ANATOMI PANGGUL DAN MEKANISME PERSALINAN NORMAL PENDAHULUAN

Transkripsi

1 ANATOMI PANGGUL DAN MEKANISME PERSALINAN NORMAL Disusun oleh : Rossi Nordani Sastro Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Periode 29 Mei- 5 Agustus 2006 BAB I PENDAHULUAN Persalinan merupakan proses untuk mendorong keluar hasil pembuahan yaitu janin yang viable, plasenta, dan ketuban dari dalam uterus lewat vagina ke dunia luar. Normalnya proses ini berlangsung pada suatu saat ketika uterus tidak dapat tumbuh besar lagi, ketika janin sudah cukup matur untuk dapat hidup di luar rahim, tapi masih cukup kecil untuk dapat melaluin jalan lahir dalam waktu kurang dari 24 jam. 1 Persalinan normal adalah janin lahir aterm (40 minggu) melalui vagina dengan letak belakang kepala atau ubun-ubun kecil, disusul dengan pengeluaran plasenta tanpa memakai alat atau pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun janin (kecuali episiotomi), dan berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. 1,2,3,4 1

2 Mekanisme persalinan adalah suatu proses pengeluaran janin melalui vagina yang dimulai dengan rentetan pergerakan kepala janin sebagai suatu proses adaptasi dalam perjalanannya melewati pelvis. Mekanisme persalinan normal adalah suatu proses pengeluaran janin yang aterm (40 minggu) melalui vagina dengan letak belakang kepala atau ubun-ubun kecil yang dimulai dengan rentetan pergerakan kepala janin sebagai suatu proses adaptasi dalam perjalanannya melewati pelvis. 1,2,3 Persalinan ditentukan oleh tiga faktor utama, yaitu power, passage dan passanger dengan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor-faktor tersebut, persalinan normal dapat berlangsung. Persalinan terdiri atas 4 kala mulai dari pembukaan serviks sampai lengkap, pengeluaran janin, pengeluaran plasenta, dan masa 1 jam setelah partus.1,3 Panggul membentuk cincin tulang yang digunakan untuk memindahkan berat badan ke ekstremitas bawah, tetapi pada wanita mempunyai bentuk panggul khas untuk menyesuaikan diri terhadap kemampuan reproduksinya. 2 Panggul terdiri atas bagian keras yang terdiri atas bagian keras yang terdiri atas tulang dan bagian yang lunak yang dibentuk oleh otot-otot dan ligamentum. Panggul dibagi menjadi bagian atas yang lebar (pelvis mayor) yang menjadi penyangga isi perut dan bagian bawah (pelvis minor) yang berperan penting dalam membentuk jalan lahir dan dalam melahirkan anak. 5 Panggul diklasifikasikan menjadi 4 bentuk, yaitu panggul Ginekoid yang ditemukan pada hamper 50% wanita, panggul Android, panggul Antropoid, dan panggul Platipeloid. Klasifikasi bentuk panggul ini penting untuk membantu dokter dalam memahami mekanisme pada panggul yang berbentuk normal atau abnormal. 2 2

3 BAB II ANATOMI PANGGUL Pada suatu persalinan, panggul turut berpengaruh dalam menentukan kemajuan persalinan, oleh sebab itu, pengetahuan mengenai anatomi dari panggul wanita sangat penting untuk dipelajari dalam mekanisme dari suatu persalinan 5,6,7 Panggul terdiri atas bagian keras yang terdiri atas tulang dan bagian yang lunak yang dibentuk oleh otot-otot dan ligamenta. Panggul bagian keras yang terdiri dari tulang membentuk suatu corong terdiri dari bagian atas yang lebar (pelvis mayor) yang menjadi penyangga isi perut sedangkan bagian bawah (pelvis minor) menjadi wadah alat kandungan dan menentukan bentuk jalan lahir. 5,7 BAGIAN KERAS PANGGUL Tulang panggul terdiri atas 4 buah tulang yaitu 2 tulang pangkal paha (ossa coxae), 1 tulang selangkang (os. Sacrum), 1 tulang tungging (os.cocygeus).1 Panggul kecil merupakan bagian yang berperan penting dalam melahirkan anak. Panggul ini terdiri dari 4 bidang yaitu 2,5 1. bidang pintu atas panggul 2. bidang pintu tengah panggul 3. bidang pintu bawah panggul 4. bidang dengan dimensi panggul terbesar 3

