BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. karakteristik hiperglikemia (kadar gula darah yang tinggi) yang terjadi karena

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Diabetes Melitus Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (kadar gula darah yang tinggi) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Hal ini mengakibatkan ketidakmampuan glukosa untuk masuk ke jaringan dari pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah yang tinggi dan sekresi glukosa melalui urine. 4 Pada penderita diabetes akan terjadi beberapa komplikasi jangka panjang seperti retinopati, nefropati, neuropati, penyakit kardiovaskular, peningkatan terjadinya infeksi dan penyembuhan luka yang lama Klasifikasi Diabetes Melitus Diabetes melitus secara umum dapat dibagi menjadi empat tipe. Diabetes tipe 1, disebut juga insulin dependent diabetes mellitus (IDDM), terjadi karena kerusakan sel beta pulau Langerhans akibat penyakit autoimun menyebabkan defisiensi jumlah produksi insulin. 6 Penderita diabetes tipe ini cenderung mengalami ketoasidosis dan fluktuasi kadar glukosa plasma. Jika tidak segera ditangani maka akan muncul gejala diabetes seperti polyuria, polydipsia, polyphagia, lemas dan kelelahan. 4,8 Diabetes tipe 2, disebut juga non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM), terjadi karena resistensi fungsi insulin dan ketidakseimbangan sekresi insulin. Diabetes tipe 2 terjadi sekitar 90% - 95% dari kasus diabetes di Amerika Serikat. 4

2 Pada awalnya penderita diabetes tipe 2 memiliki kadar insulin normal atau lebih tinggi. Kegagalan utamanya adalah berkurangnya sensitivitas insulin sehingga transpor glukosa dari pembuluh darah ke seluruh tubuh, terutama sel hati dan otot terganggu. Hal ini menyebabkan kadar gula dalam darah masih tinggi. Diabetes tipe 2 biasanya dihubungkan dengan obesitas, karena obesitas dapat menyebabkan sel menjadi tidak berespon baik terhadap insulin. 4,8 Diabetes melitus gestasional yaitu keadaan intoleran terhadap glukosa sehingga menimbulkan hiperglikemi yang terjadi selama masa kehamilan. Anak dari ibu yang mengalami diabetes gestasional memiliki risiko lebih besar untuk mengalami obesitas dan diabetes ketika dewasa muda. Seperti diabetes tipe 2, patofisiologi diabetes gestasional cenderung terjadi karena peningkatan resistensi insulin. Pasien diabetes gestasional akan memiliki kadar gula darah yang normal setelah melahirkan, namun lebih beresiko menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari. 9 Kondisi diabetes dengan banyak variasi lain dimasukkan kedalam kategori Tipe Spesifik Lain. Tipe ini mencakup diabetes yang disebabkan kelainan genetik dan penyakit lainnya seperti akromegali, sindrom Cushing, tumor, pankreatitis, virus serta karena penggunaan obat. 4,9 2.3 Periodontitis Periodontitis didefenisikan sebagai suatu infeksi mikrobial yang merangsang respon inflamasi pada jaringan periodonsium dan mengakibatkan kerusakan jaringan pendukung gigi. Proses ini dikarakteristikkan dengan adanya destruksi perlekatan

3 jaringan gingiva, kehilangan tulang alveolar, migrasi epitel penyatu kearah apikal dan pembentukan saku periodontal. 4 Penyakit periodontal dimulai dari adanya plak yang terakumulasi dipermukaan gigi. Plak terdiri atas komunitas kompleks dari ratusan spesies bakteri yang berbeda yang saling berkoordinasi. Ada beberapa cara bagaimana bakteri menyebabkan destruksi periodontal yaitu: (1) bakteri dapat memproduksi senyawa toksik dan enzim yang menyebabkan destruksi periodontal, (2) bakteri atau produknya merangsang inflamasi yang menyebabkan aktivasi enzim pejamu yang berperan dalam destruksi jaringan. 10 Kebanyakan penelitian menyatakan bahwa respon imun lebih berperan terhadap destruksi periodontal pada periodontitis. Bakteri dan produknya memiliki peran secara tidak langsung dalam merangsang inflamasi sehingga menghasilkan mediator inflamasi seperti prostaglandin E 2 (PGE 2 ) atau sitokin meliputi Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-α) dan Interleukin-1 (IL-1). Mediator ini akan merangsang produksi dan aktivasi enzim yang merusak jaringan ikat gingiva serta produksi osteoklas yang akan meresorpsi tulang. Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh dari model hewan dan manusia ditunjukkan bahwa hal yang sama terjadi pada awal kehilangan perlekatan jaringan ikat pada permukaan gigi dan resorpsi tulang alveolar. Terlebih lagi risiko dan keparahan periodontitis juga dipengaruhi oleh penyakit sistemik seperti diabetes. 10 Diabetes secara khusus menyebabkan gangguan dalam produksi tulang baru setelah kehilangan tulang pada saat inflamasi yang secara normal terjadi setelah tulang teresorpsi. Disamping itu sitokin yang dirangsang oleh jaringan yang hilang,

