BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 4 TAHUN 2004 TENTANG

Transkripsi

1 BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 4 TAHUN 2004 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 13 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI IZIN INDUSTRI BUPATI KOTAWARINGIN BARAT Menimbang : a. bahwa, dalam rangka pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Industri perlu menetapkan peraturan pelaksanaannya. b. bahwa, peraturan petunjuk pelaksanaan sebagaimana dimaksud huruf a di atas, perlu ditetapkan dengan keputusan bupati Kotawaringin barat. Mengingat : 1. Undang Undang RI Nomor 27 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara RI Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 1820). 2. Undang-Undang RI Nomor 3 Tahun 1983 Tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara RI Tahun 1983 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3214);

2 Undang-Undang RI Nomor 5 Tahun 1984 Tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3611); 4. Undang-Undang RI Nomor 9 Tahun 1995 Tentang Usaha Kecil (Lembaran Negara RI Tahun 1995 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3611); 5. Undang-Undang RI Nomor 18 Tahun 1997 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3685), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang RI Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4048); 6. Undang-Undang RI Nomor 22 Tahun 1999 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839); 7. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1999 Tentang Perimbangan Keuangan Antara Pusat Dan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3848); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 Tentang Kewenangan Pengaturan, Pembinaan Dan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3330); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995 Tentang Izin Usaha Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1995 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3596); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang Kewenangan Pemerintah Dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 Tentang Pengelolaan Dan Pertanggungjawaban Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 202, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4022);

3 Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 Tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 202, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952); 13. Keputusan Presiden Nomor 16 Tahun 1987 Tentang Penyederhanaan Pemberian Izin Usaha Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1987 Nomor 22); 14. Keputusan Presiden Nomor 96 Tahun 1998 Tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup Bagi Penanaman Modal (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 103); 15. Keputusan Presiden Nomor 44 Tahun 1999 Tentang Teknik Penyusunan Peraturan Perundang-undangan Dan Bentuk Undang-Undang, Rancangan Peraturan Pemerintah Dan Rancangan Keputusan Presiden. 16. Keputusan Menteri Perindustrian Nomor : 250/M/Sk/10/94 Tentang Pedoman Teknis Penyusunan Pengendalian Dampak Lingkungan Hidup Sektor Industri. 17. Keputusan Menteri Perindustrian Nomor : 184/M/Sk/7/95 Tentang Penetapan Jenis Dan Komoditi Industri Yang Proses Produksinya Tidak Merusak Ataupun Membahayakan Lingkungan Serta Tidak Menggunakan Sumber Daya Alam Secara Berlebihan. 18. Keputusan Menteri Perindustrian Dan Perdagangan Nomor : 254/Mpp/Kep/7/1997 Tentang Kriteria Industri Kecil Dan Perdagangan Kecil Di Lingkungan Departemen Perindustrian Dan Perdagangan. 19. Keputusan Menteri Perindustrian Dan Perdagangan Nomor : 589/Mpp/Kep/10/1999 Tentang Penetapan Jenis-Jenis Industri Dalam Pembinaan Masing-Masing Direktorat Jenderal Dan Kewenangan Pemberian Izin Bidang Industri Dan Perdagangan Di Departemen Perindustrian Dan Perdagangan. 20. Keputusan Menteri Perindustrian Dan Perdagangan Nomor : 590/Mpp/Kep/10/1999 Tentang Ketentuan Dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan Dan Tanda Daftar Industri.

4 Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2003 Tentang Pedoman Pembinaan Penyidik Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Daerah; 22. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor : 24 Tahun 2000 Tentang Rincian Kewenangan Pelaksanaan Otonomi Daerah Di Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran Daerah Tahun 2000 Nomor : 14 Seri : D ); 23. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 29 Tahun 2000 tentang Perubahan Pertama atas Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kelembagaan, Struktur Organisasi, Tugas Pokok dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran Daerah Tahun 2000 Nomor : 19 Seri : D) dan diubah untuk kedua kalinya dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 18 Tahun Tahun 2002 (Lembaran Daerah Tahun 2002 Nomor : 6, Seri : D ); 24. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Industri. M E M U T U S K A N : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 13 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI IZIN INDUSTRI. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Kotawaringin Barat;

5 Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta Perangkat Daerah Otonom Yang Lain sebagai Badan Eksekutif Daerah.; 3. Bupati adalah Bupati Kotawaringin Barat; 4. Dinas Perindustrian dan Perdagangan adalah Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat; 5. Dinas Pendapatan Daerah adalah Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat; 6. Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu dibidang retribusi izin usaha industri sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku; 7. Izin Usaha Industri yang disingkat IUI adalah Surat Izin untuk dapat melaksanakan Kegiatan Usaha Industri; 8. Tanda Daftar Industri yang disingkat TDI adalah Surat Izin untuk dapat melaksanakan Kegiatan Usaha Industri yang diperuntukkan bagi Industri Kecil yang diberlakukan sebagai IUI; 9. Industri adalah Kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah, bahan baku, barang setengah jadi dan atau barang jadi menjadi barang dengan nilai yang lebih tinggi untuk penggunaannya, termasuk rancang bangun dan perekayasaan industri; 10. Pengusaha Industri adalah Badan Usaha atau Perorangan yang melakukan Kegiatan Usaha di Bidang Industri; 11. Perusahaan Industri adalah perusahaan yang melaksanakan kegiatan di Bidang Usaha Industri yang dapat berbentuk perorangan, perusahaan, persekutuan atau badan hukum yang berkedudukan di Kabupaten Kotawaringin Barat; 12. Jenis Industri adalah bagian atau suatu cabang industri yang mempunyai ciri khusus yang sama dan atau hasilnya bersifat akhir dalam proses produksi;

6 Perluasan Perusahaan Industri yang selanjutnya disebut perluasan adalah penambahan kapasitas produksi melebihi 30 % dari kapasitas yang diizinkan; 14. Perubahan adalah perubahan dalam perusahaan yang meliputi Perubahan Nama Perusahaan, Nama Pemilik/Penanggung Jawab, Alamat Perusahaan/Pabrik, NPWP, Dan Kekayaan Bersih (Netto), Bidang Usaha, Jenis Produksi; 15. Retribusi Daerah Adalah Pungutan Daerah Berupa Pembayaran Atas Jasa Atau Pemberian Izin Tertentu Yang Khusus Disediakan Atau Diberikan Oleh Pemerintah Daerah Untuk Kepentingan Orang Pribadi Atau Badan Hukum; 16. Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan Hukum Yang menurut Perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi; 17. Masa Retribusi adalah jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu Wajib Retribusi untuk memanfaatkan Surat Izin Usaha Industri; 18. Surat Ketetapan Retribusi Daerah selanjutnya disingkat SKRD adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya jumlah Retribusi yang terutang; 19. Badan adalah Suatu Bentuk Badan Usaha yang meliputi Perseroan Terbatas (PT), Persekutuan Komanditer (CV), Firma, Perseroan lainnya baik Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan bentuk apapun, Persekutuan, Perkumpulan, Kongsi, Koperasi atau Organisasi Yang sejenis serta Badan Usaha lainnya; 20. Pengusaha adalah Setiap Orang Perorangan atau Persekutuan atau Badan yang menjalankan suatu jenis perusahaan; 21. Usaha adalah Setiap tindakan perbuatan atau kegiatan apapun dalam bidang Perekonomian yang dilakukan oleh setiap pengusaha untuk tujuan keuntungan atau laba; 22. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah Surat untuk melakukan Tagihan Retribusi;

7 Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat. BAB II RUANG LINGKUP SURAT IZIN INDUSTRI Pasal 2 (1) Setiap perusahaan yang melalukan kegiatan Usaha Industri wajib memperoleh Izin Industri yang diterbitkan oleh Bupati. (2) Surat Izin Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: 1. Izin Usaha Industri (IUI). 2. Izin Perluasan 3. Tanda Daftar Industri (TDI) (3) Jenis industri tertentu dalam Kelompok Industri Kecil, di kecualikan dari kewajiban untuk memperoleh IUI. Pasal 3 (1) Terhadap semua jenis industri dalam Kelompok Industri Kecil sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (3) dengan nilai investasi perusahaan seluruhnya di bawah Rp (lima juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, tidak wajib memperoleh TDI kecuali bila dikehendaki perusahaan yang bersangkutan. (2) Terhadap semua jenis industri dalam Kelompok Industri Kecil dengan nilai investasi perusahaan seluruhnya sebesar Rp (lima juta rupiah) sampai dengan Rp (dua ratus juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, wajib memperoleh TDI (3) Terhadap semua jenis industri dengan nilai investasi perusahaan seluruhnya diatas Rp (dua ratus juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, wajib memperoleh IUI.

