CIGNA GLOBAL HEALTH INDONESIA CIGNA GLOBAL HEALTH INDONESIA

Transkripsi

1 CIGNA GLOBAL HEALTH INDONESIA CIGNA GLOBAL HEALTH INDONESIA

2 MEMBUAT RENCANA ASURANSI KESEHATAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN ANDA DAN KELUARGA ANDA. TAILOR A HEALTH INSURANCE PLAN TO MEET THE NEEDS OF YOU AND YOUR FAMILY. 02

3 KEMITRAAN YANG SEHAT DIMULAI DISINI A HEALTHY PARTNERSHIP STARTS HERE Untuk hidup yang lebih baik secara fisik, finansial atau emosional Kami ada bersama Anda sepanjang waktu. Kami tidak hanya menginginkan Anda merasa lebih baik. Kami ingin Anda untuk tetap seperti itu sepanjang waktu. When it comes to staying well - physically, financially, emotionally - we re with you all the way. We don t just want you to feel better. We want you to stay that way. Plan Cigna Global Indonesia memberikan ketenangan pikiran untuk para nasabah kami. anda mungkin seorang ekpatriat yang tinggal di Indonesia, atau seorang warganegara Indonesia yang tinggal di Indonesia menjadi ekspatriat di negara manapun di dunia. Apapun keadaan anda, plan Cigna Global Indonesia hadir disini untuk melindungi anda melewati saat-saat yang menyenangkan maupun saat-saat krisis. Cigna Global Indonesia plans provide peace of mind for our customers. Perhaps you are an expatriate living in Indonesia, or an Indonesian national who is living either within Indonesia, or as an expatriate elsewhere in the world. Whatever your circumstances, Cigna Global Indonesia plans are here to see you through the good times, as well as the crunch times. DAFTAR ISI CONTENTS Mengapa memilih plan Cigna Global Indonesia Mengapa Kami adalah pilihan terbaik untuk Anda Bagaimana cara membuat rencana Anda Bagaimana cara deductible, cost share dan maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri bekerja Rincian manfaat-manfaat Customer Area Online Apa yang dapat Anda harapkan dari Kami Why choose a Cigna Global Indonesia plan Why we are your best choice How to create your plan How deductible, cost share and out of pocket maximum work Benefits in detail Online Customer Area What you can expect from us 03

4 MENGAPA MEMILIH RENCANA CIGNA GLOBAL HEALTH INDONESIA Misi kami Semangat dan misi Kami adalah untuk membantu orang-orang yang kami layani untuk meningkatkan kesehatan, kesejahteraan dan rasa aman bagi mereka Mengapa memilih kami WHY CHOOSE A CIGNA GLOBAL HEALTH INDONESIA PLAN Our mission Our passion and our mission is to help the people we serve to improve their health, wellbeing, and sense of security. Why choose us Nasabah-nasabah kami memilih kami karena Cigna memberi seluruh hal-hal sebagai berikut: Our customers choose us because Cigna gives them all of the following: > Akses terhadap jaringan rumah sakit rumah sakit,global, para dokter dan para profesional lain di bidang kesehatan terpercaya milik Kami. Termasuk jaringan kami sebagai penyedia kesehatan terpercaya di Indonesia > Fleksibilitas untuk membuat rencana yang efektif dari sisi biaya untuk memenuhi kebutuhan spesifik mereka. > Akses kepada Tim Customer Care kami yang selalu siap untuk berbicara, baik siang dan malam. > Jaminan dari pengalaman kami dalam memberikan pelayanan kesehatan internasional > Layanan Bantuan Kesehatan Global kami yang unik tersedia untuk seluruh rencana. > Layanan Travel Concierge kami yang unik tersedia untuk plan. > Access to our network of trusted hospitals, physicians and other healthcare professionals. Including our trusted provider network within Indonesia. > The flexibility to tailor a cost-effective plan to suit their specific needs. > Access to our Customer Care team which is always available to speak day and night. > The reassurance of our experience in delivering international healthcare. > Our Global Assist Service which is available accross all plans. > Our unique Travel Concierge service which is available on our plan. 04

5 Mengapa Anda memerlukan kami Why you may need us Ada banyak alasan berbeda mengapa anda mungkin memerlukan plan Cigna Global Indonesia. Di bawah ini adalah beberapa diantaranya: There are lots of different reasons you might need a Cigna Global Indonesia plan. Here are a few: > Tentunya anda menginginkan pikiran yang tenang ketika mengetahui bahwa anda bisa mengakses suatu layanan kesehatan terbaik di dalam maupun di luar Indonesia. > Tentunya anda tidak ingin terlalu khawatir tentang biaya yang tinggi untuk suatu layanan kesehatan yang berkualitas. > Sistem pelayanan kesehatan lokal membingungkan anda atau anda menemui kesulitan ketika dibutuhkan. > Kemanapun anda pergi, tentunya anda ingin memastikan bahwa anda sudah terlindungi dengan aman. > You want peace of mind knowing you can get access to the best quality of care inside and outside of Indonesia. > You don t want to worry about the expense of high quality care. > You find the local healthcare system confusing, or a struggle in the times you may need it. > You are globally mobile and want to assure no matter where your are, you are covered

6 MENGAPA KAMI ADALAH PILIHAN TERBAIK BAGI ANDA Pengalaman Cigna Kami berpengalaman menyediakan asuransi kesehatan global selama bertahun-tahun. Hari ini kami memiliki lebih dari 90 juta kemitraan dengan pelanggan di lebih dari 200 negara dan yurisdiksi. Merawat mereka adalah tugas dari tenaga kerja di seluruh dunia, ditambah jaringan medis yang terdiri dari lebih dari 1 juta kemitraan, termasuk profesional di bidang perawatan perilaku kesehatan, serta fasilitas dan klinik, termasuk fasilitas medis non-tunai di Indonesia. Untuk perlindungan Anda, PT Asuransi Cigna adalah suatu perusahaan asuransi yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) Indonesia. Memastikan kesehatan anda di tangan yang tepat WHY WE ARE YOUR BEST CHOICE Cigna s experience We ve provided global health insurance for many years. Today we have over 90 million customer relationships in over 200 countries and jurisdictions. Looking after them is an international workforce of 40,000 people, plus a medical network comprising of over 1 million partnerships, including 96,000 behavioural health care professionals, and 12,500 facilities and clinics, including 2,000 cashless medical facilities in Indonesia. For your protection, PT Asuransi Cigna is an insurance company that has been registered and supervised by the Financial Services Authority (OJK). Put your health in the right hands Keputusan atas aplikasi Anda dalam waktu 24 jam Decision on your application within 24 hours Penjualan dan pelayanan dalam berbagai bahasa termasuk bahasa Indonesia Senin-Jumat 8am-5pm (WIB) Multi-language sales and service, including Bahasa Indonesia Monday-Friday 8am-5pm (WIB) Fleksibilitas untuk membuat rencana yang sesuai dengan kebutuhan individual anda Flexibility to tailor a plan to suit your individual needs Akses ke lebih dari jaringan fasilitas medis non-tunai Access to our cashless network with over 2,000 medical facilities Customer area online yang aman Secure online Customer Area Pilihan untuk menerima dokumen-dokumen polis anda secara online dan kemudian mengirimkannya ke alamat Anda Choose to receive your policy documents online and have them posted to your address 06

7 MENDUKUNG ANDA DENGAN CAKUPAN DAN JARINGAN LUAS, PROSES KLAIM YANG MUDAH DAN LANGSUNG DENGAN PENYEDIA LAYANAN. SAYA MENDAPATKAN KENYAMANAN DAN KEMUDAHAN SELAMA PERJALANAN SAYA DI LUAR NEGERI. Customer Satisfaction Survey, March-2017 GOOD SUPPORT, COVERAGE AND NETWORK, WITH A SIMPLE CLAIMS PROCESS THAT DEALS DIRECTLY WITH PROVIDERS. I WAS ABLE TO HAVE PEACE OF MIND DURING MY TRAVELS AND TIME ABROAD. 07