4 terutama TNF- α akan membunuh sel yang berperan dalam memperbaiki jaringan ikat yang rusak. Pada penderita diabetes, produksi TNF- α yang berlebih akan menyebabkan keterbatasan perbaikan jaringan sehingga hal ini akan memperburuk kondisi jaringan periodonsium yang terkena periodontitis. 9, Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Periodontitis Telah dijelaskan bahwa risiko periodontitis sangat dipengaruhi oleh faktor sistemik seperti diabetes. Diabetes dapat meningkatkan 2 sampai 5 kali kemungkinan perkembangan penyakit periodontal. 6 Diabetes tipe 2 paling sering terjadi sejak masa dewasa. Banyak individu yang menyadari telah mengalami diabetes tipe 2 setelah komplikasi parah terjadi. Periodontitis kadang bisa menjadi tanda pertama seseorang menderita diabetes, bahkan pada periodontitis yang parah dapat mengakibatkan kehilangan gigi. 6 Gambaran klinis yang harus diperhatikan dokter gigi pada pasien yang belum terdiagnosis diabetes dan pasien diabetes dengan kontrol glikemi yang buruk yaitu: persistensi peradangan gingiva setelah perawatan periodontal inisial (melalui skeling supra dan subgingiva, instruksi oral higiene); respon peradangan gingiva yang parah pada plak dan proliferasi jaringan gingiva pada margin gingiva; kehilangan tulang alveolar yang berkelanjutan meskipun telah mendapatkan perawatan periodontal; periodontitis agresif yang parah pada pasien berusia tahun (peningkatan saku periodontal, peningkatan mobiliti gigi dan migrasi gigi, gigi overerupsi atau diastema antara gigi, dan peningkatan kehilangan tulang pada radiografi) dan pembentukan abses periodontal multipel. 6

5 Beberapa penelitian menyatakan terjadinya peningkatan risiko destruksi periodontal pada penderita diabetes ditandai dari besarnya risiko kehilangan perlekatan dan kehilangan tulang. Hasil yang sama juga ditunjukkan beberapa penelitian bahwa terjadi pendalaman saku, peningkatan inflamasi gingiva, perdarahan sewaktu probing, dan kehilangan perlekatan pada penderita diabetes. Perawatan diabetes biasanya akan menurunkan risiko keparahan penyakit periodontal. 11,12 Hubungan antara diabetes melitus dan periodontitis juga ditemukan pada anakanak dan remaja. Penelitian Lalla dan kawan-kawan terhadap 350 anak dan remaja diabetes dan 350 anak dan remaja tanpa diabetes (usia 6-18 tahun) menggunakan parameter kehilangan perlekatan dan perdarahan gingiva menunjukkan bahwa periodontitis merupakan komplikasi klinis pertama yang ditemukan pada penderita diabetes melitus. Penelitian tersebut juga menunjukkan prevalensi penyakit periodontal dan inflamasi jaringan yang lebih besar pada anak dengan diabetes melitus dibandingkan anak tanpa diabetes melitus. 13 Pasien diabetes membutuhkan evaluasi periodontal dan rencana perawatan khusus karena diabetes secara signifikan sangat berpengaruh terhadap tulang dan penyakit periodontal. Ketika diagnosis penyakit periodontal telah ditegakkan, penderita disarankan untuk segera dirawat secara aktif dan cepat. Perlu diperhatikan bahwa penyakit periodontal harus segera dilakukan perawatan karena periodontitis yang tidak dirawat dapat mempengaruhi keadaan diabetes. 10 Telah dilaporkan bahwa perawatan periodontal yang efektif membantu menstabilkan kadar glukosa darah. Hal ini menjelaskan bagaimana periodonsium

