BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

Transkripsi

1 BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 19 TAHUN 2010 TENTANG PERIZINAN USAHA INDUSTRI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, Menimbang : a. bahwa untuk memberikan pedoman dalam pelaksanaan Perizinan usaha industri di daerah, perlu diatur perizinan usaha industri; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a di atas, perlu menetapkan Peraturan Bupati Kotawaringin Barat tentang Perizinan Usaha Industri. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820); 2. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1980 tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3214); 3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3611); 4. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1995 tentang Usaha Kecil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3611); 5. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan perundangundangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negaraa Republik Indonesia Nomor 4389): 6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3330); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3596); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah

2 Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 10. Keputusan Presiden Nomor 16 Tahun 1987 tentang Penyederhanaan Pemberian Izin Industri (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1987 Nomor 22); 11. Keputusan Presiden Nomor 96 Tahun 1998 tentang daftar Bidang Usaha yang Tertutup bagi Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 103); 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun 2006 tentang Jenis dan Bentuk Produk Hukum Daerah; 13. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor :250/M/SK/10/94 tentang Pedoman Teknis Penyusunan Pengendalian Dampak Lingkungan Hidup Sektor Industri; 14. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 184/M/SK/7/95 tentang Penetapan Jenis dan Komoditi Industri yang proses Produksinya Tidak Merusak ataupun Membahayakan Lingkungan serta Tidak Menggunakan Sumber Daya Alam Secara Berlebihan; 15. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 254/ MPP/ KEP/ 7/ 1997 tentang Kriteria Industri Kecil dan Perdagangan Kecil di Lingkungan Departemen Perindustrian dan Perdagangan; 16. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor :589/ MPP/ KEP/ 10/ 1999 tentang Penetapan Jenis-Jenis Industri dalam Pembinaan Masing-Masing Direktorat Jenderal dan Pemberian Izin Bidang Industri di Departemen Perindustrian dan Perdagangan; 17. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor :590/ MPP/ KEP/ 10/ 1999 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri; 18. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor :705/ MPP/ KEP/ 11/ 2003 tentang Persyaratan Teknis Industri Air Minum Dalam Kemasan dan Perdagangannya; 19. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor :651 /MPP /KEP / 10/2004 tentang Persyaratan Teknis Depot Air Minum dan Perdagangannya; 20. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 14 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Daerah yang menjadi Kewenangan Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 14); 21. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 18 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Cara Kerja Dinas Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 3); 22. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 19 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 4). MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PERIZINAN USAHA INDUSTRI BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Kotawaringin Barat; 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah;

3 3. Bupati adalah Bupati Kotawaringin Barat; 4. Dinas Perindustrian dan Perdagangan adalah Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat; 5. Kantor Pelayanan Terpadu Perizinan yang selanjutnya disebut KPTP adalah Kantor Pelayanan Terpadu Perizinan Kabupaten Kotawaringin Barat; 6. Usaha adalah setiap tindakan perbuatan atau kegiatan apapun dalam bidang perekonomian yang dilakukan oleh setiap pengusaha untuk tujuan keuntungan atau laba; 7. Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah bahan baku, barang setengah jadi dan atau barang jadi menjadi barang dengan nilai yang lebih tinggi untuk penggunaannya, termasuk rancangan bangun dan perekayasaan industri; 8. Jenis industri adalah bagian atau suatu cabang industri yang mempunyai ciri khusus yang sama dan atau hasilnya bersifat akhir dalam proses produksi; 9. Perluasan Perusahaan Industri yang selanjutnya disebut perluasan adalah penambahan kapasitas produksi melebihi 30% dari kapasitas yang diizinkan; 10. Perubahan Perusahaan Industri, yang selanjutnya disebut perubahan adalah perubahan dalam perusahaan yang meliputi perubahan nama perusahaan, nama pemilik/penanggung jawab, alamat perusahaan/pabrik, NPWP, dan kekayaan bersih (netto) bidang usaha, jenis produksi; 11. Izin Usaha Industri, yang selanjutnya disingkat IUI adalah surat izin untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha industri; 12. Tanda Daftar Usaha Industri, yang selanjutnya disingkat TDI adalah surat izin untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha industri yang diperuntukkan bagi industri kecil yang diberlakukan sebagai IUI; 13. Pengusaha Industri adalah badan usaha atau perorangan yang melakukan kegiatan usaha di bidang industri; 14. Perusahaan Industri adalah perusahaan yang melaksanakan kegiatan di bidang industri yang dapat berbentuk perorangan, perusahaan persekutuan atau badan hukum yang berkedudukan di Kabupaten Kotawaringin Barat. BAB II RUANG LINGKUP SURAT IZIN INDUSTRI Pasal 2 (1) Setiap perusahaan yang melakukan kegiatan usaha industri wajib memperoleh izin industri yang diterbitkan oleh Pejabat yang di tunjuk atas nama Bupati; (2) Surat izin industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. Izin Usaha Industri (IUI); b. Izin Perluasan; c. Izin Prinsip; d. Persetujuan Perubahan e. Persetujuan Pindah Lokasi Pabrik; f. Tanda Daftar Industri (TDI). (3) Jenis industri tertentu dalam kelompok industri kecil, dikecualikan dari kewajiban untuk memperoleh IUI Pasal 3 (1) Terhadap semua jenis Industri dalam kelompok industri kecil sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (3) dengan nilai investasi perusahaan seluruhnya di bawah Rp (lima juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, tidak wajib memperoleh TDI kecuali dikehendaki perusahaan yang bersangkutan;