8 (4) Terhadap semua perusahaan yang telah memiliki TDI atau IUI wajib melakukan daftar ulang setiap tahun sekali paling lambat 2 (dua) bulan berikutnya terhitung dari tanggal penerbitan TDI atau IUI. (5) Perusahaan industri yang telah memperoleh TDI atau IUI, dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal diterbitkannya TDI atau IUI wajib mendaftarkan perusahaan dalam daftar perusahaan sesuai ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. (6) Jenis industri tertentu dalam kelompok industri kecil sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi semua jenis industri sebagaimana tercantum dalam surat keputusan menteri perindustrian dan perdagangan Nomor 589/MPP/Kep/10/1999 dengan nilai investasi perusahaan seluruhnya sampai dengan Rp ,- (dua ratus juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. BAB III PEMBERIAN IUI, PERLUASAN INDUSTRI DAN TDI Pasal 4 (1) Untuk memperoleh IUI diperlukan Tahap Persetujuan Prinsip atau melalui Tahap Persetujuan Perubahan yang berlaku sebagai Persetujuan Prinsip. (2) Persetujuan Prinsip atau Persetujuan perubahan diberikan kepada perusahaan industri untuk dapat melakukan persiapan-persiapan dan usaha pembangunan Pabrik/ Sarana Produksi, Pengadaan Pemasangan/ Instalasi dan lain-lain yang diperlukan. (3) Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan bukan merupakan izin untuk melakukan Usaha Produksi Komersial. (4) IUI diberikan kepada perusahaan industri yang telah memenuhi ketentuan Perundangundangan yang berlaku disamping adanya persetujuan prinsip/ perubahan/ fasilitas dari pejabat yang berwenang baik bagi industri non fasilitas maupun yang fasilitas dalam rangka pmdn/ pma harus melampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

9 a. Copy KTP bagi direktur/ direksi/ penanggung jawab perusahaan. b. Copy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum.. c. Copy NPWP. d. SIYU. e. HO /AMDAL bagi industri yang disyaratkan HO/ AMDAL berdasarkan peraturan yang berlaku. f. UKL dan UPL/ SPPL bagi yang tidak wajib AMDAL. g. Surat Persetujuan Prinsip/ perubahan bagi Industri non Fasilitas. h. Surat Persetujuan/ fasilitas penanaman modal dalam rangka pmdn/pma dari pejabat yang berwenang sesuai ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. i. Mengisi formulir yang telah disediakan. j. Telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi serta siap berproduksi. Pasal 5 Perusahaan Industri yang melakukan perluasan melebihi 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas produksi yang telah diizinkan sesuai IUI yang dimiliki, Wajib memperoleh Izin Perluasan. Pasal 6 TDI dapat diberikan kepada Perusahaan yang telah memenuhi persyaratan antara lain seperti : a. Copy KTP bagi Direktur/ Direksi/ Penanggung Jawab Perusahaan. b. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL). c. SITU. d. Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum. e. Copy NPWP. f. HO/ AMDAL bagi Industri yang diwajibkan HO/ AMDAL oleh peraturan yang berlaku. g. Mengisi formulir yang telah disediakan. Pasal 7 IUI dan TDI diberikan untuk masing-masing jenis industri sesuai Klasifikasi Lapangan Usaha Indonesia 5 (lima) digit sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Perindustrian dan

10 Perdagangan Nomor 589/MPP/Kep/10/1999 yang mencakup semua Komoditi di dalam lingkup jenis industri sebagaimana daftar terlampir.. BAB III TATA CARA PERMINTAAN IUI Pasal 8 (1) Pengajuan permintaan Persetujuan Prinsip menggunakan Formulir Model PM-I. (2) Pengajuan permintaan Persetujuan Perubahan menggunakan Formulir Model PM-VII Pasal 9 (1) Permintaan persetujuan prinsip atau persetujuan perubahan diajukan langsung oleh pemohon kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan/ Badan Penanaman Modal Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat dengan menggunakan formulir Model PM-I untuk Persetujuan Prinsip dan formulir model PM-VIII untuk Persetujuan Perubahan. (2) Setelah Model PM-I atau Model PM-VIIi diterima secara lengkap dan benar, Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat dapat memberikan Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan dengan Menggunakan Formulir Model PI-I untuk Persetujuan Prinsip atau Model PI-V untuk Persetujuan Perubahan. (3) Terhadap permintaan Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan yang diterima, yang persyaratannya tidak lengkap Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan. Kabupaten Kotawaringin Barat dapat menolak untuk memberikan Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan dengan menggunakan Formulir Model PI-VI. (4) Terhadap permintaan Persetujuan Prinsip yang ternyata jenis industrinya termasuk dalam bidang usaha yang tertutup bagi penanaman modal yang sifatnya baru, Bupati Cq. Kepala

11 Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat wajib mengeluarkan Surat Penolakan dengan menggunakan Formulir Model PI-VII. (5) Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan dapat diubah sesuai dengan permintaan dari yang bersangkutan. (6) Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan berlaku selama jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung mulai tanggal persetujuan prinsip atau persetujuan perubahan diterbitkan. (7) Dalam melaksanakan persetujuan prinsip atau persetujuan perubahan, perusahaan industri yang bersangkutan wajib menyampaikan informasi kepada Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat tentang kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi setiap 1 (satu) tahun sekali paling lambat pada tanggal 31 Januari pada tahun berikutnya dengan menggunakan Formulir Model PM-II dengan tembusan Departemen Perindustrian dan Perdagangan. (8) Persetujuan prinsip atau persetujuan perubahan batal/ hapus dengan sendirinya apabila dalam jangka waktu selambat-lambatnya 2 (dua) tahun pemohon/pemegang persetujuan prinsip atau persetujuan perubahan tidak menyelesaikan pembangunan pabrik dan sarana produksi serta belum memperoleh IUI. (9) Bagi perusahaan industri yang persetujuan prinsipnya atau persetujuan perubahannya batal/ hapus dengan sendirinya sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dapat mengajukan kembali permintaan persetujuan prinsip yang baru dengan menggunakan Formulir Model PM-I atau Model PM-VII. Pasal 10 (1) Bagi perusahaan industri yang pembangunan pabriknya dan sarana produksinya telah selesai serta telah siap berproduksi dan telah memenuhi semua ketentuan Perundang-undangan yang berlaku, wajib mengajukan permintaan IUI dengan menggunakan formulir model PM-III. (2) Formulir Model PM-III diajukan langsung oleh perusahaan industri kepada Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat dengan

12 tembusan kepada Direktur Jenderal Pembina jenis industri yang bersangkutan di Departemen Perindustrian dan Perdagangan. (3) Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak diterima Formulir Model PM-III telah mengadakan pemeriksaan ke lokasi guna memastikan telah selesainya pembangunan pabrik dan sarana produksi atas beban biaya oleh perusahaan industri yang bersangkutan. (4) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dibuat Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dengan menggunakan Formulir Model PI-II, dan dilaporkan kepada Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat selambatlambatnya 7 (tujuh) hari kerja setelah pemeriksaan. (5) berdasarkan laporan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bupati Kotawaringin barat dapat memberikan IUI dengan menggunakan formulir model PI-III atau menundanya dengan keterangan tertulis berdasarkan pertimbangan belum selesainya pembangunan pabrik dan sarana produksi dengan menggunakan formulir model PI-VI oleh dinas perindustrian dan perdagangan kabupaten Kotawaringin barat. BAB IV TATA CARA PERMINTAAN IZIN PERLUASAN Pasal 11 (1) Setiap Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI yang melakukan Perluasan Wajib memperoleh Izin Perluasan. (2) Setiap Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI untuk memperoleh Izin Perluasan Wajib menyampaikan Rencana Perluasan Industri dan memenuhi Persyaratan Lingkungan Hidup.

