FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENETAPAN KODE ANATOMI NEOPLASMA PADA TRIWULAN I DI RSUD RAA SOEWONDO PATI TAHUN. Karya Tulis Ilmiah

Transkripsi

1 i FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENETAPAN KODE ANATOMI NEOPLASMA PADA TRIWULAN I DI RSUD RAA SOEWONDO PATI TAHUN 2016 Karya Tulis Ilmiah Disusun untuk memenuhi syarat dalam mencapai gelar diploma III (Amd. RMIK) pada program studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Oleh : INDAH RAHMAWATI D PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2016

2 ii HALAMAN HAK CIPTA 2016 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Penulis

3 iii

4 iv

5 v KEASLIAN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Indah Rahmawati NIM : D Program Studi Fakultas Judul KTI : DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan : Kesehatan : Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Penetapan Kode Anatomi Neoplasma Pada Triwulan I Di RSUD RAA Soewondo Pati Tahun 2016 Peneliti menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya tulis ilmiah ini disusun berdasarkan penelitian dan pemaparan asli. Jika terdapat referensi dari hasil karya orang lain atau pihak lain, maka ditulis dengan jelas. Demikian pernyataan ini penulis buat secara sadar dan sesungguh sungguhnya. Semarang, 29 Juli 2016 Hormat Saya Indah Rahmawati

6 vi PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA TULIS ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Indah Rahmawati NIM : D Fakultas Program Studi : Kesehatan : DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Demi mengembangkan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Dian Nuswantoro hak bebas royalti non-eksklusif (Non-Exclusive Royalty Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul : Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Penetapan Kode Anatomi Neoplasma Pada Triwulan I Di RSUD RAA Soewondo Pati Tahun Beserta perangkat yang diperlukan (bila ada). Dengan Hak Bebas Royalti Non-Eksklusif ini Universitas Dian Nuswantoro berhak menyimpan, mengkopy ulang (memperbanyak), mendistribusikannya dan menampilkan atau mempublikasikannya di internet atau media lain untuk kepentingan akademis tanpa perlu meminta ijin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan nama pembimbing saya. Saya bersedia untuk menanggung segala macam bentuk tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran hak cipta dalam karya ilmiah saya ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Semarang, 29 Juli 2016 Indah Rahmawati

7 vii HALAMAN PERSEMBAHAN Puji syukur kehadirat ALLAH SWT atas limpahan rahmat serta karunia- NYA, sehingga saya dapat menyelesaikan KTI dalam tepat waktu. Saya s dalam doa beliau. Yang kedua terima kasih juga untuk Ayah Luk yang menyanyangi saya dalam diam, terima kasih untuk bapak yang telah memberi banyak pelajaran hidup. Terima kasih juga Buat mas BHROW yang sudah mau berjuang buat saya. Kepada adikku tersayang Primadika Danish Lazuardi yang mengajari apa itu arti kesabaran. Karya Tulis ini saya persembahakan untuk kalian semua yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu.

8 viii RIWAYAT HIDUP Nama : Indah Rahmawati Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 24 Januari 1995 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Islam : Desa Kletek RT.03/RW.01, Kecamatan Pucakwangi, Kabupaten Pati Riwayat Pendidikan 1. SD Negeri Kletek 01, tahun SMP Negeri 1 Pucakwangi, tahun SMA Negeri 1 Jakenan, tahun 2010 Diterima di Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2013

9 ix KATA PENGANTAR Puji syukur kami penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkah rahmat dan hidayah-nya sehingga penulis mampu menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Penetapan Kode Anatomi Neoplasma Pada Triwulan I Di RSUD RAA Soewondo Pati Tahun Karya Tulis Ilmiah ini disusun guna sebagai salah satu syarat menyelesaikan program pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Penulis menyadari Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan berjalan dengan lancar tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. Ucapan terima kasih ini penulis berikan kepada : 1. Dr. dr. Sri Andarini Indraswari, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 2. Arif Kurniadi, S.Kom selaku Ketua Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. dr. Suworo Nurcahyono, M.KesDirektur RSUD RAA Soewondo Pati. 4. Mujianto, SKM selaku kepala bagian Rekam Medis RSUD RAA Soewondo Pati. 5. Dyah Ernawati, S.Kep, Ners, MKes sebagai dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah. 6. Segenap staf Rekam Medis RSUD RAA SoewondoPati dan semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan laporan praktik ini. Dalam pembuatan laporan ini, penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak terdapat kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis berharap pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang baik dan bersifat membangun agar penulisan ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semarang, 29 Juli 2016 Penulis

10 x Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2016 ABSTRAK INDAH RAHMAWATI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENETAPAN KODE ANATOMI NEOPLASMAPADA TRIWULAN I DI RSUD RAA SOEWONDO PATI TAHUN 2016 xviii + 54 hal + tabel + 3 gambar + 5 lampiran RSUD RAA Soewondo Pati adalah rumah sakit umum daerah Pati dengan tipe B. Rumah sakit ini dinilai cukup baik dalam melaksanakan rekam medis. Pada survey awal yang meninjau pelaksanaan rekam medis bagian koding ditemukan beberapa kode neoplasma yang tidak akurat. Dari 10 sampel DRM dengan kasus neoplasma ditemukan 30% kode tidak akurat dan 70% kode akurat dan 100% dari dokumen yang diambil tidak dituliskan kode morfologi. Hal ini dapat menyebabkan tidak akuratnya kode yang bisa berdampak tidak lengkapnya data sistem informasi, begitu pula pada aspek pembiayaan. Pada era BPJS, kode merupakan salah satu penentu tarif, begitu juga informasi di dalam dokumen harus lengkap dan berkesinambungan. Karena itu diperlukan penelitian untuk meninjau faktor-faktor yang mempengaruhi penetapan kode anatomi neoplasma. Jenis penelitian adalah penelitian deskriptif dengan metode observasi. Populasi adalah 10 koder dan 126 dokumen rekam medis pasien dengan kasus neoplasama pada triwulan I tahun Sampel sebanyak 56 dokumen rekam medis neoplasma. Hasil penelitian yaitu karakteristik koder sebesar 80% berumur tahun, 90% berjenis kelamin perempuan dan koder rata-rata sudah bekerja >10 tahun, 70% belum pernah mengikuti pelatihan koding dan hanya mengkode menggunakan ICD-10 volume 3. Dari 56 DRM hanya 17,85% kasus yang dilakukan pemeriksaan PA, 60,71% kasus dengan penulisan tidak jelas dan 57,57% kasus dengan diagnosis tidak lengkap. Keakuratan kode mencapaii 48,21% dan 51,78% lainnya dinyatakan tidak akurat. Saran bagi petugas untuk tetap menggunakan ICD-10 volume 1 dalam menetapkan kode, juga meneliti lembar-lembar lain yang mendukung penetapan diagnosis. Kata Kunci : kode anatomi neoplamsa, keakuratan. Kepustakaan : 16 ( )

11 xi ABSTRACT The Diploma Program on Medical Records and Health Information Faculty of Health Dian Nuswantoro University Semarang 2016 INDAH RAHMAWATI FACTORS AFFECTING DETERMINATION ANATOMIC CODE OF NEOPLASM ON THE FIRST QUARTER IN RAA SOEWONDO HOSPITAL PATI YEAR 2016 xviii + 54 pages + 14 tables + 3 pictures + 5 appendix RAA Soewondo Pati Hospital is a general hospital in area of Pati type B. The hospital was considered quite good in implementing medical record. In the initial survey were reviewed the implementation of the medical record coding section neoplasms found not accurate code. Of the 10 samples of medical record with neoplasm cases found 30% of code was inaccurate and accurate code was 70% and 100% of the documents did not write code of morphology. This can lead to inaccurate code that could affect incomplete information of data system, as well as on the financing aspects. In the era of BPJS, code is determinant of rates, so that information in the document should be complete and continuous. Therefore research was needed to review the factors that affect the determination of the anatomic code of neoplasm. This type of research was descriptive research with observation method. The population were 10 coders and 126 medical records documents of patients with neoplasm at first quarter of A sample of 56 medical records document of neoplasms. The results of the research that the characteristic of the coder is 80% aged years old, 90% were female and most coder already worked > 10 years, 70% had never attended training coding and coding process only use ICD-10 volume 3. From 56 DRM only 17.85% of the cases examined by PA, 60.71% of cases has unclear writing and 57.57% of diagnosis was not complete. The accuracy of the code reaches 48.21% and 51.78% were inaccurate. Suggestions for officers to keep using ICD-10 volume 1 to determine the code, also examined other sheets that support the determination of diagnosis. Keywords : anatomy code of neoplasm, accuracy Bibliography : 16( )

12 xii DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... i HALAMAN HAK CIPTA... ii HALAMAN PERSETUJUAN... iii HALAMAN PENGESAHAN...iv HALAMAN KEASLIAN PENELITIAN... v HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KTI...vi HALAMAN PERSEMBAHAN... vii DAFTAR RIWAYAT HIDUP... viii PRAKATA...ix ABSTRAK INDONESIA...xi ABSTRAK INGGRIS... xii DAFTAR ISI... xiii DAFTAR TABEL... xvi DAFTAR GAMBAR... xvii DAFTAR LAMPIRAN... xviii BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang... 2 B. Rumusan Masalah... 3 C. Tujuan Penelitian Tujuan Umum Tujuan Khusus... 3 D. Manfaat Penelitian... 4 E. Ruang Lingkup... 4 F. Keaslian Penelitian... 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 8 A. Rekam Medis... 8

13 xiii B. Koding C. Pengenlan ICD D. ICD Oncology E. Keakuratan Kode F. Kompetensi Perekam Medis G. Pengertian Neoplasma H. Kakteristik Koder BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Kerangka Konsep B. Jenis Penelitian C. Variabel Penelitian D. Definisi Operasional E. Polpulasi dan Sampel F. Instrumen Penelitian G. Metode Pengumpulan Data H. Pengolahan Data I. Analisis Data BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit B. Gambaran Unit Rekam Medis C. Hasil Penelitian Karakteristik Koder Penulisan Diagnosa Kelengkapan Hasil Patologi Anatomi Ketersediaan SOP Ketersediaan Sarana Dan Prasarana... 42

14 xiv 6. Keakuratan Kode BAB V PEMBAHASAN A. Karakteristik Koder B. Penulisan Diagnosa C. Kelengkapan Hasil Patologi Anatomi D. Ketersediaan SOP E. Ketersediaan Sarana Dan Prasarana F. Keakuratan Kode BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN... 55

15 xv DAFTAR TABEL Tabel 1.1 Keaslian Penelitian... 5 Tabel 3.1 Definisi Operasional Tabel 4.1 Karakteristik Koder Tabel 4.2 Standar Operasional Prosedur Tabel 4.3 keakuratan Kode anatomi Neoplasma... 42

16 xvi DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Kerangka Teori Gambar 3.1 Kerangka Konsep Gambar 4.1 Struktur Organisasi Rekam Medis RSUD RAA Soewondo Pati... 39

17 xvii DAFTAR LAMPIRAN 1. Lembar Kuisioner dan Pedoman Wawancara 2. Standar Operasional Prosedur 3. Lembar Observasi Penulisan Diagnosa 4. Hasil Observasi Ketersediaan Sarana Dan Prasarana 5. Lembar Observasi keakuratan Kode Anatomi Neoplasma

