Kepada Yth. : Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali Di BOYOLALI. Persetujuan : Nomor.

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Kepada Yth. : Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali Di BOYOLALI. Persetujuan : Nomor."

Sucianty Widjaja
7 tahun lalu
Tontonan:

1 Persetujuan : Nomor : Tanggal : KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BOYOLALI Kepada Yth. : Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali Di BOYOLALI EL RUSDIJANTI, SH Pembina Utama Muda NIP Diisi oleh pemohon SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA INDUSTRI KECIL / MENENGAH / BESAR (SPI SISI KECIL/ MENENGAH / BESAR) MELALUI TAHAB PERSETUJUAN PRINSIP / TANPA MELALUI TAHAB PERSETUJUAN PRINSIP / CARA LANGSUNG DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor Tanggal.. Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Industri Pusat / Cabang sebagaimana dimaksud pada peraturan Daerah Nomor tanggal, tentang ketentuan dan Tata Cara Pemberian Surat Izin Usaha Indusntri sebagai berikut : I. Maksud Permohonan Izin. Memperoleh SIUI (lingkari angka yang dimaksud) 1. SIUI Baru. 2. Pendaftaran Ulang SIUI. 3. Pembaharuan SIUI 1) diisi oleh Dinas

2 II. Status Perusahaan : Tunggal / Pusat / Cabang2) III. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan : 2. Nama Penanggungjawab : 3. Bentuk Perusahaan : 4. Alamat Perusahaan : - Jalan / lorong (gang)2) : - Dukuh dan RT / RW : - Desa / Kalurahan : - Kecamatan : - Telepon / Fax.2) : 5. Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D3 / S1 / S2 / S3 2) 6. Status tempat Usaha : 7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 8. Merk Perusahaan : 9. Nama Suami / Istri2) : IV. Jika Status Perusahaan Pusat / Cabang Sebutkan. 3) 1. Nama Perusahaah : 2. Alamat : 3. Nama Pemilik / Penanggungjawab : 4. Alamat Pemilik / Penanggungjawab : 5. Jenis Produksi / KLUI : 6. Komoditi Industri : 7. Nomor / tanggal IUI / TDI : V. Lokasi dan Luas Tanah 1. Lokasi a. Lahan Peruntukan Industri (LPI) b. Di dalam Kawasan Industri Kawasan Berikut c. Di luar Kawasan Industri/ d. Kompleks Industri (PIK/LIK) Kawasan Berikut 2. Luas Tanah (m2) 2) Coret yang tidak perlu 3) Jika Kantor Cabang lebih dari satu di buatkan lembar sendiri

3 Produksi, Mesin dan Peralatan, Bahan baku dan Penolong a.produksi No Jenis Produk Kapasitas terpasang/ Tahun Produk Rill Keterangan b. Mesin dan Peralatan 1) Mesin dan peralatan Produksi No Jenis Mesin/ Jumlah Kapasitas Merk Negara Harga *) Peralatan Utama Terpasang dan Dan Tahun Asal Rp.000 ) Spesifikasi Pembuatan a. Dalam Negeri b. Impor (eks impor) No a. *) Harga Impor (C & F), Kurs... = mata uang asing ( ) Mesin/ Peralatan Pengendalian Pencemaran Jenis Mesin/ Peralatan Utama Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merk Dan Tahun Pembuatan Negara Asal Dalam Negeri Harga *) Rp.000 ) b. Impor (eks impor) Catatan : Jika tidak cukup dibuatkan daftar tersendiri *) Harga Impor (C & F), Kurs... = mata uang asing ( )... 2) Coret yang tidak perlu

