FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KELENGKAPAN KODE EXTERNAL CAUSE PADA DRM RAWAT INAP DI RSUD KABUPATEN BREBES TAHUN Karya Tulis Ilmiah ( KTI )

Transkripsi

1 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KELENGKAPAN KODE EXTERNAL CAUSE PADA DRM RAWAT INAP DI RSUD KABUPATEN BREBES TAHUN 2016 Karya Tulis Ilmiah ( KTI ) Disusun untuk memenuhi syarat dalam mencapai gelar Diploma III (Amd.RMIK) pada program studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Disusun oleh : KARTIKA ASIH PRATIWI D PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2016

2 HALAMAN HAK CIPTA 2016 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah Ada Pada Penulis

3

4

5

6

7 HALAMAN PERSEMBAHAN Alhamdullillah... Segala puji syukur kupanjatkan kepada Allah SWT karena tanpa Kehendak dan Ridho-NYA tugas akhir ini tidak akan selesai dengan baik Kepada Mamah ( Tuti Hidayati ) dan Bapak ( Dustam Maskendar ) Tercinta yang tak pernah behenti memanjatkan doa disetiap hembusan nafasnya, serta tak kenal lelah berjuang menyekolahkan anak-anaknya Adikku Puteri Intan Pratiwi, Syiffa Rellya Hakim dan Gugah Razaka Hakim yang selalu menjadi obat penghibur setiap hari Mbah Ayi, Mbah Rembet yang sabar menunggu kelulusanku dan melihat wisuda Cece Eyo, Aa Takib, Uwa Uji, Bude Titi yang ikut membantu orang tuaku untuk menguliahkan aku Pembimbingku Bu Dyah yang selalu memberikan kemudahan dan arahan dalam pembuatan KTI ini dan teman seperjuangan bimbingan. Ari Sulistiyo ku tersayang dan My Biggest Motivator Kakak Sanis Rismawati disana yang juga selalu hadir di BBM dan telepon untuk menyemangati Sandi Ari Wibowo, Septi Mahfuroh, Oktania Pratiwi pendamping super sabar dan sayang yang bantu dan temenin kemana-mana dan ngehibur saat lelah melanda Pasukan Nakula Raya 4 Wiwit, Hera, Desi, Yosi, Elma, Juntet, Rini, Nita dan TikaWe yang juga sering muncul dikos... the best kalian semua 2 tahun sama-sama

8 RIWAYAT HIDUP Nama : Kartika Asih Pratiwi Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 08 Desember 1994 Jenis Kelamin Agama : Perempuan : Islam Alamat : Perum Taman Indo Jalan Mangga I B5/2 Rt005/Rw006, Kaligangsa Wetan, Brebes Riwayat Pendidikan 1. TK Aisyiyah Bustanul Athfal Abepura Jayapura, tahun SD Negeri 02 Brebes, tahun SMP Negeri 02 Brebes, tahun SMA Negeri 1 Tegal, tahun Diterima di Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2013

9 KATA PENGANTAR Puji syukur kami penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkah rahmat dan hidayah-nya sehingga penulis mampu menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Kode External Cause Pada DRM Rawat Inap Di Rsud Kabupaten Brebes Tahun Karya Tulis Ilmiah ini disusun guna sebagai salah satu syarat menyelesaikan program pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Penulis menyadari Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan berjalan dengan lancar tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. Ucapan terima kasih ini penulis berikan kepada : 1. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 2. Arif Kurniadi, S.Kom selaku Ketua Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. Drg. OO Suprana M.Kes selaku Direktur RSUD Brebes. 4. Indra Gunawan, Amd.PK, S.KM selaku kepala bagian Rekam Medis. 5. Dyah Ernawati, S.Kep, Ners, MKes sebagai dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah. 6. Segenap staf Rekam Medis RSUD Brebes dan semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan laporan praktik ini. Dalam pembuatan laporan ini, penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak terdapat kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis berharap pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang baik dan bersifat membangun agar penulisan ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semarang, Juli 2016 Penulis

10 KARTIKA ASIH PRATIWI Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2016 ABSTRAK FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KELENGKAPAN KODE EXTERNAL CAUSE PADA DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD KABUPATEN BREBES TAHUN 2016 xviii + 73 hal + 10 tabel + 5 gambar + 9 lampiran Kode external cause (penyebab luar) adalah kodefikasi penyakit yang harus disertakan pada dokumen rekam medis pasien dengan diagnosa cedera, keracunan, dan kecelakaan. Oleh karena itu petugas rekam medis harus menguasai cara pengkodean penyakit sesuai dengan kaidah ICD-10. Petugas rekam medis dituntut untuk dapat memberikan kode yang akurat. Maka dari itu pengetahuan yang baik harus dimiliki petugas tentang pemberian kode penyakit. Pada survei awal dari sample 10 dokumen rekam medis rawat inap kasus kecelakaan ditemukan 70% menyertakan kode cedera tetapi tidak dilengkapi dengan kode external cause, sedangkan 30% adalah dokumen rekam medis `yang lengkap menyertakan kode cedera dan kode external causes, walaupun masih ditemukan didalamnya 2 dokumen rekam medis yang hanya terisi sampai karakter keempat dan 1 dokumen rekam medis terisi lengkap sampai karakter kelima. Tujuan dari penelitian ini adalah mendeskripsikan pengetahuan, sikap, dan cara melakukan pengkodean external cause pada petugas rekam medis. Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian dengan metode observasi. Populasi yang digunakan adalah petugas rekam medis di URM RSUD Kabupaten Brebes sebanyak 12 orang diambil dengan teknik total sampling. Hasil yang diperoleh dari penelitian yaitu 61,1% petugas rekam medis pada tingkatan mengetahui, 68,8% pada tingkatan mampu memahami, 47,2% pada tingkatan mampu mengaplikasikan, 50% pada tingkatan mampu menganalisis, 25% pada tingkatan mampu mengevaluasi. Sikap petugas rekam medis tentang pengisian kode external cause menunjukkan 60,2% petugas menyatakan setuju, 21,6%, dan 18,2% tidak setuju. Petugas melakukan langkahlangkah yang sesuai dengan kaidah ICD-10 sebanyak 35,71%, karena petugas menggunakan ICD elektronik dan buku kode instan. Dapat disimpulkan bahwa pengetahuan, sikap, dan langkah-langkah penentuan kode external cause yang dilakukan petugas belum cukup baik. Oleh karena itu disarankan petugas untuk tetap membuka ICD-10 manual apabila ragu dalam menentukan sebuah kode walaupun petugas sudah hafal tentang kode, adanya Standar Operasional Prosedur dapat memberikan prosedur dalam penentuan kode external cause sesuai kaidah ICD-10, adanya ICD elektronik, dan buku kode instan serta adanya pelatihan koding penggunaan ICD-10 dalam penentuan kode external cause. Kata Kunci : Karakteristik, Pengetahuan, Sikap, Kode External cause Kepustakaan : 15 ( )

11 The Diploma Program on Medical Records and Health Information Faculty of Health Dian Nuswantoro University Semarang 2016 KARTIKA ASIH PRATIWI ABSTRACT FACTORS AFFECTING THE COMPLETENESS OF EXTERNAL CAUSE CODE OF INPATIENT MEDICAL RECORD DOCUMENTS IN REGIONAL PUBLIC HOSPITAL BREBES YEAR 2016 xviii + 73 pages + 10 tables + 5 pictures + 9 appendix External cause code (external causes) is codefication of disease that must be included on medical records document of patients with the diagnosis of an injury, poisoning, and accidents. Therefore, medical records officers must understanding the ways of disease coding in accordance with the rules of ICD- 10. The medical records officer required to be able to provide an accurate code. Therefore a good knowledge must be owned by officer about the coding of diseases. At the preliminary survei of 10 inpatient medical records document of accidents cases found that 70% have injury code but no external cause code, while 30% complete include injured code and external causes code, although there were still found 2 medical record documents that only filled up to four characters and one document completed until the fifth character. The purpose of this study described the knowledge, attitudes, and ways of doing external cause coding on medical records officer. This type of research was descriptive research with observation method. The population were the officer of medical records at URM RSUD Brebes as many as 12 people taken with total sampling technique. The results of the research showed that 61.1% of the officers in the levels of knowing, 68.8% at levels capable of understanding, 47.2% were able to apply, 50% were able to analyze, 25% were able to evaluate. The attitude of officer about charging external cause code showed 60.2% of the officers agreed, 21.6%, and 18.2% disagreed. Officers take steps in accordance with the rules of ICD-10 as much as 35.71%, because they used electronic ICD and instant code book. It can be concluded that the knowledge, attitudes, and the steps of determining external cause did not good enough. Therefore reseacher advised officers to keep open the manual ICD-10 if there was any doubt in determining a code eventhough the officer have already knew about the code, the Standard Operating Procedure may provide procedures in the determination code of external cause according to the rules ICD-10, the electronics ICD, and the instant code book and training the use of coding ICD-10 in determining the external cause code. Keywords : Characteristics, Knowledge, Attitude, Code of External cause Bibliography : 15 ( )

12 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... i HALAMAN HAK CIPTA... ii HALAMAN PERSETUJUAN LAPORAN TUGAS AKHIR... iii HALAMAN PENGESAHAN DEWAN PENGUJI... iv HALAMAN KEASLIAN PENELITIAN... v HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI... vi HALAMAN PERSEMBAHAN... vii HALAMAN RIWAYAT HIDUP... viii KATA PENGANTAR... ix ABSTRAK... x DAFTAR ISI... xii DAFTAR TABEL... xv DAFTAR GAMBAR... xvi DAFTAR LAMPIRAN... xvii DAFTAR SINGKATAN... xviii BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 4 C. Tujuan Penelitian... 5 D. Manfaat Penelitian... 5 E. Ruang Lingkup... 6 F. Keaslian Penelitian... 7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis... 9 B. Koding 1. Pengertian Koding Tujuan Koding C. ICD Pengertian ICD

13 2. Tujuan ICD Klasifikasi ICD Komponen ICD D. External cause 1. Informasi External Cause Manfaat Koding External Cause E. Kodefikasi External cause 1. Klasifikasi Kode External Cause Karakter Kode Tempat Kejadian Karakter Kode Aktifitas Kode Tambahan Kecelakaan Transportasi F. Langkah-langkah Koding External Cause G. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Kode External Cause 1. Pengetahuan Sikap Karakteristik H. Kerangka Teori BAB III METODE PENELITIAN A. Kerangka Konsep B. Jenis Penelitian C. Variabel Penelitian D. Definisi Operasional E. Populasi dan Sampel F. Pengumpulan Data G. Pengolahan Data H. Analisa Data BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit B. Gambaran Umum Unit Rekam Medis C. Hasil Penelitian 1. Karakteristik Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten 52

14 Brebes Pengetahuan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten BrebesTentang Kode External Cause Sikap Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes dalam Pengisian Kode External Cause Tata Cara Penentukan Kode External Cause Yang Dilakukan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes BAB V PEMBAHASAN A. Karakteristik Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes 62 B. Pengetahuan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten BrebesTentang Kode External Cause C. Sikap Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes dalam Pengisian Kode External Cause D. Tata Cara Penentukan Kode External Cause Yang Dilakukan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes BAB VI SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA

15 DAFTAR TABEL Tabel 1.1 Keaslian Penelitian... 7 Tabel 3.1 Definisi Operasional Tabel 4.1 Hasil Kuisioner Karakteristik Petugas di URM RSUD Kabupaten Brebes Tabel 4.2 Hasil Skor Kuisioner Pengetahuan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes tentang Kode External cause Tabel 4.3 Hasil Kuisioner Pengetahuan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes tentang Kode External cause Tabel 4.4 Hasil Skor Kuisioner Sikap Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes dalam pengisian Kode External cause Tabel 4.5 Hasil Kuisioner Sikap Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes dalam pengisian Kode External cause Tabel 4.6 Hasil Skor Observasi langkah-langkah Kode External cause yang dilakukan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes Tabel 4.7 Hasil Observasi langkah-langkah Kode External cause yang dilakukan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes Tabel 4.8 Sample Koding External Cause... 61

16 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Standar Koding Untuk Klaim Asuransi Gambar 2.2 Kerangka Teori Gambar 3.1 Kerangka Konsep Gambar 4.1 Struktur Organisasi RSUD Kabupaten Brebes Gambar 4.2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Brebes... 45

17 DAFTAR LAMPIRAN 1. Pedoman Observasi 2. Lembar Kuisioner 3. Lembar Observasi 4. Surat Ijin Penelitian 5. Hasil Observasi 6. Hasil Kuisioner 7. Dokumentasi 8. Standar Operasiona Prosedur Kodefikasi Penyakit 9. Standar Operasiona Prosedur Evaluasi dan Prosedur Ruang Rekam Medis

18 DAFTAR SINGKATAN 1. BLUD : Badan Layanan Umum Daerah 2. BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 3. DRM : Dokumen Rekam Medis 4. ICD-10 : International Statistical Classification and Related health Problem Tenth Revision 5. IGD : Instalasi Gawat darurat 6. INA-CBGs : Indonesian Case Base Groups 7. KLL : Kecelakaan Lalu Lintas 8. RI : Rawat Inap 9. RL : Rekapitulasi Laporan 10. RMIK : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 11. RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah 12. SOP : Standar Operasional Prosedur 13. SIM RS : Sistem Informasi Menejemen Rumah Sakit 14. SJSN : Sistem Jaminan Sosial Nasional 15. UGD : Unit Gawat Darurat 16. URM : Unit Rekam Medis 17. WHO : World Health Organization

