BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan berulang sebagai akibat dari gangguan fungsi otak secara intermiten oleh lepasnya muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuron-neuron otak secara proksismal yang dapat disebabkan oleh berbagai etiologi. Gangguan pada sistem syaraf pusat ini biasanya dicirikan oleh terjadinya bangkitan (seizure, fit, attact, spell) yang bersifat spontan (unprovoked) dan berkala. Bangkitnya epilepsi terjadi apabila proses eksitasi didalam otak lebih dominan dari pada proses inhibisi. Aktifitas neuron ini diatur oleh konsentrasi ion didalam ruang ekstraselular dan intraselular. Angka kejadian epilepsy masih tinggi terutama pada Negara berkembang. Sejumlah studi menunjukan prevalensi epilepsy berkisar antara 0,5-4% atau 8,2 per 1000 penduduk, sementara insidensinya mencapai kasus per penduduk. Di Indonesia sendiri diperkirakan jumlah penderita epilepsy mencapai 1,1-8,8 juta jiwa. Epilepsi adalah suatu penyakit yang memerlukan jangka waktu yang panjang untuk penyembuhan dan pengobatannya, maka dari itu banyak bahasan dan penelitian mengenai efek samping dari obat-obatan epilepsy, salah satunya adalah fenitoin yang diperkirakan pertama kali menyebabkan hyperplasia gingiva pada tahun Obat anti epilepsy yang banyak diresepkan oleh dokter syaraf untuk pengobatan epilepsy umum maupun parsial adalah Fenitoin yang merupakan calcium chanel blocker (CCB. Fenitoin ini merupakan terapi lini pertama untuk pengobatan epilepsy dikarenakan sifatnya yang potensial dengan harga yang ekonomis. Namun, penggunaan dari fenitoin ini sendiri dapat menimbulkan beberapa efek samping. Beberapa gejala akut akibat kelebihan dosis fenitoin oral antara lain adalah vertigo, ataksia, penglihatan kabur, diplopia, dermatitis, purpura dan hiperplasi gingiva. Hiperplasia gingiva merupakan efek samping yang paling sering terjadi pada penderita epilepsy yang mengkonsumsi obat fenitoin. Hiperplasia gingiva merupakan suatu pertumbuhan abnormal (berlebihan) dari gingiva yang secara klinis dapat dilihat dari adanya pembesaran dari gusi serta terinflamasi dan mengalami perdarahan. Gingiva yang mengalami hiperplasi akan tampak berlobul karena adanya pembesaran papilla. Pasien yang mengalami hyperplasia gingiva ini selain akan mengalami kesulitan saat berinteraksi dengan orang lain karena 1

2 pembesaran gusi yang menutupi sebagian mahkota gigi akan mengganggu penampilan, pembentukan kantung-kantung jaringan gingiva ini juga dapat mengganggu kesehatan rongga mulut terutama jaringan periodontal. Penderita epilepsy terkadang datang ke dokter gigi untuk melakukan perawatan pada rongga mulutnya. Dalam hal ini dokter gigi harus mampu mengetahui jenis epilepsy serta manifestasi oral dari kelainan sistemik yang dimiliki oleh pasien tersebut sehingga perawatan rongga mulut pasien dapat dilakukan dengan baik. Oleh karena itu, melalui kasus pada skenario periodontal 3 ini, akan dibahas mengenai tahapan diagnose yang benar pada pasien, manifestasi oral akibat penyakit sistemik yang diderita pasien maupun efek samping penggunaan obat, serta pentatalaksanaan dental yang meliputi rencana perawatan dan tindakan yang perlu dilakukan kepada pasien. BAB II 2

