BUKU MANUAL KETERAMPILAN KLINIK TOPIK LIMB MOTOR EXAMINATION. Sistem Motorik Extremitas Superior Sistem Motorik Ekstremitas Inferior

Transkripsi

1 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS KEDOKTERAN Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta Tel/Fax (0271) BUKU MANUAL KETERAMPILAN KLINIK TOPIK LIMB MOTOR EXAMINATION Sistem Motorik Extremitas Superior Sistem Motorik Ekstremitas Inferior KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS KEDOKTERAN

2 TIM PENYUSUN Udy Herunefi Hancoro,dr., Sp.B,SpOT Selfi Handayani, dr., MKes. Desy K Tandiyo, dr.,spkfr Balgis, dr.,msc-cmfm, Sp. Ak, DLP Dr. Isna Qadrijati, dr.,mkes. Muthmainah, dr., M.NeuroSc Yunia Hastami, dr., MMedEd 1

3 Abstrak Muskuloskeletal merupakan salah satu tema blok dalam kurikulum pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Untuk mencapai kompetensi di bidang muskuloskeletal, mahasiswa kedokteran perlu belajar melalui berbagai cara pembelajaran, antara lain dengan belajar keterampilan diagnostik pemeriksaan muskuloskeletal. Manual Skills Lab Limb Examination terdiri dari topik pemeriksaan Sistem Motorik Ekstremitas Superior dan Inferior. Pada pemeriksaan motorik ekstremitas superior, mahasiswa mempelajari cara pemeriksaan bahu siku dan pergelangan tangan serta jari jari tangan. Sedangkan untuk pemeriksaan motorik ekstremitas inferior, mahasiswa mempelajari teknik pemeriksaan pada pinggul, lutut, tumit dan kaki. Buku ini berisi silabus, tujuan pembelajaran, prosedur keterampilan klinis dan daftar buku acuan yang dapat digunakan untuk membantu belajar mahasiswa. Disertakan juga daftar tingkat kompetensi keterampilan klinik yang harus dicapai sehingga membantu mahasiswa belajar lebih fokus. Teknis pembelajaran dilangsungkan dengan metode belajar terbimbing dengan didampingi instruktur dan mandiri. Responsi untuk mengevaluasi hasil belajar diselenggarakan pada akhir semester, terdiri dari station topik dan station integrasi. Silabus memuat tujuan pembelajaran blok disertai daftar indikator ketercapaiannya, metode pembelajaran yang dipakai, alokasi waktu, materi dan buku referensi, dan sistem penilaiannya. Setiap prosedur pemeriksaan disertai dengan panduan untuk melakukan inspeksi, palpasi dan penilaian Range of Motion aktif dan pasif. Kata kunci: ekstremitas inferior, ekstremitas inferior, motor examination, silabus, tujuan pembelajaran 2

4 KATA PENGANTAR Puji syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena hanya dengan bantuan-nya kami dapat menyempurnakan dan menyelesaikan penyusunan Buku Manual Skills Lab Topik Limb Motor Examination Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Penyusunan buku manual ini ditujukan untuk membantu dosen dan mahasiswa dalam melaksanakan kegiatan pembelajaran dalam skills lab yang diselenggarakan pada semester 1 program pendidikan dokter FK UNS. Berdasarkan masukan dari berbagai pihak, buku ini berisi panduan untuk meningkatkan keterampilan klinis terutama ketrampilan pemeriksaan ilmu-ilmu dasar. Buku ini berisi silabus, tujuan pembelajaran, panduan prosedur pemeriksaan klinis, dan daftar acuan yang dapat digunakan untuk membantu belajar mahasiswa. Sumbang saran sangat diharapkan guna memperbaiki serta menyempurnakan buku modul ini di dalam penyusunan yang akan datang.buku ini dapat terbit berkat bantuan dari berbagai pihak, untuk itu penyusun mengucapkan banyak terima kasih terutama kepada seluruh tim penyusun serta semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Semoga kerjasama semua pihak dalam melaksanakan kegiatan pembelajaran ketrampilan klinis ini akan lebih ditingkatkan demi keberhasilan pendidikan dokter yang berkualitas. Surakarta, Agustus 2017 Ketua Tim Penyusun Manual Skills Lab Topik Limb Motor Examination 3

5 DAFTAR ISI Tim Penyusun. 1 Abstrak 2 Kata Pengantar 3 Daftar Isi 4 Silabus 5 TOPIK PEMERIKSAAN MOTORIK EKSTREMITAS SUPERIOR 7 Pendahuluan 7 Tujuan Pembelajaran 7 Materi Pemeriksaan 8 Prosedur Pemeriksaan Motorik Ekstremitas Superior 13 Cheklist Penilaian Pemeriksaan Ekstremitas Superior 24 Daftar Rujukan 24 TOPIK PEMERIKSAAN MOTORIK EKSTREMITAS INFERIOR 25 Pendahuluan 25 Tujuan Pembelajaran 25 Materi pembelajaran 26 Prosedur Pemeriksaan Motorik Ekstremitas Inferior 29 Cheklist Penilaian Pemeriksaan Ekstremitas Inferior 39 Daftar Rujukan 39 4

