UNIVERSITAS INDONESIA

Transkripsi

1 UNIVERSITAS INDONESIA EFEKTIVITAS PEMBERSIHAN RESIDU Ca(OH) 2 PADA SEPERTIGA APIKAL DINDING SALURAN AKAR DENGAN IRIGASI EDTA 17% + NaOCl 2,5%, SIKAT SALURAN AKAR DAN JARUM ENDODONTIK NiTi (Eksperimental Laboratorik) TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Konservasi Gigi M. FURQAN Pembimbing : Gatot Sutrisno, drg. Sp.KG (K) Munyati Usman, drg. Sp.KG(K) FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU KONSERVASI GIGI JAKARTA DESEMBER 2012

2 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar. Nama : M. Furqan NPM : Tanda tangan : Tanggal : 17 Desembar 2012 ii

3 HALAMAN PENGESAHAN Penelitian ini diajukan oleh: Nama : M. Furqan NPM : Program Studi : Ilmu Konservasi Gigi Judul Tesis : EFEKTIVITAS PEMBERSIHAN RESIDU Ca(OH) 2 PADA SEPERTIGA APIKAL DINDING SALURAN AKAR DENGAN IRIGASI EDTA 17% + NaOCl 2,5 %, SIKAT SALURAN AKAR DAN JARUM ENDODONTIK NiTi Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyararatan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Spesialis Konservasi Gigi pada Program Studi Ilmu Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi,. DEWAN PENGUJI Pembimbing I : Gatot Sutrisno, drg. Sp.KG (K) (...) Pembimbing II : Munyati Usman, drg. Sp.KG(K) (...) Penguji I : Prof. Dr. Narlan Sumawinata, drg. Sp.KG (K) (...) Penguji II : Dr. Endang Suprastiwi, drg. Sp.KG(K) (...) Penguji III : Daru Indrawati, drg. Sp.KG (K) (...) Ditetapkan : Di Jakarta Tanggal : 17 DESEMBER 2012 iii

4 KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kepada ALLAH SWT karena atas berkat dan rahmat-nya, saya dapat menyelesaikan tesis ini tidak lupa saya sampaikan shalawat dan salam kepada junjungan besar Nabi Muhammad SAW yang menjadi suri tauladan penulis selama masa hidupnya. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Spesialis Konservasi Gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan tesis ini, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan tesis ini. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada: 1. Rektor yang telah memberi kesempatan kepada saya untuk menempuh pendidikan spesialis, serta kepada Prof. Bambang Irawan, drg., PhD dan jajarannya selaku Dekan dan Pimpinan Fakultas Kedokteran Gigi, yang telah memberikan izin kepada saya untuk mengikuti program ini. 2. Dr. Ellyza Herda, drg., MSi selaku Manajer Pendidikan Fakultas Kedokteran Gigi. Dr. Ratna Medyawati, drg., SpKG(K) selaku Koordinator Pendidikan Pasca Sarjana FKG UI, Bambang Nursasongko, drg., SpKG(K) selaku Kepala Departemen Ilmu Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi. Dr. Endang Suprastiwi, drg., SpKG(K) selaku Koordinator Pendidikan Spesialis Ilmu Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi. 3. Gatot Sutrisno, drg. Sp.KG (K) selaku dosen pembimbing pertama yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini. 4. Munyati Usman, drg. Sp. KG (K) selaku dosen pembimbing kedua yang telah memberikan bantuan dan masukan terbaiknya dalam penyelesaian tesis ini. iv

5 5. Prof. Dr. Narlan Sumawinata, drg. SpKG(K) selaku penguji dan dosen yang penuh kesabaran telah memberikan bimbingan dan motivasi membuat karya ilmiah dengan bahasa Indonesia yang baik dan benar 6. Dr.Endang Suprastiwi, drg. SpKG(K) selaku penguji, dosen, dan koordinator pendidikan program spesialis yang telah memberikan bantuan dan masukan berharga dalam penyelesaian makalah dan pendidikan secara keseluruah. 7. Daru Indrawati, drg.spkg(k) selaku penguji, dosen yang telah memberikan masukan berharga. 8. Bambang Nursansongko, drg.spkg(k) selaku kepala departemen yang mengkordinir berjalannya program pendidikan spesialis konservasi gigi. 9. Seluruh Staf Pengajar Ilmu konservasi gigi yang telah bersedia untuk berbagai ilmu dan memberikan dorongan yang berharga selama penulisan mejalani perkuliahan, klinik dan penulisan tesis ini, Prof. Dr. Siti Mardewi Soerono Akbar, drg. SpKG(K), Kamizar, drg. SpKG(K), Nila Kesuma Djauharie, drg, MPH, SpKG(K), Dr. Ratna Meidyawati, drg. SpKG(K), Anggraini Margono, drg. SpKG(K), Dewa Ayu, drg. SpKG, Dini Asrianti, drg.spkg. 10. Karyawan FKG UI khususnya bagaian administrasi Pendidikan (Bu Dar), Klinik (Pak Yani, Mas Erwin, Pak Rapin) dan Staf Bagian Konservasi Gigi (Mba Yuli dan Mba Devi), bagian perlengkapan (Pak Keri) yang telah banyak membantu kelancaran selama masa pendidikan penulis. 11. Pimpinan perpustakaan FKG UI berserta staf (Pak Nuh, Pak Asep, Pak Yanto, Pak Norman yang selalu siap sedia memberikan bantuan selama mengikuti pendidikan spesialis di FKG UI. 12. Rasa cinta dan hormat saya haturkan kepada kedua orang tua tercinta saya Ayahanda Rizal Djaka. dr, dan Ibunda (Almh) Erna Djuwita yang secara ikhlas selalu mendoakan, menuntun, mendukung dan memotivasi saya dengan maksimal yang tak henti-henti yang saya rasakan sampai dengan hari ini. Semoga kebaikan dan manfaat pendidikan ini merupakan hasil doa yang engkau cita-citakan. v

6 13. Istri tercinta saya Widhitya Yulia Iryana, drg yang selalu memberikan doa, dukungan dan kesabaran menghadapi semua cobaan yang dijalani selama masa studi ini. Semoga keberkahan mehampiri keluarga kita. 14. Buah cintaku Muhammad Daffa Fayyadh Hasan dan Siti Alika Hasanah yang menjadi motivasi saya menyelesaikan pendidikan dan Insya Allah menjadi motivasi kalian menempuh pendidikan yang lebih dari yang papa lakukan. 15. Saudara-saudariku tercinta Dr. Mochamad Fahlevi Rizal, drg.spkga(k), Ekarini Oktariana. SE, Mohammad Reza Rizal. ST, Genia Chrysanthiana. dr, Diana Rosalina, dr. SpTHT, Heru Agung, Muhammad Ihsan Rizal, drg,mbiomed, Fatimah Tadjoedin drg,sp.perio dan seluruh keponakanku tercinta Ghtirif, Ghariy, Ghina, Gibran, Gisele, dan Hugo yang mendukung penulis menyelesaikan tugas dan pendidikan ini. 16. Teman-teman tercinta, senasib dan seperjuangan PPDGS 2010 yang telah membuat makna dalam menempuh program pendidikan ini. Drg Rio, Drg Wisnu, drg Andika, drg Ike, drg Trini, drg Nines, drg Vastya, drg Olivia, drg Itja, drg Syeni, drg Ratna, dan drg Titi. 17. Dan kepada semua yang mendukung penulis untuk menyelesaikan penulisan ini sebagai tugas akhir dalam rangka pendidikan dokter gigi spesialis konservasi gigi. Jakarta, 17 Desember 2012 Penulis vi

7 HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : M. Furqan NPM : Program Studi : PPDGS Konservasi Departemen : Konsevasi Gigi Fakultas : Kedokteran Gigi Jenis karya : Tesis demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty- Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul : EFEKTIVITAS PEMBERSIHAN RESIDU Ca(OH) 2 PADA SEPERTIGA APIKAL DINDING SALURAN AKAR DENGAN IRIGASI EDTA 17% + NaOCl 2,5 %, SIKAT SALURAN AKAR DAN JARUM ENDODONTIK NiTi beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan memublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Jakarta Pada tanggal : 17 Desember 2012 Yang menyatakan M.Furqan vii

8 ABSTRAK Nama Program Studi : M.Furqan : PPDGS Konservasi Judul : EFEKTIVITAS PEMBERSIHAN RESIDU Ca(OH) 2 PADA SEPERTIGA APIKAL DINDING SALURAN AKAR DENGAN IRIGASI EDTA 17% + NaOCl 2,5%, SIKAT SALURAN AKAR DAN JARUM ENDODONTIK NiTi Latar Belakang. Residu Ca(OH) 2 dapat mengganggu hermetisitas obturasi saluran akar. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis tiga metode pembersihan residu Ca(OH) 2. Metode. Tigapuluh premolar bawah dipeparasi dengan ProTaper sampai F3, kemudian diberi medikamen Ca(OH) 2 dan disimpan selama 7 hari. Setelah itu, sampel dibagi tiga sama banyak. Residu Ca(OH) 2 di Kelompok I dibersihkan dengan irigan gabungan NaOCl-EDTA, kelompok II dengan CanalBrush, dan Kelompok III dengan file NiTi. Sampel kemudian dibelah arah buko-lingual dan residu diperiksa dengan mikroskopstereo dan program Axiocam. Hasil. Pembersihan paling baik adalah pada kelompok II, disusul oleh kelompok III, dan kelompok I, walaupun secara statistik tidak berbeda signifikan (p <0,05). Kesimpulan. Ketiga metode menghasilkan efek pembersihan residu Ca(OH) 2 yang tidak berbeda. Kata kunci: Ca(OH) 2, NaOCl 2,5%+EDTA 17%, CanalBrush, jarum endodontik NiTi viii

9 ABSTRACT Name : M.Furqan Study Program : PPDGS Konservasi Title :Effectiveness of Combined Irrigant of NaOCl and EDTA, Canal Brush, and NiTi File Methods in Removing of Ca(OH)2 Residu at Apical Third of Root Canal Background. The residu of Ca(OH) 2 will hamper the hermeticity of root canal obturation. The aim of this study was to analyze the effectiveness of the methods of its removal. Methods. Root canal preparation was performed on 30 lower premolar using Proaper system. The Ca(OH) 2 paste was put on the root canal for 7 days. The samples were then divided equally into three groups. The residu of Ca(OH) 2 in group I, II, and III were removed by combined irrigant of NaOCl- EDTA, Canal Brush, and NiTi file respectively. After bisected bucco-lingually, the residu was assessed under stereomicroscope (12x magnification) and AxioCam. Results. Substantially, the most effective method was group II, followed by group III and I, but statistically no significance difference (p < 0.05). Conclusion. The canal brush is the best methods in removing Ca(OH) 2 residu, although the difference is statistically not significant. Keywords : Ca(OH) 2, NaOCl 2,5%+EDTA 17%, CanalBrush, NiTi file ix