3 PEMBAHASAN STEP 1 1. Probing Depth (PD) : Kedalaman sulkus gingiva saat diperiksa dengan probe, baik di permukaan bukal, lingual, maupun fasial. Kedalaman normalnya 2-3 mm. 2. Epilepsi : Penyakit yang menyerang Sistem Saraf Pusat, biasanya berupa kejang tonik-klonik. Seizure terjadi tiba-tiba dan mengakibatkan hilangnya kesadaran sensorik, motorik, dan psikis. 3. Bleeding On Probing (BOP) : Perdarahan saat dilakukan probing dan merupakan indikator adanya inflamasi. 4. OHI-S : Terdiri dari indeks debris dan kalkulus dengan menggunakan perwakilan gigi 16, 11, 26, 36, 31, dan 46. Untuk molar pada permukaan bukal, sedangkan insisiv permukaan labial. STEP 2 1. Apakah faktor umur mempengaruhi penyakit pada skenario? 2. Apakah ada hubungan epilepsi dengan keluhan pasien? Jika ada hubungannya mengapa baru dirasakan 7 bulan lalu? 3. Mengapa sikat gigi 2x sehari tetapi OHI-S sedang? Apa hubungan OHI-S dengan keluhan pasien? 4. Mengapa gingiva hiperplasi, BOP (-), tidak sakit, warna merah muda, keras, dan hanya di anterior? 5. Bagaimana hiperplasi gingiva dapat terjadi? 6. Apa diagnosa sementara dari kasus di skenario? 7. Bagaimana tindakan yang harus dilakukan dokter gigi? STEP 3 1. Epilepsi merupakan penyakit sistemik yang dibawa sejak lahir. Penderita epilepsi biasanya mengkonsumsi obat anti epilepsi untuk terapinya. Beberapa obat anti epilepsi, seperti phenytoin, mampu menyebabkan terjadinya pembesaran gingiva seperti kasus di skenario. Pembesaran gingiva yang dikarenakan obat biasanya terjadi pada daerah rahang yang bergigi, jarang sekali pada edontulous. Rahang yang bergigi ini cenderung ditemukan pada penderita yang masih muda atau anak-anak. Jadi, secara tidak langsung usia juga berpengaruh pada kasus di skenario. 2. Sebenarnya keluhan pasien tidak berhubungan langsung dengan penyakit epilepsi yang dideritanya. Hiperplasi gingiva yang dideritanya disebabkan oleh obat epilepsi yang dikonsumsinya ( terutama fenitoin). Hiperplasia gingiva yang disebabkan obat 3

4 anti epilepsi ini akan kambuh lagi meskipun sudah dilakukan pembedahan apabila obat tetap dikonsumsi. Lebih baik dikonsultasikan ke dokter syaraf yang menangani untuk mengganti obatnya. 3. Di skenario, hanya disebutkan pasien menyikat gigi 2x sehari. Namun perlu 4. diperhatikan juga waktu, teknik, jenis sikat gigi dan pasta gigi yang digunakan oleh penderita. Waktu yang baik adalah pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur. Jenis sikat gigi yang baik adalah yang panjangnya mencapai 2-3 gigi dan berbulu halus serta datar. Hubungan OHI-s dengan keluhan: Pada hiperplasi gingiva apabila tidak dilakukan peningkatan oral higiene maka dapat menimbulkan adanya penumpukan plak yang mengakibatkan inflamasi sekunder. Inflamasi sekunder ini dapat menyebabkan penutupan area yang mudah dibersihkan sehingga hiperplasia semakin parah. Gingiva mngalami hiperplasia karena ada stimulasi peningkatan fibroblast dan epitel oleh obat. Terjadi juga peningkatan sintesis kolagen dan penurunan degradasi kolagen. Gingiva keras karena berisi fibroblast dan kolagen. Pembesaran bukan disebabkan inflamasi biasanya keras, sedangkan yang disebabkan inflamasi cenderung lunak. BOP (-) dan warna merah muda karena gingiva mengandung sedikit vaskularisasi. Pembesaran tidak sakit karena tidak disebabkan inflamasi. Pembesaran hanya di anterior karena pembesaran yang disebabkan oleh obat biasanya terjadi di papila interdental. 5. Terjadinya pertambahan besar gingival yang diinduksi oleh obat-obatan ini tidak terlepas dari pengaruh faktor genetik sehingga hanya pada individu tertentu saja bisa terinduksi hiperplasia. Para pakar menghipotesakan bahwa terjadinya pertambahan besar gingival tersebut adalah karena obat atau metabolisme obat yang menyebabkan : Peningkatan sintesa/produksi kolagen oleh fibroblast gingival. Pengurangan degradasi kolagen akibat diproduksinya enzim kolagenase yang inaktif. Pertambahan matriks non-kolagen, sebagai contoh glikosaminoglikans dan proteoglikans dalam jumlah yang lebih banyak dari matriks kolagen. 6. Diagnosa sementara untuk kasus di skenario adalah Gingival Enlargement yang diinduksi obat anti epilepsi (phenytoin) atau Drug-Induced Enlargement. 7. Dari kasus dirongga mulut pasien, ditemukan adanya Hyperplasia Gingiva. Maka yang pertama sekali dilakukan adalah : 4

