BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Dandruff Definisi Dandruff, atau biasa disebut dengan ketombe atau pitiriasis simpleks atau pitiriasis sika, adalah kelainan skuamasi kulit kepala, dan dapat atau tidak berkaitan dengan seborea. 1,2 Kata dandruff (dandriffe) sendiri berasal dari Anglo-Saxon, kombinasi tan yang berarti melekat dan drof yang berarti kotor. 14 Dalam pengertian lain, dandruff merupakan suatu kondisi abnormal terjadinya pembentukan skuama atau terlepasnya serpihan kulit, berwarna putih kekuningan dari kulit kepala atau suatu kondisi terjadinya pelepasan berlebihan sel kulit mati dari kulit kepala, dan biasanya disertai dengan gatal. Skuama atau serpihan ini terlepas karena aksi mekanis dan dapat terlihat baik di rambut atau di permukaan horizontal di bawah rambut seperti bahu dan di atas punggung. 15,16 Dandruff sering bertumpang tindih dengan dermatitis seboroik, di mana kedua penyakit ini dianggap sebagai rangkaian kesatuan gejala dari etiologi yang sama. Dandruff merupakan presentasi klinis yang paling ringan dari dermatitis seboroik. Pada dandruff tidak dijumpai inflamasi yang nyata atau inflamasinya minimal dan tetap subklinis, dan lokasi lesi terbatas di kulit kepala. 15,16,17 Dermatitis seboroik menjelaskan kondisi yang sama dengan penekanan pada kondisi minyak yang

2 7 berlebihan (seborea) dan iritasi/kemerahan (dermatitis) yang tampak. 16 Pada dermatitis seboroik, skuama berkembang menjadi berminyak dengan warna kuning dan sering tampak melekat disertai dengan perubahan inflamasi. Lokasi lesi pada dermatitis seboroik dapat juga muncul di luar kulit kepala, terutama di lipatan nasolabial, telinga, alis mata dan dada. Pada dermatitis seboroik dapat timbul gatal dengan derajat bervariasi. 15, Epidemiologi Sampai saat ini, dandruff merupakan masalah yang cukup menonjol di kalangan umum, karena banyak ditemukan yang mempengaruhi hampir setengah populasi pada usia post-pubertas dan berbagai jenis kelamin dan etnik dan dapat menyebabkan rasa khawatir / tertekan, hilangnya kepercayaan diri atau tidak nyaman bagi pengidapnya. Tidak ada populasi pada suatu daerah geografis akan bebas tanpa dipengaruhi oleh dandruff pada suatu tahap kehidupannya. 1,5,14,19,20 CLEAR Global Scalp Analysis Survey baru-baru ini mengungkapkan bahwa hampir 70 % konsumen suatu produk sampo di India telah pernah menderita dandruff. Sedangkan untuk di Indonesia sendiri, menurut badan konsensus Amerika Serikat, dengan dasar data internasional pada tahun 2004, diperkirakan angka prevalensi dandruff adalah sekitar 18,38 %. 21,22 Penelitian Mawardi dan Jusuf pada tahun 2012 menemukan proporsi penderita dandruff pada pelajar di suatu SMA di Kecamatan Kualuhhulu, Labuhan

3 8 Batu Utara, Sumatera Utara, yaitu sebesar 58 dari 100 responden (58 %) dengan jenis kelamin terbanyak perempuan sebesar 43 % dan penderita terbanyak berusia 16 tahun sebesar 26 %. 23 Penyakit ini sering ditemukan pada usia dewasa muda, sedangkan pada anak relatif jarang dan berbentuk ringan. Insiden puncak dan keparahan penyakit terjadi pada usia sekitar 20 tahun. Berdasarkan survei global yang dilakukan oleh suatu lembaga, angka kejadian tertinggi dandruff di India berusia antara tahun. Dandruff biasanya mengenai orang yang secara konstitusional memiliki kulit berminyak (seborrheic diathesis). Sekitar 50 % populasi dunia pernah menderita penyakit ini dengan derajat keparahan yang berlainan. 4, Etiologi dan patogenesis Penyebab terjadinya dandruff belum diketahui dengan pasti. Namun terdapat beberapa jalur etiopatologik dengan mekanisme yang kompleks, yang dapat menyebabkan dandruff. Beberapa faktor dianggap berhubungan dengan terjadinya dandruff : a. Hiperproliferasi epidermis Stratum korneum terdiri dari korneosit yang dikelilingi oleh berbagai lapisan lipid (seramid, kolesterol, dan asam lemak). Integritas dari stratum korneum dicapai melalui korneodesmosom yang mengunci korneosit sekitarnya bersama-sama di stratum korneum dan antara lapisan stratum yang

