BHAYANGKARA TK. III HOEGENG IMAM SANTOSO BANJARMASIN

Transkripsi

1 Jurkessia,VolVI,Nomor Tinjau Kualitas 3,Juli Data 6 Klinis Pasien Bedah Pada Rekam Medis Rawat Apit Inap Widiarta, Di RS dkk BHAYANGKARA TK III HOEGENG IMAM SANTOSO BANJARMASIN Review Of Surgery Patient s Clinical Data Quality On Inpatient Medical Record In BHAYANGKARA TKIII HOEGENG IMAM SANTOSO BANJARMASIN Apit Widiarta,Safril,Rizki Puspita 3 STIKES Husada Borneo, Jl A Yi Km 3,5 No Bjarbaru, Kalimt Selat Alumni STIKES Husada Borneo, Jl A Yi Km 3,5 No Bjarbaru, Kalimt Selat Abstract Surgery patient s clinical data at inpatient medical record in Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin Hospital is illegible especially at operation report d course of disease physici instruction form Moreover, also found incompleteness of clinical data especially at discharge summarythe qualified clinical data consist by seven criteria, is legible, reliable, precise, complete, consistent, clear, d timelythe purpose of this research is to find the surgery patient s clinical data quality on inpatient medical record This research is descriptive research, use saturated sampling technique with surgery patient s inpatient medical record as the population d 79 surgery patient s inpatient medical record, with data collection methods observation, documentation study, d interview, use univariate alysis d presented in tabular d texturalthe result from 79 surgery patient s inpatient medical record shows the percentage of patient s clinical data quality is 73,6% (good) consist legibility85,% (very good), reliability % (very good), precise % (very good), completeness 67,5% (good), consistency 7,7% (very less), clear 89,87% (very good) d timely 89,7% (adequate) Keywords : clinical data, surgery patient, quality Pendahulu Menurut Americ Hospital Association (AHA) rumah sakit adalah institusi pelay kesehat deng pelay yg terorgisasi d staf yg profesional d deng tempat tidur pasien rawat inap yg tersedia sig d malam deng fungsi utama untuk menyediak pelay medis, perawat d pelay kesehat terkait lainnya baik kondisi bedah d non bedah d biasya menyediak pelay rawat jal, khususnya pelay darurat menurut Abdelhak () Rumah sakit sebagai institusi pelay wajib menyelenggarak rekam medis sebagaima terctum dalam Permenkes No 69/MENKES/PER/III/8 () yg menyebutk bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalk praktik kedokter wajib membuat rekam medis Rekam medis adalah himpun faktafakta yg berhubung deng riwayat hidup d kesehat seorg pasien, termasuk penyakit sekarg d masa lampau d tindak-tindak yg diberik untuk pengobat/perawat kepada pasien yg ditulis oleh profesional di bidg kesehat Huffm (3) Rekam medis dipelihara untuk setiap pasien yg menerima pelay di fasilitas pelay kesehat Rekam medis berisik data yg mengidentifikasi pasien, alas pasien memperoleh pelay, diagnosa d berbagai macam pelay yg disediak untuk pasien selama berada di fasilitas pelay kesehat Rekam medis pasien memuat seluruh informasi klinis d nonklinis yg bersinggung deng pelay yg diterima pasien selama di rumah sakit AHIMA () Fungsi paling penting dari rekam medis adalah pengumpul informasi pada kondisi medis pasien d perkembg pada seluruh pengobat Setiap tenaga kesehat yg memberik pelay pada pasien harus mendokumentasik pelaynya pada rekam medis AHIMA () Praktik yg baik dalam pendokumentasi rekam medis melibatk aktifitas yg menjamin informasi d data yg berkualitas tinggi Dokumentasi klinis adalah pencatat mual atau elektronik 3