6 SILABUS Program Studi : Kedokteran Kode Keterampilan Klinik : - Topik : Limb Motor Examinations Bobot : 0,5 SKS Semester : 1 Standar Kompetensi : Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan gerak fisiologis ekstremitas superior dan ekstremitas inferior (fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi) Prasyarat : Mahasiswa diharapkan telah mempunyai pengetahuan tentang (1) Anatomi struktur tulang dan sendi, ligamentum, sistem otot/kelompok otot dan syaraf yang menginervasinya. (2) Fisiologi mekanisme kontraksi otot, fungsi ligamentum, dan gerakan sendi. Tujuan Pembelajaran Indikator Pengalaman Belajar Mampu melakukan 1. Mahasiswa dapat Praktik pemeriksaan gerak menjelaskan prinsipprinsip pemeriksaan Terbimbing fisiologis ekstremitas Praktik superior (fleksi, ekstensi, Mandiri sistem abduksi, adduksi, rotasi) muskuloskeletal. 2. Mahasiswa dapat melakukan anamnesis pada pasien dengan keluhan sistem muskuloskeletal. 3. Mahasiswa dapat melakukan pemeriksaan regio bahu (shoulder). 4. Mahasiswa dapat Materi Pokok Pemeriksaan gerak fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi Alokasi waktu (menit) Kuliah Pengantar 1x100 menit Terbimbing 2x100 menit mandiri Mandiri 1x100 menit OSCE 1x100 menit Sumber/ Bahan Ajar 1. Burton, R., 1983, The Hand Examination & Diagnosis, 2 nd edition, Churchill Livingstone. 2. Hoppenfeld, S., 1986, Physical Examination Of The Spine and Extremities, Appleton & Lange. 3. Salomon, L., 2001, System of Orthopaedics and Fractures,8 th edition, Oxford University, New York. Penilaian OSCE 5

7 melakukan pemeriksaan regio siku (elbow). 5. Mahasiswa dapat melakukan pemeriksaan regio pergelangan tangan (wrist) dan tangan (hand) Mampu melakukan pemeriksaan gerak fisiologis ekstremitas inferior (fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi) 1. Mengetahui prinsipprinsip pemeriksaan sistem Motorik Ekstremitas Inferior 2. Melakukan anamnesis pada pasien dengan keluhan sistem Motorik Ekstremitas Inferior. 3. Melakukan pemeriksaan regio pinggul (hip). 4. Melakukan pemeriksaan regio lutut (knee). 5. Melakukan pemeriksaan regio tumit (ankle) dan kaki (foot). Skills Lab terbimbing Prosedur pemeriksaan pinggul, lutut, tumit, dan kaki 4.Hoppenfeld, S., 1986, Physical Examination Of The Spine and Extremities,Appleton & Lange. 5.Salomon, L.,2001, System of Orthopaedisand Fractures,8 th edition, Oxford University, New York. 6

8 TOPIK PEMERIKSAAN MOTORIK EKSTREMITAS SUPERIOR PENDAHULUAN Keterampilan Klinik Pemeriksaan Motorik Ekstremitas Superior merupakan keterampilan yang harus dimiliki mahasiswa untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan ekstremitas superior yang fisiologis meliputi look/ inspeksi, feel/ palpasi, dan move pada regio bahu, siku, pergelangan tangan dan tangan. TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah mempelajari Buku Keterampilan Diagnostik Pemeriksaan Motorik Ekstremitas superior ini diharapkan mahasiswa mampu : 1. Mengetahui prinsip-prinsip pemeriksaan sistem muskuloskeletal. 2. Melakukan anamnesis pada pasien dengan keluhan sistem muskuloskeletal. 3. Melakukan pemeriksaan regio bahu (shoulder). 4. Melakukan pemeriksaan regio siku (elbow). 5. Melakukan pemeriksaan regio pergelangan tangan (wrist) dan tangan(hand). Dalam memahami keterampilan Pemeriksaan ini, mahasiswa diharapkan telah mempunyai pengetahuan tentang : 1. Anatomi : struktur tulang dan sendi, ligamentum, sistem otot/kelompok otot dan syarafyang menginervasinya. 2. Fisiologi : mekanisme kontraksi otot, fungsi ligamentum, dan gerakan sendi. 7

9 MATERI PEMERIKSAAN MOTORIK LIMB EXAMINATION - SUPERIOR ANATOMI DAN FISIOLOGI TERAPAN Sendi Sendi (articulatio) adalah hubungan atau titik kontak antar tulang-tulang atau antara tulang dan tulang rawan. Sendi diklasifikasikan berdasarkan jenis bahan yang menyatukan tulang yang bersendi serta derajat gerakan yang dimungkinkan. Terdapat 3 tipe : (1) Sendi Fibrosa : disatukan oleh jaringan ikat fibrosa (kolagenosa) dan terfiksasi atau tidak dapat bergerak. Contohnya : hubungan antara tulang cranium (sutura). (2) Sendi kartilaginosa : disatukan oleh tulang rawan, dapat bergerak sedikit. Contohnya : sendi vertebra (discus intervertebralis). (3) Sendi sinovial : dilapisi tulang rawan, memiliki rongga sendi berisi cairan sinovial dan dibungkus membran sinovial. Sendi ini bergerak bebas dan merupakan sendi yang umum pada ekstremitas. Sendi sinovial Tulang rawan sendi menutupi permukaan tulang dan menurunkan gesekan di sendi, menurunkan gesekan sendi dan meredam goncangan. Membran sinovium bagian dalam menghasilkan cairan sinovial yang berfungsi untuk pelumas dan memberi pasokan nutrien ke tulang rawan sendi. Cairan sinovial juga mengandung sel fagositik yang membersihkan mikroba dan debris dalam rongga sendi. Terdapat beberapa jenis sendi sinovial : (a) Engsel : gerakan berlangsung dalam satu bidang, misalnya articulatio cubiti, articulatio genu, articulatio interphalang. (b) Peluru (ball and socket) : memungkinkan gerakan mengelilingi 3 sumbu (fleksi ekstensi, abduksi adduksi, dan rotasi). Misalnya : bahu dan paha. (c) Pivot : suatu cincin tulang dan ligamentum yang mengelilingi permukaan tulang lain sehingga hanya memungkinkan gerakan rotasi. Misalnya articulatio atlantoaxial di vertebra cervical 1, serta articulatio radioulnaris. (d) Pelana (saddle) : serupa dengan engsel dengan tambahan sedikit gerakan pada bidang kedua. Misalnya articulatio carpometacarpea prima (pangkal ibu jari) Sebagai dasar memahami nama gerakan pada ekstremitas, berikut ini beberapa istilah gerakan yang perlu dipahami : (1) Gerakan angular, meliputi : a. Fleksi : pengecilan sudut antar tulang (misal: menekuk siku) b. Ekstensi : peningkatan sudut antar tulang ( misal : meluruskan siku) 8