18 xviii DAFTAR SINGKATAN 1. RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah 2. DRM : Dokumen Rekam Medis 3. SOP : Standar Operasional Prosedur 4. BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 5. ICD-10 : International Statistical Classification and Related health Problem Tenth Revision 6. UGD : Unit Gawat Darurat 7. URM : Unit Rekam Medis 8. RL : Rekapitulasi Laporan 9. IGD : Instalasi Gawat darurat 10. KLL : Kecelakaan Lalu Lintas 11. RMIK : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 12. SIM RS : Sistem Informasi Menejemen Rumah Sakit 13. RI : Rawat Inap 14. INA-CBGs : Indonesian Case Base Groups 15. WHO : World Health Organization 16. PA : Patologi Anatomi 17. DTD : Daftar Tabulasi Dasar

19 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit mempunyai tugas dan fungsi utama sebagai tempat pelayanan kesehatan bagi masyarakat, selain itu rumah sakit dapat digunakan sebagai pelayanan rujukan medis spesialistik yang mempunyai fungsi utama menyediakan dan menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat penyembuhan dan pemulihan kesehatan juga berfungsi sebagai tempat pendidikan dan penelitian dan salah satu faktor yang ikut mendukung upaya tersebut adalah melalui penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit (1). Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan.kewenangan perekam medis salah satunya yaitu melaksanakan sistem klasisfikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminology yang benar. Perekam Medis dan Informasi Kesehatan disebutkan bahwa kompetensi pertama dari seorang petugas rekam medis adalah menentukan kode penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan (2).Acuan yang digunakan dalam pengkodean yaitu ICD-10 (Internatioanal of Diseases and Related Health Problem, Tenth Revision) dari WHO (3). Petugas koding atau yang biasa disebut koder harus mengetahui tata cara penggunaan buku pedoman dalam kodefikasi ICD-10 untuk menentukan kode diagnosis pasien. Neoplasma merupakan kasus yang dalam 1

20 2 pengkodeannya harus dibedakan dengan penyakit yang lain sesuai dengan kaidah yang ada di ICD.Pengkodean pada kasus neoplasma yang harus memandang dari tiga aspek yakni letak tumor, sifat tumor dan perangai/perilaku tumor (4). Dalam BAB II pada ICD-10 kode topografi dapat menggambarkan sifat neoplasma (ganas jinak, in situ, atau tidak pasti jenisnya), sedangkan dalam ICD-O sifat keganasan neoplasma dijelaskan pada kode morfologi yang lebih spesifik.kode morfologi memiliki lima digit kode antara M-8000/0 sampai M- 9989/3. Empat digitpertama mengindikasikan histologis yang spesifik sedangkan kode setelah garis miring (/) menunjukan kode sifat dan digit tambahan keenam menunjukan kode diferensiasi (5). Dalam hal ini tidak hanya faktor koder yang mempengaruhi penetapan kode. Ada beberapa faktor selain koder yakni penegakan diagnosa yang harus konsisten dengan informasi penunjang medis lainnya agar kode yang dituliskan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. Faktor yang ketiga ialah data patologi anatomi harus jelas dan spesifik, karena berdasarkan hasil patologi anatomi dapat diketahui derajat keganasan dari masing-masing kasus neoplasma (6). SOP (Standar Operasional Prosedur) merupakan faktor keempat yang berfungsi sebagai tolok ukur apakah pelaksanaan pengkodean sudah sesuai kebijakan yang berlaku atau belum. Faktor yang mempengaruhi penetapan kode yang terakhir yakni sarana dan prasarana. Dengan sarana dan prasarana yang lengkap seperti adanya ICD-10 dan ICD-O merupakan alat utama dalam penetapan kode neoplasma. RSUD RAA Soewondo Pati adalah rumah sakit umum daerah Pati dengan tipe B. Rumah sakit ini dinilai cukup baik dalam melaksanakan rekam medis. Pada survey awal yang meninjau pelaksanaan rekam medis bagian koding

21 3 ditemukan beberapa kode neoplasma yang tidak akurat. Dari 10 sampel DRM dengan kasus neoplasma ditemukan 30% DRM tidak akurat dan 70% DRM akurat dan 100% dari dokumen yang diambil tidak dituliskan kode morfologi. Hal ini dapat menyebabkan tidak akuratnya kode yang bisa berdampak tidak lengkapnya data system informasi, begitu pula pada pembiayaan. Karena di era BPJS ini kode merupakan salah satu penentu tarif, begitu juga informasi di dalam dokumen harus lengkap dan berkesinambugan. Maka dari itu diperlukan penelitian untuk meninjau faktor-faktor yang dapat mempengaruhi penetapan kode anatomidiagnosis neoplasma khususnya pada RSUD RAA Soewondo Pati. B. Rumusan Masalah Faktor apa saja yang mempengaruhi penetapan kode anatomi neoplasma di RSUD RAA Soewondo Pati? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi penetapan kode anatomi neoplasma di RSUD RAA Soewondo Pati tahun Tujuan Khusus a. Mendeskripsikan karakteristik koder yaitu umur, jenis kelamin, pendidikan, lama kerja dan pelatihan. b. Mendeskripsikan penulisan diagnose neoplasma di RSUD RAA Soewondo Pati. c. Mendeskripsikan kelengkapan hasil patologi anatomi.

22 4 d. Mendeskripsikan ketersediaan Standar Operasional Prosedur. e. Mendeskripsikan ketersediaan sarana dan prasarana. f. Mendeskripsikan keakuratan kode anatomi neoplasma. D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti Menambah ilmu pengetahuan rekam medis khususnya dalam menentukan kode neoplasama sesuai dengan kaidah yang berlaku dalam ICD-10 dan mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi akurasi kode neoplasma. 2. Bagi Akademi Menambah referensi tentang faktor-faktor yang mempengaruhi kode anatomi diagnosis neoplasma. 3. Bagi Rumah Sakit Sebagai evaluasi dalam pemberian kode neoplasma untuk meningkatakan tingkat akurasi. E. Lingkup Penelitian 1. Lingkup Keilmuan Penelitian ini termasuk lingkup ilmu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. 2. Lingkup Materi Penelitian ini berfokus pada lingkup materi kode neoplasma dilihat dari berbagai faktor yang mempengaruhi akurasinya.

23 5 3. Lingkup Lokasi Lingkup penelitian ini adalah di RSUD RAA Soewondo Pati. 4. Lingkup Objek Lingkup Objek Penelitian ini adalah koder, penulisan diagnosis, kelengkapan hasil patologi anatomi, ketersediaan SOP serta sarana dan prasarana Lingkup Waktu Penelitian ini dilakukan pada bulan Mei F. Keaslian Penelitian No Peneliti Judul Penelitian Metode Hasil 1 Deny Kartika sari 2 AyukDwi Lestari Keakuratan Kode Diagnosis Utama Neoplasma Penyakit Kandungan (Non Persalianan) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Berdasarkan ICD- 10 di RSUD Tugurejo Semarang Tahun 2007 Analisis Tingkat Pengetahuan Petugas Paramedis dan Non Paramedis Tentang Pengkodean Penyakit Di Puskesmas Mijen Kota Semarang Tahun 2011 Metode penelitian yang digunaka n adalah observasi dan pendekat an cross sectional Metode penelitian yang digunaka n adalah observasi dan pendekat an cross sectional Tingkat presentase akurasi kode diagnosis utama neoplasma penyakit kandungan (Non Persalinan) yaitu 2% akurat dan 98% tidak akurat Pengetahuan semua respon den sangat kurang, berdasarkan hasil kuisioner didapat skor minimal yaitu 13, skor maksimal 42, ratarata 19.60, median dan skor ideal 45.

24 6 3 Hanan Asmarati h 4 Kurnia Widawati,dkk. Analisa Keakuratan Kode Diagnosa Utama Neoplasma Yang Sesuai Dengan Kaidah Kode ICD- 10 Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSUD Tugurejo Semarang Periode Triwuan I Tahun 2014 Analisis Kodefikasi Diagnosis Utama Pasien Rawat Inap Kasus Carcinoma Cervix Uteri Unspecified Berdasarkan Icd-O Metode penelitian yang digunaka n adalah observasi dan pendekat an cross sectional Jenis penelitian ini adalah studi deskriptif dengan pendekat an retrospek tif Tingkat presentase akurasi kode 54,41 % dokumen rekam medis kodenya tidak akurat sedangkan 45,59% sisanya akurat Proses kodefikasi dokumen pasien rawat inap kasus carcinoma cervix uteri tahun 2013 sebanyak 193 dokumen dapat dibedakan menjadi 2 kode yaitu kode Topografi dan kode Morfologi. Kode yang sebelumnya unspecified kemudian diklasifikasikan ke beberapa kode yang lebih spesifik 5 Risa Umi Setiawati Tinjauan Akurasi Kode Diagnosa Utama Menurut Icd-10 Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Di Bkpm Wilayah Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014 Jenis penelitian yang digunaka n adalah penelitian explanato ry dengan metode observasi dan pendekat an cros Dari 100 dokumen rekam medis rawat jalan yang diteliti, didapatkan kode diagnosa utama yang akurat sebanyak 41 dokumen sedangkan yang tidak akurat sebanyak 59 dokumen.

25 7 sectional Perbedaanpenelitianinidenganpenelitiansebelumnyaialah lokasi dan waktu penelitian. Peneliatian ini dilakukan di RSUD RAA Soewondo Pati dan waktu penelitian pada tahun Variabel dalam penelitian ini adalah faktor-faktor yang mempengaruhi penetapan kode anatomi dengan variabel koder, penulisan diagnosa, kelengkapan hsail patologi anatomi, ketersediaan SOP, ketersediaan sarana dan prasarana.

26 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis Rekam Medis menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/2008 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. (7) Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusn baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku. (8) 2. Nilai Guna Rekam Medis Tujuan rekam medis mencantumkan nilai nilai yang di kenal dengan sebutan ALFREDS (Administrative, Legal, Financial, Research, Education, Documentation, And Service ) yaitu sebagai berikut : a. Administrative ( Aspek Administrasi) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung 8

27 9 jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. Legal ( Aspek Hukum ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. c. Financial ( Aspek Keuangan ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat di gunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan. d. Research ( Aspek Penelitian ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat di pergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. e. Education ( Aspek Pendidikan ) Suatau berkas rekam medis mempunyai niali pendidikan, karena isnya menyangkut data / informasi tentang perkembangan/ kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien informasi tersebut dapat di pergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan. f. Documentation (Aspek dokumentasi) Suatau berkas rekam medis mempunyai niali dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan

28 10 dan di pakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan. g. Service ( Aspek Medis ) Suatu berkas rekam medis mempunyai niali medis, karena catatan tersebut di pergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus di berikan seoarang pasein. (9) B. Koding 1. Pengertian koding Menurut Savitri Citra Budi Kegiatan pengkodean adalah pemberiaan penetapan kode denganmenggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angkayang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam codingmeliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan pengkodeantindakan medis. Tenaga medis sebagai pemberi kode bertanggungjawabatas keakuratan kode. (10) 2. Tujuan Koding Menurut Savitri Citra Budi Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision). Namun, di Indonesia sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk menggantikan ICD-9 pada tahun 1998 melalui SK Menkes RI

29 11 No.50/MENKES/KES/SK/I/1998. Sedangkan untuk pengkodean tindakan medis dilakukan menggunakan ICD-9-CM. (10)(11) 3. Tugas Pokok dan Fungsi Koding umum a. Menerima DRM dari bagian assembling b. Memberikan kode penyakit pasien dengan menggunakan ICD- X,memriakn kode tindakan pada pasien dengan menggunakan ICD- XI c. Menyerahkan ke bagian filling setelah di lakukannya kode. d. Jika pasien menggunakan jasa asuransi maka DRM di serahkan ke assembling dan jika sudah di kode akan di ambil oleh petugas bagian asuransi atau bpjs. C. Pengenalan ICD Pengertian ICD-10 adalah singkatan dari The international Statistical Classification of Disease an Releated Health Problem-10 th Revision. Fungsi dasar dari International Classification of Disease (ICD) adalah sebagai klasifikasi penyakit, cedera dan sebab kematian untuk tujuan statistic. ICD terdiri dari 3 volume : Volume 1 berisiskan klasifikasi utama, volume 2 merupakan pedoman bagi para pengguna ICD dan volume 3 adalah indeks alfabetik bagi klasifikasi. 2. Tujuan ICD a. Mempermudah perekam yang sistematis, analisis interpretasi dan perbandingan data morbiditas yang dikumpulkan dari berbagai daerah atau Negara pada saat yang berlainan.

