BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Persalinan adalah proses fisiologik dimana uterus mengeluarkan atau

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Persalinan Persalinan adalah proses fisiologik dimana uterus mengeluarkan atau berupaya mengeluarkan janin dan plasenta setelah masa kehamilan 20 minggu atau lebih dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan Pembagian Persalinan Menurut cara persalinan dibagi menjadi : Persalinan biasa atau normal (eutosia) adalah proses kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan (aterm, minggu), pada janin letak memanjang, presentasi belakang kepala yang disusul dengan pengeluaran plasenta dan seluruh proses kelahiran itu berakhir dalam waktu kurang dari 24 jam tanpa tindakan/pertolongan buatan dan tanpa komplikasi Persalinan abnormal adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat maupun melalui dinding perut dengan operasi caesarea Faktor-Faktor Dalam Persalinan Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu : Tenaga atau Kekuatan (power) ; his (kontraksi uterus), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis, ketegangan, kontraksi ligamentum rotundum, efektivitas kekuatan mendorong dan lama persalinan Janin (passanger) ; letak janin, posisi janin, presentasi janin dan letak plasenta.

2 Jalan Lintas (passage) ; ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang Kejiwaan (psyche) ; persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan, dukungan orang terdekat dan intregitas emosional Tanda Persalinan Tanda Permulaan Persalinan Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut : a. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu terlihat, karena kepala janin baru masuk pintu atas panggul menjelang persalinan. b. Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri menurun. c. Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus (false labor pains). e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show).

3 Tanda in-partu a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. b. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. c. Dapat disertai ketuban pecah dini. d. Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan terjadi pembukaan serviks Tahap Persalinan Tahap persalinan meliputi 4 fase/kala : Kala I : Dinamakan kala pembukaan, pada kala ini serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. Proses membukanya serviks dibagi atas 2 fase : a. Fase laten berlangsung selama 7-8 jam pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu fase akselerasi dalam waktu 2 jam, pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm dan fase dilatasi maximal dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 menjadi 9 cm dan fase deselerasi pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap 10 cm. Kala I ini selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 12 jam sedang pada multigravida 8 jam. Pembukaan primigravida 1 cm tiap jam dan multigravida 2 cm tiap jam.

4 Kala II : Kala pengeluaran karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong keluar sampai lahir. Kala ini berlangsung 1,5 jam pada primigravida dan 0,5 jam pada multipara Kala III : Kala uri/plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Prosesnya 6-15 menit setelah bayi lahir Kala IV : Observasi dilakukan mulai lahirnya plasenta selama 1 jam, hal ini dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tandatanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya pendarahan Bentuk Panggul Wanita Panggul menurut morfologinya dibagi 4 yaitu : Panggul ginekoid Jenis panggul yang paling banyak pada wanita normal, mempunyai diameter terbaik untuk lahirnya janin tanpa komplikasi. 28 Pintu atas panggul tampak berbentuk bulat atau agak lonjong/ellips. Diameter transversal dari bidang pintu atas panggul (pap) lebih panjang sedikit dari diameter antero-posterior dan hampir seluruh daerah pap merupakan ruangan yang terpakai untuk kepala janin. Dilihat dari bidang pintu atas panggul, panggul menyerupai silinder tanpa penyempitan dari bidang pintu atas panggul sampai bidang pintu bawah panggul. Bentuk panggul ini ditemukan pada 45% wanita. 29

5 Panggul anthropoid Panggul yang memiliki suatu bentuk agak lonjong seperti telur, pada bidang pintu atas panggul dengan diameter terpanjang antero-posterior. Oleh karena segmen posterior panjang dan sempit, kepala janin tegak lurus terhadap diameter transversal dari pintu atas panggul. Arkus pubis sempit dan lebarnya kurang dari 2 jari, sehingga menyebabkan penyempitan pintu bawah panggul. Bentuk panggul ini ditemukan pada 35% wanita Panggul android Panggul mirip laki-laki, mempunyai reputasi jelek dan lebih jarang dijumpai dibanding bentuk ginekoid. Panggul android ditandai oleh daerah segmen posterior yang sempit dengan ujung sakrum menonjol ke depan dan segmen anterior relatif panjang. Dilihat dari pintu atas panggul tampak seperti bentuk segitiga, tulang-tulang dari panggul android umumnya berat sehingga ruangan untuk penurunan kepala juga terbatas. Spina iskiadika menonjol ke dalam jalan lahir dan pintu bawah panggul menunjukan suatu arkus pubis yang menyempit. Bentuk panggul ini ditemukan pada 15% wanita Panggul platipelloida Panggul berbentuk datar dengan tulang-tulang yang lembut, jenis panggul ini paling jarang dijumpai dan jumlahnya kurang dari 5% ditemukan pada wanita. Pintu atas panggul lebih jelas terlihat dimana menunjukan pemendekan dari diameter antero-posterior, sebaliknya diameter transversal lebar. Penyempitan panggul tengah bukanlah suatu masalah, karena arkus pubis sangat lebar dan

