PEMERIKSAAN SUMSUM TULANG (BONE MARROW PUNCTURE BMP)

Transkripsi

1 PEMERIKSAAN SUMSUM TULANG (BONE MARROW PUNCTURE BMP)

2 TUJUAN 1. Tujuan Diagnostik 2. Tujuan Prognostik

3 Tujuan Diagnostik 1. Kelainan Sel-sel darah - Eritrosit - Lekosit : Leukemia, limfoma - Trombosit 2. Lain-lain - Hipersplenisme - Kultur SST : SITOLOGI BAKTERI - Metastasis tumor - TBC tulang

4 Aspirasi SST Tulang pipih Tulang panjang

5 Sediaan SST Tanpa anti koagulan Dengan EDTA

6 Pewarnaan SST WRIGHT, M.G.G

7 Dalam sediaan SST : jenis sel yang paling muda (BLAST) s/d yang paling tua ada perlu : HITUNG JENIS SST (MIELOGRAM)

8 Pada apus darah tepi : - eritrosit - lekosit : B/E/N.B/N.S/L./M Jika apus darah tepi ada sel muda PATOLOGIS (A.N)

9 BLAST (DT/SST) jika sukar ditentukan lakukan pewarnaan sitokimia Jenis pewarnaan Sitokimia mieloblast limfoblast monoblast PEROXIDASE (POX) + - +/- SUDAN BLACK B (SBB) + - +/- PERIODIC ACID SHIFF (PAS) NON SPESIFIK ESTERASE - - +

10 PADA SUMSUM TULANG : SEL INDUK (STEM CELL) SERI MONOID SERI ERITROSIT SERI MIELOID SERI TROMBOID SERI LIMPHOID SERI PLASMOID

11 I. SERI ERITROSIT : RUBRIBLAST PROROBRISIT RUBRISIT METARUBRISIT ERITROSIT POLIKROMATOFIL ERITROSIT II. SERI MIELOID : MIELOBLAST PROMIELOSIT MIELOSIT (B/E/N) METAMIELOSIT (B/E/N) BASOFIL/EOSINOFIL/NEUTROFIL SEGMEN III. SERI TROMBOID : MEGAKARIOBLAST PROMEGAKARIOSIT MEGAKARIOSIT METAMEGAKARIOSIT TROMBOSIT IV. SERI LIMFOID : LMFOBLAST PROLIMFOSIT LIMFOSIT V. SERI MONOID : MONOBLAST PROMONOSIT MONOSIT VI. SERI PLASMOID : PLASMOBLAST PRO PLASMOSIT PLASMOSIT

12 PENYAKIT KEGANASAN DARAH OLEH SONAR SIDJABAT Bagian Patologi Klinik Fak. Kedokteran UKI JAKARTA

13 DAFTAR PUSTAKA 1. Siti Boedina Kresno: Pengantar Hematologi dan Imunohematologi. FKUI, 1988: Hoffbrand AV & Petir JE: Essential Haematology. Blackwell Scientific Publ. Edinburgh, 1984: Wintrobe MM: Clinical Haematology. Lea&Febiger, Philadelphia, 1981: Edmond SK: Update on the Classification of Acute Leukemia. In : Seminar on Update of Acute Leukemia. KErja sama PDS- Patklin cab. DKI ABX Diagnostics. Hotel Borobudur, Jkt, Riadi Wirawan: Diagnostik Keganasan Darah dan Sumsum Tulang. Dalam: Marzuki (Ed). Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik Bag. Pat. Klinik FKUI, Jkt 2003 : Tatsumi N : Eunice s General Hematology. Sysmex Corp, Kobe: 2002.

14 PENYAKIT KEGANASAN DARAH Terdiri dari: Sindroma mielodisplasia (MDS) Leukemia akut / kronik Penyakit mieloproliferatif kronik Mieloma Penyakit Waldenstrom Polisitemia Limfoma Maligna Malignant Histiocytosis Dsb.