2 Jurkessia,VolVI,Nomor 3,Juli 6 yg dibuat oleh dokter atau tenaga kesehat yg berkait deng kondisi medis atau pengobat pasien Dokumentasi klinis adalah cara utama yg digunak tenaga kesehat untuk mengomunikasik opini mereka mengenai kondisi pasien d keputus tentg bagaima memberik pengobat pada pasien Dalam dokumentasi klinis yg berkualitas tinggi, diperluk tujuh kriteria yaitu keterbaca, kedal, ketepat, kelengkap, kekonsisten, kejelas, d ketepat waktu AHIMA () Berdasark studi pendahulu yg dilakuk oleh peneliti di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin, peneliti mengambil sampel rekam medis rawat inap pasien bedah pada triwul I secara acak d menemuk adya rekam medis rawat inap pasien bedah yg data klinisnya sulit terbaca terutama pada formulir lapor operasi deng persentase sebesar 8% d pada formulir perjal penyakit instruksi dokter deng persentase sebesar 6% Selain itu peneliti juga menemuk adya ketidaklengkap pengisi data klinis khususnya pada formulir resume medik deng persentase sebesar 7%Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk meneliti kualitas data klinis yg ada di rekam medis rawat inap berdasark tujuh kriteria yg disebutk di atas deng judul peneliti Tinjau Kualitas Data Klinis Pasien Bedah di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin Metode Peneliti Jenis peneliti yg penulis gunak dalam peneliti ini adalah metode peneliti deskriptif Menurut Notoatmodjo (5), peneliti deskriptif dilakuk terhadap sekumpul objek yg biasya bertuju untuk melihat gambar fenomena yg terjadi di dalam suatu populasi tertentu d dapat didefinisik suatu peneliti yg dilakuk untuk mendeskripsik atau menggambark suatu fenomena yg terjadi Dalam peneliti ini, metode peneliti deskriptif bertuju untuk menggambark atau mendeskripsik mengenai kualitas data klinis pasien bedah Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin Lokasi Peneliti Lokasi peneliti dilaksak di bagi Unit Kerja Rekam Medis di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin Waktu Peneliti Peneliti ini dilaksak pada bul Mei sampai deng bul Juni Populasi Populasi adalah keseluruh objek peneliti atau objek yg diteliti Notoatmodjo (5) Populasi dari peneliti ini adalah rekam medisrawat inappasien bedah di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin pada Triwul I yaitu bul Juari, Februari, d Maret tahun Sampel Sampel adalah objek yg diteliti d diggap mewakili seluruh populasi peneliti ini Notoatmodjo (5) Sampel dalam peneliti ini adalah rekam medis rawat inap pasien bedah dirs Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin pada Triwul I yaitu bul Juari, Februari, d Maret tahun Teknik pengambil sampel yg digunak dalam peneliti ini adalah sampling jenuh Sampling jenuh adalah teknik penentu sampel bila semua ggota populasi digunak sebagai sampel Sugiyono (6) Sampel yg diambil dari Triwul I yaitu bul Juari, Februari d Maret tahun sebyak 79 rekam medis rawat inap pasien bedah Variabel Peneliti Variabel adalah sesuatu yg digunak sebagai ciri, sifat atau ukur yg dimiliki atau didapatk oleh satu peneliti tentg sesuatu konsep pengerti tertentu kutip dari Notoatmodjo (5) Variabel pada peneliti ini adalah kualitas data klinis d sub variabelnya adalah : a Data klinis b Rekam medis rawat inap pasien bedah c Keterbaca d Kedal 3

3 Jurkessia,VolVI,Nomor 3,Juli 6 e Ketepat f Kekonsisten g Kejelas h Ketepat waktu Checklist Checklist, yaitu adalah suatu daftar untuk men cek yg berisik nama subjek d berapa gejala serta identitas lainnya dari sasar pengamat menurut Notoatmodjo (5) Pedom Wawcara Pedom wawcara digunak untuk mempermudah peneliti dalam mencari data yg diperluk, yaitu data yg berhubung deng kualitas data klinis pasien bedah pada rekam medis rawat inap di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin Teknik Pengumpul Data Pengamat (Observasi) Pengamat (observasi) adalah suatu prosedur yg berenca, yg tara lain meliputi melihat, mendengar, d mencatat jumlah d taraf aktivitas tertentu atau situasi tertentu yg ada hubungnya deng masalah yg diteliti Dalam peneliti ini, peneliti ak mengamati kualitas data klinis pasien bedah Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin Studi Dokumentasi Studi dokumentasi yaitu mencari data mengenai hal-hal atau variabel yg berupa catat, trskrip, buku, surat kabar, majalah, prasasti, notulen rapat, lengger, agenda d sebagainya Suharto d Sardjono (7) Dalam peneliti ini, studi dokumentasi dilakuk pada rekam medis rawat inap pasien bedah di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin Wawcara Jenis wawcara yg digunak dalam peneliti ini adalah wawcara terstruktur, artinya peneliti ak melakuk interview berdasark pedom-pedom wawcara berupa pertya yg telah dipersiapk sebelumnya Teknik Analisis Data Teknik alisa data yg digunak dalam peneliti ini adalah alisa univariat yg bertuju untuk menjelask atau mendeskripsik karakteristik setiap variabel peneliti Teknik alisa data ini digunak untuk mendeskripsik karakteristik setiap variabel peneliti yg berhubung deng kualitas data klinis pasien bedah pada rekam medis rawat inap Prosedur Peneliti Tahap Persiap Peneliti Tahap persiap peneliti yg dilakuk, melalui berbagai tahap yaitu deng melakuk studi pendahulu terlebih dahulu pada tggal Maret di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso d menyerahk surat izin peneliti Pada tahap ini peneliti melakuk penyusun proposal Tahap Pelaksa Pada tahap pelaksa peneliti ini, peneliti melakuk pengumpul data Kegiat yg dilakuk peneliti dalam pengumpul data yaitu berupa pengamat (observasi) serta studi dokumentasi Tahap Penyelesai Peneliti Pada tahap ini peneliti melakuk pengolah d alisis data yg telah didapat seljutnya disajik dalam bentuk tabulasi sebagai lapor tugas akhir Keterbatas d Kelemah Peneliti Keterbatas Peneliti Keterbatas dalam peneliti ini adalah peneliti hya meneliti rekam medis rawat inap kasus bedah pada Triwul I tahun di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin Kelemah Peneliti Kelemah yg terdapat pada peneliti ini adalah kriteria keterbaca d kelengkap pada formulir catat perkembg d surat pemasuk pasien rawat inap karena tidak semua rekam medis rawat inap pasien bedah yg menggunak kedua formulir tersebut sehingga ak mempengaruhi persentase keterbaca serta kelengkap data klinis 3

