Cephalopelvic Disproportion

Transkripsi

1 Cephalopelvic Disproportion Edwin Kelompok : C4 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat edwinjew19@gmail.com Pendahuluan Banyak sekali ibu hamil sekarang ini mengalami kesulitan dalam persalinan atau mengalami persalinan yang lama sekali. Salah satunya dapat disebabkan karena kelainan dari panggul ibu maupun kelainan dari bayi.distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir (passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan cephalopelvic disporpotion. Cephalopelvic disproportion umumnya disebabkan oleh janin yang besar. Agar dapat mengetahui lebih tentang cephalopelvic disproportion maka perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada cephalopelvic disproportion sebagai salah satu penyebab distosia penting dimiliki oleh ibu hamil. Dengan adanya tijauan pustaka ini diharapkan mahasiswa dapat mengetahui, memahami, menentukan diagnosis yang tepat serta penatalaksaan yang tepat cephalopelvic disproportion. 1 Pembahasan Anamnesis Tujuan anamnesa pertama-tama untuk mengumpulkan keterangan yang berkaitan dengan penyakitnya dan yang dapat menjadi dasar penentuan diagnosis. Mencatat (merekam) riwayat penyakit, sejak gejala pertama dan kemudian perkembangan gejala serta keluhan, sangatlah penting. Perjalanan penyakit hampir selalu khas untuk penyakit bersangkutan. Anamnesis umum yaitu menanyakan identitas pasien meliputi nama, umur, alamat, pekerjaan, kebangsaan/suku, tingkat pendidikan, agama. Kita juga perlu menanyakan identitas 1

2 penanggung jawab serta hubungan dengan pasien baik itu suami/anggota keluarga lainnya/kerabat. Perlu ditanyakan apa keluhan utama pasien datang berobat, riwayat menstruasi (periode terakhir/ HPHT, siklus menstruasi teratur atau tidak). Tanyakan riwayat kehamilan sekarang apakah ada mules ( sering/tidak, semakin bertambah/ tidak). Apakah ada keluar cairan, lendir, darah, atau tidak. Apakah masih merasakan gerak janin. Tanyakan ini kehamilan yang ke berapa serta riwayat obstetrik sebelumnya Usia kehamilan : ( abortus, preterm, aterm, postterm Proses persalinan ( spontan, tindakan, penolong persalinan ). Keadaan pasca persalinan, masa nifas dan laktasi. Keadaan bayi ( jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak saat ini ). Pada primigravida : 1. Lama kawin, pernikahan yang ke. 2. Perkawinan terakhir ini sudah berlangsung. Tahun. Tanyakan riwayat hipertensi, penyakit jantung, infeksi saluran kemih, anemia, epilepsi,diabetes melitus untuk menilai penilaian fungsi kadiorespiratorius. 2 Anamnesa tambahan : 1. Kebiasaan buang air kecil / buang air besar, kebiasaan merokok, hewan piaraan, konsumsi obat-obat tertentu sebelum dan selama kehamilan. 2. Apakah pasien sering mengonsumsi obat tertentu, seperti antihipertensi,analgesik, dll, alergi. 3. Semua riwayat pembedahan khususnya yang berhubungan dengan struktur panggul, dan riwayat fraktur. 4. Tanyakan riwayat psikososial pasien. Bagaimana keadaan psikis pasien dengan keluarga dan tetangga, bagaimana kehamilannya saat ini diharapkan atau tidak,. 5. Pertanyaan berkaitan dengan kebudayaan adalah kebiasan ibu minum jamu selama hamil, pantangan makanan ibu, dan adat budaya yang mengikat. 6. Tanyakan riwayat kesehatan pasien tentang pola nutrisi (nafsu makan, porsi makan dalam sehari, jumlah minum, dan pola makan selama hamil. 7. Kebersihan pasien juga perlu ditanyakan, cari tahu cara ibu menjaga kebersihan tubuh dalam keseharian misalnya kebiasaan mandi, berganti pakaian. 3,4 Pemeriksaan Fisik Yang pertama kita harus lakukan pada saat pasien datang adalah memeriksa keadaan umum dari pasien itu sendiri. Periksa keadaan umum pasien (compos mentis, sopor, koma, somnolen), ukur tinggi badan pasien karena tinggi badan pendek (45 cm) dapat beresiko 2