4 9 berdekatan. Korneodesmosom merupakan kekuatan kohesif primer yang harus didegradasi untuk mempermudah deskuamasi, proses pergantian kulit, yang mengalami kekacauan pada dandruff. 20 Stratum korneum bertindak sebagai barier protektif untuk mencegah hilangnya air dan mempertahankan hidrasi kulit kepala, juga sebagai barier terhadap invasi patogenik oleh mikroorganisme termasuk Malassezia, agen toksik, oksidan, dan radiasi UV. Hilangnya fungsi barier ini berdampak pada banyak aspek integritas dan fungsionalitas stratum korneum. Dinyatakan bahwa, lipid struktural dari stratum korneum penderita dandruff mengalami deplesi dan tidak beraturan yang sesuai dengan melemahnya barier yang diindikasikan dengan meningkatnya transepidermal water loss (TEWL). 20 Gangguan fungsi barier yang terjadi secara kronis dapat mengganggu hidrasi yang tepat, sehingga menyebabkan proliferasi epidermal yang tidak sesuai (hiperproliferasi), diferensiasi keratinosit dan maturasi stratum korneum yang tidak normal, yang mendasari timbulnya gejala dandruff. Menurunnya waktu transit, atau pergantian, keratinosit melalui epidermis yang disebabkan oleh hiperproliferasi ini berkaitan dengan terjadinya keratinisasi yang abnormal. Gangguan barrier menyebabkan penderita dandruff lebih rentan terhadap efek samping toksin mikroba dan jamur, dan polutan lingkungan, dengan demikian mengekalkan gangguan barier yang ada. 20

5 10 Variasi struktural pada level seluler mengakibatkan barier stratum korneum terganggu secara fungsional. Barier tidak lagi efektif seperti kulit normal dalam mengurangi transmisi penguapan kelembaban juga dalam mengurangi penetrasi bahan eksogen. Fungsi barier yang terganggu ini membuat kulit kurang efektif dalam menghambat penetrasi inisiator inflamasi yang berasal dari aktivitas metabolik Malassezia. 24 b. Peran sebum Kulit kepala manusia sangat sensitif terhadap androgen dan kaya dengan sebum. 14 Peran sebum pada dandruff terkait dengan korelasi kuat dengan aktivitas kelenjar sebasea. Dandruff sendiri terjadi di daerah kulit dengan level sebum yang tinggi. 15 Sebum memiliki banyak kegunaan. Sebum terlibat dalam perkembangan epidermis dan pemeliharaan barier, mentranspor antioksidan, proteksi, bau badan, dan munculnya feromon. Sebum secara langsung terlibat dalam sinyal hormonal, diferensiasi epidermis, dan proteksi dari radiasi ultraviolet (UV). 15,25 Sebum juga melindungi kulit dari infeksi bakteri dan jamur dermatofita melalui efek asam lemaknya yang bersifat fungistatik. Namun pada jamur Malassezia, lipid diperlukan untuk pertumbuhannya. 26,27 Malassezia memerlukan lemak untuk tumbuh, jadi lebih banyak sebum kaya lipid di kulit kepala sangat penting untuk makanan jamur tersebut. 28

6 11 Sebum manusia merupakan campuran kompleks dari trigliserida, asam lemak, wax ester, sterol ester, kolesterol, kolesterol ester, dan skualen. Saat disekresikan, sebum terdiri dari trigliserida dan ester yang diurai oleh mikroba menjadi digliserida, monogliserida, dan asam lemak bebas. Asam lemak bebas berperan utama dalam inisiasi respon iritan, yang terlibat dalam hiperproliferasi kulit kepala. 15,25 Komposisi dari asam lemak sebum sendiri tidak tetap namun berubah terkait dengan laju sekresi sebum. Hipersekresi sebasea terjadi jika kelenjar sebasea menghasilkan begitu banyak sebum, kulit dan rambut menjadi berminyak, dan kulit kepala tidak mendapatkan oksigenasi yang cukup. 29 Secara spesifik, dengan meningkatnya sekresi sebum, perubahan tampak terjadi pada komposisi kelas lipid yaitu lebih banyak wax ester dibandingkan dengan kolesterol ester dan pada komposisi asam lemak ester lipid. 30 Perubahan kuantitas dan komposisi sebum di mana terjadi peningkatan wax ester dan kecenderungan dari trigliserida ke rantai asam lemak lebih pendek merupakan salah satu faktor yang dapat menyebabkan terjadinya dandruff. 31 c. Peran mikroba Malassezia (dulu dinamai Pityrosporum) merupakan bagian normal dari flora kulit. Jamur lipofilik ini dianggap berperan pada terjadinya dandruff. Selama terjadinya dandruff, level Malassezia meningkat 1,5 2 kali dari level normalnya. Karena memerlukan lemak untuk tumbuh maka jamur