6 yang sehat bermanfaat bagi kesehatan seseorang secara umum dengan menurunkan kemungkinan inflamasi sistemik dan konsekuensinya. 5 Adanya perubahan metabolisme pada penderita diabetes melitus akan menimbulkan serangkaian perubahan pada jaringan periodonsium yang mengarah kepada destruksi periodontal. Destruksi terutama terjadi pada gingiva dan tulang alveolar, namun ligamen periodontal dan sementum tidak dipengaruhi oleh keadaan diabetes. 6 Beberapa mekanisme menjelaskan bagaimana besarnya insidens dan keparahan penyakit periodontal pada pasien diabetes : Destruksi Pada Gingiva Diabetes melitus cenderung meningkatkan kerentanan terhadap infeksi bakteri dengan menurunkan efektifitas sel yang membunuh bakteri. Hal ini terjadi karena perubahan fungsi sel imun seperti neutrofil, monosit dan makrofag. Kemampuan perlekatan ke bakteri, kemotaksis dan fagositosis neutrofil mengalami gangguan. Hal ini mengakibatkan penurunan kemampuan untuk membunuh bakteri membuat bakteri menjadi lebih mudah menginvasi gingiva dan mendestruksi jaringan periodonsium. 14,15,16 Pada penderita diabetes, Advanced Glycation End products (AGE) sebagai hasil dari hiperglikemi, dapat memasuki jaringan mengubah fenotip makrofag dan sel lainnya melalui reseptor permukaan sel spesifik. Makrofag merupakan sel utama dalam patogenesis periodontitis karena kemampuannya untuk menghasilkan banyak sitokin. Makrofag juga berpengaruh terhadap respon inflamasi, metabolisme fibroblas dan limfosit, dan menstimulasi resorpsi tulang melalui prostaglandin E 2. AGE yang

7 dihasilkan akan mengubah makrofag menjadi sel berfenotip destruktif, menghasilkan sitokin pro-inflamatori yang tidak terkontrol sehingga mengakibatkan kerusakan lokal yang parah pada jaringan periodonsium. 4 Kolagen sebagai struktur protein primer pada jaringan periodonsium juga mengalami perubahan metabolisme pada pasien diabetes. Produksi matriks metalloproteinase seperti kolagenase yang meningkat akan mendegradasi kolagen baru untuk penyembuhan jaringan periodonsium. Hal ini menyebabkan perubahan proses penyembuhan luka baik fisik maupun luka mikrobial jaringan periodonsium. 9 Perubahan lain yang terjadi pada jaringan periodonsium penderita diabetes adalah terjadinya penebalan lamina basal pembuluh darah. Penebalan lamina basal ini akan menghambat transportasi zat-zat makanan yang penting untuk perawatan dan pemeliharaan jaringan, mengganggu difusi oksigen, mengganggu pembuangan sisa metabolisme yang tidak berguna, dan mengganggu migrasi lekosit serta sel imun lainnya. Keadaan ini memperburuk kondisi pasien sehingga memudahkan terjadinya periodontitis pada penderita diabetes melitus. 9,11,12 Meningkatnya kadar gula darah pada penderita diabetes dapat merubah lingkungan mikroflora dalam mulut menjadi lingkungan yang sesuai untuk tumbuhnya bakteri tertentu dalam jumlah yang melebihi kondisi yang normal. Kadar gula yang tinggi tersebut akan menjadi sumber bahan makanan yang baik untuk pertumbuhan dan perkembangan bakteri tersebut. 8,10

8 2.4.2 Mekanisme Destruksi Pada Tulang Alveolar Sebagai jaringan yang dinamis, tulang diadaptasikan untuk selalu mengalami perbaikan. Setelah resorpsi tulang terjadi, pertumbuhan dan remodeling tulang akan segera dirangsang. Namun hal ini tidak terjadi pada keadaan periodontitis yang mana perbaikan tulangnya tidak sempurna. 10 Pada pasien diabetes terdapat kecenderungan terjadinya inflamasi. Diabetes menyebabkan produksi kadar sitokin pro-inflamatori menjadi lebih tinggi, seperti IL- 1 dan TNF-α, yang menyebabkan kehilangan tulang yang lebih besar. 8,11 Berdasarkan penelitian terakhir pada pasien diabetes, disebutkan bahwa meskipun bakteri pada plak dibutuhkan pada proses periodontitis akut, tetapi tidak berperan terhadap kehilangan tulang. Bakteri plak berperan secara tidak langsung dalam menghasilkan mediator inflamasi, seperti prostaglandin, atau sitokin yaitu IL-1 dan TNF-α, yang memicu kehilangan tulang secara akut. Diabetes melitus menyebabkan ketidakseimbangan produksi tulang baru setelah resorpsi tulang dengan mencegah keseimbangan normal resorpsi dan pembentukan tulang. Konsep ini menjelaskan bahwa pada jaringan ikat produk bakteri (seperti LPS) merangsang sel (seperti makrofag) untuk memproduksi IL-1 dan TNF-α. IL-1 dan TNF-α merangsang produksi enzim yang merusak jaringan gingiva dan juga menyebabkan kematian fibroblas yang memperbaiki jaringan yang rusak. Pada tulang, bakteri dan produknya menstimulasi makrofag membentuk IL-1 atau TNF untuk meningkatkan produksi osteoklas yang dapat meresorpsi tulang. TNF secara khusus menyebabkan kematian sel osteoblas yang dapat memperbaiki tulang. 10,17