6 sakrum pendek mengarah kebelakang, maka distosia pada pintu bawah panggul jarang terjadi. 29 Frekuensi dan ukuran jenis-jenis panggul berbeda diantara berbagai bangsa, dipengaruhi faktor sosial dan ekonomi. Pada panggul ukuran normal dan jenis apapun panggulnya, kelahiran pervaginam janin dengan Berat Badan (BB) yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi karena pengaruh gizi, ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil dari pada standar normal sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam. Terutama kelahiran pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi. 27 Saluran (kanal) pelvis yang menjadi jalan janin selama persalinan terdiri dari pintu atas panggul, rongga panggul, dan pintu bawah panggul. i. Pintu atas panggul atau inlet Pintu atas panggul atau inlet, bagian belakangnya dibatasi oleh promontorium dan ala ossis sacri, sedangkan bagian depan oleh tulang-tulang pubis. Pada pelvis normal wanita, pintu atas panggul berbentuk bulat kecuali pada promontorium sakrum yang menonjol. Ada 2 diameter terpenting pada pintu atas panggul yaitu : a. Diameter antero-posterior dari promontorium sakrum ke simfisis pubis, ukuran normal diameter antero-posterior adalah cm. Diameter ini dapat diperkirakan dengan jari-jari tangan ketika melakukan pemeriksaan vagina. b. Diameter transversal adalah bagian terlebar dari pintu atas panggul dengan ukuran 13 cm.

7 ii. Rongga panggul Rongga panggul adalah kanal yang melengkung diantara pintu atas dan pintu bawah panggul. Pada pelvis normal wanita rongga ini berbentuk sirkuler, melengkung ke dalam dan seluruh diameternya berukuran sekitar 12 cm. iii. Pintu bawah panggul atau outlet Pintu bawah panggul berbentuk seperti wajik (diamond) dan bagian anterior dibatasi oleh arkus pubis dimana pelvis normal wanita membentuk sudut Pada bagian lateral dibatasi oleh spina iskiadika dan dibagian posterior oleh koksigis dan ligament sakro-tuberosa. Diameter terpenting pada pintu bawah panggul yaitu : a. Diameter transversal atau diameter inter-tuberosa berukuran 11 cm. b. Diameter antero-posterior yang diukur dari aspek arkus pubis ke koksigis selama kelahiran kepala janin, koksigis melengkung ke belakang sehingga diameter membesar. Diameter yang besar ini berukuran sekitar 13 cm Fungsi Panggul Wanita Fungsi umum panggul wanita yaitu : Bagian keras panggul wanita a. Panggul besar berfungsi menyangga isi abdomen (perut). b. Panggul kecil berfungsi membentuk jalan lahir dan tempat alat genitalia Bagian lunak panggul wanita a. Membentuk lapisan dalam jalan lahir. b. Menyangga alat genitalia agar tetap dalam posisi yang normal saat hamil maupun saat kala nifas.