7 12 ini ditemukan di bagian-bagian tubuh yang kaya lemak, khususnya di dada, punggung, wajah, dan kulit kepala. Proliferasi Malassezia, dan adanya pseudohifa pada pemeriksaan mikroskopik dengan KOH, mengaitkan Malassezia furfur dan spesies Malassezia lain dengan pitiriasis versikolor. Sebaliknya, ragi Malassezia pada kerokan kulit dari pasien dengan dandruff atau dermatitis seboroik hanya dapat terlihat dengan teknik pulasan periodic Acid-Schiff (PAS) pada jaringan yang difiksasi formalin atau Wright-Giemsa, Nile Blue, atau merah netral pada apusan baru. Pada skuama dandruff tidak ditemukan pseudohifa. 4,14,19 Malassezia terdapat pada kulit kepala normal atau dengan dandruff, dan merupakan mikroorganisme terbanyak pada keduanya. Mikroorganisme umum lain yang dapat ditemukan dari kulit kepala adalah kokus aerob dan Propionibacterium acnes. Peran bakteri dalam pembentukan dandruff diperkirakan kecil karena obat antijamur selektif merupakan terapi yang paling efektif. Namun, pada beberapa pasien yang tidak berespon terhadap sampo antijamur sering dijumpai kolonisasi bakteri yang berlebihan. Dalam hal ini, mungkin terjadi peradangan yang dipicu oleh kolonisasi bakteri. 4 Secara umum, kulit kepala dengan dandruff mengandung lebih banyak sel ragi daripada kulit kepala tanpa dandruff, namun jumlah dan distribusi sel ragi kurang penting dibandingkan dengan respon pejamu terhadap keberadaan

8 13 mereka. Eliminasi sel ragi akan diikuti oleh berkurangnya skuama dan rekolonisasi diikuti oleh kambuhnya deskuamasi. 4 Dengan menggunakan berbagai penanda molekuler, maka teridentifikasi paling sedikit 10 spesies dalam genus Malassezia : M. globosa, M. restricta, M. obtuse, M. slooffiae, M. sympodialis, M. furfur, M. nana, M. japonica, M. yamatoensis, dan M. pachydermatis. Masing-masing spesies memiliki karakteristik biokimia dan genetik spesifik. Dengan teknik-teknik molekuler didapatkan bahwa skuama dari pasien dengan dandruff dan orang normal memperlihatkan spesies yang sama, namun pasien dengan dandruff memiliki prevalens yang lebih tinggi untuk setiap spesies. Spesies yang paling prevalen adalah M. restricta (dahulu P. ovale) dan M. globosa (dahulu P. orbiculare). 4,19,25 Peran jamur dalam menimbulkan kelainan diduga berhubungan dengan mekanisme imunologis, tetapi kemungkinan juga efek langsung organisme dalam menstimulasi respon inflamasi karena ragi tersebut dapat memproduksi sejumlah iritan antara lain lipase, peroksidase, asam lemak bebas tak jenuh, dan trigliserida tak jenuh. 4 Malassezia yang bersifat lipofilik menggunakan lipid sebum sebagai sumber nutrisi, dan produksi sebum dihipotesiskan diperlukan untuk mendukung pertumbuhan Malassezia. Menurut teori yang ada, peningkatan

9 14 dalam produksi sebum dan proliferasi Malassezia dapat mencetuskan terjadinya dandruff. Malassezia yang dijumpai di permukaan kulit kepala dan di dalam infundibulum folikel dapat mensekresikan enzim hidrolitik, termasuk lipase, ke lingkungan ekstraseluler. Enzim lipase ini akan membelah trigliserida sebasea ke asam lemak bebas dan gliserol. Selanjutnya, Malassezia mengkonsumsi asam lemak tersaturasi yang diperlukan untuk proliferasinya dan meninggalkan sejumlah asam lemak bebas tidak tersaturasi yang bersifat iritan. Asam lemak bebas yang tidak tersaturasi ini berpenetrasi ke epidermis, dan pada individu yang rentan akan menginduksi penerobosan fungsi barier kulit, menginduksi iritasi dan selanjutnya hiperproliferasi dan pengelupasan kulit. 15,20 Hal ini seperti diuraikan pada gambar berikut yang menjelaskan mengenai jalur metabolik atau peran metabolisme lipid oleh Malassezia pada kejadian dandruff. Koloni Jamur Malassezia Lipid sebasea Permukaan Kulit Ekspresi Lipase Lapisan lipid Korneosit Iritasi Hiperproliferasi Pengelupasan konsumsi lipid tersaturasi Penetrasi asam lemak tidak tersaturasi hidrolisis trigliserida Gambar 2.1 Jalur Metabolik yang Terlibat dalam Terjadinya Dandruff Dikutip dari kepustakaan no.15

