BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi Panggul Pada tiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor penting, yaitu jalan lahir, janin dan kekuatan yang ada pada ibu. Jalan lahir dibagi atas bagian tulang dan bagian lunak. Bagian tulang terdiri dari tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio), sedangkan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen. 5 Tulang-tulang panggul terdiri atas 1). os koksa yang terdiri atas os ilium, os iskium, dan os pubis, 2). os sacrum dan 3) os koksigeus. Tulang-tulang ini satu dengan yang lainnya berhubungan. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut simfisis. Di belakang terdapat artikulasio sakro iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Diluar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan bergeser sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os koksigeus dapat bergerak ke belakang sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm. 5 Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula false pelvis. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis. Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titiktitik sejenis di Hodge II,III dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan sacrum untuk selanjutnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sacrum. 5 6

2 Gambar 1. Sumbu carus dan bidang hodge ( dikutip dari 4 ) Bidang atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri atas dua bidang, disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah, untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina iskiadika yang kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul. 5 Gambar 2. Bidang pintu atas panggul (dikutip dari 4) Pintu Atas Panggul (Pelvic inlet) Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sakral 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis. Panjang jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium lebih kurang 11 cm disebut konjugata vera. Jarak terjauh 7

3 garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 12,5 13 cm, disebut diameter transversa. Bila ditarik garis dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter yang disebut diameter oblikua sepanjang lebih kurang 13 cm. Jarak bagian bawah simfisis sampai ke promontorium dikenal sebagai konjugata diagonalis. Secara statistik diketahui bahwa konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dipotong dengan 1,5 cm. Selain kedua konjugata ini dikenal juga konjugata obstetrik, jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium. 5 Gambar 3. Pintu atas panggul dengan konjugata vera, diameter transversa dan oblikua (dikutip dari 4) Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian Cadwell dan Molloy 1933) yang mempunyai ciri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut : 1. Jenis gynaecoid Panggul paling baik untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir mirip lingkaran.diameter anteroposterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita. Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type). 2. Jenis anthropoid Bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur anteroposterior. Diameter anteroposterior lebih besar dari diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita. 3. Jenis android Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di posterior dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah bawah. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita. Merupakan jenis panggul tipikal pria (male type). 8

4 4. Jenis platypelloid Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Diameter transversa jauh lebih lebar dari diameter anteroposterior. Jenis ini ditemukan pada 5% wanita. Tidak jarang dijumpai kombinasi keempat jenis klasik ini. Di sinilah letak kegunaan pelvimetri radiologis, untuk mengetahui jenis, bentuk dan ukuran-ukuran pelvis secara tepat. 5 Gambar 4. Female pelvis (dikutip dari 21) 9

5 Pintu tengah panggul (Midpelvic) Midpelvis merupakan bidang sejajar spina ischiadica merupakan bidang dimensi pelvik terkecil yang menjadi bagian yang penting pada proses engagement kepala janin. Diameter interspina ± 10 cm atau lebih, dan merupakan diameter terkecil dari pelvis. Diameter anteroposterior melalui level spina ischiadica normalnya berukuran sekurang-kurangnya 11.5 cm. Komponen posteriornya antara titik tengah diameter interspinarum dengan sakrum disebut diameter sagitalis posterior yang sekurang-kurangnya berukuran 4.5 cm. 6 Memperkirakan kapasitas midpelvik secara klinis (periksa dalam) dengan cara pengukuran langsung adalah tidak mungkin. Bila spina ischiadica begitu menonjol, dinding pelvis terasa cembung dan sacrum terasa datar ( tidak cekung), maka kesempitan panggul tengah bisa dicurigai. 6 Pintu bawah panggul (Pelvic Outlet) Pintu bawah panggul tersusun atas 2 bidang datar berbentuk segi tiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis iskii dengan ujung os sakrum dan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arkus pubis). Dalam keadaan normal besarnya sudut ini ± 90 0 atau lebih sedikit. 5 Gambar 5. Bidang pintu bawah panggul (dikutip dari 4) 10