10 c. Abduksi : gerak tulang menjauhi garis tengah (misal: gerakan lengan menjauhi garis tengah badan) d. Adduksi : gerak tulang mendekati garis tengah ( misal : merapatkan lengan kesisi tubuh) (2) Rotasi, merupakan gerak tulang berputar pada porosnya a. Rotasi internal, misal : rotasi internal paha, jempol kaki mengarah ke medial b. Rotasi eksternal, misal : rotasi eksternal paha, jempol kaki mengarah ke lateral (3) Gerakan khusus, contohnya : a. Pronasi : istilah ini dipakai untuk menunjukkan gerakan lengan bawah berlawanan arah jarum jam sehingga telapak tangan menghadap ke bawah. b. Supinasi : lawan dari pronasi, gerak memutar lengan bawah searah jarum jam sehingga telapak tangan menghadap ke atas c. Dorsofleksi : memfleksikan pergelangan kaki ke anterior d. Plantarfleksi : memfleksikan pergelangan kaki ke posterior e. Inversi : menggerakkan telapak kaki ke arah dalam menghadap ke telapak kaki yang lain, f. Eversi : lawan dari inversi, menggerakkan telapak kaki ke arah luar menjauhi telapak kaki yang lain. g. Protraksi : menggerakkan mandibula ke depan h. Retraksi : menggerakkan mandibula ke belakang. ANAMNESIS Dalam melakukan pemeriksaan fisik diagnostik musculoskeletal, seorang dokter perlu mengawali dengan memperkenalkan diri, kemudian dilanjutkan dengan menerangkan kepada pasien maksud dan tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan serta meminta ijin untuk melakukan pemeriksaan sehingga pasien akan merasa nyaman terhadap pemeriksa dan bisa bersikap kooperatif. Untuk mengumpulkan data-data pasien perlu dilakukan anamnesis, yang meliputi: Data umum: nama, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan. Keluhan utama: keluhan yang menyebabkan pasien datang ke seorang dokter. Biasanya pasien dengan penyakit muskuloskeletal datang dengan keluhan utama sebagai berikut: - Nyeri: leher, punggung, pinggang, nyeri sendi dengan atau tanpa gejala sistemik seperti demam. - Sendi bengkak. - Gangguan gerak. Data yang harus digali dari keluhan utama : - Kualitas nyeri. 9

11 - Derajat nyeri: penurunan range of motion (ROM), keterbatasan gerakan, gangguan tidur, kesulitan melakukan aktifitas fisik rutin yang sudah biasa dilakukan seperti berjalan, berdiri, duduk, jongkok, bangkit dari tempat tidur, menggerakkan leher dan lain-lain. - Lokasi dan penjalaran nyeri: lokalisata, difus, radiasi nyeri, melibatkan mono atau poliartrikuler. - Faktor yang memperberat terjadinya keluhan: aktifitas fisik, perubahan posisi - Faktor yang meringankan rasa sakit: istirahat, perubahan posisi, pemijatan, obat. - Perubahan sensasi: hipo/hiperestesia, parestesia. - Gejala neuromuskuler yang lain: kontraksi involunter, kelemahan otot, deformitas, tremor. - Gangguan fungsi organ: retensio urine, konstipasi, inkontinensia urine, inkontinensia alvi. - Kelainan pada kulit : rash, deskuamasi, sinus, sikatriks. - Gejala sistemik: demam, menggigil, rash, penurunan berat badan, anoreksia. - Penting untuk membedakan apakah keluhan bersumber dari tulang, sendi, otot, atau tendo; berlangsung akut atau kronis; inflamatorik atau non-inflamatorik. Riwayat penyakit yang lalu: trauma, operasi. Riwayat penyakit keluarga. Status sosial ekonomi. Riwayat alergi. Riwayat pemakaian obat-obatan (steroid), alkohol, merokok. Pada pemeriksaan Muskuloskeletal, dibagi menjadi : 1. Pemeriksaan Umum, meliputi : a. Kondisi pasien secara umum. b. Pemeriksaan tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi respirasi dan suhu). c. Posisi (berbaring, berjalan atau berdiri). 2. Pemeriksaan Regional : pemeriksaan dilakukan pada sisi yang sakit, kemudian bandingkan pada sisi yang normal. a. Inspeksi : Inspeksi dilakukan dari sisi anterior, lateral dan posterior. Ekstremitas atas dan bawah diperiksa dari proksimal ke distal (apakah ada pemendekan (shortening), deformitas, malalignment, edema, pembengkakan, ulkus, sinus, sikatriks, atrofi kulit dan otot). b. Palpasi : Suhu di area tersebut (hangat/dingin?) Krepitasi 10