10 15 d. Peran kerentanan individu Meskipun Malassezia globosa dijumpai pada hampir semua manusia namun hanya 0,5 0,75 di antaranya yang menderita dandruff. Perbedaan antara individu yang rentan dengan dandruff dan tidak rentan masih tidak jelas. Terdapat berbagai kemungkinan di antaranya, perbedaan bawaan dalam fungsi barier stratum korneum, permeabilitas kulit, dan respon imun terhadap asam lemak bebas atau protein dan polisakarida dari Malassezia. 15,25 e. Peradangan Malassezia dapat memicu reaksi peradangan melalui pengaktivan tolllike receptor (TLR) yang menyebabkan pembentukan sitokin melalui sistem imun bawaan. TLR2 diperkirakan berperan dalam reaksi terhadap Malassezia furfur, di mana ekstrak ragi tanpa lemak menginduksi pembentukan TNF-α, IL-6, dan IL-1β, sementara ekstrak ragi total tidak menyebabkan pembentukan sitokin-sitokin pro-inflamasi dalam jumlah signifikan. Keratinosit manusia yang terinfeksi M. furfur memperlihatkan peningkatan ekspresi TLR2, myeloid differentiation factor 88 (MyD88), peptida antimikroba β-defensin 2 dan 3, serta mrna interleukin-8 (IL-8). Efek ini dapat dihambat oleh antibodi anti-tlr2. Jenis-jenis sitokin yang terinduksi berbeda sesuai spesies Malassezia yang diteliti, M. globosa menginduksi IL-5, IL-10, dan IL-13 sementara M. restricta menginduksi IL-4. 4

11 16 Aktivitas lipase merupakan mekanisme yang dapat mengaitkan ragi Malassezia dengan pembentukan skuama dan peradangan pada dandruff dan dermatitis seboroik. Sebum dari pasien dengan dandruff memperlihatkan kadar asam lemak tak-jenuh yang tinggi; kadarnya pulih ke normal setelah terapi sampo antimikroba. 4 f. Faktor non-mikroba lainnya Paparan berlebihan terhadap sinar matahari diketahui menyebabkan deskuamasi kulit kepala. Iritasi minimal kulit kepala karena pemakaian sampo berlebihan, penyisiran yang terlalu sering, penggunaan produk kosmetik rambut tertentu, debu dan kotoran, dapat menyebabkan dandruff. 14,19 Penggunaan sampo yang tepat tidak akan mengeringkan rambut atau kulit kepala dan akan memperlambat produksi dan pelepasan sel kulit di kulit kepala yang akan berperan untuk terjadinya dandruff. Namun, pada penggunaan sampo yang mengandung surfaktan keras dapat menyebabkan kerusakan pada protein dan lipid kulit dengan ekstraksi asam lemak yang merupakan asam alami yang melindungi kulit, sehingga menyebabkan tightness setelah mencuci, kekeringan, kerusakan barier, terganggunya deskuamasi, meningkatnya transepidermal water loss (TEWL), iritasi, dan bahkan gatal

12 17 Banyak kasus dandruff disebabkan oleh penggunaan surfaktan keras seperti sodium dan amonium sulfat. Surfaktan keras atau dengan ph tinggi akan mengganggu pertumbuhan kulit kepala, menghambat aktivitas enzim, dan menghilangkan kelembaban dan protein rambut dan kulit kepala. 36 Di sisi lain, penggunaan sampo yang mengandung surfaktan keras secara regular dapat menyediakan makanan bagi jamur Malassezia. Penelitian menunjukkan bahwa bahan sampo dengan surfaktan keras dapat merusak protein kulit kepala, menyediakan lahan yang subur untuk parasit penyebab dandruff. 36 Penggunaan produk penataan rambut juga dapat menyebabkan dandruff. Hal ini biasanya diakibatkan oleh sensitivitas terhadap bahan-bahan tertentu pada produk penataan rambut tersebut atau pewarna rambut, terutama terhadap parafenilendiamin, yang dapat mengakibatkan kulit kepala menjadi merah, gatal, dan berskuama. 37 Berikut ini merupakan gambar mengenai patofisiologi terjadinya dandruff seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

13 18 Stresor intrinsik dan ekstrinsik : Hormon, produksi sebum, stres, kolonisasi malassezia, defek barier genetik, radiasi UV, pembersih keras, produk penataan rambut Kulit kepala sehat Barier kulit kepala tertekan Gejala : -Kulit kepala kering -Kulit kepala gatal -Dandruff Manajemen : - Agen anti-fungal - Perbaikan barier - Penggunaan surfaktan ringan Gambar 2.2 Model Disfungsi Barier pada Dandruff Dikutip dari kepustakaan no Gambaran klinis Tingkat paling ringan dandruff ditandai oleh skuama halus di orifisium sebagian folikel rambut. Pada derajat yang lebih parah, skuama terdapat di seluruh permukaan kulit kepala, berukuran lebih besar, dan menggumpal. Pada keadaan yang paling parah, skuama dapat membentuk anyaman padat yang menutupi seluruh kulit kepala. Skuama dapat berwarna keputih-putihan atau keabu-abuan dan dapat terlepas dari permukaan kulit dan bertebaran di antara batang rambut atau jatuh pada kerah baju ataupun bahu penderita. Faktor pemicu mencakup stres, suhu, dan kelembaban.