4 1. Bidang Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul (pintu superior) merupakan batas atas dari panggul kecil. Batas-batas pintu atas panggul: Anterior : Rami horizontal tulang-tulang pubis dan simpisis pubis Posterior : Promontorium dan ala sacrum Lateral : Linea terminalis Empat diameter pintu atas panggul: 1. Diameter anteroposterior yang penting secara obstetrik adalah jarak terpendek antara promontorium sakrum dan simpisis pubis dan disebut sebagai konjugata obstetris. Konjugata obtetris tidak dapat diukur secara langsung dengan pemeriksaan jari. Untuk tujuan klinis cukup memperkirakan panjangnya konjugata obtetris tersebut secara tidak langsung dengan mengukur jarak dari tepi bawah simfisis ke promontorium sakrum yaitu konjugata diagonalis dan mengurangi 1,5 2 cm dari hasil ini, sesuai dengan tinggi dan kemiringan simpisis pubis. 2. Diameter transversal tegak lurus dengan konjugata obstetris dan mencerminkan jarak terbesar antara linea terminalis pada kedua sisi. Diameter transversal merupakan diameter terpanjang dari pintu atas panggul. 3. Dua diameter obliq terbentang dari salah satu sendi sakroiliaka hingga ke eminentia iliopektinea di sisi panggul lainnya.2,3,5 2. Bidang Pintu Tengah Pangul Pintu tengah panggul merupakan bidang dengan ukuran-ukuran terkecil. Bidang ini terdapat setinggi spina ischiadica dan memotong sacrum lebih kurang 1 sampai 2 cm, di atas sacrum. Bidang ini paling sulit penilaiannya dalam ilmu kebidanan karena ukurannya paling kecil dan sulit mengukurnya, sehingga memerlukan pengukuran secara rontgenologi. Pintu tengah panggul mempunyai makna khusus setelah engagement kepala janin pada partus macet. 2,5 4

5 3. Bidang Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul merupakan pintu keluar panggul yang dimulai dari bidang dengan dimensi terkecil sampai pintu keluar anatomik. Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang kurang lebih berbentuk segitiga dengan dasar yang sama, yaitu garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadicum kiri dan kanan. Puncak dari segitiga yang belakang adalah ujung os sakrum, dan batas-batas lateralnya adalah ligamentum sakroiskiadika dan tuberositas iskii. Segitiga anterior dibentuk oleh tuberositas iskii.2,3,5 Tiga diameter pintu bawah panggul biasanya disebut sebagai: diameter anteroposterior, transversal, dan segitiga posterior. Diameter anteroposterior terbentang dari tepi bawah simphisis pubis sampai ke ujung sakrum. Diameter transversal adalah jarak antara tepitepi dalam tuberositas ischii. Diameter sagital posterior terbentang dari ujung sakrum ke perpotongan tegak lurus dengan suatu garis antara kedua tuberositas ischii. 2 BAGIAN LUNAK PANGGUL Dasar panggul terdiri dari jaringan lunak yang menutupi pintu bawah panggul, dan dilalui oleh saluran uretra, vagina, dan rektum. Sebagian besar dari dasar panggul terdiri dari otot-otot levator ani yang bermula dari bagian belakang pubis, arcus tendeneus fascia panggul dan bagian dalam spina ischiadica, untuk kemudian berpegang pada dinding vagina, perineum, saluran anal dan batas samping koksigis. Musculus Levator ani terdiri dari Musculus Puborektalis, Pubococsigeus, dan iliocogsigeus. Pemekaran jalan lahir pada persalinan kala II meregangkan dan kadang-kadang merobekkan serabut-serabut ototnya. Jika kerusakannya banyak, dapat terjadi prolapsus genitalis. 3 5