13 Pasal 12 Setiap Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI yang akan melaksanakan perluasan dalam lingkup jenis industri yang tercantum dalam IUI-nya, diizinkan untuk menambah kapasitas produksinya sebesar-besarnya 30 % (tiga puluh persen) diatas kapasitas produksi yang diizinkan, tanpa memerlukan Izin Perluasan sepanjang industrinya terbuka bagi Penanaman Modal. Pasal 13 (1) Setiap Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI dapat melakukan perluasan tanpa terlebih dahulu memiliki Izin Perluasan, apabila melakukan perluasan yang tercakup dalam lingkup jenis industrinya melebihi 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas produksi yang telah diizinkan, yang hasil produksinya dimaksudkan untuk pasaran ekspor meskipun jenis industri tersebut dinyatakan tertutup bagi Penanaman Modal. (2) Setiap Perusahaan Industri yang melaksanakan perluasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib memberitahukan secara tertulis dengan menggunakan Formulir Model Pm-IV tentang kenaikan produksinya sebagai akibat dari kegiatan perluasan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak dimulainya produksi, kepada Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat. Pasal 14 (1) Pengajuan permintaan Izin Perluasan bagi Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI dilakukan dengan menggunakan Formulir Model PM-IV. (2) Formulir Model PM-IV sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan langsung oleh Perusahaan Industri yang bersangkutan kepada Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat. (3) Setelah diterima Formulir Model PM-IV secara lengkap dan benar sesuai dengan persyaratan, Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten

14 Kotawaringin Barat dapat memberikan Izin Perluasan dengan menggunakan Formulir Model PI-IV. BAB V TATA CARA PERMINTAAN TDI Pasal 15 Perusahaan Industri sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 ayat (1) memperoleh TDI tidak diperlukan Tahap Persetujuan Prinsip. dan ayat (2) untuk Pasal 16 (1) Permintaan TDI sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 diajukan langsung kepada Bupati melalui Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat dengan mengisi Formulir Model Pdf. I-IK (2) Setelah diterimanya permintaan TDI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara benar dan lengkap Bupati Kotawaringin Barat dapat memberikan Tanda Daftar Industri dengan menggunakan Formulir Model Pdf.II-IK. BAB VI PENOLAKAN/PENUNDAAN TERHADAP PERMINTAAN IUI Pasal 17 (1) Terhadap permintaan IUI yang diterima dapat ditolak apabila ternyata tidak memenuhi salah satu ketentuan sebagai berikut :

15 a. Lokasi pabrik tidak sesuai dengan tercantum dalam Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan; b. Jenis Industri tidak sesuai dengan persetujuan prinsip atau persetujuan perubahan; c. Tidak menyampaikan informasi kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (7); d. Tidak memenuhi ketentuan dan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 keputusan ini; (2) Bupati cq Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat selambat-lambatnya 14 (empat) belas hari kerja sejak diterimanya Berita Acara Pemeriksaan (BAP) wajib memberikan Surat Penolakan IUI disertai alasan-alasan dengan menggunakan Formulir Model PI-VI dengan tembusan kepada Camat setempat di mana lokasi pabrik dibangun. Pasal 18 (1) Terhadap permintaan IUI yang diterima dapat dilakukan penundaan apabila ternyata belum memenuhi salah satu ketentuan sebagai berikut : a. Belum lengkapnya isian yang harus dipenuhi oleh pemohon sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 10 ayat (1) b. Belum memenuhi persyaratan lingkungan hidup berupa penyusunan upaya pengendalian dampak/pencemaran sebagai akibat kegiatan Usaha Industri terhadap lingkungan hidup dengan kewajiban memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL); c. Belum memenuhi kewajiban melaksanakan upaya menyangkut keamanan dan keselamatan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya sebagaimana

16 dimaksud dalam pasal 15 ayat (1) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian d. Belum melengkapi persyaratan lainnya seperti Surat Izin Tempat Usaha (SITU) / Surat Izin Gangguan (HO); Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD), Izin Mendirikan Bangunan (IMB). (2) Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat Selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya Berita Acara Pemeriksaan (BAP), Wajib memberikan Surat Penundaan IUI disertai alasan-alasan dengan menggunakan Formulir Model PI-VI dengan tembusan kepada Camat setempat di mana lokasi pabrik tersebut dibangun. (3) Terhadap surat penundaan IUI sebagaimana dimaksud pada ayat (1), perusahaan industri yang bersangkutan diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak diterimanya surat penundaan IUI. (4) Terhadap Perusahaan Industri yang tidak dapat memenuhi persyaratan sebagaimana di maksud pada ayat (1) dalam jangka waktu yang ditentukan sebagaimana pada ayat (2) Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat Wajib memberikan Surat Penolakan permintaan IUI dengan menggunakan Formulir Model PM-VI, dengan tembusan kepada Camat setempat dimana lokasi pabrik dibangun. BAB VII PENOLAKAN / PENUNDAAN PERMINTAAN TDI Pasal 19 Terhadap Permintaan TDI yang diterima tapi belum memenuhi ketentuan dan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 Keputusan ini dan ternyata jenis industrinya berbeda dengan jenis industri pada Formulir isian yang diajukan, Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat 14 (empat belas) hari kerja sejak

17 ditemukannya perbedaan jenis industri tersebut, Wajib memberikan Surat Penolakan TDI disertai alasan-alasan dengan menggunakan Formulir Model SP-IX Pasal 20 (1) Terhadap permintaan TDI yang diterima dan ternyata belum melengkapi isian dan persyaratan pada Formulir Model Pdf.IK Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya permintaan Izin Wajib memberikan surat penolakan TDI disertai alasanalasan dengan menggunakan Formulir Model SP-IX. (2) Terhadap Surat Penundaan TDI sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Perusahaan Industri yang bersangkutan diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak diterimanya surat penundaan TDI. (3) Terhadap perusahaan industri yang tidak dapat memenuhi persyaratan sebagaimana dimaskud pada ayat (1) dalam jangka waktu yang ditentukan sebagaimana pada ayat (2) Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat wajib memberikan surat penolakan permintaan TDI dengan menggunakan Formulir Model SP-IX dengan tembusan kepada Camat setempat di mana lokasi pabrik dibangun. BAB VIII INFORMASI INDUSTRI Pasal 21 (1) Perusahaan Industri yang telah memperoleh IUI wajib menyampaikan informasi industri secara berkala kepada Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Pembina Industri yang bersangkutan mengenai kegiatan usahanya menurut jadwal sebagai berikut : a. Untuk 6 (enam) bulan pertama tahun yang bersangkutan selambat-lambatnya setiap tanggal 31 juli dengan menggunakan Formulir Model PM-V, serta,

18 b. Untuk kurun waktu 1 (satu) tahun selambat-lambatnya setiap tanggal 31 Januari pada tahun berikutnya dengan menggunakan Formulir Model PM-VI. (2) Perusahaan Industri yang telah memperoleh tadi wajib menyampaikan informasi industri kepada bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan setiap tahun selambatlambatnya tanggal 31 Januari pada tahun berikutnya dengan menggunakan Formulir Model Pdf.III-IK. BAB IX PENGGANTIAN IUI DAN TDI Pasal 22 (1) Apabila IUI atau TDI yang telah dimiliki oleh perusahaan industri hilang atau rusak tidak terbaca, perusahaan industri yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan penggantian IUI/TDI tersebut kepada bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat dengan menggunakan : a. Formulir Model PM-III untuk mengganti IUI. b. Formulir pdf.i-ik untuk pengganti TDI. (2) Setiap permohonan penggantian IUI atau TDI yang telah rusak atau hilang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan Surat Asli IUI/TDI atau keterangan dari kepolisian setempat yang menerangkan hilangnya surat IUI/TDI tersebut. (3) Setelah diterimanya permohonan penggantian IUI/TDI secara lengkap dam benar, Bupati dapat mengeluarkan IUI/TDI sebagai pengganti IUI/TDI yang hilang atau rusak dengan menggunakan : a. Formulir Model PI-III untuk pengganti IUI. b. Formulir Model Pdf.II-IK untuk pengganti TDI.

19 Pasal 23 IUI, Izin Perluasan atau TDI yang dikeluarkan berdasarkan Peraturan Daerah ini berlaku pula bagi tempat penyimpanan yang berada dalam kompleks usaha industri yang bersangkutan yang digunakan untuk menyimpan peralatan, perlengkapan, bahan baku, bahan penolong dan barang/bahan jadi untuk keperluan kegiatan usaha industri tersebut. Pasal 24 (1) Perusahaan Industri yang telah mendapatkan IUI, Izin Perluasan atau TDI yang akan melakukan perubahan nama, alamat, lokasi pabrik dan/atau penanggung jawab perusahaan, wajib mengajukan permohonan perubahan kepada Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat dengan menggunakan Formulir Model PM VII. (2) Setelah diterimanya permohonan perubahan dari perusahaan industri secara lengkap dan benar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat dapat mengeluarkan persetujuan atas permintaan perubahan dengan menggunakan Formulir Model PI-V dan persetujuan perubahan tersebut merupakan bagian yang tak terpisahkan dari IUI, Izin Perluasan atau TDI yang masa berlakunya 1 (satu) tahun sejak tanggal penetapan. (3) Bagi perusahaan industri yang telah mendapatkan persetujuan perubahan wajib mengajukan IUI/TDI sebagai penganti IUI/TDI yang mengalami perubahan dengan menggunakan Formulir Model PM-III dan Pdf.I-IK untuk TDI. (4) Setelah diterimanya permintaan IUI/TDI penganti secara lengkap dan benar sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Bupati dapat mengeluarkan iui dengan menggunakan Formulir Model PI-III dan Pdf.II-IK untuk TDI. Pasal 25 Sesuai dengan IUI atau TDI yang diperolehnya perusahaan industri wajib :

20 a. Melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup akibat kegiatan industri yang dilakukannya dengan melaksanakan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) yang berlaku bagi jenis-jenis industri yang ditetapkan. b. Melaksanakan upaya yang menyangkut keamanan dan keselamatan alat, bahan baku dan bahan penolong, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya dan keselamatan kerja. Pasal 26 Bentuk/Model formulir yang digunakan untuk pelaksanaan Keputusan ini adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. BAB X STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 27 (1) Setiap perusahaan yang diterbitkan Surat Izin Usaha Industri dipungut Retribusi; (2) Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan sebagai berikut :

