VERIFIKASI GEOMETRI RADIOTERAPI TEKNIK 3DCRT/IMRT PADA KASUS KANKER KEPALA DAN LEHER DI DEPARTEMEN RADIOTERAPI RSCM

Transkripsi

1 UNIVERSITAS INDONESIA VERIFIKASI GEOMETRI RADIOTERAPI TEKNIK 3DCRT/IMRT PADA KASUS KANKER KEPALA DAN LEHER DI DEPARTEMEN RADIOTERAPI RSCM TESIS FAISAL ADAM FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PROGRAM STUDI ONKOLOGI RADIASI JAKARTA DESEMBER 2013

2 HALAMAN PER}IYATAAI\ ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip matrpun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar. Faisal Adam t90 Tanda Tangan Tanggal 18 Desember 2013

3 HALAMAN PENGESAHAN Tesis ini diajukan oleh Nama NPM Program Studi Judul Tesis Faisal Adam Pendidikan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Verifikasi geometri radioterapi teknik 3DCRT/IMRT padakasus kanker kepala dan leher di Departemen Radioterapi RSCM Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis pada Program Studi Onkologi Radiasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Ka. Dept. Radioterapi RSCM / Pembimbing Prof. DR. dr. Soehartati G, Sp.Rad(K)OnkRad KPS Onkologi Radiasi DR. dr. Sri Mutya Sekarutami, Sp.Rad(K)OnkRad ill

4 KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat dan rahmat- Nya, saya dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Dokter Spesialis Onkologi Radiasi di Fakultas Kedokteran. Saya menyadari bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak, sejak masa perkuliahan hingga penyusunan tesis ini, tentunya sangat sulit bagi saya untuk menyelesaikannya. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: (1) Prof. DR. dr. Soehartati Gondhowiardjo, SpRad(K)OnkRad selaku pembimbing saya yang berkat bimbingannya tesis ini dapat terwujud. (2) Guru-guru yang saya hormati di Fakultas Kedokteran dan di Departemen Radioterapi RSCM Jakarta: Prof. DR. dr. Soehartati Gondhowiardjo, SpRad(K)OnkRad, Prof. dr. H.M. Djakaria, SpRad(K) OnkRad, DR. dr. Sri Mutya Sekarutami, SpRad(K)OnkRad, dr. Nana Supriana, SpRad(K)OnkRad, dan dr. Irwan Ramli, SpRad(K)OnkRad yang telah membimbing dan mendidik saya dengan penuh kesabaran. (3) Sejawat PPDS Onkologi Radiasi yang membantu tesis ini dapat terwujud. (4) Semua keluarga saya, terutama istri tercinta dr. Lisa Maulina, yang telah memberikan dukungan, pengorbanan, dan doa sehingga saya mampu menyelesaikan pendidikan ini. (5) Rekan-rekan karyawan dan karyawati Departemen Radioterapi RSCM yang telah membantu selama masa pendidikan saya. (6) Berbagai pihak yang ikut membantu dalam penulisan tesis ini secara langsung maupun tidak langsung. Akhir kata, saya berharap semoga Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga tesis ini dapat memberikan manfaat bagi pengembangan ilmu, khususnya dalam bidang Onkologi Radiasi. Jakarta, Desember 2013 Penulis iv

5 HALAMAI\ PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR TINTUK KEPENTINGAI\ AKADEUIIS Sebagai sivitas akademik, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPM Program Studi Departemen Fakultas Jenis Karya Faisal Adam l Pendidikan I)okter Spesialis Onkologi Radiasi Radioterapi Kedokteran Tesis demi pengembangan ilmu pengetahuaq menyetujui untuk memberikan kepada IIak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty- Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul: Verifilmsi geometri radioterapi telmik 3DCRT/IMRT pada kasus Imnker kepala dan leher di Depmtemen Radioterapi RSCM. beserta perangkat yang ada fiika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini berhak menyimpan, mengalihmedia/ formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulisipencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Jakarta Pada tanggal : l8 Desember 2AI3 Yang menyatakarr,,fu,t

6 ABSTRAK Nama Program Studi Judul : Faisal Adam : Onkologi Radiasi : Verifikasi geometri radioterapi teknik 3DCRT/IMRT pada kasus kanker kepala dan leher di Departemen Radioterapi RSCM Pendahuluan : Radioterapi pada kanker kepala dan leher menggunakan teknik Three-dimensional Conformal Radiotherapy (3DCRT) atau Intensity-modulated Radiotherapy (IMRT) membutuhkan akurasi yang tinggi dalam pelaksanaannya. Upaya ini dilakukan dengan mengetahui kesalahan set-up melalui proses verifikasi yang disesuaikan dengan beban kerja setiap unit radioterapi. Dengan demikian dapat diterapkan margin CTV-ke-PTV yang ideal untuk mendapatkan dosis yang adekuat pada area target radiasi. Metode penelitian : Penelitian ini merupakan studi potong lintang yang mengambil data verifikasi menggunakan Cone Beam Computed Tomography (CBCT) dari 9 pasien kanker kepala dan leher yang mendapatkan radioterapi dengan teknik 3DCRT/IMRT di Departemen Radioterapi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) antara bulan Oktober 2013 hingga Desember Pergeseran pada lapangan radiasi yang didapatkan dari hasil verifikasi dalam lima fraksi awal dianalisis untuk memperoleh kesalahan sistematik dan kesalahan acak, yang selanjutnya dihitung untuk mendapatkan margin CTV-ke-PTV. Hasil : Sebanyak 135 data verifikasi CBCT dianalisa. Besar kesalahan sistematik dan kesalahan acak yang didapatkan berturut-turut sebesar 1.5 mm dan 2.7 mm pada sumbu laterolateral, 2.2 mm dan 3.1 mm pada sumbu kraniokaudal, serta 2.2 mm dan 1.9 mm untuk sumbu anteroposterior. Margin CTV-ke-PTV yang diperoleh sebesar 4.9 mm, 6.6 mm dan 5.8 mm untuk masing-masing sumbu laterolateral, kraniokaudal dan anteroposterior. Kesimpulan : Verifikasi menggunakan CBCT dalam lima fraksi awal merupakan metode yang efektif untuk deteksi dan koreksi kesalahan set-up. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai rekomendasi pemberian margin CTV-ke-PTV dan menunjukkan pemberian margin sebesar 5 mm sudah cukup adekuat dalam pelaksanaan radioterapi kanker kepala dan leher dengan teknik 3DCRT/IMRT di Departemen Radioterapi RSCM. Diperlukan upaya tambahan untuk meningkatkan koreksi kesalahan set-up dengan memperhitungkan beban kerja unit radioterapi. Kata kunci : kanker kepala dan leher, radioterapi teknik 3DCRT/IMRT, verifikasi CBCT, kesalahan sistematik, kesalahan acak, margin CTV-ke-PTV. vi