30 12 b. Menerjemahkan diagnose penyakit dan masalah kesehatan lainnya dari kata-kata menjadi kode alfanumerik, sehingga mudah untuk penyimpanan. 3. Struktur dasar ICD-10 Struktur dasar ICD-10 dikembangkan berdasarkan klasifikasi yang disusun oleh William Farr, sebagai berikut : a. Penyakit-penyakit epidemic b. Penyakit-penyakit umum / konstitusional c. Penyakit-penyakit yang terlokalisir pada letak tertentu d. Penyakit-penyakit tumbuh kembang e. Cedera / luka 4. Volume dalam ICD-10 a. Struktur dan penggunaan volume 1 Bagian terbesar volume 1 memuat klasifikasi utama terdiri dari kategori 3 karakter dan tabulasi dari inclusion dan subkategori 4 karakter. Klasisfikasi dasar daftar dari kategori 3 karakter yang merupakan tingkat mendata untuk pelaporan kepada WHO (WHO Mortality Database) dan untuk komparasi internasional. Volume 1 juga berisikan hala-hal berikut ini : 1) Morfologi Neoplasma Klasisfikasi dari morfologi neoplasma ini (hal ) dapat digunakan bila perlu sebagai kode tambahan untuk mengklasisfikasi tipe morfologi neoplasma dengan beberapa pengecualaian, terklasifikasi dalam bab II hanyalah berdasarkan

31 13 perilaku dan letak anatomis (topografi). Kode morfologi tersebut sama dengan yang digunakan dalam adaptasi khusus berupa ICD for Oncology (ICD-O). 2) Daftar Tabulasi Khusus (special Tabulation List) Mengingat daftar 4 karakter penuh dari ICD dan bahkan daftar 3 karakter terlalu panjang untuk ditampilkan dalam tiap table statistic, sebagian besar rutin menggunakan daftar tabulasi yang menekan kondisi tunggal tertentu (certain single condition) dan mengelompokkan yang lain. Keempat daftar khusus untuk tabulasi mortalitas merupakan bagian integral dan ICD. Daftar 1 dan 2 untuk kematian umum sedang daftar 3 dan 4untuk anak dan bayi (usia 0-4). Ada juga daftar tabulasi khusus untuk morbiditas yang disusun di hal dari volume 1. Pedoman penggunaan yang tepat untuk berbagai tingkatan klasifikasi dan daftar tabulasi dalam seksi 5 dari volume tersebut. 3) Definisi Definisi yang ada di hal dari volume 1 telah diadopsi oleh The World Health Assembly dan disertakan untuk memfasilitasi komparabilitas data internasional. 4) Regulasi Nomenklatur (Nomenclature Regulation) Regulasi yang diadopsi oleh The World Assembly menetapkan tanggung jawab format dari Negara-negara anggota WHO mengenai penyakit dan sebab kematian, serta komplikasi dan publikasi statistic.(hal volume 1).

32 14 Volume 1 berisikan klasisfikasi yang menunjukkan kategorikategori dimana suatu diagnosis akan dialokasiskan guna mempermudah penyortiran dan perhitungan data untuk tujuan statistic. Volume tersebut juga dilengkapi dengan definisi-definisi dari isi tiap kategori, subkategori dan item dalam daftar tabulasi. Walaupun secara teoritis seorang koder dapat menemukan kode yang tepat dengan hanya menggunakan volume 1 saja, namun hal ini akan menyita waktu dan terkadang menimbulkan kesalahan koding. Sebagai pedoman menemukan klasisfikasi disediakan indeks alfabetik dalam volume 3. Pengenalan indeks akan memberikan informasi penting tentang keterkaitannya dengan penggunaan volume 1. Penggunaan ICD yang rutin dilakukan biasanya juga menyangkut pemilihan satu kondisi tunggal dari rekam medis atau sertifikat kematian bilamana ada lebih atau satu masukan. Aturan-aturan dalam seleksi yang berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas berada di salah satu bagian dalam volume 2. b. Struktur dan Penggunaan Volume 2 Volume 2 berisikan deskripsi tentang sejarah ICD berikut struktur dan prinsip klasifikasi, aturan-aturan yang berkaitan dengan koding morbiditas dan mortalitas, presertasi statistic serta petunjuk praktis bagi pengguna ICD agar dapat memanfaatkan klasifikasi ada sebaik-baiknya. Pengetahuan dan pemahaman tentang tujuan dan

33 15 struktur ICD sangat penting artinya bagi statistic dan analisis informasi kesehatan, serta petugas koding (koder). c. Struktur dan Penggunaan Volume 3 Pendahuluan dalam volume 3 berisikan instruksi penggunaan volume tersebut yang merupakan indeks alfabetik dari ICD-10. Instruksi ini harus dimengerti dengan baik sebelum mulai mengkode. Berikut deskripsi tentang struktur dan cara penggunaan volume 3. 1) Susunan Indeks Alfabetik Indeks alfabetik terbagi dalam 3 bagian sebagai berikut : a) Bagian I berisikan semua terminologi yang klasifikasi dalam baba I-XIX dan bab XXI, kecuali obat-obatan dan zat kimia lain. b) Bagian II merupakan indeks dari sebab luar morbiditas dan mortatalitas, berisikan semua terminology yang terklasifikasi dalam bab XX, kecuali obat-obatan dan zat kimia lain. c) Bagian III, tabel obat-obatan dan zat kimia lain, berisikan masing-masing substansi yang digunakan dalam koding keracunan dan efek samping yang ada dalam bab XIX dank ode dalam bab XX yang menunjukkan apakah keracunan tersebut tidak sengaja dilakukan (menyakiti diri sendiri), tak ditentukan atau merupakan efek samping dan substansi yang telah diberikan secara benar.

34 16 2) Struktur Dalam Indeks Indeks berisikan lead term yang diletakkan di bagian paling kiri dari kolom, disertai kata-kata lain ( modifier atau qualifiers ) pada berbagai tingkatan identitas di bawah lead term. Di bagian I, kata-kata yang diindentasi ini biasanya merupakan varietas letak anatomis, ada kondisi yang mempengaruhi koding, di bagian II menunjukkan berbagai tipe kecelakaan atau kejadian kendaraan yang terlibat, dll.modifiers yang tidak mempengaruhi kode muncu dalam kurung parenthases di belakang kondisi. 3) Nomor Kode Nomor kode yang mengikuti terminologi merujuk pada kategori dan sub kategori di mana terminlogi tersebut seharusnya terklasifikasi. Bila kode tersebut hanya memiliki 3 karakter, dapat diasumsikan bahwa kategori tersebut belum disubdivisikan. Pada beberapa keadaan dimana kategori sudah disubdivisikan akan disertai angka ke-4 menunjukkan adanya subdivisi yang masih harus ditemukan dalam volume 1. (11) D. ICD Spesialis Oncology 1. Adaptasi Spesialis Neoplasma Edisi kedua International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O), diterbitkan oleh WHO tahun 1990, dimaksudkan untuk penggunaan di tempat pencatatan kanker, bagian patologi, dan bagian lain yang mengkhususkan diri pada kanker. ICD-O merupakan klasifikasi beraksis kembar dengan sistem pengkodean untuk

35 17 topografi dan morfologi. Kode topografi menggunakan untuk hampir semua neoplasma, kategori-kategori 3- dan 4-karakter yang digunakan pada ICD-10 untuk neoplasma ganas (C00-C80). Jadi kode ICD-O memberikan kespesifikan yang lebih besar mengenai situs neoplama tidak-ganas dibandingkan dengan ICD-10. Kode morfologi memiliki 5 digit, empat digit pertama mengidentifikasikan jenis jaringan dan digit ke lima menunjukkan sifat neoplasma tersebut (ganas, in situ, jinak, dll). Kode morfologi ICD-O juga terdapat pada volume 1 ICD-10 dan ditambahkan pada entry yang sesuai pada volume 3. Tabel-tabel tersedia untuk perubahan kode ICD-O edisi kedua ke ICD-10 (12). 2. Blok Kategori Neopalsma Bab-bab dibagi atas bok-blok kategori 3-karakter yang homogen. Pada Bab II, sumbu pertama adalah sifat neoplasma, dan sumbu kedua berdasarkan tempat anatomisnya. C00-C97 Malignant neoplasms D00-D09 In situ neoplasms D10-D36 Benign neoplasms D37-D48 Neoplasms of uncertain or unknown behavior E. Keakuratan Kode Keakuratan kode diagnosis merupakan penulisan kode diagnosis penyakit yang sesuai dengan klasifikasi yang ada di dalam ICD-10. Kode dianggap tepat dan akurat bila 46 sesuai dengan kondisi pasien dengan segala tindakan yang terjadi, lengkap sesuai aturan klasifikasi yang

36 18 digunakan. Bila kode mempunyai 3 karakter dapat diasumsikan bahwa kategori tidak dibagi. Seringkali bila kategori dibagi, kode nomor pada indeks akan memberikan 4 karakter. Suatu dash pada posisi ke-4 (mis. O03.-) mempunyai arti bahwa kategori telah dibagi dan karakter ke-4 yang dapat ditemukan dengan merujuk ke daftar tabular. Sistem dagger ( ) dan asterisk (*) mempunyai aplikasi pada istilah yang akan diberi dua kode (WHO, 2004).Terincinya kode klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan dapat menyebabkan terjadinya kesalahan dalam menetapkan suatu kode. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan kesalahan dalam menetapkan kode berdasarkan hasil penelitian Institute of Medicine (Abdelhak, dkk, 2001) adalah: 1. Kesalahan dalam membaca diagnosis yang terdapat dalam berkas rekam medis, dikarenakan rekam medis tidak lengkap 2. Kesalahan dalam menentukan diagnosis utama yang dilakukan oleh dokter 3. Kesalahan dalam menentukan kode diagnosis ataupun kode tindakan 4. Kode diagnosis atau tindakan tidak valid atau tidak sesuai dengan isi dalam berkas rekam medis 5. Kesalahan dalam menuliskan kembali atau memasukkan kode dalam komputer. Kecepatan dan ketepatan pengodean dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis, yaitu: a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis; b. Tenaga rekam medis yang memberikan kode diagnosis;

37 19 c. Tenaga kesehatan lainnya yang terkait dalam melengkapi pengisian rekam medis. (13) F. Kompetensi Perekam Medis Berdasarkan Kepmenkes RI Nomor377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standarprofesi Perekam Medis, ada dua kategorikompetensi yang harus dimiliki oleh seorangperekam medis. Kategori kompetensitersebut adalah kompetensi pokok dankompetensi pendukung. Kompetensi pokokperekam medis dan informasi kesehatanmeliputi: 1. klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan serta tindakan medis; 2. aspek hukum dan etika profesi; 3. manajemen rekam medis dan informasi kesehatan; 4. menjaga mutu rekam medis; dan 5. statistik kesehatan. Kompetensi pendukung perekam medis dan informasi kesehatan meliputi: 1. manajemen unit kerja rekam medis; dan 2. kemitraan profesi. (7) G. Pengertian Neoplasma Neoplasma ialah masa jaringan yang abnormal, tumbuh berlebihan, tidak terkordinasi dengan jaringan normal dan tumbuh terusmenerus meskipun rangsang yang menimbulkan telah hilang. Sel neoplasma mengalami transformasi, oleh karena mereka terus- menerus membelah. Pada neoplasma, proliferasi berlangsung terus meskipun

38 20 rangsang yang memulainya telah hilang. Proliferasi demikian disebut proliferasi neoplastik, yang mempunyai sifat progresif,tidak bertujuan, tidak memperdulikan jaringan sekitarnya,tidak ada hubungan dengan kebutuhan tubuh dan bersifat parasitic. Sel neoplasma bersifat parasitic dan pesaing sel atau jaringan normal atas kebutuhan metabolismenya pada penderita yang berada dalam keadaan lemah. Neoplasma bersifat otonom karena ukurannya meningkat terus. Proliferasi neoplastik menimbulkan massa neoplasma, menimbulkan pembengkakan / benjolan pada jaringan tubuh membentuk tumor. 1. Tumor Jinak ( Benigna ) Tumor jinak tumbuhnya lambat dan biasanya mempunyai kapsul. Tidak tumbuh infiltratif, tidak merusak jaringan sekitarnya dan tidak menimbulkan anak sebar pada tempat yang jauh. Tumor jinak pada umumnya disembuhkan dengan sempurna kecuali yang mensekresi hormone atau yang terletak pada tempat yang sangat penting, misalnya disumsum tulang belakang yang dapat menimbulkan paraplesia atau pada saraf otak yang menekan jaringan otak. 2. Tumor ganas ( maligna ) Tumor ganas pada umumnya tumbuh cepat, infiltratif. Dan merusak jaringan sekitarnya. Disamping itu dapat menyebar keseluruh tubuh melalui aliran limpe atau aliran darah dan sering menimbulkan kematian.