6 BIDANG HODGE Bidang Hodge berguna untuk menentukan seberapa jauhnya bagian depan janin itu turun ke dalam rongga panggul, maka Hodge telah menentukan beberpa bidang khayalan dalam panggul : 2,3,5 HI : Sama dengan pintu atas panggul H II : Sejajar dengan H I melalui pinggir bawah symphysis H III : Sejajar dengan H I melalui spinae ischiadicae H IV : Sejajar dengan H I melalui ujung os coccygis BENTUK PANGGUL Selain dari ukuran-ukuran panggul, bentuk panggul pun menentukan ramalan persalinan. Caldwell-Moloy membagi 4 bentuk dasar panggul berdasarkan bentuk segmen posterior dan anterior dari pintu atas panggul. Segmen posterior adalah bagian yang terdapat di sebelah belakang dari diameter transversa pintu atas panggul, sedangkan segmen anterior adalah bagian yang terdapat di sebelah depan dari garis tersebut. 4 bentuk dasar panggul tersebut adalah : 2,3,5,7 1.Panggul Gynecoid 2.Panggul Android 3.Panggul Anthropoid 4.Panggul Platypelloid 6

7 Panggul Gynecoid: Bentuk panggul ini merupakan bentuk yang khas bagi wanita, ditemukan hampir 50% pada wanita. Diameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis anterior. Batas samping segmen posterior membulat dan segmen anterior juga membulat dan luas. Diameter transvarsa kira-kira sama panjangnya dengan diameter anteroposterior hingga bentuk pintu atas panggul mendekati bentuk lingkaran. Dinding samping panggul lurus, spina ischiadica tidak menonjol, diameter inter spinalis 10 cm atau lebih. Incisura sejajar dengan symphisis dengan konkavitas yang normal. Arcus pubis luas. Panggul Android: Diameter sagitalis posterior jauh lebih pendek dari diameter sagitalis anterior. Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yang runcing dengan pinggir samping segmen anterior. Segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga. Dinding samping panggul convergent, spina ischiadica menonjol, arcus pubis sempit. Incisura ischiadica sempit dan dalam. 7

8 Sacrum letaknya ke depan, hingga diameter antero posterior sempit pada pintu atas panggul maupun pada pintu bawah panggul. Bentuk sacrum lurus, kurang melengkung, sedangkan ujungnya menonjol ke depan. Panggul Anthropoid: Diameter anteroposterior dari pintu atas panggul lebih besar dari diameter transversa hingga bentuk pintu atas panggu lonjong ke depan. Bentuk segmen anterior sempit dan runcing. Incisura ischiadica mayor luas. Dinding samping konvergen, sacrum letaknya agak ke belakang, hingga ukuran anteroposterior besar pada semua bidang panggul. Sacrum biasanya mempunyai 6 ruas, hingga panggul anthropoid lebih dalam dari panggul-panggul lain. 8

9 Panggul Platypelloid: Bentuk ini sebenarnya adalah bentuk panggul gynecoid yang picak ; diameter antero posterior kecil dan diameter transversa biasa. Segmen anterior lebar Sacrum melengkung Incisura ischiadica lebar 9

10 MEKANISME PERSALINAN NORMAL Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi pada tua kehamilan sekurangkurangnya 28 minggu atau bayi yang dilahirkan beratnya 1000 gram lebih yang memungkinkan hidupnya bayi (viable) melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. 1,3 Persalinan normal adalah bayi lahir aterm (40 minggu) melalui vagina dengan letak belakang kepala atau ubun-ubun kecil, disusul dengan pengeluaran plasenta tanpa memakai alat atau pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun janin (kecuali episiotomi), dan berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. 1,3,4,8,9 Mekanisme persalinan adalah suatu proses pengeluaran janin melalui vagina yang dimulai dengan rentetan pergerakan kepala janin sebagai suatu proses adaptasi dalam perjalanannya melewati pelvis. 1 Mekanisme persalinan normal adalah suatu proses pengluaran janin yang aterm (40 minggu) melalui vagina dengan letak belakang kepala atau ubun-ubun kecil yang dimulai dengan rentetan pergerakan kepala janin sebagai suatu proses adaptasi dalam perjalanannya melewati pelvis. 1,2,3 Persalinan ditentukan oleh tiga faktor utama : 1. Power His (kontraksi ritmik otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskuler respirasi metabolik ibu. 2. Passage Keadaan jalan lahir. 3. Passager Keadaan janin yang meliputi letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor. 4 10