8 c. Saat persalinan berperan dalam proses kelahiran dan kala uri Partus Tak Maju Partus tak maju yaitu persalinan yang ditandai tidak adanya pembukaan serviks dalam 2 jam dan tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam. 8 Partus tak maju (persalinan macet) berarti meskipun kontraksi uterus kuat, janin tidak dapat turun karena faktor mekanis. Kemacetan persalinan biasanya terjadi pada pintu atas panggul, tetapi dapat juga terjadi pada ronga panggul atau pintu bawah panggul. 10 Partus tak maju yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala dan putar paksi selama 2 jam terakhir Penyebab Partus Tak Maju Penyebab partus tak maju yaitu : a. Disproporsi sefalopelvik (pelvis sempit atau janin besar) Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik atau tidak. 27 Disproporsi sefalopelvik adalah ketidakmampuan janin untuk melewati panggul. Panggul yang sedikit sempit dapat diatasi dengan kontraksi uterus yang efisien, letak, presentasi, kedudukan janin yang menguntungkan dan kemampuan kepala janin untuk mengadakan molase. Sebaliknya kontraksi uterus yang jelek, kedudukan abnormal, ketidakmampuan kepala untuk

9 mengadakan molase dapat menyebabkan persalinan normal tidak mungkin. 28 Kehamilan pada ibu dengan tinggi badan < 145 cm dapat terjadi disproporsi sefalopelvik, kondisi luas panggul ibu tidak sebanding dengan kepala bayi, sehingga pembukaannya berjalan lambat dan akan menimbulkan komplikasi obstetri. 31 Disproporsi sefalopelvik terjadi jika kepala janin lebih besar dari pelvis, hal ini akan menimbulkan kesulitan atau janin tidak mungkin melewati pelvis dengan selamat. Bisa juga terjadi akibat pelvis sempit dengan ukuran kepala janin normal, atau pelvis normal dengan janin besar atau kombinasi antara bayi besar dan pelvis sempit. Disproporsi sefalopelvik tidak dapat didiagnosis sebelum usia kehamilan 37 minggu karena sebelum usia kehamilan tersebut kepala belum mencapai ukuran lahir normal. Disproporsi sefalopelvik dapat terjadi : i. Marginal (ini berarti bahwa masalah bisa diatasi selama persalinan, relaksasi sendi-sendi pelvis dan molase kranium kepala janin dapat memungkinkan berlangsungnya kelahiran pervaginam). ii. Moderat (sekitar setengah dari pasien-pasien pada kelompok lanjutan ini memerlukan kelahiran dengan tindakan operasi). iii. Definit (ini berarti pelvis sempit, bentuk kepala abnormal atau janin mempunyai ukuran besar yang abnormal, misalnya hidrosefalus, operasi diperlukan pada kelahiran ini). 10

10 b. Presentasi yang abnormal Hal ini bisa terjadi pada dahi, bahu, muka dengan dagu posterior dan kepala yang sulit lahir pada presentasi bokong. b.1. Presentasi Dahi Presentasi Dahi adalah keadaan dimana kepala janin ditengah antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Presentasi dahi terjadi karena ketidakseimbangan kepala dengan panggul, saat persalinan kepala janin tidak dapat turun ke dalam rongga panggul sehingga persalinan menjadi lambat dan sulit. 32 Presentasi dahi tidak dapat dilahirkan dengan kondisi normal kecuali bila bayi kecil atau pelvis luas, persalinan dilakukan dengan tindakan caesarea. IR presentasi dahi 0,2% kelahiran pervaginam, lebih sering pada primigravida. 33 b.2. Presentasi Bahu Bahu merupakan bagian terbawah janin dan abdomen cenderung melebar dari satu sisi kesisi yang lain sehingga tidak teraba bagian terbawah anak pada pintu atas panggul menjelang persalinan. Bila pasien berada pada persalinan lanjut setelah ketuban pecah, bahu dapat terjepit kuat di bagian atas pelvis dengan satu tangan atau lengan keluar dari vagina. 27

11 Presentasi bahu terjadi bila poros yang panjang dari janin tegak lurus atau pada sudut akut panjangnya poros ibu, sebagaimana yang terjadi pada letak melintang. Presentasi bahu disebabkan paritas tinggi dengan dinding abdomen dan otot uterus kendur, prematuritas, obstruksi panggul. b.3. Presentasi Muka Pada presentasi muka, kepala mengalami hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada punggung janin dan dagu merupakan bagian terendah. Presentasi muka terjadi karena ekstensi pada kepala, bila pelvis sempit atau janin sangat besar. Pada wanita multipara, terjadinya presentasi muka karena abdomen yang menggantung yang menyebabkan punggung janin menggantung ke depan atau ke lateral, seringkali mengarah kearah oksiput. Presentasi muka tidak ada faktor penyebab yang dapat dikenal, mungkin terkait dengan paritas tinggi tetapi 34% presentasi muka terjadi pada primigravida. 32 c. Abnormalitas pada janin Hal ini sering terjadi bila ada kelainan pada janin misalnya : Hidrosefalus, pertumbuhan janin lebih besar dari gram, bahu yang lebar dan kembar siam. d. Abnormalitas sistem reproduksi Abnormalitas sistem reproduksi misalnya tumor pelvis, stenosis vagina kongenital, perineum kaku dan tumor vagina. 10