7 ABSTRACT Name Study Program Title : Faisal Adam : Radiation Oncology : Geometric verification of head and neck cancer radiotherapy using 3DCRT/IMRT in Department of Radiotherapy, Cipto Mangunkusumo Hospital Introduction : Three-dimensional Conformal Radiotherapy (3DCRT) or Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) for head and neck cancer is a highly accurate procedure. Verification is needed to detect and correct set-up errors, adjusted according to workload of each radiotherapy center. Therefore, an ideal CTV-to- PTV margin can be applied to ensure adequate target volume coverage. Methods : This is a cross-sectional study using Cone Beam Computed Tomography (CBCT) verification data of 9 head and neck cancer patients treated with 3DCRT/IMRT in Department of Radiotherapy, Cipto Mangunkusumo Hospital between October 2013 and December Translation errors from the first five fractions were analyzed to count for systematic and random errors. These errors were then calculated to acquire CTV-to-PTV margin. Results : A total of 135 CBCT data were analyzed. Systematic and random errors were respectively 1.5 mm and 2.7 mm in laterolateral direction, 2.2 mm and 3.1 mm in craniocaudal direction, and 2.2 mm and 1.9 mm in anteroposterior direction. CTV-to-PTV margin were 4.9 mm, 6.6 mm and 5.8 mm in laterolateral, craniocaudal and anteroposterior direction, respectively. Conclusions : CBCT verification in first five fractions was effective in detecting and correcting set-up errors. The calculated CTV-to-PTV margin can be used as recommended margin and showed that 5 mm margin was adequate in planning 3DCRT/IMRT technique for head and neck cancer in Department of Radiotherapy, Cipto Mangunkusumo Hospital. An extra effort might be done to improve the correction of set-up errors adjusted to workload. Keywords : head and neck cancer, 3DCRT/IMRT, CBCT verification, systematic error, random error, CTV-to-PTV margin. vii

8 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS HALAMAN PENGESAHAN KATA PENGANTAR LEMBARAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ABSTRAK ABSTRACT DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR SINGKATAN i ii iii iv v vi vii viii x xi xii BAB 1. PENDAHULUAN Latar belakang masalah Rumusan masalah Tujuan penelitian Manfaat penelitian 3 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA Prinsip verifikasi dalam radioterapi Ketidakpastian geometri Konsep margin CTV-ke-PTV Metode verifikasi Sarana verifikasi Protokol verifikasi kepala dan leher Koreksi set-up radioterapi 8 viii

9 Kesalahan set-up Pengaruh kesalahan set-up terhadap dosis Penentuan margin CTV-ke-PTV Kerangka konsep 13 BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN Desain penelitian Tempat dan waktu penelitian Populasi penelitian Besar sampel dan cara pemilihan sampel Kriteria penelitian Cara kerja Variabel penelitian Definisi operasional penelitian Analisa data Alur penelitian 17 BAB 4. HASIL PENELITIAN Karakteristik sampel Hasil verifikasi Kesalahan sistematik Kesalahan acak Margin CTV-ke-PTV 22 BAB 5. PEMBAHASAN 24 BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 27 DAFTAR PUSTAKA 28 LAMPIRAN 31 ix

10 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Aplikasi margin CTV-ke-PTV ditentukan oleh kombinasi 5 kesalahan sistematik dan kesalahan acak Gambar 2.2. Struktur anatomi yang dapat dijadikan acuan dalam 7 verifikasi radioterapi kanker kepala leher Gambar 2.3. Perbedaan pada diagram 10 Gambar 2.4. Perbedaan dosis CTV 10 Gambar 2.5. Margin yang diberikan mempengaruhi cakupan dosis 11 pada CTV Gambar 4.1. Grafik pergeseran pada sumbu laterolateral 19 Gambar 4.2. Grafik pergeseran pada sumbu kraniokaudal 20 Gambar 4.3. Grafik pergeseran pada sumbu anteroposterior 21 x

11 DAFTAR TABEL Tabel 4.1. Karakteristik sampel 18 Tabel 4.2. Pergeseran pada sumbu laterolateral 19 Tabel 4.3. Pergeseran pada sumbu kraniokaudal 20 Tabel 4.4. Pergeseran pada sumbu anteroposterior 20 Tabel 4.5. Kesalahan sistematik populasi 21 Tabel 4.6. Kesalahan acak populasi 22 Tabel 4.7. Perhitungan kesalahan set-up dan margin CTV-ke-PTV 22 Tabel 4.8. Perhitungan margin CTV-ke-PTV pada berbagai lokasi 23 xi

12 DAFTAR SINGKATAN 3DCRT = Three-dimensional Conformal Radiotherapy AP = Anteroposterior CBCT = Cone Beam Computed Tomography CR = Computed Radiography CT = Computed Tomography CTV = Clinical Target Volume DCR = Digitally Composited Radiograph DRR = Digitally Reconstructed Radiograph EPID = Electronic Portal Imaging Devices GTV = Gross Tumor Volume ICRU = International Commission on Radiation Units and Measurements IGRT = Image-guided Radiotherapy IMRT = Intensity Modulated Radiotherapy KK = Kraniokaudal LL = Laterolateral MLC = Multi Leaf Collimator OAR = Organ at Risk PRV = Planning Organ at Risk Volume PTV = Planning Target Volume RSCM = Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo SPSS = Statistical Product and Service Solutions TPS = Treatment Planning System XVI = X-ray Volumetric Imaging xii

13 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah Radioterapi merupakan salah satu modalitas terapi utama dalam penatalaksanaan berbagai kasus kanker kepala dan leher. Kemajuan teknologi di bidang radioterapi memungkinkan penggunaan teknik seperti Three-dimensional Conformal Radiotherapy (3DCRT) atau Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT). Penggunaan keduanya memberikan keuntungan dalam pemberian dosis optimal pada tumor dengan toksisitas yang minimal pada jaringan normal disekitarnya. 1-4 Penggunaan teknik 3DCRT/IMRT mengharuskan akurasi yang tinggi dalam pelaksanaannya. Sesuai dengan panduan International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU), tumor primer atau Gross Tumor Volume (GTV) dan area yang potensial terdapat ekstensi tumor secara mikroskopis atau Clinical Target Volume (CTV) harus mendapatkan dosis yang optimal. 1,5 Hal ini dapat menimbulkan permasalahan mengingat radioterapi pada kasus-kasus kanker kepala dan leher berhadapan dengan risiko efek samping pada banyak organ kritis disekitarnya. Oleh karena itu diperlukan pengetahuan tidak hanya mengenai aspek klinis kanker kepala dan leher pada pasien, namun juga mengenai set-up dan imobilisasi pasien selama dilakukan radioterapi. Upaya untuk mendapatkan akurasi radioterapi yang baik dapat diawali dengan mengetahui berbagai variasi set-up yang terjadi dalam proses radioterapi. Variasi set-up dalam suatu proses radioterapi dapat ditemukan mulai dari positioning pasien di CT-simulator hingga eksekusi radiasi di pesawat (linear accelerator). Ketidakpastian geometri yang tinggi akan menyebabkan akurasi teknik radioterapi menjadi lebih rendah. Verifikasi adalah komponen penting dalam radioterapi yang bertujuan untuk memperoleh data mengenai variasi yang terjadi selama pasien menjalani proses radiasi. Pada pesawat linear accelerator, verifikasi yang ideal dilakukan dengan menggunakan Cone Beam Computed Tomography (CBCT). 6,7 Akan tetapi, 1