15 Diagnosis ditegakkan atas dasar: Evaluasi darah tepi Evaluasi SST Pemeriksaan Lab : - Ig kuantitatif - elektroforesis - sitokimia pw. ROMANOWSKY

16 SINDROMA MIELODISPLASIA Merupakan kelompok kelainan yang mengenai pluripotent stem cell Bersifat klonal & heterogen Sitopenia / displasia & gangguan pematangan sel Hematopoetic inefectif 1 myloid cell lines Jumlah sel blas < 30 % Usia lanjut Transformasi jadi leukemia akut

17 Sinonim MDS Prelukimias Idiopathic sideroblastic anemias Refractory anemias Dysmyelopoetic anemias Smoldering acute leukemias Subacute myloid leukemias

18 Kriteria FAB (1998) membagi MDS atas dasar: Jumlah sel bals pada DT / SST Pemeriksaan sitokimia untuk lihat cincin sideroblas Jumlah monosit d. tepi

19 Bennet, Kuides (1998) MDS / Leukemia: 1. Primer 2. Sekunder : - kelas I - kelas II

20 Karakteristik KELAS I KELAS II Leukemogen Zat alkilating Topo isomerase II Timbulnya setelah 5-15 tahun < 5 tahun Mengikuti klasifikasi FAB Kel. Sitogenetik tidak Kromosom yang tidak balans (5 & 7) Ya Balans Melalui fase MDS ya Tidak Remisi lengkap +/- +

21 KLASIFIKASI MDS MENURUT FAB (1998) Subtipe Darah tepi Sumsum Tulang Refractory Anaemia (RA) Blas < 1 % Blas < 5% Ring sideroblas < 15% Refractory anaemia with ringed sideroblast (RARS) Refractory anaemia with excess blasts (RAEB) Refractory anaemia with excess blasts in transformation (RAEB-t) Blas < 1% Blas < 5% Ring-sid > 15% Blas < 5% Blas 5 20% Ring-sid bervariasi Blas > 5% Blas 20-30% Ring-sid bervariasi Chronic myelomonocytic leukaemia (CMML) Monosit > 1000/μl Blast < 5 % Prekursor granulosit & monosit 5-20% blast

22 Patogenesis MDS belum pasti Teori-Teori: 1. Mutasi onkogen: kel. Kromosom 5, 7, 8 2. Ggn maturasi/diferensiasi & poliferasi sel lineage di SST hambatan maturasi hiperselular transformasi leukimia akut 3. Kerusakan materi genetic (radiasi / toksin / khemoterapi / lingkungan) perubahan lingkungan akumulasi sel hematopoetic (MDS sekunder)

23 Insidens MDS Usia > 50 th, : = 1.6 : 1 Usia thn : AML >>> Anak usia 6 tahun : - RAEB & RAEB - t - MDS - AML

24 Gejala Klinik Anemia : lelah, sesak Trombositopenia pdrh Neutropenia (< 1000 / μl) infeksi RAEB / RAEB-t Hepatomegali Splenomegali Kel. SST / sitokimia Kel sitogenetic : kromosom

25 Pemeriksaan Lab MDS Anemia & red cel dysplasi Retik SST : hiperplasia megaloblastic eritroid sideroblastic eritroid Actifitas mieloid Actifitas tromboid - jumlah megakariosit Hipergamaglobulin poliklonal Ig G Ig A Sel T Sitogenetic : hilangnya krom 5, 7, 8 translokasi krom 12

26 LEUKEMIA Sonar Sidjabat Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta

27 Definisi Leukemia : poliferasi satu / lebih sel hemopoetik muda dalam sst & jar. hemopoetik lain Sifat tidak terkendali Akumulasi sel leukemik dalam SST. Menyebabkan : - kegagalan SST : Hb, Leko Tromb - infiltrasi sel leukemik ke organ lain ( RES) : Hepar >> Lien >>

28 Etiologi Belum diketahui pasti Diduga merupakan interaksi beberapa faktor : 1. FAKTOR HOST : a. Familial : bukan diturunkan ttp leukemia dilaporkan dalam 1 keluarga dan kembar identik b. Kelainan kromosom: - krom. Philadelphia LGK - krom. Abnormal pada AML : Sindrom Down Sindrom Kleinefelter Sindrom Turner c. Disfungsi sst kronik: - anemia aplastik - Polisitemia Vera - Paroxismal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) cenderung resiko menjadi Leukemia akut

29 2. Faktor Lingkungan a. Radiasi : sifat leukomogenik Insiden Leukemia pada : - post bom atom - pasien ankilosing spondilitis yang diradiasi spinal - ibu hamil mendapat radiasi b. Bahan kimia / obat-obatan : Benzen, alkalyting agent c. Infeksi virus : retrovirus

30 Klasifikasi Leukemia dibagi berdasarkan: 1. Maturasi sel 2. Jenis sel 3. Kombinasi maturasi dan jenis sel 4. FAB 5. Petanda permukaan sel (cell surface marker) immunophenotyping

31 KLASIFIKASI LEUKEMIA Leukemia dibagi berdasarkan : 1. MATURITAS SEL & TIPE PREDOMINAN - Leukemia Akut : Predominan yang berpoliferasi sel yang tidak matang (sel muda) - Leukemia Kronik : Predominan berpoliferasi sel matang 2. JENIS SEL - Leukemia Limfositik : bila yang berpoliferasi sel limfoid - Leukemia Mieloid (NON LIMFOSITIK LEUKEMIA) : yang berpoliferasi sel mieloid.