12 Komplikasi Persalinan yang Terjadi Pada Partus Tak Maju a. Ketuban pecah dini Apabila pada panggul sempit, pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh janin ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil. 27 Bila kepala tertahan pada pintu atas panggul, seluruh tenaga dari uterus diarahkan ke bagian membran yang menyentuh os internal, akibatnya ketuban pecah dini lebih mudah terjadi. b. Pembukaan serviks yang abnormal Pembukaan serviks terjadi perlahan-lahan atau tidak sama sekali karena kepala janin tidak dapat turun dan menekan serviks. Pada saat yang sama, dapat terjadi edema serviks sehingga kala satu persalinan menjadi lama. Namun demikian kala satu dapat juga normal atau singkat, jika kemacetan persalinan terjadi hanya pada pintu bawah panggul. Dalam kasus ini hanya kala dua yang menjadi lama. Persalinan yang lama menyebabkan ibu mengalami ketoasidosis dan dehidrasi. Seksio caesarea perlu dilakukan jika serviks tidak berdilatasi. Sebaliknya, jika serviks berdilatasi secara memuaskan, maka ini biasanya menunjukan bahwa kemacetan persalinan telah teratasi dan kelahiran pervaginam mungkin bisa dilaksanakan (bila tidak ada kemacetan pada pintu bawah panggul). 10 c. Bahaya ruptur uterus Ruptur uterus, terjadinya disrupsi dinding uterus, merupakan salah satu dari kedaruratan obstetrik yang berbahaya dan hasil akhir dari partus tak maju

13 yang tidak dilakukan intervensi. Ruptur uterus menyebabkan angka kematian ibu berkisar 3-15% dan angka kematian bayi berkisar 50%. 23 Bila membran amnion pecah dan cairan amnion mengalir keluar, janin akan didorong ke segmen bawah rahim melalui kontraksi. Jika kontraksi berlanjut, segmen bawah rahim akan merengang sehingga menjadi berbahaya menipis dan mudah ruptur. Namun demikian kelelahan uterus dapat terjadi sebelum segmen bawah rahim meregang, yang menyebabkan kontraksi menjadi lemah atau berhenti sehingga ruptur uterus berkurang. Ruptur uterus lebih sering terjadi pada multipara jarang terjadi, pada nulipara terutama jika uterus melemah karena jaringan parut akibat riwayat seksio caesarea. Ruptur uterus menyebabkan hemoragi dan syok, bila tidak dilakukan penanganan dapat berakibat fatal. d. Fistula Jika kepala janin terhambat cukup lama dalam pelvis maka sebagian kandung kemih, serviks, vagina, rektum terperangkap diantara kepala janin dan tulang-tulang pelvis mendapat tekanan yang berlebihan. Akibat kerusakan sirkulasi, oksigenisasi pada jaringan-jaringan ini menjadi tidak adekuat sehingga terjadi nekrosis, yang dalam beberapa hari diikuti dengan pembentukan fistula. Fistula dapat berubah vesiko-vaginal (diantara kandung kemih dan vagina), vesiko-servikal (diantara kandung kemih dan serviks) atau rekto-vaginal (berada diantara rektum dan vagina). Fistula umumnya terbentuk setelah kala II persalinan yang sangat lama dan biasanya terjadi