21 NO JENIS RETRIBUSI TARIF WAJIB BARU DAFTAR TIAP TAHUN IUI dan Daftar Ulang untuk semua Jenis Industri kecuali Industri Pengolahan Kayu Hulu (IPKH) dan Industri Moulding dan Dowel dengan nilai investasi Perusahaan Industri seluruhnya: a. Diatas Rp ,- (dua ratus juta rupiah) s/d Rp ,- (lima ratus juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Rp ,- Rp ,- b. Diatas Rp ,- (lima ratus juta rupiah) s/d Rp ,- (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Rp ,- Rp ,- c. Diatas Rp ,- (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) s/d Rp ,- (satu milyard rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Rp ,- Rp ,- d. Diatas Rp ,- (satu milyard rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Rp ,- Rp ,- 2. IUI, Izin Perluasan untuk Industri Pengolahan Kayu Hulu (IPKH) Rp. 750,-/M 2 Dari kapasitas Terpasang. Rp. 300,-/ M 2 dari kapasitas terpasang 3. IUI, Izin Perluasan untuk Industri Moulding dan Dowel. Rp. 375,-/M 2 Rp. 150,-/ M 2 dari kapasitas terpasang 4. Terhadap semua jenis Industri sebagaimana dimaksud point 1a, b, c, d, point 2 dan 3 untuk perubahan/ penggantian IUI. Rp ,- 5. Terhadap semua jenis Industri untuk memperoleh Izin Prinsip atau Persetujuan Perluasan. Rp ,-

22 TDI dan Daftar Ulang untuk semua Jenis Industri dalam Kelompok Industri Kecil dengan Nilai Investasi Perusahaan Industri seluruhnya : a. Dibawah Rp ,- (lima juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Rp ,- Rp ,- b. Rp ,- (lima juta rupiah) s/d Rp ,- (dua puluh lima juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Rp ,- Rp ,- c. Diatas Rp ,- (dua puluh lima juta rupiah) s/d Rp ,- (lima puluh juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Rp ,- Rp ,- d. Diatas Rp ,- (lima puluh juta rupiah) s/d Rp ,- (seratus juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Rp ,- Rp ,- e. Diatas Rp ,- (seratus juta rupiah) s/d Rp ,- (dua ratus juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Rp ,- Rp ,- 7. Terhadap semua jenis Industri sebagaimana dimaksud point 6.a, b, c, d, dan e untuk melakukan perubahan/ penggantian TDI. Rp ,-

23 BAB XI TATA CARA PEMBAYARAN DAN PENYETORAN Pasal 28 (1) Pembayaran Retribusi ke Kas Daerah melalui Pemegang Kas Dinas Perindustrian dan Perdagangan atau tempat lain yang ditunjuk oleh Bupati sesuai waktu yang ditentukan dalam SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Apabila pembayaran Retribusi dilakukan ditempat lain yang ditunjuk, maka hasil penerimaan retribusi harus disetorkan ke Kas Daerah dalam waktu 1 x 24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati. (3) Pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2) dilakukan dengan menggunakan SSRD. BAB XII PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN Pasal 29 (1) Pelaksanaan Pengawasan dan Pengendalian Izin Industri dilakukan oleh Dinas Perindustrian dan Perdagangan. (2) Bagi setiap pemohon yang mengajukan permintaan izin Industri perlu dilakukan peninjauan atau pemeriksaan ke lokasi tempat kegiatan industri yang akan diberikan Izinnya. Pasal 30 Untuk mengetahui perkembangan Penerbitan Izin Industri di Daerah dan Realisasi Penerimaan Retribusi, Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Bupati setiap 3 (tiga) bulan dengan tembusan Kepada Kepala Dinas Pendapatan Daerah.

24 BAB XIII WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB Pasal 31 (1) Pemberian, penggantian, penerbitan, pencabutan IUI dan TDI dan Rekomendasi Penerbitan Izin dengan nilai investasi diatas Rp ,- (satu miliar rupiah) diterbitkan dan ditanda tangani oleh Bupati. (2) Pemberian Izin Perluasan, Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan bagi Industri non Fasilitas, Peringatan, Pembekuan, Penolakan/ Penundaan Permintaan IUI/ TDI dan Daftar Ulang Setiap Tahun dapat dilakukan oleh Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan. (3) Untuk proses administrasi/ Penerbitan IUI bagi Industri CPO yang diterbitkan dan ditanda tangani oleh Bupati dilakukan melalui Dinas Perkebunan Daerah. Pasal 32 (1) Dinas Perindustrian dan Perdagangan bertugas dan bertanggung jawab : a. Membina dan mengoordinasikan seluruh kegiatan Proses Pemberian Izin Industri( IUI, TDI dan Izin Perluasan). b. Memproses dan menyelesaikan administrasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI) dan Tanda Daftar Industri (TDI) yang diterbitkan oleh Bupati. c. Melakukan pungutan retribusi dan menyetorkan hasil penerimaannya sesuai ketentuan yang berlaku. d. Melakukan penertiban, pengawasan dan pengendalian atas pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Industri. e. Melakukan pendataan, pemeriksaan dan evaluasi kegiatan izin industri

25 f. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pemberian IUI, TDI dan Izin Perluasan serta Realisasi Penerimaan Retribusi secara berkala kepada Bupati dengan tembusan disampaikan kepada Dinas Pendapatan Daerah. (2) Dinas Pendapatan Daerah bertugas dan bertanggung jawab dalam rangka pengawasan umum terhadap pelaksanaan pungutan Retribusi. BAB XIV KETENTUAN PENUTUP Pasal 33 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Keputusan ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat. Ditetapkan di Pangkalan Bun Pada tanggal 23 Maret 2004 BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, Cap/ttd Diundangkan di Pangkalan Bun Pada tanggal 24 Maret 2004 Ir. H. ABDUL RAZAK SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT, Cap/ttd Drs. H. SUDJONO NIP LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT TAHUN 2004 NOMOR : 2, SERI : C.

26 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT TENTANG RETRIBUSI IZIN INDUSTRI. NOMOR : TAHUN TANGGAL : Diisi oleh Pemohon Model Pm-I Nomor : Pangkalan Bun, Lampiran : Perihal : Permintaan Persetujuan Kepada Yth, Prinsip Bupati Kotawaringin Barat Cq. Kepala Dinas Perindag Kabupaten Kotawaringin Barat di - PANGKALAN BUN Dengan ini kami mengajukan pemintaan untuk mendapatkan Persetujuan atas Pemindahan Lokasi Pabrik dengan data sebagai berikut : 1. Nama Pemohon/Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan/Kantor Perusahaan : 3. Jenis Industri : 4. - Rencana Lokasi Pabrik : - Dalam Kawasan Industri : Ya/Tidak Belum Ditetapkan *) No Komoditi Industri Kapasitas Terpasang/Tahun Nilai Investasi : Rp. ( ) Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki Perempuan orang Catatan (dilampirkan) - Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya dilampirkan - Rekaman NPWP

27 Demikian, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih. TEMBUSAN : 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan, 200 u.p. Sekretaris Jenderal di Jakarta Nama dan tanda tangan 2. Bupati Kotawaringin Barat Pemohon bermeterai Rp Kepala PUSDATIN DEPPERINDAG di Jakarta 4. Kepala Dinas Perindag Prop. Kalteng di P. Raya Pertinggal ( ) Direktur Diisi oleh Perusahaan Model Pm-II Nomor : Lampiran : - Perihal : Informasi Kemajuan Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek) Per 31 Desember Kab.. (Melalui tahap Persetujuan Prinsip) Per 31 Desember Kepada Yth, Bupati Kotawaringin Barat. Cq. Kepala Dinas Perindag Kab. Kotawaringin Barat di PANGKALAN BUN I. KETERANGAN UMUM Nama Perusahaan : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Alamat Perusahaan : Lokasi Pabrik : Nomor dan tanggal Persetujuan Prinsip/Persetujuan perubahan : II. JENIS INDUSTRI : III. TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN Pelaksanaan Pembangunan Fisik Pabrik : Realisasi Pengadaan Mesin/Peralatan : 1. Impor (Daftar terlampir) : 2. Dalam Negeri (Daftar terlampir) : Realisasi Pemasangan Mesin (Daftar : terlampir)