19 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dalam KEPMENKES RI No. 377/MENKES/SK/ III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan disebutkan bahwa kompetensi pertama dari seorang petugas rekam medis adalah menentukan kode penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan. Acuan yang digunakan dalam pengkodean penyakit yaitu ICD-10 ( International Statistical Clasification of Diseases and Related Health Problem, Tenth Revision ) dari WHO. [1] Selain itu dengan adanya UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ( SJSN ), dimana dalam perkembangannya proses kliam Jaminan Kesehatan Nasional tahun menyebutkan bahwa penggantian biaya pelayanan kesehatan tingkat lanjut menggunakan software INA-CBGs. Sehingga pengklasifikasian dan pengkodean yang benar sangat penting dalam pengelolaan data, penggantian biaya, dan permasalahan terkait lainnya. [2] Salah satu pengklasifikasian dan pengkodean penyakit adalah kode external cause ( penyebab luar ) yaitu kode digunakan dalam mengklasifikasikan penyebab luar terjadinya suatu penyakit, baik yang diakibatkan karena kasus kecelakaan, cedera, pendarahan, keracunan, bencana alam, maupun penyebab lainnya. [3] Pada kode external causes ( V01-V99 ) untuk kondisi kecelakaan transportasi sangat diperlukan, karena kecelakaan tidak terjadi kebetulan, 1

20 2 melainkan ada sebabnya. Oleh karena ada penyebabnya, sebab kecelakaan harus dianalisis dan ditemukan. Kecelakaan merupakan tindakan tidak direncanakan dan tidak terkendali, ketika aksi dan reaksi objek, bahan, atau radiasi menyebabkan cedera atau kemungkinan cedera ( Heinrich,1980 ). [4] Salah satu pelayanan kesehatan di rumah sakit, yaitu pelayanan gawat darurat dimana unit gawat darurat adalah bentuk pelayanan medis di rumah sakit yang berkaitan dengan kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan cepat, tepat, dan akurat untuk penyelamatan pasien. Salah satu kasus terbanyak di gawat darurat adalah kecelakaan (cedera), baik kecelakaan kendaraan bermotor maupun kecelakaan yang disebabkan oleh faktor lainnya, seperti jatuh, tersengat listrik, dan keracunan. Salah satu informasi yang penting pada UGD adalah informasi external causes, dimana informasi external causes digunakan untuk menemukan bagian awal dari suatu gejala secara tepat, mengetahui dimana pasien pada saat itu, dan apa yang sedang pasien lakukan saat kejadian kecelakaan. Informasi external causes ditulis oleh dokter atau perawat selaku tenaga medis yang melayani pasien pada lembar anamnesis. Informasi external causes digunakan untuk menentukan klasifikasi kode external causes. Informasi external causes dianalisa oleh petugas koder untuk menentukan kode external causes dengan lengkap sampai karakter kelima, meliputi kategori tiga karakter yang menunjukkan bagaimana kecelakaan terjadi, karakter keempat yang menunjukkan lokasi terjadinya kecelakaan, dan karakter kelima yang menunjukkan aktivitas pasien saat terjadinya kecelakaan.

21 3 Menurut WHO (2010), pengkodean diagnosis untuk kasus kecelakaan harus diikuti pengodean penyebab luar (external causes) untuk menggambarkan sifat kondisi dan keadaan yang menimbulkannya. Pengodean external causes dilakukan secara terpisah pada Bab XX Penyebab Luar Morbiditas dan Mortalitas ( V01-Y98 ). [3] Manfaat kode external causes adalah untuk : (a) Melaporkan Rekapitulasi Laporan (RL4b) atau Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Penyebab Kecelakaan dalam bentuk kode, (b) Melaporkan Rekapitulasi Laporan (RL 3.2) Pelayanan Gawat Darurat, (c) Membuat surat keterangan medis klaim asuransi kecelakaan, (d) Sebagai penyebab kematian pada surat sertifikat kematian jika pasien kecelakaan meninggal, (e) Indeks penyakit untuk laporan internal rumah sakit. [3] Kode kasus kecelakaan dikatakan lengkap apabila terdapat kode diagnosa cedera dan kode external cause penyebab kecelakaan. Pada survei awal di RSUD Kab. Brebes dari sample 10 DRM rawat inap pada kasus kecelakaan ditemukan 70% DRM menyertakan kode cidera tetapi tidak melengkapi dengan kode external cause, sedangkan 30% adalah DRM yang lengkap menyertakan kode cedera dan kode external causes, walaupun masih ditemukan didalamnya 2 DRM yang hanya terisi sampai karakter keempat dan 1 DRM terisi lengkap sampai karakter kelima. Berdasarkan wawancara dari petugas koder di RSUD Kabupaten Brebes, koding penyakit dibagi menjadi dua, yaitu koding pasien umum dan koding BPJS. Untuk kode external cause pada pasien BPJS sudah diterapkan berdasarkan kaidah ICD 10, dimana kasus cedera dan kecelakan

22 4 akan disertai pula dengan external cause, karena untuk klaim biaya kodenya harus lengkap. Pada koding kasus cidera dan kecelakaan pada pasien umum belum diterapkan untuk pengisian kode tersebut, masih ditemukan beberapa kode yang belum spesifik dan ada yang tidak disertai kode external cause. Biasanya jika pada lembar anamnesis informasi external cause kurang lengkap atau kurang jelas tentang kronologis kejadian cedera atau kecelakaan tersebut, petugas koder mengisi kode external cause seadanya dan tidak sampai karakter kelima, bahkan tidak diisi sama sekali, kode external cause diberikan hanya untuk kasus kecelakaan lalu lintas saja, jika ada kasus keracunan, terjatuh, atau terpukul belum dilakukan pengkodean external cause. Padahal kasus tersebut juga termasuk dalam kecelakaan. Dampak dari informasi external causes yang tidak lengkap, akibatnya pengkodean external causes menjadi tidak akurat sehingga laporan index penyakit banyak kode yang tidak diinput, RL 4b tidak terisi secara lengkap, dan klaim asuransi pasien kasus kecelakaan menjadi tidak akurat dan tidak lengkap membuat petugas kesulitan dalam mengisikan informasi pada formulir klaim asuransi kecelakaan pasien, hal ini bisa menyebabkan klaim pembiayaan pelayanan RS atau penggantian biaya menjadi tidak sesuai. Berdasarkan uraian tersebut, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul Faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan kode external causes pada DRM Rawat Inap di RSUD Kabupaten Brebes. B. Rumusan Masalah Apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan kode external causes pada DRM Rawat Inap di RSUD Kabupaten Brebes?.

23 5 C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan kode external causes pada DRM Rawat Inap di RSUD Kabupaten Brebes 2. Tujuan Khusus a. Menjelaskan karakteristik responden yaitu petugas URM di RSUD Kabupaten Brebes. b. Menjelaskan pengetahuan petugas URM di RSUD Kabupaten Brebes tentang kode external cause. c. Menjelaskan sikap petugas URM di RSUD Kabupaten Brebes tentang pengisian kode external cause. d. Menjelaskan tata cara pengkodean untuk menentukan kode external cause yang dilakukan oleh petugas URM di RSUD Kabupaten Brebes. D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti Memperluas wawasan dan pengetahuan tentang kode external cause serta implementasinya di lapangan. 2. Bagi Rumah Sakit Sebagai refrensi dan masukan dalam mengelola dan menentukan kode external cause yang lengkap dan akurat.

24 6 3. Bagi Akademik Sebagai bahan refrensi di perpustakaan dan sebagai tolak ukur dalam pendidikan untuk penelitian selanjutnya. E. Ruang Lingkup 1. Lingkup Keilmuan Peneliti menggunakan lingkup ilmu rekam medis dan informasi kesehatan 2. Lingkup Penelitian Peneliti menggunakan lingkup materi ICD-10 dan informasi external cause. 3. Lingkup Lokasi Lokasi yang dipakai URM di RSUD Kabupaten Brebes. 4. Lingkup Metode Metode penelitian yang digunakan adalah metode observasi dan kuisioner. 5. Lingkup Objek Objek penelitian adalah petugas URM Kabupaten Brebes. 6. Lingkup waktu Penelitian dilakukan pada Juni 2016.

25 7 F. Keaslian Penelitian Tabel 1.1 Keaslian penelitian No Nama Judul Metode Hasil 1 Amalia Tinjauan Penyebab Penelitian Ketidakakuratan kode Husna ketidakakuratan Kode deskriptif disebabkan karena Diagnosa Utama pada dengan kurangnya pengetahuan Pasien Rawat Inap yang metode koder Klaimnya Tidak Disetujui observasi Askes pada RS Bersalin Ananda Periode Juli 2012-Juni Rina Tinjauan kodefikasi kode Penelitian SPO pengkodean tersebut Yuliana, external cause untuk deskriptif masih belum sesuai dengan Hosizah, Kasus dengan pelaksanaan di Irmawan Cedera pada Rekam metode lapangan dan belum pernah Medis Rawat Inap observasi dilakukan revisi, dokter yang Spesialis tidak menuliskan Bedah Ortopedi di RSKB diagnosa sesuai dengan Banjarmasin Siaga aturan dan ketetapan Tahun yang berlaku, walaupun 2013 sudah ada standar dan kebijakan yang mengatur tentang hal tersebut, dan belum pernah dilakukan audit pengkodean diagnosis.

26 8 3 Feni Tinjauan Kelengkapan Penelitian Faktor yang mempengaruhi Rahmadita Informasi Sebab Luar deskriptif ketidaklengkapan informasi (External Cause) Dan dengan dan ketidaktepatan kode Ketepatan Kode Terkait metode sebab luar yaitu kurangnya Pada Pasien Cedera observasi fasilitas yang tersedia di Unit Kecelakaan Lalu Lintas Kerja Rekam Medis dalam Di Rumah Sakit Medika kodefikasi dan kurangnya Permata Hijau Jakarta Sumber Daya Manusia (SDM) serta kualifikasi SDM masih belum sesuai dengan kebutuhan. 1. Perbedaan penelitian yang dilakukan peneliti pertama yaitu terletak pada lokasi, waktu, dan materi yang dibahas, peneliti pertama di pada RS Bersalin Ananda tahun meneliti tentang penyebab ketidakakuratan kode diagnosa utama pada pasien rawat inap yang klaimnya tidak disetujui askes. 2. Perbedaan penelitian yang dilakukan peneliti kedua yaitu terletak pada lokasi, waktu, dan materi yang dibahas Peneliti kedua di RSKB Banjarmasin Siaga tahun 2013 meneliti tentang keakuratan kode external cause. 3. Perbedaan penelitian yang dilakukan peneliti ketiga perbedaan penelitian terletak pada waktu dan lokasi, yaitu di Rumah Sakit Medika Permata Hijau tahun 2015.

27 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas. PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008. [6] Rekam medik dikatakan lengkap apabila didalamnya berisi keterangan, catatan dan rekaman yang lengkap mengenai pelayanan yang diberikan kepada pasien, meliputi hasil wawancara (anamnes ), hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang bila dilakukan pemeriksaan laboratorium, rontgen, elektrokardiogram, diagnosis, pengobatan, dan tindakan bila dilakukan serta hasil akhir dari pelayanan medik maupun keperawatan dan semua pelayanan (Shofari, 2002). [7] 2. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, maka mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil dicapai sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit (Departemen Kesehatan RI, 1997). [7] 9

28 10 3. Kegunaan Rekam Medis lain [8] : Kegunaan rekam medik dapat dilihat dari beberapa aspek, antara a. Aspek Administrasi Berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medik dan paramedik dalam mencapai tujuan kesehatan. b. Aspek Hukum Sedangkan suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, atas dasar usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. c. Aspek Keuangan Berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan, karena isinya mengandung data dan informasi yang dapat dipergunakan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan rumah sakit yang dapat dipertanggungjawabkan. d. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu dibidang kesehatan.