4 (2) Terhadap semua jenis industri dalam kelompok industri dengan nilai investasi perusahaan sebesar Rp (lima juta rupiah) sampai dengan Rp (dua ratus juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, wajib memiliki TDI; (3) Terhadap semua jenis industri dalam kelompok industri dengan nilai investasi perusahaan seluruhnya sebesar di atas Rp (dua ratus juta rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, wajib memiliki IUI; (4) Perusahaan industri yang telah memperoleh IUI atau TDI dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal diterbitkannya IUI atau TDI wajib mendaftarkan perusahaannya dalam Daftar Perusahaan sesuai ketentuan Peraturan perundangundangan. BAB III PEMBERIAN IZIN USAHA INDUSTRI, PERLUASAN INDUSTRI DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI Pasal 4 (1) Untuk memperoleh IUI diperlukan Tahap Persetujuan Prinsip atau Tahap Persetujuan Perubahan yang berlaku sebagai Persetujuan prinsip; (2) Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan diberikan kepada perusahaan industri untuk melakukan persiapan-persiapan dan usaha Pembangunan pabrik/ sarana produksi, pengadaan pemasangan/ instalasi dan lain-lain yang diperlukan; (3) Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan bukan merupakan izin untuk melakukan usaha produksi komersial; (4) IUI diberikan kepada perusahaan industri yang telah memenuhi ketentuan perundangundangan yang berlaku di samping adanya Persetujuan Prinsip/Persetujuan fasilitas dari pejabat yang berwenang baik bagi industri dan non fasilitas maupun yang fasilitas dalam rangka PMDN/PMA harus melampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut : a. Copy KTP bagi Direktur/Direksi/penanggung jawab perusahaan; b. Copy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum; c. Copy NPWP; d. SITU; e. HO/AMDAL bagi industri yang disyaratkan HO/AMDAL; f. UKL/UPL/SPPL bagi yang tidak wajib AMDAL; g. Surat persetujuan Prinsip/Perusahaan bagi industri non fasilitas; h. Surat Persetujuan/Fasilitas penanaman modal dalam rangka PMA/PMDN dari Pejabat yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; i. Mengisi formulir yang telah disediakan; j. Telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi serta siap berproduksi. Pasal 5 Perusahaan industri yang melakukan perluasan melebihi 30% (tiga puluh persen) dari kapasitas produksi yang telah diizinkan sesuai IUI yang dimiliki, wajib memperoleh izin perluasan Pasal 6 (1) TDI diberikan kepada perusahaan yang memenuhi persyaratan : a. Copy KTP direktur/direksi/penanggung jawab perusahaan; b. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL);

5 c. SITU, HO dan atau SIDOM; d. Akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum; e. Copy NPWP dan atau NPWPD bagi yang berbadan hukum; f. Mengisi formulir yang telah disediakan sebagaimana contoh terlampir. (2) Persyaratan untuk mendapatkan TDI bagi industri kecil yang tidak wajib mengajukan TDI (industri yang nilai investasinya kurang dari RP ,- (lima juta rupiah) adalah : a. Copy KTP penanggung jawab perusahaan; b. Mengisi formulir yang telah disediakan sebagaimana contoh terlampir. Pasal 7 IUI dan TDI diberikan untuk masing-masing jenis industri sesuai klasifikasi Lapangan Usaha Indonesia 5 (lima) digit sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor: 589/MPP/Kep/10/1999 yang mencakup semua komoditi di dalam lingkup jenis industri sebagaimana daftar terlampir. BAB IV TATA CARA PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI Pasal 8 (1) Pengajuan permintaan Persetujuan Prinsip menggunakan Formulir Model PM-I; (2) Pengajuan permintaan Persetujuan Perubahan menggunakan Formulir Model PM-VII. Pasal 9 (1) Permintaan Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan diajukan langsung oleh pemohon kepada Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dengan menggunakan Formulir Model PM-I untuk Persetujuan Prinsip dan Formulir Model PM- VII untuk Persetujuan Perubahan; (2) Setelah Formulir PM-I atau PM-VII diterima secara lengkap dan benar, Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dapat memberikan Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan dengan menggunakan Formulir Model PI-I untuk Persetujuan Prinsip atau Model PI-V untuk Persetujuan Perubahan; (3) Terhadap Permintaan Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan yang diterima, yang persyaratannya tidak lengkap Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dapat menolak untuk memberikan Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan dengan menggunakan Formulir PI-VI; (4) Terhadap Permintaan Persetujuan Prinsip yang ternyata jenis industrinya termasuk dalam bidang usaha yang tertutup bagi penanaman modal yang sifatnya baru, Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan wajib mengeluarkan surat penolakan dengan menggunakan Formulir PI-VII; (5) Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan dapat diubah sesuai dengan permintaan dari yang bersangkutan; (6) Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan berlaku selama jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung mulai tanggal Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan diterbitkan; (7) Dalam melaksanakan Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan, perusahaan industri yang bersangkutan wajib menyampaikan informasi kepada Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan tentang kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi setiap 1 (satu) tahun sekali paling lambat pada tanggal 31 Januari pada tahun berikutnya dengan menggunakan Formulir Model PM-II dengan tembusan Kementrian Perindustrian; (8) Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan batal/ hapus dengan sendirinya apabila dalam jangka waktu selambat-lambatnya 2 (dua) tahun pemohon/ pemegang -333-

6 Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan tidak menyelesaikan pembangunan pabrik dan sarana produksi serta belum memperoleh IUI; (9) bagi perusahaan industri yang Persetujuan Prinsipnya atau Persetujuan Perubahannya batal/hapus dengan sendirinya sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dapat mengajukan kembali permintaan Persetujuan Prinsip yang baru dengan menggunakan Formulir Model PM-I atau Model PM-VII. Pasal 10 (1) Bagi perusahaan industri yang pembangunan pabriknya dan sarana produksinya telah selesai serta telah siap berproduksi dan telah memenuhi semua ketentuan perundangundangan yang berlaku, wajib mengajukan permintaan IUI dengan menggunakan Formulir Model PM-III; (2) Formulir Model PM-III diajukan langsung oleh perusahaan industri kepada Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Pembinaan jenis industri yang bersangkutan di Kementrian Perindustrian; (3) Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak Formulir Model PM-III telah mengadakan pemeriksaan ke lokasi guna memastikan telah selesainya pembangunan pabrik dan sarana produksi atas beban biaya oleh perusahaan industri yang bersangkutan; (4) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dibuat Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dengan menggunakan Formulir PI-II, dan dilaporkan kepada Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah pemeriksaan; (5) Berdasarkan laporan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dapat memberikan IUI dengan menggunakan Formulir Model PI-III atau menundanya dengan keterangan tertulis berdasarkan pertimbangan belum selesainya pembangunan pabrik dan sarana produksi dengan menggunakan Formulir Model PI-VI oleh Dinas Perindustrian dan Perdagangan. BAB V TATA CARA PERMINTAAN IZIN PERLUASAN Pasal 11 (1) Setiap perusahaan industri yang telah memiliki IUI yang melakukan perluasan wajib memperoleh izin perluasan; (2) Setiap perusahaan industri yang telah memiliki IUI memperoleh Izin Perluasan wajib menyampaikan rencana perluasan industri dan memenuhi persyaratan lingkungan hidup; Pasal 12 Setiap perusahaan industri yang telah memiliki IUI yang akan melaksanakan perluasan dalam lingkup jenis industri yang tercantum dalam IUI-nya diizinkan untuk menambah kapasitas produksinya sebesar-besarnya 30% (tiga puluh persen) di atas kapasitas produksi yang diizinkan, tanpa memerlukan Izin Perluasan sepanjang industrinya terbuka bagi penanaman modal. Pasal 13 (1) Setiap perusahaan industri yang telah memiliki IUI dapat melakukan perluasan tanpa terlebih dahulu memiliki Izin Perluasan, apabila melakukan perluasan yang cukup dalam lingkup jenis industrinya melebihi 30% (tiga puluh persen) dari kapasitas yang telah diizinkan, yang hasil produksinya dimaksudkan untuk pasaran ekspor meskipun jenis industri tersebut dinyatakan tertutup bagi penanaman modal; -334-