3 tinggi. Pengukuran berat badan dilakukan setiap ibu memeriksakan kehamilannya. Pertambahan berat badan pada ibu hamil berasal dari placenta dan janin, uterus dan payudara yang membesar serta volume darah yang bertambah. Periksa tanda-tanda vital ( tekanan darah, nadi, suhu, frekuensi pernapasan). 4 Inspeksi Abdomen Pasien dalam posisi telentang, kedua tangan disamping perut. Pasien diminta untuk jangan tegang agar dinding perut tidak tegang. Pada inspeksi kita lihat ada pembesaran atau benjolan pada dinding perut, bila ada dicatat bentuk dan ukurannya. Apa ada perubahan warna kulit. Ada bekas luka/ operasi dan warna biru didaerah umbilicus (tanda cullen). Palpasi Abdomen Pemeriksaan Luar (Abdomen) Jelaskan maksud dan tujuan serta cara pemeriksaan palpasi yang akan saudara lakukan pada ibu. Cara pemeriksaan ada 4 yaitu leopold, budin, ahlfeld, knebel, tapi yang sering dipakai leopold. Ibu dipersilahkan berbaring telentang dengan sendi lutut semi fleksi untuk mengurangi kontraksi otot dinding abdomen. Leopold I s/d III, pemeriksa melakukan pemeriksaan dengan berdiri disamping kanan ibu dengan menghadap kearah muka ibu ; pada pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa berbalik arah sehingga menghadap kearah kaki ibu. 3 Lopold I : Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus uteri. Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan. atau kosong). Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus (bokong atau kepala Pastikan tidak ada kontraksi selama penilaian tinggi fundus uteri Pita pengukur harus menempel pada kulit abdomen 3

4 Ukur tinggi fundus uteri dengan menggunakan pita ukur dari mulai tepi atas simfisis pubis sampai puncak tinggi fundus uteri (yang telah ditentukan pada px Leopold 1) melalui linea mediana abdomen. 1 Leopold II : Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping kiri dan kanan umbilikus. Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung janin nantinya. Tentukan bagian-bagian kecil janin. 1 Leopold III : Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien. Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan. Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah sudah mengalami engagemen atau belum. 1 Leopold IV : Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki pasien. Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin. Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin. 1 Pemeriksaan Dalam (Vagina dan Porsio) Vaginal Toucher Tujuan pemeriksaan dalam yaitu untuk menentukan apakah pasien sudah in partu atau belum, untuk menentukan keadaan yang menjadi titik tolak rencana pimpian persalinan, untuk lebih tepat menentukan prognosis persalinan. Cara pemeriksaan dalam pertama-tama pastikan 4

5 bahwa kuku dipotong pendek, cuci tangan dengan cairan antiseptic sampai 5 cm diatas siku, memakai sarung tangan steril, tangan kiri mebeberkan labia, tangan kanan memegang kapas yang telah direndam cairan antiseptic, dihapuskan ke vulva dari atas ke bawah (tangan jangan menyentuh vulva). Ulangi dengan kapas yang baru. Dengan labia teap dibebrkan jari telunjuk dan jari tengah dimasukan ke vagina. Setelah jari tangan masuk ke vagina tangan kiri pindah ke perut pasien untuk menahan fundus. Pemeriksaan dilakukan sampai meraba cervix dari pemeriksaan ini ditentukan cervix kaku atau lunak, sudah mendatar atau belum, apakah panjang atau pendek, apakah bibir servix tebal atau tipis, kemudian tentukan pembukaan pada cervix. Periksa pula keadaan ketuban masih ada atau tidak. Ketuban dibentuk oleh selaput tipis hingga sukar diraba. Untuk memudahkan, tunggu sampai ada his ketuban akan menggelembung. Perhatikan bagaimana keadaan ketuban salah satu fungsi ketuban adalah membuka cervix karena itu seharusnya menonjol pada awaktu his. Kalau tidak menonjol berarti itu seudah pecah atau melekat pada dinding uterus. Setelah itu menentukan presentasi dan posisi anak dengan menentukan apa yang menjadi bagian terdepan. Kepala itu bullat dan keras, teraba sutura. Bila yang teraba lunak mungkin bokong teraba os coccygis, sedangkan pada muka teraba orbita. Untuk menentukan posisi kita meraba symphysis lalu kebawah pada presentasi belakang kepala akan teraba sutura sagitalis. Dengan meraba sutura sagitalis kita dapat meraba ubun-ubun kecil sehingga kita dapat menentukan posisi anak. 4 Bentuk Panggul Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul, yaitu: 1. Ginekoid : pintu atas panggul yang bundar atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit dari pada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. Paling ideal, panggul perempuan: 45%. 2. Android : pintu atas panggul yang berbentuk segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke dalam dan arkus pubis menyempit, panggul pria, diameter transversa dekat dengan sacrum : 15%. 3. Antropoid : diameter anteroposterior yang lebih panjang dari pada diameter transversa dan arkus pubis menyempit sedikit, agak lonjong seperti telur. 5