5 STEP 4 1. Kunjungan Pertama (Fase I) Dokter gigi mengkonsultasikan ke dokter sebelumnya dan memberitahukan bahwa obat tersebut merupakan faktor penyebab hyperplasia gingiva pada pasien. Penskeleran supragingiva karena gingiva yang bengkak. Kontrol plak pasien diajarkan cara pembersihan gigi dengan dental floss, rubber tip dan alat untuk interproksimal. Pasien dikonsultasi ke dokter ahlinya untuk menggantikan obat anti epilepsinya. 2. Kunjungan Kedua (Fase II) -> Evaluasi Fase I : Kondisi gingiva dan plak Sekiranya kondisinya baik dan sudah terkontrol maka dapat dilakukan penskeleran subgingiva. Kontrol plak. 3. Kunjungan Ketiga (Fase III / Fase Bedah) Dilakukan sekiranya kontur dan tektur gingiva tidak dapat kembali ke normal di mana bagi hiperplasia gingiva yang belum terlalu parah dilakukan gingivektomi dan bagi hiperplasia gingiva yang sudah parah dilakukan bedah flep modifikasi. 4. Kunjungan Keempat (Fase IV) Kunjungan berkala, evaluasi plak dan kalkulus dan kondisi gingival. Epilepsi Obat Anti Epilepsi Jaringan Lunak Pemeriksaan Subjektif Pemeriksaan Objektif 5

6 Diagnosa Rencana Perawatan Prognosis STEP 5 1. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami pemeriksaan subjektif dan objektif bidang Periodonsia. 2. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami diagnosis kasus di skenario. 3. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami prognosis kasus di skenario. 4. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami rencana perawatan kasus di skenario. STEP 7 1. Pemeriksaan subjektif dan objektif Pemeriksaan Subjektif Anamnesis adalah kemampuan ingatan dan atau sejarah masa lalu mengenai seseorang pasien dan keluarganya.tujuan anamnesis ini dapat membantu dokter gigi untuk memberikan penilaian terhadap kondisi pasien. Tujuh kriteria anamnesis yang harus dipenuhi, antara lain adalah: 6

7 a. Lokasi b. Kualitas c. Kuantitas dan keparahannya d. Waktu e. Keadaan yang memicu terjadinya keluhan f. Faktor lain yang memperberat atau memperingan gejala g. Gejala lain yang menyertai keluhan utama - Riwayat Sistemik Menurut Carranza (1990), suatu riwayat sistemik akan menolong operator dalam hal (1) diagnosis manifestasi oral dari penyakit sistemik, (2) penemuan kondisi sistemik yang dapat mempengaruhi respon jaringan periodontal terhadap faktor lokal, (3) penemuan kondisi sistemik yang membutuhkan suatu tindakan pencegahan dan modifikasi dalam perawatannya. Suatu riwayat sistemik harus mengacu pada hal-hal sebagai berikut : 1. Apakah pasien sedang dalam perawatan dokter; jika iya, tanyakan asal, durasi penyakit serta terapinya. 2. Kecenderungan perdarahan yang abnornal seperti hidung yang berdarah, perdarahan yang lama pada luka kecil, perdarahan menstruasi yang berlebihan 3. Kecenderungan rheumatic fever, penyakit jantung kogenital, angina pectoris, diabetes, penyakit ginjal, atau pingsan. 4. Penyakit infeksi, termasuk berkontak dengan penyakit infeksi baik di rumah maupun tempat kerja. 5. Riwayat alergi, termasuk hay fever, sensitif terhadap makanan atau obat-obatan. - Riwayat Kesehatan Gigi Menurut Carranza (1990), pada saaat pengumpulan riwayat kesehatan gigi, harus ditanyakan pula keluhan utama pasien. Gejala pasien dengan penyakit gingival dan periodotal berhubungan dengan perdarahan pada gusi, spacing pada gigi yang sebelumnya tidak ada, rasa gatal pada gusi, nyeri dan sensitifitas saat mengunyah ataupun terhadap panas, dingin. Riwayat Dental harus meliputi 1. Kunjungan ke dokter gigi meliputi frekuensi, tanggal terakhir kunjungan, dan perawatannya 2. Ada pengalaman karies atau tidak? 3. Pernah cabut gigi?ada perawatan yg saudara harus dibius? 4. Pernah perawatan orthodontik? 5. Kebiasaan buruk? 7