7 (2) Setiap perusahaan industri yang melakukan perluasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib memberitahukan secara tertulis dengan menggunakan Formulir Model PM-IV tentang kenaikan produksinya sebagai akibat dari perluasan selambatlambatnya 6 (enam) bulan sejak dimulainya produksi, kepada Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan. Pasal 14 (1) Pengajuan permintaan izin perluasan bagi perusahaan industri yang telah memiliki IUI dilakukan dengan menggunakan Formulir Model PM-IV; (2) Formulir Model PM-IV sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan langsung oleh perusahaan industri yang bersangkutan kepada Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan; (3) Setelah diterima Formulir Model PM-IV secara lengkap dan benar sesuai dengan persyaratan, Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dapat memberikan Izin Perluasan dengan menggunakan Formulir Model PI-IV. BAB VI TATA CARA PERMINTAAN TANDA DAFTAR INDUSTRI Pasal 15 Perusahaan industri sebagaimana dimaksud pada pasal 3 ayat (1) dan ayat (2) untuk memperoleh TDI tidak diperlukan tahap Persetujuan Prinsip. Pasal 16 (1) Permintaan TDI sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 diajukan langsung kepada Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dengan mengisi Formulir Model Pdf.I.IK; (2) Setelah diterimanya permintaan TDI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara benar dan lengkap Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dapat memberikan Tanda Daftar Industri dengan menggunakan Formulir Model Pdf.II.IK BAB VII PENOLAKAN / PENUNDAAN TERHADAP PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI Pasal 17 (1) Terhadap permintaan IUI yang diterima dapat ditolak apabila ternyata tidak memenuhi salah satu ketentuan sebagai berikut : a. Lokasi pabrik tidak sesuai dengan tercantum dalam Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan; b. Jenis industri tidak sesuai dengan Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan; c. Tidak menyampaikan informasi kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (7); d. Tidak memenuhi ketentuan dan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4. (2) Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya Berita Acara Pemeriksaan (BAP) wajib memerikan Surat Penolakan IUI disertai alasan-alasan dengan menggunakan Formulir Model PI-VI dengan tembusan kepada Camat setempat di mana lokasi pabrik dibangun

8 Pasal 18 (1) Terhadap permintaan IUI yang diterima dapat dilakukan penundaan apabila ternyata belum memenuhi salah satu ketentuan sebagai berikut : a. Belum lengkapnya isian yang harus dipenuhi oleh pemohon sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 10 ayat (1); b. Belum memenuhi persyaratan lingkungan hidup berupa penyusunan upaya pengendalian dampak/ pencemaran sebagai akibat kegiatan usaha industri terhadap lingkungan hidup dengan kewajiban memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemanfaatan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL); c. Belum memenuhi kewajiban melaksanakan upaya menyangkut keamanan dan keselamatan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 ayat (1) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian; d. Belum melengkapi persyaratan lainnya seperti Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/ Surat Izin Gangguan (HO); Nomor Wajib Pajak (NPWP); Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD), Izin Mendirikan Bangunan (2) Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya Berita Acara Pemeriksaan (BAP), wajib memberikan Surat Penundaan IUI disertai dengan alasan-alasan dengan menggunakan Formulir Model PI-VI dengan tembusan kepada Camat setempat di mana lokasi pabrik tersebut dibangun. (3) Terhadap surat penundaan IUI sebagaimana dimaksud pada ayat (10) perusahaan industri yang bersangkutan diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak diterimanya surat penundaan IUI; (4) Terhadap perusahaan industri yang tidak dapat memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam jangka waktu yang ditentukan sebagaimana pada ayat (2) Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan wajib memberikan surat penolakan permintaan IUI dengan menggunakan Formulir Model PM-VI, dengan tembusan kepada Camat setempat di mana lokasi pabrik dibangun. BAB VIII PENOLAKAN/PENUNDAAN PERMINTAAN TANDA DAFTAR INDUSTRI Pasal 19 Terhadap permintaan TDI yang diterima tapi belum memenuhi ketentuan dan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 Keputusan ini ternyata jenis industrinya berbeda dengan jenis industri pada formulir isian yang diajukan, Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak ditentukannya perbedaan jenis industri tersebut, wajib memberikan surat penolakan TDI disertai alasan-alasan dengan menggunakan formulir Model SP-IX. Pasal 20 (1) Terhadap permintaan TDI yang diterima dan ternyata belum melengkapi isian dan persyaratan pada Formulir Model Pdf.I.Ik Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya permintaan izin wajib memberikan surat penolakan TDI disertai alasan-alasan dengan menggunakan Formulir Model SP-IX; -336-