6 4. Platipeloid : diameter anteroposterior yang lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dan arkus pubis yang luas, menyempit arah muka belakang: 5%. Gambar 1. Bentuk Panggul 5 Pengukuran Panggul A. PAP (Pintu Atas Panggul) : Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sakral 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis. Terdapat 4 diameter pada pintu atas panggul, yaitu diameter anteroposterior, diameter transversa, dan 2 diameter obliqua. Panjang jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 12,5-13 cm, disebut diameter transversa. Bila ditarik garis dari artikulasio sakro- iliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter yang disebut diameter obliqua sepanjang lebih kurang 13 cm. 5 Cara mengukur konjugata vera ialah dengan jari tengah dan telunjuk dimasukkan ke dalam vagina untuk meraba promontorium. Jarak bagian bawah simfisis sampai ke promontorium dikenal sebagai konjugata diagonal. Secara statistik diketahui bahwa konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. Apabila promontorium dapat diraba, maka konjugata diagonalis dapat diukur, yaitu sepanjang jarak antara ujung jari kita yang meraba sampai batas ke batas pinggir bawah simfisis. Kalau promontorium tidak teraba, berarti ukuran konjugata diagonalis lebih panjang dari jarak antara ujung jari kita sampai ke batas 6

7 pinggir bawah simfisis. Konjugata obstetrika yaitu jarak dari tengah simfisis bagian dalam ke promontorium. Gambar 2. Diameter pada Pintu Atas Panggul B. RTP (ruang tengah panggul) : Penurunan kepala menurut bidang Hodge tujuannya untuk menentukan persalinan dapat dilakukan secara pervaginam atau harus melalui seksio sesarea. Jika kedudukan kepala lebih tinggi dari Hodge III, dilakukan persalinan seksio sesarea karena lebih atraumatis. Persalinan per vaginam yang dianjurkan kini hanyalah persalinan spontan belakang kepala, outlet vakum dan forceps, artinya jika sudah berada pada Hodge III atau lebih. Dengan demikian tercapai well born baby dan well health mother. Berikut tabel bidang Hodge. (Tabel 1) Tabel 1. Bidang Hodge 1,5 Bidang Hodge I II III IV coccygis. C. PBP (Pintu Bawah Panggul): Keterangan Bidang datar yang melalui bagian atas dan symphysis dan promontorium.bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul. Bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi bagian bawah symphisis. Bdiang sejajar dengan bidang Hodge I dan II terletak setinggi spina ischiadica kana dan kiri. Pada rujukan lain bidang Hodge III disebut juga bidang 0. Kepala yang berada di atas 1 cm disebut (-1) atau sebaliknya. Bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III terletak setinggi os Pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, tetapi tersusun atas 2 bidang datar masing- masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang berbentuk garis antara kedua buah tuber os iskii dengan ujung os sakrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara 7