14 pada nulipara, terutama di negara-negara yang kehamilan para wanitanya dimulai pada usia dini. 10 e. Sepsis puerferalis Sepsis puerferalis adalah infeksi pada traktus genetalia yang dapat terjadi setiap saat antara awitan pecah ketuban (ruptur membran) atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan atau abortus dimana terdapat gejala-gejala : nyeri pelvis, demam 38,5 0 c atau lebih yang diukur melalui oral kapan saja cairan vagina yang abnormal, berbau busuk dan keterlambatan dalam kecepatan penurunan ukuran uterus. 34 Infeksi merupakan bagian serius lain bagi ibu dan janinya pada kasus partus lama dan partu tak maju terutama karena selaput ketuban pecah dini. Bahaya infeksi akan meningkat karena pemeriksaan vagina yang berulangulang Pengaruh Partus tak maju Pada Bayi a. Perubahan-perubahan tulang-tulang kranium dan kulit kepala Akibat tekanan dari tulang-tulang pelvis, kaput suksedaneum yang besar atau pembengkakan kulit kepala sering kali terbentuk pada bagian kepala yang paling dependen dan molase (tumpang tindih tulang-tulang kranium) pada kranium janin mengakibatkan perubahan pada bentuk kepala. 10 Selain itu dapat terjadi sefalhematoma atau penggumpalan darah di bawah batas tulang kranium, terjadi setelah lahir dan dapat membesar setelah lahir. 35

15 b. Kematian Janin Jika partus tak maju dibiarkan berlangsung lebih dari 24 jam maka dapat mengakibatkan kematian janin yang disebabkan oleh tekanan yang berlebihan pada plasenta dan korda umbilikus. Janin yang mati, belum keluar dari rahim selama 4-5 minggu mengakibatkan pembusukan sehingga dapat mencetuskan terjadinya koagulasi intravaskuler diseminata (KID) keadaan ini dapat mengakibatkan hemoragi, syok dan kematian pada maternal Tanda Partus tak maju Pada kasus persalinan macet/tidak maju akan ditemukan tanda-tanda kelelahan fisik dan mental yang dapat diobservasi dengan : a. Dehidrasi dan Ketoasidosis (ketonuria, nadi cepat, mulut kering) b. Demam c. Nyeri abdomen d. Syok (nadi cepat, anuria, ekteremitas dingin, kulit pucat, tekanan darah rendah) syok dapat disebabkan oleh ruptur uterus atau sepsis Epidemiologi Partus Tak Maju Distribusi Partus Tak Maju a. Orang Penelitian Gessesssew dan Mesfin di RS Adigrat Zonal tahun 2001 diperoleh 195 kasus partus tak maju, 114 kasus terjadi pada wanita usia tahun dengan proporsi 58,4%, 60 kasus terjadi pada wanita usia > 34 tahun dengan proporsi 30,8% dan 21 kasus terjadi pada wanita usia < 20 tahun dengan proporsi 10,8%. Sedangkan

16 pada paritas diperoleh 90 kasus terjadi pada paritas 1-4 dengan proporsi 46,2%, 59 kasus terjadi pada paritas 0 dengan proporsi 30,2% dan 46 kasus terjadi pada paritas 5 dengan proporsi 23,6%. 16 Penelitian Simbolon di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang tahun 2007 diperoleh 273 kasus partus tak maju, 201 kasus terjadi pada wanita usia tahun dengan proporsi 73,6%, 63 kasus terjadi pada wanita usia > 35 tahun dengan proporsi 23,1% dan 9 kasus terjadi pada wanita usia < 20 tahun dengan proporsi 3,3%. Sedangkan pada paritas diperoleh 118 kasus terjadi pada paritas 0 dengan proporsi 43,2%, 98 kasus terjadi pada paritas 1-3 dengan proporsi 35,9% dan 57 kasus terjadi pada paritas > 3 dengan proporsi 20,9%. 22 b. Tempat dan Waktu Di negara-negara maju panggul kecil telah berkurang sebagai penyebab distosia. namun pada kelompok ekonomi lemah di negara maju dan penduduk kota yang miskin di negara berkembang, panggul kecil masih ada dan menyebabkan partus tak maju. Di negara-negara maju 70% wanita bentuk panggul normal dan di Asia 80% wanita bentuk panggul normal. 36 Penelitian Adhikari dkk di RS di India tahun diperoleh persalinan terdapat 245 kasus partus tak maju dengan proporsi 1%. 37 Penelitian Ikojo dkk di RS Pendidikan Enugu Nigeria tahun diperoleh persalinan terdapat 120 kasus partus tak maju dengan proporsi 2,7%. 38 Di Indonesia proporsi partus tak maju 9% dari penyebab kematian ibu langsung. 8 Penelitian Olva di RSU Unit Swadana Subang Jawa Barat tahun 2001 diperoleh 400 persalinan terdapat 200 kasus partus tak maju dengan proporsi 50%. 39