39 21 3. Intermediate Diantara 2 kelompok tumor jinak dan tumor ganas terdapat segolongan kecil tumor yang mempunyai sifat invasive local tetapi kemampuan metastasisnya kecil.tumor demikian disebut tumor agresif local tumor ganas berderajat rendah. Sebagai contoh ialah karsinoma sel basal kulit. (14) H. Karakteristik Koder 1. Karakteristik Menurut Mathiue dan Zajac (1990), menyatakan bahwa karakteristik personal (individu) mencakup usia, jenis kelamin, masa kerja, tingkat pendidikan, suku bangsa, dan kepribadian. Robbins (2006), menyatakan bahwa faktor-faktor yang mudah didefinisikan dan tersedia, data yang dapat diperoleh sebagai besar dari informasi yang tersedia dalam berkas personalia seorang pegawai mengemukakan karakteristik individu meliputi usia, jenis kelamin, status perkawinan, banyaknya tanggungan dan masa kerja dalam organisasi. Dari pendapat diatas yang membentuk karakteristik individu dalam pelayanan meliputi [15] : a. Pendidikan Pendidikan berarti bimbingan yang diberikan oleh seseorang terhadap perkembangan orang lain menuju kearah suatu cita-cita tertentu. Pendidikan diperlukan untuk mendapatkan informasi atau

40 22 hal-hal yang menunjang kesehatan sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup. Pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup terutama dalam memotivasi untuk berperan serta dalam pembangunan kesehatan. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang, makin mudah menerima informasi sehingga makin meningkat pula kinerjanya. b. Umur Umur adalah usia seseorang yang dihitung sejak lahir sampai dengan batas akhir masa hidupnya. Semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berfikir dan bekerja. Dari segi kepercayaan masyarakat seseorang yang lebih dewasa akan lebih dipercaya dari orang yang belum cukup kedewasaannya. Demikian juga dengan umur pegawai dalam melakukan kegiatan pelayanan. Maka tua umur seseorang makin konstruktif dalam mengatasi masalah dalam pekerjaan, dan makin terampil dalam memberikan pelayanan pada klien. Alat ukur umur dibedakan berdasarkan umur muda 39 tahun dan umur dewasa 39 tahun. Pengukuran menggunakan nilai tengah dari umur tertinggi dan umur terendah. c. Masa kerja Pengalaman adalah guru yang baik, oleh sebab itu pengalaman identik dengan lama bekerja ( masa kerja ). Pengalaman

41 23 itu merupakan suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan dalam upaya meningkatkan pelayanan kepada pasien. Hal ini dilakukan dengan cara mengulang kembali pengalaman yang dihadapi pada masa yang lalu. Sehingga dapat dikatakan, semakin lama seseorang bekerja semakin baik pula dalam memberikan pelayanan. Perbedaan kelompok masa kerja dibedakan berdasarkan masa kerja baru 14 tahun dan masa kerja lama 14 tahun. Pengukuran menggunakan nilai tengah dari masa kerja tertinggi dan masa kerja terendah. d. Pelatihan Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia pelatihan adalah proses melatih, kegiatan, atau pekerjaan. Menurut Gornes ( 2003 ) pelatihan adalah setiap usaha untuk memperbaiki performasi pekerja pada suatu pekerjaan tertentu yang sedang menjadi tanggung jawabnya atau suatu pekerjaan yang ada kaitannya dengan pekerjaannya. Menurut Cut Zurnali (2004) tujuan pelatihan adalah agar pegawai atau karyawan dapat menguasai pengetahuan, keahlian, dan perilaku yang ditekankan pada program-program penelitian dan untuk diterapkan dalam aktivitas sehari-hari. Cut Zurnali menyatakan bahwa manfaat dari pelatihan yaitu : 1) Meningkatkan pengetahuan pegawai atau karyawan.

42 24 2) Membantu pegawai atau karyawan untuk memahami bagaimana bekerja secara efektif dalam tim untuk menghasilkan jasa dan produk yang berkualitas. 3) Mempersiapkan pegawai atau karyawan untuk dapat menerima dan bekerja secara lebih efektif satu sama lainnya, terutama dengan kaum minoritas dan wanita. Pelatihan dapat dikatakan berhasil apabila dalam diri pegawai atau karyawan terjadi proses transformasi dalam : 1) Peningkatan kemampuan dalam melaksanakan tugas. Perubahan perilaku yang tercermin pada sikap, disiplin, dan etos kerja. I. Kerangka Teori Penulisan Diagnosis Kelengkapan hasil patologi anatomi Karakteristik Petugas Koding : a. Pendidikan b. Pengalaman kerja c. pelatihan KODE ANATOMI NEOPLASMA Keakuratan kode anatomi neoplasma SARANA PRASARANA s a. ICD-10 b. ICD-O Ketersediaan Standar Operasional Prosedur

43 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Kerangka Konsep Faktor yang mempengaruhi akurasi kode : 1. Karakteristik Koder 2. Penulisan dignosis 3. Kelengkapan hasil patologi anatomi 4. Ketersediaan Standar Operasional Prosedur 5. Ketersediaan Sarana dan Prasrana Keakuratan Kode Anatomi Neoplasma Akurat Tidak akurat B. Jenis Penelitian Jenis penelitian yang digunakan yakni penelitian deskriptif dengan metode pendekatan cross sectional. C. Identifikasi Variabel 1. Karakteristik koder 2. Penulisan diagnosis neoplasma 3. Kelengkapan hasil patologi anatomi 4. Ketersediaan Standar Operasional Prosedur 5. Ketersediaan sarana dan prasarana 6. Keakuratan kode anatomi neoplasma 25

44 26 D. Definisi Operasional No Variabel Definisi Operasional 1 karakteristik koder Ciri-ciri yang melekat pada diri petugas koding berdasarkan hasil wawancara meliputi umur, jenis kelamin, pendidikan, lama kerja dan pelatihan. 2 Penulisan diagnose Hasil penulisan diagnose neoplasma oleh dokter mencakup kejelasan penulisan dan kelengkapan penulisan berdasarkan observsai DRM. 3 Kelengkapan hasil patologi anatomi Lengkap tidaknya hasil patologi anatomi terhadap kasus neoplasma yang terdapat dalam DRM berdasarkan hasil observasi DRM. 4 Ketersediaan SOP Penetapan kode neoplasma yang berlaku di RSUD RAA Soewondo Pati berdasarkan hasil observasi. 5 Ketersediaan Sarana dan Prasarana Ada tidaknya sarana dan prasarana dalam membantu penetapan kode neoplasma yaitu adalah ICD-10, ICD-O. 6 keakuratan kode anatomi neoplasma Hasil penilaian penetapan kode neoplasma oleh koder dibandingkan

45 27 penetapan mode oleh peneliti. E. Populasi dan sampel 1. Populasi Populasi penelitian adalah kasus neoplasma pada Triwulan I tahun 2016 dengan jumlah 126 kasus. 2. Sampel Sampel penelitian yaitu : Sampel penelitian ini berjumlah 56 kasus neoplasma yang diambil dari populasi yang berjumlah 126 kasus pada Triwulan I tahun Berikut adalah rumus menentukan jumlah sampel : Rumus sampel (n) yaitu n = N 1+N(d 2 ) Keterangan : n = jumlah sampel N= jumlah populasi d 2 = tingkat keakuratan 10% (0.1 2 ) Dari jumlah populasi 126, akan dihitung jumlah sampel populasi dengan penghitungan rumus n : n = N 1+N(d 2 ) = (0.01) = 126 2,26 = 55,7 = 56 kasus

46 28 F. Instrumen Penelitian 1. Observasi Cara mengumpulkan data dengan cara mengamati langsung dokumen pasien kasus neoplasma, SOP, sarana dan prasarana yang digunakan untuk membantu penetapan kode neoplasma di RSUD RAA Soewondo Pati. 2. Wawancara Cara pengumpulan data dengan cara bertanya secara langsung kepada petugas untuk mengetahui karakteristik koder. G. Metode Pengumpulan Data 1. Data Primer Cara pengumpulan data dengan pedoman wawancara yang sudah disiapkan oleh peneliti kepada koder untuk mengetahui karakteristik koder. 2. Data Sekunder Cara pengumpulan data dengan cara kajian terhadap dokumen rekam medis pasien kasus neoplasma, Standar Operasional Prosedur, sarana dan prasarana. H. Pengolahan Data 1. Editing Data yang telah diperoleh dari hasil penelitian kemudian dikoreksi.

47 29 2. Tabulasi Memasukkan data yang telah diperoleh dari penelitian ke dalam komputer agar memudahkan pengolahan. I. Analisis Data Data yang diperoleh dari hasil penelitian dianalisis secara deskriptif untuk menggambarkan keakuratan kode neoplasma kemudian dibandingkan dengan teori.