14 19 Penyakit ini sering asimtomatik, tetapi tidak jarang disertai rasa gatal yang terkadang hebat, perasaan tightness dan kering di kulit kepala. 5,20 Namun, derajat gatal yang dikeluhkan penderita tidak selalu berkorelasi langsung dengan derajat deskuamasi. Rasa gatal terjadi terutama bila panas dan berkeringat yang meningkatkan aktivitas kelenjar minyak kulit. Peningkatan aktivitas kelenjar minyak dan terjadinya peradangan kulit menyebabkan kulit terasa gatal sekali dan membuat penderita menggaruk. Akibat garukan yang dilakukan akan terjadi pelepasan lapisan keratin epidermal yang kemudian menempel di batang rambut atau jatuh ke baju. Dan akibat garukan kadang terjadi luka pada kulit kepala yang dapat menimbulkan infeksi sekunder dari mikroba lain. Infeksi bisa menyebabkan demam dan nyeri. Akibat lainnya dari garukan dan keratinisasi yang meningkat, rambut akan mudah terlepas/rontok, terutama di daerah vertex (puncak kepala) yang apabila berlangsung lama dapat menjadi botak. Namun kerontokan rambut biasanya bersifat reversibel pada kasus kronis. 1,4,38-42 Dan walaupun gambaran klinis pada dandruff bersifat ringan, namun kondisi yang terjadi dapat mempengaruhi estetika, menimbulkan hilangnya kepercayaan diri dan persepsi sosial yang negatif sehingga berdampak pada kualitas hidup. 17 Lesi kulit kepala penderita dandruff dapat mengalami perubahan inflamasi yang tampak secara klinis dan berkembang menjadi dermatitis seboroik Berikut ini merupakan gambaran kulit kepala normal dan yang mengalami dandruff. Pada kulit kepala normal tampak kulitnya sehat dan halus. Sedangkan pada

15 20 kulit kepala yang mengalami dandruff dapat dijumpai skuama khas dan dapat disertai gatal. 15,20 a b Gambar 2.3 Tampilan kulit kepala normal dan yang mengalami dandruff. (a) kulit kepala normal, (b) kulit kepala dengan dandruff. Dikutip dari kepustakaan no Diagnosis Diagnosis dandruff dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan klinis yang berfokus pada kulit kepala. Pada beberapa kasus, biopsi diperlukan untuk mendiagnosis penyebab pasti dari gejala yang muncul. Gambaran histopatologi dari kulit kepala penderita dandruff yaitu adanya hiperproliferasi keratinosit yang ditandai dengan retensi inti parakeratotik, struktur korneosit ireguler, droplet lipid intraseluler dan hilangnya struktur lipid lamelar yang terorganisasi Diagnosis banding Dandruff dapat didiagnosis banding dengan psoriasis scalp, tinea kapitis tipe gray patch, pedikulosis kapitis dan dermatitis kontak. 45

16 21 Psoriasis scalp merupakan penyakit peradangan kulit kronis yang ditandai dengan adanya gambaran berupa plak eritematosa yang berbatas tegas dan menebal dengan permukaan skuama yang berwarna putih keperakan, dan dapat terkait dengan tipe psoriasis berbeda lainnya. Lesi ini dapat melibatkan daerah hingga batas rambut dan di luar batas rambut, daerah wajah, namun lokasi yang paling sering adalah di belakang telinga, di atas batas rambut, dan di daerah perifer dari wajah, seperti pelipis dan bagian atas dari leher bagian belakang. Psoriasis scalp tidak menyebabkan hilangnya rambut. Diagnosis psoriasis scalp ditegakkan bila dijumpai gejala klinis yaitu adanya plak eritematosa yang ditutupi skuama tebal dan berwarna putih keperakan disertai penemuan pemeriksaan fenomena tetesan lilin dan tanda Auspitz yang positif. 46 Tinea kapitis tipe gray patch merupakan penyakit yang disebabkan oleh jamur yang menyerang rambut dan kulit kepala. Diagnosis berdasarkan penemuan klinis yang ditandai oleh papul merah di sekitar rambut yang kemudian melebar dan membentuk bercak bersisik yang berbatas tegas dengan daerah alopesia yang berskuama dan terasa gatal. Rambut di daerah lesi mudah patah dan terlepas dari akarnya dan warna rambut berubah menjadi abu-abu dan tidak berkilat. Pemeriksaan dengan lampu Wood dan pemeriksaan mikroskopik dapat membantu menegakkan diagnosis pasti dari penyakit ini. 42,47 Pedikulosis kapitis merupakan penyakit pada kulit dan rambut kepala yang disebabkan oleh parasit/kutu Pedikulus humanus kapitis. Diagnosis ditegakkan

