (0,5-0,7) 0,17 (0,1-0,2) 0,9 (0,8-1,0) mendapatkan sensitivitas sedang dengan spesifitas tinggi, sesuai untuk skrining secara universal. Penelitian tersebut mengevaluasi 552 penelitian dan 13 penelitian diantaranya diikutkan dalam analisis. Jenis oksimetri yang digunakan dan batasan desaturasi tidak dilakukan evaluasi. Hasil penelitian tersebut memperlihatkan sensitivitas 76,5% (95% interval kepercayaan (IK) 67,7-83,5%), spesifisitas 99,9% (95% IK 99,7-99,9%), rasio kemungkinan positif 549,2% (95% IK 232,8-1195,6%), rasio kemungkinan negatif 0,24% (95% IK 0,17-0,33%) dan positif palsu 0,14% (IK 0,06-0,33). American Academy of Pediatrics (AAP) dan American heart Association (AHA) serta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mengeluarkan rekomendasi tentang penggunaan pulse oksimetri untuk skrining PJB kritis pada bayi baru lahir asimtomatik sebelum pulang dari rumah sakit. 7,14,15 Pemeriksaan dilakukan pada usia tidak kurang dari 24 jam atau sebelum pulang jika berencana