14 2 metode verifikasi yang dilakukan sebaiknya disesuaikan dengan keadaan di masing-masing pusat radioterapi agar tercapai hasil yang baik dengan beban kerja yang minimal. Dengan demikian variasi dalam proses set-up pasien dapat diidentifikasi secara optimal sehingga akan sangat membantu akurasi teknik 3DCRT/IMRT. Dengan mengetahui variasi set-up yang terjadi dalam proses verifikasi, maka dapat ditentukan besar kesalahan sistematik dan kesalahan acak yang terjadi dalam proses radioterapi kanker kepala dan leher. Selanjutnya dengan menghitung kesalahan tersebut akan didapatkan margin yang ideal dari CTV ke Planning Target Volume (PTV). Pemberian margin ini ditujukan untuk mengkompensasi variasi yang terjadi selama proses radiasi untuk setiap pasien Margin CTV-ke- PTV yang ideal dapat meningkatkan rasio terapeutik dengan menjamin area CTV mendapatkan dosis yang adekuat sekaligus mengurangi toksisitas pada jaringan normal disekitarnya Rumusan Masalah Berapakah besar kesalahan sistematik dan kesalahan acak yang didapatkan saat melakukan radioterapi pada pasien kanker kepala dan leher? Berapakah nilai margin CTV-ke-PTV yang dapat direkomendasikan dalam perencanaan radioterapi pada pasien kanker kepala dan leher? 1.3. Tujuan Penelitian Tujuan Umum Meningkatkan akurasi pemberian radioterapi dengan teknik 3DCRT/IMRT pada kasus kanker kepala dan leher di Departemen Radioterapi RSCM Tujuan Khusus Mengetahui besar kesalahan sistematik dan kesalahan acak pada proses radioterapi pasien kanker kepala dan leher. Mendapatkan rekomendasi nilai margin CTV-ke-PTV yang dapat digunakan dalam perencanaan radioterapi pada pasien kanker kepala dan leher.

15 Manfaat Penelitian Manfaat di Bidang Akademik Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai verifikasi geometri sebagai salah satu metode pengukuran ketepatan radioterapi kanker kepala dan leher Manfaat di Bidang Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi rujukan untuk penelitian selanjutnya Manfaat di Bidang Pelayanan Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi panduan dalam menentukan margin CTV-ke-PTV yang digunakan dalam perencanaan radioterapi kanker kepala dan leher di Departemen Radioterapi RSCM.

16 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Prinsip Verifikasi dalam Radioterapi Verifikasi adalah komponen penting dalam radioterapi. Verifikasi bertujuan untuk mendeteksi kesalahan dalam pelaksanaan terapi dan menilai kesesuaian margin yang diberikan kepada CTV sebagai toleransi dari kesalahan tersebut. 6 Dalam proses verifikasi, terdapat dua komponen yang diukur, yaitu verifikasi geometri dan dosimetri Ketidakpastian Geometri Ketidakpastian geometri akan selalu ditemukan dalam suatu proses radioterapi eksternal. Sumber dari hal ini dapat berasal dari pasien maupun teknik, baik dalam perencanaan maupun pelaksanaan radiasi. Kesalahan yang terkait pasien antara lain ketidaktepatan delineasi tumor atau GTV, ketidaktahuan ekstensi mikroskopis tumor atau CTV, variasi posisi organ-organ tubuh, dan pergerakan yang terjadi saat radiasi diberikan. Sedangkan kesalahan terkait teknik berupa variasi dalam set-up, seperti kedudukan laser, meja pasien, pencitraan yang dilakukan, serta alat imobilisasi yang digunakan. 10, Konsep Margin CTV-ke-PTV Sesuai dengan ICRU 50, CTV merupakan GTV ditambah area ekstensi tumor secara mikroskopis, termasuk juga area kelenjar getah bening regional. 1 Estimasi besar margin GTV-ke-CTV didasarkan pada kombinasi hasil pemeriksaan klinis dan penunjang (contoh: diferensiasi tumor atau level serum antigen). 10 Area CTV merupakan area yang harus mendapatkan dosis radiasi optimal, yaitu minimal 95% dari dosis yang diresepkan. 5,10 Selanjutnya dilakukan koreksi terhadap variasi set-upyangterjadi dalam proses radioterapi. Dalam meresepkan margin CTV-ke-PTV, perlu untuk terlebih dahulu mengetahui besar variasi set-up yang berbentuk kesalahan sistematik dan acak. Pada prinsipnya, penambahan margin ini bertujuan menghasilkan area aman 41

17 5 atau PTV yang dalam peresepan dosis dapat menjamin area CTV akan mendapatkan dosis yang adekuat, sekaligus mengkompensasi kesalahan set-up yang terjadi, baik kesalahan sistematik maupun acak (lihat gambar 2.1). 6,10,12 Gambar 2.1. Aplikasi margin CTV-ke-PTV ditentukan oleh kombinasi kesalahan sistematik dan kesalahan acak Metode Verifikasi Dalam melakukan verifikasi geometri, ada beberapa hal yang harus diperhatikan, meliputi sebagai berikut: 6 Verifikasi mutlak dilakukan pada seluruh tindakan radiasi eksterna. Verifikasi dilakukan sesuai protokol tertentu dengan struktur yang jelas. Setiap unit/pusat radioterapi selayaknya memiliki protokol verifikasi dan penetapan margin yang sesuai dengan beban masing-masing, oleh karena terdapat perbedaan dalam hal teknik, proses, situs anatomik, perlengkapan dan imobilisasi pada masing-masing unit/pusat. Kesalahan set-up meliputi kesalahan sistematik dan acak. Verifikasi dibutuhkan untuk mengidentifikasi kesalahan tersebut. Kesalahan sistematik dapat direduksi dengan melakukan protokol koreksi pada setiap pasien dengan radioterapi terfraksinasi.