10 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS HALAMAN PENGESAHAN KATA PENGANTAR HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ABSTRAK ABSTRACT DAFTAR ISI DAFTAR SINGKATAN DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN i ii iii iv vii viii ix x xii xiii xiv xv BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Penelitian Manfaat Penelitian BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi Saluran Akar Invasi Mikroorganisme Kalsium Hidroksida Penggunaan Medikamen Kalsium Hidroksida Pembersihan Medikamen Kalsium Hidroksida Pembersihan Residu Ca(OH) 2 dengan Teknik Irigasi Irigasi Natrium Hipoklorit Irigasi EDTA x

11 2.5.2.P embersihan Secara Mekanik Jarum Endodontik Sikat Saluran Akar Kerangka Teori BAB 3. KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS 3.1. Kerangka Konsep Hipotesis BAB 4. METODE PENELITIAN 4.1.Jenis Penelitian Tempat Penelitian Waktu Penelitian Variabel Penelitian Sampel Penelitian Definisi Operasional Bahan dan Alat Besaran Sampel Tahapan Kerja Persiapan Mikroskop Stereo Menghitung Luas Permukaan Residu Kalsium Hidroksida Analisis Data Alur Penelitian BAB 5. HASIL PENELITIAN 28 BAB 6. PEMBAHASAN 30 BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN 34 DAFTAR PUSTAKA 35 xi

12 DAFTAR SINGKATAN Ca(OH) 2 CaCO 3 NaOCl EDTA NiTi PUI : Kalsium Hirdoksida : Kalsium Karbonat : Natrium Hipoklorit : Ethylenediaminetetraacetic Acid : Nickel Titanium : Passive Ultrasonic Irrigation xii

13 DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Standarisasi Medis Jarum Stainless Steel 13 Tabel 4.1. Definisi Operasional 24 Tabel 5.1. Sebaran Uji Normalistas pada Tiga Perlakuan Berbeda 31 Tabel 5.2. Analisis Residu Kalsium Hidroksida 32 xiii

14 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Bubuk Kalsium Hidroksida Murni 9 Gambar 2.2 Batu Kapur Sebagai Bahan Dasar Kalsium Hidroksida 10 Gambar 2.3 Intrumen X-Smart 16 Gambar 2.4 Instrumen CanalBrush Terbuat daribahan polyprophylene yang 18 flexibel Gambar 2.5 Ilustrasi Penggunaan Intrumendengan Secara Manual dan Henpis 19 Contra Angle CanalBrush Gambar 2.6 Skema Kerangka Teori 20 Gambar 5.1 (A) Permukaan residu Ca(OH) 2 dibersihkan setelah menggunakan CanalBrush.. (B) Hasil perhitungan luas permukaan residu dalam mm 2 menggunakan program AXIOCAM. 30 xiv

15 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran. 1 Gambar Mikroskop Stereo 12x Kelompok Perlakuan 1 41 (Irigasi NaOCl 2,5+EDTA 17%) Lampiran. 2 Gambar Mikroskop Stereo 12x Kelompok Perlakuan 2 42 (Irigasi NaOCl 2,5+EDTA 17%+CanalBrush) Lampiran. 3 Gambar Mikroskop Stereo 12x Kelompok Perlakuan 3 (Irigasi NaOCl 2,5+EDTA 17%+ jarum endodontik NiTi) 43 Lampiran. 4 Alat, Bahan dan Sampel 44 Lampiran. 5 Data Statistik menggunakan program SPSS xv

16 1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Perawatan saluran akar adalah tindakan mengangkat semua jaringan pulpa yang terinfeksi serta membentuk saluran akar agar dapat diisi dengan baik untuk mencegah bakteri masuk kembali ke dalam saluran akar. 1 Mikroorganisme yang terdapat pada dinding saluran akar dapat berkembang dan menyebabkan kerusakan pada jaringan periapeks. Bentuk saluran akar yang kompleks dan penetrasi bakteri yang dapat mencapai tubulus dentin menjadikan pertimbangan digunakan medikamen saluran akar. 2 Medikamen saluran akar bertujuan mematikan atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme antar kunjungan. 3 Medikamen saluran akar secara ideal harus memenuhi persyaratan yaitu suatu gersmisida dan fungisida yang efektif, tidak mengiritasi jaringan periapeks, tetap stabil dalam larutan, mempunyai efek antimikroba, bisa aktif meskipun ada darah, serum, atau derivat protein jaringan, mempunyai tegangan permukaan yang rendah, tidak mengganggu perbaikan jaringan periapeks, tidak menodai struktur gigi, mampu dinonatifkan dalam medium biakan, dan tidak menginduksi respon imun antara sel. 2 Salah satu medikamen tersebut adalah kalsium hidroksida yang kini secara luas digunakan pada perawatan saluran akar. Bahan ini memiliki aktivitas antimikroba, memiliki alkalin yang tinggi dan menghambat resorpsi gigi. 4-6 Agar dapat bekerja secara adekuat kalsium hidroksida diletakkan pada saluran akar sedekat mungkin dengan jaringan terinfeksi. 7 Sifat basa kalsium hidroksida dapat mempengaruhi atau mengubah lingkungan sehingga kuman tidak dapat berkembang. Kondisi tersebut menstimulasi pembentukan jaringan keras, dengan menghambat aktivitas osteoklas dan memicu aktivitas osteoblas yang akan menstimulasi penyembuhan jaringan dan deposisi jaringan keras Sebelum melakukan pengisian saluran akar dinding saluran akar harus bersih dari residu kalsium hidroksida. Diyakini residu kalsium hidroksida pada dinding saluran akar dapat mempengaruhi keberhasilan suatu perawatan oleh

17 2 karena hambatan adaptasi semen siler pada tubulus dentin dan reaksi kimia antara bahan siler dengan kalsium hidroksida. 11, 12 Kendala lain penggunaan kalsium hidroksida sebagai medikamen adalah kesulitan untuk mengeluarkannya dari dinding saluran akar dan efeknya pada siler saluran akar. Beberapa siler konsistensinya menjadi getas dan bergranular ketika set setelah berkontak dengan kalsium hidroksida. 13 Penelitian yang dilakukan oleh Margelos (1997) yang melaporkan masalah akibat interaksi antara kalsium hidroksida dan siler zinc oxide-eugenol. 12 Hal ini didukung oleh Kim dkk,(2002) yang menyatakan bahwa gigi yang telah diberikan medikamen kalsium hidroksida memperlihatkan secara nyata lebih banyak kebocoran daerah apeks. Bila tidak dapat dibersihkan secara sempurna dari saluran akar, kalsium hidroksida yang tertinggal mungkin mempengaruhi pengisian saluran akar bila menggunakan siler zinc oxide-eugenol. 3 Kalsium hidroksida yang terhidrolisis dan bereaksi dengan sisa metabolisme jaringan menjadi kalsium karbonat dengan mudah diresorpsi sehingga dalam jangka panjang dapat terjadi celah antara dinding saluran akar dengan bahan pengisi. 14 Jika kalsium hidroksida berkontak dengan siler zinc oxide-eugenol akan terbentuk kalsium eugenolate yaitu kalsium yang berikatan dengan eugenol melalui ikatan ionik yang dapat larut jika terkena air dan menyebabkan kebocoran. 15 Sering kali residu kalsium hidroksida dalam saluran akar dapat menyebabkan gutaperca gagal mencapai panjang kerja. 12 Beberapa teknik yang digunakan untuk menghilangkan kalsium hidroksida dari saluran akar di antaranya penggunaan jarum endodontik tangan, aktivasi sonik, bahan irigasi, pasif ultrasonik, sikat saluran akar dan penggunaan jarum endodontik nikel-titanium Bahan irigasi yang disarankan untuk pembersihan medikamen kalsium hidroksida adalah kombinasi NaOCl dan EDTA. Kombinasi irigasi ini seringkali direkomendasikan untuk pembersihan lapisan smear dari permukaan dinding saluran akar Irigasi saluran akar yang dilakukan selama perawatan saluran akar membantu pembersihan sisa jaringan dan debri dentin selama proses instrumentasi, selain itu juga berfungsi sebagai pelumas dan melunakkan dentin. 14 NaOCl telah lama digunakan sebagai larutan irigasi pada

18 3 perawatan saluran akar dan mampu membersihakan debri organik serta bersifat antibakteri namun tidak efektif membersihkan lapisan serbuk dentin yang dihasilkan selama instrumentasi saluran akar. 22 Sebaliknya irigasi dengan EDTA membersihkan debri anorganik tapi tidak efektif membersihkan debri organik. 19 Walaupun belum ada laporan mengenai teknik yang dapat membersihkan kalsium hidroksida secara sempurna dari saluran akar, menurut Calt (1993) dan Kim, dkk (2002) irigasi saluran akar menggunakan kombinasi NaOCl dan EDTA memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan hanya menggunakan NaOCl saja. 3, 11 Larutan irigasi EDTA 17% - NaOCl 2,5% lebih baik dalam membersihkan kalsium hidroksida dari permukaan saluran akar. Meskipun demikian pada penelitian dengan menggunakan bahan irigasi EDTA 17% - NaOCl 2,5% memperlihatkan masih ada sisanya residu yang tertinggal pada dinding saluran akar. 23 Aplikasi penggunaan larutan irigasi yang umumnya menggunakan jarum syringe ukuran 27G hanya dapat bekerja efektif mengeluarkan cairan irigasi sejauh 1 mm dari ujung jarum. Hal tersebut akan menjadi masalah karena ujung jarum biasanya hanya dapat masuk pada sepertiga korona pada saluran akar, dan paling baik hanya dapat masuk sejauh sepertiga tengah dari saluran akar. Efektivitas larutan irigasi EDTA dan NaOCl menggunakan syringe Monoject dan ukuran 27G menunjukkan bahwa kemampuan debridemen larutan efektif pada sepertiga korona dan tengah saluran akar tetapi kurang efektif pada sepertiga apeks. 24, 25 Pembersihan dinding saluran akar dari bahan medikamen kalsium hidroksida menggunakan jarum endodontik tangan dengan atau tanpa cairan irigasi memiliki efisiensi yang rendah, namun penggunaan instrumen mesin putar NiTi meningkatkan prosedur pembersihan yang jauh lebih baik. 20 Pada penelitian penggunaan jarum NiTi F1 ProTaper dikatakan lebih efisien menghilangkan residu kalsium hidroksida dari saluran akar. 25 Namun pada penelitian perbandingan tiga jenis jarum endodontik NiTi menunjukkan perbedaan tidak bermakna pada pola pembersihan kalsium hidroksida yang masih meninggalkan residu kalsium hidroksida. 26