12 Nyeri pada palpasi : nyeri tekan superfisial atau nyeri tekan dalam. c. Gerakan: Untuk menilai keterbatasan range of motion (ROM) sendi dan kekuatan otot (MMRC Modified Medical Research Council). Aktif: dilakukan oleh pasien sendiri. Pemeriksaan gerakan aktif dilakukan sebelum pemeriksaan dengan gerakan pasif. Pasif: dilakukan oleh pemeriksa, dicatat derajat gerakannya, misalnya 30 o -90 o. d. Gaya berjalan (walking-gait): Normal gait: Stance phase 60% dan swing phase 40% Antalgic gait Trendelenburg gait e. Pengukuran: Apparent limb length discrepancy True limb length discrepancy Circumference limb Gambar 1.Collumna vertebralis 11

13 PROSEDUR PELAKSANAAN KETERAMPILAN KLINIK A. Alat dan bahan Alat-alat yang diperlukan dalam pemeriksaan muskuloskeletal : 1. Goniometer 2. Meteran Gambar 2. Goniometer B. Tahap Persiapan 1. Cek alat dan bahan untuk latihan terbimbing 2. Melakukan review materi tentang pemeriksaan extremitas superior 3. Instruktur menjelaskan tahapan bimbingan yakni demonstrasi oleh instruktur dilanjutkan kegiatan mandiri oleh mahasiswa 4. Salah satu mahasiswa berperan sebagai probandus, bisa secara bergantian. C. Tahap Pelaksanaan Tahap pelaksanaan pemeriksaan motorik ekstremitas superior meliputi pemeriksaan bahu, siku, pergelangan tangan dan tangan. A. PEMERIKSAAN REGIO BAHU(SHOULDER) 1. Inspeksi : Shoulder girdle(gambar 16) terdiri 3 joint& 1 artikulasi -- Acromioclavicular (AC) joint, Glenohumeral (GH) joint, Sternoclavicular (StC) joint dan Scapulothoracic (ScT) articulation. a. Anterior : Secara keseluruhan dilihat kontur dari regio bahu adakah : pembengkakan, perubahan kulit (scar, inflamasi), wasting otot dan deformitas. Pada inspeksi dari anterior: dilihat adanya penonjolan Sternoclavicular joint (A), fraktur klavikula (B), subluksasi Acromioclavicularjoint (C), wasting m. deltoideus (D) (lihat gambar 18, kiri). 12

14 Gambar 3. Glenohumeral (GH) joint Gambar 4. Shoulder girdle Gambar 5. A. Anterior B. Lateral C. Posterior b. Lateral : dilihat adakah wasting otot pada regio deltoid, perubahan kulit (inflamasi, sikatriks, sinus). 13

15 c. Posterior : dilihat kontur regio bahu, adanya perubahan kulit, wasting otot-otot (trapezius, deltoideus, supraspinatus, infraspinatus, lattisimus dorsi), prominent scapula. 2. Palpasi Dilakukan dengan cara pemeriksa berdiri di samping pasien bila pasien duduk atau pemeriksa berdiri di depan pasien bila pasien berdiri. Gambar 6. Palpasi regio bahu Pemeriksaan palpasi dilakukan pada sisi anterior, lateral dan posterior.bandingkan kedua sisi. Palpasi bony prominence klavikula, acromioclavicular joint, skapula, adakah nyeri tekan, perubahan suhu atau pembengkakan? 3. Range of Motion (ROM) : Pemeriksaan dari gerakan aktif dilanjutkan dengan gerak pasif, diperiksa kedua bahu secara simultan : Abduksi Adduksi Fleksi anterior Ekstensi Rotasi internal Rotasi eksternal 14

16 Gambar 7. Pemeriksaan ROM regio bahu, kiri : abduksi aktif (normal o ), tengah : abduksi pasif, kanan : aduksi (normal 0-50 o ) Gambar 8. Pemeriksaan ROM regio bahu, kiri : fleksi anterior (normal o ), tengah : ekstensi (normal 0-60 o ), kanan : fleksi horisontal (normal : o ) Gambar 9. Kiri : posisi abduksi, rotasi internal (normal : 0-70 o ); kanan : posisi abduksi, rotasi eksternal (normal : o ) Gambar 10. Kiri : posisi ekstensi, rotasi eksternal (normal : 0-70 o ); Kanan : posisi ekstensi, rotasi internal (normal 0-70 o ) NOTE : TES KHUSUS MASUK SEMESTER 3 TOPIK JOINT & SPINE B. PEMERIKSAAN REGIO SIKU (ELBOW) Pasien berdiri pada posisi anatomis. Area yang dipaparkan adalah kedua anggota gerak atas dari regio bahu sampai tangan. Bandingkan sisi kanan dan kiri adakah asimetri? Periksa sisi anterior dan posterior. 1. Inspeksi : 15