8 tuber iskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah yang merupakan sudut disebut arkus pubis. Normalnya besar sudut ini kurang lebih 90 o, atau lebih besar sedikit. Ukuran-ukuran Luar Panggul Ukuran-ukuran luar ini masih dapat dipergunakan dimana pelvimetri rontgen sulit dilakukan. Dengan cara ini masih dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul apabila dikombinasikan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai antara lain jangkar-jangkar panggul Martin, Oseander, Collin, Boudeloque dan sebagainya. Adapun yang diukur adalah: 1. Distansia spinarum (± 24 cm-26 cm); jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra. 2. Distansia kristarum (± 28 cm-30 cm); jarak yang terpanjang anatar dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak penting, tetapi bila ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari angka normal, maka dapat dicurigai panggul itu patologik. 3. Distansia oblikua eksterna (ukuran miring); jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang. Jika panggul normal, maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda, akan tetapi, jika panggul itu asimetrik (miring), maka kedua ukuran itu jelas berbeda sekali. 4. Distansia intertrokanterika; jarak antara kedua trokanter mayor. 5. Konjugata eksterna (Boudeloque) ± 18 cm; jarak antara bagian atas simfisis ke prosessus spinosus lumbal Distansia tuberum (± 10,5 cm); jarak anatara tuber iskii kanan dan kiri. Untuk mengukurnya dipakai Oseander. Angka yang ditunjuk jangkar harus ditambah 1,5 cm karena adanya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangkar, yang menghalangi pengukuran secara tepat. Bila jarak ini kurang dari normal, dengan sendirinya arkus pubis lebih kecil dari 90 derajat. Auskultasi Auskultasi berarti mendengarkan detak jantung janin dalam rahim. Agar dapat mendengarkan detak janin kita mengguanakan stetoskop Laeneck atau alat Dopton. Detak jantung janin baru terdengar pada minggu ke 20 dengan stetoskop, sednagkan dengan alat Dopton sudah terdengar pada akhir minggu ke 12. Pada pemeriksaan auskultasi yang ikut terdengar dari 8

9 janin yaitu meliputi bunyi detak jantung janin, gerak janin, dan bising tali pusat. Sedangkan dari sudut ibunya akan terdengar bising arteri uterina, bunyi aorta abdominalis, dan bunyi bising usus. Detik jantung janin terdengar paling keras didaerah punggung janin. Detik jantung janin dihitung selama 5 detik dilakukan 3 kali berurutan selang 5 detik sebanyak 3 kali. Hasil pemeriksaan detik jantung janin berarti frekuensi detik jantung janin 32 x 4 = 128 kali per menit. Frekuensi detik jantung janin normal kali per menit. 4 Pemeriksaan Penunjang 1. Computer Tomographic (CT) Scanning Keuntungan pelvimetri CT dibandingkan pelvimetri sinar-x konvensional adalah berkurangnya pajanan terhadap radiasi, akurasi yang lebih besar dan lebih mudah dilakukan. Kedua metode tersebut biayanya sebanding dan pajanan terhadap sinar-x sedikit. Dengan pelvimetri sinar-x konvensional, rata-rata pajanan gonadal yang diperkirakan oleh Comittee on Radiological Hazard to patients adalah 885 mrad CBC Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada ibu hamil pemeriksaan darah (Hb,VDRL, golongan darah. 3. Magnetic Resonance (MR) Imaging Keuntungan pelvimetri adalah kurangnya radiasi ionisasi, pengukuran yang akurat, pencitraan janin yang komplit dan potensi untuk mengevaluasi distorsia jaringan lunak menggunakan pencitraan MR untuk mengukur volume pelvis dan kepala janin dalam usaha untuk mengidentifikasikan seorang perempuan yang memilki resiko yang besar untuk menjalani pelahiran caesar karena distorsia. Walaupun ditemukan hubungan yang nyata dengan beberapa tindakan dan peelahiran caesar untuk distorsia, mereka tidak dapat dengan akurat memprediksi perempuan mana yang akan membutuhkan pelahiran caesar. 4. Pelvimetri sinar-x Dapat membantu dalam evaluasi arsiktektur pelvik, presentasi atau malformasi janin. Diagnosis 9