29 11 e. Aspek Pendidikan Berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan untuk bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai. f. Aspek Dokumentasi Dan berkas rekam medik mempunyai nilai dokumetasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. B. Koding 1. Pengertian Koding Koding merupakan kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 serta memberikan kode prosedur sesuai dengan ICD-9CM. Kode sangat menentukan besarnya biaya yang dibayarkan ke Rumah Sakit. [7] 2. Tujuan Koding a. Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi sesuai diagnose ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan. [14] b. Memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia (satu code bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para dokter)

30 12 c. Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran atau penagihan biaya yang dijalankan atau diaplikasi. Gambar 2.1 standar koding untuk klaim asuransi d. Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh asuhan atau perawatan atau pelayanan ( justifikasi runtunan kejadian ). e. Menyediakan informasi diagnoses dan tindakan ( medis atau operasi ) bagi : 1) Riset 2) Edukasi 3) Kajian asesment kualitas keluaran atau outcome (legal dan otentik)

31 13 C. ICD Pengertian ICD-10 ICD-10 merupakan pengkodean atas penyakit dan tanda-tanda, gejala, temuan temuan yang abnormal, keluhan, keadaan sosial, dan eksternal yang menyebabkan cedera atau penyakit seperti yang telah diklasifikasikan oleh WHO ( World Health Organization ). [7] 2. Tujuan Tujuan ICD-10 diantaranya adalah untuk mendapatkan rekaman sistematis, melakukan analisis, interprestasi serta membandingkan data morbiditas dari negara yang berbeda atau antar wilayah pada waktu yang berbeda, untuk menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode alfanumerik yang akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan data kembali dan analisis data, memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia, menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran atau penagihan biaya yang dijalankan, memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh asuhan atau perawatan atau pelayanan, dan menyediakan informasi diagnosis dan tindakan bagi riset, edukasi dan kajian assesment kualitas keluaran. [7] 3. Klasifikasi ICD-10 International Classification of Disease 10 ( ICD-10 ) dari WHO telah keluar sejak lama dengan berbagai revisi. Klasifikasi tersebut telah mengelompokan penyakit berdasarkan anatomi dan fungsi organ tubuh secara keseluruhan. [7]

32 14 Pengelompokan penyakit dalam ICD-10 tersebut tercantum di dalam Major Diagnostic Categories ( MDC ) yang merupakan kategori diagnosis penyakit yang dikelompokan secara umum. 4. Komponen ICD-10 volume, yaitu : International Classification of Disease 10 ( ICD-10 ) terdiri dari tiga a. Volume 1 merupakan daftar tabulasi dalam kode alfanumerik tiga atau empat karakter dalam inklusi dan eksklusi, beberapa aturan pengkodean, klasifikasi morfologis neoplasma, daftar tabulsi khusus untuk morbiditas dan mortalitas, definisi tentang penyebab kematian, serta peraturan mengenai nomenklatur. b. Volume 2 merupakan manual instruksi dan pedoman penggunaan ICD-10 c. Volume 3 merupakan indeks alfabetik, daftar komprehensif semua kondisi yang ada didaftar tabulasi ( volume 1 ), daftar sebab luar gangguan ( external cause ), tabel neoplasma, serta petunjuk memilih kode yang sesuai untuk berbagai kondisi yang tidak ditampilkan di dalam tabular list ( volume 1 ). Struktur dan Sistem Klasifikasi ICD-10 pada volume 3 terdiri dari : 1) Bab I : A00-B99 Infeksi 2) Bab II : C00-C99 Neoplasma ganas D00-D48 Neoplasma insitu & Jinak

33 15 3) Bab III : D50-D89 Darah dan alat pembuat darah 4) Bab IV : E00-E90 Endokrin, nutrisi dan metabolik 5) Bab V : F00-F99 Gangguan jiwa dan perilaku 6) Bab VI : G00-G99 Susunan syaraf 7) Bab VII : H00-H59 Mata dan Adnexa 8) Bab VIII : H60-H95 Telinga dan proses mastoid 9) Bab IX : I00-I99 Pembuluh darah 10) Bab X : J00-J99 Saluran nafas 11) Bab XI : K00-K93 Saluran cerna 12) Bab XII : L00-L99 Kulit dan jaringan bawah kulit 13) Bab XIII : M00-M99 Otot dan jaringan ikat 14) Bab XIV : N00-N99 Sistem kemih kelamin 15) Bab XV : O00-O99 Kehamilan, persalinan dan nifas 16) Bab XVI : P00-P96 Kondisi tertentu masa perinatal 17) Bab XVII : Q00-Q59 Malformasi bawaan 18) Bab XVIII : R00-R99 gejala, tanda 19) Bab XIX : S00-T98 Cedera, keracunan, faktor external 20) Bab XX : V01-Y98 Penyakit atau kematian faktor external 21) Bab XXI : Z00-Z99 Faktor yg berpengaruh status kesehatan dan kontak dengan fasilitas pelayanan kesehatan

34 16 D. External Cause (Penyebab Luar) 1. Informasi External Cause External cause atau penyebab luar dalam ICD-10 merupakan klasifikasi tambahan yang mengklasifikasikan kemungkinan kejadian lingkungan dan keadaan sebagai penyebab cedera, keracunan dan efek samping lainnya. Kode external cause (V01-Y89) harus digunakan sebagai kode primer kondisi tunggal dan tabulasi penyebab kematian (underlying cause) dan pada kondisi yang morbid yang dapat diklasifikasi ke bab XIX (injury, poisoning, and certain other consequences of external cause). [5] Bila kondisi morbid diklasifikasi pada bab I-XVIII, kondisi morbid itu sendiri akan diberi kode sebagai penyebab kematian utama (underlying cause) dan jika diinginkan dapat digunakan kategori bab external cause sebagai kode tambahan. Pada kondisi cedera, keracunan atau akibat lain dari sebab ekternal harus dicatat, hal ini penting untuk menggambarkan sifat kondisi dan keadaan yang menimbulkannya. [4] 2. Manfaat Koding External Cause Manfaat kode external causes adalah untuk [7] : a. Melaporkan Rekapitulasi Laporan (RL4b) atau Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Penyebab Kecelakaan dalam bentuk kode. b. Melaporkan Rekapitulasi Laporan (RL 3.2) Pelayanan Gawat Darurat. c. Membuat surat keterangan medis klaim asuransi kecelakaan.

35 17 d. Sebagai penyebab kematian pada surat sertifikat kematian jika pasien kasus kecelakaan meninggal e. Indeks penyakit sebagai laporan internal rumah sakit. E. Kodefikasi External Cause 1. Klasifikasi Kode External Cause Pada umumnya penyebab luar sebaiknya ditabulasi baik menurut Bab XIX dan Bab XX, pada kondisi ini, kode dari Bab XX harus digunakan untuk memberikan informasi tambahan untuk beberapa analisis kondisi. [7] Bab XX dibagi menjadi beberapa subbab, yaitu : 1. Transport Acciden a. V01-V09 : Pejalan kaki terluka di kecelakaan transportasi b. V10-V19 : Pengendara sepeda terluka di kecelakaan transportasi c. V20-V29 : Pengendara motor terluka di kecelakaan transportasi d. V30-V39 : Penumpang motor roda 3 terluka di kecelakaan transportasi e. V40-V49 : Penumpang mobil terluka di kecelakaan transportasi f. V50-V59 : Penumpang pick up, truk, atau van terluka di kecelakaan transportasi g. V60-V69 : Penumpang kendaraan berat terluka di kecelakaan transportasi h. V70-V79 : Penumpang bus terluka di kecelakaan transportasi

36 18 i. V80-V89 : Kecelaan transportasi darat lainnya j. V90-V94 : Kecelakaan transportasi laut k. V95-V97 : Kecelakaan transportasi udara l. V98-V99 : Kecelakaan transportasi lain tidak spesifik 2. W00-X59 : Penyebab ekstenal lainnya cedera disengaja a. W00-W19 : Jatuh b. W20-W49 : Paparan untuk mematikan kekuatan mekanik c. W50-W64 : Paparan untuk menghidupkan kekuatan mekanik d. W65-W74 : Melempar disengaja dan perendaman e. W75-W84 : Kecelakaan lain untuk bernafas f. W85-W99 : Paparan arus listrik, radiasi, suhu dan tekanan udara g. X00-X09 : Paparan asap dan kebakaran h. X10-X19 : Kontak dengan zat panas i. X20-X29 : Kontak dengan racun binatang dan tumbuhan j. X30-X39 : Paparan kekuatan alam k. X40-X49 : Disengaja keracunan oleh dan paparan zat berbahaya l. X50-X57 : Kelelahan, wisata, kemelaratan m. X58-X59 : Kecelakaan paparan faktor-faktor lain dan tidak

37 19 ditentukan 3. X60-X84 : Sengaja menyakiti diri sendiri 4. X85-Y09 : Serangan 5. Y10-Y34 : Acara niat belum ditentukan 6. Y35-Y36 : Intervensi hukum dan operasi perang 7. Y40-Y84 : Komplikasi perawatan medis dan bedah a. Y40-Y59 : obat-obatan dan zat biologis menyebabkan efek samping pada perawatan b. Y60-Y69 : Kesialan pasien selama perawatan medis dan bedah c. Y70-Y82 : Peralatan medis kaitan dengan dengan insiden yang merugikan di diagnosa dan terapi d. Y83-Y84 : Prosedur medis bedah lainnya sebagai penyebab reaksi abnormal pasien, atau akhir-akhir komplikasi, tanpa menyebutkan kecelakaan pada saat prosedur 8. Y85-Y89 : Sisa gejala dari penyebab luar morbiditas dan mortalitas 9. Y90-Y98 : Faktor tambahan yang terkait dengan penyebab kesakitan dan kematian diklasifikasikan di tempat lain

38 20 2. Karakter Kode Tempat Kejadian Kategori berikut disediakan untuk digunakan untuk mengidentifikasikan tempat kejadian penyebab luar mana yang relevan sebagai karakter keempat pada kode external cause. [15] a. 0 : Tempat tinggal b. 1 : Tempat tinggal institusi c. 2 : Sekolah, fasilitas umum, rumah sakit, bioskop, tempat hiburan d. 3 : Tempat olah raga e. 4 : Jalan umum f. 5 : Area perdagangan dan jasa g. 6 : Industri dan konstruksi area h. 7 : Perkebunan i. 8 : Tempat yang spesifik lainnya j. 9 : tempat tidak spesifik 3. Karakter Kode Aktivitas Kategori berikut disediakan untuk digunakan untuk menunjukan aktivitas orang yang terluka saat peristiwa itu terjadi sebagai karakter kelima kode external cause. a. 0 : Sedang melakukan aktivitas olah raga b. 1 : Sedang melakukan aktivitas waktu luang c. 2 : Sedang melakukan aktivitas bekerja ( income )

39 21 d. 3 : Sedang melakukan aktivitas pekerjaan rumah e. 4 : Sedang istirahat, tidur, makan, atau aktivitas vital lainnya f. 8 : Sedang melakukan aktivitas spesifik lainnya g. 9 : Sedang melakukan aktivitas tidak spesifik 4. Kode Tambahan Kecelakaan Transportasi Kode tambahan kecelakaan transportasi digunakan sebagai karakter keempat untuk mengidentifikasikan korban kecelakaan dan penyebab kecelakaan, dimana kode tersebut digunakan untuk V01-V89 dan kode kelima yang digunakan adalah kode tempat kejadian kecelakaan dan tidak perlu disertai kode aktivitas. [15] a. 0 : Pengemudi terluka dalam kecelakan bukan lalu lintas b. 1 : Penumpang terluka dalam kecelakan bukan lalu lintas c. 2 : Pengemudi terluka dalam kecelakan bukan lalu lintas tidak spesifik d. 3 : Seseorang terluka saat menumpang atau turun e. 4 : Pengemudi terluka dalam kecelakaan lalu lintas f. 5 : Penumpang terluka dalam kecelakaan lalu lintas g. 9 : Pengemudi terluka dalam kecelakaan lalu lintas tidak spesifik F. Langkah-langkah Koding External Cause a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical Index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan XXI (Volume 1), gunakanlah sebagai lead-term untuk dimanfaatkan

40 22 sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks (Volume 3). Bila pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari cedera ( bukan nama penyakit ) yang ada di Bab XX (Volume 1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di Indeks (Volume 3). b. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yang akan dipilih pada Volume 3. c. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di dalam volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks (Volume 3). Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas. d. Ikut pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori atau subkategori. Adapun proses kodefikasi external cause menggunakan ICD-10 sebagai berikut [3] : a. Tentukan diagnosa external cause yang akan dikode. b. Jika external cause merupakan kecelakaan transportasi maka buka ICD-10 volume 3 pada section II ( external causes of injur ) lihat Table of land transport accident. Bagian vertikal merupakan korban dan bagian horizontal merupakan jenis kendaraan yang menyebabkan kecelakaan.

41 23 c. Pertemuan bagian vertikal dan horizontal merupakan kode external cause sampai karakter ketiga yang menjelaskan bagaimana kecelakaan terjadi. d. Pastikan kode pada buku ICD-10 Volume I (Tabular List) untuk menentukan karakter keempat dan kelima dari kode external cause tersebut. e. Untuk cedera akibat bukan kecelakaan transportasi, maka dicari tahu dulu apakah hal tersebut terjadi karena disengaja atau tidak. Jika disengaja maka buka ICD-10 volume 3 pada section II dengan leadterm assault, kemudian cari lagi pada bagian bawah leadterm tindakan apa yang dialami korban hingga menyebabkan cidera. f. Contoh kasus external cause lainnya dan digunakan untuk leadterm antara lain : 1) Jatuh ( Fall, falling from, falling on ) 2) Terpukul ( Strike, contact with ) 3) Gigitan ( Bite ) 4) Kebakaran ( Burn ) 5) Tercekik ( Choked ) 6) Tabrakan ( Collision ) 7) Terjepit,tergencet ( Crushed ) 8) Terpotong ( Cut, cutting ) 9) Tenggelam ( Drowning ) 10) Bencana alam ( earthquake, flood, storm, dst ) 11) Tertimbun ( earth falling (on) ) 12) Ledakan ( explosion )

42 24 13) Terpapar ( exposure, contact (to) ) 14) Gantung diri, tergantung ( hanging (accidental)) 15) Suhu panas ( heat, hot ) 16) Sengatan ( ignition (accidental) ) 17) Insiden tindakan medis ( Incident, adverse, misadventure ) 18) Terhisap ( Inhalation ) 19) Keracunan ( Intoxication, poisoning ) 20) Tertendang ( Kicked by ) 21) Terbunuh ( Killed, killing ) 22) Terpukul ( Knock down (accidentally) ) 23) Terdorong ( pushed ) 24) Tertusuk ( piercing ) 25) Radiasi ( radiation ) g. Pada kasus keracunan maka buka ICD-10 volume 3 pada section III Table of Drugs and Chemical dengan melihat nama zatnya dan melihat keracunan disebabkan oleh apa : 1) Kolom accidental untuk keracunan yang tidak disengaja 2) Kolom Inventional self-harm untuk keracunan yang disengaja menyakiti diri sendiri 3) Kolom Undetermined Intent untuk keracunan yang belum ditentukan niatnya 4) Kolom Advere effect in therapeutic use untuk keracunan yang disebabkan pada saat perawatan terapi

43 25 h. Pastikan kode pada buku ICD-10 Volume I (Tabular List) untuk menentukan karakter keempat dan kelima dari kode external cause tersebut. G. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Kode External Cause 1. Pengetahuan Pengetahuan merupakan hasil dari tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui pancaindra manusia, yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Perilaku didasari dengan pengetahuan akan lebih langgeng dari pada perilaku yang tidak didasari dengan pengetahuan. Pengetahuan dalam domain kognifit mempunyai enam tingkatan [9] : a. Tahu (know) Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) sesuatu yang spesifik dan seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. Oleh sebab itu, tahu ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. b. Memahami (comprehension) Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar.