32 3. GABUNGAN MATURITAS SEL & JENIS SEL * Leukemia mieloblasttik akut (AML) * Leukemia mielositik kronis (LMK = LGK) = CML * Leukemia limfoblasttik akut (ALL) * Leukemia limfositik kronik (LLK = CLL) 4. FAB (French American British) * Berdasar morfologi sel leukemik pada sediaan darah tepi & SST dan pewarnaan SITOKIMIA : a. LEUKEMIA NON LIMFOSITIK AKUT (LNLA) b. LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT (LLA)

33 LEUKEMIA MIELOSITIK (NON LIMFOSITIK) AKUT = LMA LMA dibagi atas beberapa stadium : * M0 : LMA tanpa diferensiasi AML * M1 : LMA tanpa maturasi AML * M2 : LMA dengan maturasi bentuk matang (promielosit > 10%) AML * M3 : Leukemia promielositik Akut (positif kuat dengan POX) APL * M4 : Leukemia mielomonositik akut (A M Mol) promonosit & monosit > 20% SST * M5 : Leukemia monositik akut ( A Mol) : M5a * M6 : Eritroleukimia Rubiblastt > 50%, blast > 30% * M7 : Leukemia megariositik akut M5b

34 KRITERIA DIAGNOSTIK LMA 1. AML dengan Diferensiasi Minimal Tipe Mo : * blast 30% dari ANC atau blast 30% dari NEC * blast + < 3% dengan SBB POX * Mieloblast dibuktikan dengan petanda imunologi CD 13 dan CD AML tanpa maturasi tipe M1 * blast > 90% dari NEC * blast 3 % + (SBB / POX) * Komponen granulosit < 10% dari NEC * Komponen monosit < 10% NEC

35 3. AML tipe M2 : * blast : 30 89% NEC 3% + (SBB / POX) * Granulosit > 10 % NEC * Monosit < 20% NEC * Kriteria M4 tidak ada 4. AML tipe M3 : * sel predorminan : promielosit abnormal ( 30%) Positif kuat dengan SBB / POX * Hipergranulasi, granula kasar, AUER RODS multipel

36 5. AML Tipe M4 : * blast 30% NEC + kuat : SBB / POX * komponen granulosit : 20% NEC * komponen monosit darah tepi : 5x10 9 /L 6. AML Tipe M5 ( Leukemia monositik akut) * Monosit 80% dari NEC (monoblast, promonosit, monosit) * Dibagi atas :- M5a - M5b M5a : 80% monoblastt M5b : 80% monoblastt

37 7. AML tipe M6 (ERITROLEUKEMIA) - eritroblast 50% dari ANC PAS : + - blast : 30% NEC 8. AML tipe M7 (Leukemia megakariositik akut) : - blast > 30% dari ANC - Seri megakariosit dibuktikan dengan marker imunologi : gp Ib, gp IIb, gp IIIa atau POX

38 LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT (LLA) L1 : sel blast kecil, homogen, sering pada anak- anak; anak inti tidak jelas, sitoplasma sedikit bentuk inti bulat teratur L2 : sel blast besar, heterogen, anak inti besar ( 1), sering pada orang dewasa, sitoplasma banyak, bentuk inti melekuk tidak teratur L3 : sel blast besar, homogen, bentuk inti rata/oval/bulat, sitoplasma banyak biru tua anak inti 1 atau lebih sering ada vakuolisasi (Burkitt type)

39 5. Petanda Permukaan Sel (cell surface marker immunophenotyping) ALL dibagi atas : - common ALL = CALL = common ALL antigen = c ALLA - Pre B ALL cytoplasmic Immunoglobulin = Cig - B - ALL : surface Ig = Sig - T ALL : E rosette / ER - Null ALL : Terminal deoxynucleotidyl transferase = TdT

40 Penilaian Sediaan Hapus Leukemia 1. Pulasan ROMANOWSKY 2. Penilaian Kualitatif Morfologi : blastt tipe I, II, III berdasarkan : - kromatin inti - nukleoli - rasio inti / sitoplasma - warna biru sitoplasma - jumlah granula primer - indeks maturasi - khusus : Batang Auer, anomali Pelger Huet

41 3. Penilaian Kuantitatif LA : blast 30% ANC 4. Pw. Sitokimia : POX, ESTERASE, SBB, PAS, ACID PHOSPHATASE