48 BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit 1. Sejarah Singkat Rumah Sakit RSUD RAA Soewondo Pati dibangun mulai tahun 1932, sumber dana pembangunan berasal dari Bupati Pati (RAA Soewondo), Sekretaris Daerah Kabupaten Pati (Aris Munandar), Penasehat Rumah Sakit (dr. Beerfoed) dan sumbangan masyarakat. RSUD RAA Soewondo Pati Merupakan rumah sakit rujukan regional Pati berdasarkan Keputusan Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan Nomor HK.02.03/I/0363/2015 tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan Provinsi Dan Rumah Sakit Rujukan Regional 2. Visi, Misi, Tata Nilai, Dan Tujuan Rumah Sakit a. V i s i : Rumah sakit rujuan utama dengan pelayanan paripurna yang menjadi kebanggaan masyarakat. b. M i s i : 1) Meningkatkan kualitas dan kuantitas sumber daya rumah sakit. 2) Memberikan pelayanan secara cepat, tepat, dan aman dilandasi moral dan etika profesi. 3) Mewujudkan pengelolaan rumah sakit dengan prinsip efektif dan efisien 4) Meningkatkan kesejahteraan dan kepuasan kerja karyawan c. Tata Nilai : 1) Keramahan 30

49 31 2) Kecepatan layanan 3) Kerja Keras 4) Kebersamaan 5) Optimis d. Tujuan : 1) Terwujudnya RSUD RAA.Soewondo Pati yang mempunyai fasilitas yang memadai serta memiliki sumber daya manusia yang profesional 2) Terwujudnya pelayanan kesehatan prima dengan biaya yang terjangkau oleh masyarakat serta memberikan kepuasan bagi pengguna jasa rumah sakit 3) Terwujudnya RSUD RAA.Soewondo Pati yang berperan aktif dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat 4) Terciptanya iklim kondusif yang menunjang daya saing rumah sakit. 3. Internal Rumah Sakit a. Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah Kabupaten Pati b. Kode rumah sakit : c. Kelas Rumah Sakit : Kelas B Non Pendidikan d. Luas tanah : m 2 Luas Bangunan : ,22 m 2 terdiri dari 94gedung. e. Komunikasi : 1) 2 (dua) unit PABX : 128 extension 2) (0295) hunting 5 line 3) 7 (tujuh) unit saluran

50 32 4) Nomor Saluran fax (0295) ) 6) Website : rsud.patikab.go.id 4. Eksternal Rumah Sakit a. Luas Wilayah Kabupaten Pati : Ha b. Secaraadministrasi terdiri dari 21 Kecamatan dan 406 desa/kelurahan c. Kependudukan (Sumber : BPS Pati per 31 Desember 2012) Jumlah penduduk : jiwa (Lk = , Pr = ) d. Batas-batas wilayah : - Sebelah Utara Kabupaten Jepara - Sebelah Selatan Kabupaten Purwodadi - Sebelah Timur Kabupaten Rembang - Sebelah Barat Kabupaten Kudus 5. Pelayanan Kesehatan RSUD RAA Soewondo Pati memiliki berbagai macam produk pelayanan kesehatan yang meliputi : a. Pelayanan Rawat Jalan 1) Klinik Penyakit Anak 2) Klinik Penyakit Dalam 3) Klinik Penyakit Paru 4) Klinik Bedah Umum 5) Klinik Bedah Orthopedi

51 33 6) Klinik Kebidanan & Kandungan. 7) Klinik Penyakit Kulit dan Kelamin 8) Klinik THT 9) Klinik Mata 10) Klinik Syaraf 11) Klinik Gigi dan mulut 12) Klinik Rehabilitasi Medik / Fisioterapi 13) Klinik VCT 14) Klinik Edukasi DM 15) Klinik Konsultasi: Gizi, Psikologi. 16) Klinik Jiwa 17) Klinik Tumbuh Kembang 18) Klinik Geriatri b. Pelayanan Rawat Inap 1) Klas perawatan sebanyak 346 tempat tidur yang terbagi : a) Klas VIP : 67 tempat tidur (19,37%) b) Klas I : 46 tempat tidur (13,29%) c) Klas II : 30 tempat tidur (8,67%) d) Klas III : 174 tempat tidur (50,29%) e) Non Klas : 29 tempat tidur (8,38%) 2) Nama ruang perawatan dan penyakit : a) Ruang Anggrek: Kebidanan,Penyakit Kandungan b) Ruang Boegenville : Bedah Pria, THT, Mata, Kulit c) Ruang Cempaka : Anak-anak

52 34 d) Ruang Dahlia : Dalam Pria, Saraf, Paru, Kulit e) Ruang Edelways : Bedah Anak & Wanita,THT,Mata, Kulit f) Ruang Flamboyan : Dalam Wanita, Paru, Syaraf, Kulit g) Ruang Catleya : Kebidanan, Penyakit Kandungan h) Ruang Teratai 2 : Dalam, Anak, Kulit, Saraf, Paru i) Ruang Teratai 4 : Bedah, Dalam, THT, Mata, Kulit, Saraf j) Ruang Wijayakusuma : Kecuali Penyakit Menular dan Kebidanan k) Ruang Melati : Penyakit Menular (isolasi) l) Ruang Gading : Kecuali anak-anak dan Kebidanan c. Pelayanan Instalasi terdiri: 1) Instalasi Gawat Darurat 2) Instalasi Kamar Bersalin 3) Instalasi Bedah Sentral 4) Instalasi Anestesi dan Reanimasi 5) Instalasi Rehabilitasi Medik 6) Instalasi Perinatal 7) Instalasi Perawatan Intensif 8) Instalasi Rawat Inap 9) Instalasi Rawat Jalan 10) Instalasi Farmasi 11) Instalasi Gizi 12) Instalasi Laboratorium

53 35 13) Instalasi Radiologi 14) Instalasi Sterilisasi 15) Instalasi Pemulasaraan Jenazah 16) Instalasi Linen 17) Instalasi Sanitasi 18) Instalasi Alkes 19) Instalasi Hemodialisa 20) Instalasi Pelayanan Penunjang Diagnostik 21) Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit 22) Instalasi Pendidikan dan Latihan 23) Instalasi Bank Darah d. Pelayanan Unggulan 1) Pelayanan Endoscopy 2) Pelayanan Laparascopy 3) Pelayanan Hemodialisa 4) Pelayanan Brain Mapping B. Gambaran Umum Unit Rekam Medis 1. Visi dan Misi Unit Rekam Medis a. Visi Unit Rekam Medis Mewujudkan rekam medis dan sistem informasi menejemen rumah sakit yang mampu mendukung proses pelayanan kesehatan di rumah sakit. b. Misi Unit Rekam Medis

54 36 Menyelenggarakan pengelolaan rekam medis dan sistem informasi menejemen rumah sakit sesuai standar di rumah sakit. 2. Tata Nilai dan Tujuan Unit Rekam Medis a. Tata Nilai Unit Rekam Medis 1) C : Cepat Memberikan pelayanan secara cepat kepada mitra kerja, pasien dan keluarga. 2) I : Inovatif Inovatif dalam pelayanan administratife dan informasi kesehatan 3) T : Tepat dan terpercaya Menunjang terciptanya tertib administrasi yang tepat dan terpercaya dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit 4) R : Rahasia Kerahasiaan informasi medis pasien aman dan terjaga dengan baik 5) A : Akurat Informasi yang dikeluarkan selalu akurat b. Tujuan Unit Rekam Medis Untuk meningkatkan kualitas dan mendukung proses pelayanan kesehatan di rumah sakit. 3. Fungsi dan Wewenang Unit Rekam Medis a. Fungsi Perencanaan

55 37 Menetapkan sasaran dan kebijakan program-program/ kegiatan di unit rekam medis RSUD RAA Soewondo Pati b. Fungsi Pengorganisasian Menetapkan format organisasi dan pengorganisasian kegiatan pelayanan dokumen rekam medis dan laporan hasil kegiatan pelayanan medis di unuit rekam medis c. Fungsi Kepemimpian Memotifasi dan membina staf dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan administrasi unit rekam medis d. Fungsi Pengawasan Mengevaluasi kualitas dan kuantitas kegiatan pelayanan dokumen medis dan pelaporan di unit rekam medis, serta evaluasi anggaran dan sumbernya e. Fungsi Pendidikan Dan Latihan Melakukan pendidikan dan latihan bagi tenaga-tenaga di lingkungan unit rekam medis, dlam rangka meningkatkan kemampuan sumber daya manusia f. Fungsi Penyuluhan Melakukan penyuluhan tentang materi-materi yang berkaitan dengan bidang tugas unit rekam medis kepada masyarakat rumah sakit.

56 38 2. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Gambar 4.1

57 39 C. Hasil Penelitian 1. Karakteristik Koder di RSUD RAA Soewondo Pati Dari hasil penelitian karakteristik koder di RSUD RAA Soewondo Pati dapat dilihat dari tabel berikut ini : Tabel 4.1 Hasil wawancara karakteristik koder di RSUD RAA Soewondo Pati 2016 No Karakteristik Petugas RM Jumlah (%) 1 Umur tahun 2 20% tahun 8 80% 2 Jenis kelamin Laki-laki 1 10% Perempuan 9 90% 3 Pendidikan terakhir D3 RMIK 9 90% S1 Kesehatan 1 10% 3 Lama kerja < 1 tahun 1 10% < 5 tahun 3 30% > 10 tahun 6 60% 5 Pelatihan koding Ya 3 30% Tidak 7 70% Sumber : data primer

58 40 Berdasarkan tabel diatas bahwa karakteristik koder sebagian besar berjenis kelamin 10% laki-laki dan 90% perempuan. Berdasarkan usia, sebagian besar berusia tahun dengan prosentase 80% dan 20% berusia tahun. Sebagian koder berpendidikan D3 RMIK dengan prosentase 90% dan 10% berpendidikan S1 Kesehatan Masyarakat. Berdasarkan pengalaman kerja koderrata-rata telah bekerja selama >10 tahun dengan prosentase 60% dan lainnya bekerja <5 tahun dengan prosentase 40%. Berdasarkan pernah mengikuti latihan koding sebagian besar belum pernah mengikuti latihan koding dengan prosentase 70%. 2. Penulisan Diagnosa Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada 56 sampel DRM, terdapat 39,29% DRM dengan tulisan yang jelas dan 60,71% DRM dengan penulisan tidak jelas karena diagnose sulit untuk dibaca. Dan dari total 56 sampel didapatkan 46,42% DRM dengan keterangan lengkap dan 53,57% diagnosa dengan keterangan tidak lengkap. Keterangan dinyatakan tidak lengkap karena tidak menuliskan letak yang lebih spesifik dan tidak menuliskan perangai dari tumor. 3. Kelengkapan Hasil Patologi Anatomi Berdasarkan 56 sampel yang diteliti terdapat 82,14% kasus yang tidak dilakukan pemeriksaan patologi anatomi dan hanya 17,85% kasus yang dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.

59 41 4. Ketersediaan Standar Operasional Prosedur Dari hasil pengamatan yang telah dilakukan oleh peneliti mendapatkan hasil berupa adanya Standar Operaisonal Prosedur untuk bagian koding dengan isi sebagai berikut : Tabel4.2 SOP Pemberian Kode Diagnosis RSUD RAA SOEWONDO PATI PEMBERIAN KODE DIAGNOSIS PENYAKIT No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 1/1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan: Direktur dr. SUWORO NURCAHYONO, M.Kes Pembina Utama Muda NIP Pemberian Kode Diagnosis Penyakit adalah penulisan kode diagnosis penyakit pasien berdasarkan buku ICD 10. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemberian kode diagnosis penyakit pasien. Peraturan Direktur RSUD RAA Soewondo Pati Nomor II/E/01/49/2015 Tentang Kebijakan Pelayanan RSUD RAA SOEWONDO Pati. Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis RSUD RAA SOEWONDO Pati. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD RAA SOEWONDO Pati. Buku ICD10. Petugas yang berwenang memberi kode diagnosis penyakit pasien adalah petugas koding(coder) Petugas koding menerima berkas rekam medis pasien pulang dari petugas analisa Assembling Petugas menuliskan kode diagnosis penyakit pada lembar resume pasien pulang Petugas coder menyerahkan berkas rekam medis yang sudah di kode kepada petugas entry coding Petugas menyerahkan berkas rekam medis ke petugas filling

60 42 UNIT TERKAIT Instalasi ruang rawat inap Poliklinik Verifikator Sumber : BPPRM RSUD RAA SOEWONDO Pati Tahun Ketersediaan Sarana Dan Prasarana Dari penelitian yang dilakukan untuk mencari tahu tentang sarana dan prasarana yang digunakan koder dalam membentu penegakan kode anatomi neoplasma didapatkan hasil bahwa sarana dan prasarana yang digunakan ialah ICD-10 volume 1 dan volume 3 tahun 2010 dan juga ICD elektronik. 6. Tingkat Keakuratan Kode Anatomi Neoplasma Dari 56 sampel yang diteliti untuk menguji keakuratan kode anatomi neoplasma didapatkan hasil sebagai berikut. Tabel 4.3 hasil perhitungan keakuratan kode anatomi neoplasma Keterangan Jumlah Kasus Prosentase Akurat 27 48,21% Tidak akurat 29 51,78% Total % Sumber : data primer Kode letak anatomi yang tidak akurat (51,78%) lebih besar daripada jumlah kode yang akurat (48,21%).