17 22 berdasarkan anamnesis dijumpai keluhan gatal dan gejala klinis dijumpai erosi, ekskoriasi, dan infeksi sekunder berupa pus atau krusta yang disebabkan oleh garukan disertai penemuan pemeriksaan kutu atau telur kutu, terutama di daerah oksiput dan temporal. 48 Dermatitis kontak merupakan penyakit peradangan kulit yang disebabkan oleh bahan/substansi yang menempel pada kulit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dijumpai keluhan gatal atau nyeri dan memiliki riwayat kontak dengan bahan yang dicurigai sesuai dengan kelainan kulit yang ditemukan dan penemuan klinis dijumpai gambaran ruam polimorfik berupa eritema, edema, papul, vesikel, skuama dan likenifikasi tergantung pada stadium penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronis Penatalaksanaan Karena adanya berbagai faktor dalam etiologi dandruff, maka terdapat berbagai cara potensial untuk pengobatan. Seseorang dapat mengobati penyebab atau dapat mengobati gejala yang ada. Mengobati penyebab berarti menghilangkan jamur dengan pengobatan antijamur atau menekan sekresi sebum. Pengobatan terhadap gejala meliputi meredakan inflamasi dengan steroid anti-inflamasi, mengurangi proliferasi sel dengan anti-proliferatif, atau dengan perawatan untuk menghilangkan skuama. Terapi paling efektif dan paling fleksibel adalah terapi antijamur. 15

18 23 Obat-obat keratolitik seperti asam salisilat dan sulfur melonggarkan perlekatan antara korneosit yang terjadi pada dandruff. Asam salisilat merupakan obat keratinolitik asam β-hidroksil yang dapat menghilangkan kulit hiperkeratotik yang berskuama, menurunkan adhesi sel-ke-sel antara korneosit. Sulfur memiliki aktivitas antimikroba yang tergantung pada konversi sulfur ke asam pentationik oleh flora normal atau keratinosit, dan sifat keratolitik yang diperantarai melalui reaksi antara sulfur dan asam amino sistein di keratinosit. 14 Zinc pyrithione (ZPT) menjadi bahan yang paling sering digunakan untuk pengobatan dandruff. ZPT bekerja dengan menormalisasi keratinisasi epitel atau produksi sebum atau keduanya. Suatu penelitian oleh Warner dkk, menunjukkan adanya pengurangan secara dramatis kelainan struktural pada dandruff dengan pemakaian ZPT; berlebihannya populasi Malassezia menurun, parakeratosis dapat disingkirkan dan inklusi lipid korneosit berkurang. Pengobatan dengan shampo ZPT secara signifikan mengembalikan ultrastruktur stratum korneum ke normal. 14,15,50 Tar (0,5-5%) sangat efektif untuk dandruff. Preparat ini bekerja melalui efek antiproliferatif dan sitostatiknya, selain memiliki sedikit aktivitas antifungal. 14,15 Sifat parakeratotik dari kortikosteroid topikal tergantung pada struktur obat, vehikulum dan kulit di mana obat tersebut digunakan. Kortikosteroid bekerja melalui efek anti-inflamasi dan anti-proliferatifnya pada pengobatan dandruff. 14

19 24 Selain obat-obat keratinolitik dan regulator keratinisasi di atas, untuk pengobatan dandruff dapat digunakan obat-obat antimikroba, seperti selenium sulfida, imidazol, hidroksipiridon dan obat-obat naturopatik. 14 Selenium sulfida (0,6-1%) mengontrol dandruff melalui efek anti- Malassezia-nya daripada efek anti-proliferatif-nya. Obat ini memiliki sifat antiseboroik juga efek sitostatik pada sel-sel epidermis dan epitel folikuler. 14,15 Antifungal topikal imidazol seperti ketokonazol 1% (sampo) bekerja dengan menghambat biosintesis ergosterol, derivatif sterol primer dari membran sel jamur. Ketokonazol topikal untuk penggunaan pada resep konsentrasinya 2 %. Pengobatan 2 kali seminggu direkomendasikan untuk sampo ketokonazol. 14,15 Hidroksipiridon (siklopiroks) bekerja dengan mengganggu transpor aktif prekursor makromolekul esensial, integritas membran sel dan proses pernafasan sel. 14 Beberapa agen naturopatik diklaim memiliki aktivitas anti-dandruff. Penelitian dari India menunjukkan bahwa preparat herbal seefektif zat sintetik dalam mengontrol dandruff baik melalui penelitian in vitro dan in vivo. 14

20 Kualitas Hidup Orang dengan Dandruff Definisi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan kualitas hidup sebagai persepsi individu dari keberadaannya dalam kehidupan, dalam konteks kultural dan sistem nilai di mana dia hidup dan hubungannya dengan tujuan, harapan, standar dan perhatian dan dampaknya pada kesehatan fisik, kondisi mental dan independensi hubungan sosial. Faktanya, kualitas hidup didefinisikan sebagai pertimbangan kognitif yang sadar mengenai kepuasan terhadap kehidupan. 6,8 Jika kualitas hidup berkaitan dengan kesehatan dan penyakit, maka disebut sebagai kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan (HRQL). Karena kesehatan merupakan konsep multidimensi, HRQL juga bersifat multidimensi dan terkait dengan fungsi fisik, mental dan emosional, dan sosial. HRQL berfokus pada akibat keadaan kesehatan pada kualitas hidup. 51,52 Definisi sehat menurut World Health Organization (WHO) adalah suatu keadaan dimana tidak hanya terbebas dari penyakit atau kelemahan, tetapi juga adanya keseimbangan antara fungsi fisik, mental, dan sosial. Sehingga pengukuran kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan meliputi tiga bidang fungsi yaitu: fisik, psikologi (kognitif dan emosional), dan sosial