44 26 c. Aplikasi (application) Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya. d. Analisis (analysis) Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih di dalam satu struktur organisasi, dan ada kaitannya satu sama lain. e. Sintesis (synthesis) Sintesis menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada. f. Evaluasi (evaluation) Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. 2. Sikap Sikap merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktivitas, akan tetapi merupakan predisposisi tindakan suatu prilaku. [10]

45 27 a. Komponen pokok sikap Dalam bagian lain Allport (1945) menjelaskan bahwa sikap itu mempunyai tiga komponen pokok : 1) Kepercayaan (keyakinan), ide, dan konsep terhadap suatu objek. 2) Kehidupan emosional atau evaluasi terhadap suatu objek. 3) Kecenderungan untuk bertindak (tend of behave). Ketiga komponen ini secara bersama-sama membentuk sikap yang utuh (total attitude). Dalam penentuan sikap yang utuh ini, pengetahuan, pikiran, keyakinan, dan emosi memegang peranan penting. b. Berbagai tingkatan sikap Seperti halnya dengan pengetahuan, sikap ini terdiri dari berbagai tingkatan : 1) Menerima (receiving) Menerima diartikan bahwa orang (subjek) mau dan memperhatikan stimulus yang diberikan (objek). 2) Merespon (responding) Memberikan jawaban apabila ditanya, mengerjakan, dan menyelesaikan tugas yang telah diberikan adalah suatu indikasi dari sikap. Karena dengan suatu usaha untuk menjawab pertanyaan atau mengerjakan tugas yang diberikan, terlepas dari pekerjaan itu benar atau salah, adalah berarti bahwa orang menerima ide tersebut.

46 28 3) Menghargai (valuing) Mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan suatu masalah adalah suatu indikasi sikap tingkat tiga. 4) Bertanggung jawab (responsible) Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya dengan segala risiko merupakan sikap yang paling tinggi. Pengukuran sikap dapat dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Secara langsung dapat ditanyakan bagaimana pendapat atau pernyataan responden terhadap suatu objek. Secara tidak langsung dapat dilakukan dengan pernyataanpernyataan hipotesis, kemudian ditanyakan pendapatan kepada responden. 3. Karakteristik Menurut Mathiue dan Zajac (1990), menyatakan bahwa karakteristik personal (individu) mencakup usia, jenis kelamin, masa kerja, tingkat pendidikan, suku bangsa, dan kepribadian. Robbins (2006), menyatakan bahwa faktor-faktor yang mudah didefinisikan dan tersedia, data yang dapat diperoleh sebagai besar dari informasi yang tersedia dalam berkas personalia seorang pegawai mengemukakan karakteristik individu meliputi usia, jenis kelamin, status perkawinan, banyaknya tanggungan dan masa kerja dalam organisasi. [11] Dari pendapat diatas yang membentuk karakteristik individu dalam pelayanan meliputi [11] :

47 29 a. Pendidikan Pendidikan berarti bimbingan yang diberikan oleh seseorang terhadap perkembangan orang lain menuju kearah suatu cita-cita tertentu. Pendidikan diperlukan untuk mendapatkan informasi atau hal-hal yang menunjang kesehatan sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup. Pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup terutama dalam memotivasi untuk berperan serta dalam pembangunan kesehatan. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang, makin mudah menerima informasi sehingga makin meningkat pula kinerjanya. b. Umur Umur adalah usia seseorang yang dihitung sejak lahir sampai dengan batas akhir masa hidupnya. Semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berfikir dan bekerja. Dari segi kepercayaan masyarakat seseorang yang lebih dewasa akan lebih dipercaya dari orang yang belum cukup kedewasaannya. Demikian juga dengan umur pegawai dalam melakukan kegiatan pelayanan. Maka tua umur seseorang makin konstruktif dalam mengatasi masalah dalam pekerjaan, dan makin terampil dalam memberikan pelayanan pada klien. Alat ukur umur dibedakan berdasarkan umur muda 39 tahun dan umur dewasa

48 30 39 tahun. Pengukuran menggunakan nilai tengah dari umur tertinggi dan umur terendah. c. Masa kerja Pengalaman adalah guru yang baik, oleh sebab itu pengalaman identik dengan lama bekerja ( masa kerja ). Pengalaman itu merupakan suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan dalam upaya meningkatkan pelayanan kepada pasien. Hal ini dilakukan dengan cara mengulang kembali pengalaman yang dihadapi pada masa yang lalu. Sehingga dapat dikatakan, semakin lama seseorang bekerja semakin baik pula dalam memberikan pelayanan. Perbedaan kelompok masa kerja dibedakan berdasarkan masa kerja baru 14 tahun dan masa kerja lama 14 tahun. Pengukuran menggunakan nilai tengah dari masa kerja tertinggi dan masa kerja terendah. d. Pelatihan Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia pelatihan adalah proses melatih, kegiatan, atau pekerjaan. Menurut Gornes ( 2003 ) pelatihan adalah setiap usaha untuk memperbaiki performasi pekerja pada suatu pekerjaan tertentu yang sedang menjadi tanggung jawabnya atau suatu pekerjaan yang ada kaitannya dengan pekerjaannya. Menurut Cut Zurnali (2004) tujuan pelatihan adalah agar pegawai atau karyawan dapat menguasai pengetahuan, keahlian, dan perilaku yang ditekankan pada program-program penelitian dan untuk diterapkan

49 31 dalam aktivitas sehari-hari. Cut Zurnali menyatakan bahwa manfaat dari pelatihan yaitu : 1) Meningkatkan pengetahuan pegawai atau karyawan. 2) Membantu pegawai atau karyawan untuk memahami bagaimana bekerja secara efektif dalam tim untuk menghasilkan jasa dan produk yang berkualitas. 3) Mempersiapkan pegawai atau karyawan untuk dapat menerima dan bekerja secara lebih efektif satu sama lainnya, terutama dengan kaum minoritas dan wanita. Pelatihan dapat dikatakan berhasil apabila dalam diri pegawai atau karyawan terjadi proses transformasi dalam : 1) Peningkatan kemampuan dalam melaksanakan tugas. 2) Perubahan perilaku yang tercermin pada sikap, disiplin, dan etos kerja.

50 32 H. Kerangka Teori Pengetahuan 1. Tahu 2. Memahami 3. Aplikasi 4. Analisis 5. Sintetis 6. Evaluasi Sikap 1. Menerima 2. Merespon 3. Menghargai 4. Bertanggung jawab Tindakan Langkah- langkah menentukan kode external Karakteristik 1. Pendidikan 2. Usia Kode External Cause Lengkap 3. Masa kerja 4. Pelatihan Modifikasi teori Soekidjo Notoatmodjo dengan teori Green W, Lawrence Gambar 2.2 Kerangka Teori

51 BAB III METODE PENELITIAN A. Kerangka Konsep Pengetahuan petugas tentang koding external cause Tindakan Langkah- langkah Sikap petugas dalam menentukan koding external cause menentukan kode external Gambar 3.1 Kerangka Konsep B. Jenis Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif, yaitu penelitian yang dilakukan untuk menjelaskan hasil penelitian berdasarkan fakta tanpa membuat perbandingan atau hubungan. Metode penelitian yang digunakan adalah observasi yaitu mengamati secara langsung keadaan masalah yang akan diteliti dengan menggunakan pendekatan cross sectional yaitu meneliti data secara langsung pada saat melakukan penelitian. [12] C. Variabel Penelitian 1. Pengetahuan petugas tentang koding external cause 2. Sikap petugas dalam menentukan koding external cause 3. Langkah-langkah menentukan kode external cause 33

52 34 D. Definisi Oprasional Tabel 3.1 Definisi Oprasional No Variabel Definisi Oprasional 1 Pengetahuan petugas tentang Pemahaman dan wawasan petugas rekam medis tentang informasi external cause dan menentukan koding cause external kodenya pada kasus kecelakaan transportasi dan non transportasi yang berupa tindakan disengaja ataupun tidak disengaja dan menyebabkan cedera pada korbannya. Pengetahuan meliputi tingkatan tahu (know), memahami (comprehension), aplikasi (application), analisis (analysis), sintesis (synthesis), dan evaluasi (evaluation). 2 Sikap petugas dalam menentukan Perilaku atau respon petugas rekam medis terhadap pentingnya mengetahui serta menerapkan tentang informasi external cause dan menentukan kodenya koding cause external pada kasus kecelakaan transportasi dan non transportasi yang berupa tindakan disengaja ataupun tidak disengaja dan menyebabkan cedera pada korbannya.. Sikap petugas antara lain menerima (receiving), merespon (responding), menghargai (valuing), dan bertanggung jawab (responsible). 3 Langkah-langkah Tata cara menentukan kode external cause pada

53 35 menentukan ICD-10 mulai dari volume I dan volume III sehingga kode cause external didapatkan kode external cause yang tepat mulai dari kode keadaan penyebab cedera, lokasi terjadinya, dan aktifitas yang dilakukan saat peristiwa terjadi. E. Populasi dan Sampel Populasi adalah jumlah keseluruhan petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes sebanyak 12 orang petugas. Sampel adalah sebagian dari populasi yang digunakan untuk melakukan pendekatan terhadap populasi. Sampel menggunakan metode total sampling yaitu mengambil seluruh dari total populasi sebanyak 12 orang petugas Rekam Medis dengan kategori inklusi lama kerja 1 tahun, bersedia jadi responden, dan tidak sedang cuti. F. Pengumpulan Data 1. Jenis dan Sumber Data a. Data Primer Data primer adalah data yang diperoleh secara langsung dari hasil observasi dan memberikan kuisioner kepada petugas rekam medis yang ada di RSUD Kabupaten Brebes. b. Data sekunder Data sekunder yang digunakan untuk pedoman observasi dan pedoman kuisioner yang akan digunakan untuk penelitian.

54 36 2. Metode Pengumpulan Data a. Metode observasi Mengamati secara langsung objek penelitian yaitu kegiatan petugas rekam medis dalam langkah-langkah memberikan kode external cause dengan lengkap pada kasus kecelakaan. b. Metode kuisioner Memberikan pertanyaan terkait pengetahuan, sikap serta mendeskripsikan karakteristik petugas rekam medis tentang informasi external cause dan pentingnya memberikan kode external cause dengan lengkap. 3. Instrumen Penelitian a. Pedoman Observasi Pedoman observasi sebagai bahan untuk pencatatan data yang diperlukan kaitannya dengan pengetahuan, sikap, dan karakteristik terhadap informasi external cause dan memberikan kode external cause dengan lengkap. b. Kuisioner Bahan pertanyaan untuk mendapatkan data terkait pengetahuan, sikap serta mendeskripsikan karakteristik petugas rekam medis tentang informasi external cause dan pentingnya memberikan kode external cause dengan lengkap.

55 37 G. Pengolahan Data Data yang didapatkan akan diolah melalui beberapa tahapan, tahapan tersebut yaitu : 1. Collecting Pengumpulan data yang sudah didapatkan dari hasil observasi dan kuisioner pada objek penelitia. 2. Editing Memeriksa dan mengoreksi data yang sudah terkumpul. 3. Tabulasi Memasukan data kedalam tabel dan mangatur angka-angkanya sehingga dapat dihitung jumlah dari setiap kategorinya. 4. Penyajian Data Menyajikan data dalam bentuk tabel sehingga dapat diketahui gambaran dalam bentuk narasi. H. Analisis Data Data yang didapat kemudian dilakukan analisis secara deskriptif untuk mendapatkan gambaran terkait penelitian tentang pengetahuan, sikap serta mendeskripsikan karakteristik petugas rekam terhadap faktor yang mempengaruhi kelengkapan kode extenal cause pada kasus cedera, keracunan dan kecelakaan.