28 Realisasi Investasi : Lain-lain : IV. MASALAH YANG DIHADAPI - TEMBUSAN : 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan Pangkalan Bun, u.p. Sekretaris Jenderal di Jakarta 2. Direktur Jenderal IKAH di Jakarta Yang melapor 3. Inspektur Jenderal DEPPERINDAG di Jakarta 4. Gubernur Kalimantan Tengah Tanda Tangan : di Palangka Raya Penanggung Jawab : 5. Kepala Pusat Data dan Informasi DEPPERINDAG Nama Terang : di Jakarta Jabatan : Direktur 6. Bupati Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun. 7. Kepala Dinas Perindag Prop. Kalteng di Palangka Raya 9. Arsip *) Coret yang tidak perlu

29 Diisi oleh Pemohon Model PM III DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, HILANG,RUSAK) I. KETRANGAN UMUM A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN 1. Pemohon a. Nama Pemohon : b. Alamat dan Nomor Telepon : 2. Perusahaan a. Nama Perusahaan : b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : c. Alamat dan Nomor Telepon : 3. Jenis Industri : 4. Nama Notaris dan Nomor Akta : Pendirian Perusahaan 5. Penanggung Jawab Perusahaan : 6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris : 7. Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip :

30 a. Lokasi dan luas tanah Lahan Peruntukan (LPI) Di dalam Kawasan Industri/Kawasan Berikat Di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat Komplek Industri Daerah lainnya b. Alamat Pabrik : c. Luas tanah (M 2 ) : 9. a. Komoditi dan kapasitas terpasang per tahun : (Dalam daftar tersendiri) b. Mesin dan Peralatan : (Dalam daftar tersendiri) c. Bahan Baku dan Bahan Penolong : (Dalam daftar tersendiri) 10. Jadwal waktu penyelesaian Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi : a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan Tahun b. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : Bulan Tahun II. NILAI INVESTASI 1. Modal Tetap : a. Tanah : Rp. b. Bangunan : Rp. c. Mesin Peralatan : Rp. d. Dan lain-lain : Rp. 2. Modal Kerja : a. Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan : Rp b. Upah : Rp. c. Dan lain-lain : Rp.

31 Sumber Pembiayaan : a. Modal Sendiri : Rp. b. Pinjaman : Rp. III. TENAGA KERJA 1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : a. Laki-laki : orang b. Wanita : orang Jumlah : orang 2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing : a. Jumalh : orang b. Negara Asal : orang c. Keahlian : orang d. Jangka waktu tinggal di Indonesia masing-masing: IV. PEMASARAN 1. Dalam Negeri : ( % ) 2. E k s p o r : ( %) 3. Merek *(milik sendiri/lisensi) : - Catatan : (DILAMPIRKAN): - Rekaman NPWP - Rekaman Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya - Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB) - Rekaman Nama Direksi dan Dewan Komisaris - Rekaman Surat Persetujuan Prinsip/Perubahan - Rekaman Formulir Model PM II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek) - Rekaman UKL dan UPL atau SPPL - Rekaman Izin Lokasi - Rekaman UU Gangguan atau AMDAL

32 B. KETERANGAN LAIN *) 1. Rusak : dilampirkan dengan Izin Usaha Industri yang telah rusak. *) 2. Hilang : dilampirkan dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat. C. DATA LAIN I. PRODUKSI JENIS PRODUKSI : No Komoditi Kapasitas Terpasang/Tahun Keterangan II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN a. Mesin dan Peralatan Produksi Impor Kapasitas No Nama Mesin/ Jumlah terpasang Merek dan Negara Asal Harga *) Peralatan Utama Tahun Rp. Juta JUMLAH Harga Impor (C & F), Kurs. = Rp...

33 b. Mesin dan Peralatan Produksi Impor Kapasitas No Nama Mesin/ Jumlah terpasang Merek dan Negara Asal Harga *) Peralatan Utama Tahun Rp. Juta JUMLAH III. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN No Nama dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga *) Rp. Juta Keterangan 1. DALAM NEGERI 2. IMPOR *) Harga Impor (C & F), Kurs Rp IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang : M 2

34 V. SUMBER DAYA/ENERGI No Nama dan Spesifikasi Kapasitas Terpasang Satuan Jumlah Pemakaian/Th Satuan 1. Air liter/detik Liter 2. Energi Penggerak 1) Listrik - PLN KVA KwH - Pembangkit Sendiri KVA KwH 2) Gas mmc/hari mmcf 3) Lain-lain VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan No Jenis Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limbah *) 1. Padat 2. Cair 3. Gas 4. Lain-lain *) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan

35 b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (Diisi sesuai dengan RKL dan RPL*) dari Studi Analisa Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL - *) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan - UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran HAK Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. TEMBUSAN : 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan u.p. Sekretaris Jenderal di Jakarta 2. Direktur Jenderal IKAH di Jakarta 3. Inspektur Jenderal DEPPERINDAG di Jakarta 4. Gubernur/Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Tengah di Palangka Raya 5. Kepala Pusat Data dan Informasi DEPPERINDAG di Jakarta 6. Bupati Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun. 7. Kepala Dinas Perindag Prop. Kalteng di Palangka Raya Pangkalan Bun, ( ) DIREKTUR 8 A r s i p *) Coret yang tidak perlu

36 Diisi oleh Pemohon Model PM IV DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA PERLUASAN MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP KE : I. KETERANGAN UMUM A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN 1. Pemohon a. Nama Pemohon/Kuasa : b. Nama Perusahaan : c. Alamat dan Nomor Telepon : 2. Nomor dan tanggal Izin Usaha Industri/ Izin Perluasan terdahulu : II. RENCANA PERLUASAN YANG DIMINTAKAN IZIN 1. Kapasitas yang direncanakan untuk perluasan a. Sebelum perluasan : b. Sesudah perluasan : 2. Lokasi dan Luas Tanah : a. Tempat/alamat pabrik : b. Luas Tanah (M2) : 3. Mesin dan Bahan Baku : a. Mesin dan Peralatan : b. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : 4. Jenis Industri :

37 Jadwal waktu penyelesaian pembangunan pabrik dan sarana produksi : bulan Tahun a. Mulai membangun pabrik : bulan. Tahun b. Mulai membangun sarana produksi : bulan. Tahun III. NILAI INVESTASI 1. Modal tetap : Sebelum Perluasan Setelah Perluasan a. Tanah :.. : b. Bangunan :.. : c. Mesin/Peralatan :.. : d. Dan lain-lain :.. : 2. Modal Kerja : a. Bahan Baku untuk 3 (tiga) bulan :.. : b. Upah :.. :... c. Dan lain-lain :.. : 3. Sumber Pembiayaan : a. Modal sendiri :.. : b. Pinjaman :... :.. IV. TENAGA KERJA 1. Tenaga Kerja Indonesia : a. Laki-laki :.. : b. Wanita :.. : c. Jumlah :.. : 2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri) a Jumlah :.. : b. Negara Asal :.. : c. Keahlian :.. : d. Jangka waktu tinggal di Indonesia :.. : Masing-masing

38 V. PERMASALAHAN SEBELUM PERLUASAN SETELAH PERLUASAN NO KOMODITI Volume Nilai Volume Nilai 1. Dalam Negeri 2. Ekspor *) FOB. Kurs US $ 1 = Rp. 3. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : B. DATA LAIN I. PRODUKSI SELAMA SETAHAUN PERLUASAN JENIS INDUSTRI : JUMLAH KOMODITI DAN KAPASITAS SEBELUM DAN SETELAH PERLUASAN NO Sebelum Setelah Sebelum Setelah Satuan Keterangan Perluasan Perluasan Perluasan Perluasan

39 II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN JUMLAH MESIN/PERALATAN SETELAH PERLUASAN a. Mesin/ Peralatan Produksi No Nama Mesin/ Jumlah Kapasitas Merek dan Negara Asal Harga *) Rp. Peralatan Utama terpasang Tahun Juta Dalam Negeri Impor Harga Impor (C & F), Kurs. = Rp... b. Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran No Nama Mesin/ Peralatan Jumlah Kapasitas Merek dan Negara Harga *) Utama terpasang Tahun Asal Rp. Juta Dalam Negeri : Impor : Harga Impor (C & F), Kurs. = Rp...