9 (2) Terhadap surat penundaan TDI sebagaimana dimaksud pada ayat (1), perusahaan industri yang bersangkutan diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak diterima surat penundaan TDI; (3) Terhadap perusahaan industri yang tidak dapat memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam jangka waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan wajib memberikan penolakan permintaan TDI dengan menggunakan Formulir Model SP-IX dengan camat setempat di mana lokasi pabrik dibangun. BAB IX PENGGANTIAN IZIN USAHA INDUSTRI DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI Pasal 21 (1) Apabila IUI dan TDI yang telah dimiliki oleh perusahaan industri hilang atau rusak tidak terbaca, perusahaan industri yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan penggantian IUI/TDI tersebut kepada Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dengan menggunakan : a. Formulir Model PM-III untuk mengganti IUI; b. Formulir Pdf.I.Ik untuk mengganti TDI. (2) Setiap permohonan penggantian IUI dan TDI yang telah rusak atau hilang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan surat asli IUI/TDI atau keterangan dari kepolisian setempat yang menerangkan hilangnya surat IUI/TDI tersebut; (3) Setelah diterimanya permohonan penggantian IUI/TDI secara lengkap dan benar, Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dapat mengeluarkan IUI/TDI sebagai pengganti IUI/TDI yang hilang atau rusak dengan menggunakan : a. Formulir Model PI-III untuk mengganti IUI; b. Formulir Model Pdf.II.IK untuk mengganti TDI. Pasal 22 IUI, Izin Perluasan atau TDI yang dikeluarkan berdasarkan Peraturan Daerah ini berlaku pula bagi tempat penyimpanan yang berada dalam kompleks usaha industri yang bersangkutan yang digunakan untuk menyimpan peralatan, perlengkapan, bahan baku, bahan penolong dan barang /bahan jadi untuk keperluan kegiatan usaha industri tersebut. Pasal 23 (1) Perusahaan industri yang telah mendapatkan IUI, Izin Perluasan atau TDI yang akan melakukan perubahan nama, alamat, lokasi pabrik dan atau penanggung jawab perusahaan, wajib mengajukan permohonan perubahan kepada Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dengan menggunakan Formulir Model PM-VII; (2) Setelah diterimanya permohonan perubahan dari perusahaan industri secara lengkap dan benar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Bupati Cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dapat mengeluarkan persetujuan atas permintaan perubahan dengan menggunakan Formulir Model PI-V dan Persetujuan Perubahan dengan menggunakan Formulir Model PI-V dan Persetujuan Perubahan tersebut merupakan bagian yang tak terpisahkan dari IUI, Izin Perluasan atau TDI yang masa berlakunya 1 (satu) tahun sejak tanggal penetapan; (3) Bagi perusahaan industri yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan wajib mengajukan IUI/TDI sebagai pengganti IUI/TDI yang mengalami perubahan dengan menggunakan Formulir Model PM-III untuk IUI dan Pdf.I.IK untuk TDI; (4) Setelah diterimanya permintaan IUI, TDI pengganti secara lengkap dan benar sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Bupati cq. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dapat mengeluarkan IUI dengan menggunakan Formulir Model PI-III dan Pdf.II.IK untuk TDI

10 Pasal 24 Sesuai dengan IUI dan TDI yang diperolehnya perusahaan industri wajib : a. Melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran lingkungan hidup akibat kegiatan industri yang dilakukannya dengan melaksanakan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) yang berlaku bagi jenis-jenis industri yang ditetapkan; b. Melaksanakan upaya yang menyangkut keamanan dan keselamatan alat, bahan baku dan bahan penolong, proses serta produksinya termasuk pengangkutannya dan keselamatan kerja. Pasal 25 Bentuk/Model formulir yang digunakan untuk pelaksanaan Peraturan Bupati ini adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini dan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. BAB X WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB Pasal 26 (1) Pemberian, penggantian, penerbitan, pencabutan IUI dan rekomendasi penerbitan izin dengan nilai investasi di atas Rp ,- (satu miliar rupiah) diterbitkan di tanda tangani oleh Bupati; (2) Pemberian, penggantian, penerbitan, pencabutan IUI dan rekomendasi penerbitan izin dengan nilai investasi sampai dengan Rp ,- (satu miliar rupiah) diterbitkan ditandatangani oleh Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan; (3) Pemberian Izin Perluasan, Persetujuan Prinsip atau Persetujuan Perubahan bagi industri non fasilitas, peringatan, pembekuan, penolakan/ penundaan permintaan IUI/ TDI dapat dilakukan oleh Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan. Pasal 27 Dinas Perindustrian dan Perdagangan bertugas dan bertanggung jawab : a. membina dan mengoordinasikan seluruh kegiatan proses pemberian izin industri (IUI,TDI, dan Izin Perluasan); b. memproses dan menyelesaikan administrasi dalam rangka penerbitan IUI yang diterbitkan oleh Bupati maupun yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan; c. melakukan penertiban, pengawasan dan pengendalian atas pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Usaha Industri; d. melakukan pendataan, pemeriksaan, dan evaluasi kegiatan izin industri; e. melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pemberian IUI, TDI dan Izin Perluasan secara berkala kepada Bupati. BAB XI KETENTUAN PENUTUP Pasal 28 Pada saat berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 3 Tahun 2008 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2007 tentang Retribusi Izin Usaha Industri (Berita -338-

11 Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 3) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 29 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat. Diundangkan di Pangkalan Bun pada tanggal 19 Juli 2010 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT, Ttd. Drs. A. RIDUANSYAH. H, M.Si NIP BERITA DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT TAHUN 2010 NOMOR 19 Ditetapkan di Pangkalan Bun pada tanggal 19 Juli 2010 BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, Ttd. Dr. H. UJANG ISKANDAR, S.T, M.Si -339-

12 DIISI OLEH PERUSAHAAN MODEL PM-I PANGKALAN BUN, NOMOR : 01/MM-PBN/III/2005 KEPADA YTH. LAMPIRAN PERIHAL : : PERMINTAAN PERSETUJUAN PRINSIP BUPATI KOTAWARINGIN BARAT CQ. KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KAB. KOTAWARINGIN BARAT DI PANGKALAN BUN DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMINTAAN UNTUK MENDAPATKAN PERSETUJUAN ATAS PERSETUJUAN PRINSIP DENGAN DATA SEBAGAI BERIKUT: 1. NAMA PERUSAHAAN : 2. ALAMAT PERUSAHAAN/KANTOR PERUSAHAAN : 3. JENIS INDUSTRI : 4. RENCANA LOKASI PABRIK : -DALAM KAWASAN INDUSTRI : YA / TIDAK / BELUM DITENTUKAN *) NO KOMODITI INDUSTRI KAPASITAS TERPASANG NILAI INVESTASI : Rp....(...) JUMLAH TENAGA KERJA : LAKI-LAKI...ORANG PEREMPUAN...ORANG CATATAN (DILAMPIRKAN) - AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN DAN PERUBAHANNYA - REKAMAN NPWP DEMIKIAN, ATAS BANTUAN DAN PERSETUJUANNYA KAMI SAMPAIKAN TERIMAKASIH. TEMBUSAN 1. BUPATI KOTAWARINGIN BARAT DI PANGKALAN BUN 2. MENTERI PERINDUSTRIAN UP. SEKRETARIS JENDERAL KEMENPERIN DI JAKARTA 3. DIREKTUR JENDERAL KEPALA PUSDATIN KEMENPERIN DI JAKARTA 5. KEPALA DINAS PERINDAG PROVINSI KALTENG 6. PERTINGGAL *) coret yang tidak perlu PANGKALAN BUN,... (...) DIREKTUR -340-