10 Working Diagnosis Disproposi fetopelvik (CPD) adalah salah satu kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan. CPD juga merupakan ketidakmampuan janin untuk melewati panggul. Disproporsi dapat absolut atau relatif. Absolut apabila janin sama sekali tidak akan dengan selamat dapat melewati jalan lahir. Disproporsi relatif terjadi apabila faktor-faktor lain ikut berpengaruh. Panggul yang sedikit sempit dapat diatasi dengan kontraksi uterus yang efisien; kelonggaran jaringan lunak; letak, persentasi dan kedudukan janin yang menguntungkan; dan kemampuan kepala janin untuk mengadakan moulage. Sebaliknya kontraksi yang jelek, jaringan lunak yang kaku, kedudukan abnormal, dan ketidakmampuan kepala untuk mengadakan moulage sebagaimana mestinya, semuanya dapat menyebabkan persalinan vaginal tidak mungkin. Gejala klinis yang timbul berupa proses persalinan yang berkepanjangan, dilatasi serviks dan penipisan lambat, keterlibatan dari bagian presentasi tertunda, kecukupan panggul ibu kecil untuk ukruan janin, konjugata vera <10 cm. 7 Differential Diagnosis Lilitan Tali Pusat Tali pusat terbentuk sebagai penghubung antara janin dan plasenta. Tali pusat merupakan penyalur nutrisi dan O 2 sehingga janin mendapat kalori yang cukup untuk tumbuh kembang dalam rahim. Tali pusat yang cukup panjang memberikan kesempatan kepada janin untuk bergerak, hal ini dapat membuat bayi berlatih sebelum persalinan berlangsung. Tetapi gerakan janin dalam rahim yang aktif pada tali pusat yang panjang mempunyai resiko besar untuk terjadinya lilitan tali pusat. Lilitan tali pusat dijumpai pada 25 persen kasus dan biasanya tidak berbahaya. Tetapi bila lilitan tali pusat berada pada leher hal inn dapat membahayakan apalagi bila terjadi lilitan berulang kali. Dapat diperkirakan bahwa makin masuk kepala janin ke dasar panggul, makin erat lilitan tali pusat dan makin terganggu aliran darah menuju dan dari janin. Jika teraba adanya gulungan tali pusat, gulungan tersebut harus dilonggarkan dengan jari-jari tangan dan jika cukup longgar diselipkan melewati kepala janin. Jika tali pusan terlalu kencang menekan leher untuk dapat diselipkan diatas kepala maka tali pusat perlu dipotong di antara dua klem dan bayi segera dilahirkan. 6,8 Etiologi 10

11 Istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk menggambarkan adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dengan pelvis ibu. Cephalopelvic disproportion disebabkan oleh janin yang besar, kelainan posisi dan presentasi, dan panggul sempit. 6 Janin yang Besar Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut kepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan jika beratnya lebih dari 4500 gram. Penyebab anak besar yaitu diabetes mellitus, herediter, dan multiparitas. Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar. Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas panggul. Kelainan Posisi dan Presentasi Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu presentasi muka, presentasi dahi, lintang, kelainan posisi (positio occipito posterior persistent). Presentasi muka Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu). Presentasi muka dapat disebabkan panggul sempit, bayi besar, multiparitas, lilitan tali pusat di leher, anencephal. Presentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika dari pemeriksaan luar ditemukan tonjolan kepala sepihak dengan punggung, ditemukan sudut fabre, BJJ sepihak dengan bagian kecil. Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu. Pengelolaan pada presentasi muka pada kala I adalah observasi sampai pembukaan lengkap. Sedangkan saat kala II bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps. Tetapi, bila dagu tetap di belakang, dilakukan seksio sesarea. Presentasi Dahi 11

12 Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang. Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan sementara dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala. Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun dapat dicurigai keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar ditemukan tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak, BJJ sepihak dengan bagian kecil. Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung. Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, janin tidak mungkin lahir pervaginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat kecil (Taksiran berat badan janin < 1800 gram). Gambar 3. Presentasi Dahi Presentasi Bokong Janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau keduanya. Janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bawah cavum uteri. Presentasi Ganda Terjadinya prolaps satu atau lebih ekskremitas pada presentasi kepala maupun bokong. Disamping kepala janin dijumpai tangan, lengan, atau kaki, atau disamping bokong janin dijumpai tangan. Letak Lintang 12