40 III. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN No Nama dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga *) Rp. Juta Keterangan 1. DALAM NEGERI 2. IMPOR *) Harga Impor (C & F), Kurs Rp IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI SETELAH PERLUASAN Luas Gudang : SETELAH PERLUASAN M 2 V. SUMBER DAYA/ENERGI YANG DIGUNAKAN SETELAH PERLUASAN No Nama dan Spesifikasi Kapasitas Terpasang 1. Air Satuan liter/detik Jumlah Pemakaian/Th Satuan Liter 2. Energi Penggerak 1) Listrik - PLN -Pembangkit Sendiri 2) Gas 3) Lain-lain KVA KVA mmc/hari KwH KwH mmcf

41 VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan No Jenis Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limbah *) 1. Padat 2. Cair 3. Gas 4. Lain-lain *) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (Diisi sesuai dengan RKL dan RPL*) dari Studi Analisa Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL - *) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan - UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran HAK Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

42 TEMBUSAN : 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan u.p. Sekretaris Jenderal di Jakarta 2. Direktur Jenderal IKAH di Jakarta 3. Inspektur Jenderal DEPPERINDAG di Jakarta 4. Gubernur/Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Tengah di Palangka Raya 5. Kepala Pusat Data dan Informasi DEPPERINDAG di Jakarta 6. Bupati Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun. 7. Kepala Dinas Perindag Prop. Kalteng Barat di Palangka Raya,. 200 Materai Rp DIREKTUR 8 A r s i p *) Coret yang tidak perlu

43 LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR : TANGGAL : Diisi oleh Perusahaan Model Pm-V Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Melalui Tahap Persetujuan Prinsip Kepada Yth, Bupati Kotawaringin Barat Cq. Kadis Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat di - PANGKALAN BUN I. KETERANGAN UMUM Nama Perusahaan : Nomor dan Tanggal Izin Industri : Nomor Pokok Wajib Pajak : Jenis Industri : II. PRODUKSI (Dalam Juta Rupiah) NO KOMODITI JUMLAH SATUAN NILAI HARGA JUAL PABRIK (RP) Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. TEMBUSAN : 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan u.p. Sekretaris Jenderal di Jakarta 2. Inspektur Jenderal DEPPERINDAG di Jakarta 3. Ketua BKPM 4. Kepala Pusat Data dan Informasi DEPPERINDAG di Jakarta 5. Kepala Kantor Wilayah DEPPERINDAG Prop. Kalteng di Palangka Raya 6. Kepala KANDEP Perindustrian dan Perdagangan Kab. Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun 7. Bupati Kepala Daerah Dati II Kab. Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun 8. A r s I p *) Coret yang tidak perlu Pangkalan Bun, Tgl Tanda Tangan : Penanggung Jawab : Nama Terang : Jabatan :

44 LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR : TANGGAL : Diisi oleh Perusahaan Model Pm-VI Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Kepada Yth, Melalui Tahap Persetujuan Bupati Kotawaringin Barat Prinsip Cq.Kadis Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawringin Barat di PANGKALAN BUN I. KETERANGAN UMUM Nama Perusahaan : Nomor dan Tanggal Izin Industri : Nomor Pokok Wajib Pajak : Jenis Industri : II. PRODUKSI (Dalam Juta Rupiah) NO KOMODITI JUMLAH SATUAN NILAI HARGA JUAL PABRIK (RP) III. BAHAN BAKU/BAHAN PENOLONG NO Dalam Negeri Impor Total Bahan Baku/Bahan Nilai Nilai Nilai Penolong Satuan Jumlah (Rp.) Jumlah FOB Jumlah (Rp.) (Rp.) Bahan Baku

45 Bahan Penolong IV. PEMASARAN Dalam Negeri Ekspor NO Komoditi Satuan Jumlah Nilai Jumlah Nilai C & F Negara Tujuan (Rp.) (Rp.) *) KURS = Rp. V. TENAGA KERJA 1. Tenaga Kerja Indonesia : - Laki-laki : Orang - Wanita : Orang 2. Tanaga Kerja Asing : Jumlah : Orang VI. PEMAKAIAN ENERGI/AIR SELAMA SETAHUN 1. Tenaga Listrik : - Pembangkit Sendiri : (KwH) - PLN : (KwH) 2. Gas : : (mmcf) 3. Air : (M3)

46 Lain : : VII. LANGKAH PENGENDALIAN PENCEMARAN (didisi sesuai dengan jenis limbah yang dikeluarkan serta cara limbahnya VIII. PERUBAHAN PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN (Jika ada) NO PENANGGUNG PENANGGUNG AKTE PERUBAHAN JAWAB LAMA JAWAB BARU NOTARIS IX. MASALAH YANG DIHADAPI Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. TEMBUSAN : 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan Pangkalan Bun, Tgl u.p. Sekretaris Jenderal di Jakarta

47 Inspektur Jenderal DEPPERINDAG di Jakarta 3. Ketua BKPM Tanda Tangan : Kepala Pusat Data dan Informasi DEPPERINDAG di Jakarta Penanggung Jawab : Kepala Kantor Wilayah DEPPERINDAG Prop. 6. Kalteng di Palangka Raya Nama Terang : Kepala KANDEP Perindustrian dan Perdagangan 8. Kabupaten Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun Jabatan : Bupati Kepala Daerah Dati II Kab. Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun 10. A r s i p *) Coret yang tidak perlu

48 Diisi oleh Pemohon Pdf.I-IK Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Daftar Isian Permintaan Kepada Yth, Tanda Daftar Industri *) (Baru, Hilang, Rusak) Bupati Kotawaringin Barat Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab. Ktw. Barat di- PANGKALAN B U N I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama : 2. Alamat dan Nomor Telepon : II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan : b. Alamat dan Nomor Telepon : 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 3. a. Nama Pemilik : b. Alamat : 4. Lokasi Pabrik a. Desa/Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten : d. Propinsi : 5. Bangunan Pabrik a. Pemilikan : (Milik Sendiri/Sewa/Lainnya)*) b. Luas - Bangunan : M 2. - Tanah : M 2 6. Mesin dan Peralatan Produksi : (Dalam Daftar Sendiri) a. Mesin/Peralatan Utama : (Dalam Daftar Sendiri) b. Mesin/Peralatan Pembantu : (Dalam Daftar Sendiri) c. Tenaga Penggerak : (Dalam Daftar Sendiri) 7. a. Jenis Industri :

49 b. Komoditi : c. Kapasitas terpasang per Tahun : d. Kebutuhan bahan baku/penolong : 8. Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-laki : orang Wanita : orang b. Asing : Laki-laki : orang Wanita : orang 9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah : Rp. dan bangunan tempat usaha ( ) 10. Merek *) (Milik sendiri/lisensi) : Milik sendiri III. KETERANGAN LAIN *) a. Rusak : Dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak. *) b. Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku Pangkalan Bun, TEMBUSAN : 1. Inspektur Jenderal DEPPERINDAG di Jakarta 2. Dirjen IKAH DEPPERINDAG di Jakarta 3. Kepala Pusat Data dan Informasi DEPPERINDAG 4. di Jakarta 5. Bupati. Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun 6. Kepala DinasPERINDAG Propinsi Kalteng di Palangka Raya 7. A r s i p *) Coret yang tidak perlu ( ) Pimpinan

50 A. Daftar Mesin/Peralatan Utama : Lampiran Pdt.I-IK No Nama Mesin Jumlah Satuan Nilai (Rp.) Keterangan Jumlah B. Daftar Mesin/Peralatan Pembantu : No Nama Mesin Jumlah Satuan Nilai (Rp.) Keterangan Jumlah C. Modal Kerja selama 4 (empat) bulan : No Nama Bahan Jumlah Satuan Nilai (Rp.) Keterangan Jumlah Pangkalan Bun, ( ) Pimpinan

51 Diisi oleh Pejabat Model Pi I KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN Jl. Sutan Syahrir Nomor. 10 Telpon (0532) Fax PANGKALAN BUN ( KALIMANTAN TENGAH ) Pangkalan Bun, Nomor : Lampiran : - Perihal : Persetujuan Prinsip Kepada Yth. di-.. Sehubungan dengan surat permintaan Saudara No...tanggal... perihal pokok surat di atas, dengan ini diberitahukan bahwa pada prinsipnya kami dapat menyetujui (KLUI) di daerah.. berdasarkan Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984 dan peraturan pelaksanaannya dengan perincian sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan : 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 3. Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki... Wanita No Komoditi KKI Kapasitas Produksi Pertahun. Rencana investasi sebesar Rp.... (..) Perusahaan Saudara diwajibkan menyampaikan informasi kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi (proyek) setiap 1 (satu) tahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya dengan menggunakan model PM-II seperti terlampir.