13 DIISI OLEH PERUSAHAAN MODEL PM-II PANGKALAN BUN, NOMOR : KEPADA YTH. LAMPIRAN PERIHAL : : INFORMASI KEMAJUAN PEMBANGUNAN PABRIK DAN SARANA PRODUKSI (PROYEK) PER (MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP) I. KETENTUAN UMUM NAMA PERUSAHAAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) ALAMAT PERUSAHAAN LOKASI PABRIK NOMOR DAN TANGGAL PERSETUJUAN PRINSIP/PERSETUJUAN PERUBAHAN : II. JENIS INDUSTRI III. TAHAP PELAKSANA PEMBANGUNAN PELAKSANAAN PEMBANGUNAN FISIK PABRIK : REALISASI PENGADAAN MESIN/PERALATAN : 1. IMPOR (DAFTAR TERLAMPIR) : 2. DALAM NEGERI (DAFTAR TERLAMPIR) : REALISASI PEMASANGAN MESIN (DAFTAR TERLAMPIR) : REALISASI INVESTASI : LAIN LAIN : IV. MASALAH YANG DIHADAPI BUPATI KOTAWARINGIN BARAT CQ. KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KAB. KOTAWARINGIN BARAT DI PANGKALAN BUN TEMBUSAN 1. Bupati Kotawaringin Barat Di Pangkalan Bun 2. Menteri Perindustrian Up. Sekretaris Jenderal Kemenperin Di Jakarta 3. Direktur Jenderal Inspektur Jenderal Kemenperin Di Jakarta 5. Gubernur Kalteng Di Palangkaraya 6. Kepala Pusat Data Dan Informasi Kemenperin Di Jakarta 7. Kepala Dinas Perindag Provinsi Kalteng Di Palangkaraya 8. Arsip *) coret yang tidak perlu PANGKALAN BUN, TANDA TANGAN PENANGGUNGJAWAB NAMA TERANG JABATAN... : : : : DIREKTUR -341-

14 DIISI OLEH PERUSAHAAN MODEL PM-III DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, HILANG, RUSAK) A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon : a. Nama Pemohon : b. Alamat dan Nomor Telepon : 2. Perusahaan : a. Nama Perusahaan : b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : c. Alamat dan Nomor Telepon : 3. Jenis Industri : 4. Nama Notaris dan Nomor Akte Pendirian Perusahaan : 5. Penanggung Jawab Perusahaan : 6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris : 7. Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip : 8. a. Lokasi dan Luas Tanah - Lahan Peruntukan (LPI) - Di dalam Kawasan Industri/Kawasan Berikat - Di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat - Kompleks Industri - Daerah Lainnya b. Alamat Pabrik : c. Luas Tanah (M2) : 9. a. Komoditi dan Kapasitas Terpasang Pertahun :(Dalam Daftar Tersendiri) b. Mesin dan Peralatan :(Dalam Daftar Tersendiri) c. Bahan Baku dan Bahan Penolong :(Dalam Daftar Tersendiri) 10. Jadwal Waktu Penyelesaian Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi : a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan, Tahun b. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : Bulan, Tahun II. NILAI INVESTASI 1. Modal Tetap : a. Tanah : Rp b. Bangunan : Rp c. Mesin Peralatan : Rp d. Dan Lain-Lain : Rp 2. Modal Kerja : a. Bahan Baku Untuk 4 (Empat) Bulan : Rp b. Upah : Rp c. Dan Lain-lain : Rp III TENAGA KERJA 1. Tenaga Kerja Indonesia a. Laki-Laki :... b. Wanita :... c. Jumlah : Penggunaan Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri) a. Jumlah :... b. Negara Asal :... c. Keahlian :... d. Jangka Waktu Tinggal di Indonesia :... Masing-Masing IV. PERMASALAHAN No Komoditi 1 Dalam Negeri 2 Ekspor *) FOB Kurs US $ 1 = Rp Merek *) milik sendiri/lisensi Sebelum Perluasan Setelah Perluasan Volume Nilai Volume Nilai -342-

15 B. DATA LAIN I. PRODUKSI SELAMA SETAHUN PERLUASAN JENIS INDUSTRI :... JUMLAH KOMODITI DAN KAPASITAS SEBELUM DAN SETELAH PERLUASAN Komoditi Komoditi No Sebelum Perluasan Setelah Perluasan Sebelum Perluasan Setelah Perluasan Negara Asal Harga *) Rp. Juta II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN JUMLAH MESIN/PERALATAN SETELAH PERLUASAN a. Mesin/Peralatan Produk No Nama Mesin/Peralatan Utama Jumlah Kapasitas Terpasang Merek dan Tahun Negara Asal Harga *) Rp. Juta Harga Impor ( C & F ), Kurs... Rp... b. Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran Nama Kapasitas Merek dan No Mesin/Peralatan Jumlah terpasang Tahun Utama Negara Asal Harga *) Rp. Juta Harga Impor ( C & F ), Kurs... Rp... III. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN No Nama dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga *) Rp. Juta Keterangan 1 2 Dalam Negeri Impor Harga Impor ( C & F ), Kurs... Rp... IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI SETELAH PELUNASAN Luas Gudang : SETELAH PERLUASAN... M2 V. SUMBER DAYA/ENERGI YANG DIGUNAKAN SETELAH PERLUASAN Kapasitas Jumlah No Nama dan Spesifikasi Satuan Terpasang Pemakaian/Thn 1 2 Air Energi Penggerak 1) Listrik - PLN - Pembangkit - Sendiri 2) Gas 3) Lain-lain Liter/Detik KVA KVA KVA Mnc/hari Liter KwH KwH KwH mmcf Satuan VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang Dikeluarkan No Jenis Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limbah *) Padat Cair Gas Lain-lain *) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisa Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL - *) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan - UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti HAK Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. TEMBUSAN 1. Bupati Kotawaringin Barat Di Pangkalan Bun 2. Menteri Perindustrian Up. Sekretaris Jenderal Kemenperin Di Jakarta 3. Direktur Jenderal Inspektur Jenderal Kemenperin Di Jakarta 5. Gubernur Kalteng Di Palangkaraya 6. Kepala Pusat Data Dan Informasi Kemenperin Di Jakarta 7. Kepala Dinas Perindag Provinsi Kalteng Di Palangkaraya 8. Arsip *) Coret yang tidak perlu PANGKALAN BUN,... (Materai Rp ) (...) DIREKTUR -343-