9 2.5 Indeks Pengukuran Destruksi Periodontal Untuk mengetahui besarnya destruksi periodontal pada penderita diabetes maka dilakukan pengukuran dengan berbagai parameter yaitu: Indeks Periodontal (IP), kedalaman saku dan Kehilangan Perlekatan Klinis (KPK) Indeks Periodontal ( IP ) Indeks periodontal dari Russel ini merupakan indeks yang paling banyak digunakan untuk mengukur keparahan penyakit periodontal karena mengukur inflamasi gingiva dan kerusakan jaringan periodonsium bahkan sampai kehilangan tulang pendukung pendukung gigi. Dalam penggunaan indeks ini, jaringan periodonsium setiap gigi diperiksa dengan menggunakan kaca mulut dan prob periodontal dan diberi skor seperti pada tabel berikut. 18 Tabel 1 Kriteria pemberian skor dengan Indeks Periodontal Russel ( Daliemunthe SH. Periodonsia. 2005:53) Skor Kriteria Negatif. Tidak terlihat inflamasi pada gingiva maupun kehilangan fungsi akibat destruksi struktur periodontal pendukung. Gingivitis ringan. Terlihat daerah inflamasi ringan pada gingiva bebas tetapi perluasannya tidak sampai mengelilingi gigi. Gingivitis sedang. Inflamasi telah mengelilingi permukaan gigi, tetapi perlekatan epitel belum mengalami kerusakan. Gingivitis dengan pembentukan saku. Perlekatan terputus dan terjadi pembentukan saku periodontal. Fungsi penguyahan normal; gigi masih ketat disoketnya dan tidak tilting. Kerusakan periodontal berat dan kehilangan fungsi pengunyahan. Gigi goyang, tilting, bunyi tumpul sewaktu perkusi atau gigi tidak terlihat stabil di soketnya.

10 Kriteria dasar penggunaan indeks ini adalah bila meragukan diberi skor yang lebih rendah. Skor indeks periodontal untuk satu orang diperoleh dari total skor dibagi dengan jumlah gigi yang diperiksa. Sedangkan untuk survei epidemiologis, skor indeks periodontal suatu kelompok tertentu diperoleh dari jumlah skor total semua individu yang diukur dibagi dengan jumlah orang yang diperiksa. 18 Berdasarkan skor indeks periodontal Russel tersebut dapat ditentukan kondisi klinis dan stadium penyakit individu. Tabel 2 Hubungan antara kondisi klinis dan kisaran skor periodontal Russel ( Daliemunthe SH. Periodonsia. 2005:53) Kondisi klinis Rentang skor IP Periodonsium secara klinis normal Gingivitis sederhana Penyakit periodontal destruktif tahap ringan Penyakit periodontal destruktif tahap berat. Stadium lanjut penyakit periodontal 0,0 0,2 0,3 0,9 0,7 1,9 1,6 5,0 3,8 8, Kehilangan Perlekatan Klinis Kehilangan Perlekatan Klinis (KPK) didefenisikan sebagai jarak dari batas sementum-enamel ke dasar saku klinis. Pengukuran KPK dilakukan pada enam sisi (mesiobukal, mid bukal, distobukal, mesiolingual/mesiopalatal, midpalatal, dan distopalatal/distolingual) dari enam gigi indeks Ramfjord. Pengukuran terhadap kehilangan level perlekatan dilakukan dengan mengambil nilai rata-rata dari gigi dan dimasukkan kedalam kriteria berikut.

11 Tabel 3 Hubungan antara kondisi kehilangan perlekatan dan kisaran skor KPK ( Daliemunthe SH. Periodonsia. 2005:231) Kriteria Kehilangan Perlekatan Klinis Rentang skor KPK (mm) Kehilangan perlekatan ringan Kehilangan perlekatan sedang Kehilangan perlekatan parah > 5

12 Kerangka Teori DM Tipe 2 (Hiperglikemi) Bakteri Pejamu ( Oral Higiene ) Prostanoid Sitokin (IL-1β, IL-6, TNF-α) Enzim (MMPs) Resorpsi Tulang Penghancuran Jaringan ikat Mobiliti dan kehilangan gigi Saku periodontal dan kehilangan perlekatan