42 Leukemia Akut Insidens: Merupakan > 50 % kasus leukemia Dapat menyerang semua umur ALL : 75% pada anak-anak Insiden ALL tertinggi umur 3-4 thn, menurun pada umur 10 thn, meningkat lagi 40 thn Pada orang dewasa : 80 % kasus AML

43 Gambaran Klinik 1. Kegagalan SST : - anemia : lemah, lelah, pucat, sesak nafas - Leukopenia : infeksi berulang, demam - Trombosit : luka memar spontan purpura, gusi pendarahan 2. Infiltrasi ke organ tubuh / RES : - Tulang : pelunakan tulang pada anak - Kel. Limfe : limfadenopati superficial pada ALL - Hepato-spleno megali - Otak : gejala meningeal, sakit kepala, mual, muntah - Testis : bengkak pada ALL - Gusi : hipertrofi pada AMMol - Mediatinum : penekanan mediastinal

44 Pemeriksaan Lab Leukemia Akut 1. Pemeriksaan darah tepi - penurunan : Hb, Ht, eri : anemia - jumlah leukosit : bervariasi : / N / - trombosit : - Morfologi DT : * eri normositik normokrom * eri berinti * sel blast + * Auer rods AML

45 - Berdasarkan jumlah leko & sel blast darah tepi, Leukemia dibagi : + * Leukemia Leukemik : leko, blast * Leukemik sub Leukemik : Leko N, blast * Leukemik aleukemik : Leko, blast -

46 2. Pem SST : - Kepadatan hiperseluler dengan jumlah blast 30% - Aktivitas eritropoesis & trombopoesis (tertekan) - SST sulit diaspirasi (dry tap) pada ALL - Morfologi blast : MIELOBLAST LIMFOBLAST Ukuran besar kecil Sitoplasma sedang Sedikit Kromosom inti jarang Padat nukleoli Sering 2 2 Auer rods % : + Tidak ada

47 3. Pw. SITOKOMIA : Mieloblast Limfoblast Monoblast Megakarblast Peroxidase (POX) / - - Sudan Black B (SBB) / - - Periodic acid Schif (PAS) / + + Non Specific Esterase (NSE)

48 4. IMMUNO PHENOTYPING CALL A CIg SIg ER TDT FAB Common ALL L1L2 Pre B ALL L1L2 B ALL L3 T ALL L1L2 Null ALL L1L2

49 LEUKEMIA KRONIK Insidens : Terutama dewasa LGK dapat pada semua umur, jarang pada anak, tertingi usia thn LLK : jarang pada anak, tu usia > 40 thn

50 GEJALA KLINIK 1. LGK = CML = chronic myeloid leukemia - Hipermetabolisme ditandai dengan penurunan BB, anorexia, keringat malam, kulit lembab & hangat - Splenomegali (90% kasus) perut rasa penuh, nyeri perut - Anemia : pucat, berdebar-debar, sesak - Perdarahan : hematom, petekiae, epistaksis, perdarahan gusi 2. Chronic Limfoid Leukemia = CLL - Pembesaran simetris kel. Limfe superficial, hepatosplenomegali - Anemia : pucat, palpitasi, sesak - Trombosit : hematoma, epist perdarahan

51 Pemeriksaan Lab. Leukemia Kronik : 1. Pem. Darah tepi : - Penurunan : Hb, Ht, eri - Trombosit : biasanya, kadang - Eri : normositik normokrom - Pada LGK : ditemukan semua jenis sel seri granulopoesis dgn dominasi mielosit & neutrofil dgn atau tanpa basofilia/eosinofilia - Pada LLK : ditemukan limfosit absolut /μl dan ada smudge cell / sel rusak

52 2. Pemeriksaan SST : Kepadatan hiperseluler Pada LGK : seri granulopoesis Pada LLK : seri Limfopoesis Aktifitas eritropoesis (tertekan) Aktifitas trombopoesis : / N / 3. Pemeriksaan Kimia darah 3. Pemeriksaan Kimia darah Asam urat Aktivitas LDH & vit B12 (akibat Turn over rate )

53 4. Pemeriksaan Lain - Lain Dijumpai kromosom Philadelphia translokasi lengan panjang krom 2 Z ke lengan panjang krom 9 pd 85-90% kasus LGK disebut LGK TIPIK LGK atipik : LGK dengan krom Ph - perjalanan peny lebih cepat / respon terapi buruk kematian Aktivitas NAP pada LGK Tes Coomb direk : + pada 10-15% kasus LLK akibat anemia autoimun.