6 2.2. Disproporsi Sefalo-Pelvik/Feto-Pelvik Istilah disproporsi sefalopelvik mulai dipakai sebelum abad ke-20 yaitu persalinan macet akibat dari ketidakseimbangan antara ukuran kepala janin dan ukuran panggul ibu. Ketidakseimbangan fetopelvik bisa karena panggul sempit, ukuran janin yang besar, atau biasanya kombinasi dari dua di atas 22. Menurut Althaus, dkk bahwa disproporsi sefalopelvik, dimana kepala janin adalah terlalu besar untuk melewati panggul ibu, tetap menjadi indikasi kunci seksio sesaria di Amerika Serikat. Sering, diagnosisnya tetap diagnosis retrospektif yang ditegakkan hanya setelah intervensi multipel untuk melakukan persalinan pervaginam selama periode waktu yang panjang 23. Dimensi Janin Pada Disproporsi Fetopelvik Ukuran janin sendiri jarang menjadi penjelasan yang tepat untuk persalinan yang gagal. Bahkan dengan evolusi teknologi sekarang, batas ukuran janin untuk memprediksi disproporsi fetopelvik masih sukar dijelaskan. Kebanyakan kasus disproporsi berasal dari janin yang memiliki berat badan dalam rentang populasi obstetrik umum. Dua pertiga neonatus yang membutuhkan seksio sesaria setelah persalinan forseps yang gagal memiliki berat kurang dari 3700 gr. Dengan demikian, faktor lain seperti malposisi kepala, macetnya pasase janin melalui jalan lahir. Ini mencakup asinklitismus, posisi oksiput posterior, dan presentasi wajah dan dahi. 22 Perkiraan Ukuran Kepala Janin Usaha untuk memprediksi disproporsi fetopelvik secara klinis dan radiologis berdasarkan ukuran kepala janin terbukti mengecewakan. Müller (1880) and Hillis (1930) menjelaskan perasat klinis untuk memprediksi disproporsi. Regio dahi dan suboksipital dipegang dengan jarijari tangan melalui dinding abdomen dan penekanan yang kuat diarahkan ke bawah sesuai aksis dari pintu atas panggul. Bila tidak ada disproporsi, kepala dengan mudah memasuki panggul, dan persalinan pervaginam memungkinkan untuk dilakukan. Thorp dkk (1993b) melakukan evaluasi 11

7 prospektif terhadap Mueller-Hillis maneuver dan menyimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara distosia dan penurunan kepala janin yang gagal selama manuver. 22 Pengukuran diameter kepala janin dengan menggunakan teknik radiografi polos tidak digunakan karena distorsi paralaks. Diameter biparietal dan lingkar kepala dapat diukur dengan ultrasonografi, dan telah ada usaha untuk menggunakan informasi ini dalam tatalaksana distosia. Thurnau dkk (1991) menggunakan fetal-pelvic index untuk mengidentifikasi komplikasi persalinan. Sayangnya, pengukuran tersebut dalam memprediksi disproporsi sefalopelvik memiliki sensitivitas yang jelek. Sekarang ini tidak ada metode yang memuaskan untuk prediksi akurat disproporsi fetopelvik berdasarkan ukuran kepala. 22 Pemeriksaan besar janin dapat dilakukan sesaat sebelum partus atau waktu partus. Kalau bentuk normal dan letak anak memanjang, yang menentukan imbang feto-pelvik ialah kepala, maka disebut imbang sefalo-pelvik. Besarnya kepala rata-rata tergantung dari besarnya (berat) janin. Oleh karena itu sebagian ukuran kepala digunakan Berat Badan (BB) janin 24 : 1. Umur kehamilan dan taksiran persalinan (rumus Naegle) 2. Berat badan ditaksir melalui palpasi kepala pada abdomen (EBW). Cara ini memerlukan latihan dan pengalaman yang agak lama. 3. Perhitungan menurut Poulsson-Langstadt Uterus dianggap sebagai suatu benda yang terdiri dari bahan homogen berbentuk ellips jika letak janin memanjang. Volume tergantung dari diameter transversa dan diameter longitudinal dari uterus yang diukur dengan menggunakan jangka Baudeloque. Kemudian secara empiris dibuat suatu grafik yang menggambarkan hubungan antara BB dan jumlah kedua diameter. 5. Rumus Johnson-Toshack Berdasarkan atas ukuran Mac Donald, yaitu jarak antara simfisis pubis dan batas antara f.u. melalui konveksitas abdomen: BBJ = (MD-12) x 155 gram BBJ = Berat badan janin dalam gram MD = Ukuran Mac Donald dalam cm 12