4 Jurkessia,VolVI,Nomor 3,Juli 6 Hasil Peneliti Keterbaca Data Klinis Pasien Bedah Berdasark peneliti yg telah dilakuk pada rekam medis rawat inap pada pasien bedah di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin, keterbaca data klinis pada 79 sampel yg diteliti dapat disajik dalam bentuk tabel sebagai berikut : Tabel Keterbaca Data Klinis Pasien Bedah di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin N o Formulir Ringkas masuk d keluar (MR d MR ) Terbaca KETERBACAAN Terbaca Kosong / ada formulir N % N % N 79 Grafik (MR3) 79 Perjal Penyakit Instruksi Dokter (MR) Rekam Asuh Keperawat Pelaksa Perawat Kesehat (MR5) Daftar Oral Daftar Injeksi Hasil Laboratorium/ X- Ray/EEG/E CG/ dll (MR8) Resume Medik (MR9) Pemakai Alat d Anastesi Pemakai Asesoris Kamar ,8 8,8 97, 6 77, 7 5 5,, Anastesi Catat Perkembga n Lembar Pemakai Infus Surat Pemasuk Pasien Rawat Inap , 63, , 8 36, Tabel di atas menunjukk persentase keterbaca data klinis pasien bedah pada rekam medis rawat inap pada formulir ringkas masuk d keluar (%), grafik (%), perjal penyakit instruksi dokter (8,%), rekam asuh keperawat pelaksa perawat kesehat (%), daftar obat oral (%), daftar obat injeksi (%), hasil laboratorium/x-ray/eeg/ecg/ dll (%), resume medik (97,%), lapor pemakai alat d obat astesi (8,8%), lapor pemakai asesoris kamar operasi (97,%), lapor operasi (3,%), lapor astesi (63,3%), catat perkembg (%), lembar pemakai infus (%), d surat pemasuk pasien rawat inap (%) Kedal Data Klinis Pasien Bedah Tabel 3 Kedal Data Klinis Pasien Bedah di RS Bhaygkara Tk III Bjarmasin Keselaras diagnosis deng tindak atau pengobat yg diberik ANDAL N % N % 79 Dari 79 sampel yg diambil, persentase kedal data klinis pasien bedah Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin adalah % Tabel Contoh Kedal Data Klinis Pasien Bedah pada Rekam Medis Rawat Inap di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin 33