17 a. Anterior : Dilihat kontur regio siku. Dilihat adanya perubahan kulit (inflamasi, sikatriks, pembengkakan). Rotasi internal/eksternal Cubitus varus/valgus Muscle wasting : m. trapezius, biceps brachii, deltoideus. Gambar 11. Regio siku anterior A : Cubitus Valgus Ukur Carrying Angle B : Cubitus Varus M(2-26 o ) F(2-22 o ) b. Posterior : Kontur siku Perubahan kulit (inflamasi, sikatriks, pembengkakan) Muscle wasting Gambar 12a.Pembengkakan siku posterior Gambar 12b.A: Bursitis olecranon B: Rheumatoid nodules 2. Palpasi : Perubahan suhu kulit Penonjolan tulang : epikondilus medialis, epikondilus lateralis, olecranon membentuk segitiga sama sisi pada posisi siku fleksi 90 o, bila ekstensi menjadi garis lurus (normal). Jaringan lunak : adakah nodul? Nyeri tekan : di epikondilus lateralis (Tennis elbow), epikondilus medialis (Golfer s elbow). 16

18 Gambar 13a.Palpasi penonjolan tulang (bony prominence) 3. Range of Motion (ROM) : Pasif dan aktif Fleksi (0-140 o ) Gambar 13b.Palpasi siku Ekstensi (0 o ), hiperekstensi (sampai -15 o pada wanita muda) Pronasi (0-75 o ) dengan fleksi siku 90 o Supinasi (0-80 o ) dengan fleksi siku 90 o Gambar 14. Kiri : A. Ekstensi penuh, B. Loss extension Tengah : Hiperekstensi (pada Ehlers Danlos Syndrome, Kanan : Fleksi Gambar 15. Kiri : supinasi (normal : 80 o ) kanan : pronasi (normal : 75 o ) NOTE : TES KHUSUS DIMASUKKAN SEMESTER 3 TOPIK JOINT & SPINE C. PEMERIKSAAN PERGELANGAN TANGAN (WRIST) DAN TANGAN Kedua tangan diletakkan di atas bantal/meja. Bandingkan kedua tangan. 17

19 Fungsi utama tangan adalah untuk pinch grip (ibu jari dengan jari telunjuk) dan power grip (antara 3 jari fleksi dengan bagian palmar tangan). 16a Gambar 16. Inspeksi (16a) dan palpasi pergelangan tangan dan tangan (16b, c, d, e) 1. Inspeksi Aspek dorsal : 16b 16c 16d - Kulit (tekstur, warna, inflamasi, pembengkakan). - Kuku (warna, bentuk). - Deformitas jari :swan neck, Boutoniere deformation, Mallet deformation, Heberden s node, Bouchard s node. - Muscle wasting, - Adanya guttering first web space. Aspek palmar : - Kulit (warna, tekstur, kontraktur) - Pembengkakan. - Muscle wasting : eminensia thenar/hypothenar 16e Gambar 17a. Deformitas jari, kiri ke kanan :Mallet deformity, swan neck, Boutoniere deformity, A:Heberden s node B:Bouchard s node 18

20 Gambar 17b. Deformitas jari pada artritis rematoid lanjut Gambar 17c. Muscle wasting pada eminensia thenar sinistra 2. Palpasi : Perubahan suhu (normal, menurun, meningkat?) Kulit : kering, lembab Nyeri tekan Sendi-sendi di pergelangan tangan adalah radiocarpal joint, distal radioulnar joint dan intercarpal joint, sedangkan sendi-sendi di telapak tangan adalah metacarpophalangeal joint, proximal interphalangeal joint dan distal interphalangeal joint. 3. Pada pergerakan : ROM Aktif ROM Pasif Gambar 18.Kiri : deviasi radial (normal : 0-20 o ); kanan : deviasi ulnar (normal : 0-35 o ) Gambar 19. Kiri : pronasi(normal : 0-75 o ); kanan : supinasi (normal : 0-80 o ) 19

21 Gambar 20. Kiri : ekstensi(normal : 0-70 o ); kanan : fleksi (normal : 0-80 o ) Gambar 21. Kiri : fleksi-ekstensi ibu jari; tengah : abduksi-adduksi ibu jari; kanan : opposisi ibu jari TES KHUSUS DIMASUKKAN SEMESTER 3 TOPIK JOINT & SPINE D. INTERPRETASI HASIL Mahasiswa menyampaikan hasil pemeriksaannya kepada pasien. Kesalahan umum : 1. Mahasiswa berkomunikasi dengan penguji, bukan kepada pasien 2. Mahasiswa tidak melakukan sesuai instruksi soal 3. Mahasiswa lupa tidak melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan 4. Mahasiswa hanya menghafalkan apa yang ada di cek list namun tidak melakukan pemeriksaan dengan benar 20