8 BAGAIMANA CARA MEMBUAT PLAN ANDA Membuat suatu rencana yang komprehensif dan dirancang khusus untuk anda dengan Cigna sangatlah sederhana. Rencana ini bersifat fleksibel, sehingga anda dapat memilih dan membayar hanya untuk pertanggungan yang anda butuhkan. Rencana kami terdiri atas tiga level pertanggungan: Silver, Gold dan. Masing-masing rencana termasuk Asuransi Medis Internasional. Anda dapat memilih 2 area pertanggungan, tergantung pada kebutuhan dan lokasi anda: Seluruh dunia termasuk AS dan Seluruh dunia tidak termasuk AS Sebagai tambahan, anda dapat memilih modul-modul opsional, termasuk: Rawat Jalan Internasional; Evakuasi Medis Internasional; Kesehatan dan Kesejahteraan Internasional; Perawatan Mata dan Gigi Internasional; dan Perawatan Ibu dan Bayi Internasional, yang memberikan anda fleksibilitas untuk membuat rencana asuransi kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan khusus anda. Harap dicatat, modul Perawatan Ibu dan Bayi Internasional hanya berlaku untuk pemegang polis/penerima manfaat berjender perempuan yang memenuhi syarat. Seluruh modul-modul lainnya berlaku pada level polis. Disamping hal-hal tersebut, Kami menawarkan berbagai opsi cost share dan deductible pada Asuransi Medis Internasional dan Rawat Jalan Internasional, yang memungkinkan anda untuk membuat suatu rencana yang sesuai dengan anggaran Anda. Diagram pada halaman selanjutnya menunjukkan kepada anda bagaimana cara plan kami bekerja. Mohon diketahui, anda harus berusia 21 tahun atau lebih untuk dapat membeli plan Cigna Global Indonesia. HOW TO CREATE YOUR PLAN Creating a comprehensive, tailored plan with Cigna is simple. It s flexible, so you can choose and pay for only the cover you need. Our plans comprise of three levels of cover: Silver, Gold and. Each plan includes International Medical Insurance. Choose from two areas of coverage, depending on your needs and location: Worldwide including USA and Worldwide excluding USA. In addition, you can select optional modules, including: International Outpatient; International Medical Evacuation; International and Wellbeing; International Vision and Dental; and International Mother and Baby Care, which enables you the flexibility to create a health insurance plan that suits your unique needs. Please note, the International Mother and Baby Care module only applies to eligible female policyholders / beneficiaries. All other modules are applied on a policy level. As well as this, we offer a wide range of cost share and deductible options on our International Insurance and International Outpatient plans, allowing you to tailor a plan to suit your budget. The diagram on the next page shows you how our plans work. Please note, you must be aged 21 years or older to purchase a Cigna Global Indonesia plan. 08

9 Membuat suatu rencana yang komprehensif dan dirancang khusus untuk Anda dengan Cigna Global Indonesia sangatlah sederhana. Creating a comprehensive, tailored plan with Cigna Global Indonesia is simple. 1 PILIH RENCANA INTI ANDA ASURANSI MEDIS INTERNASIONAL SELECT YOUR CORE PLAN - INTERNATIONAL MEDICAL INSURANCE Mulailah dengan salah satu rencana rawat inap inti kami, yang menanggung anda untuk tinggal dan menerima pengobatan di rumah sakit, seperti: Start with one of our core inpatient plans, which covers you for essential hospital stays and treatments, such as: > Biaya pembedahan & konsultasi Surgeon & consultation fees > Akomodasi rumah sakit Hospital accommodation > Pengobatan kanker Cancer treatment Pilih salah satu dari dua area pertanggungan: Choose from two areas of coverage: >Seluruh dunia termasuk AS atau Worldwide including USA or >Seluruh dunia tidak termasuk AS Worldwide excluding USA Limit tahunan / Annual limit Hingga jumlah maksimal untuk setiap penerima manfaat untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Up to the maximum amount cover per beneficiary per period of cover. SILVER HEALTH : IDR 13,400,000,000 \ $1,000,000 GOLD HEALTH : IDR 26,800,000,000 \ $2,000,000 PLATINUM HEALTH : IDR 67,000,000,000 \ $5,000,000 2 MENAMBAH OPSI MODUL ADD OPTIONAL MODULES Rawat Jalan Internasional Perawatan rawat jalan yang lebih ektensif untuk pengobatan yang tidak mengharuskan menginap di rumah sakit. Termasuk obat-obatan dan dressings rawat jalan yang diresepkan dan lebih banyak lagi. International Outpatient More extensive outpatient care for treatments that don t require an overnight stay in hospital. Including prescribed outpatient drugs and dressings and much more. Kesehatan & Kesejahteraan Internasional Mengelola kesehatan Anda sendiri secara proaktif. Melindung dari penyakit, melakukan pemeriksaan terhadap sakit-sakit yang lazim dan memperoleh jaminan dengan pemeriksaan fisik rutin. International & Wellbeing Proactively manage your own health. Screen against disease, test against common illnesses and get reassurance with routine physical exams. Evakuasi Medis Internasional Evakuasi medis dalam hal pengobatan tidak tersedia secara local dalam keadaan darurat, dan juga repatriasi, yang memungkinkan penerima manfaat untuk kembali ke negara tempat tinggalnya yang biasa atau negara kebangsaannya, apabila pengobatan tidak tersedia secara lokal dalam keadaan darurat. International Medical Evacuation Medical evacuation in the event that treatment is not available locally in an emergency, as well as repatriation, allowing the beneficiary to return to their country of habitual residence or nationality, if treatment is not available locally in an emergency. 09

10 Perawatan Gigi & Mata Internasional Perawatan mata termasuk pemeriksaan mata dan berbagai pengobatan gigi yang bersifat preventif, rutin maupun besar International Vision & Dental Vision care including an eye test and a wide range of preventative, routine and major dental treatments. Perawatan Ibu & Bayi Internasional Menyediakan perlindungan bagi Ibu selama dan setelah masa kehamilan. termasuk tes-tes dan pemeriksaan-pemeriksaan pra dan pasca melahirkan, persalinan normal serta perawatan bayi yang baru lahir baik normal maupun prematur, memastikan bahwa ibu dan bayi selalu dalam keadaan sehat. International Mother and Baby Care Providing cover for the mother during, and after, pregnancy; including pre and post natal tests and examinations, routine maternity, as well as routine and premature newborn care, ensuring both mother and baby remain healthy. 3 MENGELOLA PREMI ANDA MANAGE YOUR PREMIUM Pilih jika anda ingin menambah deductible atau cost share* Silakan lihat halaman 11 untuk deskripsi lengkap dan contoh mengenai bagaimana cara deductible dan cost share bekerja. *jumlah sukarela yang telah Anda pilih untuk bayar sendiri yang tidak ditanggung oleh rencana Anda. Choose if you would like to add a deductible or cost share* Please see page 11 for a full description and example of how the deductible and cost share work. *the voluntary amount you have chosen to pay that s not covered by your plan. 4 BAYAR PREMI ANDA PAY FOR YOUR PLAN Anda dapat memilih untuk membayar premi Anda secara bulanan, triwulanan atau tahunan. Anda dapat melakukan pembayaran dengan kartu debit atau kartu kredit, atau standing instruction atau jika Anda membayar secara tahunan,anda dapat membayar melalui transfer bank. You can choose to pay for your premium on a monthly, quarterly, or annual basis. You can make payments by debit or credit card, or standing instruction or alternatively you can pay by bank wire transfer. 10