16 DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU,HILANG,RUSAK) A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon : a. Nama Pemohon : b. Alamat dan Nomor Telepon : 2. Perusahaan : a. Nama Perusahaan : b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : c. Alamat dan Nomor Telepon : 3. Jenis Industri : 4. Nama Notaris dan Nomor Akte Pendirian Perusahaan : 5. Penanggung Jawab Perusahaan : 6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris : 7. Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip : 8. a. Lokasi dan Luas Tanah - Lahan Peruntukan (LPI) - Di dalam Kawasan Industri/Kawasan Berikat - Di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat - Komplek Industri - Daerah Lainnya b. Alamat Pabrik c. Luas Tanah (M2) 9. a. Komoditi dan Kapasitas Terpasang Pertahun :(Dalam Daftar Tersendiri) b. Mesin dan Peralatan :(Dalam Daftar Tersendiri) c. Bahan Baku dan Bahan Penolong :(Dalam Daftar Tersendiri) 10. Jadwal Waktu Penyelesaian Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi : a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan, Tahun b. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : Bulan, Tahun II. NILAI INVESTASI 1. Modal Tetap : a. Tanah : Rp b. Bangunan : Rp c. Mesin Peralatan : Rp d. Dan Lain-Lain : Rp 2. Modal Kerja : a. Bahan Baku Untuk 4 (Empat) bulan : Rp b. Upah : Rp c. Dan Lain-Lain : Rp 3. Sumber Pembiayaan : a. Modal Sendiri : Rp b. Teman : Rp III. TENAGA KERJA 1. Tenaga Kerja Indonesia a. Laki-laki :... b. Wanita :... c. Jumlah : Penggunaan Tenaga Kerja Asing a. Jumlah :... b. Negara Asal :... c. Keahlian :... d. Jangka Waktu Tinggal di Indonesia :... Masing-Masing IV. PEMASARAN 1. Dalam Negeri :( %) 2. Ekspor :( %) 3. Merek *) Milik Sendiri/Lisensi : - Catatan : (DILAMPIRKAN) : - Rekaman NPWP - Rekaman Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya - Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB) - Rekaman Nama Direksi dan Dewan Komisaris - Rekaman Surat Persetujuan Prinsip/Perubahan - Rekaman Formulir Model PM-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek) - Rekaman AMDAL/UKL dan UPL atau SPPL - Rekaman Izin Lokasi - Rekaman Izin Gangguan -344-

17 B. KETERANGAN LAIN : *) 1. Rusak : Dilampirkan dengan Izin Usaha Industri yang telah rusak *) 2. Hilang : Dilampirkan dengan Surat Keterangan dari Kepolisian C. DATA LAIN I. PRODUKSI JENIS PRODUKSI No Komoditi Kapasitas Terpasang/Tahun Keterangan II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN a. Mesin dan Peralatan Produksi Impor No Nama Mesin/Peralatan Utama Jumlah Kapasitas Terpasang Merek dan Tahun Negara Asal Harga *) Rp. Juta Jumlah Harga Impor (C&F),Kurs,... Rp... b. Mesin dan Peralatan Produksi Impor No Nama Mesin/Peralatan Utama Jumlah Kapasitas Terpasang Merek dan Tahun Negara Asal Harga *) Rp. Juta Jumlah III. BAHAN BAKU PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN No Nama dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga *) Rp. Juta Keterangan 1 2 Dalam Negeri Impor *) Harga Impor (C&F),Kurs,... Rp... IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang : SETELAH PERLUASAN... M2 V. SUMBER DAYA/ENERGI Nama dan No Spesifikasi 1 Air 2 Energi Penggerak 1) Listrik - PLN - Pembangkit - Sendiri 2) Gas 3) Lain-lain Kapasitas Terpasang Satuan Liter/Detik KVA KVA KVA Mnc/hari Jumlah Pemakaian/Thn Satuan Liter KwH KwH KwH mmcf VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang Dikeluarkan No Jenis Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limbah *) Padat Cair Gas Lain-lain *) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisa Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL - *) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan - UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti HAK Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri, dan apabila ternayata tidak benar, maka kami bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. TEMBUSAN 1. Bupati Kotawaringin Barat Di Pangkalan Bun 2. Menteri Perindustrian Up. Sekretaris Jenderal Kemenperin Di Jakarta 3. Direktur Jenderal Inspektur Jenderal Kemenperin Di Jakarta 5. Gubernur Kalteng Di Palangkaraya 6. Kepala Pusat Data Dan Informasi Kemenperin Di Jakarta 7. Kepala Dinas Perindag Provinsi Kalteng Di Palangkaraya 8. Arsip *) Coret yang tidak perlu PANGKALAN BUN,... (...) DIREKTUR

18 DIISI OLEH PERUSAHAAN MODEL PM-V Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Bupati Kotawaringin Barat Perihal : Informasi Industri Melalui Tahap Persetujuan Prinsip Cq. Kepala Dinas Perindustrian Dan Perdagangan Kab. Kotawaringin Barat Di Pangkalan Bun I. KETERANGAN UMUM : Nama Perusahaan : Nomor dan Tanggal Izin Industri : Nomor Pokok Wajib Pajak : Jenis Industri : II. PRODUKSI No Komoditi Jumlah Satuan Nilai Harga Jual Pabrik (Rp.) Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. TEMBUSAN 1. Bupati Kotawaringin Barat Di Pangkalan Bun 2. Menteri Perindustrian Up. Sekretaris Jenderal Kemenperin Di Jakarta 3. Direktur Jenderal Kemenperin di Jakarta 4. Ketua BKPM di Jakarta 5. Kepala Pusat Data Dan Informasi Kemenperin Di Jakarta 6. Kepala Dinas Perindag Provinsi Kalteng Di Palangkaraya 7. Arsip PANGKALAN BUN,... Tanda Tangan : Penanggungjawab : Nama Terang : -346-