19 4 Selain bahan di atas, Ruddle memperkenalkan sikat saluran akar untuk memfasilitasi pembuangan debri dan smear layer dari saluran akar yang telah dipreparasi. Salah satu contohnya adalah CanalBrush yang terdiri dari lengan dan bagian sikat yang meruncing. CanalBrush (Coltene Whaledent, Langenu, Germany) merupakan sikat saluran akar yang sangat fleksibel dan terbuat dari polypropylene dan dapat digunakan secara manual dengan gerakan berputar. Diketahui penggunaannya lebih efisien ketika terpasang pada henpis contra-angle dengan kecepatan 600 rpm. Studi oleh Weise dkk menyatakan bahwa penggunaan CanalBrush yang kecil dan fleksibel dengan cairan irigasi dapat membuang debri secara efektif pada salurana akar tambahan dan saluran akar yang iregular. 24,26 Pada penelitian menggunakan sampel gigi bovine teknik passive ultrasonic irrigation (PUI) memberikan hasil berbeda bermakna dibandingkan menggunakan intrumentasi tangan meskipun sisa residu tetap ditemukan pada semua sampel. Dan diketahui pula perbandingan empat metode yang berbeda pada pembersihan residu kalsium hidroksida CanalBrush memiliki efektivitas yang sama dengan 17, 27 dengan pui. 1.2 Rumusan Masalah Kalsium hidroksida merupakan medikamen yang baik dalam membantu infeksi saluran akar. Diketahui pula kalsium hidroksida menghasilkan residu yang melekat pada dinding saluran akar sehingga diperlukan tindakan mekanis untuk membantu pembersihan dinding saluran akar terutama pada daerah sepertiga apikal. Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah tersebut maka dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: Apakah ada perbedaan efektivitas teknik pembersihan residu kalsium hidroksida pada sepertiga apikal saluran akar menggunakan irigasi NaOCl 2,5% + EDTA 17% saja, penambahan tindakan mekanis berupa sikat saluran akar serta penggunaan jarum endodontik NiTi sebagai bantuan mekanis?

20 5 1.3 Tujuan Penelitian Menganalisis efektivitas pembersihan kalsium hidroksida dari permukaan sepertiga apikal dinding saluran akar dengan tiga perlakuan yang berbeda yaitu irigasi NaOCl 2,5% + EDTA 17%, NaOCl 2,5% + EDTA 17% + sikat saluran akar (CanalBrush ) dan NaOCl 2,5% + EDTA 17 % + jarum endodontik NiTi Pro Tapper yang diputar oleh mesin. 1.4 Manfaat Penelitian Mendapatkan prosedur yang tepat untuk membersihkan residu medikamen kalsium hidroksida dari permukaan dinding saluran akar yang bertujuan meningkatkan keberhasilan pengisian saluran akar yang hermetis terutama pada sepertiga ujung dinding saluran akar.

21 6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Saluran Akar Pembersihan dan pembentukan saluran akar yang baik merupakan dasar keberhasilan perawatan saluran akar. Bentuk saluran akar yang kompleks memungkinkan bakteri tertinggal dalam saluran akar, yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi ulang. Sebagaimana diketahui dentin dan pulpa secara embriologi berasal dari dental papila yang mempunyai hubungan struktur, fungsi dan perkembangan yang saling berhubungan. Tubuli dentin berasal dari pulpa yang kemudian bercabang menuju enamel dan sementum, bentuknya semakin lebar di dekat pulpa dan mengecil kearah enamel atau sementum. 7 Morfologi saluran akar bervariasi tidak hanya antara gigi yang berbeda tipenya, namun juga pada gigi yang tipenya sama. Di dalam saluran akar selain terdapat saluran akar utama, juga terdapat percabangan dan foramen apeks. Percabangan dapat berupa saluran akar lateral,ramifikasi apeks dan ismus saluran akar. 8 Saluran akar lateral merupakan saluran penghubung antara jaringan pulpa dengan jaringan periodonsium yang terletak di bagian lateral dari saluran akar utama dan sering terdapat di daerah apeks. Sedangkan foramen apeks merupakan lubang pada gigi di daerah apeks tempat keluar masuknya pembuluh darah, saraf dan limfe. Foramen apeks ini tidak selalu terletak pada pusat apeks gigi terkadang agak ke lateral. Sedangkan ismus saluran akar adalah suatu celah penghubung antara dua saluran akar sehingga dua saluran akar menjadi satu. Sebagian besar besar gigi posterior memiliki ismus saluran akar. 8, Invasi Mikroorganisme Sistem saluran akar merupakan daerah yang secara selektif memfasilitasi pertumbuhan spesies bakteri tertentu. Bila dentin telah terekspos, pulpa beresiko untuk terinfeksi. Pada fase awal proses infeksi pulpa yang mendominasi adalah bakteri fakultatif. Setelah beberapa hari atau minggu, oksigen berkurang dalam saluran akar akibat nekrosis pulpa dan dikonsumsi oleh bakteri fakultatif.

22 7 Sehingga tercipta lingkungan anaerob dengan potensial redoks yang rendah sehingga mempengaruhi kemampuan bakteri anaerob untuk bertahan hidup dan berkembang. Saluran akar nekrotik memberikan lingkungan untuk kolonisasi bakteri serta menyediakan kelembapan, kehangatan, nutrisi dan lingkungan anaerob. Karena itu mikrobiota endodontik didominasi bakteri anaerob. Bakteri endodontik terdiri dari 8 fila yaitu Firmicutes, Bacteriodetes, Spirichaeta, Fusobacteria, Actinobacteria, Proteobacteria, Synergistes.. 6,24 Bakteri gram (-) adalah mikroorganisme yang paling banyak ditemukan pada infeksi endodontik primer, baik pada periodontitis apikalis hingga abses. Sedangkan mikroorganisme lain seperti fungi yaitu suatu organisme eukariotik, dan archaea yang merupakan organisme prokariotik serta virus. Yang termasuk dalam bakteri Gram (-) pada infeksi endodontik adalah Dialister, Treponema, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella dan Tannerella, Camprobacter dan Veillonella. Sedangkan bakteri Gram (+) yang ditemukan dalam infeksi endodontik adalah Pseudoramibacter, Micromonas, Streptococcus, Actinomyces, Olsenella dan Propionibacterium, Peptpstreptococcus, Eubacterium. 6 Bakteri telah diidentifikasi dalam jaringan nekrotik pulpa, yaitu pada permukaan saluran akar dan tubuli dentin yang dalam. Pada studi histologis, bakteri telah berpenetrasi sampai ke pertengahan tubulus dentin. Lesi periapeks yang merupakan lanjutan dari infeksi pulpa yang tidak dirawat menyajikan infeksi campuran yang terdiri dari 2 sampai 12 spesies bakteri. Terdapat korelasi langsung antara ukuran lesi periapeks dengan jumlah bakteri dalam saluran akar. Namun pada kasus kegagalan perawatan saluran akar, hanya satu atau dua spesies bakteri yang mendominasi, terutama organisme gram positif yaitu Enterococcus faecalis. Enterococcus faecalis dan Streptococcus sanguis mampu menembus tubuli dentin sampai kedalaman 400 µm dalam waktu dua minggu, sementara Pseudomonas aeruginosa dan Bacteroides melaninogenicus tidak mampu menembus tubuli bahkan setelah empat minggu inkubasi. 7 Penggunaan medikasi saluran akar bertujuan mengurangi jumlah mikroorganisme antar kunjungan, salah satunya adalah kalsium hidroksida. 3 Kalsium hidroksida merupakan kristal tidak berwarna atau bubuk putih, bersifat basa kuat dengan ph 11-12,8 (Gambar. 2.1). 8

23 8 2.3 Kalsium Hidroksida Sejak diperkenalkan dalam dunia kedokteran gigi oleh Herman pada tahun 1920 obat ini dipergunakan untuk penyembuhan pada beberapa situasi klinis. Dalam literatur ilmiahnya pada menggunakan kalsium hidroksida sebagai penyembuhan pulpa dan semenjak itu indikasi penggunaanya secara luas untuk dianggap sebagai obat terbaik untuk menginduksi deposisi jaringan keras dan mempercepat penyembuhan jaringan pulpa dan periapeks. 28 Bahan dasar kalsium hidroksida didapatkan dari batuan kapur (lime stone) (Gambar.2.1) yang terdiri atas kalsium karbonat (CaCO 3 ) merupakan kristalisasi air laut dan batuan gunung. Pembakaran batu kapur antara 900 o sampai C menyebabkan reaksi kimia sebagai berikut: CaCO 3 CaO + CO 2 Kalsium Oksida membentuk quicklime yang mempunyai kemampuan korosif yang tinggi. Ketika kalsium oksida berkontak dengan air maka akan terbentuk reaksi berikut: CaO + H 2 0 Ca(OH) 2 Kalsium hidroksida merupakan bubuk putih tak berbau dengan berat molekul 74,08, memiliki solubilitas yang rendah di dalam air (1,2 gr/l pada suhu 25 0 C) yang menurun pada saat temperatur meningkat. Dalam bentuk larutan tersaturasi memiliki ph 12,46 (pada 25 0 C). Kalsium hidroksida akan berdisosiasi menjadi ion kalsium dan hidroksil dalam bentuk larutannya, sehingga memiliki sifat antibakteri. Karena solubilitasnya yang rendah, maka kalsium hidroksida dapat digunakan sebagai medikamen intrakanal dalam waktu lama. Perlu diketahui bahwa sifat kelarutan kalsium hidroksida yang rendah mengakibatkan kapasitas antibakterinya hanya terbatas pada daerah yang terdekat saja. 29

24 9 Gambar 2.1. Bubuk Kalsium Hidroksida Murni Sifat basa kalsium hidroksida dapat mempengaruhi atau mengubah lingkungan sehingga kuman tidak dapat berkembang dan memberikan kondisi sehingga terjadi stimulasi pembentukan jaringan keras dengan menghambat aktivitas osteoklast dan memicu aktivitas osteoblast yang akan menstimulasi penyembuhan jaringan dan terjadinya deposisi jaringan keras.8, Pengunaan Medikamen Kalsium Hidroksida Kalsium hidroksida harus dicampur dengan media tertentu misalnya air, larutan anastesi, larutan salin, metilselulose atau gliserin. Selain itu ada yang sudah berbentuk pasta seperti Pulpadent yaitu kalsium hidroksida dengan metilselulose, Calxyl yaitu bubuk kalsium hidroksida dalam larutan Ringer, dan kalsium hidroksida berbentuk batang. 11 Teknik aplikasi medikamen kalsium hidroksida secara umum menggunakan alat spiral atau dengan injeksi kalsium hidroksida non setting. Gibson, dkk menyatakan teknik injeksi lebih baik dari pada spiral filler dengan nilai 74% pengisian menunjukan densitas yang baik dibandingkan grup menggunakan spiral filler 36%. 25, 30 Kendala lain penggunaan kalsium hidroksida sebagai medikamen adalah kesulitan untuk mengeluarkannya dari dinding saluran akar dan efeknya pada siler saluran akar. Beberapa siler konsistensinya menjadi getas dan bergranular ketika set setelah berkontak dengan kalsium hidroksida. 13