8 Kepala belum di H III: (MD-13) Kepala di H III; (MD-12) Kepala lewat H III: (MD-11) Bila ketuban sudah pecah ditambah 10% 6. Dengan menggunakan alat-alat canggih seperti ultrasonografi, diameter biparietalis dapat diukur Panggul Sempit Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada pintu atas panggul, ruang tengah panggul, pintu bawah panggul atau kombinasi dari ketiganya. 24 Pembagian Panggul Sempit A. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet) : Conjugata diagonal (CD) cm. Conjugata vera (CV) cm. Dikatakan sempit bila CV kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 11,5 cm. 24 Pembagian tingkatan panggul sempit: Tingkat I : CV = 9-10 cm = borderline Tingkat II : CV = 8-9 cm = relatif Tingkat III : CV = 6-8 cm = ekstrim Tingkat IV : CV = 6 cm = mutlak B. Kesempitan pintu tengah panggul (mid pelvis) : Distansia interspinarum (DI) cm. Diameter anterior posterior (AP) cm, diameter sagitalis posterior 5 cm. Dikatakan sempit bila diameter interspinarum <10 cm atau <9,5cm atau 9cm atau bila diameter interspinarum ditambahkan dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5 cm. 5,6,24 13

9 C. Pintu bawah panggul (pelvic outlet) : Diameter sagitalis posterior (AP) cm. Distansia intertuberosum cm. Dikatakan sempit bila jumlah kedua diameter < 15 cm atau bila diameter intertuberosum < 8 cm. Kelainan bentuk atau ukuran panggul dapat diketahui dari anamnesis dan pemeriksaan yang baik. 5,24 Anamnesis perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, ada/tidak penyakit rachitis, patah tulang panggul, coxitis dan sebagainya. Pelvimetri klinik atau radiologik harus dapat menentukan perkiraan bentuk dan ukuran panggul dengan baik. 5,24 Sebenarnya, melalui mata telanjang calon ibu bisa mengetahui luas panggulnya. Kalau ibu bertubuh tinggi besar, bisa dipastikan ukuran panggulnya relatif luas. Sedangkan ibu yang tidak terlalu tinggi, hanya 145 cm atau malah kurang, kemungkinan besar ukuran panggulnya kecil dan sempit. Namun pengamatan ini hanya asumsi. Pemeriksaan yang akurat hanya bisa dilakukan secara klinis dengan roentgen. 5 Eller dan Mengert 1947, menyatakan bahwa ada hubungan antara ukuran pintu tengah panggul dengan ukuran pintu bawah panggul dimana bila ada kesempitan pintu bawah panggul biasanya menyebabkan adanya kesempitan pintu tengah panggul. Hubungan ini diperlihatkan oleh hubungan yang konstan antara diameter intertuberum (ukuran pintu bawah panggul) dan diameter interspinarum (ukuran pintu bawah panggul) dimana penyempitan diameter interspinarum dapat diharapkan terjadi bila ada kesempitan diameter intertuberum. 25 Menurut Liselele HB dkk, 2001 yang mencari hubungan tinggi badan dan pelvimetri eksterna dalam memprediksi disproporsi sefalopelvik pada nulipara menyimpulkan bahwa tinggi badan < 150 cm dan diameter transversa < 9,5 cm paling sering berhubungan dengan disproporsi sefalopelvik. 26 Kennedy dan Greenwald dkk menyatakan bahwa wanita dengan perawakan pendek (<152 cm atau 60 inci) dan ukuran sepatu kecil (<4.5) lebih mungkin persalinannya mengalami 14