17 Hasil penelitian Sidabutar di RS Santa Elisabeth Medan tahun diperoleh proporsi partus tak maju 19,7% yaitu kasus dari persalinan. 40 Hasil penelitian Idriyani di RSIA Fatimah Makasar tahun 2006 diperoleh proporsi partus tak maju 2,9% yaitu 74 kasus dari persalinan Determinan dari Partus Tak Maju a. Host a.1. Usia Usia reproduksi yang optimal bagi seorang ibu untuk hamil dan melahirkan adalah tahun karena pada usia ini secara fisik dan psikologi ibu sudah cukup matang dalam menghadapi kehamilan dan persalinan. Usia <20 tahun organ-organ reproduksi belum sempurna secara keseluruhan dan perkembangan kejiwaan belum matang sehingga belum siap menjadi ibu dan menerima kehamilannya. Usia >35 tahun organ reproduksi mengalami perubahan yang terjadi karena proses menuanya organ kandungan dan jalan lahir kaku atau tidak lentur lagi. Selain itu peningkatn umur seseorang akan mempengaruhi organ yang vital seperti sistim kardiovaskuler, ginjal dll (pada umur tersebut mudah terjadi penyakit pada ibu yang akan memperberat tugas organ-organ tersebut sehingga berisiko mengalami komplikasi pada ibu dan janin). 44

18 Sesuai dengan hasil penelitian di Makassar yang dilakukan oleh Idriyani tahun 2006 dengan menggunakan desain penelitian case control study menemukan ibu yang mengalami partus tak maju kemungkinan 1,8 kali lebih besar berumur < 20 tahun dan > 35 tahun dibandingkan umur tahun. 41 a.2. Paritas Paritas 1-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal. Paritas 0 dan paritas lebih dari 3 mempunyai angka kematian maternal yang lebih tinggi. Lebih tinggi paritas lebih tinggi kematian maternal. 27 Ibu hamil yang memiliki paritas 4 kali atau lebih, kemungkinan mengalami gangguan kesehatan, kekendoran pada dinding perut dan kekendoran dinding rahim sehingga berisiko mengalami kelainan letak pada janin, persalinan letak lintang, robekan rahim, persalinan macet dan perdarahan pasca persalinan. 1 Sesuai dengan hasil penelitian di Subang Jawa Barat yang dilakukan oleh Olva tahun 2001 dengan menggunakan desain penelitian case control study menemukan ibu yang mengalami partus tak maju kemungkinan 1,3 kali lebih besar yang paritasnya 0 dan > 3 dibandingkan paritas a.3. Riwayat Persalinan Persalinan yang pernah dialami oleh ibu dengan persalinan prematur, seksio caesarea, bayi lahir mati, persalinan lama, persalinan dengan induksi serta semua persalinan tidak normal yang dialami ibu merupakan risiko tinggi pada persalinan berikutnya. 10

19 Sesuai dengan hasil penelitian di Medan yang dilakukan oleh Sarumpaet tahun dengan menggunakan desain penelitian case control study menemukan ibu yang mengalami komplikasi persalinan kemungkinan 7,3 kali lebih besar mempunyai riwayat persalinan jelek dibandingkan yang tidak mempunyai riwayat persalinan jelek. Riwayat persalinan jelek pada kasus didapatkan partus tak maju 24,6%. 42 Hasil penelitian di Kasongo Zaire tahun , Ibu yang memiliki riwayat persalinan yang buruk kemungkinan 10 kali lebih besar untuk mengalami persalinan macet dari pada ibu yang tidak memiliki riwayat persalinan buruk. 43 a.4. Anatomi Tubuh Ibu Melahirkan Ibu bertubuh pendek < 150 cm yang biasanya berkaitan dengan malnutrisi dan terjadinya deformitas panggul merupakan risiko tinggi dalam persalinan, tinggi badan < 150 cm berkaitan dengan kemungkinan panggul sempit. Tinggi badan Ibu < 145 cm terjadi ketidakseimbangan antara luas panggul dan besar kepala janin. 1,10 Sebagian besar kasus partus tak maju disebabkan oleh tulang panggul ibu terlalu sempit sehingga tidak mudah dilintasi kepala bayi waktu bersalin. Proporsi wanita dengan rongga panggul yang sempit menurun dengan meningkatnya tinggi badan, persalinan macet yang disebabkan panggul sempit jarang terjadi pada wanita tinggi. Penelitian di Nigeria Utara dari seluruh ibu yang mengalami persalinan macet, proporsi wanita dengan panggul sempit memiliki tinggi badan < 145 cm sebesar 40%, tinggi badan 150 cm sebesar 14% dan tinggi badan 160 cm sebesar 1%. 50