61 43

62 BAB IV PEMBAHASAN 1. Karakteristik Koder di RSUD RAA Soewondo Pati Menurut Mathiue dan Zajac (1990), menyatakan bahwa karakteristik personal (individu) mencakup usia, jenis kelamin, masa kerja, tingkat pendidikan, suku bangsa, dan kepribadian. Robbins (2006), menyatakan bahwa faktor-faktor yang mudah didefinisikan dan tersedia, data yang dapat diperoleh sebagai besar dari informasi yang tersedia dalam berkas personalia seorang pegawai mengemukakan karakteristik individu meliputi usia, jenis kelamin, status perkawinan, banyaknya tanggungan dan masa kerja dalam organisasi. Dari pendapat diatas yang membentuk karakteristik individu dalam pelayanan meliputi [15] : e. Pendidikan Pendidikan berarti bimbingan yang diberikan oleh seseorang terhadap perkembangan orang lain menuju kearah suatu cita-cita tertentu. Pendidikan diperlukan untuk mendapatkan informasi atau hal-hal yang menunjang kesehatan sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup. Pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup terutama dalam memotivasi untuk berperan serta dalam pembangunan kesehatan. Makin tinggi tingkat 43

63 44 pendidikan seseorang, makin mudah menerima informasi sehingga makin meningkat pula kinerjanya. f. Umur Umur adalah usia seseorang yang dihitung sejak lahir sampai dengan batas akhir masa hidupnya. Semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berfikir dan bekerja. Dari segi kepercayaan masyarakat seseorang yang lebih dewasa akan lebih dipercaya dari orang yang belum cukup kedewasaannya. Demikian juga dengan umur pegawai dalam melakukan kegiatan pelayanan. Maka tua umur seseorang makin konstruktif dalam mengatasi masalah dalam pekerjaan, dan makin terampil dalam memberikan pelayanan pada klien. Alat ukur umur dibedakan berdasarkan umur muda 39 tahun dan umur dewasa 39 tahun. Pengukuran menggunakan nilai tengah dari umur tertinggi dan umur terendah. g. Masa kerja Pengalaman adalah guru yang baik, oleh sebab itu pengalaman identik dengan lama bekerja ( masa kerja ). Pengalaman itu merupakan suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan dalam upaya meningkatkan pelayanan kepada pasien. Hal ini dilakukan dengan cara mengulang kembali pengalaman yang dihadapi pada masa yang lalu.

64 45 Sehingga dapat dikatakan, semakin lama seseorang bekerja semakin baik pula dalam memberikan pelayanan. Perbedaan kelompok masa kerja dibedakan berdasarkan masa kerja baru 14 tahun dan masa kerja lama 14 tahun. Pengukuran menggunakan nilai tengah dari masa kerja tertinggi dan masa kerja terendah. h. Pelatihan Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia pelatihan adalah proses melatih, kegiatan, atau pekerjaan. Menurut Gornes ( 2003 ) pelatihan adalah setiap usaha untuk memperbaiki performasi pekerja pada suatu pekerjaan tertentu yang sedang menjadi tanggung jawabnya atau suatu pekerjaan yang ada kaitannya dengan pekerjaannya. Dari hasil penelitian karakteristik koder di RSUD RAA Soewondo Pati didapatkan hasil bahwa karakteristik koder sebagian besar berumur tahun, 90% berjenis kelamin perempuan, sudah bekerja lebih dari 10 tahun dan lulusan D3 Rekam Medis. Namun di RSUD RAA Soewondo Pati hal itu bukan menjadi salah satu acuan tentang seberapa besar pengetahuan petugas tentang kode anatomi neoplasma. Karena, sebagian koder yang telah diwawancara menunjukkan bahwa hampir sebagian besar tidak begitu paham dengan peberian kode untuk kasus neoplasma meskipun dengan pengalaman kerja yang cukup lama. Dari hasil wawancara juga didapatkan hasil bahwa 70% dari koder tidak pernah mengikuti pelatihan koding, khususnya kode neoplasma. Kurangnya pelatihan dapat mengakibatkan kurangnya pengetahuan koder. Meskipun koder berpendidikan terakhir D3 RMIK. Kurangnya pengetahuan koder berakibat pada penentuan kode, terutama dalam

65 46 penetapan kode anatomi neoplasma yang prosedurnya berbeda dengan kode penyakit lain. 2. PenulisanDiagnosa Edisi kedua International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O), diterbitkan oleh WHO tahun 1990, dimaksudkan untuk penggunaan di tempat pencatatan kanker, bagian patologi, dan bagian lain yang mengkhususkan diri pada kanker. ICD-O merupakan klasifikasi beraksis kembar dengan sistem pengkodean untuk topografi dan morfologi. Kode topografi menggunakan untuk hampir semua neoplasma, kategori-kategori 3- dan 4-karakter yang digunakan pada ICD-10 untuk neoplasma ganas (C00-C80). Jadi kode ICD-O memberikan kespesifikan yang lebih besar mengenai situs neoplama tidak-ganas dibandingkan dengan ICD-10 (12). Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada 56 sampel DRM yang diamati, terdapat 39,29% DRM dengan tulisan yang jelas dan 60,71% DRM dengan penulisan tidak jelas. Tidak jelas yang dimaksudkan adalah tulisan sulit untuk dibaca. Hal ini dapat mengakibatkan kesalahan koder dalam membaca diagnosis. Kesalahan dalam membaca diagnosis sangat mempengaruhi penentuan kode, bisa terjadi salah presepsi antara koder dengan tulisan dokter dengan. Dan dari total 56 sampel yang diamati didapatkan 46,42% DRM dengan keterangan lengkap dan 53,57% diagnosa dengan keterangan tidak lengkap. Tidak lengkap yang dimaksudkan adalah tidak terdapat kode yang spesifik. Misalkan pada kasus ca mammae, tidak dituliskan apakah letaknya pada skin, tail, inner,

66 47 lower dan begitu pula pada kasus ca abdomen tidak dituliskan apakah letaknya pada cavity, organ, viscera dan wall. Hal itu mengakibatkan tidak spesifiknya kode yang ditetapkan oleh koder. Selain itu, dari hasil wawancara juga tedapat DRM yang diagnosanya tidak dituliskan oleh dokter. 3. Kelengkapan Hasil Patologi Anatomi Dalam hal ini tidak hanya factor koder yang mempengaruhi penetapan kode.ada beberapa factor selain koder yakni penegakan diagnosa yang harus konsisten dengan informasi penunjang medis lainnya agar kode yang dituliskan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. Faktor yang ketiga ialah data patologi anatomi harus jelas dan spesifik, karena berdasarkan hasil patologi anatomi dapat diketahui derajat keganasan dari masing-masing kasus neoplasma (6). Berdasarkan 56 sampel yang diteliti terdapat 82,14%kasus yang tidak dilakukan pemeriksaan patologi anatomi dan hanya 17,85% kasus yang dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. Hal ini disebabkan karena tidak adanya dokter spesialis oncology. Hasil PA diperoleh dari rumah sakit tingkat lanjut yang sudah mempunyai alat-alat kesehatan yang sudah memadai. Menurut hasil wawancara, hanya sedikit kasus yang terdapat hasil patologi anatomi. Dan hanya kasus tertentu yang ada hasil patologi anatominya, misalnya kasus tumor yang dicurigai ganas.kelengkapan hasil patologi anatomi dapat mempengaruhi keakuratan kode karena dalam hasil pataologi anatomi dapat diketahui

67 48 derajat keganasan dari neoplasma. Dengan adanya hasil patologi anatomi, informasi yang dihasilkan dapat dipertanggung jawabkan. b. Ketersediaan Standar Operasional Prosedur Sebagaimana disebutkan pada PERMENKES 340 tahun 2010 bahwa Administrasi dan manajemen terdiri dari struktur organisasi dan tata laksana. Tata laksana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tatalaksana organisasi, standar pelayanan, standar operasional prosedur (SPO), Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS), hospital by laws dan Medical Staff by laws. (15) Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, Standar Operasional yang ada di RSUD RAA Soewondo Pati sudah tersedia SOP tentang pemberian kode diagnosis. Namun, menurut hasil wawancara dari sebagian petugas koder, hampir rata-rata petugas tidak mengetahui adanya SOP. Padahal SOP adalah pedoman dalam melaksanakan tugas.dan menurut hasil observasi mengenai isi SOP pemberian kode diagnosis terdapat beberapa hal yang kurang jelas yakni belum terdapat perbedaan SOP antara pemberian kode diagnosis neoplasma dengan diagnosis lainnya. Karena menurut prosedur pemberian kode anatomi neoplasma berbeda dengan pemberian kode kasus lain. c. Ketersediaan Sarana Dan Prasarana Pengertian ICD-10 adalah singkatan dari The international Statistical Classification of Disease an Releated Health Problem-10 th

68 49 Revision. Fungsi dasar dari International Classification of Disease (ICD) adalah sebagai klasifikasi penyakit, cedera dan sebab kematian untuk tujuan statistic. ICD terdiri dari 3 volume : Volume 1 berisiskan klasifikasi utama, volume 2 merupakan pedoman bagi para pengguna ICD dan volume 3 adalah indeks alfabetik bagi klasifikasi. (11) Edisi kedua International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O), diterbitkan oleh WHO tahun 1990, dimaksudkan untuk penggunaan di tempat pencatatan kanker, bagian patologi, dan bagian lain yang mengkhususkan diri pada kanker. ICD-O merupakan klasifikasi beraksis kembar dengan system pengkodean untuk topografi dan morfologi. Kode topografi menggunakan untuk hamper semua neoplasma, kategori-kategori 3- dan 4-karakter yang digunakan pada ICD-10 untuk neoplasma ganas (C00-C80). Jadi kode ICD-O memberikan kespesifikan yang lebih besar mengenai situs neoplasma tidak-ganas dibandingkan dengan ICD-10. (12) Dari penelitian yang dilakukan untuk mencari tahu tentang sarana dan prasarana yang digunakan koder dalam membantu penegakan kode anatomi neoplasma didapatkan hasil bahwa sarana dan prasarana yang digunakan hanyalah menggunakan ICD-10volume 1 dan volume 3 tahun 2010.Namun menurut hasil wawancara sebagian besar koder tidak mengcross check kode pada ICD volume 1. Hal ini harus diperhatikan karena biasanya terdapat keterangan lebih lanjut pada volume 1 untuk dapat membantu menentukan kode. Selain menggunakan ICD manual, banyak juga petugas koding yang menggunakan ICD elektronik dengan alasan lebih cepat dalam menentukan kode.