10 komplikasi disproporsi sefalopelvik atau terhentinya dilatasi dan penurunan janin, dengan demikian lebih mungkin mengalami panggul sempit. 19 Mahmood A.Tahir 1988 dkk menyatakan bahwa ukuran sepatu bukanlah prediktor klinis untuk meramalkan disproporsi sefalopelvik dan walaupun tinggi badan ibu adalah panduan yang lebih baik untuk meramalkan adekuasi panggul pada persalinan, 80% ibu dengan tinggi badan kurang dari 160 cm melahirkan secara pervaginam. 21 Thoms (1937) mempelajari 362 nullipara dan menemukan rata-rata berat badan lahir bayi adalah secara bermakna lebih rendah (280 gr) pada kelompok wanita dengan panggul sempit (pelvis kecil) dibandingkan kelompok wanita dengan panggul adekuat. Dengan demikian wanita dengan panggul sempit memiliki kemungkinan juga memiliki berat badan janin lahir yang lebih kecil juga. 27 Pada nullipara normal, bagian terbawah janin pada waktu aterm umumnya turun ke dalam rongga panggul. Bila ada kesempitan pintu atas panggul penurunan bagian terbawah janin tidak terjadi sampai setelah onset persalinan. Presentasi kepala tetap dominan, tetapi karena kepala floating dengan bebas di atas pelvic inlet atau terletak lebih lateral pada fossa iliaka, kekuatan yang sedikit saja dapat menyebabkan janin mengambil presentasi lain. 27 Komplikasi Panggul Sempit pada Kehamilan Apabila persalinan dengan panggul sempit dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya pada ibu dan janin. Bahaya pada ibu dapat berupa partus lama yang dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum, ruptur uteri mengancam serta resiko terjadinya fistula vesikoservikalis, atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis karena tekanan yang lama antara kepala janin dengan tulang panggul. Sedangkan bahaya pada janin dapat berupa meningkatkan kematian perinatal, dan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin bahkan bisa menimbulkan fraktur pada os parietalis. 5,6 15

11 Penanganan Panggul Sempit Dewasa ini 2 cara merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada panggul sempit, yakni seksio sesaria dan partus percobaan. Seksio sesaria Seksio dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. 5 Berdasarkan perhitungan konjugata vera pada pintu atas panggul dapat diambil tindakan yaitu: 12 - panjang CV 8-10 cm partus percobaan - panjang CV 6-8 cm SC primer - panjang CV < 6 cm SC absolut. Partus Percobaan Adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm, anak presentasi belakang kepala dengan suspek disproporsi sefalopelvik (CPD). Tindakan partus percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD. Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase aktif. Penilaian terhadap kemajuan persalinan, turunnya kepala dan putar paksi dalam dilakukan setiap 2 jam. Bila pada setiap penilaian per 2 jam tersebut terdapat perubahan yang bermakna komponen yang dinilai itu, maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan dan diteruskan. Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal, dipastikan ada CPD dan persalinan diakhiri dengan seksio sesaria. 5,24 Penelitian Krishnamurthy tahun 2005 pada 331 wanita yang melahirkan secara seksio sesaria pada kehamilan pertamanya, menurut standar radiologi di dapati hasil pelvis tidak adekuat sebanyak 248 ( 75%) dan yang adekuat sebanyak 83 ( 25 %). Wanita yang secara radiologis pelvisnya tidak adekuat sebanyak 172 melakukan seksio sesaria elektif pada kehamilan berikutnya dan 76 wanita dilakukan percobaan melahirkan pervaginam. Hasilnya 16