8 6. Menyikat gigi frekuensi, sebelum atau sesudah makan, metode, tipe sikat gigi dan pasta, serta interval waktu digantinya sikat gigi 7. Gusi berdarah kapan pertama kali diketahui; terjadi spontan atau tidak, terjadi saat sikat gigi atau saat makan, terjadi pada malam hari atau pada periode yang teratur; apakah gusi berdarah berhubungan dengan periode menstruasi atau faktor spesifik; durasi perdarahan dan cara menghentikannya. 8. Rasa nyeri terjadi di gigi atau di gusi 9. Kegohayan gigi apakah terasa hilang atau tidak nyaman pada gigi? Apakah terdapat kesulitan pada saat mengunyah? Pemeriksaan Objektif Kebersihan mulut merupakan suatu kondisi atau keadaan terbebasnya gigi geligi dari plak dan kalkulus, keduanya selalu terbentuk pada gigi dan meluas ke seluruh permukaan gigi. Hal ini disebabkan karena rongga mulut bersifat basah, lembab dan gelap, dengan kata lain lingkungan yang menyebabkan kuman berkembang biak. Tujuan memelihara kebersihan mulut adalah untuk mencegah penumpukan plak. Plak akan merusak jaringan gigi dan jaringan periodontal, yang lama-kelamaan akan mengakibatkan adanya karang gigi, gingivitis, karies, periodontitis dan pocket. Cara Mengukur Kebersihan RM Dengan OHI-S OHI-S adalah indeks untuk mengukurdaerah permukaan gigi yang tertutup oleh debris dan kalkulus. Menurut Carranza (2006), keuntungan OHI-Sadalah kriteria obyektif dimana pemeriksaan dapat dilakukan dengancepat dan dapat mengevaluasi kebersihan gigi dan mulut secaraindividu. Pemeriksaan debris dan kalkulus dilakukan pada gigi tertentu dan pada permukaan tertentu dari gigi tersebut, yaitu : a. Untuk rahang atas yang diperiksa : 1) Gigi molar pertama kanan atas pada permukaan bukal.16 2) Gigi insisivus pertama kanan atas pada permukaan labial. 11 3) Gigi molar pertama kiri atas pada permukaan bukal.26 b. Untuk rahang bawah yang diperiksa : 8

9 1) Gigi molar pertama kiri bawah permukaan lingual.46 2) Gigi insisivus pertama kiri bawah pada permukaan labial. 31 3) Gigi molar pertama kanan bawah pada permukaan lingual.36 Bila ada kasus dimana salah satu gigi indeks tersebut tidak ada, maka penilaian dilakukan sebagai berikut : a. Bila molar pertama atas atau bawah tidak ada, penilaian dilakukan pada molar kedua atas atau bawah. b. Bila molar pertama dan molar kedua atas atau bawah tidak ada, penilaian dilakukan pada molar ketiga atas atau bawah. c. Bila molar pertama, kedua dan ketiga atas atau bawah tidak ada, tidak dapat dilakukan penilaian. d. Bila insisivus pertama kanan atas tidak ada, penilaian dilakukan pada insisivus pertama kiri atas. e. Bila insisivus pertama kanan atau kiri atas tidak ada, tidak dapat dilakukan penilaian. f. Bila insisivus pertama kiri bawah tidak ada, penilaian dilakukan pada insisivus pertama kanan bawah. g. Bila insisivus pertama kiri atau kanan bawah tidak ada, tidak dapat dilakukan penilaian. - Pemeriksaan Jaringan Periodontal Pemeriksaan Visual Warna Pembesaran Tekstur (stippling) Resesi Gingiva Pengukuran dari CEJ sampai dengan margin gingiva Pemeriksaan Palpasi 9