11 BAGAIMANA DEDUCTIBLE, COST SHARE DAN MAKSIMAL PEMBAYARAN YANG DILAKUKAN SENDIRI BEKERJA Opsi-opsi deductible dan cost share kami yang sangat banyak memungkinkan anda untuk membuat plan yang sesuai dengan kebutuhan anda. Anda dapat memilih untuk memiliki deductible dan/atau cost share pada Asuransi Medis Internasional dan/atau opsi Rawat Jalan Internasional. Deductible tidak berlaku untuk manfaat tunai Rawat Inap. Anda akan bertanggungjawab untuk membayar jumlah dari setiap deductible dan cost share secara langsung kepada rumah sakit, klinik atau praktisi medis. Kami akan memberitahu anda berapa jumlah deductible dan/atau cost share tersebut. Apabila anda memilih deductible dan cost share, jumlah yang anda akan perlu bayar untuk deductible diperhitungkan sebelum jumlah yang anda akan perlu bayar untuk cost share. Maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri adalah jumlah maksimal dari cost share yang harus dibayar penerima manfaat untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Contoh-contoh berikut ini menunjukkan bagaimana deductible, cost share dan maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri bekerja HOW THE DEDUCTIBLE, COST SHARE AND OUT OF POCKET MAXIMUM WORK Our wide range of deductible and cost share options allow you to tailor your plan to suit your needs. You can choose to have a deductible and / or cost share on the International Medical Insurance and / or International Outpatient option. No deductible applies to the Inpatient cash benefit. You will be responsible for paying the amount of any deductible and cost share directly to the hospital, clinic or medical practitioner. We will let you know what this amount is. If you select both a deductible and a cost share, the amount you will need to pay due to the deductible is calculated before the amount you will need to pay due to the cost share. The out of pocket maximum is the maximum amount of cost share any beneficiary would have to pay per period of cover. The following examples show how the deductible, cost share and out of pocket maximum work. CONTOH 1 / EXAMPLE 1 : DEDUCTIBLE Ini adalah jumlah uang yang Anda bayar untuk pengeluaran-pengeluaran medis Anda setiap jangka waktu pertanggungan YOU PAY.. Deductible of $500 WE PAY... $700 This is the amount of money you pay towards your medical expenses per period of cover. Nilai klaim/claim value : $1,200 Deductible : $500 APA ARTINYA HAL INI BAGI ANDA... Anda hanya membayar deductible dan Kami menanggung sisanya. we pay the rest. WHAT THIS MEANS FOR YOU... You only pay the deductible amount and we pay the rest

12 CONTOH 2: COST SHARE DAN MAKSIMAL PEMBAYARAN YANG DILAKUKAN SENDIRI SETELAH DEDUCTIBLE (apabila jumlah cost share setelah deductible Anda masih dibawah maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri). EXAMPLE 2: COST SHARE AND OUT OF POCKET MAXIMUM AFTER DEDUCTIBLE (when your cost share after deductible amount is under the out of pocket maximum) Cost share adalah persentase dari setiap klaim yang Anda akan bayar. Pembayaran yang dilakukan sendiri adalah jumlah maksimum yang Anda seharusnya bayar untuk cost share per jangka waktu pertanggungan. YOU PAY.. The 20% cost share of $1,000 WE PAY... $4,000 Cost share is the percentage of every claim you will pay. Out of pocket is the maximum amount you would have to pay in cost share per period of cover. Nilai klaim/claim value : $5,000 Deductible : $0 20% cost share : $1,000 Maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri / Out of pocket maximum : $2,000 APA ARTINYA HAL INI BAGI ANDA... Cost share Anda adalah 20% dari $5,000 ($1,000). Jumlah ini kurang dari maksimal we pembayaran pay the rest. yang dilakukan sendiri, jadi Anda membayar $1,000 dan Kami menanggung sisanya. WHAT THIS MEANS FOR YOU... Your cost share is 20% of $5,000 ($1,000). This is less than your out of pocket maximum, so you pay $1,000 and we cover the rest. CONTOH 3: COST SHARE DAN MAKSIMAL PEMBAYARAN YANG DILAKUKAN SENDIRI SETELAH DEDUCTIBLE (apabila jumlah cost share setelah deductible Anda melebihi maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri) EXAMPLE 3: COST SHARE AND OUT OF POCKET MAXIMUM AFTER DEDUCTIBLE (when your cost share after deductible amount is over the out of pocket maximum) Cost share adalah persentase dari setiap klaim yang Anda akan bayar. Pembayaran yang dilakukan sendiri adalah jumlah maksimum yang Anda seharusnya bayar untuk cost share per jangka waktu pertanggungan. YOU PAY.. The out of pocket maximum of $2,000 WE PAY... $18,000 Cost share is the percentage of every claim you will pay. Out of pocket is the maximum amount you would have to pay in cost share per period of cover. Nilai klaim/claim value : $20,000 Deductible : $0 20% cost share : $4,000 Maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri / Out of pocket maximum : $2,000 APA ARTINYA HAL INI BAGI ANDA... Cost share Anda adalah 20% of $20,000 we ($4,000). pay the rest. Jumlah ini lebih dari maksimum pembayaran yang dilakukan sendiri, jadi Anda hanya membayar $2,000 dan kami menanggung sisanya. WHAT THIS MEANS FOR YOU... Your cost share is 20% of $20,000 ($4,000). This is more than your out of pocket maximum, so you only pay $2,000 and we cover the rest. ) 12 Aft c

13 CONTOH 4: DEDUCTIBLE, COST SHARE DAN MAKSIMAL PEMBAYARAN YANG DILAKUKAN SENDIRI SETELAH DEDUCTIBLE (apabila jumlah cost share setelah deductible Anda masih dibawah maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri) EXAMPLE 4: DEDUCTIBLE, COST SHARE AND OUT OF POCKET MAXIMUM AFTER DEDUCTIBLE (when your cost share after deductible amount is under the out of pocket maximum) YOU PAY.. The deductible of $375 and the cost share of $3,925 WE PAY... $15,700 Cost share adalah persentase dari setiap klaim yang Anda akan bayar. Pembayaran yang dilakukan sendiri adalah jumlah maksimum yang Anda seharusnya bayar untuk cost share per jangka waktu pertanggungan Cost share is the percentage of every claim you will pay. Out of pocket is the maximum amount you would have to pay in cost share per period of cover. Nilai klaim/claim value : $20,000 Deductible : $375 20% cost share : $3,925 Maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri / Out of pocket maximum : $5,000 APA ARTINYA HAL INI BAGI ANDA... Setelah Anda membayar deductible Anda sebesar $375, cost share Anda adalah sebesar 20% dari $19,625 ($3,925). Jumlah ini tidak lebih dari maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri Anda, jadi Anda membayar we sebesar pay the $3,925 rest. untuk memenuhi maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri untuk cost share (dan deductible pertama sebesar $375 deductible yang anda telah bayar) dan kami akan menanggung sisanya WHAT THIS MEANS FOR YOU... After you paid your deductible of $375, your cost share is 20% of $19,625 ($3,925). This is not more than your out of pocket maximum, so you pay the $3,925 towards satisfying the out of pocket maximum for the cost share (and the initial $375 deductible that you paid at the outset) and we cover the rest Mohon diperhatikan : Deductible, cost share setelah deductible, dan maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri ditentukan secara terpisah untuk masing-masing penerima manfaat dan masing-masing jangka waktu pertanggungan. Please note : The deductible, cost share after deductible, and out of pocket maximum is determined separately for each beneficiary and each period of cover. 13

14 BANTUAN KESEHATAN GLOBAL Program Bantuan Kesehatan Global kami yang unik dilaksanakan tim dokter dan perawat kami yang berdedikasi yang bekerja bersama-sama dengan nasabah-nasabah yang menderita keadaan kesehatan yang serius dan kompleks guna memberikan dukungan medis penuh yang layak mereka dapatkan. Kami mendedikasikan diri kami untuk membantu anda dan keluarga anda untuk hidup lebih bahagia, menjalani kehidupan yang lebih sehat dengan tingkat keahlian klinis yang tidak terpadai, yang memberi para penerima manfaat akses terhadap: GLOBAL HEALTH ASSIST Our unique Global Assist program is carried out by our dedicated team of doctors and nurses, who work hand in hand with customers with serious or complex health conditions to bring them the full medical support they deserve. We are dedicated to helping you and your family live happier, healthier lives with an unparalleled level of clinical expertise, which grants all customers access to: MEDICAL SECOND OPINION Kami menyediakan akses kepada para nasabah kami untuk berbicara dengan seorang dokter atau perawat. Hal ini dapat berupa tawaran untuk memperoleh layanan opini kedua internasional atau sekedar menenteramkan pikiran para nasabah kami pada saat-saat yang seringkali bersifat sensitif dan berpotensi emosional. Termasuk dalam layanan ini dapat berupa pemberian pendapat independen terhadap diagnosis atau rencana pengobatan mereka. We provide you with access to speak with a doctor or nurse. This can offer an international second opinion service or simple reassurance to our customers at what can often be a sensitive and potentially emotional time. Included within this service may be an independent view on their diagnosis or treatment plan. NURSE COMPLEX CASE MANAGEMENT Pada saat pengobatan menjadi lebih kompleks, para perawat kami dapat mengambil alih kasusnya memberikan panduan klinis dan ketenteraman pikiran. Disamping itu, perawat tersebut dapat menjadi kontak yang berdedikasi bagi penerima manfaat sepanjang proses pengobatan. When treatment is more complex, our nurses can take over the case providing clinical guidance and reassurance. In addition, that nurse can become the customer s dedicated point of contact. 14