13 Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi bagian terendah, yang disebut presentasi bahu, atau presentasi akromion. Jika pungung terdapat di depan disebut dorsoanterior, jika di belakang disebut dorsoposterior. Penyebab letak lintang adalah dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas, kesempitan panggul, plasenta previa, prematuritas, kelainan bentuk rahim, mioma uteri, kehamilan ganda. Gambar 4. Letak Lintang Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada kehamilan cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa jari di atas pusat. Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, sedangkan bagian-bagian besar teraba di samping kiri atau kanan fossa illiaca. Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan, punggung ada di sebelah depan. Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, ini disebabkan oleh bagianbagian kecil sehingga punggung terdapat di sebelah belakang. Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar akan teraba scapula, dan pada pihak yang bertentangan dengan scapula akan teraba klavikula. Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea, yang hanya mungkin jika ketuban masih utuh. Pengelolaan letak lintang diawali saat kehamilan, yaitu dengan melakukan versi luar pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih. Bila versi luar berhasil, persalinan dilakukan pervaginam. Bila versi luar tidak berhasil, pada janin hidup dilakukan partus pervaginam bila usia kehamilan < 28 minggu, dan seksio sesarea bila usia kehamilan > 28 minggu. Sedangkan pada janin mati: 1 Taksiran berat badan janin < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore dan evolusi spontan. Bisa dibantu dengan traksi beban. 13

14 2 Taksiran berat badan janin > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus dilakukan eksplorasi jalan lahir. 3 Taksiran berat badan janin > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan seksio sesarea. 4 Letak lintang kasip dilakukan embriotomi. Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent) Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna. Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri. Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan. Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang. Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum atau forceps. Panggul Sempit Pintu atas panggul PAP biasanya dianggap sempit jika diameter anteroposterior yang terpendek kurang dari 10 cm atau jika diameter transversal yang paling besar kurang dari 12 cm. Diameter pintu atas panggul anteroposterior biasanya diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonalis secar manual sekitar 1,5 cm lebih besar. Dengan demikian, PAP yang sempit biasanya diartikan dengan konjugata diagonalis yang kurang dari 11,5 cm. Secara klinis dan saat ini dengan pencitraan pelvimetri, penting untuk mengidentifikasi diameter anteroposterior terpendek yang merupakan tempat yang harus dilewati oleh kepala janin. terkadang, korpus dari vertebra sakral pertama bergeser ke depan sehingga jarak terpendek sebenarnya dapat berada antara promotorium sakral abnormal ini dan simfisis pubis. Dengan menggunakan pelvimetri sinar-x menunjukan bahwa insideni sulitnya pelahiran meningkat dengan angka yang kurang ebih sama, baik pada diameter anteroposterior PAP kurang dari 10 cm atau jika diameter transversal yang paling besar kurang dari 12 cm.perempuan yang berbadankecil biasanya memiliki panggul yang sempit, tetapi dia juga 14

15 mungkin memiliki bayi yang kecil. Thoms meneliti 362 nulipara dan menemukan rata-rata berat lahir lahir bayi lebih rendah 280 gr pada perempuan dengan panggul yang sempit daripada mereka yang memiliki panggul berukuran medium atau luas. PAP yang sempit memainkan peran penting dalam menghasilkan presentasi abnormal. Pada nulipara normal, bagian terendah pada kehamilan aterm biasanya turun ke daam rongga panggul sebelum awitan persalinan. Namun jika sempit tidak turun sampai setelah awitan persalinan atau tidak sama sekali. Presentasi kepala masih dominan, tetapi kepala terapung bebas di atas PAP atau lateral pada salah satu fossa iliaca. Karena itu, sedikit saja pengaruh dapat menyebabkan perubahan presentasi janin. Panggul tengah yang sempit Temuan ini lebih sering daripada PAP yang sempit. Keadaan ini seringkali menyebabkan berhentinya kepala bayi dalam posisi melintang, yang berpotensi menyebabkan operasi midforseps yang sulit atau pelahiran caesar.bidang obstretri panggul tengah membentang dari batas inferior simfisis pubis melalui spina ischiadica dan menyentuh os sacrum dekat dengan taut verterbra keempat dan kelima. Panggul bawah sempit Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar tetapi terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil dari biasa, maka sudut arcus pubis mengecil pula (kurang dari 80 0 ). Dengan distansia teberum bersama dengan diameter segitalis pasterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. Pengaruh panggul sempit pada kehamilan yaitu terjadinya retroflexi uteri gravidi incarcerate, kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir, fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung, abdomen pendulum pada primigravid, biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata. Perkiraan kapasitas panggul sempit dengan mengukur kesempitan pintu atas panggul berdasarkan ukuran konjugata vera yaitu: 1 Konjugata vera : 8,5 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan partus spontan ataudengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya. 2 Konjugata vera : 6 8,5 cm dilakukan SC primer. 3 Konjugata vera : 6 cm dilakukan SC primer mutlak. 15