10 Supurasi (dengan palpasi pada bagian sulkus gingiva. Jika ditemukan pus maka hasilnya positif) Konsistensi Sakit Pemeriksaan dengan Probe BOP PD Pemeriksaan PD dan BOP tidak dilakukan bersama. Pemeriksaan BOP dilakukan terlebih dahulu dengan menggunakan probe. Probe dimasukkan ke dalam sulkus gingiva tetapi tidak sampai ke dasar sulkus. Untuk pemeriksaan Probing Depth probe dimasukkan sampai ke dasar sulkus dengan tekanan seringan mungkin. Pemeriksaan Penunjang -Survey Radiografi Intraoral Survey radiografi minimum terdiri dari 14 film intraoral dan 4 bitewing posterior. Survey lengkung gigi dan struktur sekitarnya dapat dilihat dengan mudah melalui radiografi panoramik. Radiografi panoramik menyediakan gambar radiografi keselurihan yang informatif untuk melihat distribusi dan keparahan kerusakan tulang pada penyakit periodontal, namun film intraoral lengkap dibutuhkan untuk diagnosis periodontal dan rencana perawatan. -Cetakan rahang Cetakan rahang berguna sebagai bantuan visual dalam diskusi dengan pasien dan berguna untuk perbandingan antara sebelum dan sesudah perawatan maupun untuk acuan pada kunjungan check-up (Carranza, 1990). -Foto klinis Foto tidaklah begitu penting, namun foto berguna untuk merekam tampilan jaringan sebelum dan setelah perawatan (Carranza, 1990). 2. Diagnosa Diagnosa dari skenario 4 dan berdasarkan hasil diskusi kami merupakan gingival enlargement akibat dari penggunaan obat antiepilepsi, karena pasien diketahui menderita penyakit epilepsi. Fenitoin ( Dilantin, antikonvulsan, antiepilepsi). Dilantin merupakan hydantoin yang dikenalkan oleh Merrit dan Purnam 10

11 tahun 1938 untuk terapi pada semua bentuk epilepsi kecuali pada pasien yang mengalami petit mal. Jenis lain hydantoin yang diketahui dapat menginduksi pembesaran gingiva adalah ethotoin dan mefenitoin. Obat antikejang lain yang dapat menyebakan pembesaran gingiva adalah susinamide dan asam valproat.epilepsi adalah suatu kumpulan gejala dan tanda-tanda klinis yang muncul disebabkan oleh gangguan fungsi otak secara intermiten yang terjadi akibat lepasnya muatan listrik abnormal dengan berbagai macam etiologi. Serangan atau bangkitan epilepsi yang dikenal dengan nama epileptic seizure adalah manifestasi klinikyang serupa dan berulang secara paroksisimal, yang disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel syaraf diotak yang spontan dan bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut. Fenitoin masih merupakan obat pilihan pertama pada kasus epilepsi meskipun diketahui memiliki efek samping berupa pembesaran gingiva. Ditemukan fakta bahwa sekitar 50% pasien yang mendapat terapi fenitoin mengalami pembesaran gingiva. Hal ini disebabkan karena fenitoin dapat menstimulasi proliferasi fibroblast dan epitel. Fibroblast tersebut akan menginduksi peningkatan sintesis glikosaminoglikan sulfat in vitro sehingga menyebabkan pembesaran gingiva. Tetapi tidak semua pasien yang mengkonsumsi fenitoin mengalami pembesaran gingiva. Terdapat 3 tipe pembesaran gingiva, yaitu : Tipe I : Non-inflamasi Pembesaran gingiva pada tipe I disebabkan karena penggunaan fenitoin. Mengganti terapi fenitoin dengan obat antiepilepsi yang lain merupakan satusatunya cara untuk mencegah terjadinya pembesaran gingiva pada tipe I ini. Setelah penggantian fenitoin dengan jenis obat anti-epilepsi yang lain, maka hiperplasi akan menghilang dengan sendirinya dalam beberapa bulan. Tipe II : Inflamasi Adanya iritasi lokal pada jaringan periodontal menyebabkan inflamasi pada gingiva sehingga gingiva dapat membesar.pembesaran gingiva pada tipe II ini murni karena iritasi lokal dan tidak ada hubungannya dengan penggunaan fenitoin. Tipe III : Kombinasi Merupakan kombinasi antara tipe I dan tipe II, yaitu karena penggunaan fenitoin dan adanya iritasi lokal. 11