18 6 Kesalahan acak dapat direduksi dengan memperbaiki teknik imobilisasi dan persiapan positioning. Kesalahan tersebut selayaknya ditetapkan untuk setiap teknik dan situs anatomik pada masing-masing unit/pusat agar didapatkan rekomendasi margin CTV-ke-PTV Sarana Verifikasi Verifikasi membutuhkan pencitraan sebagai sarana evaluasi, yang terdiri atas citra acuan dan citra target. Citra acuan memperlihatkan geometri perencanaan lapangan radiasi terhadap organ atau struktur acuan seperti tulang atau marker. Bentuk citra acuan dapat berupa citra simulator, Digitally Composited Radiograph (DCR), atau Digitally Reconstructed Radiograph (DRR). Sedangkan citra target merupakan geometri lapangan radiasi yang dihasilkan pesawat radiasi. Bentuk citra target antara lain film, EPID, atau Computed Radiography (CR). 6 Verifikasi standar untuk radioterapi teknik 3DCRT/IMRT pada umumnya menggunakan DRR dan EPID. Akan tetapi, pada saat ini verifikasi berbasis tiga dimensi menggunakan CBCT dipandang sebagai metode paling ideal sebagai sarana evaluasi dalam melakukan verifikasi geometri. Verifikasi dengan CBCT semakin direkomendasikan mengingat semakin banyak pergeseran teknik dari 3DCRT/IMRT menjadi Image-guided Radiotherapy (IGRT). CBCT memberikan lokalisasi target yang akurat dengan menggunakan pencitraan 3D. Berbagai studi juga memperlihatkan CBCT tidak hanya dapat mendeteksi kesalahan set-up interfraksi, namun juga intrafraksi, pada berbagai situs anatomik. Kelemahan CBCT adalah adanya beban kerja yang tinggi pada unit radioterapi, disebabkan verifikasi idealnya dilakukan setiap hari sebelum pemberian radiasi. Oleh karena itu perlu dilakukan penyesuaian untuk masing-masing unit radioterapi sehingga didapatkan hasil yang optimal dengan beban kerja yang lebih kecil. 6,13-18 Penggunaan CBCT juga telah diketahui tidak memberikan efek samping radiasi tambahan yang signifikan pada pasien. Salah satu studi memperlihatkan penggunaan CBCT dari pesawat Elekta Synergy hanya memberikan dosis kumulatif tambahan sebesar 1.6 mgy untuk regio kepala dan leher. Dosis paling

19 7 tinggi didapatkan sebesar 22 mgy untuk regio pelvis. Dosis ini setara dengan dosis tambahan yang didapatkan dengan penggunaan sarana verifikasi standar seperti EPID. 15 Studi lain memperlihatkan penggunaan CBCT dengan X-ray Volumetric Imaging (XVI) memberikan variasi penambahan dosis antara cgy dengan pesawat Elekta, dibandingkan dengan penambahan dosis antara cgy dengan pesawat Varian. 16 Justifikasi dari hal ini adalah keuntungan untuk dapat mereduksi ketidakpastian geometri yang terjadi dalam rangkaian proses radioterapi masih lebih besar dari risiko penambahan dosis radiasi yang minimal pada pasien sehingga pada akhirnya dapat meningkatkan rasio terapeutik. 15, Protokol Verifikasi Kepala dan Leher Dalam melakukan verifikasi secara umum, penggunaan struktur acuan menjadi perhatian utama. Direkomendasikan untuk menggunakan minimal tiga struktur yang stabil dan dapat diidentifikasi dengan baik didalam lapangan radiasi (lihat gambar 2.2). 6 Gambar 2.2. Struktur anatomi yang dapat dijadikan acuan dalam verifikasi radioterapi kanker kepala leher. 6 Penggunaan CBCT memungkinkan evaluasi kesalahan yang lebih baik pada radioterapi teknik 3DCRT/IMRT untuk kasus kanker kepala dan leher. Salah satu alasan utama yaitu CBCT dapat mendeteksi kesalahan intrafraksi akibat pergerakan organ atau pasien selama dilakukan 3DCRT/IMRT yang relatif membutuhkan waktu lebih lama. 14 Dari berbagai studi juga didapatkan bahwa hasil verifikasi dengan CBCT dapat mereduksi margin CTV-ke-PTV di regio kepala dan leher secara signifikan

20 8 Rekomendasi dalam verifikasi radioterapi kanker kepala leher juga diberikan pada faktor sebagai berikut: 6,7,14,19 Imobilisasi, berupa masker termoplastik mencakup area kepala dan bahu. Perubahan yang terjadi selama radiasi, terutama reduksi tumor yang signifikan, harus dipertimbangkan karena akan sangat mempengaruhi imobilisasi dan positioning pasien. Reproduktivitas set-up, yaitu kemampuan alat untuk memiliki efektivitas yang sama baik sepanjang proses radiasi. Sebagai contoh adalah penggunaan fiksasi pada kedua bahu, terutama bila lapangan radiasi meliputi leher bagian bawah dan fossa supraklavikula. Pergerakan organ internal, terjadi pada saat proses menelan pada lidah dan laring. Pada umumnya pergerakan ini dapat diabaikan. Verifikasi dengan EPID, dilakukan pada hari ke-1 hingga ke-3 pascaradiasi pada lapangan anteroposterior dan lateral. Verifikasi dengan CBCT, paling ideal dilakukan setiap hari praradiasi, pada seluruh bidang aksial, koronal, dan sagital. Modifikasi dapat dilakukan sesuai dengan beban kerja masing-masing unit radioterapi, sebagai contoh CBCT dilakukan pada lima fraksi pertama praradiasi Koreksi Set-up Radioterapi Koreksi set-up dalam suatu proses radioterapi ditentukan oleh besar kesalahan setup yang didapatkan.penting untuk diketahui bahwa sensitivitas suatu perencanaan radiasi terhadap kesalahan set-up bergantung pada ketajaman gradien dosis antara target radiasi dengan jaringan normal, yang ikut dipengaruhi oleh jumlah berkas sinar. Dengan demikian, teknik IMRT akan lebih sensitif terhadap terjadinya kesalahan set-up. 15, Kesalahan Set-up Kesalahan set-up didefinisikan sebagai penyimpangan dari posisi aktual dengan yang diinginkan, umumnya dihitung sebagai pergeseran dari posisi isosentrik berdasarkan perbandingan citra yang didapatkan terhadap citra acuan. Kesalahan set-up dianalisa berdasarkan bidang ortogonal, yaitu bidang laterolateral (LL) dan

21 9 kraniokaudal (KK) pada citra lapangan anterior serta bidang anteroposterior (AP) dan KK pada citra lapangan lateral. 6 Kesalahan set-up memiliki komponen sistematik dan acak. Kesalahan sistematik terjadi dengan pola yang sama pada setiap fraksi dan terkait erat dengan proses perencanaan radioterapi. Penyebab kesalahan sistematik meliputi: 6 Kesalahan pada target radiasi, terbagi menjadi kesalahan saat melakukan delineasi target dan kesalahan akibat perubahan posisi target (contoh: regresi tumor, pengisian buli). Kesalahan transfer data ke pesawat radiasi dari TPS, dapat disebabkan perbedaaan kedudukan laser simulator dengan linac, posisi meja, resolusi pencitraan, posisi Multi Leaf Collimator (MLC), serta akurasi gantry dan kolimator. Kesalahan set-up pasien, disebabkan perubahan saat positioning pasien di linac, diluar dari yang disebabkan oleh kesalahan transfer (contoh: perubahan berat badan, kerontokan rambut). Adapun kesalahan acak terjadi saat dilakukan proses radioterapi dengan pola yang berbeda-beda, sehingga sering disebut dengan kesalahan eksekusi. Penyebabnya antara lain: 6 Kesalahan pada target dan set-up pasien yang sukar diprediksi (diluar dari kesalahan sistematik). Kesalahan intrafraksi, yaitu kesalahan yang terjadi dalam satu fraksi akibat pergerakan internal (contoh: pernapasan). Berbagai studi memperlihatkan simpang baku yang lebih besar pada kesalahan sistematik dibandingkan kesalahan acak, sehingga hal ini dapat menjadi dasar untuk dilakukan koreksi terhadap kesalahan set-up, dan seterusnya untuk mendapatkan margin CTV-ke-PTV. Pada regio kepala dan leher, hal yang serupa juga didapatkan. Dengan teknik konformal yang ada saat ini, simpang baku pada kesalahan set-upyang dijadikan rekomendasi sebagai state of the art adalah 2 mm. 21