22 CHECKLIST KETERAMPILAN PEMERIKSAAN MOTORIK EXTREMITAS SUPERIOR No. Prosedur Cek Persiapan 1 Memperkenalkan diri Anamnesis : keluhan utama, kualitas, derajat, lokasi dan penjalaran, faktor memperingan dan memperberat, perubahan sensasi, keluhan lain 2 (neuromuskuler lain, fungsi organ,kelainan kulit, sistemik), RPD, RPK, R.sosial, R. alergi 3 Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan 4 Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan 5 Meminta ijin kepada pasien sebelum melakukan pemeriksaan Pemeriksaan regio bahu (Shoulder) 6 Inspeksi/look : anterior, lateral, posterior 7 Palpasi/feel : pembengkakan, bony prominence, nyeri tekan, suhu 8 Move/ ROM : abduksi-adduksi, fleksi, ekstensi, rotasi internal dan eksternal (aktif dan pasif) Pemeriksaan Regio Siku (Elbow) 9 Inspeksi/look : anterior, posterior 10 Palpasi/feel : suhu, bony prominence, nyeri tekan 11 Move/ROM : fleksi, extensi, supinasi dan pronasi (aktif dan pasif) Pemeriksaan Regio Pergelangan dan Tangan (Wrist and Hand) 12 Inspeksi/look : dorsal, palmar 13 Palpasi/feel : suhu, nyeri tekan 14 Move/ ROM : deviasi radial dan ulnar, pronasi, supinasi, fleksi, ekstensi, fleksi-ekstensi ibu jari, abduksi-adduksi ibu jari, oposisi ibu jari (aktif dan pasif) 15 Menyampaikan seluruh hasil pemeriksaan kepada pasien 16 Mencuci tangan setelah melakukan pemeriksaan DAFTAR BACAAN Burton, R., 1983, The Hand Examination & Diagnosis, 2 nd edition, Churchill Livingstone. Hoppenfeld, S., 1986, Physical Examination Of The Spine and Extremities, Appleton & Lange. Salomon, L., 2001, System of Orthopaedics and Fractures,8 th edition, Oxford University, New York. 21

23 TOPIK PEMERIKSAAN MOTORIK EKSTREMITAS INFERIOR PENDAHULUAN Dalam melakukan pemeriksaan fisik sistem motorik ekstremitas inferior yang merupakan bagian dari sistem musculoskeletal, seorang dokter perlu mengawali dengan memperkenalkan diri, kemudian dilanjutkan dengan menerangkan kepada pasien maksud dan tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan serta meminta ijin untuk melakukan pemeriksaan sehingga pasien akan merasa nyaman terhadap pemeriksa dan bisa bersikap kooperatif. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik sistem motorik ekstremitas inferior, perlu dilakukan terlebih dahulu Anamnesis untuk mendapatkan data pasien secara keseluruhan, kemudian baru dilakukan pemeriksaan fisik sistem motorik ekstremitas inferior dan dilanjutkan dengan pengecekan apakah cara pemeriksaan sudah benar atau belum dengan melihat buku panduan pemeriksaan keterampilan sistem motorik ekstremitas inferior dan mencocokkan dengan checklist penilaian. TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah mempelajari Buku Manual Skills Lab Sistem Motorik Ekstremitas Inferior ini diharapkan mahasiswa mampu : 1. Mengetahui prinsip-prinsip pemeriksaan sistem Motorik Ekstremitas Inferior 2. Melakukan anamnesis pada pasien dengan keluhan sistem Motorik Ekstremitas Inferior. 3. Melakukan pemeriksaan regio pinggul (hip). 4. Melakukan pemeriksaan regio lutut (knee). 5. Melakukan pemeriksaan regio tumit (ankle) dan kaki (foot). Dalam memahami keterampilan Pemeriksaan Motorik Ekstremitas Inferior mahasiswa diharapkan telah mempunyai pengetahuan tentang : 1. Anatomi : struktur tulang dan sendi, ligamentum, sistem otot/kelompok otot dan syarafyang menginervasinya. 2. Fisiologi : mekanisme kontraksi otot, fungsi ligamentum, dan gerakan sendi. MATERI PEMBELAJARAN Untuk mengumpulkan data pasien perlu dilakukan anamnesis, yang meliputi: a. Data umum: nama, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan. b. Keluhan utama: keluhan yang menyebabkan pasien datang ke seorang dokter. Biasanya pasien dengan penyakit muskuloskeletal datang dengan keluhan utama sebagai berikut: 1) Nyeri: leher, punggung, pinggang, nyeri sendi dengan atau tanpa gejala sistemik seperti demam. 22

24 2) Sendi bengkak. 3) Gangguan gerak. Data yang harus digali dari keluhan utama : c. Kualitas nyeri. 1) Derajat nyeri: penurunan range of motion (ROM), keterbatasan gerakan, gangguan tidur, kesulitan melakukan aktifitas fisik rutin yang sudah biasa dilakukan seperti berjalan, berdiri, duduk, jongkok, bangkit dari tempat tidur, menggerakkan leher dan lain-lain. 2) Lokasi dan penjalaran nyeri: lokalisata, difus, radiasi nyeri, melibatkan mono atau poliartrikuler. 3) Faktor yang memperberat terjadinya keluhan: aktifitas fisik, perubahan posisi 4) Faktor yang meringankan rasa sakit: istirahat, perubahan posisi, pemijatan, obat. 5) Perubahan sensasi: hipo/hiperestesia, parestesia. 6) Gejala neuromuskuler yang lain: kontraksi involunter, kelemahan otot, deformitas, tremor. d. Gangguan fungsi organ: retensio urine, konstipasi, inkontinensia urine, inkontinensia alvi. e. Kelainan pada kulit : rash, deskuamasi, sinus, sikatriks. f. Gejala sistemik: demam, menggigil, rash, penurunan berat badan, anoreksia. g. Penting untuk membedakan apakah keluhan bersumber dari tulang, sendi, otot, atau tendo; berlangsung akut atau kronis; inflamatorik atau non-inflamatorik. h. Riwayat penyakit yang lalu: trauma, operasi. i. Riwayat penyakit keluarga. j. Status sosial ekonomi. k. Riwayat alergi. l. Riwayat pemakaian obat-obatan (steroid), alkohol, merokok. Pada pemeriksaan Muskuloskeletal, dibagi menjadi: 3. Pemeriksaan Umum, meliputi : d. Kondisi pasien secara umum. e. Pemeriksaan tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi respirasi dam suhu). f. Posisi (berbaring, berjalan atau berdiri). 4. Pemeriksaan Regional : pemeriksaan dilakukan pada sisi yang sakit, kemudian bandingkan pada sisi yang normal. a. Inspeksi : 1) Inspeksi dilakukan dari sisi anterior, lateral dan posterior. 2) Ekstremitas atas dan bawah diperiksa dari proksimal ke distal (apakah ada pemendekan (shortening), deformitas, malalignment, edema, pembengkakan, ulkus, sinus, sikatriks, atrofi kulit dan otot). 23