12 3. Prognosis a. Excellent prognosis ( prognosis sempurna ) Tidak ada kehilangan tulang (bone loss), kondisi gingival yang sangat baik, pasien sangat kooperatif, tidak ada faktor sistemik/ lingkungan. b. Good prognosis ( prognosis bagus ) Apabila terjadi satu atau lebih hal-hal sebagai berikut: dukungan tulang yang adequat, kemungkinan kontrol faktor etiologi dan pemeliharaan gigi yang adequat, pasien kooperatif, tidak ada faktor sistemik/ lingkungan, (jika ada) faktor sistemik tersebut terkontrol.. Kehilangan TA minim 1/3 c. Fair prognosis ( prognosis sedang ) Apabila terjadi satu atau lebih hal-hal sebagai berikut: dukungan tulang yang sedikit adequat, beberapa gigi goyang, furcation involvolment grade I, kemungkinan pemeliharaan yang adequat, kerja sama pasien diterima, terdapat faktor sistemik/ lingkungan yang terbatas. d. Poor prognosis ( prognosis jelek ) Apabila terjadi satu atau lebih hal-hal sebagai berikut: kehilangan tulang yang moderat-cepat, terdapat kegoyangan gigi, furcation involvolment grade I dan II, kesulitan dalam pemeliharaan dan atau kerja sama pasien yang ragu-ragu, terdapat faktor sistemik/ lingkungan.lbhdr ½ e. Questionable prognosis ( prognosis yang dipertanyakan ) Apabila terjadi satu atau lebih hal-hal sebagai berikut: Kehilangan tulang yang cepat, furcation involvolment grade II dan III, kegoyangan gigi, daerahnya sulit dijangkau, terdapat faktor sistemik/ lingkungan. f. Hopeless prognosis ( prognosis tanpa harapan ) 12

13 Apabila terjadi satu atau lebih hal-hal sebagai berikut: kehilangan tulang yang cepat, daerahnya tidak dapat dilaukan pemeliharaan, indikai pencabutan, terdapat faktor sistemik/ lingkungan yang tidak terkontrol 4. Rencana perawatan 1. Kunjungan Pertama (Fase I) - Dokter gigi mengkonsultasikan ke dokter sebelumnya dan memberitahukan bahwa obat tersebut merupakan faktor penyebab hyperplasia gingiva pada pasien. - Penskeleran supragingiva karena gingiva yang bengkak. - Kontrol plak pasien diajarkan cara pembersihan gigi dengan dental floss, rubber tip dan alat untuk interproksimal. - Pasien dikonsultasi ke dokter ahlinya untuk menggantikan obat anti epilepsinya. 2. Kunjungan Kedua (Fase II) -> Evaluasi Fase I : Kondisi gingiva dan plak - Sekiranya kondisinya baik dan sudah terkontrol maka dapat dilakukan penskeleran subgingiva. - Kontrol plak. 3. Kunjungan Ketiga (Fase III / Fase Bedah) - Dilakukan sekiranya kontur dan tektur gingiva tidak dapat kembali ke normal di mana bagi hiperplasia gingiva yang belum terlalu parah dilakukan gingivektomi dan bagi hiperplasia gingiva yang sudah parah dilakukan bedah flep modifikasi. 4.Kunjungan Keempat (Fase IV) - Kunjungan berkala, evaluasi plak dan kalkulus dan kondisi gingival. BAB III 13

14 KESIMPULAN Dapat diambil kesimpulan dari skenario ini, bahwa penderita mengalami pembesaran gingiva atau gingival enlargement yg merupakan efek dari penggunaan obat anti epilepsi (fenitoin dari golongan dilantin) yg dapat meningkatkan produksi fibroblast sehingga terjadi pembesaran ginigiva yg keras, berwarna merah muda dan tidak sakit akibat tidak adanya inflamasi. Oleh karena itu perlu dilakukan penggantian jenis obat anti epilepsi tetapi apabila tetap tidak ada perubahan maka perlu dilakukan gingivektomi atau bahkan apabila sudah terlalu parah bisa dilakukan bedah flep pada gingiva yg mengalami pembesaran. DAFTAR PUSTAKA 14

15 Carranza, Fermin.A, Henry H.Takei, Michael G.Newman Carranza s Clinical Periodontology 10th Edition. W.B. Philadelphia: Saunders Elsevier Company. Fedi, F.J., Vernino, A.R., Gray, J.L Silabus PeriodontiEdisi 4. Jakarta: EGC. 15