56 BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit 1. Sejarah Singkat RSUD Kabupaten Brebes RSUD Brebes ini merupakan rumah sakit yang sudah terakreditasi penuh 16 pelayanan tertanggal 24 Februari 2012 KARS- SERT/432/II/2012. RSUD Brebes menerima rujukan dari puskesmas puskesmas dan praktek swasta yang berada di sekitarnya terutama dari wilayah Brebes Utara dan Tengah.Saat ini RSUD Brebes mempunyai 222 tempat tidur, dengan jumlah SDM yang semakin bertambah, baik Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi, Paramedis, maupun tenaga non paramedis. Dengan luas tanah keseluruhan 3,99ha dan luas bangunan m² dan mendapatkan izin operasional dari Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Brebes Nomor : /KPPT/III/009/2012 yang berlaku sampai dengan tanggal 28 Maret RSUD Kabupaten Brebes dalam pelayanannya sudah menggunakan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) sejak per 1 Januari 2010, dari mulai pendaftaran rawat jalan, rawat inap, dan pelayanan penunjang hampir semuanya di fasilitasi dengan seperangkat komputer SIM RS. Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tanggal 29 Oktober 2012 Nomor : Hk.03.05/I/2231/12 RSUD Kabupaten Brebes telah memenuhi syarat menjadi RSUD kelas B. Dengan penetapan kelas dari tipe C berubah menjadi tipe B maka RSUD

57 39 Kabupaten Brebes untuk truktur organisasi Rumah Sakit berubah dalam susunannya, yang tadinya tipe C tidak ada wakil direktur sekarang ada 2 wakil direktur yang membantu tugas direktur RSUD Kebupaten Brebes. Yaitu wakil direktur pelayanan yang membawahi 3 kepala bidang dan setiap kepala bidang membawahi 2 orang kepala seksi. Sedang wakil direktur umum dan keuangan membawahi 3 kepala bagian dan setiap bagian membawahi 3 orang kepala sub bagian. Sedangkan Instalasi rekam medis dalam struktur organisasi RSUD Kabupaten Brebes dibawah langsung kepala bidang penunjang. Dan RSUD Bebes sudah menjadi rumah sakit Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sejak tanggal 1 Januari 2011 yang di syahkan dan di tanda tangani oleh Bupati Brebes. 2. Visi, Misi, dan Motto RSUD Brebes a. Visi Menjadi rumahsakit rujukan pelayanan kesehatan bagi masyarakat brebes dan sekitarnya yang bermutu, memuaskan dan mandiri. a. Misi 1) Meningkatkan kapabilitas dan loyalitas sumber daya manusia. 2) Menyelenggarakan pelayanan yang berkualitas, aman dan terjangkau oleh masyarakat luas. 3) Mengembangkan sistem layanan medis penunjang dan administrasi, melelui pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi secara tepat efektif dan efisien. 4) Meningkatkan kepuasan dan kepercayaan pelanggan.

58 40 5) Meningkatkan kesejahteraan karyawan dan karyawati. 6) Mengembangkan organisasi menuju kemandirian dengan menetapkan prinsip prinsip GOOD GOVERNANCE. b. Motto MITRA UNTUK SEHAT 3. Jenis Pelayanan Yang Ada di Rumah Sakit Umum Daerah Brebes Rumah Sakit Umum Daerah Brebes ini memiliki 5 jenis pelayanan rumah sakit, diantaranya gawat darurat, instalasi, rawat inap, rawat jalan, dan Trauma center yang kemudian terbagi lagi menjadi sub bagian sebagai berikut ini : a. Gawat Darurat Dalam mewujudkan pelayanan yang cepat, tepat dan cermat dalam pelayanan yang komprehensif dengan tersedianya sumber daya manusia yang unggul dibidangnya masing masing serta fasilitas ruang dan peralatan yang memadai dikhususkan untuk memenuhi kebutuhan akan pelayanan kegawat daruratan bagi masyarakat. b. Rawat Inap 1) Ruang ICU/ICUU/PICU/NICU/HCU 8) Ruang VIP 2) Ruang Kebidanan dan Ginekologi 9) Ruang Utama 1 3) Ruang Kelas 3 (Dahlia) 10) Ruang Utama 2 4) Ruang Kelas 2 11) Ruang THT 5) Ruang Kelas 1 12) Ruang Bedah 6) Ruang Penyakit Anak 13) Ruang Dalam 7) Ruang Perinatalogi

59 41 c. Rawat Jalan 1) Poli Spesialis Kebidanan/Kandungan 9) Poli VCT 2) Poli Spesialis Kulit dan Kelamin 10) Poli Syaraf 3) Poli Spesialis Gigi dan Mulut 11) Poli Spesialis Anak 4) Poli Spesialis Orthopedi 12) Poli Spesialis THT 5) Poli Spesialis Dalam 1 13) Poli Psikologi 6) Poli Spesialis Dalam 2 14) Poli Jiwa 7) Poli Spesialis Bedah 15) Poli Jantung 8) Poli Spesialis Mata 16) Poli Paru 4. Pelayanan Penunjang medis 1) Laboratorium 2) Fisioterapi 3) Instalasi Farmasi 4) Hemodialisa 5) Bank Darah 7) Instalsi Kamar Mayat 8) Radiologi 9) Ruang Bersalin (VK) 10) Kamar Operasi 11) Instalsi Rekam Medis 6) Ambulance 5. Pelayanan Asuransi a. JKN / BPJS 1) PBI (BPJS Jamkesmas) 2) Non PBI (BPJS ASKES, BPJS TNI/POLRI, BPJS Mandiri) b. Kerjasama (Rodeo, In-Healt,dll) 6. Pelayanan Lainnya a. Pelayanan Mobil Ambulance dan Jenazah b. Pelayanan Visum et repertum c. Pelayanan Home Care/Home Visit

60 42 d. PKBRS (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit) e. MOW (Medis Operatif Wanita) pasang dan lepas norplant f. Pemeriksaan Kesehatan/Medical Chek Up (CPNS, PNS, CALEG) g. PPKPA (Pusat Pelayanan Kekerasan pada Perempuan dan Anakanak) / KDRT h. Laundry i. Pelayanan Inkubator Box Bayi j. USG 4D k. Mesin Incinerator l. Pengolahan Limbah Standar m. Instalasi Gizi n. CSSD o. Pemulasaran jenasah p. Sanitasi 7. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Brebes Gambar 4.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Brebes

61 43 B. Gambaran Instalasi Rekam Medis 1. Gambaran Umum URM RSUD Brebes Secara susunan organisasi Instalasi Rekam Medis berada dibawah kewenangan kabid pelayanan penunjang, dibawahnya ada kepala instalasi rekam medis. Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggung Jawab langsung kepada kepala bidang pelayanan penunjang dan membawahi kinerja unit kerja rekam medis, dan pendaftaran. kepada Instalasi rekam medis membawahi 19 staf rekam medis yang terbagi 8 orang di bagian pendaftarandan 7 staf di unit kerja rekam medis dan 4 orang dibagian itu tim verifikasi. unit kerja rekam medis terdiri dari sub unit kerja assembling, koding/indeking. Unit kerjs rekam medis terdiri dari sub unit kerja assembling, koding/indexing, filling, analising/reporting. Ruang instalasi Rekam Medis berada di gedung bangsal anak lantai 2 dengan luas total 15.6 x = dibagi menjadi 3 ruangan, yaitu : ruang kantor instalasi rekam medis luasnya 3.75 x = 53.44, ruang tempat penyimpanan dokumen rekam medis (filling) luasnya 3.75 x = dan ruang kantor jamkesmas luasnya 2.25 x 6.60 = Ruang instalasi rekam medis ini sebelumnya ruangan sangat sempit, dilantai dasar dengan ukuran 1/3 dari ruangan yang sekarang. Ruang kantor dan penyimpanan dokumen rekam medis tidak ada batas atau sekat sebagai tanda pemisah antara ruang rekam medis dengan tempat penyimpanan dokumen rekam medis.

62 44 2. Visi, Misi dan Motto Rekam Medis RSUD Brebes a. Visi Rekam Medis Menjadikan Instalasi Rekam Medis Sebagai sumber informasi pelayanan data medis yang bermutu, inovatif, dan komunikatif untuk menunjang pelayanan guna kepentingan manajemen rumah sakit. b. Misi Rekam Medis 1) Menyelenggarakan pelayanan dokumen data medis secara tepat, cepat dan akurat dalam menunjang tertib administrasi rumah sakit. 2) Menghasilkan informasi rekam medis yang prima sesuai buku pedoman penyelenggaraan rekam medis. 3) Menjaga kerahasiaan rekam medis dari pihak pihak yang tidak berkepentingan. 4) Meningkatkan kualitas sumber daya manusia melalui pendidikan, pelatihan dan penelitian dibidang rekam medis. 5) Mewujudkan sistem manajemen rekam medis dan pengelolaan sumber daya secara efektif dan efisien. c. Motto 1) Manusiawi Pelayananku 2) Inovatif Harapanku 3) Terampil Modalku 4) Responsif Tindakanku 5) Akurat Dataku

63 45 3. Stuktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Brebes Gambar 4.2 Stuktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Brebes 4. Tugas Pokok dan Fungsi Unit Rekam Medis a. Kepala Instalasi Rekam Medis Bertanggung jawab dalam pengendalian semua tugas staf rekam medis. 1) Uraian Tugas : a) Membuat rencana kerja, anggaran dan jadwal kegiatan rekam medis sebagai pedoman pelaksanaan kerja. b) Menjabarkan dan membagi tugas kepada staf sesuai dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya untuk kelancaran pelaksanaan tugas. c) Menyelenggarakan pelayanan rekam medis bekerjasama dengan jabatan fungsional terkait guna meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan dokumentasi. d) Mengawasi kegiatan rekam medis agar sesuai dengan rencana kegiatan dan ketentuan yang berlaku.

64 46 e) Memeriksa hasil pelaksanaan tugas staf sebagai bahan evaluasi. f) Membimbing dan menilai kinerja staf guna meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelaksanaan tugas. g) Melaporkan kegiatan rekam medis kepada atasan sebagai pertanggungjawaban kegiatan. h) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai bidang tugasnya guna tercapainya tujuan organisasi. 2) Tanggung jawab : a) Ketepatan dan kesesuaian rencana dan tata kerja di Instalasi Rekam Medis. b) Ketepatan dan kebenaran pelaksanaan kegiatan: (1) Pendaftaran (2) Assembling dan indeks kode penyakit. (3) Statistik dan pelaporan rumah sakit. (4) Penyimpanan dan pendistribusian berkas rekam medis. (5) Yang sesuai dengan SPO, Juknis yang ditetapkan. (6) Ketepatan dan kesesuaian rencana kebutuhan sumber daya dengan realisasi. (7) Kebenaran dan ketepatan laporan kepada management. b. Bagian TPPRI dan TPPGD Bertanggung jawab dalam melakukan pendaftaran pasien yang akan menjalani rawat inap dan pelayanan gawat darurat. 1) Uraian Tugas a) Menerima pendaftaran pasien dari URJ atau IGD

65 47 b) Menulis register pasien dalam register TPPRI meliputi tangal masuk, nomor RM, nama lengkap, alamat, umur, jenis kelamin, agama, prosedur masuk RS, ruang, dan kelas bangsal. c) Memberi informasi fasilitas fasilitas ruang perawatan dan tarif. 2) Tanggung Jawab : a) Ketepatan dan kebenaran pelaksanaan kegiatan pendaftaran b) Koordinasi ketersedian ruang dari bangsal c) Menyiapkan dan mendistribusikan DRM rawat inap atau DRM gawat darurat d) Kelengkapan persyaratan asuransi c. Bagian Klaim Asuransi 1) Uraian Tugas : a) Melaksanakan klaim asuransi berdasarkan asuransi yang digunakan, yaitu BPJS, Askes, Jamkesmas, atau swasta. b) Memverifikasi kebenaran pelayanan klinis yang diterima pasien. 2) Tanggung Jawab : a) Pelaksanan klaim asuransi tepat waktu b) Pemasukan Keuangan RS dimana jangan sampai RS mengalami kerugian berupa lebih kecil klaim dengan real cost.

66 48 d. Bagian Asembling Bertanggung jawab dalam pengendalian kelengkapan pengisian dokumen rekam medis dan perakitan susunan formulir dokumen rekam medis. 1) Uraian Tugas : a) Menerima pengembalian rekam medis dari rawat inap. b) Melakuakan kroscek antara berkas rekam medis yang dikembalikan dengan catatan yang ada di buku pengembalian. c) Apabila sudah cocok maka akan di tandatangani, apabila tidak cocok tidak boleh di tandatangani. d) Berkas rekam medis yang dikembalikan ke urusan rekam medis adalah yang sudah lengkap. e) Bila tidak ada ketidaklengkapan, tulus ketidaklengkapan di secarik kertas yang di tempel pada sampul depan berkas rekam medis, kemudian kembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk di lengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab. f) Jika sudah lengkap maka dilakukan penataan berkas rekam medis sesuai dengan yang ada. g) Berkas rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera di perbaiki untuk mencagah rusak atau hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.

67 49 h) Berkas yang telah selesai ditata sesuai dengan pedoman yang ada di RSUD Brebes kemudian diserahkan ke bagian koding dan indeksing. 2) Tanggung Jawab : a) Kelancaran dan ketepatan waktu penyelenggaraan rekam medis. b) Ketepatan dan kebenaran assembling dokumen rekam medis. c) Kelancaran penyelenggaraan rekam medis. d) Kebenaran laporan penyelenggaraan rekam medis. e. Bagian Koding dan Indeksing Bertanggungjawab pada penentuan koding dan indeksing diagnosa dan tindakan dalam dokumen rekam medis. 1) Uraian Tugas : a) Menerima berkas rekam medis dari bagian bangsal b) Melakukan pengkodean diagnosis pasien dan tindakan sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9. c) Setelah itu dimasukan ke indeks. d) Membuat indeks penyakit, indeks kematian, dan indeks tindakan. e) Melakukan perekapan terhadap indeks penyakit, kematian dan tindakan medis. f) Menyerahkan berkas rekam medis ke bagian pelaporan. 2) Tanggung Jawab :

68 50 a) Kelancaran dan ketepatan waktu penyelenggaraan rekam medis. b) Ketepatan dan kebenaran koding indeksing. c) Kelancaran penyelenggaraan rekam medis. d) Kebenaran laporan penyelenggaraan rekam medis. f. Bagian Filing Bertanggungjawabdalam pengelolaan dokumen rekam medis (penyediaan, pengiriman, penyimpanan, pemisahan dan pemusnahan). 1) Uraian Tugas : a) Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap dari bagian pelaporan. b) Melakukan cross check antara sensus harian dengan jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan. c) Menyortir menurut kelompok nomor. d) Menyimpan berkas rekam medis menurut angka terakhir (Terminal Digit Filling). e) Mencatat tanggal, nomor rekem medis, unit peminjam dan nama peminjam ke buku peminjam jika ad peminjaman berkas rekam medis. 2) Tanggung Jawab : a) Kelancaran dan ketepatan waktu penyelenggaraan rekam medis. b) Ketepatan dan kebenaran pendistribusian dokumen rekam medis.