5 Jurkessia,VolVI,Nomor 3,Juli 6 KEANDALAN Diagnosa Tindak Ket GPA bekas SC x SC KET Laparotomi Keterg : : dal - : tidak dal Ketepat Data Klinis Pasien Bedah Persentase ketepat data klinis pasien bedah pada 79 sampel rekam medis rawat inap di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin adalah % Tabel 5 Ketepat Data Klinis Pasien Bedah di RS Bhaygkara Tk III Bjarmasin Keselaras keluh/amnesa, pemeriksa, deng diagnosa akhir TEPAT N % N % 79 Tabel 6 Contoh Ketepat Data Klinis Pasien Bedah pada Rekam Medis Rawat Inap di RS Bhaygkara Bjarmasin Keluh/An amnesa Nyeri perut, demam, mual d muntah Terasa ada sumbat pada hidung KETEPATAN Pemeriksa Diagnosa Ket USG Abdomen, Cek Lab Cek lab, foto rontgen Keterg : : tepat - : tidak tepat Appendicit is Akut Polip Nasi Kelengkap Data Klinis Pasien Bedah Berdasark 79 sampel rekam medis rawat inap pasien bedah yg diambil, diperoleh persentase kelengkap data klinis pasien bedah pada rekam medis rawat inap pada formulir ringkas masuk d keluar (5,57%), grafik (%), perjal penyakit instruksi dokter (%), rekam asuh keperawat pelaksa perawat kesehat (%), daftar obat oral (%), daftar obat injeksi (%), hasil laboratorium/x-ray/eeg/ecg/ dll (%), resume medik (36,%), lapor pemakai alat d obat astesi (56,96%), lapor pemakai asesoris kamar operasi (5,3%), lapor operasi (6,%), lapor astesi (63,3%), catat perkembg (%), lembar pemakai infus (%), d surat pemasuk pasien rawat inap (%) Tabel 7 Kelengkap Data Klinis pada Rekam Medis Rawat Inap di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin N o Formuli r Ringkas masuk d keluar (MR d MR ) Grafik (MR3) Perjal Penyakit Instruksi Dokter (MR) Rekama n Asuh Keperaw at Pelaksa na Perawat Kesehat (MR5) Daftar Oral Daftar Injeksi Hasil Laborato rium/x- Ray/EE G/ECG / dll (MR8) Resume Medik (MR9) Lengk ap KELENGKAPAN Lengk ap Kosong / Ada N % N % N 36 5,57 3 5, , 5 65,8 3

6 Jurkessia,VolVI,Nomor 3,Juli 6 9 Pemakai Alat d Anastesi Pemakai Asesoris Kamar 5 56, , , 3 3, 5,5 7 37,9 8 Tabel 9 Contoh Kekonsisten Data Klinis Pasien Bedah pada Rekam Medis Rawat Inap di RS Bhaygkara Bjarmasin KEKONSISTENAN Lap Lapor Pemaka Pemaka Ringk or Resu i i as Ana me Opera Asesori masu stes Medik si d Alat s k d i keluar FAM FAM FAM FAM FAM FAM 3 5 Anastesi Catat Perkem bg Lembar Pemakai Infus Surat Pemasu k Pasien Rawat Inap 5 63,3 9 36, Kekonsisten Data Klinis Pasien Bedah Tabel 8 Kekonsisten Data Klinis Pasien Bedah pada Rekam Medis Rawat Inap di RS Bhaygkara Tk III Bjarmasin Kekonsisten penulis diagnosa pada lapor operasi, lapor astesi, lapor pemakai obat d alat operasi, lapor pemakai asesoris operasi, resume medik, d ringkas masuk d keluar KONSISTEN N % N % 7,7 65 8,8 Melalui tabel yg disajik di atas, dapat diketahui persentase kekonsisten penulis diagnosa pada lapor operasi, lapor astesi, lapor pemakai obat d alat operasi, lapor pemakai asesoris operasi, resume medik, d ringkas masuk d keluar adalah 7,7% sedgk 8,8% penulis diagnosya tidak konsisten BPH Retens i GPA bekas SC x - - BPH Retensi R/S C GPA bekas SC x BPH + Reten si BPH + Reten si Urin SC R/SC GP A bekas SC x Kejelas Data Klinis Pasien Bedah pada Rekam Medis Rawat Inap Dari tabel di bawah ini, dapat diketahui bahwa persentase kejelas diagnosa dari 79 sampel rekam medis rawat inap pasien bedah yg diambil adalah 89,87% sedgk,% dari sampel yg diambil memiliki diagnosa yg tidak jelas Tabel Kejelas Data Klinis Pasien Bedah pada Rekam Medis Rawat Inap di RS Bhaygkara Tk III Bjarmasin Kejelas diagnosa 7 JELAS N % N % 89,8 7 8, Tabel Contoh Kejelas Data Klinis Pasien Bedah pada Rekam Medis Rawat Inap di RS Bhaygkara Tk III Bjarmasin KEJELASAN Diagnosa GPA deng KPD Myoma Uteri Keterg Bekas SC x - Keterg : : jelas - : tidak jelas 35