25 10 Gambar.2.2 Batu kapur (Lime stone) sebagai bahan dasar kalsium hidroksida 2.5 Pembersihan Medikamen Kalsium Hidroksida Dari beberapa penelitian dilaporkan tentang pengaruh tertinggalnya kalsium hidroksida terhadap kerapatan pengisian saluran akar di daerah apeks. Holland, dkk (1995) melaporkan kebocoran daerah apeks tidak berbeda bermakna pada gigi yang diberi kalsium hidroksida dibandingkan gigi kontrol tanpa kalsium hidroksida. 13 Kebocoran dalam jumlah kecil pada gigi dengan kalsium hidroksida dikarenakan kalsium hidroksida yang tertinggal akan menyatu dengan siler selama pengisian, dan akan menurunkan permeabilitas siler itu sendiri. Dengan kata lain, secara mekanis kalsium hidroksida akan terdesak ke dalam tubulus dentin, menutupnya dan mengurangi permeabilitas dentin. 8 Dalam Porkaew (1990), Wu dkk mendemonstrasikan pembersihan kalsium hidroksida yang terdapat di permukaan tubulus dentin dengan mengabaikan ada atau tidaknya lapisan smear. Kalsium hidroksida berpotensi menutup tubulus dentin dan menurunkan permeabilitas dentin, sehingga tes kebocoran dengan menggunakan dye menunjukkan terjadinya penetrasi dye melewati dinding saluran akar. Menurut Wu dkk, kalsium hidroksida dapat bereaksi menjadi kalsium karbonat, yang mudah larut sehingga dalam jangka panjang dapat terjadi celah antara dinding saluran akar dengan bahan pengisian. 14 Kim dkk menyatakan bahwa gigi yang telah diberikan medikamen kalsium hidroksida memperlihatkan secara nyata lebih banyak kebocoran daerah apeks. Bila tidak dapat dibersihkan secara sempurna dari saluran akar, kalsium hidroksida yang tertinggal mungkin mempengaruhi pengisian saluran akar bila menggunakan siler zinc oxide-eugenol. 3 Hal ini didukung oleh Margelos (1997)

26 11 yang melaporkan masalah akibat interaksi antara kalsium hidroksida dan siler zinc oxide-eugenol. 12 Sejauh mana kalsium hidroksida mempengaruhi mekanisme pengerasan siler zinc oxide-eugenol bergantung pada luasnya permukaan dinding saluran akar yang ditutupi residu kalsium hidroksida. Semakin luas permukaan dinding saluran akar yang ditutupi residu, maka penutupan siler akan terganggu sehingga akan mempengaruhi kualitas penutupan dan prognosis dari perawatan. 3, 12 Pengurangan permeabilitas dentin tidak selalu akan mengurangi kebocoran di daerah apeks. Kebocoran di daerah apeks dapat terjadi antara dinding saluran akar dan siler, antara siler dan gutaperca atau karena siler itu sendiri. Bila kalsium hidroksida bercampur dengan siler zinc oxide-eugenol akan menghasilkan campuran kalsium hidroksidaeugenol yang lebih mudah larut, ketebalan siler lebih sedikit dan menyerap air lebih tinggi dibandingkan siler zinc oxide-eugenol. 3 Dari penelitiannya, Park (1999) menyatakan kalsium hidroksida dan Zinc oxideeugenol akan membentuk kalsium eugenolate atau kalsium yang berikatan dengan eugenol melalui ikatan ionik yang dapat pecah jika terkena air dan menyebabkan kebocoran. 15 Jika kalsium hidroksida yang tertinggal di dalam saluran akar berkontak dengan siler zinc oxide-eugenol, maka akan terjadi reaksi yang cepat dan kuat yang berdifusi dari kalsium hidroksida menuju siler yang akan meninggalkan residu eugenol. 3 Hal ini disebabkan sifat alkali yang tinggi dari kalsium hidroksida. Interaksi antara residu kalsium hidroksida dan siler zinc oxide-eugenol menimbulkan pengaruh negatif terhadap konsistensi siler, menjadi sangat rapuh dan berbentuk butiran akibat formasi ikatan yang lemah. 12 Penggunaan medikamen kalsium hidroksida terbukti mempengaruhi sealing ability pada siler Real Seal and Endofill dalam jangka panjang. 31 Pada penelitian invitro, penambahan 5% atau 10% kalsium hidroksida pada siler AH plus tidak memberikan perbedaan bermakna terhadap radiopasitas dan waktu setting. Namun penambahan 10% kalsium hidroksida mengurangi daya alir dibandingkan dengan siler AH plus tanpa pencampuran. Hal ini menyebabkan ketebalan siler melebihi daripada tanpa penggunaan kalsium hidroksida. 32

27 Pembersihan Residu Ca(OH) 2 dengan Teknik Irigasi Bahan irigasi mempunyai fungsi fisik dan biologis yang penting selama preparasi saluran akar. Bahan ini digunakan bersama dengan instrumen saluran akar, dengan tujuan dapat menghilangkan debris, jaringan pulpa, dan mikroorganisme dari dinding dentin sehingga dapat dihilangkan dari saluran akar. 2 Sifat-sifat bahan irigasi yang ideal adalah mampu melarutkan debris dan sisa jaringan pulpa. Irigan dapat melarutkan dan menghancurkan sisa-sisa jaringan lunak atau keras pada daerah yang tidak terjangkau instrumentasi. Irigan tidak boleh mencederai jaringan periradikuler atau harus memiliki toksisitas yang minimal. Tegangan permukaannya rendah, sehingga memudahkan bahan irigasi mengalir ke dalam tubulus dan daerah yang sulit dijangkau instrumentasi, berfungsi sebagai pelumas, sehingga membantu gerakan instrumen dalam saluran akar, bersifat desinfeksi atau sterilisasi. Membuang smear layer yang merupakan lapisan kristal mikro dan debris partikel organik yang tersebar di dinding saluran akar akibat preparasi saluran akar. Tidak mudah dinetralkan, agar keefektifannya tetap terjaga. Mempunyai spektrum antibakteri yang luas serta mampu melemahkan endotoksin. 1 Hanya saja, saat ini belum ada bahan irigasi tunggal yang memenuhi semua kebutuhan tersebut. 6 Oleh karena itu penggunaan bahan irigasi secara bergantian dilaporkan dapat meningkatkan potensi pembersihan. 2 Aspek penting dalam teknik irigasi yang harus diperhatikan adalah selain bahan irigasi juga penggunaan diameter jarum irigasi dengan ukuran preparasi apeks yang ada. Pada penelitian in vitro yang dilakukan Sedgley dkk.(2005), menyatakan bahwa penggunaan jarum irigasi dengan kedalaman 1 mm dari panjang kerja akan menyisakan jumlah bakteri dalam saluran akar lebih sedikit bila dibanding 5 mm dari panjang kerja. 43 Penggunaan jarum irigasi sedekat mungkin dengan panjang kerja dapat mengoptimalkan efisiensi kerja bahan irigasi. Ukuran jarum yang direkomendasikan untuk irigasi saluran akar adalah ukuran 30. Dibawah ini standarisasi medis dimensi jarum stainless steel oleh spesifikasi ISO 9626: 1991/Amd 1:2001 tertera pada tabel di bawah ini: 34

28 13 Tabel 2.1. Standardisasi Medis Jarum Stainless Steel Rentang Diameter Diameter Ukuran Ukuran Desain Eksternal (mm) Internal (mm) Gauge Metrik (mm) Min Maks Min Irigasi Natrium Hipoklorit NaOCl pada perawatan saluran akar memiliki dua kegunaan utama yaitu untuk melarutkan jaringan pulpa atau debri organik dan membunuh bakteri, akan tetapi NaOCl tidak cukup efektif menghilangkan lapisan smear yang dihasilkan dari instrumentasi saluran akar. 14, 19 Diketahui pula NaOCl memiliki sifat sangat reaktif dan toksik. 12 Pada perawatan saluran akar digunakan konsentrasi 0,5% - 5,25%, walaupun secara hipotesa NaOCl dalam konsentrasi tinggi efektif untuk menghilangkan semua bakteri dari saluran akar, namun penelitian secara in vitro sangat tidak mendukung hipotesa ini. Selain itu para klinisi harus mempertimbangkan pengaruh konsentrasi tinggi terhadap jaringan biologis. Pada kenyataannya NaOCl dengan konsentrasi 1% sudah dapat membersihkan saluran akar sama seperti NaOCl konsentrasi 5,25%. 33 Pada penelitian menggunakan gigi bovine yang diirigasi NaOCl 6 % menunjukkan lebih banyak penurunan kekerasan dentin dibandingkan dengan NaOCl 2,5%. Irigasi dengan NaOCl selama 5 menit tidak memperlihatkan perbedaan bermakna terhadap kekerasan dentin. Penurunan terlihat setelah 10 menit, dan terus menurun setelah 20 menit. Berdasarkan kondisi tersebut, perlunya penambahan larutan irigasi terus menerus karena efek antimikrobial hanya ada selama klorin bebas terdapat dalamcairan irigasi. 34 Namun penggunaan

29 14 NaOCl dalam konsentrasi tinggi tidak dianjurkan, selain sangat toksik juga dapat mempengaruhi sifat fisik dentin.peningkatan suhu NaOCl memberikan beberapa keuntungan dengan membunuh bakteri lebih cepat akan tetapi tidak boleh 33, 34 melebihi suhu tubuh karena dapat membahayakan sel-sel ligamen periodontal. Irigasi menggunakan NaOCl 2,5% saja tanpa instrumentasi dalam upaya pembersihan dinding saluran akar pasca medikamen kalsium hidroksida memberikan hasil terburuk dibandingkan dengan penggunaan kombinasi bahanbahan irigasi lain Irigasi Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) EDTA merupakan bahan kelasi yang digunakan untuk meningkatkan pembersihan secara kemo-mekanis selama perawatan saluran akar. Diperkenalkan pertama kali oleh Øsby (1957) untuk mengatasi saluran akar yang terkalsifikasi atau sempit. 22 Sering digunakan para dokter gigi untuk menghilangkan lapisan smear diakhir preparasi saluran akar dengan konsentrasi yang digunakan antara 15-17%. 15 EDTA dilaporkan dapat menghilangkan lapisan smear dalam waktu 1 menit jika cairan tersebut mampu mencapai permukaan dinding saluran akar. 20 Penghilangan lapisan smear tidak hanya membantu meningkatkan penutupan selama pengisian saluran akar, juga membantu menghilangkan bakteri, toksin dan jaringan pulpa yang masih tertinggal. 22 EDTA membantu pelunakan dentin yang terkalsifikasi dan selanjutnya diharapkan terjadinya penurunan kekerasan dentin. 21 Produsen nickel-titanium alloy (NiTi) file selalu menyarankan untuk menggunakan EDTA berbentuk gel sebagai bahan pelumas file, tetapi tidak menghilangkan lapisan smear seefektif EDTA berbentuk cair. 33 Efek pelunakan pada dinding dentin sangat berguna karena mempercepat preparasi dan mempermudah penanganan saluran akar yang sempit. 21 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Çalt dan Serper untuk mengevaluasi penetrasi siler ke dalam tubulus dentin setelah saluran akar dimedikasi kalsium hidroksida menggunakan scanning electron microscope (SEM), pembersihan kalsium hidroksida tidak dapat dilakukan secara sempurna