11 Dengan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor-faktor tersebut, persalinan normal dapat berlangsung. PEMBAGIAN KALA PERSALINAN Kala I : Pembukaan serviks samapai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. Kala II : Kala pengeluaran janin. Kala III : Pelepasan dan pengeluaran plasenta. Kala IV : Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi. 1,2,3,4,5,8,10,11 Kala I : Kala pembukaan serviks Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka dan mendatar. Kala I dimulai pada waktu serviks membuka, terdiri dari 2 fase : 1. Fase Laten : Pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm, berlangsung dalam 7-8 jam. 2. Fase Aktif : berlangsung selama 6 jam terbagi atas 3 periode, yaitu : Periode Akselerasi Berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm Periode Dilatasi maksimal Berlangsung selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm Periode Deselerasi Berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap. 11

12 Lamanya pembukaan tergantung parietas ibu. Pada primigravida, berlangsung kira-kira 12 jam. Pada multigravida berlangsung kira-kira 7 jam. pada primigravida, retraksi mendahului pembukaan serviks, sedangkan pada multi gravida berlangsung bersamasama, inilah yang menentukan lamanya kala I. HIS His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dengan uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri. Pada 3 atau 4 minggu sebelum persalinan, calon ibu diganggu oleh his pendahuluan yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari kontraksi braxton Hicks. His pendahuluan bersifat : Nyeri dan nyeri ini hanya terasa di perut bagian bawah Tidak teratur Lamanya his pendek Tidak bertambah kuat dengan majunya waktu Jika dibawa berjalan nyeri atau mules tidak bertambah kuat Tidak ada pengaruh pada pendataran atau pembukaan serviks. Pada kala pembukaan, his belum begitu kuat, datangnya setiap menit. Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi lebih kuat dan lama, serta mempunyai pengaruh pada pendataran atau pembukaan serviks.1,3,4,5,7,9 12

13 Nyeri pada waktu His dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu : Hipoksia miometrium yang berkontraksi Penekanan ganglia saraf di serviks dan uterus bagian bawah oleh berkasberkas otot yang saling bertautan. Peregangan serviks sewaktu dilatasi Peregangan peritonium yang terletak di atas fundus. 2,3 LENDIR DARAH Keluarnya lendir darah dari jalan lahir (bloody show) menunjukkan ekstrusi sumbat mukus yang mengisi saluran serviks sepanjamng kehamilan. Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari kanalis servikalis kelaur disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian bawah rahim hingga beberapa kapilari terputus. Normalnya darah yang keluar dari sumbat mukus hanya beberapa tetes. Perdarahan yang lebih banyak menunjukkan perubahan yang abnormal. 1,3,5,9 KALA II :Kala pengeluaran janin Dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam dengan menemukan serviks yang membuka lengkap (pembukaan 10 cm). 13