52 Persetujuan prinsip ini tidak berlaku untuk melakukan produksi komersial sampai dikeluarkannya Izin Usaha Industri Perusahaan yang bersangkutan Persetujuan prinsip ini habis masa berlakunya pada tanggal.. An. BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPALA DINAS PERINDAG. KAB. KOTAWARINGIN BARAT Tembusan 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan cq. Sekretaris Jenderal DEPPERINDAG. 2. Inspektur Jenderal DEPPERINDAG 3. Direktur Jenderal IKAH DEPPERINDAG 4. Gubernur Kalimantan Tengah 5. Kepala PUSDATIN DEPPERINDAG. NIP. 6. Bupati Kotawaringin Barat 7. Kepala Dinas Perindag Propinsi Kalimantan Tengah 8. Arsip *) Coret yang tidak perlu

53 Model Pi I KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN Jl. Sutan Syahrir Nomor. 10 Telpon (0532) Fax PANGKALAN BUN ( KALIMANTAN TENGAH ) Diisi oleh Pemeriksa Pada hari ini tanggal. tahun.. yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas Nomor :. tanggal.. dari Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat serta sesuai dengan Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor : tentang Petunjuka Pelaksanaan Perda Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2003, maka telah melaksanakan pemeriksaan setempat terhadap : Nama Perusahaan : Lokasi Perusahaan : Jenis Industri (KLUI) : Nomor Pokok Wajib Pajak : Pemeriksaan ini dilakukan sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Usaha Industri/Izin Perluasan*) dengan hasil sebagai berikut : 1. Komoditi dan Kapasitas Produksi yang diizinkan per tahun No. Komoditi KKI Kapasitas Produksi Terpasang Kelengkapan perizinan : a) Izin Mendirikan Bangunan, Izin Lokasi : b) AMDAL, UKL dan UPL, SPPL : c) Merek (milik sendiri/lisensi : d) Lain-lain :

54 Adapun data lain yang diperlukan adalah sesuai/tidak sesuai *) dengan data dalam Daftar Isian Permintaan Izin Usaha Industri (Model PM-III) Izin Perluasan (Model PM-IV *) yang diajukan oleh Perusahaan yang bersangkutan seperti terlampir. Daftar isian untuk Permintaan Izin Usaha Industri (PM-III)/Daftar isian untuk Permintaan Perluasan (Pm-IV *) adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Pemeriksaan ini untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar guna penerbitan Izin Usaha Industri/Izin Perluasan *) Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya..., Penanggung Jawab Perusahaan Pemeriksa ( ) 1. (.) Direktur NIP. 2. (....) NIP. Mengetahui : Kepala Dinas Perindag. Kabupaten Kotawaringin Barat, NIP. ( ) TEMBUSAN : 1. Sekretaris Jenderal Cq Biro Hukum dan Organisasi DEPPERINDAG 2. Inspektur Jenderal DEPPERINDAG 3. Arsip *) Coret yang tidak perlu

55 Model Pi-III BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR :.. T E N T A N G IZIN USAHA INDUSTRI (MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP) BUPATI KOTAWARINGIN BARAT Menimbang : a. Bahwa berdasarkan penilaian dan penelitian terhadap realisasi pembangunan pabrik dan sarana produksi oleh perusahaan industri.. yang dilaksanakan oleh petugas DINAS PERINDAG KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT menyatakan bahwa Perusahaan telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan bagi industri tersebut. b. bahwa untuk itu perlu diberikan Izin Usaha Industri. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 4. Keputusan Presiden RI Nomor 16 Tahun 1987 tentang Penyederhanaan Pemberian Izin Usaha Industri; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Usaha Industri;

56 Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 250/M/SK/10/1994 tentang Pedoman Teknis Penyusunan Pengendalian Dampak Lingkungan Hidup pada Sektor Industri; 7. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 444/MPP/Kep/9/1998 jo. Nomor : 24/MPP/Kep/I/1999 tentang Organisasi Tata Kerja Departemen Perindustrian dan Perdagangan; 8. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 394/MPP/Kep/8/1999 tentang Organisasi Tata Kerja Kantor Wilayah Departemen Perindustrian dan Perdagangan Propinsi dan Kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten/Kotamadya; 9. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 589/MPP/Kep/10/1999 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri Dalam Pembinaan Masing-masing Direktorat Jenderal dan Kewenangan Pemberian Izin Bidang Industri dan Perdagangan di lingkungan Departemen Perindustrian dan Perdagangan; 10. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 590/MPP/Kep/10/1999 tentang Ketentuan Dan Tarta Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri. 11. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor Tahun 2004 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Indsutri. Menetapkan : MEMUTUSKAN : PERTAMA : Memberikan IZIN USAHA INDUSTRI Kepada :. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :.. Untuk menjalankan Perusahaan Industri :.. 1. Jenis Industri (KLUI) :.. 2. Lokasi Perusahaan a. Alamat Perusahaan :... b. Alamat Pabrik :...

57 Jumlah Tenaga Kerja : laki.. orang Wanita... orang dengan ketentuan dan persyaratan sebagaimana terlampir pada Izin Usaha Industri ini KEDUA : Izin Usaha Industri ini berlaku selama perusahaan industri ini beroperasi dan wajib daftar ulang setiap tahun. KETIGA : Izin Usaha Industri ini terlepas dari izin-izin yang diharuskan berdasarkan peraturan Perundangundangan lain yang berlaku. KEEMPAT : Izin Usaha Industri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan : Ditetapkan di Pangkalan Bun Pada tanggal BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, (.) Tembusan : 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan Cq. Sekretaris Jenderal; 2. Inspektur Jenderal DEPPERINDAG; 3. Ketua BKPM; 4. Direktur Jenderal IKAH di Jakarta 5. Gubernur Propinsi Kalimantan Tengah 6. Kepala Dinas Perindag Propinsi Kalteng 7. A r s i p

58 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR : TANGGAL : BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI ; I. PENANGGUNG JAWAB, PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK DAGANG : 1. Penanggung Jawab : a. Nama :.. b. Alamat :..... c. Nama Pemilik :.. (Berdasarkan Akta Pendirian) 2. Produksi : a. Komoditi Industri :.. b. Kapasitas Terpasang/tahun :.. 3. Total Investasi :.. 4. Jumlah Tenaga Kerja : a. Indonesia :.. b. Asing :.. 5. Merek *) (milik sendiri/lisensi) :.. II. KETENTUAN 1. Setiap perubahan terhadap lokasi maupun jenis industri wajib mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari pejabat yang memberi izin 2. Menyampaikan pemberitahuan tertulis apabila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat dan atau penanggung jawab perusahaan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan. 3. Wajib menyampaikan informasi industri setiap semester Pertama paling lambat tanggal 31 Juli dan setahun sekali paling lambat 31 Januari tahun berikutnya., 4. Wajib mengajukan Izin Perluasan, jika perusahaan melakukan penambahan produksi melebihi 30 % di atas kapasitas izin yang diberikan.

59 Wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang menyangkut keamanan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya dan keselamatan kerja. 6. Wajib mematuhi segala ketentuan-ketentuan/peraturan Perundang-undangan yang berlaku. III. GUDANG Izin Usaha Industri ini berlaku pula bagi gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha industri yang digunakan untuk menyimpan peralatan, perlengkapan bahan baku, bahan penolong dan barang jadi untuk keperluan kegiatan usaha industri. LUAS GUDANG M 2 IV. RINCIAN PRODUKSI No. Komoditi KKI Kapasitas Terpasang pertahun Satuan V. Apabila persyaratan pada butir II tersebut di atas tidak dipenuhi, Pemegang Izin Usaha Industri ini dapat dikenakan sanksi berdasarkan Ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, *) Coret yang tidak perlu

60 Model Pi-IIIA BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR :.. TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP (HILANG/RUSAK *) BUPATI KOTAWARINGIN BARAT Menimbang : a. Bahwa berdasarkan surat permohonan / permintaan serta bukti-bukti yang ada, kepada perusahaan industri.. perlu diberikan Izin Usaha Industri Baru sebagai pengganti Izin Usaha Industri yang rusak atau hilang *). b. bahwa untuk itu perlu diberikan Izin Usaha Industri. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 4. Keputusan Presiden RI Nomor 16 Tahun 1987 tentang Penyederhanaan Pemberian Izin Usaha Industri; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Usaha Industri; 6. Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 250/M/SK/10/1994 tentang Pedoman Teknis Penyusunan Pengendalian Dampak Lingkungan Hidup pada Sektor Industri; 7. Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 148/M/SK/7/1995 tentang Penetapan Jenis dan Komoditi Industri yang Proses Produksinya Tidak Merusak ataupun Membahayakan Lingkungan serta Tidak Menggunakan Sumber Daya Alam Secara Berlebihan;

61 Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 444/MPP/Kep/9/1998 jo. Nomor : 24/MPP/Kep/I/1999 tentang Organisasi Tata Kerja Departemen Perindustrian dan Perdagangan; 9. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 394/MPP/Kep/8/1999 tentang Organisasi Tata Kerja Kantor Wilayah Departemen Perindustrian dan Perdagangan Propinsi dan Kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten/Kotamadya; 10. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 589/MPP/Kep/10/1999 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri Dalam Pembinaan Masing-masing Direktorat Jenderal dan Kewenangan Pemberian Izin Bidang Industri dan Perdagangan di lingkungan Departemen Perindustrian dan Perdagangan; 11. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 590/MPP/Kep/10/1999 tentang Ketentuan Dan Tarta Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri. Memperhatikan : Surat dari. Nomor.tanggal.. perihal Menetapkan : MEMUTUSKAN : PERTAMA : Memberikan IZIN USAHA INDUSTRI baru dengan alas an rusak atau *) hilang Kepada :. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :.. Untuk menjalankan Perusahaan Industri :.. 1. Jenis Industri (KLUI) :.. 2. Lokasi Perusahaan a. Alamat Perusahaan : b. Alamat Pabrik : Jumlah Tenaga Kerja : laki.. orang Wanita.. orang dengan ketentuan dan persyaratan sebagaimana terlampir pada Izin Usaha Industri ini