30 15 jika hanya diirigasi dengan NaOCl. Pembersihan kalsium hidroksida secara sempurna dari dinding saluran akar setelah diirigasi dengan EDTA diikuti NaOCl. 11 Hal ini dapat dijelaskan dengan hasil penelitian Niu dkk bahwa saluran akar yang diirigasi dengan EDTA 15% diikuti NaOCl 6% memperlihatkan erosi dentin dan orifis dentin tubular tidak teratur dan kasar. 10, 20 Oleh karena itu lebih banyak debri yang berhasil dibersihkan dengan kombinasi irigasi EDTA dan NaOCl dibandingkan hanya menggunakan NaOCl atau EDTA saja Pembersihan Secara Mekanis Porkaew, dkk melakukan penelitian mengenai pengaruh kalsium hidroksida yang digunakan sebagai medikamen intrakanal terhadap penutupan apeks. Hasilnya menunjukkan bahwa pembesaran saluran akar satu nomor lebih besar dari file akhir terbesar dan dilanjutkan irigasi NaOCl tidak berhasil 11, 14 membersihkan secara sempurna sisa medikamen kalsium hidroksida. Pembersihan kalsium hidroksida dipengaruhi derajat kebengkokan saluran akar, larutan irigasi yang digunakan dan kedalaman penetrasi larutan irigasi. 10 Pada penelitian terdahulu, untuk pembersihan dan pembentukan saluran akar digunakan 11, 12 tehnik step back. Margelos, dkk membandingkan pembersihan kalsium hidroksida dengan atau tanpa gerakan filling disertai irigasi NaOCl 2,25%, yang hasilnya menunjukkan kalsium hidroksida tidak berhasil dibersihkan dari seluruh 12, 15 permukaan saluran akar. Lebih banyak kalsium hidroksida yang berhasil dibersihkan bila menggunakan kombinasi irigasi EDTA 15% dan NaOCl 2,25% disertai gerakan filling. Kemungkinan EDTA melunakkan sisa kalsium hidroksida yang ada, sehingga dengan mudah dibersihkan dengan irigasi NaOCl. 12 Penelitian Tatsuta dkk mendukung pernyataan Margelos dkk dengan memperlihatkan variasi hasil topografi dinding saluran akar yang dimedikasi kalsium hidroksida setelah diirigasi dengan NaOCl, EDTA dan kombinasi NaOCl & EDTA dengan atau tanpa instrumentasi. Kombinasi NaOCl dan EDTA berhasil membersihkan dinding saluran akar dari lapisan smear, sisa jaringan pulpa atau

31 16 predentin. Sedangkan irigasi hanya menggunakan EDTA saja masih meninggalkan lapisan smear Jarum Endodontik NiTi Preparasi crown down, dimulai dari arah koronal dan preparasi berkembang ke arah apeks menggunakan instrumen yang berukuran semakin kecil, pada akhirnya berakhir pada apikal stop. 36 Teknik ini mengurangi kecelakaan prosedural seperti stripping perforations dan transportasi apikal. 24 Seluruh teknik dari pembersihan dan pembentukan saluran akar, meliputi modifikasi instrumen baru dan juga perangkat yang digunakan, akan menggunakan variasi baik pendekatan step back atau crown down. 37 Teknik preparasi tersebut dapat dilakukan dengan cara manual atau dengan instrumen berputar. Instrumen berputar menggunakan file NiTi memiliki kelebihan yaitu hasil preparasi yang lebih memusat di saluran akar, transportasi apikal yang lebih rendah, lebih aman dan lebih efisien dibandingkan cara manual. 38 Dari sekian banyak instrumen berputar NiTi dari produk ProTaper (Dentsply ) (Gambar.2.3), merupakan salah satu alat preparasi dengan mekanisme kerja secara crowndown, pertama kali dipublikasikan tahun 2000 oleh Dr. Cliff Ruddle, Dr. Pierre, Dr. John West dan Ben Johnson. ProTaper memiliki inovasi variasi taper antara 2 sampai 19 persen dalam satu alat yang sama, bertujuan untuk meningkatkan kemampuan potong alat (cutting ability) yang disesuaikan dengan bentuk spesifik dari saluran akar. 39 Gambar. 2.3 Instrumen X-Smart

32 17 Mekanisme kerjanya terdiri atas 2 sistem file yaitu S x, S 1, S 2 yang berfungsi sebagai file pembentuk yang dapat membesarkan korona saluran akar dan F 1, F 2, F 3 yang berfungsi sebagai finishing file. 40 Gerakan yang dilakukan terhadap file pembentuk (S x, S 1, S 2 ) adalah dengan menyikat ke arah keluar yang bertujuan memotong dentin secara selektif dan memungkinkan mata pisau file tersebut dapat bergerak lebih ke dalam saluran akar. Sedangkan penggunaan finishing file tanpa melakukan gerakan menyikat dinding saluran akar kearah luar, namun hanya dengan memasukkan secara pasif ke dalam saluran akar sampai sepanjang kerja yang telah ditetapkan. Setalah menyelesaikan preparasi pada daerah duapertiga korona maka daerah sepertiga apeks terlebih dahulu dijajaki dengan menggunakan file inisial kurang lebih K-file #15 untuk mendapatkan panjang kerja dan mempertahankan patensi apeks. Ketika file inisial ini dapat lancar masuk sepanjang kerja secara pasif maka preparasi menggunakan finishing file dapat dilanjutkan. 41 Penggunan finishing file diawali dengan file F 1 yang dimasukkan secara pasif ke dalam saluran akar sampai panjang kerja tercapai. Penyelesaian preparasi saluran diketahui dengan memeriksa tepat atau longgarnya K-File #20 pada saluran akar sepanjang kerja, jika terasa tepat berarti seluruh saluran akar sepanjang kerja telah terpreparasi dan siap untuk dilakukan pengisian saluran akar (penggunaan K-file #20 dikarenakan adanya kesamaan D 0 antara F 1 dengan K-file #20). Sedangkan jika masih dirasakan longgar maka gunakan K-file #25 untuk mengukur diameter apeks (K-file #25 setara dengan D 0 F 2 ) dan jika didapatkan hasil tepat dan sepanjang kerja maka dapat dilakukan pengisian. Jika sudah terasa tepat tapi belum didapat sepanjang kerja, maka lanjutkan dengan penggunaan F 2 jika perlu sampai F Penggunaan jarum endontik dalam proses pembersihan dinding saluran akar pasca medikamen kalsium hidroksida memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan penggunaan cairan irigasi saja. Pada penelitian pembersihan medikamen kalsium hidroksida dilakukan dua jarum endodontik NiTI yang berbeda, gigi yang dipreparasi sampai dengan F2 ProTaper dan dibersihkan menggunakan ProTaper F1 memberikan hasil yang lebih baik daripada K3 dengan

33 18 ukuran 25/ Namun penelitian lain yang menggunakan tiga jarum endodontik rotari yang berbeda menunjukan tidak ada perbedaan bermakna pada pola pembersihan sisa medikamen yang menyisakan residu medikamen kalsium hidroksida Sikat Saluran Akar Penggunaan rotary brushes telah diperkenalkan oleh Ruddle untuk memfasilitasi pembuangan debri dan smear layer dari saluran akar yang telah dipreparasi. Brush tersebut terdiri dari lengan dan bagian brush yang meruncing. Brush terbaru memiliki bulu yang meluas secara radial dari pusat kawat inti. 42 Gambar.2.4 Instrumen CanalBrush, terbuat dari bahan polyprophylene yang fleksibel CanalBrush (Coltene Whaledent, Langenu, Germany)(Gambar.2.4) adalah microbrush endodontik yang tersedia secara komersial. Microbrush tersebut sangat fleksibel dan terbuat dari polypropylene dan dapat digunakan secara manual dengan gerakan berputar. Namun penggunaannya lebih efisien ketika terpasang pada henpis contra-angle dengan kecepatan 600 rpm(gambar.2.5). Studi oleh Weise dkk menyatakan bahwa penggunaan CanalBrush yang kecil dan fleksibel dengan cairan irigasi dapat membuang debri secara efektif pada saluran akar tambahan dan pada saluran akar irreguler. 24, 42 Penelitian perbandingan empat metode yang berbeda pada pembersihan residu medikamen kalsium hidroksida yaitu dengan cara irigasi NaOCl 2,5%,

34 19 NaOCl 2,5% + EDTA 17 %, NaOCl 2,5 % + CanalBrush dan NOCl 2,5% + PUI menunjukan CanalBrush dan PUI menunjukkan perbedaan bermakna dibandingkan grup irigasi saja. Pada grup irigasi NaOCl 2,5% dan NaOCl 2,5% + EDTA 17% tidak menunjukan perbedaan yang signifikan. Maka dapat disimpulkan secara CanalBrush memiliki efektivitas yang sama dengan dengan PUI. CanalBrush terbukti menunjukkan hasil yang lebih efektif terutama pada 17, 27 daerah apikal dan tengah pada saluran akar. Gambar.2.5 Ilustrasi penggunaan instrumen CanalBrush secara manual dan dengan henpis contra-angle

35 Kerangka Teori Gambar 2.6. Skema kerangka teori

36 21 Keterangan : Diteliti Tidak Diteliti Perawatan saluran akar melalui tiga tahap yang disebut triad endodontik yaitu preparasi akses, pembentukan dan pembersihan (preparasi saluran akar), dan pengisian saluran akar. Medikamen diperlukan guna mengeliminasi mikroorganisme patogen yang tidak dapat dihilangkan saat preparasi. Kalsium hidroksida merupakan salah satu medikamen pilihan. Namun, kalsium hidroksida meninggalkan residu yang dapat mengganggu pengisian saluran akar secara hermetis. Oleh karena itu, pembersihan residu Ca(OH) 2 berperan penting dalam keberhasilan perawatan saluran akar. Terdapat beberapa cara untuk membersihkan residu kaslium hidroksida ini, misalnya dengan irigasi NaOCl, EDTA, asam sitrat, atau kombinasi. Selain itu, dilaporkan pula pembersihan secara mekanis memakai jarum endodontik, atau sikat endodontik. Dari literatur terungkap bahwa metode-metode tersebut memberikan hasil yang beragam. Oleh karena itu, dalam penelitian ini akan dikaji kemampuan gabungan irigan NaOCl-EDTA, sikat endodontik, dan jarum endodontik NiTi dalam membersihkan residu Ca(OH)2. NaOCl digabungkan dengan EDTA karena NaOCl efektif dalam membersihkan debris organik sedangkan EDTA efektif dalam membersihkan debris anorgani. Daerah yang diteliti adalah daerah sepertiga apikal karena dilaporkan bahwa daerah ini merupakan daerah yang paling sukar dibersihkan.