15 Layanan Bantuan Kesehatan Global kami bekerja dengan pendekatan proaktif dan personal untuk mengelola keadaan-keadaan kesehatan yang kompleks. Para perawat yang memenuhi syarat dari tim klinis kami akan segera menghubungi nasabah yang menderita sakit akibat kondisi yang telah ada sebelumnya atau penyakit serius dan mengonfirmasikan seorang kontak yang bersifat personal dan berdedikasi kepada nasabah, dan anda akan menerima dukungan yang bersifat personal dan informasi mengenai: Program opini medis kedua kami. Informasi jaringan medis/penyedia pilihan. Kunjungan ke rumah sakit dan menelusuri sistem kesehatan. Informasi pertangungan secara terinci; dan Personalisasi dukungan dan pengelolaan kasus. Our Global Assist service works with a proactive and personalised approach to manage complex health conditions. Our qualified nurses from the Clinical team will immediately contact customers suffering from pre- existing conditions or serious illnesses and confirm a personalised and dedicated point of contact for the customer, and you will receive personalised support and information about: Our second medical opinion program. Medical network/preferred provider information. Hospital visits and navigating the healthcare system. Detailed coverage information; and Personalised support and case management. 15

16 LAYANAN TRAVEL CONCIERGE KAMI Bagi Cigna, kesehatan dan kesejahteraan Anda adalah yang utama bagi kami, untuk itu kami akan memastikan bahwa Anda dengan mudah mendapatkan akses perawatan yang Anda butuhkan, melalui plan Cigna Global Indonesia. Jika Anda adalah nasabah dengan plan, Anda dan semua penerima manfaat akan mendapatkan akses Layanan Travel Concierge kami, yang disediakan oleh pihak ketiga pilihan kami. Melalui layanan khusus ini, jika Anda melakukan perjalanan ke luar wilayah Indonesia untuk setiap perawatan medis rawat inap, rawat harian atau rawat jalan yang telah kami setujui sebelumnya, Anda dapat menghubungi kami 24 jam setiap hari yang siap membantu Anda. Manfaat-manfaat lainnya meliputi bantuan pengajuan visa, mengatur jadwal penerbangan dan hotel selama perjalanan, juga transportasi pulang-pergi dari bandara menuju rumah sakit. Lihat halaman 44 untuk informasi lebih lanjut mengenai layanan Travel Concierge. OUR TRAVEL CONCIERGE SERVICE At Cigna, your health and wellbeing is important to us, we therefore aim to ensure that you can easily access the treatment which you require, under our Cigna Global Indonesia plan. If you are a customer, you and all beneficiaries will have access to our Travel Concierge Service, which is provided by our chosen third party provider. With this unique service, if you are travelling outside of Indonesia for any inpatient, daypatient or outpatient medical treatment that we have approved, you can contact our dedicated team 24/7 who will be able to assist you. Benefits under this service include visa application assistance, travel arrangements for flight and hotel bookings when travelling overseas, and ground transportation from the airport to the hospital and return. Please refer to page 44 for further information on the Travel Concierge Service. 16

17 ASURANSI MEDIS INTERNASIONAL Plan kami terdiri atas 3 tingkat pertanggungan yang berbeda: Silver, Gold dan Tingkat pertanggungan yang anda pilih dirinci dalam tabel di bawah. Seluruh jumlah berlaku untuk setiap penerima manfaat pada setiap jangka waktu pertanggungan (kecuali apabila ditentukan lain). Asuransi Medis Internasional adalah pertanggungan penting anda untuk rawat inap, rawat harian dan biaya-biaya akomodasi serta pertanggungan atas kanker, perawatan kesehatan jiwa dan lebih banyak lagi. INTERNATIONAL MEDICAL INSURANCE Our plans comprise of 3 distinct levels of cover: Silver, Gold and. Your chosen level of cover is detailed in the table below. All amounts apply per beneficiary and per period of cover (except where otherwise noted). International Medical Insurance is your essential cover for inpatient, daypatient and accommodation costs, as well as cover for cancer, mental health care and much more. LIMIT KESELURUHAN ANDA / YOUR OVERALL LIMIT (Setiap nilai rupiah disajikan dalam ribuan / Rupiah is presented in thousand) Manfaat tahunan maksimal untuk setiap penerima manfaat pada setiap jangka waktu pertanggungan. Jumlah ini termasuk klaim-klaim yang dibayarkan untuk seluruh bagian Asuransi Kesehatan Internasional Silver IDR Gold IDR IDR Annual benefit - maximum per beneficiary per period of cover. This includes claims paid across all sections of International Outpatient. $1,000,000 $2,000,000 $5,000,000 MANFAAT MEDIS STANDAR ANDA / YOUR STANDARD MEDICAL BENEFITS Silver Gold Biaya-biaya Rumah Sakit untuk: Pengobatan rawat inap dan rawat harian serta ruang pemulihan Indonesia: Dibayar penuh untuk satu ruang VIP International: Dibayar penuh untuk satu ruang Semi-Privat Indonesia: Dibayar penuh untuk satu ruang VVIP International: Dibayar penuh untuk satu ruang Privat Indonesia: Dibayar penuh untuk satu ruang VVIP International: Dibayar penuh untuk satu ruang Privat Hospital charges for: Inpatient and daypatient treatment and recovery room. Indonesia: Paid in full for a VIP room International: Paid in full for a Semi- Private room Indonesia: Paid in full for a VVIP room International: Paid in full for a Private room Indonesia: Paid in full for a VVIP room International: Paid in full for a Private room 17

18 Please note: This is a summary of the benefits applicable to you. Please refer to the Customer Guide for full benefit details. Please note: This is a summary of the benefits applicable to you. Please refer to the Customer Guide for full benefit details. Biaya-biaya rumah sakit untuk: ruang operasi. Obat-obatan, obat dan dressings yang diresepkan untuk pengobatan rawat jalan dan rawat harian. Biaya ruang pengobatan untuk pembedahan rawat jalan. Silver Gold Hospital charges for: operating theatre. prescribed medicines, drugs and dressings for inpatient or daypatient treatment. treatment room fees for outpatient surgery. Perawatan intensif: Silver Gold Terapi intensif Perawatan koroner Unit ketergantungan tinggi Intensive care: Intensive therapy Coronary care High dependency unit Silver Gold Biaya-biaya dokter bedah dan dokter anestesi Surgeons and anaesthetists fees Silver Gold Biaya-biaya konsultasi dokter spesialis Specialists consultation fees Akomodasi di rumah sakit bagi orang tua atau wali: Silver Gold Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan IDR IDR Hospital accommodation for a parent or guardian: of cover $ 1,000 $ 1,

19 Silver Gold Layanan transplantasi organ, sumsum tulang dan transplantasi sel induk Transplant services for organ, bone marrow and stem cell transplants Silver Gold Dialisis ginjal Kidney dialysis Silver Gold Patologi, radiologi and tes diagnostik (tidak termasuk Advanced Medical Imaging) Pathology, radiology and diagnostic tests (excluding Advanced Medical Imaging) Advanced Medical Imaging (MRI, CT and PET scans) Silver Gold Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan IDR IDR Advanced Medical Imaging (MRI, CT and PET scans): of cover $ 5,000 $10,000 Fisioterapi dan terapi-terapi komplementer Silver Gold Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan IDR IDR Physiotherapy and complementary therapies of cover $ 2,500 $5,000 Perawatan di rumah Hingga 30 hari dan jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Silver IDR Gold IDR Home nursing Up to 30 days and the maximum amount shown per period of cover $ 2,500 $5,