54 LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK Merupakan Penyakit keganasan darah pluri protein stem cells Lab : Hb : 9-13 gldl anemia normositik normokrom Tombosit : / N / Leukosit : s/d > 1 juta /μl Hit. Jenis: - basofilia - eosinofilia - agranulasi / hipogranulasi neutrofil - anomali Pelger huet - Blast < 12% - Skor NAP rendah

55 SST : hiperseluler eritropoesis granulosis hiperaktif Hit. Jenis SST : - predominasi mielosit & neutrofil - anomali Pelgerhuet - Hipo & agranulasi seri granulosit - aktivitas NAP rendah

56 Perjalanan Penyakit LGK Fase kronik : Trombositosis (1 juta/μl) - 5% tromb < 1 juta /μl disertai kel. Morfologi tromb. - SST : hipersluler blast < 12% Hiperasktif granulopoesis Sistem eritroid/tromb Fase Akselasi : basofilia, Blast : 12-30% Fase Akut : Blast > 30% Leukemia bifenotipe

57 Dasar : LLK 1. Limfositosis /μl 2. SST : limfosit 30% dari seluruh sel berinti dlm SST 3. Dalam darah tepi mayoritas Limfosit adalah Limfosit B CLL Diagnosis LLK : - kriteria 1 dan 2 atau - kriteria 1 dan 3 atau - kriteria 2 dan 3 90% CLL adl sel B 10% CLL adl sel T

58 Untuk membedakan Sel B dan Sel T immunophenotyping Untuk mendeteksi sel T sitokimia : fosfatase asam CLL dapat bertransformasi Sindrom Richter s (Leukemia prolimfositik) Perjalana penyaki CLL didasarkan pd kriteria Rai atau Revised International Classification of CLL (RIC)

59 Stadium LLK (Rai) Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Limfosit > /μl dan > 40 % dari sel berinti di SST Std 0 + Limfadenopati Std 0 atau Std I + hepatomegali atau splenomegali Std 0, I atau II + Hb < 10 g/dl Std 0, I, II, atau III + trombosit < /μl

60 Stadium LLK (Revised( International Classification of CLL) Grup A Grup B Grup C = std 0 (Rai); Prognosis baik; Hb > 10 g/dl, tromb > /μl; < 3 organ limfoid membesar = std I (Rai); prognosis intermedia; Hb > 10 g/dl; Tromb > /μl; > 3 organ limfoid membesar = std II-IV; pr/ buruk; Hb < 10 g/dl; tromb < /μl Organ Limfoid : Hati, limpa, Kel. Limfe leher, kel. Limfe axilla

61 Klinis BEDA LEUKEMIA AKUT & KRONIK LEUKEMIA AKUT LEUKEMIA KRONIK UMUR Semua umur Dewasa ONSET Tiba-tiba Perlahan Perjalanan penyakit Limfoadeno & splenomegali 6 bln > lebih 2 6 tahun Ada / tidak Ada

62 Lab BEDA LEUKEMIA AKUT & KRONIK Leukemia Akut Leukemia Kronik Anemia berat ringan Trombosit dijumpai bervariasi Jumlah Leko variasi sangat tinggi Jenis sel yang berpoliferase tidak matang matang

63 Beda CML dan REAKSI LEUKEMOID Klinis CML Rx. Leukemoid Etiologi Tidak diketahui Infeksi Organomeg ali Ada Tidak ada

64 Beda CML dan Reaksi Leukemoid LAB CML Anemia + - Trombosit N Kel. neutrofil - / Basofilia + / - - Eosinofilia + / - - Aktivitas NAP SST : -Kepadatan -Eritropoesis -Trombopoesis Hiper Tertekan Tertekan Rx. Leukemoid Hiper N N

65 LEUKEMIA SEL RAMBUT (Hairy Cell Leukemia) Proliferase sel monoclonal Ditandai dengan tonjolan sitoplasma limfosit yang tidak teratur Menyerupai sel rambut (hairy cell) Pada organ RES dan darah Disebut juga Leukemia Retikulo Endotheliosis - splenomegali - pansitopeni atau depresi 2 cell lines - adanya limfosit abnormal (limfosit dgn tonjolan sitoplasma tidak teratur = sel rambut)

66 Insiden Hairy Cell Leukemia : - jarang ditemukan - puncak : usia tahun - > (4 : 1) Klinis : - splenomegali : kel. Abdominal - anemia - Granulositopenia dan mono sitopenia akibat infeksi - Trombositopeni : perdarahan