22 10 Perbedaan antara kesalahan sistematik dan kesalahan acak dapat dilihat pada gambar 2.3 dan 2.4. Gambar 2.3. Perbedaan pada diagram. 6 Gambar 2.4. Perbedaan dosis CTV Pengaruh Kesalahan Set-up terhadap Dosis Kesalahan set-up akan memberikan dampak pada distribusi dosis radiasi baik pada area target maupun area sekitarnya. Pada area target, distribusi dosis yang terkait terdapat pada bagian yang menerima dosis >95% hingga <105%., sedangkan pada area sekitarnya, yang terkait adalah ketajaman gradien dosis pada organ kritis. 22 Kesalahan sistematik dan acak memberikan efek yang berbeda pada dosis radiasi. Kesalahan acak mengakibatkan distribusi dosis menjadi buram atau tidak jelas. Hal ini terjadi akibat perubahan kecil pada tepi area dosis optimal (highdose region). Perubahan ini akan memberi dampak pada seluruh pasien yang mendapatkan radioterapi, namun hanya sedikit saja mempengaruhi cakupan dosis total pada CTV. Apabila dilakukan koreksi terhadap kesalahan ini, margin yang diberikan umumnya kecil. 6,9-11 Kesalahan sistematik menyebabkan pergeseran distribusi dosis kumulatif relatif pada target. Pergeseran ini terjadi oleh karena terdapat probabilitas

23 11 perubahan area CTV dari area dosis optimal (lihat kembali gambar 1). Perubahan ini akan memberikan dampak yang signifikan terhadap pasien, terutama yang membutuhkan konformasi yang akurat pada tumor dan area sekitarnya. Dengan demikian kesalahan sistematik lebih mempengaruhi peresepan dosis dan besar koreksinya dapat hingga 2-3 kali kesalahan acak. 6, Penentuan Margin CTV-ke-PTV Sesuai dengan ICRU, ketidakpastian akibat set-up dan posisi organ harus dikompensasi dalam perencanaan radioterapi dengan memberikan margin disekeliling CTV yang disebut dengan PTV. ICRU juga merekomendasikan untuk memberikanmargin pada organ at risk (OAR) yang disebut dengan planning organ at risk volume (PRV). Pada regio kepala dan leher, berbagai publikasi melaporkan besar margin ini bervariasi antara 3-9 mm, namun kebanyakan merekomendasikan sebesar 5 mm dengan penggunaan masker termoplastik sebagai alat imobilisasi standar. 1,5,9-11 Stroom et al menggunakan syarat minimal dosis kumulatif CTV sebesar 95% sebagai dasar kompensasi margin CTV-ke-PTV. Van Herk et al kemudian mengumpulkan data dari berbagai studi sehingga dapat dilakukan koreksi kesalahan set-up yang terjadi, untuk kemudian diplot dalam histogram. Dengan ini diperoleh data yang mewakili populasi untuk dapat menilai cakupan dosis pada CTV (lihat gambar 2.5). 9-11,23,24 Gambar 2.5. Margin yang diberikan mempengaruhi cakupan dosis pada CTV. 10

24 12 Dengan demikian didapatkan rumus untuk menghitung margin sebesar 2 kali kesalahan sistematik ditambah 0.7 kali kesalahan acak: 9,11,23 Margin CTV-ke-PTV = 2 + 0,7 setup Besar kesalahan sistematik dan acak yang akan dihitung untuk mendapatkan margin CTV-ke-PTV ikut ditentukan oleh nilai sebagai berikut: 6 Kesalahan sistematik individu (m individual ), yaitu jumlah seluruh kesalahan dari tiap fraksi pencitraan ( ) dibagi jumlah pencitraan (n). Kesalahan sistematik rerata populasi (M pop ), yaitu jumlah kesalahan sistematik individu (m 1 +m 2 +m 3...) dibagi jumlah pasien dalam kelompok yang dianalisa (P). Kesalahan sistematik populasi ( ), yaitu simpang baku kesalahan sistematik individual terhadap kesalahan sistematik rerata populasi. Kesalahan acak individu ( individual ), yaitu simpang baku kesalahan setiap pasien. Kesalahan acak populasi ( setup ), yaitu rerata dari kesalahan acak individu

25 13 Setelah mendapatkan rekomendasi margin CTV-ke-PTV untuk masingmasing bidang orthogonal, ditetapkan pemberian margin akan dilakukan secara menyeluruh (uniform/isometric) atau tetap mengacu pada masing-masing bidang. Pemberian margin yang tidak sama (unisometric) lebih direkomendasikan sebab lebih menggambarkan besar kesalahan set-up untuk masing-masing bidang. 9,25, Kerangka konsep Kanker kepala dan leher Radiasi eksterna Konvensional 3DCRT/IMRT Verifikasi geometri Citra simulator Film/Gammagrafi Citra DRR EPID Citra CT CBCT Kesalahan set-up Pergeseran dari acuan untuk setiap bidang orthogonal Margin CTV-ke-PTV

26 BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian Penelitian ini merupakan studi cross-sectional yang mengambil data verifikasi menggunakan CBCT pada pasien kanker kepala dan leher yang mendapatkan radioterapi dengan teknik 3DCRT/IMRT. Dari data tersebut akan dinilai besar kesalahan set-up untuk mendapatkan margin CTV-ke-PTV Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Departemen Radioterapi RSCM selama tiga bulan dari bulan Oktober 2013 sampai dengan Desember Populasi Penelitian Populasi target adalah semua pasien kanker kepala dan leher yang mendapatkan radioterapi dengan teknik 3DCRT/IMRT di Departemen Radioterapi RSCM. Populasi terjangkau adalah pasien kanker kepala dan leher yang mendapatkan radioterapi dengan teknik 3DCRT/IMRT di Departemen Radioterapi RSCM yang dilakukan verifikasi menggunakan CBCT pada periode waktu penelitian Besar Sampel dan Cara Pemilihan Sampel Besar sampel ditetapkan berdasarkan data yang diteliti dan studi yang dilakukan, yaitu data numeric dengan perhitungan sampel tunggal untuk perkiraan rerata. Ket: = Tingkat kemaknaan = 5%, sehingga Z = 1,96 S = Simpang baku nilai rerata dalam populasi= 3 mm d = Tingkat ketetapan yang diinginkan = 2 mm Dari perhitungan diperoleh besar sampel adalah 8.64 dibulatkan menjadi 9. Sampel penelitian kemudian diambil secara konsekutif terhadap subyek yang memenuhi kriteria pemilihan yang telah ditetapkan. 14 1