16 Patofisiologi Bila panggul sempit ukuran konjugata vera <9 cm, maka diameter ini tidak dapat dilalui oleh dimeter biparietalis dari janin yang cukup bulan. Maka dari itu bila kepala turun biasanya terjadi defleksi sehingga melewati diameter anteroposterio adalah diameter bitemporalis. Jadi pada panggul sempit sering dijumpai letak defleksi. Karena panggul sempti maka persalinan berlangsung lama, karena ada obstruksi pada kala I dan kala II. 9 Pada kala I kepala tidak masuk pintu atas panggul, maka pembukaan berlangsung lama dan kemungkinan ketuban pecah sebelum waktunya. Setelah ketuban pecah maka kepala tidak dapat menekan servik, kecuali his kuat sekali sehingga terjadi molage yang hebat pada kepala. Kala II menjadi lama karena diperlukan waktu untuk turunnya kepala dan untuk moulage. Telah dijelaskan bahwa kesempitan panggul bukan factor satu-satunya yang menentukan apakah persalinan pervaginam akan berlangsung dengan aman atau tidak untuk ibu. Walaupun demikian pengetahhuan tentang ukuran dan bentuk panggul sangat membantu dalam penilaian jalannya persalinan pada ibu hamil bersangkutan. Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul. Epidemiologi Kejadian ini lebih sering didapat pada wanita kulit putih, tinggi badan kurang dari 1,5 m (145 cm). Ada kecenderungan familial. 80 % pasiennya adalah multipara. Insidensinya sedikit lebih tiggi pada wanita yang lebih tua. Seringkali pertambahan berat badan ibu selama kehamilan berlebihan. Insidensi diabetes tersembunyi atau subklinis adalah tinggi. Toxemia gravidarum sedikit lebih sering. Seringkali umur kehamilannya lebih dari 40 minggu. Lebih dari 90 % presentasinya adalah kepala. Dan didapatkan proses Kala II lebih lama. 7 Penatalaksanaan Dewasa ini 2 tindakan dalam penanganan cephalopelvic disproprtion yang dahulu banyak diselenggarakan lagi. Cunam tinggi dengan mengguanakan axis- traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin yang dengan ukuran besarnya belum melewati atas panggul kedalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh section sesaria yang jauh lebih aman. Saat ini ada beberapa cara 16

17 yang dapat dilakukan dan merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada cephalopelvic disproprtion, yakni sectio sesaria, partus percobaan, simfisiotomi, kraniotomi dan kleidotomi. Berdasarkan perhitungan konjugata vera pada pintu atas panggul dapat diambil tindakan berikut ini jika konjugata vera 8-10 cm maka pilihan penanganan berupa partus percobaan. Jika konjugata vera kurang dari 8 cm maka pilihan penganan berupa seksio sesarea. 5 Sectio Sesarea Sectio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder yakni setelah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Sectio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat cephalopelvic disproprtion yang nyata. Selain itu sectio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada factor- factor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami infertilitas yang lama, penyakit jantung, dan lain-lain. Sectio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul komplikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi. Persalinan Percobaan Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran- ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalinan yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada ibu, dan perlu diusahakan supaya ia dapat beristirahat cukup, serta tidak banyak menderita. Jangan diberikan makanan biasa melainkan secara infus intra vena karena ada kemungkinan persalinan harus diakhiri dengan sectio sesaria. Keadaan denyut jantung janin harus pula diawasi terus-menerus. 17