21 26 Kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan menggambarkan tingkat kesehatan seseorang yang mengalami suatu penyakit dan mendapatkan pengelolaan sesuai dengan pedoman penyakit tertentu Aspek psikologis dari dandruff Rambut memiliki peran signifikan dalam kehidupan seseorang, yang tidak hanya berdampak pada penampilan luar-nya namun juga pada tampilan dalam-nya. Meskipun rambut bukan hal pokok untuk kesehatan dan kehidupan manusia sebagaimana pada mamalia lainnya, perubahan pada kepadatan pertumbuhan rambut, pola atau perubahan warna dan teksturnya sering dapat menyebabkan distress. Selain itu, jenis perubahan ini dapat mengindikasikan penyakit sistemik yang mendasari, termasuk gangguan endokrin, genetik, metabolik, atau nutrisi dan psikiatrik. Begitu juga, perubahan di kulit kepala pada beberapa kasus dapat menjadi penanda dari masalah medis yang lebih besar. Dalam hal ini, maka diagnosis yang tepat adalah penting. 38,56,57 Meskipun gangguan rambut dan kulit kepala umumnya tidak terkait dengan morbiditas fisik yang signifikan dan tidak mengancam kehidupan, dampak psikologis dari masalah di kulit kepala yang terlihat mungkin sangat tinggi. Dalam masyarakat, saat ini rambut berperan penting pada penampilan dan sinyal seksual di mana peran fungsional dari proteksi dan konservasi panas bersifat sekunder, dan perubahan dalam

22 27 penampilan rambut dan kulit kepala mempengaruhi harga diri dan kepercayaan diri dalam lingkungan sosial. 38 Dandruff merupakan partikel keratin yang terlepas dari kulit. Dijumpai adanya pergantian konstan sel epidermis di kulit setiap 27 hari. Sepanjang laju pergantian ini normal, maka sulit untuk melihat sel-sel yang terlepas. Namun, jika laju pergantian ini meningkat, maka lebih banyak lagi sel-sel keratin mati yang dihasilkan, yang melekat ke partikel keratin, dan dapat terlihat dengan mata telanjang saat sel-sel tersebut luruh. Dandruff terkait dengan meningkatnya pembaharuan dan pelepasan dari sel-sel di kulit kepala ini. Gumpalan dari sel-sel kulit mati ini luruh di kulit kepala atau berakumulasi di rambut sebagai serpihan berwarna putih. Dan kulit kepala sendiri dapat terasa gatal atau nyeri. 58,59 Dandruff dapat mempengaruhi pria maupun wanita, namun lebih banyak menimbulkan masalah pada wanita karena rambut yang panjang dan kebutuhan untuk mempertahankan nilai kosmetik rambut. 60 Meskipun termasuk gangguan kesehatan kulit, sebenarnya dandruff tidaklah membahayakan tubuh, juga tidak menimbulkan rasa sakit. Akan tetapi, masalah kulit yang satu ini tetap saja membuat penderitanya merasa terganggu, baik secara fisik maupun psikis. Gangguan fisik yang ditimbulkan oleh kehadiran dandruff antara lain rasa gatal di kulit kepala dan dapat mengakibatkan rambut rontok. Sementara itu, dampak psikologis dari kemunculan dandruff jauh lebih kompleks. Kulit kepala

23 28 berskuama pada dandruff dapat terlihat tidak higienis dan tidak rapi. Seseorang akan merasakan malu atau canggung dan kehilangan kepercayaan diri ketika dandruff yang tampak sebagai serpihan-serpihan kecil berwarna putih atau kelabu itu luruh di baju. Apalagi jika baju yang dikenakan berwarna hitam, keberadaan dandruff di sana akan tampak dengan sangat jelas. Hal ini tentu saja sangat mengganggu penampilan. Ketidaknyamanan akibat dandruff juga bisa muncul ketika kulit kepala terasa gatal dan harus digaruk untuk mengatasinya, padahal bisa saja peristiwa ini terjadi ketika seseorang tengah berada di keramaian, tampil di depan banyak orang, atau tengah menghadiri acara-acara resmi dan penting. Gatal akibat dandruff menyebabkan rasa malu yang besar pada penderita. Menggaruk kepala dalam situasi seperti itu tentu terasa tidak nyaman. Selain itu aktivitas pun dapat terganggu. 61,62 Dandruff dapat mempengaruhi harga diri dan kepercayaan diri. Dandruff menyebabkan lebih banyak masalah sosial dan psikologis daripada masalah medis karena dapat mengakibatkan masalah kepribadian yang serius, trauma psikologis signifikan, yang bermanifestasi pada hilangnya harga diri dan munculnya citra sosial yang negatif. Dandruff dapat mempengaruhi seseorang di luar gejala fisik serpihan putih, gatal atau perasaan kulit kepala yang kering, hal tersebut mempengaruhi kehidupan seseorang pada aspek lainnya seperti karir, sosial dan cinta. 15,48,62,63 Penelitian sebelumnya mengenai dampak dandruff atau dermatitis seboroik terhadap kualitas hidup penderita telah pernah dilakukan di Polandia oleh