20 Rehabilitasi Hingga 30 hari dan jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Silver IDR Gold IDR Rehabilitation Up to 30 days and the maximum amount shown per period of cover $ 2,500 $5,000 Perawatan hospice dan paliatif Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Hospice and palliative care Silver IDR Gold IDR of cover $ 2,500 $5,000 Perangkat prostetik/peralatan bedah dan medis internal Silver Gold Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Internal prosthetic devices / surgical and medical appliances of cover Perangkat prostetik/peralatan bedah dan medis eksternal Silver Gold Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Untuk setiap perangkat prostetik IDR Untuk setiap perangkat prostetik IDR Untuk setiap perangkat prostetik IDR External prosthetic devices / surgical and medical appliances of cover For each prosthetic device $3,100 For each prosthetic device $3,100 For each prosthetic device $3,100 Silver Gold Layanan ambulans lokal dan ambulans udara Local ambulance and air ambulance services 20

21 Manfaat tunai rawat inap Per malam hingga 30 malam untuk setiap angka waktu pertanggungan. Inpatient cash benefit Per night up to 30 nights per period of cover. Silver IDR1.300 $ 100 Gold IDR1.300 $ 100 IDR2.700 $ 200 Silver Gold Pengobatan gigi darurat pada saat rawat inap Emergency inpatient dental treatment Pengobatan untuk kondisi-kondisi dan gangguan-gangguan kesehatan kejiwaan dan pengobatan kecanduan Silver Gold Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan IDR IDR134,000 Dibayar penuh Treatment for mental health conditions and disorders and addiction treatment of cover $5,000 $10,000 Perawatan kanker Cancer care Silver Gold 21

22 Manfaat tunai perjalanan untuk rawat inap dan rawat harian Silver Gold Nilai maksimum per periode perlindungan Travel cash benefit for inpatient & daypatient treatment of cover. Tidak ditanggung Not covered IDR4.000 $300 IDR8.000 $ 600 Jika penerima manfaat meminta melakukan perjalanan menggunakan pesawat diluar wilayah Indonesia untuk kebutuhan medis rawat inap atau rawat harian, maka kami akan membayar tunai langsung ke penerima manfaat: untuk menerima perawatan di rumah sakit dimana masih dalam lingkup batas perlindungan dan juga dalam area lingkup pilihan penerima manfaat. Informasi penting Manfaat tidak dapat dibayarkan untuk segala kondisi awal yang pernah dialami. Semua perawatan harus disetujui diawal oleh tim Layanan Pelanggan kami. Tiket penerbangan tidak mencakup biaya ambulan udara. Penerima manfaat akan menerima pembayaran setelah perawatannya selesai. Kami tidak akan membayarkan biaya lain lain yang berhubungan dengan perjalanan seperti : biaya akomodasi, biaya pengeluaran penunjang hidup untuk pendamping penerima manfaat pada saat melakukan perjalanan. If a beneficiary requests to travel via aeroplane outside Indonesia for medically necessary inpatient or daypatient treatment, we will make a cash payment directly to the beneficiary: to receive treatment in a hospital which is covered under the limits of this plan and within the beneficiary s selected area of coverage. Important notes The benefit is not payable in respect of any pre-existing conditions. All treatment must be approved in advance by our Customer Care team. The air ticket excludes the cost of an air ambulance. The beneficiary will receive reimbursement once the treatment has been completed. We will not pay for any other costs related to the journey including: accommodation costs, living allowance expenses of for anyone accompanying the beneficiary on the journey. 22

23 Komplikasi-komplikasi yang timbul dari kehamilan dan kelahiran Silver Gold Pengobatan untuk kondisi-kondisi kehamilan yang mengancam jiwa Dibayar penuh Dibayar penuh Dibayar penuh Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Tidak berlaku waktu tunggu untuk manfaat ini Complications arising from maternity and childbirth Treatment for life threatening maternity conditions of cover. No waiting period applies for this benefit Kondisi-kondisi bawaan Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Congenital conditions of cover Silver IDR $ 5,000 Gold IDR $ 20,000 IDR $ 39,000 OPSI-OPSI DEDUCTIBLE DAN COST SHARE ANDA YOUR DEDUCTIBLE AND COST SHARE OPTIONS Deductible (bervariasi) Deductible (various) Deductible adalah jumlah yang Anda harus bayar sebelum klaim-klaim ditanggung oleh rencana Anda. A deductible is the amount which you must pay before any claims are covered by your plan. Cost share setelah deductible dan maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri Cost share after deductible and out of pocket maximum Cost share adalah persentase dari masing-masing klaim yang tidak ditanggung oleh plan anda. Cost share is the percentage of each claim not covered by your plan Maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri adalah jumlah maksimal cost share yang anda seharusnya bayar dalam setiap jangka waktu pertanggungan. The out of pocket maximum is the maximum amount of cost share you would have to pay in a period of cover. Jumlah cost share dihitung setelah deductible diperhitungkan. Hanya jumlah-jumlah yang anda bayar sehubungan dengan cost share yang berkontribusi kepada maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri. The cost share amount is calculated after the deductible is taken into account. Only amounts you pay related to cost share contribute to the out of pocket maximum. IDR0 / IDR5,000 / IDR10,000 / IDR20,000 / IDR40,000 / IDR100,000 / IDR134,000 $0 / $375 / $750 / $1,500 / $3,000 / $7,500 / $10,000 Pertama,pilih persentase cots share anda: First, choose your cost share percentage: 0% / 10% / 20% / 30% Kemudian, pilih maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri anda: Next, choose your out of pocket maximum: IDR27,000 or IDR67,000 $2,000 or $5,

24 HALAMAN-HALAMAN BERIKUT INI MERINCI MANFAAT-MANFAAT OPSIONAL YANG TERSEDIA UNTUK DITAMBAHKAN KEDALAM PERTANGGUNGAN INTI ANDA ASURANSI MEDIS INTERNASIONAL ANDA DAPAT MENAMBAH SEBANYAK MUNGKIN MANFAAT-MANFAAT OPSIONAL YANG ANDA INGINKAN UNTUK MEMBUAT RENCANA YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN ANDA. THE FOLLOWING PAGES DETAIL THE OPTIONAL BENEFITS AVAILABLE TO ADD TO YOUR CORE COVER - INTERNATIONAL MEDICAL INSURANCE YOU CAN ADD AS MANY OPTIONAL BENEFITS AS YOU WISH TO BUILD A PLAN THAT SUITS YOUR NEEDS. 24

25 RAWAT JALAN INTERNASIONAL Pertanggungan Rawat Jalan Internasional memberikan pertanggungan lebih komprehensif bagi Anda untuk perawatan rawat jalan dan kondisi-kondisi darurat medis yang mungkin terjadi yang tidak mengharuskan Anda untuk menjalani rawat inap atau rawat harian. Disamping itu, opsi ini memberikan pertanggungan untuk konsultasi dengan dokter spesialis dan praktisi medis, obat-obatan dan dressings yang diresepkan, fisioterapi, osteopati, chiropractic dan lebih banyak lagi. INTERNATIONAL OUTPATIENT International Outpatient covers you more comprehensively for outpatient care and medical emergencies that may arise where a hospital admission as a daypatient or inpatient is not required. As well as this, consultations with specialists and medical practitioners, prescribed outpatient drugs and dressings, physiotherapy, osteopathy, chiropractic and much more. LIMIT KESELURUHAN ANDA / YOUR OVERALL LIMIT (Setiap nilai rupiah disajikan dalam ribuan / Rupiah is presented in thousand) Manfaat tahunan maksimal untuk setiap penerima manfaat pada setiap jangka waktu pertanggungan. Jumlah ini termasuk klaim-klaim yang dibayarkan untuk seluruh bagian-bagian dari Rawat Jalan Internasional. Silver IDR Gold IDR IDR Annual benefit - maximum per beneficiary per period of cover. This includes claims paid across all sections of International Outpatient. $10,000 $25,000 $75,000 MANFAAT-MANFAAT MEDIS STANDAR ANDA / YOUR STANDARD MEDICAL BENEFITS Silver Gold Konsultasi dengan praktisi medis dan dokter spesialis Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Consultation with medical practitioners and Specialists of cover. Limit per kunjungan: IDR1.700 $125 Hingga 15 kunjungan setiap tahun. Limit per visit: IDR1,700 $125. Up to 15 visits per year. Limit per kunjungan: IDR3.400 $250 Hingga 30 kunjungan setiap tahun. Limit per visit: IDR3,400 $250 Up to 30 visits per year. Dibayar penuh 25