69 51 c) Kelancaran penyelenggaraan rekam medis. d) Kebenaran laporan penyelenggaraan rekam medis. g. Bagian Pelaporan Bertanggung jawab dalam pengolahan data dan pelaporan hasil kegiatan pelayanan medis khususnya data yang berkaitan dengan rekam medis. 1) Uraian Tugas : a) Menerima dan melakukan rekapitulasi sensus harian. b) Mengumpulkan data kegiatan dari semua unit pelayanan. c) Menerima rekapan indeks penyakit, kematian dan tindakan baik dari pasien rawat jalan maupun rawat inap. d) Menyusunlaporan internal yang meliputi : jumlah pasien masuk, pasien keluar, pasien mati <48 jam, pasien mati >48 jam, jumlah hari rawat, kegiatan persalinan, kegiatan pembedahan, kegiatan rawat jalan, BOR, LOS, TOI, BTO, NDR,dan GDR. e) Menyusun laporan eksternal SIM RS online. f) Menyusun laporan 10 besar penyakit. g) Mengirimkan pelaporan SIM RS online. h) Membuat Grafk Barber Jhonson 2) Tanggung Jawab : a) Kelancaran dan ketepatan waktu penyelenggaraan rekam medis. b) Ketepatan dan kebenaran pelaporan rekam medis. c) Kelancaran penyelenggaraan rekam medis.

70 52 d) Kebenaran laporan penyelenggaraan rekam medis C. Hasil Penelitian 5. Karakteristik Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes Dari hasil penelitian karakteristik petugas rekam medis di URM RSUD Kabupaten Brebes dapat dilihat dari tabel berikut ini : Tabel 4.1 Hasil kuisioner karakteristik petugas rekam medis di RSUD Kabupaten Brebes 2016 No Karakteristik Petugas RM Jumlah (%) 1 Umur tahun 3 25% tahun 4 33,3% tahun 3 25% ,7% 2 Pendidikan terakhir SMA 1 8,3% D3 RMIK 6 50% D3 non kesehatan 1 8,3% S1 Kesehatan 2 16,7% S1 non Kesehatan 2 16,7% 3 Lama kerja < 1 tahun 2 16,7% < 5 tahun 3 25% < 10 tahun 4 33,3% > 10 tahun 3 25% 4 Jenis kelamin Laki-laki 6 50% Perempuan 6 50% 5 Pelatihan koding Ya 3 25% Tidak 9 75% Sumber : data primer Berdasarkan tabel diatas bahwa karakteristik petugas rekam medis sebagian besar berusia tahun dengan prosentase 33,3%. Sebagian petugas rekam medis berpendidikan D3 RMIK dengan prosentase 50%. Berdasarkan pengalaman kerja petugas rekam medis

71 53 rata-rata telah bekerja selama <10 tahun dengan prosentase 33,3%. Jenis kelamin petugas rekam medis 50% laki-laki dan 50% perempuan. Berdasarkan pernah mengikuti latihan koding sebagian besar belum pernah mengikuti latihan koding dengan prosentase 75%. 6. Pengetahuan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten BrebesTentang Kode External Cause Berdasarkan hasil dari kuisioner yang diberikan kepada petugas URM, didapatkan responden yang semula ditargetkan 12 petugas menjadi 8 petugas yang mengisi kuisioner dikarenakan kesibukan dan petugas tidak bersedia untuk mengisi kuisioner. Pengetahuan petugas dikatakan baik apabila skor yang diperoleh petugas petugas rata-rata skor. Rata-rata skor didapatkan dari : Hasil kuisioner tentang pengetahuan petugas rekam medis tentang kode external cause dapat dilihat pada tabel berikut ini :

72 Tabel 4.2 Hasil Observasi Skor Pengetahuan Petugas Rekam Medis Tentang Kode External Cause Responden Pelatihan Koding Latar Belakang Pendidikan Skor Tingkatan Pengetahuan Know Comprehension Application Analysis Evaluation Petugas 1 Tidak RMIK Baik Total Kategori Petugas 2 Tidak RMIK Kurang Baik Petugas 3 Tidak RMIK Baik Petugas 4 Tidak RMIK Kurang Baik Petugas 5 Tidak S1 Non Kes Kurang Baik Petugas 6 Ya S1 Skep Baik Petugas 7 Tidak RMIK Baik Petugas 8 Ya RMIK Baik Jumlah Jumlah Skor Tingkatan Prosentase benar (%) 61,1% 68,8% 47,2% 50% 25% Rata-Rata = 7

73 Tabel 4.3 Tabel Hasil Kuisioner Pengetahuan Petugas Rekam Medis di URM No RSUD Kabupaten Brebes tentang Kode External Cause Pertanyaan Menjawab Benar Menjawab salah Know ( Tahu ) 1 Apakah kepanjangan dari ICD-10? 2 (25%) 6 (75%) 2 Pencarian kode dilakukan dengan 8 (100%) 0 (0%) menentukan leadterm pada diagnosa, pencarian leadterm dilakukan dengan? 3 Untuk cross check kebenaran kode dan mendapatkan karakter kode lainnya ataupun kode tambahaan pada kasus-kasus penyakit yang butuh kode tambahan sebagai pelengkap kode utama, maka kode tersebut dicari pada? 4 Apa yang dimaksud dengan kode external cause? Comprehention ( Memahami ) 5 Untuk memperoleh kode external cause yang tepat maka diperlukan informasi external cause yang lengkap dan akurat karena? 6 Bagaimana cara memperoleh informasi external cause sebelum menentukan kode external cause? Applications ( Aplikasi ) 7 Dalam menentukan kode external cause karakter apa saja yang harus di temukan? 8 Untuk melakukan kode external cause dimana sub kategori untuk kode external cause? 9 Pada ICD-10 Volume 3 (Alphabetic Index), index untuk menentukan kode external cause diagnose cedera terdapat pada? 10 Pada ICD-10 Volume 3 (Alphabetic Index), index untuk menentukan kode external cause diagnosa keracunan obat atau zat kimia terdapat pada? Analysis ( Analisis ) 11 Selain cedera akibat kecelakaan karena kendaraan dan lalu lintas, terjatuh, terpukul, dan keracunan baik yang tidak disengaja ataupun disengaja saat melakukan aktivitas juga termasuk dalam kasus yang membutuhkan kode external cause? Evaluation ( Evaluasi ) 12 Jika terdapat informasi external cause yang tidak spesifik menjelaskan tentang 7 (87,5%) 1 (12,5%) 5 (62,5%) 3 (37,5%) 3 (37,5%) 5 (62,5%) 8 (87,5%) 1 (12,5%) 7 (87,5%) 1 (12,5%) 8 (100%) 0 (0%) 1 (12,5%) 7 (87,5%) 1 (12,5%) 7 (87,5%) Total benar 61,1% 68,8% 47,2% 4 (50%) 4 (50%) 50% 2 (25%) 6 (75%) 25%

74 56 bagaimana, lokasi, dan aktivitas penyebab cedera, maka yang dilakukan pada pemberian kode external cause adalah? Sumber : data primer Berdasarkan tabel hasil kuisioner skor pengetahuan petugas rekam medis tentang kode external cause, didapatkan rata-rata skor 7, skor tertinggi 10 dan skor terendah 4. Sehingga kategori untuk petugas dengan pengetahuan baik bila skor 7 didapatkan sebanyak 62,5%, dan katergori petugas dengan pengetahuan yang masih kurang bila skor <7 yaitu 37,5%. Berdasarkan tingkatan pengetahuan, petugas dapat menjawab benar pada tingkatan know (tahu) sebanyak 61,1%, Pada tingkatan comprehention (memahami) sebanyak 68,8%, Pada tingkatan applications (aplikasi) sebanyak 47,2%, Pada tingkatan analysis (analisis) sebanyak 50%, dan tingkatan evaluation (evaluasi) sebanyak 25%.

75 57 7. Sikap Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes dalam Pengisian Kode External Cause Tabel 4.4 Tabel hasil skor sikap petugas rekam medis di URM RSUD Kabupaten Brebes dalam pengisian kode external cause responden Pernyataan tentang Sikap Petugas dalam Mengisi Kode External Cause total Kategori petugas kurang baik petugas kurang baik petugas Baik petugas kurang baik petugas kurang baik petugas Baik petugas Baik petugas Baik Total prosentase (%) , ,5 87, rata-rata = 7

76 58 Tabel 4.5 Tabel hasil kuisioner sikap petugas rekam medis di URM RSUD Kabupaten Brebes dalam pengisian kode external cause Raguragu setuju Tidak Setuju No Pernyataan ( % ) 1 Apabila ditemukan kasus kecelakaan maka harus 8 0% 0% disertai kode external cause (100%) 2 Memberikan kode external cause pada kasus selain kecelakaan lalu lintas lainnya seperti keracunan, 3 (37,5%) 1 (12,5%) 4 (50%) terjatuh, terpukul, terbakar, tertimpa, ataupun tertembak 3 Dalam menentukan kode external cause setelah membaca diagnosa maka kita melihat anamnesa 6 (75%) 1 (12,5%) 1 (12,5%) pasien saat masuk ke UGD untuk mendapatkan informasi external cause 4 Jika terdapat diagnosa cedera atau keracunan tetapi informasi external cause tidak lengkap, kode exteral 3 (37,5%) 3 (37,5%) 2 (25%) cause tetap harus dikode dengan melihat ICD-10 volume 1 5 Kode external cause yang tepat,harus dilengkapi dengan kode yang menerangkan lokasi kecelakaan. 7 (87,5%) 0% 1 (12,5%) 6 Kode external cause yang tepat,harus dilengkapi 8 0% 0% dengan kode yang menerangkan kegiatan atau aktivitas yang dilakukan saat kecelakaan (100%) 7 Jika informasi external cause tidak lengkap atau tidak jelas, petugas mengkonfirmasikan kepada 2 (25%) 5 (62,5%) 1 (12,5%) dokter atau pasien 8 Jika informasi external cause tetap tidak bisa di tegakkan maka kode external cause diberikan kode 2 (25%) 5 (62,5%) 1 (12,5%).99 pada karakter keempat dan kelima berupa unspecified place, dan unspecified activity 9 Berdasarkan kaidah ICD-10 kode external cause harus dicantumkan pada kasus kecelakan baik 4 (50%) 2 (25%) 2 (25%) transportasi ataupun non transportasi. 10 Kelengkapan pemberian kode external cause berpengaruh terhadap kegiatan dan pelaporan 6 (75%) 1 (12,5%) 1 (12,5%) pelayanan RS 11 Kelengkapan dan ketepatan kode external cause berpengaruh terhadap kegiatan klaim asuransi 4 (50%) 1 (12,5%) 3 (37,5%) Total 60,2 % 21,6% 18,2% Sumber : data primer

77 59 Berdasarkan tabel skor hasil kuisioner petugas rekam medis tentang pengisian kode external cause didapatkan rata-rata skor 7, skor tertinggi 10, dan skor terendah 4. Sehingga petugas dengan kategori memiliki sikap baik bila skor 7 sebanyak 50% dan petugas dengan kategosi sikap yang belum menerima bila skor < 7 sebanyak 50%. Berdasarkan hasil kuisioner didapat 60,2% petugas menyatakan setuju terhadap pernyataan external cause, 21,6% ragu terhadap pernyataan external cause, dan 18,2% tidak setuju terhadap pernyataan external cause. 8. Tata Cara Penentukan Kode External Cause Yang Dilakukan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes Tabel 4.6 Tabel skor observasi langkah-langkah kode external cause yang dilakukan petugas rekam medis di URM RSUD Kabupaten Brebes Responden Langkah-langkah Penentuan Kode External Cause Total Kategori Petugas Kurang Baik Petugas Baik Petugas Baik Petugas Kurang Baik Petugas Kurang Baik Petugas Baik Petugas Baik Petugas Kurang Baik Jumlah Prosentase rata-rata = , benar(%) / 2

78 60 Tabel 4.7 Tabel hasil observasi langkah-langkah kode external cause yang dilakukan petugas rekam medis di URM RSUD Kabupaten Brebes No Langkah-langkah Tindakan Dilakukan Tidak dilakukan ( % ) 1 Menentukan external cause 4 (50%) 4(50%) 2 Menentukan leadterm 2 (25%) 6 (75%) 3 Jika external cause merupakan kecelakaan transportasi 4 (50%) 4(50%) maka buka ICD-10 volume 3 pada section II ( external causes of injur ) lihat Table of land transport accident. 4 Jika cedera akibat bukan kecelakaan, maka dicari tahu 3 (37,5%) 5 (62,5%) dulu apakah hal tersebut terjadi karena disengaja atau tidak buka ICD-10 volume 3 pada section II dengan leadterm sesuai penyebab terjadinya cedera. 5 Jika kasus keracunan maka buka ICD-10 volume 3 pada 3 (37,5%) 5 (62,5%) section III Table of Drugs and Chemical dengan melihat nama zatnya dan melihat keracunan disebabkan oleh apa 6 Pastikan kode pada buku ICD-10 Volume I (Tabular List) 2 (25%) 6 (75%) untuk menentukan karakter keempat yaitu tempat terjadinya peristiwa kecelakaan. 7 menentukan karakter kelima dari kode external cause 2 (25%) 6 (75%) yaitu kegiatan korban saat terjadinya peristiwa kecelakaan. Total 35,71% 64,29% Berdasarkan tabel skor hasil observasi langkah-langkah menentukan kode external cause pada petugas rekam medis didapatkan rata-rata skor 2, skor tertinggi 7, dan terendah 0. Sehingga petugas dengan kategori dapat melakukan pengkodean baik bila skor 2 sebanyak 50% dan petugas dengan kategosi belum melakukan pengkodean dengan baik bila skor < 2 sebanyak 50%. Prosentase petugas melakukan langkah-langkah yang sesuai dengan kaidah ICD-10 sebanyak 33,71%.