4 c. Bahan Baku dan Penolong yang digunakan selama setahun 1) Bahan baku (digunakan selama 1 tahun) No Nama Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal a. Bahan Baku 1) Dalam Negeri Harga *) (Rp.000) Keterangan 2) Impor (eks impor) 2) Bahan Penolong No Nama Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal a. Bahan Baku 1) Dalam Negeri Harga *) (Rp.000) Keterangan 2) Impor (eks impor) *) Harga Impor (C & F), Kurs... = mata uang asing ( ).. VII. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi 1. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan... Tahun.. 2. Penyelesaian Pembangunan Sarana : Bulan... Tahun.. Produksi VIII. Nilai Investasi 1. Modal Tetap : a. Tanah : Rp.. b. Bangunan : Rp.. c. Mesin / Peralatan : Rp.. d. Dan lain-lain : Rp.. 2. Modal Kerja : a. Bahan baku untuk Bulan : Rp.. b. Upah : Rp.. c. Dan Lain-lain : Rp.. 3. Sumber Pembiayaan a. Modal sendiri : Rp.. b. Pinjaman : Rp.. 2)Coret yang tidak perlu

5 IX.Tenaga Kerja 1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : a. Tenaga Administrasi : Laki-laki. Orang, Wanita Orang b. Tenaga Produksi : Laki-laki. Orang, Wanita Orang c. Tenaga Pemasaran : Laki-laki. Orang, Wanita Orang 2. Penggunaan Tenaga Asing a. Tenaga Administrasi : Laki-laki. Orang, Wanita Orang b. Tenaga Produksi : Laki-laki. Orang, Wanita Orang c. Tenaga Pemasaran : Laki-laki. Orang, Wanita Orang d. Negara Asal :. e. Jangka waktu tinggal di Indonesia :. X. Pemasaran 1. Dalam Negeri :.. % 2. Ekspor :.. % 3. Merk Produk ( milik sendiri / lisensi) :. XI. Gudang untuk penyimpanan bahan dan hasil produksi No Lokasi Gudang Luas Jenis barang yang disimpan Keterangan XII. Peralatan Kemetrologi No Jenis UTTP banyaknya Tahun Peneraan Ukuran Takaran Timbangan : - Timbangan Meja - Centisimal Bobot - Dacin Logam 4. Perlengkapan - Anak Timbangan - Lainya 5. Tangki penyimpanan BBM

6 XIII. Sumber Daya Energi No Nama dan Spesifikasi Satuan Kapasitas Terpasang 1. Air a. ABT Liter/detik b. APT Liter/detik 2. Energi Penggerak a) Listrik - PLN KVA - Milik Sendiri KVA b) Gas Mmcf/hari c) Lain-lain Jumlah Pemakaian / Tahun Keterangan XIV. Pengendalian Pencemaran a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan No Jenis Volume Satuan Cara Penanganan Limbah *) Padat Cair Gas Lain-lain *) Diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan b. Pengelolaan dan Pemantauan lingkungan Hidup Diisi dengan RKL dan RPL dari AMDAL, UKL UPL atau SPPL *) - RKL : Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL : Rencana Pemantauan Lingkungan - AMDAL : Analisa Mengenai Dampak Lingkungan - UKL : Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL : Upaya Pemantauan Lingkungan - SPPL : Surat Pernyataan Pengendalian Lingkungan 2)Coret yang tidak perlu

7 Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterngan dan atau yang telah disampaikan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUI-nya dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku. Boyolali, Pemilik/Direktur/penanggung jawab perusahaan 2).. 4). Catatan : Catatan : 1. Lembar Pertama : Kepala Dinas 2. Lembar Kedua : Arsip Perusahaan yang bersangkutan 3) Coret yang tidak perlu 4) Tanda tangan pemilik / Direktur/ penanggung jawab perusahaan dan materei Rp ,- (enam ribu rupiah)

dokumen-dokumen yang mirip

SYARAT TEKNIS PENGAJUAN IMB

SYARAT TEKNIS PENGAJUAN IMB Mengisi blangko permohonan diketahui oleh Kepala Desa / Lurah dan Camat setempat dilampiri : a. FC bagi pemohon perorangan dan Akta pendirian bagi pemohon Badan Hukum (rangkap