20 a.5. Pendidikan Ibu dengan pendidikan yang lebih tinggi lebih memperhatikan kesehatannya selama kehamilan dibandingkan dengan ibu yang tingkat pendidikannya rendah. Pendidikan ibu merupakan salah satu faktor penting dalam usaha menjaga kesehatan ibu, anak dan juga keluarga. Semakin tinggi tingkat pendidikan ibu semakin meningkat juga pengetahuan dan kesadarannya dalam mengantisipasi kesulitan kehamilan dan persalinan sehingga termotivasi untuk melakukan pengawasan kehamilan secara berkala dan teratur. 43 b. Agent Partus tak maju disebabkan faktor mekanik pada persalinan yaitu terhambatnya jalan lahir janin. Terhambatnya jalan lahir disebabkan ketidakseimbangan bentuk dan ukuran panggul (passage), besarnya janin (passenger) dan kontraksi uterus (power). Bentuk dan ukuran panggul yang sempit menghambat jalan lahir janin, panggul yang sempit dipengaruhi faktor nutrisi dalam pembentukan tulang panggul, penyakit dan cedera pada tulang panggul. 36 c. Enviroment c.1. Keadaan Sosial ekonomi Derajat sosial ekonomi masyarakat akan menunjukan tingkat kesejahteraan dan kesempatannya dalam menggunakan pelayanan kesehatan. Jenis pekerjaan ibu maupun suaminya akan mencerminkan keadaan sosial ekonomi keluarga. Berdasarkan jenis pekerjaan tersebut dapat dilihat kemampuan mereka terutama dalam pemenuhan makanan bergizi, khususnya bagi ibu hamil, pemenuhan kebutuhan makanan bergizi sangat berpengaruh terhadap kehamilannya. Kekurangan gizi dapat

21 berakibat buruk pada ibu dan anak, misalnya terjadi anemia, keguguran, perdarahan saat hamil. sesudah hamil, infeksi dan partus macet. Perbedaan pemukiman antara daerah perkotaan dan pedesaan ternyata mempengaruhi tinggi rendahnya kematian maternal. Kemiskinan, ketidaktahuan, kebodohan, transportasi yang sulit, ketidakmampuan membayar pelayanan yang baik, kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan, jarak rumah yang jauh untuk mendapatkan bantuan tenaga ahli juga mempengaruhi persalinan, kebiasaan kawin muda, kepercayaan masyarakat dan praktik tradisional, pantangan makanan tertentu pada wanita hamil merupakan faktor ikut berperan. 10,27 c.2. Ketersediaan Tenaga Ahli dan Rujukan Angka kematian maternal yang tinggi disuatu negara sesungguhnya mencerminkan rendahnya mutu pelayanan. Pelayanan kesehatan mempunyai peran yang sangat besar dalam kematian materal. Faktor tersebut meliputi : kurangnya kemudahan untuk pelayanan kesehatan maternal, asuhan medik yang kurang dan kurangnya tenaga yang terlatih. 23 Petugas kesehatan yang tidak terlatih untuk mengenali persalinan macet (partograf tidak digunakan). Kegagalan dalam bertindak terhadap faktor risiko dan penundaan dalam merujuk ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi (misalnya untuk seksio caesarea) merupakan fakor partus tak maju. 10