14 Tanda-tanda klinik pada kala II : His menjadi lebih kuat dan nyeri makin hebat, refleks ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan kekuningan yang banyak. Darah lendir bertambah banyak Perasaan seperti mau buang air besar Hemoroid fisiologis mulai tampak. Pasien merasa ingin mengejan. Mengejan disebabkan oleh turunnya kepala yang menekan rektum, yang berakibat meningkatnya tekanan intaabdominal yang memperkuat kontraksi uterus, sehingga membantu pengeluaran janin. Jangan dibiarkan jika serviks belum membuka lengkap atau dilakukan di luar his persalinan dilakukan di luar his, karena regangan yang berlebihan pada ligamentum serviks lateralis dapat menimbulkan prolapsus uteri (turun peranakan) di kemudian hari. Perineum yang menggembung terjadi pada waktu kepala janin mencapai introitus vaginal. Bertambah gembung pada setiap kontraksi uterus, yang dapat mengakibatkan robekan perineum kecuali jika dilakukan episiotomi. 3,5,9 GERAKAN JANIN PADA PERSALINAN NORMAL Mekanisme persalinan normal mengacu kepala bagaimana janin menyesuaikan dan meloloskan diri dari panggul ibu. Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan presentasi belakang kepala, meliputi : 1,2,3,6,9 1. Kepala masuk pintu atas panggul 2. Kepala turun ke dalam rongga panggul 3. Fleksi 4. Putaran paksi dalam (rotasi interna) 5. Ekstensi 6. Restitusi 7. putaran paksi luar (rotasi eksterna) 8. Ekspulsi 14

15 1. Kepala Masuk Pintu Atas Panggul Janin mengalami penurunan terus menerus dalam jalan lahir setelah kehamilan trimester III, antara lain masuknya bagian terbesar kepala janin ke dalam pintu atas panggul. Sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggiul (sinklitismus) atau miring/ membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior/ asinklitismus posterior). Jika sutura sagitalis mendekati promontorium sakrum, maka akan lebih banyak bagian dari tulang parietal anterior yang teraba oleh jari pemeriksa, kondisi ini disebut asinklitismus antarior. Tetapi bila sutura sagitalis terletak dekat simfisis, maka lebih banyak tulang parietal posterior yang akan teraba dan kondisi ini disebut asinklitismus posterior. Pada keadaan asinklitismus posterior yang ekstrim, disebut juga kemiringan Litzmann, telinga posterior dapat diraba dengan mudah Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi asinklitismus yang berat gerakan ini dapat menimbulkan cephalo pelvic disproportion pada panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklistismus posterior ke artertior mempermudah turunnya kepala dengan kemungkinan kepala janin mengembil kesaempatan memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas dari rongga panggul Kepala Turun ke Dalam Rongga Panggul Kepala turun ke dalam rongga panggul akibat : Tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong 15

16 Tekanan dari cairan amnion Kontraksi otot dengan perut dan diafragma (mengejan) Badan janin terjadi ekstensi dan menegang atau lurus. 1,2,9 3. Fleksi pada permulaan persalinan, kepala janin biasanya berada dalam sikap fleksi dengan turunnya kepala janin, tahanan yang diperoleh dari dasar panggul; akan makin besar yang mengakibatkan kepala janin makin fleksi lagi, sampai-sampai dagu janin menekan dadanya dan belakang kepala menjadi bagian terbawah janin. Gerakan janin saat fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke thoraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipitofrontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipitobregmatikus (belakang kepala). Terdapat empat derajat fleksi kepala yaitu : mulai dari fleksi buruk, fleksi sedang, fleksi lanjut dan fleksi lengkap. Fleksi dinyatakan lengkap bila dagu berada di dada dan diameter suboksipitobregmatika, diameter anteroposterior kepala janin yang terpendek, dapat melewati pintu atas panggul. 2,3 4. Putaran Paksi Dalam (Rotasi interna) putaran paksi dalam selalu disertai dengan turunnya kepala. Dalam makin turunnya kepala janin dalam jalan lahir, kepala janin akan berputar sedemikian rupa sehingga diameter terpanjang kepala janin akan bersesuaian dengan diameter terpanjang rongga panggul, atau dengan perkataan lain, diameter terkecil anteroposterior kepala janin akan bersesuaian dengan diameter terkecil transversa pintu atas panggul dan selanjutnya dengan diameter terkecil anteroposterior pintu bawah panggul. Hal ini dimungkinkan 16