37 22 BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS Kerangka Konsep 3.2. Hipotesis Penambahan tindakan mekanis berupa sikat saluran akar akan memberikan hasil terbaik pada pembersihan sepertiga apikal dinding saluran akar.

38 23 BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1 Jenis Penelitian Eksperimen laboratorik 4.2 Tempat Penelitian Klinik konservasi Fakultas Kedokteran Gigi Laboratorium Laboratorium Teknologi Biomedis, Program Pascasarjana Interdisiplin 4.3 Waktu Penelitian Oktober - November Variabel Penelitian Variabel bebas : o Irigasi NaOCl 2,5% + EDTA 17 % o Irgasi NaOCl 2,5% + EDTA 17% + Sikat Saluran Akar o Irigasi NaOCl 2,5% + EDTA 17% + Jarum Endodontik NiTi Variabel terikat : Kebersihan dinding saluran akar pada daerah sepertiga apeks

39 Sampel Penelitian Jenis sampel adalah limbah kedokteran gigi, berupa limbah gigi premolar bawah manusia yang telah diekstraksi dengan kriteria inklusi sebagai berikut: o Gigi premolar bawah dengan panjang rata-rata 20 ± 2mm. o Gigi dengan jumlah akar 1 dan saluran akar lurus yang dikonfirmasi menggunakan radiograf. o Ujung apeks gigi telah tertutup sempurna dan tidak ada defek pada akar gigi. Sedangkan kriteria eksklusinya: o Gigi dengan akar bengkok. o Gigi dengan akar ganda. o Gigi dengan penutupan apeks yang belum sempurna dan disertai adanya defek pada permukaan akar. Semua sampel dihitung panjang kerja dengan bantuan visual k-file no 10 dan dikurangi 0,5 mm dari tampilan visual untuk menentukan panjang kerja. 4.6 Definisi Operasional Tabel Uraian variabel penelitian. Deskripsi No. Variabel Operasional 1 Terikat Cara Pengukuran Skala Gigi dibelah dan diamati Kebersihan dinding saluran akar di daerah sepertiga apeks Kebersihan dinding saluran akar berdasarkan luas residu medikamen kalsium hidrosida 4 mm dari apeks dan difoto dibawah mikroskop stereo dengan pembesaran 12x Numerik Luas permukaan residu dihitung menggunakan

40 25 program kompoter Axiocam yang terintegarasi dengan mikroskop stereo 2 Variabel bebas Pembersihan dinding saluran Sampai tidak tampak Irigasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17 % akar dengan Irigasi 5 ml NaOCl 2, 5% + 5 ml EDTA adanya kalsium hidroksida yang keluar dari orfiis Visual 17 % + 5 ml NaOCl 2,5% Sikat Saluran Akar Pembersihan dinding saluran akar dengan Irigasi 5 ml NaOCl 2, 5%+ 5 ml EDTA 17% + CanalBrush + 5 ml Sampai tidak tampak adanya kalsium hidroksida yang keluar dari orfiis Visual NaOCl 2,5% Pembersihan dinding saluran Jarum Endodontik NiTi akar pasca medikamen kalsium hidroksida dengan Irigasi 5 ml NaOCl 2, 5%+ 5 ml EDTA 17% + ProTaper Sampai tidak tampak adanya kalsium hidroksida yang keluar dari orfiis Visual F2 + 5 ml NaOCl 2,5%

41 Bahan dan alat Bahan: - Gigi premolar bawah manusia - File stainless steel #10, #15,#20 - File ProTaper Sx, S1, S2, F1, F2,F3 -Sikat putar Canal Brush - Kalsium hidroksida komersial merek dagang UltraCal XS berisi 35% kalsium hidroksida dalam aquades dan barium sulfat sebagai bahan radioopak. - Larutan irigasi NaOCl 2,5% - Larutan irigasi EDTA 17% - Cavit - Paper point Alat: - Sonde lurus - Pinset - Spatula semen - Plastic fiiling instrument - Henpis - Round diamond bur - fissure diamond bur - Fissure carbide bur GW2 merek White Shark - Sarung tangan - Spuit dan jarum irigasi 30 G - Chisel dan Mallet - Mikroskop stereo 4.8. Besaran Sampel Besarnya sampel didapatkan dari rumus, Frederer: (r-1) (t-1) > 15

42 27 Keterangan: r = jumlah sampel; t = jumlah kelompok perlakuan. Dari tiga kelompok perlakuan pada penelitian ini maka jumlah sampel pada tiap kelompok adalah: (r-1) (3-1) > 15 (r-1) (2)> 15 r 1 > 15/2 r > 7,5 + 1 r > 8,5 Berdasarkan rumus di atas didapatkan sampel minimal 8,5 setiap perlakuan sampel untuk mendapatkan distribusi data dalam nilai normal namun pada penelitian ini menggunakan 10 sampel pada setiap perlakuan Tahapan Kerja Pengelompokan sampel dilakukan secara random, sampel dibagi menjadi tiga kelompok dengan jumlah sampel yang sama pada setiap kelompok. Semua Gigi dipreparasi saluran akar menggunakan sistem Protaper dan dipreparasi sampai F3. Setiap pergantian alat irigasi 2 ml NaOCl 2,5% dialirkan menggunakan jarum irigasi 30 gauge ke dalam saluran akar. Setelah preparasi saluran akar selesai irigasi 5 ml EDTA 17% dan 5 ml NaOCl 2,5%. Saluran akar dikeringkan dan diaplikasikan kalsium hidroksida sepanjang kerja sampai batas orifis dan diberi tumpatan sementara. Semua sampel disimpan pada suhu kamar selama 7 hari pada kondisi lembab. Kelompok 1 (n=10) : Setelah 7 hari, medikamen kalsium hidroksida dibersihkan dengan irigasi 5 ml NaOCl 2,5% + 5 ml EDTA 17% yang diberi bilasan akhir 5 ml NaOCl 2,5%. Sampel ditutup sementara sebelum dilakukan pembelahan. Kelompok 2 (n = 10) : Setelah 7 hari, medikamen dibersihkan dengan irigasi 5 ml NaOCl 2,5% + 5 ml EDTA lalu disikat menggunakan sikat saluran

43 28 (CanalBrush) pada kecepatan 600 rpm dengan gerakan sirkuferensial selama 30 detik. Setelah selesai diirigasi kembali menggunakan 5 ml NaOCl 2,5%. Sampel dibersihkan dan dikeringkan dan ditutup sementara. Kelompok 3 (n = 10): Setelah 7 hari medikamen dibersihkan dengan irigasi 5 ml NaOCl 2,5% + 5 ml EDTA lalu dibersikan menggunakan NiTi ProTapper F2 pada kecepatan 250 rpm dengan gerakan sirkuferensial selama 30 detik. Setelah selesai diirigasi kembali menggunakan 5 ml NaOCl 2,5%. Sampel dibersihkan dan dikeringkan dan ditutup sementara Kemudian gigi dibelah dari vertikal dari arah bukal lingual menjadi 2 bagian, lalu secara random dipilih salah satu belahan gigi kemudian diperiksa menggunakan mikroskop stereo. Pengumpulan data dilakukan dengan memeriksa residu Ca(OH) 2 pada deerah dinding sepertiga apeks saluran akar Persiapan Mikroskop stereo Prosedur pengamatan di bawah mikroskop dengan pembesaran 12X. Data yang diambil merupakan residu medikamen yang tertinggal setelah pembersihan dengan tiga perlakuan pada permukaan dinding saluran akar sepanjang 4 mm dari ujung apeks Menghitung Luas Permukaan Residu Kalsium Hidroksida Sampel diletakan pada mikroskop stereo dengan pembesaran 12x. Sampel didokumentasikan dengan foto digital dan diproses menggunakan program Axiocam yang terintergrasi dengan mikroskop stereo yang digunakan. Data berupa luas permukaan dalam hitungan mm Analisis Data Data yang diperoleh dianalisis menggunakan perangkat komputer dengan software SPSS 17.

44 Alur Penelitian

45 30 BAB 5 HASIL PENELITIAN Penelitian bertujuan mengetahui efektivitas teknik pembersihan residu kalsium hidroksida pasca pemberian sebagai medikamen saluran akar dengan tiga perlakukan yang berbeda. Perlakukan tersebut adalah irigasi dengan NaOCl 2,5% + EDTA 17%, Irigasi NaOCl 2,5% + EDTA 17% + Sikat Saluran Akar, Irigasi NaOCl 2,5% + EDTA 17 % + File NiTi ProTaper F2. Gigi dibelah dan diamati dibawah mikroskop stereo dengan pembesaran 12x tampak residu pada semua sampel perlakuan. Luas permukaan residu dihitung dalam satuan mm 2 menggunakan program AXIOCAM yang terintegrasi dengan sistem mikroskop stereo. Data hasil luas permukaan residu kalsium hidroksida pada gigi dihitung 4 mm apeks dari arah koronal.(gambar. 5.1) Gambar. 5.1 (A) Permukaan residu Ca(OH) 2 setelah dibersihkan menggunakan CanalBrush. (B) Hasil perhitungan luas permukaan residu dalam mm 2 menggunakan program AXIOCAM. Pada penelitian ini dilakukan uji normalitas pada data numerik menggunakan uji Shapiro-Wilk, karena jumlah data kurang dari 50. Disebut