62 KEDUA : Izin Usaha Industri ini berlaku selama perusahaan industri ini beroperasi dan Wajib Daftar Ulang setiap Tahun. KETIGA : Izin Usaha Industri ini terlepas dari izin-izin yang diharuskan berdasarkan peraturan Perundangundangan lain yang berlaku. KEEMPAT : Izin Usaha Industri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan : Ditetapkan di Pangkalan Bun Pada tanggal. BUPATI KOTAWARINGIN BARAT Tembusan : 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan Cq. Sekretaris Jenderal; 2. Inspektur Jenderal DEPPERINDAG; 3. Ketua BKPM; 4. Direktur Jenderal IKAH di Jakarta 5. Gubernur Propinsi Kalimantan Tengah 6. Kepala Dinas Perindag Propinsi Kalteng 7. A r s i p

63 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR : TANGGAL : BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI ; I. PENANGGUNG JAWAB, PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK : 1. Penanggung Jawab : a. Nama :.. b. Alamat :.... c. Nama Pemilik :.. (Berdasarkan Akta Pendirian) 2. Produksi : a. Komoditi Industri :.. b. Kapasitas Terpasang/tahun :.. 3. Total Investasi :.. 4. Jumlah Tenaga Kerja : a. Indonesia :.. b. Asing :.. 5. Merek *) (milik sendiri/lisensi) :.. II. KETENTUAN 1. Setiap perubahan terhadap lokasi maupun jenis industri wajib mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari pejabat yang memberi izin 2. Menyampaikan pemberitahuan tertulis apabila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat dan atau penanggung jawab perusahaan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan. 3. Wajib menyampaikan informasi industri setiap semester Pertama paling lambat tanggal 31 Juli dan setahun sekali paling lambat 31 Januari tahun berikutnya., 4. Wajib mengajukan Izin Perluasan, jika perusahaan melakukan penambahan produksi melebihi 30 % di atas kapasitas izin yang diberikan.

64 Wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang menyangkut keamanan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya dan keselamatan kerja. 6. Wajib mematuhi segala ketentuan-ketentuan/peraturan Perundang-undangan yang berlaku. III. GUDANG Izin Usaha Industri ini berlaku pula bagi gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha industri yang digunakan untuk menyimpan peralatan, perlengkapan bahan baku, bahan penolong dan barang jadi untuk keperluan kegiatan usaha industri. IV. RINCIAN PRODUKSI No. Komoditi KKI Kapasitas Terpasang pertahun Satuan V. Apabila persyaratan pada butir II tersebut di atas tidak dipenuhi, Pemegang Izin Usaha Industri ini dapat dikenakan sanksi berdasarkan Ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, *) Coret yang tidak perlu

65 Model Pi VII KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN Jl. Sutan Syahrir Nomor. 10 Telpon (0532) Fax PANGKALAN BUN ( KALIMANTAN TENGAH ) Nomor : Lampiran : - Perihal : Teguran ke.. Tentang Pelaksanaan Ketentuan Izin Usaha Industri/TDI Pangkalan Bun,... Kepada Yth... di Sehubungan dengan Izin Usaha Industri/Izin Perluasan/Tanda Daftar Industri Nomor. tanggal atas nama.. yang bergerak dalam jenis Industri dengan lokasi di setelah diadakan penelitian, ternyata Perusahaan Saudara tidak memenuhi ketentuan perizinan yang berlaku antara lain : dan seterusnya Sehubungan hal-hal tersebut di atas, kami minta agar Saudara dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak dikeluarkannya surat ini memenuhi ketentuan perizinan yang berlaku dan melaporkannya kepada kami. Sekian, untuk menjadi perhatian Saudara. AN. BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPALA DINAS PERINDAG. KAB.KOTAWARINGIN BARAT Tembusan 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan cq. Sekretaris Jenderal DEPPERINDAG. ( ) 2. Inspektur Jenderal DEPPERINDAG NIP. 3. Direktur Jenderal IKAH DEPPERINDAG 4. Gubernur Kalimantan Tengah 5. Kepala PUSDATIN DEPPERINDAG. 6. Bupati Kotawaringin Barat 7. Kepala Dinas Perindag Propinsi Kalimantan Tengah 8. Arsip *) Coret yang tidak perlu

66 Model Pi VIII KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN Jl. Sutan Syahrir Nomor. 10 Telpon (0532) Fax PANGKALAN BUN ( KALIMANTAN TENGAH ) KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT cq. KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR :.. TENTANG PEMBEKUAN IZIN USAHA INDUSTRI/ TANDA DAFTAR INDUSTRI BUPATI KOTAWARINGIN BARAT cq. KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT Menimbang : a. Bahwa berdasarkan penelitian pelaksanaan usaha industri sebagaimana tercantum dalam Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri *) Nomor.. Tanggal atas nama yang bergerak dalam jenis industri. di. Ternyata tidak memenuhi syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan sehingga Surat Izin Usaha/Tanda Daftar Industri *) yang bersangkutan perlu dibekukan. b. bahwa untuk itu perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 4. Keputusan Presiden RI Nomor 16 Tahun 1987 tentang Penyederhanaan Pemberian Izin Usaha Industri; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Industri;

67 Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 250/M/SK/10/1994 tentang Pedoman Teknis Penyusunan Pengendalian Dampak Lingkungan Hidup pada Sektor Industri; 7. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 444/MPP/Kep/9/1998 jo. Nomor : 24/MPP/Kep/I/1999 tentang Organisasi Tata Kerja Departemen Perindustrian dan Perdagangan; 8. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 394/MPP/Kep/8/1999 tentang Organisasi Tata Kerja Kantor Wilayah Departemen Perindustrian dan Perdagangan Propinsi dan Kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten/Kotamadya; 9. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 589/MPP/Kep/10/1999 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri Dalam Pembinaan Masing-masing Direktorat Jenderal dan Kewenangan Pemberian Izin Bidang Industri dan Perdagangan di lingkungan Departemen Perindustrian dan Perdagangan; 10. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 590/MPP/Kep/10/1999 tentang Ketentuan Dan Tarta Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri. 11. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor Tahun 2004 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Industri; Memperhatikan : 1. Surat dari.. Nomor.. tanggal..perihal teguran k 3 tentang Pelaksanaan Ketentuan Izin Usaha Industri/ Tanda Daftar Industri *) 2. Surat. Nomor.. tanggal Perihal... Menetapkan : MEMUTUSKAN : PERTAMA : Membekukan Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri *) yang ditetapkan dengan *) Keputusan Nomor.. yang bergerak dalam jenis industri di. KEDUA : Kepada perusahaan yang dikenakan Pembekuan Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri sebagaimana dimaksud Diktum PERTAMA harus melakukan perbaikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak dikeluarkannya Keputusan ini dan apabila dalam jangka waktu tersebut perusahaan yang bersangkutan tidak melakukan perbaikan, Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industrinya *) akan dicabut. oleh Pejabat yang berwenang menerbitkan Izin.

68 KETIGA : Dengan dibekukannya Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri *) sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA, perusahaan dilarang untuk melakukan kegiatan dalam jenis industri.. sejak tanggal ditetapkannya Keputusan ini. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Pada tanggal Ditetapkan di :... : Pangkalan Bun BUPATI KOTAWARINGIN BARAT Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat, NIP. Tembusan : 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan Cq. Sekretaris Jenderal; 2. Inspektur Jenderal DEPPERINDAG; 3. Ketua BKPM; 4. Direktur Jenderal IKAH di Jakarta 5. Gubernur Propinsi Kalimantan Tengah 6. Bupati Kotawaringin Barat 7. Kepala Dinas Perindag Propinsi Kalteng 8. A r s i p

69 Model Pi-IX BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR :.. TENTANG PENCABUTAN IZIN USAHA INDUSTRI/ TANDA DAFTAR INDUSTRI BUPATI KOTAWARINGIN BARAT Menimbang : a. Bahwa berdasarkan penelitian pelaksanaan usaha industri sebagaimana tercantum dalam Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri *) Nomor.. Tanggal atas nama yang bergerak dalam jenis industri. di. Ternyata tidak memenuhi syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan sehingga Surat Izin Usaha/Tanda Daftar Industri *) yang bersangkutan perlu dicabut. b. bahwa untuk itu perlu ditetapkan dengan Keputusan Bupati Kotawaringin Barat. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 4. Keputusan Presiden RI Nomor 16 Tahun 1987 tentang Penyederhanaan Pemberian Izin Usaha Industri; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Industri; 6. Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 250/M/SK/10/1994 tentang Pedoman Teknis Penyusunan Pengendalian Dampak Lingkungan Hidup pada Sektor Industri;