26 Patologi, radiologi dan tes diagnostik (tidak termasuk Advanced Medical Imaging) Silver Gold Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. IDR IDR Pathology, radiology and diagnostic tests (excluding Advanced Medical Imaging of cover $ 2,500 $5,000 Pengobatan fisioterapi Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Physiotherapy treatment Silver IDR Gold IDR of cover $ 2,500 $ 5,000 Pengobatan osteopati dan chiropractic Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Osteopathy and chiropractic treatment of cover Silver Dibayar penuh hingga 15 kunjungan Paid in full up to 15 visits Gold Dibayar penuh hingga 15 kunjungan Paid in full up to 15 visits Dibayar penuh hingga 30 kunjungan Paid in full up to 30 visits Akupunktur, Homeopati, dan pengobatan tradisional Cina Silver Gold Hingga maksimal gabungan 15 kunjungan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Acupuncture, Homeopathy, and Chinese medicine Up to a combined maximum of 15 visits per period of cover Terapi bicara restoratif Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Restorative speech therapy Silver IDR33,500 Gold IDR67,000 of cover $ 2,500 $ 5,

27 Obat-obatan dan dressings yang diresepkan Silver Gold Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. IDR6,700 IDR26,800 Prescribed drugs and dressings of cover. $ 500 $ 2,000 Sewa peralatan yang bersifat tahan lama Hingga maksimal 45 hari untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Rental of durable equipment Silver Gold Up to the maximum of 45 days in the period of cover Vaksinasi untuk orang dewasa Silver Gold Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Adult vaccinations IDR3,400 of cover $ 250 Pengobatan gigi akibat kecelakaan Silver Gold Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Dental accidents of cover IDR13,400 $ 1,000 Gold Silver Gold Pemeriksaan pemeriksaan kesehatan anak Well child tests Silver Gold Imunisasi anak Child immunisations 27

28 Silver Gold Pemeriksaan rutin tahunan Annual routine tests Perawatan 60+ (hanya untuk rencana Gold dan ) Silver Gold Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan 60+ Care (Gold and plans only) of cover Tidak di tanggung Not covered IDR $1,000 IDR $2,000 Apabila penerima manfaat berusia 60 tahun dan lebih tua, atau menjadi berusia 60 tahun didalam jangka waktu pertanggungan, dan memiliki salah satu dari kondisi-kondisi sebagai berikut sebagaimana dinyatakan dalam kuesioner medis mereka, kami akan membayar untuk biaya-biaya pengobatan rawat jalan yang diperlukan secara medis yang berkaitan dengan perawatan dari kondisi berikut: Artritis, nyeri sendi atau punggung Glaukoma Hipertensi Osteopenia/ Osteoporosis Diabetes Tipe 2 Informasi penting: Apabila, pada tahap aplikasi anda telah memilih opsi untuk memiliki pertanggungan atas salah satu dari kondisi di atas dengan membayar tambahan Silver, dimana, kondisi tersebut ditanggung secara komprehensif untuk pengobatan rawat inap dan rawat jalan (apabila opsi Rawat Jalan Internasional telah dipilih); manfaat ini tidak akan berlaku. Contoh-contoh dari pengobatan yang diperlukan secara medis dan pemeriksaan-pemeriksaan meliputi akan tetapi tidak terbatas pada: konsultasi dengan praktisi medis dan dokter spesialis; patologi dan radiologi; fisioterap; obat-obatan dan dressings yang diresepkan, pengobatan osteopati dan chriropractic, serta akupunktur homeopati dan pengobatan tradisional Cina. Harap diketahui bahwa manfaat ini tidak termasuk Advanced Medical Imaging. Anda berhak untuk memperoleh pertanggungan untuk pengobatan rawat jalan atas kondisi(-kondisi) tersebut (akan tetapi bukan kondisi-kondisi, simtom-simtom atau komplikasi-komplikasi yang timbul dari kondisi-kondisi tersebut), hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Manfaat tersebut tunduk kepada setiap cost shares atau deductibles yang dipilih dalam polis anda. If a beneficiary is aged 60 years old and above, or turning 60 years old within the period of cover, and has one of the following conditions as declared on their medical questionnaire, we will pay for the medically necessary outpatient treatment costs associated with the maintenance of this condition: Arthritis, joint or back pain Glaucoma Hypertension Osteopenia/Osteoporosis Type 2 Diabetes Important Note: If, during the application stage you have selected the option to have one of the above conditions covered at an additional Silver, whereby the condition is covered comprehensively on an inpatient and outpatient basis (if the International Outpatient option has been selected); this benefit will not be applicable. Examples of medically necessary treatment and tests include but are not limited to: consultations with medical practitioners and specialists; pathology and radiology; physiotherapy; prescribed drugs and dressings, osteopathy and chiropractic treatment and acupuncture, homeopathy and Chinese medicine. Please note this benefit excludes Advanced Medical Imaging. You are eligible to have the condition(s) covered (but not conditions, symptoms or complications arising from those conditions) on an outpatient basis, up to the maximum amounts shown per period of cover. The benefit is subject to any cost shares or deductibles elected on your policy. 28

29 OPSI-OPSI DEDUCTIBLE DAN COST SHARE ANDA YOUR DEDUCTIBLE AND COST SHARE OPTIONS Deductible (bervariasi) Deductible (various) Deductible adalah jumlah yang Anda harus bayar sebelum klaim-klaim ditanggung oleh rencana Anda. A deductible is the amount which you must pay before any claims are covered by your plan. IDR0 / IDR2,000 / IDR7,000 / IDR14,000 / IDR20,000 $0 / $150 / $500 / $1,000 / $1,500 Cost share setelah deductible dan maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri Cost share after deductible and out of pocket maximum Cost share adalah persentase dari masing-masing klaim yang tidak ditanggung oleh plan anda. Cost share is the percentage of each claim not covered by your plan Maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri adalah jumlah maksimal cost share yang anda seharusnya bayar dalam setiap jangka waktu pertanggungan. The out of pocket maximum is the maximum amount of cost share you would have to pay in a period of cover. Jumlah cost share dihitung setelah deductible diperhitungkan. Hanya jumlah-jumlah yang anda bayar sehubungan dengan cost share yang berkontribusi kepada maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri. The cost share amount is calculated after the deductible is taken into account. Only amounts you pay related to cost share contribute to the out of pocket maximum. Pertama,pilih persentase cots share anda: First, choose your cost share percentage: 0% / 10% / 20% / 30% Kemudian, pilih maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri anda: Next, choose your out of pocket maximum: IDR40,000 $3,

30 EVAKUASI MEDIS INTERNASIONAL Evakuasi Medis Internasional memberikan pertanggungan untuk biaya-biaya transportasi yang wajar ke pusat medis yang unggul terdekat dalam hal pengobatan tidak tersedia di wilayah setempat dalam suatu keadaan darurat. Opsi ini juga termasuk pertanggungan repatriasi, yang memungkinkan penerima manfaat untuk kembali ke negara tempat tinggalnya yang biasa atau ke negara kebangsaannya untuk memperoleh pengobatan di lokasi yang familiar. Pertanggungan ini juga memberikan manfaat kunjungan keluarga untuk orang tua, suami/istri, pasangan, saudara kandung atau anak untuk mengunjungi penerima manfaat setelah penerima manfaat mengalami suatu kecelakaan atau menderita sakit mendadak dan penerima manfaat belum dievakuasi atau direpatriasi. INTERNATIONAL MEDICAL EVACUATION International Medical Evacuation provides coverage for reasonable transportation costs to the nearest centre of medical excellence in the event that the treatment is not available locally in an emergency. This option also includes repatriation coverage, allowing the beneficiary to return to their country of habitual residence or country of nationality to be treated in a familiar location. It also includes compassionate visits for a parent, spouse, partner, sibling or child to visit a beneficiary after an accident or sudden illness and the beneficiary has not been evacuated or repatriated. LIMIT KESELURUHAN ANDA / YOUR OVERALL LIMIT (Setiap nilai rupiah disajikan dalam ribuan / Rupiah is presented in thousand) MANFAAT - MANFAAT MEDIS STANDAR ANDA / YOUR STANDARD MEDICAL BENEFITS Silver Gold Evakuasi medis Medical evacuation Silver Gold Repatriasi medis Medical repatriation Silver Gold Repatriasi jenazah Repatriation of mortal remains 30