19 DIISI OLEH PERUSAHAAN MODEL PM-IV Nomor : Kepada Yth. Lampiran Perihal : : Informasi Industri Melalui Tahap Persetujuan Prinsip Bupati Kotawaringin Barat Cq. Kepala Dinas Perindustrian Dan Perdagangan Kab. Kotawaringin Barat Di Pangkalan Bun I. KETERANGAN UMUM : Nama Perusahaan Nomor dan Tanggal Izin Industri Nomor Pokok Wajib Pajak : : : Jenis Industri : II. PRODUKSI No Komoditi Jumlah Satuan Nilai Harga Jual Pabrik (Rp) III. BAHAN BAKU/BAHAN PENOLONG No Bahan Baku/Bahan Penolong Bahan Baku Bahan Penolong IV. PEMASARAN No Bahan Baku/Bahan Penolong Satuan Satuan Dalam Negeri Impor Total Jumlah Nilai (Rp) Jumlah Nilai FOB (Rp) Jumlah Nilai (Rp) Dalam Negeri Ekspor Jumlah Nilai (Rp) Jumlah Nilai C&F (Rp) Negara Tujuan *) KURS. Rp. V. TENAGA KERJA 1. Tenaga Kerja Indonesia : Laki-laki : orang Wanita : orang Jumlah : orang 2. Tenaga Kerja Asing : Jumlah : orang VI. PEMAKAIAN ENERGI/AIR SELAMA SETAHUN 1. Tenaga Listrik : - Pembangkit Sendiri : (KwH) - PLN : (KwH) 2. Gas : (mmcf) 3. Air : (M3) 4. Lain-lain : VII. LANGKAH PENGENDALIAN PENCEMARAN - (Diisi sesuai dengan jenis limbah yang dikeluarkan serta cara penanganan limbahnya) VIII. PERUBAHAN PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN (jika ada) No Penanggungjawab Lama Penanggungjawab Baru Akte Perubahan Notaris IX. MASALAH YANG DIHADAPI -347-

20 Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. TEMBUSAN 1. Bupati Kotawaringin Barat Di Pangkalan Bun 2. Menteri Perindustrian Up. Sekretaris Jenderal Kemenperin Di Jakarta 3. Direktur Jenderal Ketua BKPM di Jakarta 5. Kepala Pusat Data Dan Informasi Kemenperin Di Jakarta 6. Kepala Dinas Perindag Provinsi Kalteng Di Palangkaraya 7. Arsip PANGKALAN BUN,... Tanda Tangan : Penanggungjawab : Nama Terang : Jabatan : -348-

21 DIISI OLEH PERUSAHAAN MODEL Pdf.I-IK Lampiran Perihal : 1 (satu) berkas : Daftar Isian Permintaan Tanda Daftar Industri *) (baru, hilang, rusak) Kepada Yth. Bupati Kotawaringin Barat Cq. Kepala Dinas Perindustrian Dan Perdagangan Kab. Kotawaringin Barat Di Pangkalan Bun I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama : 2. Alamat dan Nomor Telepon : II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan : b. Alamat dan Nomor telepon : 2. Nomor Pokok Wajib Pajak : 3. a. Nama Pemilik : b. Alamat : c. Kabupaten : d. Provinsi : 4. Lokasi Pabrik : a. Desa/Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten : d. Provinsi : 5. Bangunan Pabrik : a. Pemilik :(Milik Sendiri/Sewa/lainnya) *) b. Luas :- Bangunan : M2 - Tanah : M2 6. Mesin dan Peralatan Produksi :(Dalam Daftar Sendiri) a. Mesin/Peralatan Utama :(Dalam Daftar Sendiri) b. Mesin/Peralatan Pembantu :(Dalam Daftar Sendiri) c. Tenaga Penggerak :(Dalam Daftar Sendiri) 7. a. Jenis Industri : b. Komoditi : c. Kapasitas Terpasang Pertahun : d. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : 8. Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-Laki : orang Wanita : orang b. Asing : Laki-Laki : orang Wanita : orang 9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah : Rp. Dan bagunan tempat usaha :( ) 10.Merek *)(Milik Sendiri/Lisensi) : Milik Sendiri III. KETERANGAN LAIN *) a. Rusak : Dilampirkan dengan Tanda Daftar Yang telah rusak *) b. Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan Kepolisian setempat. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan atau apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia, menerima sanksi ketentuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pangkalan Bun, TEMBUSAN 1. Bupati Kotawaringin Barat Di Pangkalan Bun 2. Inspektur Jenderal Kemenperin di Jakarta 3. Dirjen Kepala Pusat Data Dan Informasi Kemenperin Di Jakarta 5. Kepala Dinas Perindag Provinsi Kalteng Di Palangkaraya 6. Arsip *) Coret yang tidak perlu (... ) Pimpinan -349-

22 Lampiran Pdf.I.IK A. Daftar Mesin/Peralatan Utama: No Nama Mesin Jumlah Satuan Nilai (Rp) Keterangan Jumlah B. Daftar Mesin/Peralatan Pembantu : No Nama Mesin Jumlah Satuan Nilai (Rp) Keterangan Jumlah C. Modal Kerja Selama 4 (Empat) Bulan : No Nama Bahan Jumlah Satuan Nilai (Rp) Keterangan Jumlah Pangkalan Bun,... (... ) Pimpinan -350-