27 Kriteria Penelitian a. Kasus kanker kepala dan leher yang mendapatkan radioterapi dengan teknik 3DCRT/IMRT. b. Alat imobilisasi yang digunakan adalah masker kepala dan leher standar 3.6. Cara Kerja 1. Pada pasien kanker kepala dan leher yang mendapatkan radioterapi dengan teknik 3DCRT/IMRT dilakukan simulasi berbasis CT dengan alat imobilisasi berupa masker kepala dan leher standar untuk selanjutnya dilakukan perencanaan di TPS. Simulasi dan positioning pasien dilakukan sesuai protokol yang berlaku di Dept. Radioterapi RSCM. 2. Data dari TPS dikirim ke pesawat linear accelerator (Elekta Synergy S) untuk dilakukan verifikasi. 3. Verifikasi dilakukan sebelum pemberian radiasi pada hari radiasi ke-1 hingga hari ke Verifikasi dilakukan dengan CBCT menggunakan X-ray Volumetric Imaging (XVI) dengan membandingkan citra acuan dengan citra target secara otomatis pada setiap bidang orthogonal, yaitu masing-masing sumbu laterolateral (LL), kraniokaudal (KK), dan anteroposterior (AP).. 5. Citra acuan diperoleh dari hasil pencitraan pasien saat dilakukan positioning di CT simulator. 6. Citra target diperoleh dari hasil pencitraan pasien menggunakan XVI di pesawat linear accelerator berupa citra Volume View. 7. Dari hasil verifikasi akan didapatkan pergeseran pada setiap bidang orthogonal (sumbu LL, KK, dan AP). 8. Perbedaan jarak pergeseran pada setiap lapangan radiasi dihitung untuk mendapatkan kesalahan sistematik dan kesalahan acak. 9. Besar kesalahan sistematik dan kesalahan acak diperhitungkan untuk mendapatkan margin CTV-ke-PTV yang direkomendasikan Variabel Penelitian Variabel bebas (independen):

28 16 a. Radioterapi teknik 3DCRT/IMRT pada kepala dan leher b. Masker kepala dan leher standar c. Metode verifikasi CBCT dengan XVI Variabel tergantung (dependen): a. Kesalahan sistematik pada masing-masingsumbu LL, KK, dan AP. b. Kesalahan acakpada masing-masing sumbu LL, KK, dan AP. c. Margin CTV-ke-PTV Definisi Operasional Penelitian 1. Radioterapi teknik 3DCRT/IMRT merupakan teknik radioterapi berbasis konsep volumetrik (tiga dimensi) menggunakan radiasi yang dibentuk agar dapat menyesuaikan dengan target. 2. Masker kepala dan leher standar merupakan masker yang digunakan oleh setiap pasien yang mendapatkan radioterapi kepala dan leher dengan empat fiksasi di kedua sisi kepala dan kedua sisi bahu. 3. Verifikasi CBCT dengan XVI merupakan metode verifikasi berbasis tiga dimensi menggunakan cone beam CT untuk membandingkan citra acuan dari CT simulator dengancitra target yang didapat dari hasil XVI di linear accelerator. 4. Kesalahan sistematik merupakan penyimpangan yang terjadi dengan arah dan besaran yang sama pada setiap fraksi sepanjang proses radioterapi. 5. Kesalahan acak merupakan penyimpangan yang terjadi dengan arah dan besaran yang bervariasi pada setiap pemberian fraksi. 6. Margin CTV-ke-PTV merupakan jarak yang diberikan untuk mengkompensasi ketidakpastian secara geometrik yang terjadi selama perencanaan dan pelaksanaan radioterapi Analisa Data Data dianalisa secara deskriptif untuk mendapatkan nilai rerata pergeseran dan standar deviasi untuk masing-masing sumbu LL, KK, dan AP menggunakan program SPSS 13.

29 Alur Penelitian Pasien kanker kepala dan leher dengan radioterapi teknik 3DCRT/IMRT CT simulator dengan masker standar Hasil planning dikirim ke Linac Verifikasi geometri dengan XVI menggunakan CBCT Pergeseran pada masing-masing bidang orthogonal (sumbu LL, KK, AP) Verifikasi praradiasi pada hari radiasi ke-1 hingga hari ke-5 Kesalahan sistematik dan kesalahan acak Margin CTV-ke-PTV

30 BAB 4 HASIL PENELITIAN 4.1. Karakteristik sampel Penelitian dilakukan di Departemen Radioterapi RSUPN Cipto Mangunkusumo. Pengumpulan sampel dilakukan sejak bulan Oktober hingga Desember Sampel yang memenuhi kriteria penelitian didapatkan sebanyak 9 pasien. Karakteristik sampel dapat dilihat pada tabel 4.1. Tabel 4.1. Karakteristik sampel Karakteristik n (9) % Jenis kelamin Laki laki Perempuan Lokasi keganasan Nasofaring Sinonasal Rongga mulut Kelenjar liur Laring Histopatologi keganasan Karsinoma sel skuamosa Adenoid kistik karsinoma Karsinoma tidak berdiferensiasi Karsinoma eks adenoma pleomorfik Limfoma Teknik Radiasi 3DCRT IMRT Pada tabel dapat dilihat bahwa proporsi jenis kelamin relatif seimbang antara laki-laki dan perempuan, demikian juga dengan teknik radiasi yang digunakan antara 3DCRT dengan IMRT. Sebagian besar kasus kanker adalah karsinoma sel skuamosa dengan proporsi 55.5% dengan lokasi yang bervariasi, terbanyak pada rongga mulut sebesar 33.3%. 18 1

31 Hasil Verifikasi Pada setiap sampel dilakukan verifikasi menggunakan CBCT secara berturut-turut dari fraksi pertama hingga kelima pada setiap bidang orthogonal. Hasil verifikasi berupa pergeseran pada setiap bidang dianalisis untuk mendapatkan nilai rerata dan simpang baku. Tabel 4.2, 4.3, dan 4.4 memperlihatkan nilai pergeseran yang didapatkan pada verifikasi untuk lima fraksi pertama radiasi, berturut-turut pada sumbu laterolateral (LL), kraniokaudal (KK), dan anteroposterior (AP). Gambar 4.1, 4.2, dan 4.3 menunjukkan pergeseran pada setiap sampel dalam bentuk plot. Tabel 4.2. Pergeseran pada sumbu laterolateral No. Sampel Pergeseran posisi (cm) Fraksi 1 Fraksi 2 Fraksi 3 Fraksi 4 Fraksi 5 Rerata Simpang baku Sumbu Laterolateral Pergeseran (cm) Fraksi FA-1 FA-2 FA-3 FA-4 FA-5 FA-6 FA-7 FA-8 FA-9 Gambar 4.1. Grafik pergeseran pada sumbu laterolateral

32 20 Tabel 4.3. Pergeseran pada sumbu kraniokaudal No. Sampel Pergeseran posisi (cm) Fraksi 1 Fraksi 2 Fraksi 3 Fraksi 4 Fraksi 5 Rerata Simpang baku Sumbu Kraniokaudal Pergeseran (cm) Fraksi FA-1 FA-2 FA-3 FA-4 FA-5 FA-6 FA-7 FA-8 FA-9 Gambar 4.2. Grafik pergeseran pada sumbu kraniokaudal Tabel 4.4. Pergeseran pada sumbu anteroposterior No. Sampel Pergeseran posisi (cm) Fraksi 1 Fraksi 2 Fraksi 3 Fraksi 4 Fraksi 5 Rerata Simpang baku