31 Silver Gold Biaya-biaya perjalanan untuk orang yang menemani Travel costs for an accompanying person Apabila Anda telah membeli opsi ini, Kami juga akan membuat tersedia manfaat di bawah ini untuk kunjungan keluarga kepada Anda oleh anggota keluarga terdekat. If you have purchased this option, we will also make available the provision below for compassionate visits to you by immediate family members. Kunjungan keluarga biaya-biaya perjalanan Hingga maksimal 5 perjalanan per seumur hidup. Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Silver IDR Gold IDR IDR Compassionate visits - travel costs Up to a maximum of 5 trips per lifetime. $1,200 $1,200 $1,200 of cover. Kunjungan keluarga biaya-biaya perjalanan Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan per hari untuk setiap kunjungan dengan jumlah maksimal 10 hari per kunjungan. Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Silver IDR2.100 Gold IDR2.100 IDR2.100 Compassionate visits - living allowance costs Up to the maximum amount shown per day for each visit with a maximum of 10 days per visit. of cover. $155 $155 $

32 KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN INTERNASIONAL Kesehatan dan Kesejateraan Internasional menanggung penerima manfaat untuk melakukan skrining-skrining, tes-tes dan pemeriksan-pemeriksaan guna membantu penerima manfaat untuk memegang kendali dan mengelola kesehatan mereka dengancara yang mereka inginkan. Selama masing-masing jangka waktu pertanggungan kami akan membayar untuk tes-tes sebagai berikut yang akan dilakukan oleh seorang praktisi medis. INTERNATIONAL HEALTH AND WELLBEING International and Wellbeing covers the beneficiary for screenings, tests and examinations, helping the beneficiary to take control and manage their health the way they want. During each period of cover we will pay for the following tests to be carried out by a medical practitioner. LIMIT KESELURUHAN ANDA / YOUR OVERALL LIMIT (Setiap nilai rupiah disajikan dalam ribuan / Rupiah is presented in thousand) Pemeriksaan fisik rutin orang dewasa Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Silver IDR3.000 Gold IDR6.000 IDR8.000 Routine adult physical examinations Up to the maximum amount shown per period of cover $225 $450 $600 Pap smear Silver Gold Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan IDR3.000 IDR6.000 Pap smear Up to the maximum amount shown per period of cover $225 $

33 Skrining kanker prostat Silver Gold Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Prostate cancer screening IDR3.000 IDR6.000 of cover $225 $450 Kami akan membayar untuk satu kali pemeriksaan prostat (prostate specific antigen (PSA) test) untuk penerima manfaat laki-laki berusia 50 tahun atau lebih. We will pay for one prostate examination (prostate specific antigen (PSA) test) for male beneficiaries aged 50 or over. Mammogram untuk skrining kanker payudara Silver Gold Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. IDR3.000 IDR6.000 Mammograms for breast cancer screening of cover. $225 $450 Kami akan membayar untuk: Usia 35-39: satu kali baseline mammogram untuk asymptomatic women. Usia 40-49: satu kali mammogram untuk asymptomatic women setiap 2 tahun. Usia 50 atau lebih tua: satu kali mammogram setiap tahun. We will pay for: Age 35-39: one baseline mammogram for asymptomatic women. Age 40-49: one mammogram for asymptomatic women every two years. Age 50 or older: one mammogram each year. Skrining kanker usus Silver Gold Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Bowel cancer screening Up to the maximum amount shown per period of cover IDR3.000 $225 IDR6.000 $450 Kami akan membayar untuk satu kali skrining kanker usus untuk penerima manfaat yang berusia 55 tahun atau lebih tua We will pay for one bowel cancer screening for beneficiaries aged 55 or older. 33

34 Bone densitometry Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Silver IDR3.000 Gold IDR6.000 Bone densitometry Up to the maximum amount shown per period of cover $225 $450 Silver Gold Konsultasi Dietetic Tidak ditanggung Tidak ditanggung Dietetic consultations Not covered Not covered 34

35 PERAWATAN MATA DAN GIGI INTERNASIONAL Perawatan Mata dan Gigi Internasional membayar untuk pemeriksaan mata rutin penerima manfaat dan membayar biaya-biaya untuk kacamata dan lensa. Opsi ini juga menanggung berbagai macam pengobatan gigi baik yang bersifat preventif, rutin maupun besar. INTERNATIONAL VISION AND DENTAL International Vision and Dental pays for the beneficiary s routine eye examination and pays costs for spectacles and lenses. It also covers a wide range of preventative, routine and major dental treatments. LIMIT KESELURUHAN ANDA / YOUR OVERALL LIMIT (Setiap nilai rupiah disajikan dalam ribuan / Rupiah is presented in thousand) PERAWATAN MATA / VISION CARE Pemeriksaan mata Maksimal untuk setiap penerima manfaat untuk setiap jangka waktu pertanggungan Eye examination Maximum per beneficiary per period of cover. Silver IDR1.300 $100 Gold IDR2.700 $200 Silver Gold Pengeluaran-pengeluaran untuk: lensa kacamata; lensa kontak; rangka kacamata; kacamata hitam resep; IDR2.100 IDR2.100 IDR4.200 apabila seluruhnya diresepkan oleh seorang optometrist atau ophthalmologist. Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan Expenses for: Spectacle lenses; Contact lenses; Spectacle frames; Prescription sunglasses; when all are prescribed by an optometrist or ophthalmologist. of cover. $155 $155 $

36 PENGOBATAN GIGI / DENTAL TREATMENT LIMIT KESELURUHAN ANDA / YOUR OVERALL LIMIT (Setiap nilai rupiah disajikan dalam ribuan / Rupiah is presented in thousand) Manfaat tahunan maksimal untuk setiap penerima manfaat untuk setiap jangka waktu pertanggungan Annual benefit - maximum per beneficiary per period of cover Silver IDR $1,250 Gold IDR $2,500 IDR $5,500 Pengobatan preventif gigi Setelah penerima manfaat ditanggung berdasarkan opsi ini selama 3 bulan. Preventative dental treatment After the beneficiary has been covered on this option for 3 months Silver Gold Pengobatan rutin gigi Setelah penerima manfaat ditanggung berdasarkan opsi ini selama 3 bulan. Routine dental treatment After the beneficiary has been covered on this option for 3 months. Silver 80% pengembalian untuk setiap jangka waktu pertanggungan 80% refund per period of cover Gold 90% pengembalian untuk setiap jangka waktu pertanggungan 90% refund per period of cover Pengobatan restoratif besar gigi Setelah penerima manfaat ditanggung berdasarkan opsi ini selama 12 bulan. Major restorative dental treatment Silver 70% pengembalian untuk setiap jangka waktu pertanggungan Gold 80% pengembalian untuk setiap jangka waktu pertanggungan After the beneficiary has been covered on this option for 12 months. 70% refund per period of cover 80% refund per period of cover Pengobatan Ortodontik Setelah penerima manfaat ditanggung berdasarkan opsi ini selama 18 bulan. Silver 40% pengembalian untuk setiap jangka waktu pertanggungan Gold 50% pengembalian untuk setiap jangka waktu pertanggungan 50% pengembalian untuk setiap jangka waktu pertanggungan Orthodontic treatment After the beneficiary has been covered on this option for 18 months. 40% refund per period of cover 50% refund per period of cover 50% refund per period of cover 36