7 Jurkessia,VolVI,Nomor 3,Juli 6 Ketepat Waktu Pembuat Data Klinis Pasien Bedah pada Rekam Medis Rawat Inap Tabel Ketepat Waktu Pembuat Data Klinis Pasien Bedah pada Rekam Medis Rawat Inap di RS Bhaygkara Tk III Bjarmasin Ketepat waktu pengisi tggal keluar d jam operasi Jumlah % 3 TEPAT WAKTU 5, 3 Jumla h 36 % 5,5 7 Dari tabel di atas, dapat diketahui persentase data klinis pasien bedah pada rekam medis rawat inap yg tepat waktu adalah 5,3% d persentase data klinis pasien bedah pada rekam medis rawat inap yg tidak tepat waktu adalah 5,57% Tabel 3 Contoh Ketepat WaktuData Klinis Pasien Bedah pada Rekam Medis Rawat Inap di RS Bhaygkara Tk III Bjarmasin Tggal Keluar Tggal Pengisi Resume Medik KETEPATAN WAKTU Jam Mul ai Ope rasi // // 3 5 /3/ /3/ /3/ 3 Jam Selesai Keterg 3 5 Keterg : : tepat waktu - : tidak tepat waktu 3 Kesimpul Berdasark peneliti yg telah dilakuk terhadap kualitas data klinis pasien bedah pada rekam medis pasien rawat inap di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin, diperoleh kesimpul bahwa persentase kualitas data klinis adalah 73,6% (baik) deng urai sebagai berikut : Keterbaca data klinis pasien bedah Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam - Stoso Bjarmasin adalah 85,% (sgat baik) Kedal data klinis pasien bedah Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin adalah % (sgat baik) 3 Ketepat data klinis pasien bedah Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin adalah % (sgat baik) Kelengkap data klinis pasien bedah Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin adalah 67,9% (baik) 5 Kekonsisten data klinis pasien bedah pada rekam medis rawat inap di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin adalah 7,7% (kurg sekali) 6 Kejelas data klinis pasien bedah Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin adalah 89,87% (sgat baik) 7 Ketepat waktu pembuat data klinis pasien bedah pada rekam medis rawat inap di RS Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin adalah 5,3% (cukup) Daftar Pustaka Abdelhak, M, Grostick, S, Jacobs, E Health Information: Magement of Strategic Resource nd ed Philadelphia: WB Sounders Compy Menkes RI 8 Permenkes RI No 69/MENKES/PER/III/8 tentg Rekam Medis Jakarta: Indonesia 3 Huffm, EdnaK 99 Health Information Magement Berwyn, Illinois: Physicis Record Compy AHIMA 3 Documentation for Health Records Chicago, Illinois : AHIMA 5 Notoatmodjo, Soekidjo Metodologi Peneliti Kesehat Edisi Revisi Jakarta: PT Rineka Cipta 36

8 Jurkessia,VolVI,Nomor 3,Juli 6 6 Sugiyono Metodologi Peneliti Kombinasi (Mixed Methods) Bdung : Alfabeta 7 Suharto d Sardjono, Sigit Metodologi Peneliti Kesehat Surabaya : Tiga N 8 Arikunto, Suharsimi Majemen Peneliti Jakarta : Rineka Cipta Prosedur Peneliti : Suatu Pendekat Praktik Jakarta : Rineka Cipta 9 Budi, Savitri Citra Majemen Unit Kerja Rekam Medis Yogyakarta: Qutum Sinergis Media Hatta, GemalaR 8 Pedom Majemen Informasi Kesehat di Sara Pelay Kesehat Edisi Revisi Jakarta: Universitas Indonesia Rayusm 99 Tinjau Pelaksa Pendokumentasi Berkas Rekam Medis Pada Ringkas Riwayat Klinik Dalam Upaya Meningkatk Mutu Rekam Medis Rawat Jal di RS Penyakit Infeksi Prof Dr Suliti Saroso Jakarta Utara KTI, Universitas Indonusa Esa Unggul Rohayati, Yeyet 996 Tinjau Pendokumentasi Rekam Medis Pasien Rawat Jal di Rumkital Dr Mintohardjo KTI, Universitas Indonusa Esa Unggul 3 Rustiyto, Ery 9 Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehat Yogyakarta : Graha Ilmu Setiaw, Deny 3 Tinjau Pelaksa Pendokumentasi Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit Bhaygkara Tk III Hoegeng Imam Stoso Bjarmasin KTI, STIKES Husada Borneo 5 WHO Medical Records Mual :A Guide for Developing Countries Geneva : WH 37

9