12 sebanyak 51 wanita berhasil melahirkan secara vagina dan 25 wanita menjalani seksio sesaria emergensi. Pada wanita yang secara radiologi pelviknya adekuat, 61 wanita berhasil melahirkan secara pervaginam, sebanyak 22 wanita melahirkan secara seksio sesaria. Terdapat 3 kasus ruptura uteri yang terjadi pada wanita yang secara radiologi memeliki pelvis yang adekuat. 18 Menurut Mahmood A.Tahir 2008, yang melakukan lateral X-ray pelvimetri pada 424 ibu hamil yang akan melahirkan dengan partus percobaan atas indikasi presentasi bokong. Di peroleh kesimpulan bahwa partus percobaan tingkat keberhasilannya lebih tinggi pada ukuran pelvik inlet yang lebih lebar, dan berat janin yang > 3500 gr memiliki kesempatan < 50% untuk partus pervaginam Perubahan Anatomi Panggul Pada Wanita Hamil Pemeriksaan radiologi pada pelvis wanita tidak hamil menunjukkan adanya celah antara tulang pubis yang normalnya sekitar 4 5 mm, dalam kehamilan oleh karena pengaruh hormonal yang dapat menyebabkan relaksasi pada ligamentum-ligamentum dan tulang hingga celah tersebut bertambah 2-3 mm. Sehingga suatu keadaan yang normal apabila ditemukan celah antara tulang pubis mencapai 9 mm pada wanita hamil Teknik Pengukuran Panggul Ada dua cara mengukur panggul: Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan dilakukan dengan jari pada usia kehamilan 36 minggu. Caranya, dokter akan memasukkan dua jarinya (jari telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian tulang belakang/promontorium. Setelah itu, dokter akan menghitung jarak dari tulang kemaluan hingga promontorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul. Melalui pemeriksaan ini kita akan mendapatkan Conjugata diagonal (jarak antara promontorium dengan simfisis bawah), untuk mendapatkan Conjugata vera, maka conjugata diagonal 1,5 cm. 17

13 Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Jika kurang maka dikategorikan sebagai panggul sempit. Namun, jika bayi yang akan lahir tidak terlalu besar, maka ibu berpanggul sempit dapat melahirkan secara normal. 5,24 Gambar 6. Cara Pemeriksaan Pelvimetri Klinis Dengan Pemeriksaan Dalam Menurut Sule S.T dan Matawal B.I 2005, Yang melakukan penelitian retrospektif pemeriksaan pelvimetri klinis dan outcome persalinannya pada 268 primigravida, dimana disimpulkan bahwa pemeriksaan pelvimetri klinis merupakan pemeriksaan yang sangat berguna dalam memprediksi outcome janin dan sebaiknya dilakukan pada semua primigravida yang fasilitas monitoring janinnya sangat terbatas. 29 Namun menurut penelitian yang dilakukan Blackadar Charles,S 2003 terhadap 461 orang yang dilakukan pemeriksaan pelvimetri klinis secara rutin dari 660 wanita yang akan menjalani partus percobaan dimana 21% nya atau 141 orang memiliki panggul yang tidak adekuat. Namun dari 141 orang hanya 2 orang yang kontrol ulang untuk menjalani pelvimetri radiologis dan keduanya partus pervaginam, sementara yang lainnya tidak datang lagi pada 18

14 kontrol berikutnya sehingga tidak ada keterangan mengenai cara persalinannya. Sehingga disimpulkan bahwa pemeriksaan pelvimetri klinis tidak berpengaruh terhadap cara persalinan bahkan menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien Pemeriksaan Rontgen X-ray pelvimetri pertama sekali diperkenalkan pada tahun 1900 oleh Denticle dari Leipzig dan semakin dikenal sampai sekarang. Pada tahun 1944 Colcher AE dan Sussman W menemukan tehnik praktis pada pelvimetri dan kemudian dimodifikasi oleh Robert C Brown pada tahun ,12 X-ray pelvimetri dilakukan dengan cara memotret panggul ibu, menggunakan alat rontgen. Selama pemotretan ibu diminta duduk, persis seperti tindakan rontgen pada anggota tubuh lain, hanya saja intensitas cahaya yang digunakan lebih rendah. Hasil foto dianalisa untuk mengetahui ukuran panggul. Bahkan aneka kelainan letak bayi pun sebetulnya bisa terdeteksi dengan cara ini. Dibanding pengukuran secara klinis, pengukuran dengan alat rontgen menghasilkan data yang lebih terperinci mengenai diameter pintu panggul. Namun bahaya radiasi terutama dengan proyeksi Thoms dimana posisi pasien setengah duduk dan jika letak janin dalam letak kepala, maka alat kelamin janin berada diatas dan dekat dengan tabung rontgen. Dengan demikian akan meningkatkan radiasi pada alat kelamin janin. 5,12 Indikasi pemeriksaan Rontgen pada kehamilan bila ada kecurigaan fetopelvik disproporsi atau kecurigaan panggul sempit, riwayat operasi seksio sesaria atau riwayat forcep serta riwayat kematian janin dalam persalinan. X-ray pelvimetri juga dilakukan bila pada pemeriksaan klinis didapati ukuran konjugata diagonal < 11,5 cm atau diameter intertuberous < 8 cm serta bila kepala janin tidak masuk pintu atas panggul dan malposisi letak janin seperti pada presentasi bokong, wajah atau letak lintang. 12 Masih terdapat kontroversi pendapat tentang pengaruh penggunaan X-ray pelvimetri pada akhir kehamilan terhadap ibu dan janin. Secara teori dapat membahayakan janin dan kehidupan selanjutnya berupa resiko leukemia dan kelainan pada gonad berupa kongenital malformasi pada 19