69 50 d. Tingkat Keakuratan Kode Anatomi Neoplasma Menurut hasil penelitian dengan jumlah 56 sampel yang diteliti untuk menguji keakuratan kode anatomi neoplasma didapatkan hasil bahwa kode yang akurat sebesar 48,21%. Sedangan kasus dinyatakan tidak akurat sebesar 51,78%. Jika semakin banyaknya kode yang tidak akurat, dikhawatirkan dapat merugikan rumah sakit.karena di era BPJS, kode adalah salah satu penentu tarif. Selain itu, ketepatan kode harus diperhatikan agar sistem informasi yang dihasilkan juga dapat dipertanggung jawabkan.selain itu, dari hasil wawancara mendapatkan hasil bahwa sebagian besar koder hanya memberikan kode sesuai tulisan dokter tanpa mengkaji ulang lembar anamnesa, laporan pemeriksaan penunjang dan lembar lain yang dapat mempengaruhi akurasi kode. padahal setelah di amati terdapat keterangan yang lebih spesifik pada lembar anamnesa dari pada diagnosa yang hanya dituliskan dokter pada lembar resume keluar. Sesuai dengan pernyataan menurut Savitri Citra Budi Kegiatan pengkodean adalah pemberiaan penetapan kode dengan menggunakan 45 huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan pengkodean tindakan medis. Tenaga medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas keakuratan kode (10). Mungkin bias mulai menggunakan kode morfologi pada kasus neoplasma untuk bias mengetahui lebih detail perangai dan jenis dari tumor. Selain itu system informasi bias lebih lengkap.

70 BAB VI PENUTUP 1. Simpulan Dari pembahasan dapat ditarik beberapa kesimpulan sebagai berikut : a. Sebesar 80% koder berumur tahun, 90% koder berjenis kelamin perempuan dan sebagian besar koder bekerja lebih dari 10 tahun dan belum pernah mengikuti pelatihan koding. Minimya pelatihan koding ini mengakibatkan kurangnya pengetahuan koder dalam menetapkan kode khususnya kode anatomi neoplasma. b. Dari 56 sampel hanya 60,71% diagnosa dengan penulisan tidak jelas atau sulit untuk dibaca dan 53,57% diagnosa dengan keterangan tidak lengkap. Tidak jelasnya penulisan diagnosa dapat menyababkan kesalahan dalam membeca diagnose yang tentu berakibat pula dengan penentuan kode. sedangkan ketidaklengkapan diagnose dapat berakibat pada tidak spesifiknya kode. c. Kasus neoplasma yang dilakukan pemeriksaan patologi anatomi sebesar 17,85%. d. Standar Operasional Prosedur yang ada tidak dipublikasi yang mengakibatkan ketidaktahuan petugas. Dan belum ada spesifikasi isi tentang penyakit apa yang menggunakan standar tersebut. e. Sarana dan prasarana yang digunakan dalam menentukan kode neoplasma ICD-10 volume 1 dan volume 3 tahun 2010 dan juga ICD elektronik. f. Ketidakakuratan kode anatomi neoplasma mencapai 51,78%. 51

71 52 2. Saran a. Untuk Manajemen Rumah Sakit 1) Mengadakan evaluasi terhadap tulisan dokter mengenai kelengkapan dan kejelasan dalam penulisan diagnose agar tidak terjadi perbedaan presepsi. 2) Meningkatakan fungsi kerja assembling untuk mengecek DRM dengan analisa kuantitatif dan kualitataif. 3) Membuat SOP pemberian kode diagnosis dengan keterangan diagnosis yang yang perlu prosedur khusus dan menjelaksan langkah-langkah yang berbeda sesuai jenis kasus. 4) Menambah motivasi kepada SDM agar tercapai kinerja yang maksimal. Misalnya dengan system reward and punishment. b. Untuk Manajemen Rekam Medis 1) Mengikuti pelatihan koding terutama untuk kasus neoplasma. 2) Mengadakan rapat atau workshop antara koder dengan koder agar tidak ada masalah lagi mengenai diagnose yang tidak jelas maupun tidak lengkap. 3) Koder harus lebih memperhatikan lagi hasil PA dalam menetapkan kode. 4) Kepala URM harus memberi tahu tentang pedoman kerja berupa SOP pemberian kode diagnosis kepada koder.

72 53 5) Dalam pemberian kode, koder harus memperhatikan pula perjalanan penyakit dan mengecek kode yang sudah ditulis pada ICD-10 Volume 1.

73 54 Daftar Pustaka 1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Dirjen Pelayanan Medis Pedoman Pengeloaan Rekam Medis Rumah Sakit D Indonesia. Revisi V.Jakarta Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Dirjen Pelayanan Medis Pedoman Pengeloaan Rekam Medis Di Rumah Sakit Indonesia. Jakarta Yuliani, Novita Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit Commotio Cerebri Pasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 Rekam Medik Di Rumah Sakit Islam Klaten Purbandari, Hanan Asmaratih Analisa Keakuratan Kode Diagnosis Utama Neoplasma Yang Sesuai Dengan Kaidah Kode ICD-10 Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di RSUD Tugurejo Semarang Periode Triwulan I Tahun Maesaroh, L., et.al (2010). Analisis Kelengkapan Kode Klasifikasi Dan Kode Morphology Pada Diagnosis Carcinoma Mammae Berdasarkan Icd-10 Di Rsud Kabupaten Karanganyar Tahun Widawati, Kurnia., dkk Analisis Kodefikasi Diagnosis Utama Pasien Rawat Inap Kasus Carcinoma Cervix Uteri Unspecified Berdasarkan Icd-O. 7. DEPKES RI. PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III Depkes RI Direktorat Jenderal Medik.1997.Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi I. Jakarta.

74 55 9. Budi, Savitri Citra,MPH Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Quantum Sinergis Media. Jogjakarta Tersedia: World Health Organization, ICD, Volume 2 : Instruction Manual, Geneva, 1993 : pp, World Health Organization International Classification of Disease and Releated Health Problem. Geneva: WHO 12. Ergin Yulianti, dkk. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit Bronchitis Pada Pasien Rawat Inap Tersedia : ELETAL-Ayly_Soekanto.pdf Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RSUD RAA Soewondo Pati. Pati Standar Operasiaonal Prosedur RSUD RAA Soewondo Pati. Pati. 2015

75 56

76 57 A. Karakteristik Responden Karakteristik Koder No Responden : 01 Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 34tahun Lama Bekerja : 15 tahun Pendidikan Terakhir : D3 Rekam Medis Jabatan Di Rumah Sakit : koder BPJS Pelatihan Kode yang pernah diikuti : 1. CCGD tahun 2010 Hasil Wawancara Dengan Koder Tentang Penetapan Kode Anatomi Neoplasma a. No Responden : 01 1) Apakah anda tahu apa saja yang harus diperhatikan dalam mengkode kasus neoplasma? Jawaban : saya sendiri tidak begitu paham dengan pemberian kode neoplasma. Harus tahu morfologinya, topografi dan behaviournya. 2) Dalam mengkode neoplasma apakah anda hanya memberi kode sesuai diagnosa yang ditulis dokter? Jawaban : tidak, karena kita harus melihat hasil patologi anatominya, meskipun sebagian besar banyak yang tidak menggunakan hasi PA. 3) Menurut anda kira-kira apa penyebab ketidaklengkapan hasil PA?

77 58 Jawaban : Karena di RSUD sini belum ada dokter spesialis oncology, jadi biopsy harus dikirim ke RSDK untuk kemudian dicek hasil PA. 4) Apakah ada Standar Operasional Prosesdur dalam melaksanakan tugas sebagai koder? Jawaban : mungkin ada, namun saya belum pernah tahu. 5) Sarana dan prasarana apa saja yang membantu anda dalam menetapkan kode diagnosa kasus neoplasma? Jawaban : hanya menggunakan ICD-10 6) Kendala apa yang anda temui saat pemberian kode? Jawaban : biasanya karena tulisan dokter tidak bisa dibaca, terkadang ada informasi tidak sinkron.

78 59 Karakteristik Koder No Responden : 02 Jenis Kelamin :Perempuan Umur : 37 tahun Lama Bekerja : 16 tahun Pendidikan Terakhir : D3 Rekam Medis Jabatan Di Rumah Sakit : koder Umum Pelatihan Kode yang pernah diikuti : CCGD tahun 2015 Hasil Wawancara Dengan Koder Tentang Penetapan Kode Anatomi Neoplasma b. No Responden : 02 1) Apakah anda tahu apa saja yang harus diperhatikan dalam mengkode kasus neoplasma? Jawaban : saya sendiri tidak terlalu paham dengan pemberian kode neoplasma. Di sini yang dikode hanya kode tunggal. 2) Dalam mengkode neoplasma apakah anda hanya memberi kode sesuai diagnosa yang ditulis dokter? Jawaban : tidak, karena kita harus melihat hasil patologi anatominya, meskipun sebagian besar banyak yang tidak menggunakan hasi PA. 3) Menurut anda kira-kira apa penyebab ketidaklengkapan hasil PA? Jawaban : hasil PA dari RSDK, tidak semua kasus diberi hasil PA 4) Apakah ada Standar Operasional Prosesdur dalam melaksanakan tugas sebagai koder? Jawaban : ada

79 60 5) Sarana dan prasarana apa saja yang membantu anda dalam menetapkan kode diagnosa kasus neoplasma? Jawaban : hanya menggunakan ICD-10 6) Apa kendala anda saat menetapkan kode? Jawaban : tulisan dokter tidak bisa dibaca, terkadang malah tidak diisi.

80 61 Karakteristik Koder No Responden : 03 Jenis Kelamin :Perempuan Umur : 35 tahun Lama Bekerja : 15 tahun Pendidikan Terakhir : D3 Rekam Medis Jabatan Di Rumah Sakit : Staff Rekam Medis Pelatihan Kode yang pernah diikuti : - Hasil Wawancara Dengan Koder Tentang Penetapan Kode Anatomi Neoplasma No Responden : 03 1) Apakah anda tahu apa saja yang harus diperhatikan dalam mengkode kasus neoplasma? Jawaban : Di sini yang dikode hanya kode letak, jadi saya kurang paham. 2) Dalam mengkode neoplasma apakah anda hanya memberi kode sesuai diagnosa yang ditulis dokter? Jawaban : iya 3) Menurut anda kira-kira apa penyebab ketidaklengkapan hasil PA? Jawaban : hasil PA jarang ada 4) Apakah ada Standar Operasional Prosesdur dalam melaksanakan tugas sebagai koder? Jawaban : tidak ada 5) Sarana dan prasarana apa saja yang membantu anda dalam menetapkan kode diagnosa kasus neoplasma? Jawaban : hanya ICD-10

81 62 6) Apa kendala anda saat menetapkan kode? Jawaban : tulisan dokter tidak bisa dibaca, terkadang malah tidak diisi.

82 63 Karakteristik Koder No Responden : 04 Jenis Kelamin :Perempuan Umur : 35 tahun Lama Bekerja : 14 tahun Pendidikan Terakhir : D3 Rekam Medis Jabatan Di Rumah Sakit : Koder Pelatihan Kode yang pernah diikuti : CCGD tahun ) Apakah anda tahu apa saja yang harus diperhatikan dalam mengkode kasus neoplasma? Jawaban : saya tidak terlalu paham dengan kode neoplasma 2) Dalam mengkode neoplasma apakah anda hanya memberi kode sesuai diagnosa yang ditulis dokter? Jawaban : iya, itu masih lumayan ditulis dioagnosanya, biasanya dikosongi. 3) Menurut anda kira-kira apa penyebab ketidaklengkapan hasil PA? Jawaban : hasil PA tidak banyak di sini. 4) Apakah ada Standar Operasional Prosesdur dalam melaksanakan tugas sebagai koder? Jawaban : mungkin ada, tapi saya tidak pernah melihat. 5) Sarana dan prasarana apa saja yang membantu anda dalam menetapkan kode diagnosa kasus neoplasma? Jawaban :ICD-10 6) Apa kendala anda saat menetapkan kode? Jawaban : tulisan dokter tidak bisa dibaca, terkadang malah tidak diisi.