46 31 normal apabila nilai probabilitas lebih dari 0,05. Data diperoleh dari 3 perlakuan berbeda pada pembersihan dinding saluran akar pasca medikamen kalsium hidroksida. Kemudian data yang diperoleh dari tiga kelompok perlakuan diuji dengan Anova untuk memeriksa perbedaan pengukuran kebersihan dinding saluran akar. Bila sebaran data tidak normal, maka data tersebut dilakukan uji statistik Kruskal-Walis. Tabel 5.1 Sebaran Uji Normalitas pada Tiga Kelompok Perlakuan Kelompok N Nilai rata-rata ± SD Nilai p* P1 10 0,78 (+ 0,365) 0,535 P2 10 0,68 ( + 0,35) 0,522 P3 10 0,775 (+ 0,489) 0,062 Keterangan: *uji normalitas Shapiro-Wilk p>0,05 P1 : Irigasi NaOCl 2,5% + EDTA 17% P2: Irigasi NaOCl 2,5% + EDTA 17 % + Sikat Saluran Akar P3: Irigasi NaOCl 2,5 % + EDTA 17 % + Jarum Endodontik NiTI Berdasarkan perhitungan uji normalitas data pada tabel 5.1 menggunakan Shapiro-Wilk didapatkan semua kelompok perlakuan normal dengan p > 0,05. Maka semua perlakuan dilakukan uji One Way Anova. Tabel 5.2 Analisis Residu Kalsium Hidroksida Kelompok N Beda rerata 95% Confidance Interval Nilai p* Minimum Maksimum P1 x P2 10 0,1-0,2936 0,4936 0,805 P1 x P3 10 0,987-0,3886 0,3886 0,999 P2 x P ,2986 0,4886 0,822 Keterangan: *Anova p<0,05 Analisa statistik pada kelompok perlakuan irigasi saja yaitu NaOCl 2,5% + EDTA 17% dengan kelompok perlakuan NaOCl 2,5% + EDTA 17% + Sikat saluran akar menunjukan beda rerata 0,1 dengan rentang minimum 0,2587 0,4936 memiliki nilai kemaknaan p=0,805. Pada kelompok perlakuan irigasi saja NaOCl 2,5% + EDTA 17% dan kelompok perlakukan secara stastistik NaOCl 2,5%+EDTA 17%+ NiTi ProTaper F2 menunjukan tidak ada perbedaan

47 32 bermakna pada pola pembersihan sehingga penambahan instrumentasi menggunakan jarum endodontik NiTi tidak berbeda bermakna. Ditunjukan dengan beda rerata 0,987 dengan rentang min -0,3886-0,3886 dengan nilai kemaknaan p=0,999. Pada kelompok perlakuan NaOCl 2,5% + EDTA 17%+Sikat saluran akar dengan kelompok perlakuan NaOCl 2,5% + EDTA 17% + Jarum endodontik NiTi menunjukan beda rerata 0,887 dengan rentang minimum 0,2986 0,4886 memiliki nilai kemaknaan p=0,822

48 33 BAB 6 PEMBAHASAN Gigi yang digunakan pada penelitian ini adalah premolar satu rahang bawah dengan akar tunggal yang dikonfirmasi dengan menggunakan rontgen foto, hal ini bertujan untuk mendapatkan keseragaman sampel. Jumlah keseluruhan sampel adalah 30 dengan masing-masing kelompok perlakukan 10 sampel. Sampel gigi yang diambil dan disimpan dalam larutan salin untuk mempertahankan kelembaban gigi dan mengkondisikan keadaan biologis seperti dalam mulut. Semua gigi ditentukan panjangnya menggunakan K-file ISO 10 mengunakan visual sampai ke arah foramen apikal lalu dikurangkan 0,5 mm dan dicatat sebagai panjang kerja. 23, 27 Sampel gigi dipreparasi saluran akar menggunakan teknik crowndown, teknik ini dapat memfasilitasi larutan irigasi yang lebih optimal di dalam saluran akar yang dapat membersihkan serbuk dentin hasil preparasi sehingga diharapkan saluran akar lebih bersih dari debri preparasi saluran akar. 43 Teknik ProTaper umum digunakan dalam perawatan saluran akar untuk membersihkan dan membentuk saluran akar, instrumen ini mengadaptasi teknik crown down dengan ciri instrumen berupa progresif taper dengan penampang berbentuk convex 44, 45 triangular yang disertai dengan modified guiding tip. ProTaper yang digunakan adalah teknik rotari dengan tujuan menyeragamkan hasil preparasi saluran akar. Instrumen minimal yang dibutuhkan adalah dua file finishing untuk preparasi daerah sepertiga apeks gigi pada saluran akar tunggal. 46 Sedangkan bahan irigasi yang digunakan adalah NaOCl 2,5% dan EDTA 17%. Secara umum irigasi bertujuan menghilangkan debri atau jaringan lunak, memiliki kemampuan sebagai pelumas, mensterilkan saluran akar menghilangkan smear layer. 47, 48 Natrium hipoklorit merupakan salah satu bahan irigasi yang bersifat oksidasi reduksi berupa larutan jernih dan mengandung sekitar 5% khlor. 49 Sedangkan irigasi EDTA berfungsi sebagai chelator, yaitu suatu bahan organik yang dapat menarik ion logam seperti kalsium yang berikatan secara kimia untuk meningkatkan pembersihan secara kemo-mekanis selama dan

49 34 perawatan saluran akar terutama untuk mengatasi saluran akar yang terkalsifikasi atau sempit dan diharapkan terjadi penurunan kekerasan dentin. Aplikasi kalsium hidroksida pada saluran akar yang menggunakan teknik injeksi non setting kalsium hidroksida (UltraCal XS) yang berisi 35% kalsium hidroksida dalam aquades dan barium sulfat sebagai bahan radioopak. Gibson, dkk (2008) menyatakan teknik injeksi lebih baik dari pada spiral filler dengan nilai 74% pengisian menunjukan densitas yang baik dibandingkan grup menggunakan spiral filler 36%. 25, 30 Kalsium hidroksida dibiarkan selama tujuh hari didalam saluran akar pada suhu 37 0 C dalam kondisi lembab menyerupai kondisi mulut. Sebagaimana diketahui tujuh hari merupakan waktu minimal kalsium hidroksida mencapai ph 9, Rirruci, dkk (1997) dan Windley, dkk (1997) menyatakan keberadaan kalsium hidroksida pada dinding saluran akar dapat mempengaruhi kesuksesan perawatan saluran akar. 53,54 Calt (1997) melaporkan bahwa residu kalsium hidroksida akan berinteraksi dengan siler ZOE menghasilkan kalsium eugonolate yang dapat larut pada kondisi tertentu. 11 Menurut Barbizam, dkk (2008) Residu kalsium hidroksida diketahui akan mempengaruhi adhesi siler ke dinding saluran akar dan mempengaruhi kualitas hermetis pada saat pengisian saluran akar. 55 Selain sebagai irigasi saluran akar pada saat preparasi NaOCl dan EDTA digunakan kembali sebagai pembersih medikamen kalsium hidroksida memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan hanya menggunakan NaOCl saja. 3, 11 Menurut Prajogi (2007) meskipun menggunakan bahan irigasi EDTA 17% + NaOCl 2,5%, NaOCl 17%+ As. Sitrat 10% masih memperlihatkan residu yang tertinggal pada dinding saluran akar. 23 Kondisi ini sama halnya dengan penelitian ini yang menunjukan penggunaan NaOCl 2,5% + EDTA 17 % saja tidak berbeda bermakna dengan kelompok penambahan dengan sikat saluran akar dan jarum endodontik NiTi. Tasdemir, dkk (2011) memperlihatkan residu kalsium hidroksida pada semua sampel penelitian meskipun telah menggunakan instrumentasi menggunakan passive ultrasonic irrgation dan CanalBrush. 17 Penelitian penggunaan CanalBrush sebagai pembersih medikamen kalsium hidroksida masih terbatas. Pada awalnya CanalBrush merupakan 50, 51

50 35 isntrumen kecil dan fleksibel yang ditujukan untuk membantu pembuangan debri dari saluran akar pasca instrumentasi saluran akar, digunakan bersamaan dengan cairan irigasi. 25 Kozak dkk (2009) menyatakan CanalBrush memiliki efisiensi sedikit lebih tinggi pada pembersihan residu kalsium hidroksida dibandingkan dengan beberapa teknik pada saluran akar buatan. CanalBrush diketahui memiliki efektivitas pada saluran akar yang sempit dengan cara kontak langsung dengan dinding saluran akar. 56 Sedangkan penggunaan jarum endontik dalam proses pembersihan dinding saluran akar pasca medikamen kalsium hidroksida memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan penggunaan cairan irigasi saja. Kuga dkk (2010) melakukan pembersihan medikamen kalsium hidroksida dilakukan dua jarum endodontik NiTI yang berbeda dengan gigi dipreparasi sampai dengan F2 ProTaper yang dibersihkan menggunakan ProTaper F1 memberikan hasil yang lebih baik daripada K3 dengan ukuran tapering yang sama dengan F2. 25 Namun penelitian lain yang dilakukan oleh Kuga dkk (2012) menggunakan tiga jarum endodontik rotari yang berbeda menunjukan tidak ada perbedaan bermakna pada pola pembersihan sisa medikamen yang menyisakan residu medikamen kalsium hidroksida. 26 Penggunaan F2 ProTaper sebagai alat instrumentasi pembersihan pada penelitian ini mencoba mengikuti penelitian sebelumnya yang bertujuan membersihkan tanpa mempengaruhi bentuk preparasi akhir yaitu F3 ProTaper. 25 Walaupun secara statistik tidak memberikan perbedaan bermakna. Penelitian ini menunjukan sikat saluran akar terbukti mampu membersihkan saluran akar dari medikamen kalsium hidroksida. Residu yang tertinggal pada ujung saluran akar menggunakan sikat saluran akar mempunyai luas permukaan paling sedikit dibandingkan dengan jarum endodontik NiTi ProTaper dan irigasi NaOCl 2,5%+EDTA 17%. Sikat saluran akar yang digunakan pada penelitian ini menggunakan ukuran medium dengan ukuran D o yang sama dengan D 0 F3 ProTaper pada perparasi akhir tiap sampel. Sedangkan jarum endodontik NiTi yang digunakan lebih kecil daripada D o preparasi akhir yaitu F2 dengan D 0 = 25.