33 21 Pergeseran (cm) Sumbu Anteroposterior Fraksi FA-1 FA-2 FA-3 FA-4 FA-5 FA-6 FA-7 FA-8 FA-9 Gambar 4.3. Grafik pergeseran pada sumbu anteroposterior 4.3. Kesalahan Sistematik Rerata pergeseran yang didapatkan untuk masing-masing sampel disebut sebagai kesalahan sistematik individu (m individual ). Selanjutnya dengan mendapatkan besar kesalahan individu pada seluruh sampel, dapat dihitung kesalahan sistematik rerata populasi (M pop ) dan kesalahan sistematik populasi ( ). Tabel 4.5 memperlihatkan nilai kesalahan sistematik rerata populasi yang didapatkan sebesar -0.02, 0.10, dan cm, serta kesalahan sistematik populasi sebesar 0.15, 0.22, dan 0.22 cm untuk masing-masing sumbu LL, KK, dan AP Tabel 4.5. Kesalahan sistematik populasi No. Sampel m individual (cm) LL KK AP M pop

34 Kesalahan Acak Kesalahan acak dihitung berdasarkan rerata dari simpang baku pergeseran yang disebut sebagai kesalahan acak individu ( individual ). Pada masing-masing bidang orthogonal dihitung nilai kesalahan acak individu untuk kemudian dianalisis menjadi kesalahan acak populasi ( setup ). Tabel 4.6 memperlihatkan besar kesalahan acak populasi yang didapatkan sebesar 0.27, 0.31, dan 0.19 cm untuk masing-masing sumbu LL, KK, dan AP. Tabel 4.6. Kesalahan acak populasi No. Sampel individual(cm) LL KK AP setup Margin CTV-ke-PTV Besar kesalahan sistematik populasi dan kesalahan acak populasi selanjutnya dihitung berdasarkan persamaan margin CTV-ke-PTV oleh Stroom et al: Margin CTV-ke-PTV = 2 + 0,7 setup Dengan memasukkan data perhitungan kesalahan set-up, didapatkan margin CTV-ke-PTV adalah 0.49 cm, 0.66 cm dan 0.58 cm untuk masing-masing sumbu LL, KK, dan AP. Hasil lengkap dapat dilihat pada tabel 4.7. Tabel 4.7. Perhitungan kesalahan set-up dan margin CTV-ke-PTV (dalam cm) Sumbu M pop setup Margin LL KK AP

35 23 Besar margin CTV-ke-PTV juga dinilai untuk melihat adanya perbedaan pada berbagai lokasi di regio kepala dan leher. Pada tabel 4.8 terlihat bahwa di setiap lokasi kanker di kepala dan leher didapatkan kesalahan sistematik dan acak yang berbeda sehingga menghasilkan besar margin yang berbeda, dengan margin terkecil untuk lokasi pada laring. Dari tabel 4.8 juga dapat dilihat bahwa besar kesalahan sistemik secara keseluruhan relatif kecil bila dibandingkan dengan kesalahan acak yang terjadi. Tabel 4.8. Perhitungan margin CTV-ke-PTV pada berbagai lokasi Variabel Nasofaring/Sinonasal setup Margin Rongga mulut/kelenjar liur setup Margin Laring setup Margin Semua lokasi setup Margin Sumbu (cm) LL KK AP

36 BAB 5 PEMBAHASAN Verifikasi merupakan salah satu komponen penting dalam proses radioterapi. Dengan melakukan verifikasi dapat diketahui besar variasi set-up yang terjadi. Setiap unit radioterapi selayaknya menjalankan metode verifikasi sesuai beban kerja masing-masing untuk mendapatkan data mengenai kesalahan set-up yang selanjutnya digunakan sebagai toleransi pada pelaksanaan radioterapi, yaitu margin CTV-ke-PTV. Penggunaan CBCT sebagai instrumen verifikasi ideal dalam menentukan margin CTV-ke-PTV telah dilaporkan dalam berbagai studi, termasuk untuk regio kepala dan leher. Kebanyakan studi melakukan verifikasi secara online, setiap hari agar mendapatkan hasil yang optimal. Modifikasi dapat dilakukan berdasarkan kemampuan dan beban kerja masing-masing unit radioterapi. 6 Pada penelitian ini, verifikasi dengan CBCT dilakukan secara online praradiasi dalam lima fraksi pertama untuk selanjutnya didapatkan rata-rata pergeseran yang digunakan untuk fraksi selanjutnya. Pada penelitian didapatkan penyimpangan translasional yang terjadi berkisar dari mm. Setelah dilakukan analisis untuk mendapatkan rerata dan simpang baku, didapatkan besar kesalahan sistematik dan kesalahan acak berturut-turut sebesar 1.5 dan 2.7 mm pada sumbu laterolateral (LL), 2.2 dan 3.1 mm pada sumbu kraniokaudal (KK), serta 2.2 dan 1.9 mm pada sumbu anteroposterior (AP). Apabila dibandingkan dengan beberapa studi yang telah dilakukan, antara lain oleh Xu et al, pergeseran yang ditemukan masih sesuai dengan rentang 2-10 mm, dengan besar kesalahan set-up berkisar dari 1-3 mm. Besar kesalahan acak juga hampir selalu ditemukan lebih besar dibandingkan kesalahan sistematik, terkait dengan sifatnya yang relatif sulit diprediksi dan sulit dikoreksi. 7,14,16,18,27 Formula dari Stroom et al yang mensyaratkan cakupan dosis sebesar 95% pada CTV digunakan sebagai dasar perhitungan margin CTV-ke-PTV. Dari berbagai studi didapatkan besar margin ini bervariasi antara 3-9 mm. 7-11,18 Pada penelitian didapatkan margin sebesar 4.9 mm, 6.6 mm dan 5.8 mm untuk masing- 24 1