79 61 Tabel 4.8 Sample koding external cause No No RM Anamnesa xx Pasien datang dengan keluhan ±5hari yll pasien jatuh dari pohon, diurut tapi tidak ada perubahan, malah tambah bengkak xx pasien datang ke UGD dengan keluhan KLL, kecelakaan tunggal saat perjalanan naik sepeda motor, luka robek di bibir atas, gigi patah dan terasa goyang, luka robek di dagu, memar di dahi, lecet pada pinggang, dan tangan xx pasien datang dengan keluhan post KLL keserempet motor, luka benjol dan robek pada kepala ±3cm, mual (+), pusing (+) xx Pasien datang post KLL motor dengan mobil, pasien mengeluh pusing, terasa pegal di muka, saat kejadian pingsan dan sadar di RS Kode EC RS Tidak diisi Kode EC Mhs W14.03 V22.44 V22.44 Tidak diisi Tidak diisi xx pasien datang dengan keluhan post ditubruk gas Tidak diisi xx pasien datang dengan keluhan dada kiri terbentur alat Tidak berat ±2jam yll, nyeri dada dan lengan kiri atas, sesak diisi nafas(+) xx datang dengan keluhan luka terbuka pada telunjuk kaki, ada tulang menonjol yang keluar diantara luka, jatuh saat main bola xx pasien datang post KLL motor dengan motor, luka terbuka pada betis kiri, tampak tulang diluka xx pasien KLL ditabrak motor, pusing(+), mual(-), nyeri kepala xx pasien datang ke UGD post KLL ditabrak motor dari belakang, lutut robek, datang pingsan Tidak diisi V29. 6 V23.44 W22.99 W22.99 W19.30 V29.64 V29.64 Tidak V29.64 diisi V V29. 64

80 BAB V PEMBAHASAN A. Karakteristik Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes Semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berfikir dan bekerja. Demikian juga dengan umur pegawai dalam melakukan kegiatan pelayanan. Maka tua umur seseorang makin konstruktif dalam mengatasi masalah dalam pekerjaan, dan makin terampil dalam memberikan pelayanan [11]. Berdasarkan tabel 4.1 bahwa karakteristik petugas rekam medis sebagian besar berusia tahun dengan prosentase 33,3%, dimana umur tersebut berada pada usia produktif untuk menghasilkan kinerja yang baik dengan latar belakang pendidikan petugas yang berpendidikan D3 RMIK dengan prosentase 50% dimana makin tinggi tingkat pendidikan seseorang, makin mudah menerima informasi sehingga makin meningkat pula kinerjanya [11].. Berdasarkan pengalaman kerja petugas rekam medis rata-rata telah bekerja selama <10 tahun dengan prosentase 33,3%, hal tersebut dapat meningkatkan kinerja yang baik karena semakin lama seseorang bekerja semakin baik pula dalam memberikan pelayanan [11]. Akan tetapi pengalaman kerja tersebut belum sebanding dengan keikutsertaan petugas dalam pelatihan koding dengan prosentase 75%, hal tersebut tehtu saja dapat memberikan pengaruh dalam pengetahuan petugas tentang koding salah satunya koding external cause. 62

81 63 B. Pengetahuan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes Tentang Kode External Cause Berdasarkan tabel 4.2 hasil kuisioner pengetahuan petugas rekam medis tentang kode external cause, diketahui : 1. Know (tahu) Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) sesuatu yang spesifik dan seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima [9]. Dari hasil kuisioner 8 petugas rekam medis yang dapat menjawab benar apa itu ICD-10, guna ICD-10 volume 1 dan 3, serta apa yang dimaksud kode external cause sebanyak 61,1%. Hal tersebut dapat dikatakan pengetahuan petugas pada tingkatan know (tahu) masih kurang. Pengetahuan petugas yang masih kurang dalam hal pengertian ICD-10, hanya 37,5% petugas saja yang menjawab benar. Rata-rata lama kerja petugas yaitu <10 tahun membuat petugas sudah lupa arti atau pengertian dari pertanyan tersebut. Ditambah tidak semua petugas mendapatkan bagian di koding, belum dilakukan oleh sebagian petugas, dan adanya ICD elektronik yang membuat petugas jarang membuka ICD. 2. Comprehention (memahami) Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar [9].

82 64 Pada tingkatan comprehention (memahami) petugas menjawab benar bagaimana mendapatkan informasi external cause dan paham apa guna dari informasi external cause yang lengkap sebanyak 68,8%. Hal tersebut dapat dikatakan pengetahuan petugas pada tingkatan comprehention (memahami) masih kurang. Pengetahuan petugas yang masih kurang dalam hal memahami apa saja guna dari informasi external cause, hanya 37,5% petugas saja yang dapat menjawab benar. Oleh karena pada tingkatan pengetahuan yang pertama banyak petugas yang belum menjawab benar, didapatkan pada tingkatan selanjutnya sebagian besar belum menjawab benar, karena tingkatan tahu saja masih kurang. Sama halnya dengan rata-rata lama kerja petugas, pengalaman pelatihan koding yang belum dilakukan oleh sebagian petugas dengan prosentase 75% membuat petugas tidak begitu memahami apa itu kode external cause. Sebagian besar pertugas yang menjawab salah adalah mereka yang belum perna mengikuti pelatihan koding dan bukan dari latar belakang pendidikan D3 atau S1 RMIK. 3. Applications (aplikasi) Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya [9]. Pada tingkatan applications (aplikasi) petugas menjawab benar bagaimana menentukankan kode external cause sebanyak

83 65 47,2%. Hal tersebut dapat dikatakan pengetahuan petugas pada tingkatan applications (aplikasi) masih kurang. Pengetahuan petugas yang masih kurang dalam hal menggunakan tabel external cause pada section II dan III, hanya 12,5% petugas saja yang dapat menjawab benar. Oleh karena pada tingkatan pengetahuan yang pertama banyak petugas yang belum menjawab benar pengertian ICD-10 dan memahami guna dari informasi external cause, didapatkan pada tingkatan selanjutnya sebagian besar belum menjawab benar, karena tingkatan tahu dan memahami saja masih kurang. Karena pada prakteknya rata-rata petugas tidak membuka ICD-10 volume 1 ataupun 3, tetapi langsung pada ICD elektronik ataupun buku kode instan, sehingga petugas tidak mengetahui bagian-bagian yang ada di dalam ICD-10. Pada langkah-langkah penentuan kode external cause, sebagian petugas melewatkan penggunaan ICD-10 karena menggunakan ICD elektronik, akibatnya petugas tidak mengingat isi yang ada di dalam ICD-10. Sebagian besar pertugas yang menjawab salah adalah mereka yang belum pernah mengikuti pelatihan koding dan bukan dari latar belakang pendidikan D3 atau S1 RMIK.

84 66 4. Analysis (analisis) Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih di dalam satu struktur organisasi, dan ada kaitannya satu sama lain [9]. Pada tingkatan analysis (analisis) petugas menjawab benar kasus apa saja yang harus diberikan kode external cause sebanyak 50%. Hal tersebut dapat dikatakan pengetahuan petugas pada tingkatan analysis (analisis) masih kurang. Pengetahuan petugas yang masih kurang dalam hal menganalisis jenis kasus apa saja yang termasuk external cause, sebagian petugas hanya mengetahui kode external cause hanya untuk kasus kecelakaan saja, petugas yang mampu menjawab benar hanya 50% petugas. Karena belum memahami apa guna external cause akibatnya pada penentuan kasus apa saja yang memerlukan kode extenal cause masih banyak petugas yang belum mempu menjawab benar, hanya 25% petugas yang menjawab benar. Petugas tersebut merupakan petugas yang telah mengikuti pelatihan koding. Dengan latar belakang pendidikan D3 atau S1 rekam medis, tanpa pengalaman pelatihan koding yang belum dilakukan oleh sebagian petugas dan hanya tahu kode external cause untuk kasus kecelakaan saja membuat petugas beranggapan kasus seperti

85 67 terjatuh, terpukul, keracunan, tersengat listrik, dan kasus lain yang menyebabkan cedera bukan kode external cause. 5. Evaluation (evaluasi) Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek [9]. Pada tingkatan evaluation (evaluasi) petugas menjawab benar dalam menentukan kode external cause apabila informasi yang ada pada anamnesa tidak lengkap sebanyak 25%. Hal tersebut dapat dikatakan pengetahuan petugas pada tingkatan evaluation (evaluasi) masih kurang. Pengetahuan petugas yang masih kurang dalam hal menentukan kode akhir jika informasi external cause tidak lengkap. Sebagian besar menjawab kode dikosongkan apabila tidak ada informasi yang lengkap. Pada prakteknya didapatkan 70% sample kasus cedera kode external cause tidak diisi. Karena belum memahami apa guna external cause dan karakter apa saja yang harus ada dalam kode external cause akibatnya pada penentuan kode akhir extenal cause masih banyak petugas yang belum mempu menjawab benar, hanya 25% petugas yang menjawab benar. Petugas tersebut merupakan petugas yang telah mengikuti pelatihan koding. C. Sikap Petugas Rekam Medis dalam Pengisian Kode External Cause Sikap merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Sikap belum merupakan

86 68 suatu tindakan atau aktivitas, akan tetapi merupakan predisposisi tindakan suatu prilaku [10]. Berdasarkan tabel 4.5 hasil kuisioner petugas rekam medis tentang pengisian kode external cause didapatkan hasil 60,2% petugas menyatakan setuju terhadap pernyataan external cause, 21,6% ragu terhadap pernyataan external cause, dan 18,2% tidak setuju terhadap pernyataan external cause. Sikap petugas masih kurang baik dalam hal pemberian kode external cause hanya 37,5% petugas yang menjawab setuju bahwa kode external cause harus diberikan pada kasus cedera non kecelakaan, keracunan, terpukul, terbakar, tertimpa, atau tertembak. Sikap petugas dalam penggunaan ICD-10 dalam menentukan kode external cause belum dilakukan dengan baik karena tersedianya fasilitas ICD elektronik, sehingga penggunaan ICD-10 jarang digunakan. Hanya 37,5% petugas yang menyatakan setuju menggunakan ICD-10 jika kesulitan menentukan kode di ICD elektronik. Dalam hal penentuan kode akhir jika informasi external cause tidak lengkap hanya 25% petugas yang setuju membeikan kode.99. karena belum mengetahui karakter apa saja yang harus dicantumkan di kode external cause, membuat petugas tidak mengisi atau mengisi seadanya kode external cause tersebut. Walaupun 75% petugas menyatakan setuju dalam pemberian kode external cause mempengaruhi pelaporan RS, tetapi masih terdapat 25% petugas yang tidak mengisikan kode external cause.

87 69 Dalam penentuan sikap yang utuh ini, pengetahuan, pikiran, keyakinan, dan emosi memegang peranan penting [10]. Pengetahuan petugas tentang kode external cause, pengalaman pelatihan koding yang kurang, dan tidak dipergunakannya ICD-10 manual, memberikan pengaruh kepada petugas dalam menentukan kode external cause yang sesuai kaidah ICD-10. Hal tersebut membuat sikap petugas belum menerima atau merespon kode external cause sesuai kaidah ICD-10. D. Tata Cara Penentukan Kode External Cause Yang Dilakukan Petugas Rekam Medis Berdasarkan tabel 4.7 hasil observasi langkah-langkah menentukan kode external cause pada petugas rekam medis didapatkan petugas melakukan langkah-langkah yang sesuai dengan kaidah ICD-10 sebanyak 35,71%. Dimana rata-rata petugas melewatkan bagian section atau index II untuk mencari lead term penyebab cedera bukan kecelakaan lalu lintas, bagian bagian section atau index III untuk keracunan, dan cross check ICD-10 volume 3 untuk menentukan karakter keempat dan kelima. Pada prakteknya petugas tidak membuka ICD-10, hanya dilakukan sesekali oleh petugas koding BPJS untuk memastikan kembali kebenaran kode. Rumah sakit memiliki fasilitas ICD-10 dan ICD-9CM elektronik yang bisa dikatakan penggunaannya lebih mudah. Akan tetapi pada pengamatan proses pengkodean yang dilakukan petugas, ICD elektronik belum memberikan kode lengkap pada kode khusus external cause, pada kode ICD elektronik hanya menyajikan kode

88 70 external cause sampai karakter keempat dan petugas tidak mengetahui jika masih ada karakter kelimanya. Penggunaan buku kode ICD instan juga dijadikan pedoman untuk menentukan kode external cause. Hal tersebutlah yang menjadikan petugas jarang membuka ICD- 10 dan tidak mengetahui karakter-karakter apa saja yang harus diberikan pada kode external cause, petugas hanya berpatokan pada ICD elektronik dan buku kode instan saja. Penggunaan ICD-10 manual masih dipergunakan di koding BPJS walaupun hanya sesekali saja.