18 Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus tetap diawasi.perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan pembukaan servik. Dalam hubungan ini his yang kuat, kemajuan dalam turunnya kepala dalam rongga panggul, dan kemajuan dalam mendatar serta membukanya servik merupakan hal-hal yang menguntungkan. Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk kedalam rongga panggul dengan sempurna. Pada cephalopelvic disproprtion ketuban tidak jarang pecah pada permulaan persalinan. Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat dilakukan bila his berjalan teratur dan sudah ada pembukaan servik untuk separuhnnya atau lebih. Tujuan tindakan ini ialah untuk mendapatkan kepastian apakah dengan his yang teratur dan mungkin bertambah kuat, terjadi penurunan kepala yang berarti atau tidak. Selanjutnya setelah ketuban pecah, baik spontan atau dengan buatan perlu ditentukan ada tidaknya prolapsus funikuli. Memberikan dukungan kepada pasien dan anggota keluarga dalam menghadapi stres persalinan yang rumit. Komplikasi Dalam persalinan dengan cephalopelvic disproprtion dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin. Bahaya yang ada pada ibu adalah, apabila partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum. Lalu dengan adanya his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul peregangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik (Bundl). Keadaan ini terkenal dengan ruptur uteri mengancam, apalagi bila tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi reganggan akan timbul ruptur uteri. Dengan persalinan tidak maju karena cephalopelvic disproprtion, jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis, atau fistula vesicovaginalis, atau fistula rectovaginalis. 5,6 Pada janin bahaya yang dapat terjadi adalah partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal, apalagi jika ditambah dengan infeksi intrapartum. Selain itu prolapsus funikuli apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahiran segera, apabila ia masih hidup. Dengan adanya cephalopelvic disproprtion, kepal janin dapat 18

19 melewati rintangan pada panggu dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas batas tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebeli dan perdarah intrakranial. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh simpisis padapanggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin, malahan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis. 5,6 Prognosis Prognosis pada dispropotion sefalopelvik bisa baik maupun buruk tergantung bagaimana penanganannya. Bila pada dispropotion sefalopelvik dilakukan pengamatan kehamilan ibu dari masa kehamilan sampai masa kelahiran maka prognosisnya bisa baik. Bila pada masa kehamilan sampai kelahiran tidak dilakukan pengamatan dan tidak adanya perencanaan untuk proses kelahiran yang telah diketahui adanya dispropotion sefalopelvik, prognosisnya bisa buruk. Prognosis bisa menjadi buruk karna penanganan yang tidak baik pada proses kelahiran. Ibu bisa saja mengalami perdarahan yang terus menerus dan bayi bisa meninggal pada proses kelahiran. Kesimpulan Kasus yang didapat kali ini adalah seorang perempuan berusia 25 tahunsudah sejak kemarin mules- mules dan ditolong dukun beranak tetapi anaknya belum lahir juga. Akhirnya keluarganya membawa ke RS untuk mendapat pertolongan. Pada pemeriksaan didapatkan Ny.R baru hamil pertama kali, sudah mules- mules sejak 14 jam, kontraksi uterus kuat, pembukaan 4 cm, presentasi kepala, kepala masih tinggi, promontorium teraba. Berdasarkan dari diskusi kelompok didapatkan hipotesis berupa Ny. R mengalami permasalahan pada persalinan yaitu Sefalopelvik Dispropotion (CPD) adalah ketidakmampuan janin untuk melewati panggul. Disproporsi dapat absolut atau relatif. Penyebab dari sefalopelvik dispropotion adalah berkurangnya kapasitas pelvik, janin yang besar panggul sempit, dan kelainan posisi dan presentasi. Tindakan dalam penanganan cephalopelvic disproprtion adalah sectio sesaria dan partus percobaan. Daftar Pustaka 1. Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba IBGF. Pengantar kuliah obsetri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga;

20 3. Sarminem. Kehamilan normal. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h Farrer H. Perawatan maternitas. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; h Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka; Leveno KJ, et al. Williams manual of obstetrics. Edisi ke 21. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; Oxorn H, Forte WR. Ilmu kebidanan patologi dan fisiologi persalinan. Yogyakarta: Yayasan Essentia Medica; 2010.h Manuaba IBG. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan. Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC; Mochtar R. Sinopsis obstetric. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;