15 generasi selanjutnya. Stewart dkk menemukan resiko leukemia yang meningkat pada ibu yang mendapat X-ray pelvimetri pada masa kehamilan, sementara Townsend menemukan resiko leukemia yang minimal di Australia. 12 Menurut Tolaymat Lama, MD 2006, penggunaan X-ray pelvimetri dapat dilakukan pada trimester 2 dan 3 kehamilan dengan tingkat radiasi yang minimal, sedangkan penggunaan CT scan dengan dosis di bawah 1,5 rad masih cukup aman bagi janin. 31 Menurut Raman S, dkk yang membandingkan pemeriksaan X-ray pelvimetri dengan CT pelvimetri dalam menentukan ukuran panggul, diperoleh kesimpulan bahwa dari 24 pasien yang diperiksa dengan X-ray dan CT pelvimetri pasca melahirkan tidak didapati perbedaan secara statistik dalam ukuran panggul. Namun CT pelvimetri lebih dipilih karena tingkat radiasinya rendah, lebih menyenangkan bagi pasien dan waktunya lebih singkat serta mudah pembacaannya jika dibandingkan dengan X-ray pelvimetri Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pengukuran Pelvimetri Ada 3 faktor yang mempengaruhi pengukuran pelvimetri radiologis yaitu: 1. Teknik rontgen 2. Posisi pasien 3. Penempatan bar kalibrasi Teknik rontgen, posisi pasien, dan penempatan bar kalibrasi yang tidak baik menyebabkan pengukuran menjadi tidak akurat dan terpercaya sehingga pengukuran harus diulang. Eliminasi bar kalibrasi memungkinkan teknisi rontgen dapat berkonsentrasi pada teknik rontgen dan penempatan posisi pasien yang baik, sehingga lebih sedikit diperlukan rontgen ulangan dan paparan radiasi terhadap janin dapat dikurangi. Teknik ini disebut dengan X-ray pelvimetri teknik Colcher-Sussman yang dimodifikasi. 7 Pemeriksaan pelvimetri klinis memiliki sensitivitas yang lebih rendah bila dibandingkan dengan pelvimetri radiologis. Pemeriksaan ini juga memiliki korelasi yang buruk dengan pemeriksaan pelvimetri radiologis. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi reliabilitas dan 20

16 validitas pelvimetri klinis yaitu faktor pemeriksa dan anatomi panggul. Faktor pemeriksa menyebabkan variasi antarpemeriksa (inter-observer variation) yang ditentukan oleh pengalaman pemeriksa. Anatomi panggul bervariasi pada setiap wanita. Sebagai contoh, dua primipara memiliki ukuran konjugata diagonalis sama yaitu 10,5 cm, tetapi pada satu orang memiliki konjugata obstetrik berukuran 10,2 cm dan persalinan pervaginam menjadi mudah; pada primipara yang lain ukuran conjugata obstetriknya bisa berukuran 8,2 cm sehingga persalinan harus diakhiri dengan seksio sesaria. 12, Kerangka Konsep TINGGI BADAN PELVIMETRI RADIOLOGIS UKURAN PANJANG TELAPAK KAKI Faktor pemeriksa Interobserver variation Variasi Anatomi Alat Rontgen Teknik Rontgen Dosis X-ray Posisi Pasien Penempatan bar kalibrasi VARIABEL DEPENDEN PELVIMETRI RADIOLOGIS VARIABEL INDEPENDEN UKURAN PANJANG TELAPAK KAKI TINGGI BADAN 21