67 Pemeriksaan Lab 1. Darah Tepi : - Pansitopenia sedang berat - Limfosit ABNORMAL (sel rambut) * Diameter μm * Sitoplasma : Biru abu-abu * Inti sel bulat / lonjong * Anak inti 1-2 tidak jelas - Pada 80% kasus dijumpai : * Neutropenia / monositopenia absolut * Limfositosis relatif

68 2. Pemeriksaan SST * didapat drytap oleh karena peningkatan retikulin * kepadatan : atau sesuai tingkat anemia aplastik * jumlah Hairy Cell meningkat * Sel hemopoetis lain 3. Pemeriksaan Sitokimia * Limfosit ABNORMAL dengan aktifitas asam fosfatase yg tahan terhadap tartrat : TRAP + * Pada 5 % kasus : TRAP TRAP (Tartrate Resistance Acid Phosphatase)

69 POLISITEMIA

70 Polisitemia Arti : banyak sel darah Polisitemia : peningkatan produksi eritrosit Polisitemia : 1. Vera : jika penyebabnya tidak diketahui 2. Sekunder (reaktif) : diketahui

71 POLISITEMIA VERA Termasuk penyakit mieloproliferatif Ciri-ciri: Proliferase sel pendahulu secara tak terkendali Hb : > 18 g/dl (pria) > 16 g/dl (wanita) Eri : > 6 juta/μl (pria) > 5,5 juta/μl (wanita) Ht TRCV (total red cell volume) pria : > 36 ml/kg wanita : > 32 ml/kg

72 Gejala klinik polisitemia vera : Org dewasa, pria > wanita Kulit kemerahan Splenomegali Gatal-gatal, ggn. Penglihatan Trombosis Perdarahan 50% meninggal dunia 15% Leukemia Hiperviskositas Hipervolemia Hipermetabolisme Hipertensi

73 Kriteria Diagnostik Polisitemia Vera : Kategori A (major) : 1. Volume eri 2. Saturasi O2 arteri 3. Splenomegali Kategori B (minor) : 1. Lekositosis 2. Trombositosis 3. Score NAP 4. Vit B12 Diagnosis pasti jika : Ketiga kategori A + ATAU Kategori A tanpa splenomegali >> disertai 2 kategori B

74 POLISITEMIA SEKUNDER Eritropoesis dirangsang oleh eritropoetin akibat hipoxia jar. vol eri, Ht Ht bisa juga krn hemo konsentrasi (DHF/dehidrasi) polisitemia palsu Penyebab Pol. Sekunder : Tempat tinggi O2 Tempat CVS kongenir O 2 Merokok berat Penyakit ginjal Dehidrasi (muntaber, luka bakar)

75 TERAPI : bertujuan memelihara hitung darah agar normal (N) PCV harus < 50% Cara : 1. Venaseksi (orang muda/ringan) 2. Sitotoksik Mielosupressive 3. Terapi Isotop (32P) KOMPLIKASI : 1. Trombosis 2. Perdarahan kematian

76 HIPERSPLENISME Syndrome yang ditandai : Splenomegali Ada 2 atau 3 gejala SITOPENIA : - Anemi - Leukopeni - Trombositopeni SST : normo / hiperseluler Post splenoectomi : Sitopeni normal (membaik)

77 Fungsi Limpa pada Sel Darah : 1. Memproduksi bahan yg menekan SST, mis: Antibodi thd Trombosit 2. Merusak (destruksi) sel darah abnormal dgn membentuk Kompleks Ag Ab 3. Mekanisme TRAPPING terhadap Trombosit dijaring dari Per. darah tanpa ME PDRHN suatu saat dapat dilepas kembali

78 Patogenesis Hipersplenisme Penyebab : * Primer / tak diketahui * Sekunder / diketahui Sirosis hati Portal Hipertensi Splenomegali Sekwestrasi abnormal sel darah Destruksi sel darah di lien Volume plasma (hipervolemia) Memperberat sitopenia yg ada

79 Kriteria Hipersplenisme 2 dari 3 Sitopenia : anemi Leukopeni Trombositopeni Splenomegali SST : normo /hiperseluler Perbaikan setelah splenektomi (sitopenia hilang)

80 DISKRASIA SEL PLASMA Sonar Sidjabat Bagian Patologi Klinik FK UKI Jakarta

81 Daftar Kepustakaan 1. Marzuki S. (editor): Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2003, Bag. PK FKUI, Jakarta: 2003: Henry JB : Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 17 th ed. W B Saunders Co., Philadelphia Tokyo, 1984: Hoffbrand AV & Pettit J E : Essential Haematology. Blackwell Scientific Publication, Singapore, 1983: Lee G R, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F et all (editor): Wintrober s Clinical Haematology. 10 th edition, William & Wilkins Co : Baltimore, 1999 : Siti Boedina Kresno: Pengantar Hematologi dan Imunohematologi. BPFKUI, 1988:

82 KEGANASAN DARAH 1. Sindroma Mielodisplasia 2. Leukemia Akut / Kronik 3. Penyakit Mieloproliferatif Kronis - Polisitemia 4. Lymphoproliferative Disorder - Malignant Lymphoma: * Non Hodgkin s L. * Hodgkin s Disease - Malignant Histiocytosis 5. Plasma Cell Dyscrasias: * Multiple Myeloma * Waldenstrom Macroglobulinemia * Heavy Chain Disease

83 Diskrasia Sel Plasma dan Gamopatia Monoklonal DISKRASIA SEL PLASMA: Kelainan penyakit ditandai oleh proliferasi sel plasma yang berasal dari 1 klon secara berlebihan; sel plasma imunoglobulin mono-klonal (protein-m) = gamopati monoklonal Mieloma : proliferasi sel plasma yang tidak terkontrol dalam SST : - akumulasi sel plasma SST - kel. Tulang - Ig monoklonal dalam serum/urin.

84 Klasifikasi Gamopati Monoklonal I. GM - MALIGNA 1. Multipel Mieloma tdd : a. MM yang jelas b. MM terselubung c. Leukemia sel plasma d. Mieloma yg tdk mensekresi Ig monoklonal 2. Plasmositoma : a. soliter b. difus c. extrameduler 3. Kelainan Limfoproliferatif Maligna a. Makroglobulinemia Waldenstrom b. Limfoma Malignum 4. Heavy Chain Disease (γ, α atau mu) 5. Amiloidosis : a. primer b. dengan mielona

85 II. GM yang lain (undetermined) 1. jinak 2. GM Biklonal 3. Menyertai Keganasan Lain.

86 Beda Ig Normal dan Ig Monoklonal BEDA Ig Normal Ig Monoklonal Sifat-sifat Spesifitas, Komposisi H/L- Chain, Genetik, Muatan Listrik HETEROGEN Spesifitas, Komposisi H/L-Chain, Genetik, Muatan Listrik HOMOGEN (SAMA) Asal Berbagai Klon Dari satu Klon BM Besar tidak melewati Glomerulus Ginjal Kecil melewati Glomerulus ginjal (protein Bence Jones)

87 PROTEIN M DIJUMPAI PADA 90% MM 1% PENDERITA MM TIDAK DITEMUKAN PROTEIN M

88 Frekuensi protein-m dalam serum MM 1. Protein M saja : 48 % 2. Protein M + Bence Jones : 31 % 3. Hanya protein Bence Jones : 20,5 % 4. Tidak terdapat protein M : 0,5 %

89 Distribusi Protein - M % protein-m merupakan Ig G 20 % protein-m merupakan Ig A < 1 % protein-m merupakan Ig D Ig E jarang 2. Diskrasia Sel Plasma mengandung : - Rantai Kappa (60% kasus) - Rantai Lambda (40% kasus) - Krioglobulin (5%) mudah mengendap (suhu rendah) larut / cair (suhu tinggi)

90 Akibat Beredarnya Protein-M 1. Viskositas serum (penggumpalan protein-m) 2. Protein-M melapisi eri rouleaux 3. Gangguan fungsi lekosit / tromb 4. Prognosis penderita dgn L-Chain tipe Lambda lebih buruk daripada L-Chain tipe Kappa. 5. Prot. Bence Jones toksik bagi Ren merusak Tubuli. Prot BJ autoantibodi komplek imun aktivasi complement merusak tubuli renal failure 6. Sel plasma patologik mergs aktivator osteoklas (osteoclast activating factor) merombak Tul osteoporosis. Timbul : Hipercalcemia Hiper pospatemia

91 Protein-M Dideteksi dengan : 1. Elektroforesis 2. Imuno-elektroforesis (kuantitatif) (LIHAT BAGAN pada TRANSPARANSI)

92 Keganasan plasmosit terdiri dari Multiple Myeloma (MM) Indolent Multiple Myeloma (IMM) Smoldering Myeloma (SMM) Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significant (MGUS)

93 Gejala Klinik MM: 1. Menyerang usia > 50 tahun 2. Tanda anemia : lemah, pucat, infeksi berulang 3. Kel. tulang : nyeri, deformitas patah tulang patologis 4. Perdarahan 5. Tanda gagal ginjal: Ureum Creatinin Ca ++, asam urat