17 karena terjadinya dalam kepala janin mengalami gerakan seperti spiral atau seperti skrup pada waktu turun dalam jalan lahir itu. Bahu tidak berputar bersama-sama dengan kepala karena adanya leher yang tidak memaksa putaran kepala harus diikuti putaran bahu janin.3,9 5.Ekstensi setelah kepala mencapai vulva dan kepala janin dilahirkan dengan melepaskan diri dari sikap kepala yang fleksi maksimal dengan jalan menempuh gerakan ekstensi, maka berturut-turut dilahirkan oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut,dan akhirnya dagu. Pada saat ini sumbu panjang bahu bersesuaian dengan diameter oblik panggul tengah.2,9 6. Restitusi sewaktu berlangsung rotasi dalam, leher terpelintir karena bahu tidak bersama-sama mengadakan puteran paksi dalam dengan kepala yang lebih dahulu melakukan putaran 17

18 paksi dalam. Pada saat kepala janin lahir, pelintiran leher itu akan terlepas, sehingga kepala janin akan berputar kembali, sehingga hubungan kepala janin dan bahunya menjadi normal seperti semula.2,9 7. Putaran Paksi Luar Putaran paksi luar kepala janin pada hakekatnya mengikuti putaran paksi dalam bahu janin, dimana kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh. Pada saat bahu,memasuki rongga panggul, dengan sumbu panjang bahu bersesuaian dengan diameter oblik atau transversa, pada saat itu kepala janin terdapat di pintu panggul, dengan sumbu terpanjang kepala bersesuaian dengan diameter anteroposterior pintu bawah panggul. Pada saat kepala lahir, ia akan mengadakan putaran paksi luar untuk menyesuaikan diri dengan bahu janin. Demikian pula pada waktu bahu janin lahir,dengan sumbu panjang bahu bersesuaian dengan diameter terpanjang pintu bawah panggul.2,9 8.Ekspulsi 18

19 Setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya alkan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (thorax,abdomen) dan lengan, pinggul/trochanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.1,2 KALA III : Kala/fase pengeluaran plasenta Kala III dimulain saat bayi telah lahir lengkap dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tapi setelah beberapa menit his timbul lagi Kelahiran plasenta merupakan lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Lepasnya plasenta dari insersinya : miungkin dari sentral (schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi/ marginal (Matthew-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah. pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundussetinggi sekitar atau di atas pusat. Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira cc. 3,5 Kala IV : Kala pengawasan Kala IV adalah kala pengawasan selama 1 jam setalah bayi dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. 7 pokok penting yang harus diperhatikan : 1. kontraksi uterus harus baik 2. tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital yang lain. 3. plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap 4. kandung kencing harus kosong 5. luka-luka pada perineum hasrus dirawat dan tidak ada hematoma 19

20 6. resume keadaan umum ibu 7. resume keadaan umum janin. 1 DAFTAR PUSTAKA 1. Konar Hiralal : Text Book of Obstetric, 4th edition, Calkuta-India,1996, Central ; , Cuningham F Garry : Obstetri William Vol 1, edisi 21, Jakarta, 2006, EGC ; 5565, Sumapraja Sudraji : Persalinan Normal, cetakan ke-6, Jakarta,2005, FK UI ; 18, Farrer Helen : Perawatan Maternalitas, edisi 2, Jakarta,2001, EGC ; Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNDIP : Obstetri Fisiologi, Bandung, 1983, Eleman ; 11-43, Campbel Stuart : Obstetric by Ten Theachers, edisi 17,, Astra Zaneca ; Winknjosastro Hanifa : Ilmu Kebidanan edisi 1, Jakarta,2000, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo ; Mochtar Rustam : Sinopsis Obstetri, edisi 2, Jakarta 1998, EGC ; Callander A Miler R : Obstetrics Ilustrated, 4th edition, New York, 1989, Churchil Livingstone; Moore, Hacker : Esensial Obstetri dan Ginekologi, edisi 2,Jakarta, 2001, Hipokrates;

21 11. Normal Labour ; 21