83 64 Karakteristik Koder No Responden : 05 Jenis Kelamin :laki-laki Umur : 25 tahun Lama Bekerja : 3 tahun Pendidikan Terakhir : D3 Rekam Medis Jabatan Di Rumah Sakit : staff Rekam Medis Pelatihan Kode yang pernah diikuti : - Hasil Wawancara Dengan Koder Tentang Penetapan Kode Anatomi Neoplasma 1) Sarana apa yang anada gunakan untuk memberi kode anatomi neoplasma? Jawaban : hanya ICD-10 dibantu dengan ICD elektronik 2) Kendala apa saja yang anda temukan pada saat memberi kode? Jawaban : terkadang tulisan dokter tidak bisa dibaca 3) Apakah ada SOP untuk petugas koding? Jawaban : saya kurang tahu mengenai hal itu 4) Apakah anda meninjau ulang pada ICD-10 volume 1 pada saat memberikan kode? Jawaban : kadang-kadang

84 65 Karakteristik Koder No Responden : 06 Jenis Kelamin :perempuan Umur : 31tahun Lama Bekerja : 10 tahun Pendidikan Terakhir : D3 Rekam Medis Jabatan Di Rumah Sakit : staff Rekam Medis Pelatihan Kode yang pernah diikuti : - Hasil Wawancara Dengan Koder Tentang Penetapan Kode Anatomi Neoplasma 1) Sarana apa yang anada gunakan untuk memberi kode anatomi neoplasma? Jawaban : ICD elektronik 2) Kendala apa saja yang anda temukan pada saat memberi kode? Jawaban : tulisan dokter tidak bisa dibaca, bahkan ada yang diagnosanya tidak ditulis 3) Apakah ada SOP untuk petugas koding? Jawaban : tidak ada 4) Apakah anda meninjau ulang pada ICD-10 volume 1 pada saat memberikan kode? Jawaban : kadang-kadang

85 66 Karakteristik Koder No Responden : 07 Jenis Kelamin :perempuan Umur : 34 tahun Lama Bekerja : 1 tahun Pendidikan Terakhir : D3 Rekam Medis Jabatan Di Rumah Sakit : staff Rekam Medis Pelatihan Kode yang pernah diikuti : - No Responden : 08 Jenis Kelamin :perempuan Umur : 34 tahun Lama Bekerja : 3 tahun Pendidikan Terakhir : D3 Rekam Medis Jabatan Di Rumah Sakit : staff Rekam Medis Pelatihan Kode yang pernah diikuti : - No Responden : 09 Jenis Kelamin :perempuan Umur : 30 tahun Lama Bekerja : 3 bulan Pendidikan Terakhir : SKM Jabatan Di Rumah Sakit : staff Rekam Medis Pelatihan Kode yang pernah diikuti : - No Responden : 10 Jenis Kelamin :perempuan Umur : 33 tahun Lama Bekerja : 14 tahun Pendidikan Terakhir : D3 Rekam Medis Jabatan Di Rumah Sakit : staff Rekam Medis Pelatihan Kode yang pernah diikuti : -

86 67 C. Tabel Observasi Penulisan Diagnosa Neoplasma Di RSUD RAA Soewondo Pati NO NO RM Diagnosa Utama Penulisan Diagnosa Keterangan Jelas Tidak Lengkap Tidak jelas lengkap ( ) ( ) ( ) ( ) XX Tumor intra abdomen XX Tumor intra abdomen Tulisan sulit dibaca dan tidak menunjukkan letak yang lebih spesifik Tulisan sulit dibaca dan tidak menunjukkan letak yang lebih spesifik XX Ca sinunassal XX Ca cervix XX Myoma uteri XX P 3 A 0 dengan myoma uteri XX Cysta ovary dekstra Tulisan sulit dibaca dan tidak menunjukkan letak yang lebih spesifik XX Myoma uteri XX Polyp nasal Tidak menuliskan diagnose

87 XX Kistoma uteri Tidak menuliskan sifat tumor XX Ca Nasopharyng Tidak dituliskan letak spesifik XX Cysta ovary XX Benign neoplasma of ovary XX Polyp of endometrium Tidak menuliskan adanya massa tumor XX Cysta ovary XX Ca nasopharing XX Suspect ca nasopharing Tidak menuliskan sifat tumor XX Ca mammae dextra Pada PA ada keterangan carcinoma ductus invasive grade II XX Ca cholangio Tulisan sulit dibaca XX Tumor mammae dextra XX Soft tissue tumor Pada perjalanan penyakit tertulis soft tissue tumor axila jinak

88 XX Suspect ca bulli (bladder) curiga jinak Tulisan sulit dibaca XX Tumor phyllodes XX Tumor maxilla sinistra jinak XX Tumor mammae dextra Tulisan sulit dibaca Tulisan sulit dibaca dan tidak menuliskan letak spesifik XX Hepatoma XX Tumor mammae dextra XX Tumor mammae curiga jinak Tulisan sulit dibaca dan tidak menyebutkan letak spesifik Tulisan sulit dibaca dan tidak menyebutkan letak spesifik XX Ca nasopharing XX Ca abdomen Pada perjalanan penyakit tertulis ca pada dinding perut XX Tumor mammae sinistra Tidak menuliskan adanya keganasan invasive ductus kiri grade 1

89 XX Uterus myomatosis XX Soft tissue tumor para analysed XX Tumor pada bibir tidak menuliskan sifat tumor \ XX Tumor mammae Tidak menuliska letak spesifik XX Tumor phyllodes XX Tumor endodermal sinus Tulisan sulit dibaca dan tidak menuliskan kelamin laki-laki XX Tumor mammae Tidak menuliskan letak spesifik XX Ca colon Tulisan sulit dibaca XX Ca nasal Tulisan sulit dibaca XX Mola hidatid Pada perjalanan penyakit tertulis invasive mola hydatidiform XX Ca abdomen Pada perjalanan penyakit dituliskan ca pada dinding perut XX Ca intra abdomen Tulisan sulit

90 71 dibaca dan tidak menuliskan letak spesifik XX Ca axila curiga jinak Tulisan sulit dibaca XX Mola hidatid XX Ca esophagus XX Ca nasopharyng XX Ca nasopharyng XX Tumor mammae dextra Tidak menuliskan letak yang spesifik dan sifat neoplasma XX Soft tissue tumor XX Ca pada kulit payudara XX Carcinoma pada femur (tulang) Tidak menuliskan sifat neoplasma Tidak menuliskan sifat tumor XX Ca tonsil XX Ca skin breast XX Ca thyroid Tidak menuliskan secara spesifik XX Ca thyroid Total

91 D. Tabel Observasi Keakuratan Kode Neoplasma Di RSUD RAA Soewondo Pati NO NO RM Diagnosa Laporan Hasil PA Kode Kode Akurat Keterangan Utama operasi ada Tidak Petugas Mahasiswa Ya ( ) Tidak ada ( ) XX Tumor intra abdomen XX Tumor intra abdomen - D36.7 D36.7 D36.7 D23.5 Pada perjalanan penyakit terdapat keterana pada umbilical XX Ca sinunassal C31.9 C31.9 Pada PA menunjukkan adanya keganasan XX Ca cervix C53.9 C XX Myoma uteri Cystectomy dan myomectomy D25.9 D

92 XX P 3 A 0 dengan myoma uteri XX Cysta ovary dekstra D25.9 D25.9 Kistectomi D27 D XX Myoma uteri D25.9 D XX Polyp nasal - D XX Kistoma uteri D27 D27 Pada PA tidak menunjukkan adanya keganasan XX Ca Nasopharyng C11.9 C XX Cysta ovary Kistectomy D27 D XX Benign neoplasma of D27 D27 Pada PA tidak menunjukkan

93 74 ovary XX Polyp of endometrium adanya keganasan N84.0 D26.1 Pada hasil PA ditemukan massa tumor XX Cysta ovary D27 D XX Ca nasopharing C11.9 C XX Suspect ca nasopharing XX Ca mammae dextra D10.6 C11.9 C50.9 C50.9 Pada PA ada keterangan carcinoma ductus invasive grade II XX Ca cholangio C22.0 C XX Tumor mammae dextra D24 D48.6

94 XX Soft tissue tumor XX Suspect ca bulli (bladder) curiga jinak XX Tumor phyllodes XX Tumor maxilla sinistra jinak XX Tumor mammae dextra D21.9 D21.3 Pada perjalanan penyakit tertulis soft tissue tumor axila jinak D30.3 D30.3 D24 D48.6 D39.2 D39.2 D24 D XX Hepatoma C22.0 C XX Tumor mammae dextra D24 D48.6

95 XX Tumor mammae curiga jinak D24 D XX Ca nasopharing C11.9 C XX Ca abdomen C76.2 C44.5 Pada perjalanan penyakit tertulis ca pada dinding perut XX Tumor mammae sinistra XX Uterus myomatosis XX Soft tissue tumor para analysed XX Tumor pada bibir Pengangkatan massa tumor D24 C50.9 Pada hasi PA ditemukan ada keganasan invasive ductus kiri grade 1 D25.9 D25.9 D21.5 D21.9 D10.0 D10.0 Pada PA tidak ada tanda keganasan

96 XX Tumor mammae D24 D XX Tumor phyllodes XX Tumor endodermal sinus XX Tumor mammae Pengangkatan massa tumor D48.6 D48.6 D14.0 C62.9 Pasien berjenis kelamin laki-laki D24 D XX Ca colon C18.9 D XX Ca nasal C76.0 D XX Mola hidatid O01.9 D92.9 Pada perjalanan penyakit tertulis invasive mola

97 78 hydatidiform XX Ca abdomen D36.7 D23.5 Pada perjalanan penyakit dituliskan ca pada dinding perut XX Ca intra abdomen XX Ca axila curiga jinak - D D XX Mola hidatid O01.9 D XX Ca esophagus - C XX Ca nasopharyng C11.9 C11.3 Pada perjalanan penyakit tertulis ca nasopharyng wall

98 79 anterior XX Ca nasopharyng C11.9 C XX Tumor mammae dextra XX Soft tissue tumor XX Ca pada kulit payudara XX Carcinoma pada femur (tulang) D24 C50.9 Pada hasi PA ditemukan ada keganasan invasive ductal kanan grade II D48.1 D48.1 C44.5 D23.5 pada hasil PA tidak ditemukan tanda keganasan C40.2 D16.7 Pada hasil PA tidak menunjukkan tanda keganasan XX Ca tonsil D10.1 C09.9

99 XX Ca skin breast Ekterpasi - C XX Ca thyroid C73 C XX Ca thyroid C73 C73 Total 27 29

100 D. Standar Operasional Prosedur RSUD RAA SOEWONDO PATI PEMBERIAN KODE DIAGNOSIS PENYAKIT No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 1/1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR UNIT TERKAIT Tanggal Terbit : Ditetapkan: Direktur dr. SUWORO NURCAHYONO, M.Kes Pembina Utama Muda NIP Pemberian Kode Diagnosis Penyakit adalah penulisan kode diagnosis penyakit pasien berdasarkan buku ICD 10. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemberian kode diagnosis penyakit pasien. Peraturan Direktur RSUD RAA Soewondo Pati Nomor II/E/01/49/2015 Tentang Kebijakan Pelayanan RSUD RAA SOEWONDO Pati. Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis RSUD RAA SOEWONDO Pati. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD RAA SOEWONDO Pati. Buku ICD10. Petugas yang berwenang memberi kode diagnosis penyakit pasien adalah petugas koding(coder) Petugas koding menerima berkas rekam medis pasien pulang dari petugas analisa Assembling Petugas menuliskan kode diagnosis penyakit pada lembar resume pasien pulang Petugas coder menyerahkan berkas rekam medis yang sudah di kode kepada petugas entry coding Petugas menyerahkan berkas rekam medis ke petugas filling Instalasi ruang rawat inap Poliklinik Verifikator 81