37 PERAWATAN IBU DAN BAYI INTERNASIONAL Perawatan Ibu dan Bayi Internasional memberikan pertanggungan untuk calon ibu selama dan setelah kehamilan; termasuk tes-tes dan pemeriksaan-pemeriksaan pra dan pasca melahirkan, persalinan normal serta perawatan bayi yang baru lahir baik normal maupun prematur, memastikan bahwa ibu dan bayi selalu dalam keadaan sehat. Modul ini hanya dapat dibeli pada permulaan atau pembaruan polis, dan hanya tersedia untuk perempuan yang memenuhi syarat berusia tahun. INTERNATIONAL MOTHER AND BABY CARE International Mother and Baby Care provides cover for the expectant mother during and after pregnancy; including pre and post natal tests and examinations, routine maternity, as well as routine and premature newborn care, ensuring both mother and baby remain healthy. This module can only be purchased upon policy inception or renewal, and is only available to eligible females aged years old. LIMIT KESELURUHAN ANDA / YOUR OVERALL LIMIT (Setiap nilai rupiah disajikan dalam ribuan / Rupiah is presented in thousand) Perawatan persalinan normal Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Tersedia setelah ibunya ditanggung oleh modul opsional ini selama dua belas (12) bulan atau lebih. Silver IDR Gold IDR IDR Routine maternity care of cover. Available once the mother has been covered by this optional module for twelve (12) months or more. $ 4,500 $ 7,000 $14,000 Seksio sesaria yang diperlukan secara medis Silver Gold Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Tersedia setelah ibunya ditanggung oleh modul opsional ini selama dua belas (12) bulan atau lebih IDR IDR IDR Medically necessary caesarean of cover. Available once the mother has been covered by this optional module for twelve (12) months or more. $ 5,500 $ 10,000 $20,

38 Persalinan di rumah Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Tersedia setelah ibunya ditanggung oleh modul opsional ini selama dua belas (12) bulan atau lebih Silver IDR4.000 Gold IDR6.700 IDR Homebirths of cover. Available once the mother has been covered by this optional module for twelve (12) months or more $ 300 $ 500 $1,100 Seksio sesaria yang diperlukan secara medis Silver Gold Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Tersedia setelah ibunya ditanggung oleh modul opsional ini selama dua belas (12) bulan atau lebih IDR IDR IDR Medically necessary caesarean of cover. Available once the mother has been covered by this optional module for twelve (12) months or more. $ 5,500 $ 10,000 $20,000 Persalinan di rumah Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Tersedia setelah ibunya ditanggung oleh modul opsional ini selama dua belas (12) bulan atau lebih Silver IDR4.000 Gold IDR6.700 IDR Homebirths of cover. Available once the mother has been covered by this optional module for twelve (12) months or more $ 300 $ 500 $1,100 Perawatan bayi yang baru lahir normal Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Tersedia setelah ibunya ditanggung oleh modul opsional ini selama dua belas (12) bulan atau lebih. Silver IDR6.700 Gold IDR IDR Routine newborn care of cover. Available once the mother has been covered by this optional module for twelve (12) months or more $ 500 $ 1,000 $2,

39 Perawatan bayi yang baru lahir prematur Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan dalam waktu 90 hari pertama setelah kelahiran. Tersedia setelah ibunya ditanggung oleh modul opsional ini selama dua belas (12) bulan atau lebih. Silver IDR Gold IDR IDR Premature newborn care of cover within the first 90 days following birth. Available once the mother has been covered by this optional module for twelve (12) months or more. $25,000 $75,000 $156,000 Komplikasi-komplikasi yang timbul dari kehamilan (tidak termasuk melahirkan anak) Pengobatan untuk kondisi-kondisi kehamilan yang tidak mengancam jiwa Silver IDR Gold IDR IDR Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Tersedia setelah ibunya ditanggung oleh modul opsional ini selama dua belas (12) bulan atau lebih. Complications arising from maternity (excluding childbirth) Treatment for non-life threatening maternity conditions $2,500 $5,000 $10,000 of cover. Available once the mother has been covered by this optional module for twelve (12) months or more. Perawatan Pra-kelahiran dan pasca-kelahiran Kami akan membayar untuk perawatan rawat jalan pra-kelahiran dan pasca-kelahiran yang diperlukan secara medis. Kami tidak akan membayar untuk tes-tes atau pengobatan-pengobatan eksperimental atau tidak terbukti secara medis. Silver IDR Gold IDR IDR Perawatan pasca melahirkan tersedia setelah ibunya ditanggung oleh modul opsional ini selama dua belas (12) bulan atau lebih. Waktu tunggu ini tidak Berlaku untuk perawatan pra kelahiran. Pre-natal and post-natal care We will pay for medically necessary pre-natal and post-natal care on an outpatient basis. We will not pay for any experimental or nonmedically proven tests or treatments. $1,250 $3,500 $7,000 Post-natal care is available once the mother has been covered by this optional module for twelve (12) months or more. This waiting period does not apply to pre-natal care. 39

40 ANDA TELAH DITANGGUNG Kondisi-kondisi yang telah ada sebelumnya (pre-existing conditions) Terdapat beberapa kondisi-kondisi medis yang mungkin kami setujui untuk dimasukkan kedalam polis dengan pembayaran premi tambahan. Underwriters kami akan menentukan apakah Kami dapat memasukkan kondisi medis yang pada umumnya kami kecualikan tersebut. Apabila dapat dilakukan, kami akan mengirim anda suatu penarawan dengan opsi untuk memasukkan kondisi medis tersebut. Pertanggungan atas keadaan darurat diluar area Untuk menambah ketenangan pikiran anda, seluruh rencana-rencana kami termasuk pertanggungan atas keadaan darurat medis jangka pendek pada saat anda mengunjungi suatu lokasi diluar area pertanggungan yang anda (anda dapat memilih pertanggungan Seluruh dunia termasuk AS atau Seluruh dunia tidak termasuk AS). Oleh karena itu jika anda membeli opsi Seluruh dunia kecuali AS anda akan tetap menerima pertanggungan untuk pengobatan darurat rawat inap atau rawat harian, atau rawat jalan (apabila opsi pertanggungan tambahan Rawat Jalan Internasional telah dibeli berdasarkan polis anda) selama anda melakukan perjalanan bisnis atau liburan untuk semenatra waktu ke AS. Pertanggungan terbatas pada suatu jangka waktu maksimal 3 minggu untuk masing-masing perjalanan dan maksimal 60 hari untuk setiap jangka waktu pertanggungan untuk seluruh gabungan perjalanan. Silakan baca dokumen-dokumen polis kami untuk mengetahui seluruh syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang berkaitan dengan manfaat ini. WE HAVE YOU COVERED Pre-existing conditions There may be some medical conditions that we agree to include at an additional premium. Our Underwriters will determine whether we are able to include a medical condition that would normally have been excluded. Where applicable, we will present you with a quote with the option to include the condition. Out of area emergency cover For additional peace of mind, all of our plans include emergency short-term medical coverage when you are visiting a location outside of your selected area of coverage (you can select from Worldwide including USA or Worldwide excluding USA cover). So if you purchase the Worldwide excluding USA option, you will still be covered for emergency treatment on an Inpatient or Daypatient basis, or Outpatient basis (if the International Outpatient additional coverage option has been purchased under your policy) during temporary business or holiday trips to the USA. Coverage is limited to a maximum period of 3 weeks per trip and a maximum of 60 days per period of cover for all trips combined. Please read our policy documentation for the full terms and conditions relating to this benefit. 40

41 CUSTOMER AREA ONLINE Sebagai seorang nasabah Cigna, anda akan memperoleh akses kepada banyak informasi dimanapun anda berada di dunia melalui Customer Area online yang aman milik anda. Disini anda akan bisa mengelola polis anda secara efektif termasuk: ONLINE CUSTOMER AREA As a Cigna customer you will have access to a wealth of information wherever you are in the world through your secure online Customer Area. Here you will be able to effectively manage your policy including: Melihat dokumen-dokumen polis anda, termasuk Data Polis dan kartu Tanda Pengenal Cigna anda untuk seluruh penerima manfaat yang ditanggung berdasarkan rencana anda. Memeriksa peraturan polis yang berlaku terhadap polis anda. Memeriksa pertanggungan anda yang berlaku untuk anda dan keluarga anda. Mengajukan klaim-klaim secara online. Mencari fasilitas-fasilitas dan profesional-profesional kesehatan di dekat lokasi anda. Membaca majalah nasabah triwulanan kami. View your policy documentation, including your Data Policy and Cigna ID cards for all the beneficiaries covered under your plan. Check the policy rules that apply to your policy. Check your coverage for you and your family. Submit claims online. Search for healthcare facilities and professionals near your location. View our quarterly customer magazine. 41