24 29 Szepietowski dkk pada tahun Pada penelitian tersebut ditemukan bahwa adanya pengaruh signifikan yang bersifat negatif terhadap kualitas hidup penderita terutama pada penderita dermatitis seboroik. Dalam penelitian tersebut dinyatakan bahwa wanita, usia lebih muda dan level pendidikan lebih tinggi lebih sering dipengaruhi kualitas hidupnya oleh dandruff daripada yang lainnya. 13 Kesehatan kulit kepala adalah penting tidak hanya untuk kesehatan secara umum, tapi juga terkait dengan faktor lainnya seperti kualitas rambut. Dengan demikian, kulit kepala yang sehat adalah prasyarat terbaik untuk pertumbuhan rambut yang indah dan kuat Penilaian kualitas hidup orang dengan dandruff dengan Skindex-29 Pengukuran kualitas hidup yang terkait dengan kesehatan/health-related quality of life (HRQL) semakin penting pada pasien dengan penyakit kulit. Dalam dermatologi sendiri, HRQL dapat dinilai dengan instrumen generik, instrumen spesifik dermatologi, dan instrumen yang spesifik kondisi. Alat HRQL yang lebih spesifik secara klinis lebih sesuai, sering memiliki validitas konseptual yang baik, dan mungkin lebih responsif daripada instrumen generik. 8 Alat HRQL yang spesifik dermatologi, Skindex-29 merupakan instrumen paling optimal yang tersedia. 8 Skindex-29 merupakan instrumen HRQL yang dirancang untuk mengukur efek dari penyakit kulit pada kehidupan pasien. 10

25 30 Skindex-29 pada awalnya dikembangkan oleh Chren et al., yang kemudian dimodifikasi untuk penilaian kualitas hidup pada pasien scalp dermatitis (dandruff). Kata-kata kulit dan kondisi kulit pada Skindex-29 sebelumnya lalu diganti dengan kulit kepala dan kondisi kulit kepala. Skindex pertama kali terdiri dari 61 item, namun studi pembaharuan menghasilkan Skindex-29. Alat ukur ini memiliki 29 item yang terdiri dari tiga skala yaitu skala gejala, emosi dan fungsi. 8,9,64 Skindex-29 menanyakan tentang seberapa sering (tidak pernah, jarang, kadang-kadang, seringkali, terus-menerus) selama empat minggu sebelumnya di mana pasien mengalami efek yang diuraikan pada masing-masing item. Tujuh soal untuk domain gejala, sepuluh soal domain emosi, dan dua belas soal domain fungsi. Skor Skindex dilaporkan sebagai tiga skor skala, yang terkait dengan tiga domain; skor skala adalah rata rata respon pasien terhadap jenis pertanyaan pada domain yang ada. Skor lebih tinggi menandakan tingkat kualitas hidup yang lebih rendah. 9,64,65 Penyelesaian kuesioner memerlukan waktu kira-kira 10 menit. 8 Skindex-29 telah digunakan dalam berbagai studi cross-sectional yang independen dalam berbagai variasi kondisi kulit. 8 Kuesioner yang terdapat pada Skindex-29 telah diteliti secara luas dan diadaptasi dalam berbagai sampel populasi yang berbeda, juga telah banyak digunakan oleh para klinisi dalam praktek untuk menilai dampak dari penyakit kulit pada kualitas hidup pasien dan memonitornya sepanjang waktu. Dalam hal ini, penerapan dari Skindex-29 dalam berbagai kondisi dermatologi pada populasi berbeda menjadikannya alat yang berguna. 10

26 Kerangka Teori Faktor etiopatologik : Hiperproliferasi epidermis Mikroorganisme Sebum Kerentanan individu Peradangan Nonmikroba lain Dandruff : - gambaran skuama berwarna putih kekuningan/ keabu-abuan di kulit kepala - gatal sehingga menggaruk - terasa tightness/ketat - terasa kering Dampak psikologis, sosial dan emosional Kualitas hidup Gambar 2.4 Diagram Kerangka Teori 2.4 Kerangka Konsep Variabel bebas Variabel terikat Subjek yang Mengalami Dandruff Kualitas Hidup Gambar 2.5 Diagram Kerangka Konsep