94 Hasil pemeriksaan Lab. MM: 1. Darah Tepi : Hb, Ht, ERi menurun Led cepat, Lekosit N / Morfologi sediaan darah tepi: - Normositik normokrom, Rouleaux + - Netropenia disertai Limfositosis relatif 2. SST : kepadatan Sel plasma > 30% Sel Mieloma

95 3. Kimia Klinik : - Protein total dan globulin - Asam urat serum - Kalsium serum 4. Elektroforesis Serum : - M spike + - Protein B. Jones (50% +) - Krioglobulin + / -

96 DURIE & SALMON (1975) + SALMON & CASSADI (1988) STAGING MIELOMA Kadar protein-m Kelainan tulang Kadar Hb Kadar kalsium Kadar serum

97 STAGE I Kadar Protein-M : - Ig G < 5 g/dl - Ig A < 3 g/dl - Bence Jones (BJ) urin : < 4 g/dl Tidak ada kel. tulang atau ada kel. tulang soliter Hb > 10 g/dl Ca ++ serum 12 mg/dl

98 STAGE III : salah satu dari kriteria : Kadar protein-m : - Ig G > 7 g/dl - Ig A > 5 g/dl - Urin (BJ) 12 g/hari Kel.tulang yg lanjut atau litik tulang mutipel Hb < 8,5 g/dl Kalsium serum > 12 mg/dl STAGE II : antara I dan III Sub klasifikasi : berdasarkan fungsi Ren A = kreatinin serum < 2 mg/dl B = kreatinin serum > 2 mg/dl

99 KRITERIA DIAGNOSTIK MM KRITERIA MAYOR : 1. Plasmositoma / plasmositosis pada jaringan biopsi 2. Plasmositosis > 30% pada SST 3. M-spike pada elektroforesis serum : - Ig G > 3,5 g/dl atau - Ig A > 2 g/dl Ekskresi rantai KAPPA atau LAMBDA > 1 g/hari pada ELEKTROFORESIS URIN

100 KRITERIA MINOR : 1. Plasmositosis % pada SST 2. M-spike pada elektroforesis Serum 3. Osteolisis (bl SEL PLASMA > 30%) 4. Protein-M Ig M normal < 50 ng/ml Ig A normal < 100 ng/ml Ig G normal < 600 ng/ml

101 Diagnosis MM ditegakkan jika : 2 kriteria mayor Kriteria mayor 1 + kriteria minor (2, 3, atau 4) Kriteria mayor 2 + kriteria minor (2, 3, atau 4) Kriteria mayor 3 + kriteria minor (1 dan 3) Kriteria minor (1, 2, dan 3 ATAU 1,2 dan 4)

102 Kriteria Diagnosis IMM : 1. Kel.litik tulang 3 tulang, tanpa fraktur kompressi 2. Protein-M : Ig G < 7 g/dl, Ig A < 5 g/dl 3. Keluhan klinis tidak ada 4. Hb > 10 g/dl, Ca < 12 mg/dl Serum : creatinin < 3 mg/dl 5. Tidak ada infeksi

103 KRITERIA SMM : 1. Tidak ada lesi tulang 2. Sel plasma SST : 10-30% KRITERIA MGUS : 1. Protein M : Ig G < 3,5 g/dl, Ig A < 2,0 g/dl, urin (BJ) < 1 g/24 jam 2. Tidak ada lysis tulang 3. Plasmositosis < 10% 4. Tidak ada gejala klinik MGUS : MONOKLONAL GAMMOPATHY OF UNDETERMINED SIGNIFICANT

104 MAKROGLOBULINEMIA Ig Makroglobulin (Ig M) meningkat Klasifikasi : 1. Ganas : * M-Waldenstrom * Leukemia limfositik kronik * Limfoma 2. Jinak : * Infeksi parasit * Penyakit kolagen

105 Makroglobulinemia Waldenstrom : Keganasa Limfoplasma proliferatif dengan ciri Ig M monoklonal Menyerang pria ( +/- 60 thn) Gejala : * Sindrom Hiperviskositas ggn visus/perdarahan hidung dan gusi, kelainan saraf (vertigo, nistagmus, pendengaran coma) * Tidak terdapat kelainan tulang

106 Pemeriksaan Lab M. Waldenstrom : DARAH TEPI : Hb, Ht, Eri, LED /, Leko N /, Tromb N / Sediaan apus: - Normositik normokrom - Rouleaux + - Limfositosis - Limfositosis plasmositoid SST : dry tap hiperseluler Lain-lain : Limfosit plasmositoid * Elektroforesis Serum : M-spike * Protein B. Jones (10%) : + * Krioglobulin + / -

107 BACA BEDA MM DAN WALDENSTROM!!!

108 Thank You