25 b. Palpasi : 1) Suhu di area tersebut (hangat/dingin?) 2) Krepitasi 3) Nyeri pada palpasi : nyeri tekan superfisial atau nyeri tekan dalam. c. Gerakan: 1) Untuk menilai keterbatasan range of motion (ROM) sendi dan kekuatan otot (MMRC Modified Medical Research Council). 2) Aktif: dilakukan oleh pasien sendiri. Pemeriksaan gerakan aktif dilakukan sebelum pemeriksaan dengan gerakan pasif. 3) Pasif: dilakukan oleh pemeriksa, dicatat derajat gerakannya, misalnya 30 o -90 o. d. Gaya berjalan (walking-gait): 1) Normal gait: Stance phase 60% dan swing phase 40% 2) Antalgic gait 3) Trendelenburg gait e. Pengukuran: 1) Apparent limb length discrepancy 2) True limb length discrepancy 3) Circumference limb Gambar 1.Collumna vertebralis Alat-alat yang diperlukan dalam pemeriksaan muskuloskeletal : 1. Goniometer 2. Meteran 24

26 PROSEDUR PELAKSANAAN KETERAMPILAN KLINIK 1. PEMERIKSAAN PANGGUL (HIP) Area yang terpapar adalah kedua ekstremitas inferior (masih memakai pakaian dalam). Pasien diminta mengatakan bila merasakan nyeri panggul dalam pemeriksaan. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara berdiri, berjalan, supinasi atau pronasi. a. Inspeksi : Gambar 40.Kiri : anterior Tengah :lateral Kanan : posterior Keterangan : Gambar kiri : aspek anterior A=Pelvic tilting oleh karena deformitas adduksi/abduksi deformitas, short leg, skoliosis. B=Muscle wasting oleh karena infeksi, polio. C=Rotasi oleh karena osteoartritis Gambar tengah : aspek lateral Meningkatnya lordosis lumbar oleh karenafixed Flexion deformity Gambar kanan : aspek posterior A= Scoliosis, mengakibatkan pelvic tilting B=wasting otot gluteal, C= terbentuknya sinus oleh karena tuberkulosis Gambar 41.Trendelenburg s tes Normal (kiri); Tidak Normal (kanan). Pasien Berdiri : - Anterior tilting pelvis, scar, sinus, pembengkakan, muscle wasting, rotasi. - Lateral meningkat/menurunnya lordosis lumbal, fleksi/ekstensi panggul,fleksi/ekstensi lutut, ankle equinus. - Posterior tilting bahu/ pelvis, skoliosis, scar, sinus, gluteal muscle wasting, deformitas tumit/ kaki. 25

27 - Trendelenburg s Tes : Untuk mengetahui stabilitas level arm hip, dilakukan oleh mekanisme abduktor (lihat gambar 41). Pasien Berjalan : - Normal Gait : Stance phase 60% (heel strike -- foot flat -- mid stance -- push off); Swing phase 40% (acceleration midswing -- deceleration). Gambar 42.Kiri :normal gait; kanan : high stepping gait pada foot drop - High stepping gait (pada foot drop) - Trendelenburg gait Gambar 43. Trendelenburg gait Pasien supinasi : - Kulit :scar, sinus, pembengkakan, muscle wasting (m. quadriceps femoris, gluteal). - Bandingkan kedua ekstremitas inferior adakah pemendekan? - Ukur ketidaksesuaian panjang ekstremitas inferior (limb length discrepancy). 26

28 - Posisi Anterior Superior Illiac spine (SIAS) horizontal. - Ukur panjang kaki yang sebenarnya (true leg length) :diukur dari SIAS ke malleolus medialis. - Ukur panjang kaki yang terlihat (apparent leg length) : diukur dari Xiphisternum ke malleolus medialis. Gambar 44.Pengukuran true leg length Gambar 45.Pengukuran apparent leg length b. Palpasi : Gambar 46.Palpasi panggul Keterangan: Kiri : Palpasi origo m. adductor longus, bila nyeri biasanya oleh karena strain adductorlongus & osteoarthritis panggul. Kanan :lakukan rotasi eksternal artikulasio coxae, palpasi trochanter minor. Bila terasa nyeri, biasanya oleh karena strain m. illiopsoas. c. Pada pergerakan : 27

29 Gambar 47. Pemeriksaan panggul dengan pergerakan Keterangan : Kiri : ekstensi panggul normal : 0 (5-20 o ) Kanan: fleksi panggul o Gambar 48. Hip Abduksi Gambar 49. Hip Adduksi Gambar 50. Rotasi internal panggul pada posisi fleksi 90 o Gambar 51. Rotasi eksternal panggul pada posisi fleksi 90 o 2. PEMERIKSAAN LUTUT (KNEE) Dilakukan dalam posisi berdiri, berjalan dan berbaring (supinasi). Bandingkan kedua sisi. Dilakukan pula pemeriksaan tulang belakang dan panggul. a. Inspeksi : - Aspek anterior dan posterior adakah genu valgum/ genu varum. - Aspek lateral adakah genu recurvatum. - Penderita jongkok. 28