51 36 BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan 1. Pengamatan dibawah mikroskop stereo teknik irigasi NaOCl 2,5% + EDTA 17% menunjukan luas permukaan residu kalsium hidroksida yang paling besar, sedangkan penambahan mekanik dengan sikat menujukan luas permukaan residu kalsium hidroksida yang paling kecil. 2. Namun pada uji statistik semua teknik tidak menujukkan perbedaan yang bermakna. Saran 1. Diperlukan teknik yang tepat pada penghitungan luas permukaan residu kalsium hidroksida menggunakan program Axiocam yang terintegrasi dengan steromikroskop, hal ini disebabkan masih dipengaruhi faktor subjektivitas operator dalam menentukan bentuk dan ukuran residu yang tersisa. 2. Diperlukan sampel yang lebih besar untuk mendapatkan normalitas data yang lebih baik

52 37 Daftar Pustaka 1. Peters OA, Peters CI. Cleaning and Shaping of the Root Canal System. In: Kenneth M. Hargreaves PD, Cohen PS, Berman LH, editors. Cohen's Pathways of the Pulp Tenth Edition. Philadelphia: Mosby; Grossman LI, Oliet S, Rio CED. Endodontic practice: Lea & Febiger; Kim SK, Kim YO. Influence of calcium hydroxide intracanal medication on apical seal. International Endodontic Journal 2002;35(7): Soares JA, Leonardo MR, Silva LABd, Tanomaru Filho M, Ito IY. Effect of rotary instrumentation and of the association of calcium hydroxide and chlorhexidine on the antisepsis of the root canal system in dogs. Brazilian Oral Research 2006;20: Mori GG, Ferreira FC, Batista FRdS, Godoy AMdS, Nunes DC. Evaluation of the diffusion capacity of calcium hydroxide pastes through the dentinal tubules. Brazilian Oral Research 2009;23: Negri MR, Panzarini SR, Poi WR, Sonoda CK, Gulinelli JL, Saito CT. Analysis of the healing process in delayed tooth replantation after root canal filling with calcium hydroxide, Sealapex and Endofill: a microscopic study in rats. Dent Traumatol 2008;24(6): Zmener O, Pameijer CH, Banegas G. An in vitro study of the ph of three calcium hydroxide dressing materials. Dent Traumatol 2007;23(1): Sidharta W. Penggunaan Kalsium Hidroksida di Bidang Konservasi Gigi. Jurnal Kedokteran Gigi. 2000;7: Estrela C, Holland R. Calcium hydroxide: study based on scientific evidences. Journal of Applied Oral Science 2003;11: Kenee DM, Allemang JD, Johnson JD, Hellstein J, Nichol BK. A quantitative assessment of efficacy of various calcium hydroxide removal techniques. J Endod 2006;32(6): Calt S, Serper A. Dentinal tubule penetration of root canal sealers after root canal dressing with calcium hydroxide. J Endod 1999;25(6): Margelos J, Eliades G, Verdelis C, Palaghias G. Interaction of calcium hydroxide with zinc oxide-eugenol type sealers: a potential clinical problem. J Endod 1997;23(1): Holland R, Alexandre AC, Murata SS, dos Santos CA, Dezan Junior E. Apical leakage following root canal dressing with calcium hydroxide. Endod Dent Traumatol 1995;11(6): Porkaew P, Retief DH, Barfield RD, Lacefield WR, Soong SJ. Effects of calcium hydroxide paste as an intracanal medicament on apical seal. J Endod 1990;16(8): Lambrianidis T, Kosti E, Boutsioukis C, Mazinis M. Removal efficacy of various calcium hydroxide/chlorhexidine medicaments from the root canal. Int Endod J 2006;39(1): Wiseman A, Cox TC, Paranjpe A, Flake NM, Cohenca N, Johnson JD. Efficacy of sonic and ultrasonic activation for removal of calcium

53 38 hydroxide from mesial canals of mandibular molars: a microtomographic study. J Endod 2011;37(2): Tasdemir T, Celik D, Er K, Yildirim T, Ceyhanli KT, Yesilyurt C. Efficacy of several techniques for the removal of calcium hydroxide medicament from root canals. Int Endod J 2011;44(6): van der Sluis LWM, Wu MK, Wesselink PR. The evaluation of removal of calcium hydroxide paste from an artificial standardized groove in the apical root canal using different irrigation methodologies. International Endodontic Journal 2007;40(1): Tatsuta CT, Morgan LA, Baumgartner JC, Adey JD. Effect of calcium hydroxide and four irrigation regimens on instrumented and uninstrumented canal wall topography. J Endod 1999;25(2): Niu W, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. A scanning electron microscopic study of dentinal erosion by final irrigation with EDTA and NaOCl solutions. Int Endod J 2002;35(11): Eldeniz AU, Erdemir A, Belli S. Effect of EDTA and citric acid solutions on the microhardness and the roughness of human root canal dentin. J Endod 2005;31(2): Ari H, Erdemir A, Belli S. Evaluation of the effect of endodontic irrigation solutions on the microhardness and the roughness of root canal dentin. J Endod 2004;30(11): Prajogi PVS, Meidyawati R, Nursasongko B. Pengaruh irigasi EDTA 17%-NaOCl 2,5 dan Irigasi Asam Sitrat 10%-NaOCl 2,5% terhadap pembersihan dinding saluran akar setelah medikasi kalsium hidroksida Thesis PPDGS Konservasi p Gu LS, Kim JR, Ling J, Choi KK, Pashley DH, Tay FR. Review of contemporary irrigant agitation techniques and devices. J Endod 2009;35(6): Kuga MC, Tanomaru-Filho M, Faria G, So MV, Galletti T, Bavello JR. Calcium hydroxide intracanal dressing removal with different rotary instruments and irrigating solutions: a scanning electron microscopy study. Braz Dent J 2010;21(4): Kuga MC, Campos EA, Faria-Junior NB, So MV, Shinohara AL. Efficacy of NiTi rotary instruments in removing calcium hydroxide dressing residues from root canal walls. Braz Oral Res 2012;26(1): Balvedi RPA, Versiani MA, Manna FF, Biffi JCG. A comparison of two techniques for the removal of calcium hydroxide from root canals. International Endodontic Journal 2010;43(9): Athanassiadis B, Abbott PV, Walsh LJ. The use of calcium hydroxide, antibiotics and biocides as antimicrobial medicaments in endodontics. Australian Dental Journal 2007;52:S64-S Fava LRG, Saunders WP. Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. International Endodontic Journal 1999;32(4): Gibson R, Howlett P, Cole BO. Efficacy of spirally filled versus injected non-setting calcium hydroxide dressings. Dent Traumatol 2008;24(3):356-9.

54 Bottcher DE, Hirai VH, Da Silva Neto UX, Grecca FS. Effect of calcium hydroxide dressing on the long-term sealing ability of two different endodontic sealers: an in vitro study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110(3): Duarte MA, Ordinola-Zapata R, Bernardes RA, Bramante CM, Bernardineli N, Garcia RB, et al. Influence of calcium hydroxide association on the physical properties of AH Plus. J Endod 2010;36(6): Sum CP, Neo J, Kishen A. What we leave behind in root canals after endodontic treatment: some issues and concerns. Aust Endod J 2005;31(3): Slutzky-Goldberg I, Maree M, Liberman R, Heling I. Effect of sodium hypochlorite on dentin microhardness. J Endod 2004;30(12): da Silva JM, Silveira A, Santos E, Prado L, Pessoa OF. Efficacy of sodium hypochlorite, ethylenediaminetetraacetic acid, citric acid and phosphoric acid in calcium hydroxide removal from the root canal: a microscopic cleanliness evaluation. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontology 2011;112(6): Sidharta W, Irawati S, Sutrisno S. Tingkat Keberhasilan Hasil Irigasi Salurana Akar dengan Sodium Hipoklorit 2,5% secara Manual dan Ultrasonik in vitro. Majalah Ilmiah Kedokteran Gigi Ed. Khusus Forum Ilmiah VII 2002: Ingle JI, Bakland LK. Endodontics - Fifth Edition: Pmph Bc Decker; Bahrololoomi Z, Tabrizizadeh M, Salmani L. In Vitro Comparison of Instrumentation Time and Cleaning Capacity between Rotary and Manual Preparation Tech-niques in Primary Anterior Teeth Journal of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences 2007; Vaudt J, Bitter K, Kielbassa. Evaluation of Rotary Root Canal Instrument in vitro: a review. J Endo 2007;1(3): Uroz-Torres D, Gonzalez-Rodriguez MP, Ferrer-Luque CM. Effectiveness of the EndoActivator System in removing the smear layer after root canal instrumentation. J Endod 2010;36(2): Baratto-Filho F, Leonardi DP, Zielak JC, Vanni JR, Sayao-Maia SM, Sousa-Neto MD. Influence of ProTaper finishing files and sodium hypochlorite on cleaning and shaping of mandibuldar central incisors--a histological analysis. J Appl Oral Sci 2009;17(3): Glassman G. Safety and Efficacy Considerations in Endodontic Irrigation. Dental Economics 2011;101(1): Ruddle C. Cleaning and Shaping the Root Canal Syatem. In: Cohen SB, editor. Pathways of the Pulp 8th ed. St. Louis: Mosby, Inc; p Chianello G, Specian V, Hardt L, Raldi D, Lage-Marques J, Habitante S. Surface finishing of unused rotary endodontic instruments: a SEM. Braz Dent J 2008;19:

55 Dall Agnol C, Hartmann M, Barletta F. Computed tomography assessment of the efficiency of different techniques for removal ofroot canal filling material.. Braz Dent J 2008;19: Cunningham WT, Martin H. A Scanning Electronic Microscope Evaluation of Root Canal Debridement with The Endodontic Synergistic System. Oral Surg 2002;53(2): Walton R, Rivera E. Cleaning and Shaping In: Torabinejad M, Walton R, editors. Principles and Practices of Endodontics 3th edition. Philadelpia: WB Saunders Co; p Kandaswamy D, Venkateshbabu N. Root canal irrigant. Journal of conservative dentistry 2010;13(4). 49. Anusavice, Karim E, Kennedy J, Hussey D. The Antimikrobial Effect of Root Canal Irrigation and Medication. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Rad Endod 2007;103(4): Zand V, Ghaziani P, Rahimi S, Shahi S. A Comparative SEM Investigation of The Smear Layer following Preparation of Root Canals Using Nickel Titanium Rotary and Hand Instruments Journal of Oral Science 2007;49(1): Trapegnie N, Christensen C, McNeal S, Eleazer P. Effect of Lowering the ph of Sodium Hypochlorite on Dissolving Tissue in Vitro. J Endo 2008;34(4): Nerwich A, Figdor D, H H, Messer. ph Changes in Root Dentin over a 4- Week Period following Root Canal Dressing with Calcium Hydroxide. Journal of endodontics June 1993;19(6): Ricucci D, Langeland K. Incomplete calcium hydroxide removal from the root canal: a case report. Int Endod J Nov 1997;30: Windley W, Ritter A, Trope M. The effect of short-term calcium hydroxide treatment on dentin bond strengths to composite resin. Dent Traumatol Apr 2003;19(2): Barbizam J, Trope M, Teixeira E, Tanomaru-Filho M, Teixeira F. Effect of calcium hydroxide intracanal dressing on the bond strength of a resinbased endodontic sealer. Braz Dent J Jul-Sep 2008;19(3): Kozak A, Roggendorf M, Ebert J, Petschelt A, Frankenberger R. Efficiency of cleaning procedures to remove chlorhexidine-calcium hydroxide paste in root canal extensions. International Endodontic Journal 2009;

56 41 Lampiran. 1. Gambar Mikroskop Stereo 12x Kelompok Perlakuan 1 (Irigasi NaOCl 2,5+EDTA 17%)

57 42 Lampiran. 2. Gambar Mikroskop Stereo 12x Kelompok Perlakuan 2 (Irigasi NaOCl 2,5+EDTA 17%+CanalBrush)

58 43 Lampiran. 3. Gambar Mikroskop Stereo 12x Kelompok Perlakuan 3 (Irigasi NaOCl 2,5+EDTA 17%+ jarum endodontik NiTi)

59 44 Lampiran. 4 Alat, Bahan dan Sampel Lampiran.5 Data Statistik dengan Program SPSS 17