23 KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN Jl. Sutan Syahrir Nomor 22 Telp. (0532) Fax PANGKALAN BUN Nomor : Lampiran : Pangkalan Bun,... - Kepada Yth, Perihal : Persetujuan Prinsip... Di... Sehubungan surat permintaan Saudara No... tanggal... perihal pokok surat diatas dengan ini diberitahukan bahwa pada prinsipnya kami dapat menyetujui (KLUI)... di daerah... berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun Nama Perusahaan : 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 3. Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki...Wanita... No. Komoditi KKI Kapasitas Produksi Per Tahun Rencana Investasi sebesar Rp... (...) Perusahaan Saudara diwajibkan menyampaikan informasi kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi (proyek) setiap 1 (satu) tahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya dengan menggunakan model PM-II seperti terlampir. Persetujuan prinsip ini tidak berlaku untuk melakukan produksi komersial sampai dikeluarkan Izin Usaha Industri perusahaan yang bersangkutan. Persetujuan prinsip ini habis masa berlakunya pada tanggal... an. BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT (... ) NIP. Tembusan : 1. Bupati Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun 2. Menteri Perindustrian Cq. Sekertaris Jenderal Kemenperin di Jakarta 3. Inspektur Jenderal Kemenperin di Jakarta 4. Direktur Jenderal Gubernur Kalimantan Tengah di Palangka Raya 6. Kepala Pusat Data dan Informasi Kementerian Perindustrian di Jakarta 7. Kepala Dinas Perindag Propinsi Kalimantan Tengah 8. Arsip *) Coret yang tidak perlu -351-

24 KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN Jl. Sutan Syahrir Nomor 22 Telp. (0532) Fax PANGKALAN BUN Diisi Oleh Pemeriksa Pada hari ini... Tanggal... Tahun... yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas Nomor :... tanggal... dari Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat serta sesuai dengan Keputusan Bupati Kotawaringin Barat No :... tentang Penunjukkan Pelaksanaan Perencanaan Kabupaten Kotawaringin Barat No.... Tahun..., maka telah melaksanakan pemeriksaan setempat terhadap : Nama Perusahaan : Lokasi Perusahaan : Jenis Indutri (KLUI) : Nomor Pokok Wajib Pajak : Pemeriksaan ini dilakukan sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Usaha Industri/Izin Perluasan *) dengan hasil sebagai berikut : 1. Komoditi dan Kapasitas Produksi yang diizinkan pertahun. No. Komoditi KKI Kapasitas Produksi Terpasang Kelengkapan Perizinan : a) Izin Mendirikan Bangunan, Izin Lokasi : b) AMDAL,UKL, dan UPL, SPPL : c) Merek (Milik Sendiri/Lisensi) : d) Lain-Lain : Adapun data lain yang diperlukan adalah sesuai *) dengan data dalam Daftar Isian Permintaan Izin Usaha Industri (Model PM-III) Izin Perluasan (Model PM-IV *) yang diajukan oleh perusahaan yang bersangkutan seperti terlampir. Daftar isian untuk Permintaan Izin Usaha Industri (PM-III) Daftar isian untuk Permintaan Perluasan (PM-IV*) adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Pemeriksaan (BAP) ini untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar guna penerbitan Izin Usaha Industri/Izin Perluasan *). Pangkalan Bun, (... ) 1. (... ) Direktur NIP. 2. (... ) NIP. Mengetahui : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kotawaringin Barat (... ) NIP. Tembusan : 1. Bupati Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun 2. Sekretaris Jenderal Cq. Biro Hukum dan Organisasi Kemenperin di Jakarta 3. Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian di Jakarta 4. Arsip *) Coret yang tidak perlu -352-

25 Model PI-III BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR :... TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP (HILANG/RUSAK*) BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Surat Permohonan/Permintaan serta bukti-bukti yang ada, kepada perusahaan industri... perlu diberikan Izin Usaha Industri Baru sebagai pengganti Izin Usaha Industri yang rusak atau hilang *). b. Bahwa untuk itu perlu diberikan Izin Usaha Industri. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan, Pembinaan, dan Pengembangan Industri; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 1987 tentang Penyederhanaan Pemberian Izin Usaha Industri; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 16 Tahun 2007 tentang Retribusi Izin Usaha Industri; 6. Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor : 250/M/SK/10/1994 tentang Pedoman Teknis Penyusunan Pengendalian Dampak Lingkungan Hidup pada Sektor Industri; 7. Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 48/M/SK/7/1995 tentang Penetapan Jenis Komoditi Industri yang di Proses Produksinya Tidak Merusak ataupun Membahayakan Lingkungan serta Tidak Menggunakan Sumber Daya Alam secara Berlebihan; 8. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 444/MPP/Kep/9/1998 jo. Nomor : 24/MPP/Kep/I/1999 tentang Organisasi Tata Kerja Departemen Perindustrian dan Perdagangan; 9. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 589/MPP/Kep/10/1999 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri Dalam Pembinaan Masing-Masing Direktorat Jenderal dan Kewenangan Pemberian Izin Bidang Industri dan Perdagangan di Lingkungan Departemen Perindustrian dan Perdagangan; 10. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor : 590/MPP/Kep/10/1999 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri; 11. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor :... Tahun 2010 tentang Perubahan Pertama Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat No 16 Tahun 2007 tentang Retribusi Izin Usaha Industri. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Memberikan IZIN USAHA INDUSTRI Kepada :... Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) :... Untuk Menjalankan Perusahaan Industri : Jenis Industri (KLUI) : Lokasi Perusahaan a. Alamat Perusahaan :... b. Alamat Pabrik : Jumlah tenaga kerja : Laki... orang : wanita... orang Dengan ketentuan dan persyaratan sebagaimana terlampir pada Izin Usaha Industri ini. KEDUA : Izin Usaha Industri ini berlaku selama perusahaan industri ini beroperasi dan wajib daftar ulang setiap tahun. KETIGA : Izin Usaha Industri ini terlepas dari izin-izin yang diharuskan berdasarkan peraturan perundang-undangan lain yang berlaku. KEEMPAT : Izin Usaha Industri ini mulai berlaku tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Pangkalan Bun pada tanggal... An. BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT (... ) NIP. Tembusan : 1. Bupati Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun 2. Menteri Perindustrian Cq. Sekretaris Jenderal Kemenperin di Jakarta; 3. Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian di Jakarta; 4. Ketua BKPM di Jakarta; 5. Direktur Jenderal Gubernur Provinsi Kalteng di Palangka Raya 7. Kepala Dinas Perindag Provinsi Kalteng di Palangka Raya 8. Arsip BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI I. PENANGGUNG JAWAB, PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK DAGANG : 1. Penanggung jawab :