89 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Setelah melakukan proses analisa data terhadap faktor yang mempengaruhi kelengkapan kode external cause, maka dapat disimpulkan bahwa : 1. Karakteristik Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes Karakteristik petugas rekam medis sebagian besar berusia tahun dengan prosentase 33,3%, pengalaman kerja petugas rekam medis ratarata telah bekerja selama <10 tahun dengan prosentase 33,3%, dan keikutsertaan petugas dalam pelatihan koding dengan prosentase 75%, hal tersebut dapat memberikan pengaruh dalam pengetahuan petugas tentang koding salah satunya koding external cause. 2. Pengetahuan Petugas Rekam Medis di URM RSUD Kabupaten Brebes Tentang Kode External Cause Dari hasil kuisioner 8 petugas rekam medis pada tingkatan know ( tahu) yang dapat menjawab benar apa itu ICD-10, guna ICD-10 volume 1 dan 3, serta apa yang dimaksud kode external cause sebanyak 61,1% Pada tingkatan comprehention (memahami) petugas menjawab benar bagaimana mendapatkan informasi external cause dan paham apa guna dari informasi external cause yang lengkap sebanyak 68,8%. Pada tingkatan applications (aplikasi) petugas menjawab benar bagaimana menentukankan kode external cause sebanyak 47,2%. Pada tingkatan analysis (analisis) petugas menjawab benar kasus apa saja yang harus diberikan kode external cause sebanyak 50%. 71

90 Pada tingkatan evaluation (evaluasi) petugas menjawab benar dalam menentukan kode external cause apabila informasi yang ada pada anamnesa tidak lengkap sebanyak 25% 3. Sikap Petugas Rekam Medis dalam Pengisian Kode External Cause Sikap petugas rekam medis tentang pengisian kode external cause didapatkan hasil 60,2% petugas menyatakan setuju terhadap pernyataan external cause, 21,6% ragu terhadap pernyataan external cause, dan 18,2% tidak setuju terhadap pernyataan external cause. 4. Tata Cara Penentukan Kode External Cause Yang Dilakukan Petugas Rekam Medis Langkah-langkah menentukan kode external cause oleh petugas rekam medis didapatkan petugas melakukan langkah-langkah yang sesuai dengan kaidah ICD-10 sebanyak 35,71%. Dimana rata-rata petugas melewatkan bagian section atau index II untuk mencari lead term penyebab cedera bukan kecelakaan lalu lintas, bagian bagian section atau index III untuk keracunan, dan cross check ICD-10 volume 3 untuk menentukan karakter keempat dan kelima karena menggunakan ICD-10 dan ICD-9CM elektronik yang bisa dikatakan penggunaannya lebih mudah, dan buku kode ICD instan. B. Saran 1. Memberikan pelatihan koding pada seluruh petugas rekam medis dalam menentukan kode tentang Extrenal cause dan tata cara menentukan kode external cause sesuai ICD Perlu adanya SOP yang dapat memberikan prosedur dalam penentuan kode sesuai kaidah ICD-10 walaupun petugas sudah hafal tentang kode,

91 adanya ICD elektronik, dan buku kode instan dan mensosialisakan SOP tersebut. 3. Membenahi kembali ICD elektronik agar isi kodenya lengkap sesuai ICD- 10.

92 Daftar Pustaka 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profresi Rekam Medis. 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). 3. Yuliana, Rina. Hosizah. Irmawan. Maret Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, Issn: x, Vol.2, No.1. Tinjauan Kodefikasi Untuk Kasus Cedera Pada Rekam Medis Rawat Inap Spesialis Bedah Ortopedi Di Rskb Banjarmasin Siaga Tahun diakses 14/3/ Mahardika Loka, Carlina. Indradi S, Rano. Arief Tq, M. Maret Jurnal Rekam Medis, Issn , Vol.Vii. No.1, Maret 2013, Hal Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis Dan External Cause pada Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Dr. Moerwardi Periode Tahun diakses 14/3/ Sartianingrum, MV. Mei Artikel Publikasi Ilmiah. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan Informasi External Causes Pasien Instalasi Gawat Darurat Kasus Kecelakaan Di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta diakses 14/3/2016

93 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2006 tentang Rekam Medis 7. Yuliani, Novita. Februari Jurnal Ilmiah Rekam Medis Dan Informatika Kesehatan Infokes, Vol. 1 No. 1 Februari 2010 Issn : Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit Commotio Cerebri Pasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 Rekam Medik Di Rumah Sakit Islam Klaten. diakses 14/3/ Departeman Kesehatan Republik Indonesia Dirjen Pelayanan Medis, Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Indonesia Revisi I. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Dirjen Pelayanan Medis. Jakarta, Notoatmodjo, Soekidjo. Promosi Kesehatan dan Ilmu Prilaku. Jakarta : Renika Cipta, Sarwono, S. Sosiologi Kesehatah. UGM. Yogyakarta, Notoatmodjo, Soekidjo. Ilmu Kesehatan Masyarakat (Prinsip-prinsip Dasar). Jakarta : Renika Cipta, Notoatmodjo, Soekidjo. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Renika Cipta, Ifni, Khairunissa Artikel Publikasi Ilmiah. Studi Kebijakan Penggunaan Casemix Berbasis Kode ICD-10 pada pasien Jamkesmas di RSUD dr. Rasidin Kota Padang Tahun diakses 15/3/2016

94 14. Retno Vika Dewi Ayu Tinjauan Penulisan Diagnosis Utama dan Ketepatan Kode ICD-10 pada Pasien Umum di RSUD Kota Semarang Triwulan I Tahun Ayu Dwi L Analisa Tingkat Pengetahuan Petugas Paramedis dan Non Paramedis Tentang Pengkodean Penyakit di Puskesmas Mijen Kota Semarang. 16. Departeman Kesehatan Republik Indonesia. Tim National Koding INA-CBGs. BPPSDMK. Jakarta diakses 20/4/2016

95 LAMPIRAN

96

97

98

99

100 Pedoman Observasi 1. Mencari sempel DRM RI kasus cedera, keracunan, dan kecelakaan kemudian dianalisis informasi external cause pada lembar anamnesa untuk didapatkan kode yang lengkap sampai karakter kelima meliputi : a. karakter ketiga yang menunjukkan bagaimana kecelakaan terjadi,. b. karakter keempat yang menunjukkan lokasi terjadinya kecelakaan. c. karakter kelima yang menunjukkan aktivitas pasien saat terjadinya kecelakaan. 2. Cross check keakuratan dan kelengkapan kode external cause berdasarkan ICD Mengamati petugas rekam medis dan cara menganalisa informasi external cause dan langkah-langkah menentukan kodenya. 4. Mengidentifikasi karakteristik petugas rekam medis yang ada di URM. 5. Mengumpulkan data kuisioner terkait terkait pengetahuan, sikap serta mendeskripsikan karakteristik petugas rekam medis tentang informasi external cause dan pentingnya memberikan kode external cause dengan lengkap. 6. Mendeskripsikan karakteristik, tingkat pengetahuan, dan sikap petugas rekam medis tentang informasi external cause dan pentingnya memberikan kode external cause dengan lengkap.

101 KUISIONER PENGETAHUAN DAN SIKAP PETUGAS REKAM MEDIS TENTANG KELENGKAPAN KODE EXTERNAL CAUSE RSUD KABUPATEN BREBES TAHUN 2016 Identitas petugas Nama : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan terakhir : Lama kerja di URM : Pengalaman Pelatihan : Pertanyaan tentang pengetahuan petugas terhadap kode external cause Know ( Tahu ) 1. Apakah kepanjangan dari ICD-10? a. (International Classification Statistical of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision) b. (Indonesia Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision) c. (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision) 2. Pencarian kode dilakukan dengan menentukan leadterm pada diagnosa, pencarian leadterm dilakukan dengan? a. ICD-10 volume 3 b. ICD-10 volume 1 c. ICD 9-CM 3. Untuk cross check kebenaran kode dan mendapatkan karakter kode lainnya ataupun kode tambahaan pada kasus-kasus penyakit yang butuh kode tambahan sebagai pelengkap kode utama, maka kode tersebut dicari pada? a. ICD-10 volume 1 b. ICD-10 volume 3 c. ICD 9-CM 4. Apa yang dimaksud dengan kode external cause? a. Kode yang mengklasifikasi penyebab luar terjadinya suatu penyakit baik yang diakibatkan karena kasus kecelakaan, cedera, pendarahan, keracunan, bencana alam, maupun penyebab lainnya. b. Kode yang mengklasifikasi dari suatu penyebab terjadinya penyakit atau cedera akibat kecelakaan. c. Kode yang digunakan untuk menjelaskan penyebab terjadinya cedera dari pesien kecelakaan.

102 Comprehentions ( Memahami ) 5. Untuk memperoleh kode external cause yang tepat maka diperlukan informasi external cause yang lengkap dan akurat karena? a. Informasi external cause digunakan sebagai dasar penentuan kode cedera. b. Informasi external cause digunakan untuk menemukan bagian awal dari suatu gejala dimana dan aktivitas apa yang pasien lakukan saat terjadi kecelakaan. c. Informasi external cause mengambarkan kronologis kejadian kecelakaan. 6. Bagaimana cara memperoleh informasi external cause sebelum menentukan kode external cause? a. Melihat lembar anamnesa yang ditulis oleh dokter pada saat pasien masuk ke UGD. b. Melihat hasil pemeriksaan penunjang pasien. c. Melihat kode diagnosis utama yang diberikan dokter. Applications ( Aplikasi ) 7. Dalam menentukan kode external cause karakter apa saja yang harus di temukan? a. Bagaimana kecelakaan terjadi, lokasi kecelakaan, aktivitas yang dilakukan saat kecelakaan terjadi. b. Lokasi kecelakaan, aktivitas yang dilakukan saat kecelakaan terjadi. c. Lokasi kecelakaan terjadi. 8. Untuk melakukan kode external cause dimana sub kategori untuk kode external cause? a. V01-Y98 b. S01-S99 c. T01-T99 9. Pada ICD-10 Volume 3 (Alphabetical Index), index untuk menentukan kode external cause terdapat pada? a. Index bagian I b. Index bagian II c. Index bagian III

103 10. Pada ICD-10 Volume 3 (Alphabetical Index), index untuk menentukan kode external cause diagnosa keracunan obat atau zat kimia terdapat pada? d. Index bagian I e. Index bagian II f. Index bagian III Analysis ( Analisis ) 11. Selain cedera akibat kecelakaan karena kendaraan dan lalu lintas, terjatuh, terpukul, dan keracunan baik yang tidak disengaja ataupun disengaja saat melakukan aktivitas juga termasuk dalam kasus yang membutuhkan kode external cause? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu Evaluations ( Evaluasi ) 12. Jika terdapat informasi external cause yang tidak spesifik menjelaskan tentang bagaimana, lokasi, dan aktifitas penyebab cedera, maka dilakukan pada pemberian kode external cause adalah? a. Berhenti pada kode yang diketahui informasi external cause saja b. Diberi poin 9 ( unspecified ) c. Dikosongkan

104 Pernyataan tentang sikap petugas terhadap kode external cause 1 Apabila ditemukan kasus kecelakaan maka harus disertai kode external cause 2 Memberikan kode external cause pada kasus selain kecelakaan lalu lintas lainnya seperti keracunan, terjatuh, terpukul, terbakar, tertimpa, ataupun tertembak 3 Dalam menentukan kode external cause setelah membaca diagnosa maka kita melihat anamnesa pasien saat masuk ke UGD untuk mendapatkan external cause informasi 4 Jika terdapat diagnosis cedera atau keracunan dan informasi external cause tidak lengkap, kode external cause harus tetap dikode dengan melihat ICD-10 volume 1 5 Kode external cause yang tepat, harus dilengkapi dengan kode yang menerangkan lokasi kecelakaan 6 Kode external cause yang tepat, harus dilengkapi dengan kode yang menerangkan *)beri tanda centang No Pernyataan Setuju Raguragu Tidak setuju Alasan

105 kegiatan atau aktivitas yang dilakukan saat kecelakaan 7 Jika informasi external cause tidak lengkap atau tidak jelas, petugas mengkonfirmasikan kepada dokter atau pasien 8 Jika informasi external cause tetap tidak bisa di tegakkan maka kode external cause diberikan kode.99 pada karakter keempat dan kelima berupa unspecified place, dan unspecified activity 9 Berdasarkan kaidah ICD-10 kode external cause harus dicantumkan pada kasus kecelakan baik transportasi ataupun non transportasi. 10 Kelengkapan pemberian kode external cause berpengaruh terhadap kegiatan dan pelaporan pelayanan RS 11 Kelengkapan dan ketepatan kode external cause berpengaruh terhadap kegiatan klaim asuransi

106 No Lembar Observasi Langkah-langkah Menentukan Kode External Cause yang dilakukan Petugas URM di RSUD Kab. Brebes Langkah-langkah 1 Menentukan external cause 2 Menentukan leadterm 3 Jika external cause merupakan kecelakaan transportasi maka buka ICD-10 volume 3 pada section II ( external causes of injur ) lihat Table of land transport accident. 4 Jika cedera akibat bukan kecelakaan, maka dicari tahu dulu apakah hal tersebut terjadi karena disengaja atau tidak buka ICD-10 volume 3 pada section II dengan leadterm sesuai penyebab terjadinya cedera. 5 Jika kasus keracunan maka buka ICD-10 volume 3 pada section III Table of Drugs and Chemical dengan melihat nama zatnya dan melihat keracunan disebabkan oleh apa 6 Pastikan kode pada buku ICD-10 Volume I (Tabular List) untuk menentukan karakter keempat yaitu tempat terjadinya peristiwa kecelakaan. 7 menentukan karakter kelima dari kode external cause yaitu kegiatan korban saat terjadinya peristiwa kecelakaan. Tindakan Benar Salah Keterangan

107 DOKUMENTASI

108