22 2.11. Pencegahan Pencegahan Primer Pencegahan primer merupakan upaya untuk mempertahankan orang yang sehat agar tetap sehat atau tidak sakit. Untuk menghindari risiko partus tak maju dapat dilakukan dengan : a. Memberikan informasi bagi ibu dan suaminya tentang tanda bahaya selama kehamilan dan persalinan. b. Pendidikan kesehatan reproduksi sedini mungkin kepada wanita usia reproduksi pra-nikah. c. Meningkatkan program keluarga berencana bagi ibu usia reproduksi yang sudah berkeluarga. 1 d. Memperbaiki perilaku diet dan peningkatan gizi. e. Antenatal Care dengan yang teratur untuk mendeteksi dini kelainan pada ibu hamil terutama risiko tinggi f. Mengukur tinggi badan dan melakukan pemeriksaan panggul pada primigravida. g. Mengajurkan untuk melakukan senam hamil. h. Peningkatan pelayanan medik gawat darurat. i. Menyediakan sarana transportasi dan komunikasi bagi ibu-ibu yang melahirkan dirumah (Maternity Waiting Home) apabila terjadi komplikasi, sehingga harus di rujuk ke fasilitas yang lebih baik. 10

23 Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan diagnosis dini dan pengobatan yang tepat untuk mencegah timbulnya komplikasi, yaitu : a. Diagnosis dini partus tak maju meliputi a.1. Pemeriksaan Abdomen Tanda-tanda partus tak maju dapat diketahui melalui pemeriksaan abdomen sebagai berikut : a.1.1. Kepala janin dapat diraba diatas rongga pelviss karena kepala tidak dapat turun a.1.2. Kontraksi uterus sering dan kuat (tetapi jika seorang ibu mengalami kontraksi yang lama dalam persalinanya maka kontraksi dapat berhenti karena kelelahan uterus) a.1.3. Uterus dapat mengalami kontraksi tetanik dan bermolase (kontraksi uterus bertumpang tindih) ketat disekeliling janin. a.1.4. Cincin Band/Bandles ring ; cincin ini ialah nama yang diberikan pada daerah diantara segmen atas dan segmen bawah uterus yang dapat dilihat dan diraba selama persalinan. Dalam persalinan normal, daerah ini disebut cincin retraksi. Secara normal daerah ini seharusnya tidak terlihat atau teraba pada pemeriksaan abdomen, cincin bandl adalah tanda akhir dari persalinan tidak maju. Bentuk uterus seperti kulit kacang dan palpasi akan memastikan tanda-tanda yang terlihat pada waktu observasi.

24 a.2. Pemeriksaan Vagina Tanda-tandanya sebagai berikut : a.2.1. Bau busuk dari drainase mekonium a.2.2. Cairan amniotik sudah keluar a.2.3. Kateterisasi akan menghasilkan urine pekat yang dapt mengandung mekonium atau darah a.2.4. Pemeriksaan vagina : edema vulva (terutama jika ibu telah lama mengedan), vagina panas dan mengering karena dehidrasi, pembukaan serviks tidak komplit. Kaput suksedaneum yang besar dapat diraba dan penyebab persalinan macet antara lain kepala sulit bermolase akibat terhambat di pelvis, presentasi bahu dan lengan prolaps. a.3. Pencatatan Partograf Persalinan macet dapat juga diketahui jika pencatatan pada partograf menunjukan : a.3.1. Kala I persalinan lama (fase aktif) disertai kemacetan sekunder a.3.2. Kala II yang lama a.3.3. Gawat janin (frekuensi jantung janin < dari 120 permenit, bau busuk dari drainase mekonium sedangkan frekuensi jantung janin normal permenit) a.3.4. Pembukaan serviks yang buruk walaupun kontraksi uterus yang kuat. b. Melakukan penanganan secepat mungkin untuk mencegah terjadinya komplikasi, partus tak maju berisiko mengalami infeksi sampai ruptur uterus dan biasanya

25 ditangani dengan tindakan bedah, seksio caesarea, ekstraksi cunam atau vacum oleh sebab itu harus dirujuk kerumah sakit Pencegahan Tersier Pencegahan tersier dilakukan dengan mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat dan kematian, yaitu : a. Rehidrasikan pasien untuk mempertahankan volume plasma normal dan menangani dehidrasi, ketosis dengan memberikan natrium laktat 1 liter dan dekstrosa 5% 1-2 liter dalam 6 jam. b. Pemberiaan antibiotik untuk mencegah sepsis puerperalis dan perawatan intensif setelah melahirkan. 10