30 Gambar 52. Pemeriksaan lutut b. Palpasi : Untuk mengetahui adanya wasting otot dilakukan dengan cara mengukur lingkar paha. Palpasi : nyeri, suhu lutut Gambar 53. Pemeriksaan lutut, atas : mengukur lingkar paha; kiri bawah : palpasi lutut; kanan bawah : Solomon s test c. Pada pergerakan : Fleksi (0-150 o ) & ekstensikan lutut. Internal & eksternal rotasi lutut. 29

31 Gambar 54. Fleksi dan ekstensi lutut Gambar 55. Rotasi internal dan eksternal lutut 3. PEMERIKSAAN TUMIT (ANKLE) DAN KAKI a. Inspeksi : Bandingkan kedua sisi. Tulang belakang harus selalu diperiksa untuk mencari adanya proses patologis di collumna vertebralis. Dilihat alignment & attitude dari ekstremitas inferior dekstra dan sinistra. Dilihat kelainan kulit (inflamasi, scar,pembengkakan?) Dilihat deformitas tungkai dan kaki old fracture, deformitas Talipes, hammer toe 30

32 Gambar 58a.Deformitas Talipes 58b.Hammer toe Plantar pedis : hyperhidrosis, infeksi (jamur, misalnya athlete s foot), ulserasi. Pasien berdiri : apakah tumit & kaki bagian depan sejajar? Bila tidak, dicari penyebabnya, misalnya pemendekan kaki/ tendo calcaneus. Gambar 59.Kiri :Leg shortening; kanan : Intoeing Intoeing (oleh karena torsi tibia/ adduksi panggul/ adduksi kaki depan. Genu Valgum/ varum : oleh karena gangguan pertumbuhan lutut; inversi & eversi kaki. Gambar 60. Deformitas valgum dan varum 31

33 Gambar 61.A.Eversi ; B. Inversi 2. Palpasi : Diraba suhu kulit Nyeri tekan : pada Sever s disease (A), bursitis (B), plantar fasciitis (C), pes cavus (D). Diraba penonjolan-penonjolan tulang (bony prominence) : maleolus medialis & lateralis. Gambar 62. Palpasi kaki 3. Pada pergerakan : Gaya berjalan (walking gait). Supinasi kaki (normal : 0-35 o ). Pronasi kaki (normal : 0-20 o ). Dorsofleksi kaki (normal : 0-15 o ), plantarfleksi kaki (normal : 0-45 o ). Metatarsophalangeal joint (MTPJ) : ekstensi (normal : 0-65 o ), fleksi (normal : 0-40 o ). Interphalangeal joint (IPJ) : fleksi (normal : 0-60 o, ekstensi = 0 o ). Gambar 63.Kiri : Supinasi kaki, kanan : pronasi kaki 32

34 Gambar 64.Kiri : plantar dorsofleksi, kanan : plantar plantarfleksi Gambar 65.Kiri : ekstensi MTPJ; tengah: fleksi MTPJ; kanan : fleksi I 33

35 CHECKLIST PROSEDUR KETERAMPILAN PEMERIKSAAN SISTEM MOTORIK EKSTREMITAS INFERIOR No. Prosedur Cek Persiapan 1 Memperkenalkan diri Anamnesis : keluhan utama, kualitas, derajat, lokasi dan penjalaran, faktor memperingan dan memperberat, perubahan sensasi, keluhan lain 2 (neuromuskuler lain, fungsi organ,kelainan kulit, sistemik), RPD, RPK, R.sosial, R. alergi 3 Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan 4 Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan 5 Meminta ijin kepada pasien sebelum melakukan pemeriksaan Pemeriksaan regio Panggul (Hip) 6 Inspeksi/look : anterior, lateral, posterior (posisi berdiri, berjalan dan supinasi) 7 Ukur panjang kaki kanan dan kiri (true leg length dan apparent leg length) 8 Palpasi/feel : origo m. adductor longus dan trochanter minor 9 Move/ ROM : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi internal dan eksternal (aktif dan pasif) Pemeriksaan Regio Lutut (Knee) 10 Inspeksi/look : anterior, lateral, posterior bandingkan kanan dan kiri (posisi berdiri, berjalan dan supinasi) 11 Palpasi/feel : suhu, nyeri tekan, ukur lingkar paha (adakah wasting otot?) 12 Move/ROM : fleksi, ekstensi, rotasi internal dan eksternal (aktif dan pasif) Pemeriksaan Regio Tumit (Ankle) dan Kaki 13 Inspeksi/look : inflamasi, scar, pembengkakan, deformitas, hiperhidrosis, ulserasi bandingkan kanan dan kiri 14 Palpasi/feel : suhu, pain/ nyeri, bony prominence (maleolus medialis dan lateralis) 15 Move/ ROM : walking gait, supinasi, pronasi, dorsofleksi dan plantar fleksi (aktif dan pasif) 16 Menyampaikan seluruh hasil pemeriksaan kepada pasien 17 Mencuci tangan setelah melakukan pemeriksaan DAFTAR RUJUKAN 1. Hoppenfeld, S., 1986, Physical Examination Of The Spine and Extremities, Appleton & Lange. 2. Salomon, L., 2001, System of Orthopaedics and Fractures,8 th edition, Oxford University, New York. 34