37 25 masing sumbu LL, KK, dan AP. Wang et al menjelaskan bahwa dengan melakukan koreksi harian secara online, margin dapat direduksi hingga menjadi 3 mm disebabkan koreksi terhadap kesalahan acak yang lebih baik. 18 Den et al juga melaporkan hasil yang serupa dimana margin dapat direduksi hingga 2-3 mm apabila dilakukan Image-guided Radiation Therapy (IGRT), yang menggunakan koreksi online harian dalam pelaksanaan radioterapi. 16 Dengan demikian, margin CTV-ke-PTV yang diberikan saat ini sebesar 5 mm dirasakan sudah cukup adekuat sebagai kompensasi kesalahan set-up yang terjadi. Besar margin juga didapatkan bervariasi pada berbagai lokasi di regio kepala dan leher. Lokasi kanker pada laring didapatkan memiliki margin terkecil dibandingkan dengan nasofaring/sinonasal dan rongga mulut. Hal ini sedikit bertentangan dengan studi oleh Den et al yang melaporkan bahwa laring memiliki penyimpangan dan margin yang lebih besar disebabkan adanya mobilitas organ di lokasi tersebut, diikuti kemudian dengan rongga mulut oleh karena pergerakan lidah. 16 Hal ini dapat dipengaruhi oleh kesalahan acak yang relatif besar dan jumlah sampel yang tidak seimbang. Penggunaan metode verifikasi yang digunakan dalam penelitian ini diharapkan dapat menjadi rekomendasi dalam melakukan verifikasi pada proses radioterapi mengingat beban kerjanya yang tidak tinggi. Studi oleh Zeidan et al dan Zumsteg et al melaporkan bahwa modifikasi verifikasi online dalam lima fraksi awal dapat mereduksi kesalahan sistematik secara signifikan, walaupun tidak sepenuhnya mampu mereduksi kesalahan acak. Rekomendasi yang diberikan antara lain melakukan verifikasi mingguan sejak minggu kedua dan melakukan verifikasi ulang apabila terdapat perubahan berat badan. 7,27 Penelitian ini dapat dijadikan sebagai langkah awal dalam mendapatkan metode verifikasi yang optimal untuk meningkatkan akurasi pemberian radioterapi walaupun masih terdapat beberapa keterbatasan. Pertama adalah koreksi yang dilakukan hanya berdasarkan pergeseran translasional. Hal ini memang sudah cukup memuaskan, namun tidak selamanya tepat, mengingat masih ada pergeseran rotasional yang juga mungkin terjadi. Kedua adalah koreksi yang dilakukan sudah ideal untuk memperbaiki kesalahan sistematik, namun tidak

38 26 untuk kesalahan acak. Koreksi kesalahan acak dapat ditingkatkan dengan melakukan verifikasi intrafraksi yang dilakukan setiap hari, namun dengan risiko adanya beban kerja yang sangat tinggi. Ketiga adalah jumlah sampel yang relatif sedikit walaupun sebetulnya sudah memadai dalam melakukan penelitian saat ini.

39 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan Pada penelitian ini didapatkan kesimpulan sebagai berikut: - Verifikasi menggunakan CBCT yang dilakukan dalam lima fraksi pertama merupakan metode yang efektif untuk mendeteksi dan mengkoreksi kesalahan set-up yang terjadi selama proses radioterapi di regio kepala dan leher. - Besar kesalahan sistematik dan kesalahan acak yang didapatkan berturutturut sebesar 1.5 dan 2.7 mm pada sumbu laterolateral (LL), 2.2 dan 3.1 mm pada sumbu kraniokaudal (KK), serta 2.2 dan 1.9 mm pada sumbu anteroposterior (AP). - Margin CTV-ke-PTV yang diperoleh sebesar 4.9 mm, 6.6 mm dan 5.8 mm untuk masing-masing sumbu LL, KK, dan AP. - Margin CTV-ke-PTV sebesar 5 mm dinilai sudah adekuat sebagai kompensasi kesalahan set-up dalam proses radioterapi di Departemen Radioterapi RSCM Saran Dari penelitian ini telah didapatkan gambaran mengenai kesalahan set-up dan kompensasi yang harus diberikan dalam bentuk margin CTV-ke-PTV. Akurasi radioterapi di regio kepala dan leher dapat menjadi lebih baik lagi jika: - Dimungkinkan untuk melakukan koreksi harian dengan beban kerja yang masih terjangkau untuk dapat mengkoreksi kesalahan acak dengan lebih optimal. - Diketahui formulasi untuk dapat menghitung dan mengkoreksi kesalahan rotasional. - Dilakukan studi dengan skala yang lebih besar dan sampel yang lebih banyak dengan lokasi kanker yang bervariasi agar mendapatkan gambaran yang lebih spesifik. 127

40 DAFTAR PUSTAKA 1. International Commission on Radiation Unit and Measurements. ICRU report 50 Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy. Journal of the ICRU; Purdy JA. Three-dimensional conformal radiotherapy: physics, treatment planning, and clinical aspects. In: Halperin EC, Perez CA, Brady LW, eds. Perez and Brady s principles and practice of radiation oncology, 5th ed. New York: Lippincott; Chao KSC, Mohan R, Lee NA, et al. Intensity-modulated radiation treatment techniques and clinical applications. In: Halperin EC, Perez CA, Brady LW, eds. Perez and Brady s principles and practice of radiation oncology, 5th ed. New York: Lippincott; Peng G, Wang T, Yang K, et al. A prospective, randomized study comparing outcomes and toxicities of intensity-modulated radiotherapy vs. conventional two-dimensional radiotherapy for the treatment of nasopharyngeal carcinoma. Radiother Oncol 2012; 104: International Commission on Radiation Unit and Measurements. ICRU report 62 Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy (supplement to ICRU report 50). Journal of the ICRU; The Royal College of Radiologists, Society and College of Radiographers, Institute of Physics and Engineering in Medicine. On target: ensuring geometric accuracy in radiotherapy. London: The Royal College of Radiologists; Zumsteg Z, DeMarco J, Lee SP, et al. Image guidance during head-and-neck cancer radiation therapy: analysis of alignment trends with in-room conebeam computed tomography scans. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 83: Siebers JV, Keall PJ, Wu Q, Williamson JF, Schmidt-Ullrich RK. Effect of patient setup errors on simultaneously integrated boost head and neck IMRT treatment plan. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:

41 29 9. Stroom JC, Heijmen BJM. Geometrical uncertainties, radiotherapy planning margins, and the ICRU-62 report. Radiother Oncol 2002; 64: Van Herk M. Errors and margins in radiotherapy. Semin Radiat Oncol 2004; 14: Stroom J. Safety margins for geometrical uncertainties in radiotherapy [thesis]. Rotterdam: University Hospital Rotterdam; Mileusnic D. Verification and correction of geometrical uncertainties in conformal radiotherapy. Arch Oncol 2005; 13: Zheng D. The use of cone beam computed tomography in image-guided radiotherapy. Radiol Open Access 2012; 1: e Xu F, Wang J, Bai S, Xu Q, Shen Y, Zhong R. Interfractional and intrafractional setup errors in radiotherapy for tumors analyzed by cone-beam computed tomography. Chn J Cancer 2008; 27: Amer A, Marchant T, Sykes J, Czajka J, Moore C. Imaging doses from the elekta synergy x-ray cone beam CT system. Br J Radiol 2007; 80: Den RB, Doemer A, Kubicek G, et al. Daily image guidance with cone-beam computed tomography for head-and-neck cancer intensity-modulated radiotherapy: a prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 76: Castadot P, Lee JA, Geets X, Gregoire V. Adaptive radiotherapy of head and neck cancer. Semin Radiat Oncol 2010; 20: Wang J, Bai S, Chen N, et al. The clinical feasibility and effect of online cone beamcomputer tomography-guided intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal cancer. Radiother Oncol 2009; 90: Gilbeau L, Octave-Prignot M, Loncol T, et al. Comparison of setup accuracy of three different thermoplastic masks for the treatment of brain and head and neck tumors. Radiother Oncol 2001; 58: Prabhakar R, Laviraj MA, Haresh KP, Julka PK, Rath GK. Impact of patient setup error in the treatment of head and neck cancer with intensity modulated radiation therapy. Phys Med 2010; 26;